École des Sciences de la Santé (UCAC) Cours de Santé mentale et périnatale

SANTÉ MENTALE, PÉRINATALE

OBJECTIF DU COURS

Le présent cours vise la compréhension des enjeux liés à la santé mentale pendant la
période périnatale.

PLAN DU COURS

Chapitre 1 : Contextualisation et approche définitionnelle

Contexte
Clarification des concepts
Domaine d’application

Chapitre 2 : Psychosomatique des situations médicales à risque psychologique

Les grossesses à risque
Les naissances traumatiques
Le déni de grossesse
Le diagnostic anténatal et l'obstétricie
La grossesse interrompue : accompagnement individuel et groupal

Chapitre 3 : Psychologie de la parentalité en période périnatale

Psycho(patho)logie de la paternalité
Psycho(patho)logie de la maternalité

Chapitre 4 : Accompagnement périnatal : point de vue de la sage-femme

Aspects culturels
Suivi périnatal et prévention psychique précoce
Objectifs et outils de travail de la sage-femme

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Par Dr Ovambe
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INTRODUCTION

L'humain déploie individuellement et collectivement sa créativité et sa vulnérabilité

biopsychiques dans l'espace et dans le temps. Avant, pendant et après la naissance, la femme
et l’homme conçoivent, attendent puis accueillent un enfant, l’une (re)devenant mère, l'autre
(re)devenant père. Cette métamorphose individuelle, conjugale, familiale et collective
constitue un axe majeur anthropologique de la filiation familiale verticale et de l'affiliation
sociale horizontale.

Les territoires humains de cette mutation sont la personne, le couple, éventuellement

la fratrie, la famille nucléaire et élargie, l'ethnie et la société. La chronologie de cette
transformation est celle de la grossesse et de l'après-naissance, une durée plus étendue que
celle de la périnatalité de la pédiatrie néonatalogiste.

De plus, la psychologie (clinique) englobe chez le sujet et le groupe la double

processualité croisée de la réalité événementielle externe (matérielle) et de la réalité
psychique interne. En périnatalité, l'intrication de ces deux formes de réalité sera constante,
en particulier, chez les trois acteurs principaux en présence : embryon/fœtus/bébé, parents et
soignants. Et dans une vision résolument intersubjectiviste, la réalité interne et externe de
chacun d'entre eux sera a priori perçue comme recevant et exerçant constamment une
influence mutuelle des deux autres.

Enfin, la psychologie clinique se doit, pour une santé globale, de relever le défi de
s'opposer au clivage psyché/soma qui parasite le soin médical occidental. En périnatalité, les
processus de maternalité et d'épigenèse du fœtus/bébé sont constitutifs d'une intrication
somato/psychique. De même, l'intrication somato/psychique de la paternalité est moins
évidente mais tout aussi présente. Toute approche soignante doit éviter la tendance à
l'hypermédicalisation déshumanisante de la parentalité et de la naissance, en intégrant
l’aspect psychologique de la périnatalité.

3.1.Clarification des concepts

3.1.1. Souffrance

Selon l’OMS, la souffrance « qualifie un être qui supporte, endure, ou subit une
douleur physique et morale, un état de mal-être, c'est-à-dire un sentiment de non-adaptation
au monde, d'étrangeté aux êtres et aux choses, d'indifférence douloureuse ».

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3.1.2. Souffrance psychique

La souffrance psychique quant à elle renvoie selon cette même organisation mondiale
à « un état de mal-être qui n’est pas forcément révélateur d’une pathologie. Elle indique la
présence de symptômes ne correspondant pas à des critères diagnostics de maladie et qui
peuvent être réactionnels à des situations éprouvantes et à des difficultés existentielles ». Elle
résulte de diverses situations telles que la maladie, la pauvreté, l’exclusion ou la précarité.

3.1.3. Périnatalité

La périnatalité est le domaine clinique qui s’intéresse à ce qui se passe autour de la

naissance. De fait, elle a été définie au départ par des pédiatres néonatalogistes comme une
période de vie du fœtus/nouveau-né de 16 semaines qui s'étend de sa vingt-huitième
semaine de vie intra-utérine au septième jour de sa vie postnatale (Missonnier, 2012).

Dans le cadre de la santé mentale, la périnatalité est nettement plus large. Elle débute
avec la gestation et s'étend, selon les référentiels, jusqu'aux ancestraux quarante jours
post-partum, aux trois premiers mois, ou encore, à la fin de la première année. Il est
question ici de la zone qui va de la gestation à la fin de la première année du bébé, tout en
acquiesçant la pertinence d'une ponctuation aux quarante jours et à la fin du congé maternité.

Contrairement à la périnatalogie des pionniers de la néonatalogie, l'espace-temps de la

périnatalité du point de vue psychologique ne se centre pas seulement sur l'axe
développemental du fœtus/bébé « isolé ». Il concerne électivement une « série
complémentaire » (Freud, 1915–1917) de quatre sujets dont la constante interactivité
témoigne d'une homéostasie commune : celle du fœtus/bébé, sujet en devenir ; celle des
parents, de la famille élargie, de la communauté d'appartenance ; celle des soignants ; celle de
la société.

3.1.4. Santé mentale

La définition que l’OMS donne au concept santé mentale n’est pas restreinte, elle
s’étend bien au-delà de l’aspect psychiatrique habituel, puisque qu’elle renvoie au fait de
« posséder une bonne santé mentale, c’est parvenir à établir un équilibre entre tous les
aspects de sa vie physique, psychologique et sociale ». La santé mentale est de ce fait définie
par l’OMS comme « un état de bien-être permettant à chacun de reconnaître ses propres
capacités, de se réaliser, de surmonter les tensions normales de la vie, d’accomplir un travail
productif et fructueux et de contribuer à la vie de sa communauté ». En termes simples, il

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s’agit d’« un état de bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en
l’absence de maladie ou d’infirmité ».

TPE (Travail Personnel de l’Étudiant)

TAF : Brève présentation de la pyramide de Maslow

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CHAPITRE 1 : SANTÉ MENTALE POSITIVE ET SES DIMENSIONS

La santé mentale est un élément de la santé globale et est intimement liée à la santé
physique. En fait, la santé mentale et la santé physique sont indissociables (Mantoura, 2014).
Elle est déterminée par des facteurs sociaux, psychologiques et biologiques (WHO, 2018).
C’est en fait un état positif caractérisé par un sentiment de bien-être, une estime de soi, un
optimisme, la maîtrise de son état de vie actuel ainsi que par l’habileté d’initier, de
développer et de soutenir des relations personnelles satisfaisantes (Foresight Mental Capital
and Wellbeing Project, 2008). Elle se pose ainsi comme une ressource essentielle pour les
individus et nécessite d’être protégée, alimentée et soutenue (Doré et Caron, 2017; Mantoura
et al, 2017).

1.1. Modèle des deux continuums

Durant les dernières décennies, la santé mentale était définie comme l’absence de
troubles mentaux (modèle du continuum unique) (Doré et Caron, 2017; Keyes, 2002). Une
nouvelle conceptualisation de la santé mentale dans sa dimension positive (OMS, 2001)
suggère qu’elle serait mieux définie par le bien-être (Doré et Caron, 2017; Keyes, 2002).

Cette définition holistique est représentée par le modèle des deux continuums. On
peut y voir :

 Que le niveau de santé mentale varie de faible

à élevé ;
 Que la santé mentale et les troubles mentaux
constituent deux continuums différents;
 Que l’état de santé mentale complète implique
l’absence de troubles mentaux ET la présence
d’un niveau élevé de santé mentale.

Modèle des deux continuums

de Doré et Caron (2017)

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1.2.Les trois dimensions de la santé mentale positive

Dans ce modèle, trois dimensions convergent

pour constituer et opérationnaliser la santé mentale vue
dans une perspective positive : le bien-être émotionnel,
le bien-être psychologique et le bien-être social (Orpana
et al, 2017). Celles-ci sont des éléments-clés qui
permettent de mesurer la santé mentale.

Modèle des trois dimensions

de Keyes et Shapiro (2004),
Keyes (2007) Keyes et al. (2010)

1.2.1. Le bien-être émotionnel

Le bien être émotionnel est un ensemble de caractéristiques chez un individu qui

reflètent la présence de sentiments positifs à l’égard de la vie. Il illustre l’expérience
d’émotions positives (happiness) et d’évaluations positives de sa propre vie (life satisfaction)
(Kahneman et Deaton, 2010). Keyes propose deux dimensions pour évaluer le bien-être
émotionnel (Keyes, 2007) :
1. Affect positif : être habituellement joyeux, intéressé par la vie, calme et paisible;
2. Satisfaction face à la vie: être satisfait d’une grande partie ou de tous les domaines
de sa vie.

1.2.2. Le bien-être psychologique

Le bien-être psychologique concerne la manière dont les personnes vivent leur vie
plutôt que des situations particulières de leur vie; certaines personnes ressentent un bien-être
psychologique même si elles rencontrent des situations difficiles dans leur vie. Il se définit
comme étant un état positif de fonctionnement psychologique qui permet aux individus
d’atteindre leur potentiel et d’accomplir des objectifs significatifs. Il est variable dans le
temps : il est influencé par les expériences de vie de l’individu et l’environnement dans lequel
il évolue. Keyes regroupe ces éléments en 6 dimensions, basées sur l’échelle de Ryff (Keyes,
2007, Ryff,1989) :
1. Acceptation de soi : avoir des attitudes positives envers soi-même;
2. Croissance personnelle : être conscient de son propre potentiel, avoir un sentiment
de développement continu;
3. Sens de la vie : trouver que sa vie a un sens et une direction;

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4. Maîtrise de l’environnement : avoir l’habileté d’adapter l’entourage personnel pour

satisfaire ses besoins;
5. Autonomie : être guidé par des standards et valeurs propres, socialement acceptés;
6. Relations positives avec autrui : avoir et pouvoir construire des relations
chaleureuses et de confiance.

1.2.3. Le bien-être social (Keyes et Shapiro, 2004)

Il reflète un sentiment de relations positives avec autrui, la communauté et la société

Le bien-être social est constitué de plusieurs éléments qui, tous ensemble, indiquent jusqu’à
quel point les individus fonctionnent bien dans leur vie sociale (comme voisins, comme
citoyens, etc.) Keyes propose 5 dimensions pour évaluer le bien-être social :
1. L’intégration sociale : l’évaluation de la qualité de notre relation avec la société et la
communauté (sentir qu’on fait partie de la société);
2. La contribution sociale : l’évaluation personnelle de sa propre valeur pour la société
(penser qu’on est un membre important de la société);
3. La cohérence sociale : la perception de la qualité, de l’organisation et du
fonctionnement de la société (s’intéresser à ce qui se passe dans le monde);
4. L’actualisation sociale : l’évaluation du potentiel et de la trajectoire de la société
(avoir de l’espoir quant au potentiel de la société à s’améliorer);
5. L’acceptation sociale : les construits qu’on fait du caractère et des qualités des
personnes qui composent la société (avoir une image positive d’autrui et se sentir
confortable avec autrui).

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CHAPITRE 2 : PSYCHOSOMATIQUE DES SITUATIONS MÉDICALES À RISQUE

PSYCHOLOGIQUE

La périnatalité est une période pendant laquelle la santé mentale des acteurs en jeu est
mise à rude épreuve. Le processus qui conduit à la naissance d’un nouvel être humain, même
normal, est chargé en émotions. Lorsqu’il est encore émaillé de complications, la santé
mentale devient un réel défi, tant pour l’embryon/fœtus/bébé, les parents, la fratrie, que pour
le personnel soignant.

2.1.Les grossesses à risque

La grossesse à risque se caractérise par des vomissements incoercibles, la menace

d’accouchement prématuré, une hypertension artérielle gravidique et pré-éclampsie, des
grossesses multiples, ….

2.1.1. Vomissements incoercibles de la grossesse

Ils se manifestent de deux manières : par des nausées et vomissements gravidiques

(NVG) et par des vomissements incoercibles proprement dits. À cela peut aussi s’ajouter le
Ptyalisme.
Les NVG sont fréquents banals, limités au 1er trimestre et relativement supportables.
Ils surviennent dès la 6e semaine de grossesse, avec une acmé entre 8 et 12 semaines et ne
subsistent au 2e trimestre que dans 10 % des cas (Chaussade et al., 1995). Il s'agit d'un
phénomène physiologique dépendant du système neurovégétatif modifié par les taux
hormonaux.
Les vomissements incoercibles, encore appelés hyperémèse gravidique (HG),
représentent une forme aggravée et prolongée des NVG, entraînant un jeûne, une
déshydratation avec perte de poids de 5 % par rapport au poids d'avant grossesse, nécessitant
le plus souvent l'hospitalisation.
Quant au Ptyalisme, s'agit d'une hypersalivation majeure, existant jour et nuit, faisant
suite, pendant la grossesse, aux NVG ou à l'HG.

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2.1.2. Menace d'accouchement prématuré

La MAP survient entre la 22e et la 36e semaine d'aménorrhée révolues et se caractérise

par l'association de modifications cervicales et de contractions utérines (CU) régulières et
douloureuses. En l'absence d'intervention médicale, elle conduira à l'AP. Il s'agit donc d'un
diagnostic de probabilité. Un col normal pendant la grossesse est long, postérieur, tonique et
fermé.

2.1.3. Hypertension artérielle gravidique et pré-éclampsie

L'hypertension artérielle (HTA) gravidique tue encore aujourd'hui du fait de ses

complications. Elle tue des fœtus, y compris à terme. Elle tue aussi des mères. Cette maladie
scandaleuse dont on ne maîtrise ni la survenue, ni les causes, ni l'évolution, ni le traitement
est détestée des obstétriciens, qui, comme tous les soignants, tolèrent mal ce qui leur résiste.
La pré-éclampsie (PE) ou toxémie gravidique est une conséquence grave et fréquente
de l'HTA gravidique ; elle fait craindre à court terme des complications redoutables car
possiblement mortelles pour la mère et le fœtus, comme l'éclampsie

2.1.4. Grossesses multiples

La fréquence des grossesses multiples spontanées répond à la classique loi de Hellin :

une grossesse gémellaire sur 80, une grossesse triple sur 80 au carré, une grossesse quadruple
sur 80 au cube, etc. Les grossesses triples ou plus sont donc spontanément extrêmement rares.
Ce sont, malgré les progrès considérables en obstétrique et en néonatalogie, des
grossesses à haut risque, le corps humain n'étant pas programmé pour porter plus d'un fœtus à
la fois : la mortalité maternelle est multipliée par 3, la mortalité périnatale par 5 à 10 par
rapport à une grossesse unique.

2.1.5. Facteurs de risque psychologiques

- Stress
Chez la rate gestante soumise à un stress, la conséquence est, notamment, le
raccourcissement de la durée de gestation (Roegiers, Molenat, 2011). En laboratoire, chez la
femme (non gestante), le stress entraîne des contractions utérines ; à l'inverse, cette fois chez
la femme enceinte, la relaxation diminue le nombre de CU, d'où un intérêt thérapeutique des
techniques dites corporelles.
- Anxiété
Aucune étude n'a prouvé de lien entre prématurité et anxiété qu'elle soit état ou
anxiété-trait (Dayan, 1999). Par contre, l'annonce de la MAP génère de l'anxiété.
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- Dépression anténatale
Les études ne trouvent pas de lien vraiment direct entre MAP et dépression, sauf dans
la population socialement défavorisée chez qui les autres facteurs de risque sont intriqués :
comportements à risque, isolement, mauvaise utilisation des circuits de soin, addictions,
manque de considération pour son corps, retard à consulter.
- Attitude psychologique globale face à la grossesse
Que ce soit par la mesure de l' « investissement de la grossesse » (De Muylder et al.,
1992) ou l' « attitude envers la grossesse » (Mamelle et al., 1997), les chercheurs trouvent un
lien direct entre les difficultés psychologiques liées à la grossesse et le risque d'accouchement
prématuré.
- Personnalité de la parturiente à risque d'accouchement prématuré
Chez les femmes qui ont accouché prématurément, on trouverait des traits de
personnalité communs : des femmes plus nerveuses, anxieuses, dépendantes et immatures,
narcissiques, ayant plus de préoccupations corporelles notamment des difficultés à assumer
les transformations physiques de la grossesse, une fragilité de l'identité féminine. Elles
auraient une image maternelle dominante, la mère étant un modèle ou au contraire un anti-
modèle absolu.
- Hypothèse psychanalytique
Selon Racamier (1984), « la décompensation somatique de la grossesse » serait la
manifestation d'un conflit inconscient qui, pendant les derniers mois de la grossesse, se
jouerait entre deux pulsions opposées, l'une qui vise à retenir le fœtus, l'autre à l'expulser
selon H. Deutsch (1987). Cette ambivalence conflictuelle peut alors aboutir à ce compromis
qu'est le symptôme prématurité selon Le Vaguerese (1983). La MAP serait l'expression
somatique d'une détresse psychique (Alexander, Slater, 1987).
Pour Alexandre, « Le support social et affectif sert de contenant psychique aux
angoisses de la femme enceinte qui peut alors à son tour contenir la grossesse et le bébé. Ce
rôle de contenant psychique peut être dévolu aux soignants ».
- Conséquences psychologiques de la prématurité
L'ambiance d'urgence, de stress, de drame qui entoure l'accouchement prématuré, la
rupture brutale du lien in utero, ou pire, la séparation physique brutale survenant avant la
bascule entre l'état de grossesse et l'attente d'un enfant, la privation des premières interactions
visuelles, sensorielles précoces, de la première tétée, si importantes dans le processus
d'attachement, la culpabilité, le sentiment d'incompétence – « pas capable » de donner la vie
« normalement », « moins bien que [sa] mère », d'avoir fabriqué un petit pas fini, si

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vulnérable, de ne pas avoir rempli son contrat vis-à-vis du père et conjoint –, le sentiment
d'être dépossédée de son bébé au profit de professionnels qui savent faire, eux, tous ces
sentiments engendrent angoisse, frustration, honte, blessure narcissique et un sur-risque de
dépression postnatale.

2.2.Hypertension artérielle gravidique et pré-éclampsie

L’Hypertension artérielle (HTA) gravidique se distingue de l'HTA chronique qui

précède la grossesse ou existe déjà au 1er trimestre et ne s'accompagne pas de protéinurie.
L'hypertension artérielle (HTA) gravidique tue des fœtus, y compris à terme. Elle tue
aussi des mères. C’est une maladie scandaleuse dont on ne maîtrise ni la survenue, ni les
causes, ni l'évolution, ni le traitement. En principe, l'HTA gravidique précède la pré-
éclampsie. Elle est responsable d'un retard de croissance intra-utérin (RCIU) ou hypotrophie
fœtale.
La pré-éclampsie (PE) ou toxémie gravidique est une conséquence grave et fréquente
de l'HTA gravidique ; elle fait craindre à court terme des complications redoutables car
possiblement mortelles pour la mère et le fœtus, comme l'éclampsie.

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