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N°15774*01
N°

Déclaration d’appel
(Procédure sans représentation obligatoire)
(Articles 58 et 933 du code de procédure civile)

Votre identité (demandeur)

►Si vous êtes une personne physique, remplissez les rubriques suivantes :
□ Madame □ Monsieur
Votre nom de famille : ________________________________________________________________
Votre nom d'usage (d’époux (se)) : ____________________________________________________
Vos prénoms : ________________________________________________________________________
Vos date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I__I à _________________________________
Votre nationalité : ____________________________________________________________________
Votre profession : _____________________________________________________________________
Votre adresse : _______________________________________________________________________
Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : ______________________________________________
Votre adresse électronique : ___________________________@______________________________
Votre numéro de telephone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

►Si vous êtes une personne morale, remplissez les rubriques suivantes :

Forme de la société (SA, SARL, EURL, SCI, SCP...) : _______________________________________

Dénomination : _______________________________________________________________________
Représentée par : ____________________________________________________________________
Adresse du siège social : ______________________________________________________________
Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : _______________________________________________
Adresse électronique :_________________________________@______________________________
Numéro de telephone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Numéro de télécopie : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Si vous êtes assisté(e) ou représenté(e), vous devez renseigner les rubriques ci-dessous.
Vous êtes : Assisté Représenté
Par : Maître
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Son nom (de naissance) :
_______________________________________________________________________
Son nom d’usage (ex. nom d’épouse / d'époux) :
_________________________________________________
Ses prénoms :
___________________________________________________________________________________
Son adresse :
___________________________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I Commune : ___________________________________ Pays :
_______________
Son adresse électronique :
__________________________________________@__________________________
Son numéro de téléphone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

L'identité de votre adversaire (défendeur)

►Si votre adversaire est une personne physique, remplissez les rubriques suivantes :
□ Madame □ Monsieur
Son nom de famille : __________________________________________________________________
Son nom d'usage (d’époux (se)) : _____________________________________________________
Ses prénoms : ________________________________________________________________________
Son adresse : _________________________________________________________________________
Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : _______________________________________________

►Si votre adversaire est une personne morale, remplissez les rubriques suivantes :
Forme de la société (SA, SARL, EURL, SCI, SCP...) : _______________________________________
Dénomination : _______________________________________________________________________
Représentée par : ____________________________________________________________________
Adresse du siège social : ______________________________________________________________
Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : _______________________________________________
Numéro de telephone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Numéro de télécopie : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Si vous avez plusieurs adversaires : identité de l’autre adversaire (défendeur)

►Si votre autre adversaire est une personne physique, remplissez les rubriques suivantes :
□ Madame □ Monsieur
Son nom de famille : __________________________________________________________________
Son nom d'usage (d’époux (se)) : _____________________________________________________
Ses prénoms : ________________________________________________________________________
Son adresse : _________________________________________________________________________
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Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : _______________________________________________
►Si votre autre adversaire est une personne morale, remplissez les rubriques suivantes :

Forme (SA, SARL, EURL, SCI, SCP...) : ____________________________________________________

Dénomination : _______________________________________________________________________
Représentée par : ____________________________________________________________________
Adresse du siège social : ______________________________________________________________
Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : _______________________________________________
Numéro de telephone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Numéro de télécopie : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Votre demande :

Vous souhaitez introduire un recours suite à la décision en date du _____________ prise par
le tribunal de ___________________________.

Vous souhaitez déposer cette déclaration d’appel devant la cour de :

_______________________________________________________________________.

Précisez les chefs de jugement critiqués :

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Vous n’avez pas à préciser les chefs du jugement critiqués si votre appel tend à
l’annulation du jugement ou si l’objet du litige est indivisible1.

Dans ce cas, précisez si :

- vous sollicitez l’annulation du jugement,

- vous considérez que l’objet du litige est indivisible.

1
L’objet du litige est dit indivisible lorsque les chefs du jugement sont indissociables les uns des autres. Ils
seront ainsi tous dévolus à la cour d’appel.
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 Votre consentement concernant la transmission par voie électronique des avis
adressés par le greffe du tribunal

J'accepte que les avis utiles à la présente procédure me soient adressés par le greffe de
la juridiction au moyen d'un courrier électronique à l’adresse suivante :
_______________________________________________@ _______________________________

Je suis informé(e) que mon consentement peut être révoqué à tout moment.

Pour ce faire, il suffit de télécharger et imprimer le formulaire de « Révocation du

consentement à la transmission par voie électronique des avis du greffe » disponible à la
suite du formulaire « Consentement à la transmission par voie électronique des avis du
greffe », lui-même accessible dans l’onglet droit et démarche formulaire pour les
particuliers, action en justice (http://www.vos-droits.justice.gouv.fr/), ou de retirer ce
formulaire au greffe de la juridiction que vous avez saisie, et de le faire parvenir à ce
dernier une fois renseigné.
Article 748-8 du CPC : Par dérogation aux dispositions du présent titre, lorsqu’il est prévu qu’un avis est adressé par le greffe
à une partie par tous moyens, il peut lui être envoyé au moyen d’un courrier électronique ou d’un message écrit, transmis,
selon le cas, à l'adresse électronique ou au numéro de téléphone qu’elle a préalablement déclaré à cette fin à la
juridiction.
Cette déclaration préalable mentionne le consentement de cette partie à l’utilisation de la voie électronique ou du
message écrit transmis au numéro de téléphone, pour les avis du greffe transmis dans l’instance en cours, à charge pour
elle de signaler toute modification de son adresse électronique ou de son numéro de téléphone. Ce consentement peut
être révoqué à tout moment.

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné(e) ______________________ certifie sur l’honneur que les renseignements

portés sur ce formulaire sont exacts.

Fait à : __________________________________ Le I__I__I__I__I__I__I__I__I

Signature

Second demandeur (si requête conjointe) :

ANNEXE : copie de la décision attaquée

Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et
de rectification des données auprès des organismes.

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