Mémoires

deMaster
de l'ISSP
IH$T1TUT 5UI'fllfUl DES
SCIENCES DE LA POI'UlATION

Burkina Faso
Œ

Abdoulaye KABA
 Mémoires
deMaster
- de l'ISSP
ANAlY~t Dt lAMI~t tN Ot~VRt
Dt ~ROGRAMMt :CA~ D~
~ROGRAMMt ~IDA (RO~NDô),
riNANCt ~AR lt rOND~ MONDIAl
Dt l~ITt CONTRt lt SIDA, .
lA T~~ERCUlOSE ET lE
~Al~DI~Mt, G~INtt CONAKRY

MASTER PROFESSIONNEL

Abdoulaye KABA
 -.·

(_
 Mémoires de
Master de I'ISSP

Ce premier numéro de la série porte sur le mémoire de Monsieur Abdoulaye KABA

soutenu en décembre 2008 devant le jury composé de Sodiomon B. SIRIMA
(Président de Jury), Séni KOUANDA (Examinateur) et Banza BAYA (Rapporteur).

L'ISSP remercie le Dr Laurent OUEDRAOGO pour son évaluation du mémoire

avant sa publication.

Novembre 2013
 L'ISSP

L'Institut Supérieur des Sciences de la Population (ISSP), anciennement Unité

d'Enseignement et de Recherche en Démographie (UERD) créée par I'UNFPA en 1991, est
depuis 2005 l'un des trois instituts de l'Université de Q1,1agadougou. Les mandats de I'ISSP
sont l'enseignement, la recherche, la formation et l'expertise en matière de population et
développement L'Institut est dirigé par un Directeur, assisté d'un Directeur-adjoint, chargé
des atiaires académiques.

L'ISSP compte trois Unités de Recherche (Population et santé, Population et éducation,

Population, mobilité et environnement) et un Observatoire de Population de Ouagadougou
(OPO). Il compte également deux Unités de Formation qui assurent les enseignements du
Master professionnel en population et santé, du Master de recherche en sciences de la
population et de la Licence professionnelle en statistiques sociales. L'Institut réalise plusieurs
travaux d'expertise tant au Burkina Faso qu'à l'extérieur et organise plusieurs formations de
courtes durées. L'ISSP bénéficie, depuis 2005, du label de« Centre d'Excellence Régional de
Référence en population et développement en Afrique>> décerné par le Conseil des Ministres
chargés de l'Enseignement supérieur des pays membres de l'Union économique et monétaire
ouest-africaine (UEMOA).

Les mémoires de I'ISSP

La série« Les Mémoires de Master de l'ISSP >>est consacrée aux travaux de fin d'études
des étudiants du Master professionnel en Population et Santé et du Master de Recherche en
Sciences de la Population. Elle a pour objectif de présenter à la communauté scientifique ainsi
qu'à l'ensemble des acteurs du développement, les résultats des meilleurs mémoires.

Comité d'édition:

Bonayi Hubert Dabiré *

Georges Guiella *

Madeleine Wayack Pambè *

* Enseignant~clrerclleur à /'ISSP!Université de Ouagadougou

TABLE DES MATIERES

DEDICACES ET RFMERCIEMENfS ..................................................................................... v

LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS ............................................................................ vi
USTE DES TABLEAUX ........................................................................................................ vii
LISTE DES FIGURES .............................................................................................................. ix
LISTE DES ANNEXES ............................................................................................................. x
RESUME ......................... :......................................................................................................... xi
INTRODUCTION ................................................................................................................ :..... 1
1. PROBLEMATIQUE ET JUSTIFICATION DE LA RECHERCHE ..................................... 2
1.1. Problématique ...................................................................................................................... 2
1.2. Justification de la recherche ................................... ,............................................................ 3
1.3. Objectifs .............................................................................................................................. 5
1.3.1. Objectif général ........................................................................................................ 5
1.3.2. Objectifs spécifiques ................................................................................................ 5
TI. REVUE DE LA LITTERATURE ......................................................................................... 5
2.1. Contexte .............................................................................................................................. 5
2.2. Situation de l'épidémie de sida ............................ ,........ :..................................................... 7
2.3. Interventions ct enjeux de lutte contre le Sida ................................................................... 8
2.3.1. La prévention ............... :............................................................................................. 8
2.3.2. Accès aux soins, soutien et traitement ..................................................................... 9
2.3.3. Allègement de l'impact social et éc.onomique ....................................................... 11
2.3.4. Respect des droits humains et réduction de la vulnérabilité .................................. 11
2.4. Evaluation des programmes de santé ................................................................................ 12
2.4.1. Réponses à l'épidémie du Vlli ............................................................................... l2
2.4.2. L'évaluation des interventions du secteur de la santé ........................................... 14
III. METI-IODOLOGIE ............................................................................................................ 17
3.1. Cadre de l'étude ................ :.......... :..................................................................................... 17
3.2. Type et questions d'évaluation .......................................................................................... 18
3.2.1. Type d'évaluation ............................................ :..................................................... 18
3.2.2. Questions d'évaluation ........................................................................................... 18
3.3. Logique de l'intervention .................................................................................................. 19
3.3.1. Description du Programme (Round6 Vlli/Sida) .................................................... 19
3.3.2. Description de la logique d'intervention du Round 6 ............................................ 20

ii
3.4. Devis de l'étude ................................................................................................................. 23
3.5. Techniques d'échantillonnage et taille de J'échantillon .............................................. :..... 23
3.6. Technique de co1lecte des données ................................................................................... 25
3.6.1. Collecte des données ......................................... :.................................................... 25
3.6.2. Outils de collecte des données ............................................................................... 26
3.6.3. Types de données et indicateurs de mesure ................. :......................................... 26
3.7. Méthode d'exploitation et d'analyse des données ............................................................. 27
3.8. Limites méthodologiques et difficultés rencontrées ...................... ;................................... 27
3.8.1. Limites méthodologiques ....................................................................................... 27
3.8.2. Difficultés rencontrées ........................................................................................... 28
3.9. Restitution des résultats ..................................................................................................... 28
IV. RESULTATS ..................................................................................................................... 29
4.L Rôles des principaux acteurs de mise en œuvre ..........................................·...................... 29
4 .1. L Acteurs impliqués dans la mise en œuvre .............................................................. 29
4.1.2. Allocation des ressources aux acteurS.. .................................................................. 30
4.1.3. Activités réalisées par le.'> acteurs ........................................................................... 37
4.2. Extrants produits par le programme depuis son démarrage .............................................. 40
4.2.1. Les écarts dans la production des extrants de ta composante Prévention .............. 40
4.2.2. Les écarts dans la production des extrants de la composante Traitement.. ............ 41
4.2.3. Les écru.ts dans ta production des extrants de la composante Partenariat .............. 42
4.2.4. Les écarts dans la production des extrants de la composante Coordination .......... 43
4.3. Eléments d'explication des écarts entre extrants réels et prévus ..................:.................... 44
4.3.1. Les facteurs synergiques ........................................................................................ 45
4.3.2 Les facteurs qui entravent la mise en oeuvre .......................................................... 47
V. J)ISCl.JSSION ............................................................................................. ~ ....................... 49
5.1 Rôles des principaux acteurs de mise en œuvre du Programme Round 6 Sida FM, Guinée.
.................................................................................................................................................. 49
5.1.1. Acteurs impliqués dans la mise en œuvre du programme ............................... ,...... 49
5.1.2. AUocation des ressource.<; aux acteurs .................................................................... 51
5.1.3. Activités réalisées par les acteurs .......................................................................... 53
5.2. Extrants produits par le programme depuis son démarrage .............................................. 55
5.2.1. Les écarts dans la production des extranL'l de la composante {>févention ........... , .. 55
5.2.2. Les écarts dans la production des extrants de la composante Traitement.. ............ 56
5.2.3. Les écarts dans la production des extrants de la composante Partenariat .............. 58
 5.2.4. Les écart.<; dans la production des extrants de la composante Coordination .......... 59
VI. CONCLUSION .................................................................................................................. 60
6.1. Acteurs impliqués dans la mise en œuvre ......................................................................... 61
Points forts ........................................................................................................................ 61
Point faibles ...................................................................................................................... 62
6.2 .. Activités mise en œuvre .................................................................................................... 63
Points forts ........................................................................................................................ 63
Points faibles .................................................................................................................... 63
6.3. Contexte de mise en œuvre ............................................................................................... 64
Points forts ........................................................................................................................ 64
Points faibles .................................................................................................................... 65
VII. RECOMMANDATIONS ................................................................. ;............................... 66
7 .l. Rôles des principaux acteurs de mise en œuvre du Progr.unme ....................................... 66
7.1.1. Acteurs impliqués dans la mise en œuvre du programme ...................................... 66
7.1.2. Allocation des ressources aux acteurs .................................................................... 67
7.1.3. Activités réalisées par )es acteurs ........................................................................... 67
7.2. Extrants produits par le programme depuis son démarrage .............................................. 6g
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................... 70
ANNEXES ............................................................................................................................... 77

iv
DEDICACES ~T REMERqEMENTS
A mon feu père, Elhadj Amaradjan KABA. Que son âme repose
en paix. et qu'Allah le Miséricordieux t'accueille dans Son paradis.
A ma mère Hadja Fanta KABA et ma mère adoptive, Hadja Sayon WAGUE. Ce travail est le
fruit de vos efforts
A ma chère femme Mariamaghè et nos enfants Moussa lan et Aicha Sayon
A mes frères, sœurs, cousins et cousines
A mes oncles et tantes
A mon maître Pr. Mohamed CISSE
A tous mes amis et collaborateurs

Nos vifs remerciements s'adressent à la Fondation Bill & Melinda GATES pour son appui
financier grâce auquel le Programme de « Master Professionnel en Population et Santé ».

L'Université de Montréal au Canada à travers ses Départements de Santé Publique et de

Démogr.tphie et l'Université de Ouagadougou au Burkina Faso ont su coordonner notre
formation durant les quim..e mois,

Nous saisissons ceLte opportunité pour exprimer toute notre reL"'nnaissance et amabilité au
personnel de l'Institut Supérieur des Sciences de la Population (ISSP ex UERD).

Nous remercions notre Directrice Académique Docteur Danièle LALIBERTE et notre co

Directeur Académique Docteur Banza BA YA, qui n'ont ménagé aucun effort pour notre
encadrement malgré leurs multiples occupations.

A nos superviseurs de terrain Dr Mouctar Diallo, Dr Marguerite Samba MALIA VO et Dr

Mahy BARRY, nous disons grand merci pour leur habituelle disponibilité.

Nous avons été impressionnés par l'accueil, l'ouverture d'esprit et l'appui du personnel du
Ministère de la santé et de l'hygiène publique, le Programme National de Prise en Charge
Sanitaire et de Prévention des IST-Vll-I/Sida. Qu'ils en soient gratifiés.

Enfin, nous réitérons notre profonde gratitude à l'endroit de la troisième et adorable cohorte.

v
 LISTE DES SIGLES ET ABRE VIATIONS

AGR · Activités Génératrices de Revenus

ARV Anti Retro Viraux
ccc Communication pour le Cllangeme.nt de Comportement
CCM Country Coordinating Mechanisms
CHU Centre Hospitalier Universitaire
CNLS Comité National de Lutte Contre le Sida
CPN Consultation Pré Natale
CRD Communauté rurale de développement
DSRP Document Stratégique de Réduction de la Pauvreté
EDS Enquête Démographique et de Santé
FM Fonds Mondial de Lutte Contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme
10 Infections Opportunistes
OIT Organisation Internationale du Travail
OMO Objectifs du Millénaire pour le Développement
OMS Organisation Mondiale de la Santé
ONG Organisation Non Gouvernementale
ONUSIDA Programme Commun des Nations Unies sur le VIHISIDA
PEPFAR President's Emergency Plan for ATDS Relief
PMS Projet d'appui Multisectoriel de lute contre le Sida
PNDS Prôgramme national de développement sanitaire
PNUD Programme des Nations Unies pour le Développement
PR Principal Récipiendaire
PVVlll Personnes Vivant avec le VII-I
Sida Syndrome d"immunodétïcience acquis
TB/Vlli Tuberculose-VIH
TS Travailleuses du sexe
UNGASS United Nations General Assembly Special Session
UNffAID International Drug purchasing facility Aimed at Tackling HIV/AIDS
USA ID United States Agency for International developmcnt
USD Uniled states Dollars
VIH Virus d'lmmunodéficience Humaine

vi
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Quelques indicateurs socio sanitaires de la Guinée------------------------------------ 6
Tableau II : Les investissements prévus el effectués requis dans le système de santé dans le
cadre de la lutte contre VIH de 2CX)2-2006 --------------------~------------:--------~-------~---- 7
Tableau III : Acteurs ayant participé à l'entretien ---------------------------------------------------25
Tableau IV : Liste des indicateurs--------------------------------------------------------------------- 27
Tableau V: Acteurs impliqués (sous bénéficiaires) dans la mise en œuvre du programme par
le PR pendant les trois premiers trimestres de l'an 1 de la phase 1, allant du ter janvier
au 31 décembre 2008----------------------------------------------------------------------------~- 30
Tableau Vl: Catégories d'acteurs impliqués dans la mise en œuvre par le PR, selon
l'approche d'allocation des ressources pendant les trois premiers trimestres de l'an 1 de.
la phase 1 allant du 1er janvier au 31 décembre 2008. --------------------------------------32
Tableau VII: Catégories d'acteurs impliqués dans la mise en œuwe par le PR selon
l'existence de contrat. formel établi pendant les trois premiers trimestres de l'an 1 de la
phase 1 allant du ler janvier au 31 décembre 2008. --~-------------~-------------------------33
Tableau VIII : Adéquation aux normes des contrats établis entre le PR et ses sous-
récipiendaires pendant les trois premiers trimestres de l'an 1 de la phase 1 allant du 1er
janvier au 31 décembre 2008.-------------------------------------------------------------------34
Tableau lX: Niveau de mise en œuvre des activités par composantes durant les trois premiers
trimestres de l'an 1 de la phase 1. allant du 1er janvier au 31 décembre 2008.-----------37.
Tableau X: Niveau de mise en œuvre selon les principales catégmies d'activités des
composantes du programme pendant les trois premiers trimestres de l'an 1 de la phase 1 ,
allant du 1er janvier au 31 décembre 2008. -------------------~------------------------------- 39
Tableau XI : Ni veau de réalisation des extrants selon les indicateurs clés de la composante
Prévention des IST/VIH pendant les trois premiers trimestres de l'an 1 de la phase l,
allant du 1er janvier au 31 décembre 2008. --------------------------------------------..,-----41 ·
Tableau XIT: Niveau de réalisation des extrants selon les indicateurs clés de la composante
Traitement des malades VUI pendant les trois premiers trimestres de l'an 1 de la phase 1,
allant du 1er janvier au 31 décembre 2008. -------~------------------------------------------- 42
Tableau XIII: Niveau de réalisation des extrants selon les indicateurs clés de la composante
Partenariat pendant les trois premiers trimestres de l'an 1 de la pha'le l, allant du 1er
janvier au 31 décembre 2008.---------------------------------------------------------------------43

vii
Tableau XIV: Niveau de réalisation des extrants selon les indicateurs clés de la composante
Coordination, Suivi/Evaluation et la recherche pendant les trois premiers trimestres de
l'an 1 de la phase 1, allant du 1er janvier au 31 décembre 2008. ---------------------------4<1

viü
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Logique de l'intervention----------------------~------------------------------------------ 22
Figure 2: Illustration de l'approche contractuelle de l'allocation des ressources---------------36

ix
LISTE DES ANNEXES
ANNEXE I: Grille de revue documentaire (inspirée du plan de suivi/évaluation 2007-2008 du
programme Round6) -----------------------------------------------------------------------------78
ANNEXE II: Guide d'entretien de l'analyse de mise en œuvre du Round 6 Sida, Fonds
Mondial ---------------------------------------~------------------------------------------------------ 82

1\NNEXE III: Grille d'observation de l'analyse de mise en œuvre du Round 6 Sida, Fonds
Mondial ----------------------------------------------------------------------------------------------83
ANNEXE IV: Questionnaire de l'analyse de mise en œuvre du Round 6 Sida, Fonds Mondial
-------------------------------------------------------------------------------------------------------- 84

x
RESUME

Le présent mémoire s'inscrit dans le cadre de l'application des connaissances que nous
avons reçues pendant les cours théoriques des douze mois à I'ISSP. Ce travail est intitulé:
«Analyse de la mise en œuvre de Programme: cas du Programme Sida (Round6), financé
par le Fonds Mondial de lutte contre le Sic/a, la Tuberculose et le Paludisme, Guinée>>.
Aujourd'hui, le monde compte davantage de ressources pour s'attaquer aux problèmes
posés par le Sida Il s'agit désormais de savoir comment utilis~ ces ressources et ces
compétences au mieux, afin de les mettre au service des plus démunis. Le Ministère de la
santé et de 1'hygiène publique (MSHP), Récipiendaire Principal du fonds (PR), malgré des
résultats tangibles, durant la première pha-;e de l'exécution du Round2, a connu des
difficultés, notamment dans l'absorption des fonds alloués. Toutefois, le démarrage en janvier
2008, du Round6 sida offre au MSHP. une occasion d'améliorer ces performances et de
promouvoir le partenariat pour un accès élargi de prévention et de prise en charge du sida
Dans cette étude, nous avons adopté une approche participative et notre devis est une étude
de cas unique, transversale et explicative. La revue do~'Ul1lentaire, les entretiens et
l'observation nous ont permis de répondre aux questions d'évaluation suivantes: Quels sont
les rôles des principaux acteurs de ltlise en œuvre? Existe-t-il des écarts entre les extrants
prévus et ceux réalisés ? Qu'est ce qui explique les écarts?
Les résultats montrent que le PR est le principal acteur de mise en œuvre, avec une
approche de faire faire, peu pratiquée. L'allocation des ressources se fait à. travers
l'arrangement contractuel, mais seulement il s'avère que, maints contrats établis présentent
de nombreuses imperfections qui auraient dû être améliorées avant la signature. ·Pour les
écarts, le décaissement de fonds de 2 premiers trimestres a permis le démarrage de 3/4 des
activités prévues avec plus de la moitié réalisée. Toutefois, nous avons constaté une
surproduction de certains extrants, par rapport à d'autres qui sont réalisés par défaut. La
faiblesse du système d'infonnation et le difficile contexte sociopolitique que vit le pays.
expliqueraient les écarts.
Au terme de l'analyse des résultats, nous avons recommandé entre autres la.]Jromotion de
la sous-traitance, le renforcement du S)'Stème d'injonnation de gestion au niveau de l'Agent
Local du Fonds (LFA), du PR, l'artgmentation de la participation financière du budget
public dans la lutte contre le Sida!.

xi
INTRODUCTION

Le Mastcr en Population et Santé est un programme de formation initié par l'Institut

Supérieur des Sciences de la Population (ISSP) de l'l'Université de Ouagadougou en
collaboration avec l'Université de Montréal. Ce programme sous régional est financé par la
Bill & Melinda Gates Foundation. D'une durée totale de quinze mois, dont douze mois de
formation théorique et trois mois de stage pratique, le programme forme des professionnels de
santé, des sciences sociales, de l'économie, etc.
L,e mémoire constitue le cadre d'application pratique des connaissances théoriques
acquises par les apprenants au cours de la formation. Ceci, dans le but de permettre
l'acquisition de compétences pratiques et de renforcer les performances théoriques. Le thème
«Analyse de processus de mise en œuvre de programme: cas du Programme Sida, Round6
financé par le Fonds Mondial de lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme, Guinée
Conakry)) s'explique par trois raisons fondamentales. La première raison est la problématique
du SIDA qui touche toutes les couches sociales et tous les domaines du développement. La
seconde est relative à la recherche des réponses aux questions auxquelles les responsables du
Ministère de la santé et de l'hygiène, Récipiendaire Principal (PR) da la subvention Round6,
font face depuis leur première expérience de gestion de cette subvention du Fonds Mondial en
Guinée. Enfin, la troisième est une contribution dans le domaine de la recherche et
particulièrement celui de l'évaluation qui est de pratique moins courante dans les pays à
ressources limilées, notamment en Guinée. Ainsi, les résultats de ce travail permettront aux
gestim)naires de tirer des enseignements de l'expérience afin d'améliorer la façon de faire.
L'objectif de cc mémoire est de contribuer à l'amélioration du programme de lutte contre
le Sida (Round6), financé par le FM en Guinée, à partir d'une analyse critique de son
processus de mise en œuvre. Pour atteindre cet objectif, nous avôri.s huit points principaux : la
problématique ct la justification de l'analyse, la revue de la littérature, la méthode de
recherche, les résultats obtenus, la discussion des résultats, la conclusion et les
recommandations.

1
l. PROBLEMATIQUE ET .JUSTIFICATION DE LA RECHERCHE

1.1. Problématique
En dépit des efforts réalisés depuis près de 30 ans en matière de lutte contre le VIII/sida, le
nombre de personnes infectées ne cesse d'augmenter. Les impmtants apports de ressources
émanant d'initiatives telles le projet d'appui multisectoriel de lute contre le sida (PMS) de la
Banque Mondiale, le Fonds d'Urgence du Président des USA de lutte contre le Sida
(PEPFAR), les dons des organisations humanitaires, le Fonds Mondial (FM) de lutte contre le
Sida, la Tuberculose et le Paludisme ont permis de relever le niveau des fonds alloués aux
activités de lutte contre le sida. Ces ressources ont manifestement contribué au progrès
(médical, social, technologique) de ces dix dernières années (OMS et al, 2008).
Pour faire face à l'épidémie du sida, le gouvernement guinéen, à travers le ministère de la
santé, a bénéficié des subventions du FM pour son programme de réduction de la morbidité et
de la mortalité liées au sida. Ces subventions, notamment le Round 2 en 2002 et le Round 6
en 2006, contribuent à la mise eri œuvre des interventions de prévention et de traitement.
Aujourd'hui, le monde compte davantage de ressources et de savois-faire et est mieux armé
que jamais pour s;attaquer aux problèmes posés par les maladies infectieuses ct
particulièrement le sida. Il s'agit désormais de savoir comment utiliser ces ressources et ces
compétences au mieux, afin de les mettre au service des plus démunis (PNUD/OMD, 2003).
Dans ces circonstances la politique publique doit prendre en compte les questions de volume
du financement, d'équité et d'efficacité.
De 2003 à 2005, première pha<;e de l'exécution du Round2, le ministère de la santé
récipiendaire principal (PR) a certes fait des progrès en termes de résultats, cependant les
constats ci-après ont été faits :
• faiblesse de gestion programmatique ;

• faiblesse de gestion comptable et financière ;

• insuffisance dans le fonctionnement du système d'information de gestion entre autres.
Seul maître d'œuvre, ses capacités ont été très tôt mises à rude épreuve face à la diversité
des actions planifiées. Ces ditficultés ont eu comme conséquence un faible taux d'absorption
des fonds approuvés. Pour les 18 premiers mois de la première phase, moins de 30% des
fonds alloués ont été utilisés par le PR, quoique les besoins en ce qui concerne la prévention
des IST/VIH et du soutien et/ou du traitement des pt'I'sonnes affectées et infectées par le
VUJ/sida demeurent toujours au sein de la population. Par ricochet, les engagements en
tt-Tmes d'indicateurs de progrès du PR vis-à-vis du r""M étaient loin des résultats attendus.

2
 Pourtant, dans le cadre de sa structure d'évaluation axée sur la perfonnance, le. Fonds
mondial considère la réalisation des objectifs comme le facteur unique le plus important lors
de l'examen de la demande de renouvellement du CCM (Country Coordinating Mechanisms),
« Instances de coordination nationale >>. Toutefois, le fonds mondial reconnaît qu'il existe
souvent des facteurs significatifs responsables de l'impossibilité pour le bénéficiaire
d'atteindre 100% de tous les résultats visés (Haut conseil de la coopération Internationale,
2004).

1.2. Justification de la recherche

Aujourd'hui, le rôle de l'Etat à l'égard de la santé est, dans la plupart des pays, en pleine
évolution. Le.<> populations attendent toujours plus de leur système de santé, mais les moyens
de financement et les services qu'ils peuvent offrir demeurent limités. Il est re.quis,
notamment de la part du ministère de la santé, de la clairvoyance, du discernement et de
l'influence pour contrôler et orienter l'exécution et l'évolution des mesures sanitaires
entreprises au plan national. Pour garantir une administration efficace et jout--r pleinement son
rôle de contrôleur ct d'intendant, il lui faut s'attacher davantage« à tenir la barre qu'à ramer>>
(OMS, 2000).
Dans le souci d'améliorer sa capacité d'utilisation des fonds alloués, l'élargissement de
gammes d'intervenants par arrangement contractuel intervenu par le PR durant le dernier
semestre de la première phase du Round2 a significativement amélioré son taux d'absorption,
avec un montant de 3 552 714 USD dépensé sur les 4 804 696 USD prévu pour les 2 années
(près de 74%).
Toutefois, en science de gestion, «le management par projet » définit les modalités de
cohabitation, d'association entre organisation verticale par service et une organisarion
transversale par projet (Seck, 2008a). Ces changements, bousculant les individus dans leurs
rôles et leurs valeurs, vont produire des incompréhensions, des inquiétudes et des résistances
de la part des acteurs. Dans tous tes cas, la difficulté du passage d'une structure fonctionneUe
classique à une structure par projet réside pour l'essentiel dans cc qui est ressenti par les
re.<>ponsablcs techniques ou fonctionnels comme une perte de pouvoir, de statut, d'autorité. Ne_
pas e.;;limer cette dimension, se contenter de dét1nir de façon technocratique les règles, les
rôles ct les procédures risque de mener à l'échec du projet. A priori, la nécessité d'identifier et
de décrire le contenu du programme (Round6) se pose avec acuité dans la définition de divers
rôles.

3
 En effet, comme un système d.'actions, un programme d'intervention a besoin d'intrants
appropriés, d'une organisation eftïcacc ct efficiente pour générer un produit ou un service
selon des spécifications qui répondent à un besoin. Ainsi, partant des leçons apprises durant
l'exécution du Round2, avons-nous besoin d'une recherche évaluative processuelle du
Round6 dans le but d'anticiper une meilleure performance dudit programme. Autrement dit,
expliquer comment les intrants sont-il.v transfonnés en extrants ? Les activités sont-elles en
mesure de produire les e.fj'ets ? Qu'est-ce qui peut se produire qui pourrait avoir de
l'influence sur le programme'(projet) ? Nous n'avons absolument pas, la prétention de nous
lancer dans une quête certainement partieiJement infructueuse, de réponses à ces questions
aussi importantes. Nous n'excluons pas également que toute action sociale est implicitement
ou explicitement soumise aux facteurs internes et externes qui le construisent. De plus,
conscient que les interventions ne sont pas à l'abri de changement pendant sa mise en œuvre,
que les actions entreprises n'ont pas toujours les effets escomptés, il est de notre
responsabilité éthique, reprenant Ridde (2004), non seulement de rendre des comptes
concernant nos programmes d'intervention, mais aussi de faire en sorte que les résultats des
évaluations soient utiles, utilisés et utilisables.
C'est dans la perspective d'apporter des éléments de réponse à·ccs questionnements, en
vue de contribuer à l'amélioration de la performance du programme (Round6) de.
renforcement de lutte contre le sida en Guinée que nous entreprenons ce travail intitulé:
«Analyse de la mise en œuvre de Programme: cas du Programme VJH (Round6), financé par
le Fonds Mondial de lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme, Ministère de la
santé Guinée Conakry.
Ainsi, dans le dessein de délimiter notre cadre d'analyse, nous retenons trois concepts
fondamentaux pour comprendre la mise en œuvre de ce programme notamment les acteurs
(qui a<>surent la mise en œuvre du programme Round6), les activités (qui concourent à la
transformation des ressources en cxtrants) et les élémeltls du contexte (facteurs synergiques ct
facteurs qui entravent la mise en œuvre du programme Round6 ) (Thiétart et al.).
Pour mener cette recherche évaluative, les objectifs suivants seront poursuivis:

4
1.3. Objectifs

1.3.1. Objectif général

L'objectif général de ce travail est de contribuer à l'amélioration du programme de lutte
contre le sida (Round6), financé par le FM en Guinée, à partir d'une analyse critique de son
processus de mise en œuvre.

1.3.2. Objectifs spécifiques

Pour atteindre l'objectif général, quatre objectifs spécifiques sont retenus:
1.3.1.1 Déaire les rôles des principaux acteurs impliqués dans la mise en œuvre du
programme.
1.3.1.2. Documenter les écarts entre les extrants attendus ct les extrants réalisés.
·1.3.1.3. Identifier les principales causes de ces écarts.
II. REVUE DE LA LIITERATURE
2.1. Contexte
La République de Guinée est située en Afrique occidentale. Elle est limitée par la Guinée
Bissau au nord-ouest, le Sénégal et le Mali au nord, la Côte d'Ivoire et le Mali à l'est, le
Liberia ct la Sierra Leone au sud et l'Océan Atlantique à l'ouest. Sa superficie totale est de
245 857 km2 • La population était estimée à environ 9 876 652 d'habitants en 2007. Alors que
la majorité de la population est de religion musulmane (environ 90%), le christianisme et
l'animisme existent également. Au plan administratif, elle est subdivisée en sept régions et la
région spéciale de Conakry, la capitale (Ministère du plan 2005).
Depuis 1985 le Gouvernement encourage la formation d'associations et le développement
conséquent de la société civile, ce qui a permis l'éclosion de plus d'un millier d'Organisations
Non Gouvernementales (ONG) nationales exerçant notamment dans les domaines de
population et de santé. L'indice de développement humain mis au point par le PNUD classe la
Guinée dans le groupe des pays les plus pauvres du monde (160 è sur 177 pays) (CNLS
Guinée, 2006). Les indicateurs de santé ct autres services sociaux de base sont loin de
répondre aux normes internationales (tableau 1). L'espérance de vie à la naissance est de 54
ans, la prévalence du VII-I est du type généralisé avec 1,5%. Il y a un médecin pour 10 523
habitants et seulement l centre de santé pour 22 500 habitants. Par ailleurs, le taux de
couverture vaccimùe globale est parmi les plus bas (32%) ct les taux de mortalité infantile
(91 pour 1 CXJO) et maternelle (980 pour 100 000 naissances) restent parmi les plus élevés. Le

5
taux d'alphabétisation des femmes est également très faible avec seulement 15% (le tableau 1
ci après présente quelques indicareurs socio sanitaires de la Guinée).

Tableau I : Quelques indicateurs socio sanitaires de la Guinée

F..spérance de vie à la naissance 54 ans

Taux de mortalité inFantile 91 pour 1 000

Taux de mortalité maternelle 980 pour lOO 000 naissance..<; vivantes
Ratio médcèins/populations 1 médecin pour 10 523 habitants
Ratio hôpitaux/populations 1 hôpital pour 180 CXJO habitants
Ratio centres de santé/populations 1 centre de santé pour 22 500 habitants
Couverture vac.cinale globale 32% complètement vaccinés
Prévalence du VIH dans la population générale 1,5%
Proportion d'accès aux services sociaux de hase 62 pour l!Xl
Taux d'alphabétisation des femmes 15 pour 100
Source: EDSll/ 2005; PNDS 2003-2012

Depuis le diagnostic du premier cas de sida en Guinée en 1987, le gouvernement, à travers

Je ministère de la santé et l'appui de ses partenaires, a développé systématiquement des
stratégies pour faire face à l'épidémie. Des ressources humaines, matérielle..~. financières,
infonnationnellcs ont été mises à contribution pour traduire ses politiques stratégiques en
actions dans ce cadre par l'ensemble des acteurs. De 2002 à 2(Xl6, plus de 49 625 103 USD
ont été mobilisés par les principaux acteurs : l'Etat et ces partenaires dont entre autres la
Banque Mondiale, le Fonds Mondial de lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme,
les Médecins Sans Frontières, etc. (au tableau II).

6
Tableau II : Les investissements prévus et effectués requis dans le système de santé dans le
cadre de la lutte contre VIH de 2002- 2(X>6
Montant prévu en Montant dépensé en USD
USD
La participation de l'Etat 1400 000 ND
La participation Banque Mondiale 13 839 247 ND
des partenaires
Le Fonds Mondial 4804 696 3552 714
Autres partenaires 29 581 160 ND
Total des ressources financières 49 625 103 ND
~: Mintstère de la samé (Proposition Row1d6, 2006)

2.2. Situation de l'épidémie de sida

Le VIII demeure im problème de santé publique dans le monde. Inconnu il y a 30 ans, le
VIII a déjà provoqué quelques 25 millions de décès dans le monde ct entraîné de profonds
changements sociodémographiques dans les pays les plus fortement touchés (ONUSIDA,
2008).
A l'échelle mondiale on estime que 33 millions de personnes vivaient avec le VIII en
2007. Bien que le pourcentage de personnes vivant avec le VII-I (PVVIII) se soit stabilisé
depuis 2000, le nombre global de personnes vivant avec le VII-I a régulièrement augmenté, car
de nouvelles infections se produisent chaque année, les traitements du VIH prolongeant la vic
et les nouvelles infections continuant à surpasser le nombre de décès dus au sida (ONUSIDA,
2008).
L'Afrique australe supporte encore et toujours une part disproportionnée du fardeau
mondial du VII-I : 35% des infections à VIII et 36% des décès dus au sida en 2007 se sont
produits dans cette sous région (ONUSIDA, 2007). Dans l'ensemble, l'Afrique subsaharienne
abrite 67% de toutes les personnes vivant avec le VIH. De plus, plusieurs (OMS, 2006 et
ONUSIDA, 2006) études récentes confirment l'impact disproportionné du sida sur les
femmes, en particulier en Afrique subsaharienne où elles représentent plus de 60% des
infections. Le nombre d'enfants de moins de 15 ans vivant avec le VII-I est passé de 1,6
million en 2001 à 2,0 millions en 2007. Près de 90% d'entre eux vivent en Afrique
subsaharienne (ONUSIDA, 2008).
Située en Afrique au sud du Sahara., la Guinée partage certaines tendances
épidémiologiques du VIH en Afrique. La dernière Enquête démographique et de santé (2005),
révèle d'une part que l'épidémie est de type généralisée et stable avec une prévalence de

7
1,5 % chez des personnes âgées de 15-49 ans. Le taux de séroprévalence chez les femmes de
15-49 ans (1,9 %) est supérieur au taux estimé chez les hommes du même âge (0.9 %).
D'autre part, la prévalence en milieu urbain, pour l'ensemble de la population, est plus élevée
qu'en milieu n1ral: 2,4% contre 1,0 %. En outre, on constate que l'épidémie du VIH/sida ne
touche pas uniformément les différentes régions administratives du pays : Conakry (2,1 %),
Labé (1,8 %), Nzérékoré (1,7 %), et Fa.ranah (1,6 %) sont les zones où les niveaux de
prévalcnœ sont les plus élevés (Ministère du plan, 2005 et CNLS-Guinée, 2006).

2.3. Interventions et enjeux de lutte contre le Sida

Les principales interventions décrites par ONUSIDA en matière de lutte contre le
Vlfl!SIDA sont: la prévention de la transmission, l'accès aux soins, le soutien/le traitement,
le resptx;t des droits humains des PVVJH, l'allègement de l'impact social et économique ella
réduction de la vulnérabilité (Konaré, 2006). Malheureusement, la plupart des personnes
vivant avec le VIH ne sont pas conscientes de leur statut sérologique. Il y a bien des raisons
pour lesquelles les personnes exposées au risque d'infection à VIH ne font pas de dépistage :
crainte de la discrimination, crainte de découvrir un résultat positif, difficulté d'accès aux
traitements ou aux services de dépistage. Selon l'Organisation Internationale du Travail
(Om, il est fré.quent que la crainte de perdre son emploi décourage les individus de faire
usage des services de test dispotùbles (ONUSIDA, 2006).

2.3.1. La prévention
Le but de la prévention est de rompre la chaîne de transmission du VIH. Ceci à travers la
communication pour le changement de comportement, la promotion du conseil/dépistage
volontaire et confidentiel, la prévention de la transmission mère- enfant et l'accès aux services
de base, notamment aux préservatifs masculins et féminins, au matériel stérile d'injection et
au traitement précoce et efficace des IST.
Dans la littérature, les eftorts de prévention du VIH en vue. d'améliorer les connaissances
relatives au sida sont encore insuffisants pour les jeunes, mais on note dans plusieurs pays des
signes encourageants d'un changement positif des comportements (Langevin et al., 2006;
Carael et al., 2004; DiaJlo, 2003; Hentgen et al., 2002, et Ministère dela santé, 2001).
Toutefois, l'analyse des interventions de prévention visant à modifier les comportements
montre systématiquement que les programmes de ce type abaissent la fréquence des
comport.ements sexuels à risque (Crepaz et al. 2005 ; Elwy et al. 2002 ; Merson et aJ. 2000).

8
 The Global Coalition on Women and AIDS rapporte que les efforts actuels de prévention
du VIH et de protection contre le virus ne parviennent pas à endiguer les infections chez les
femmes et les filles car ils ne tiennent pas compte de problèmes reliés aux relations entre les .
sexes et au comportement sexuel. D'après plusieurs études, le préservatif fait l'objet de
croyances erronées (Sallah et al., 2006 ; Soubeiga, 2006; De,<>grees Du Lou, 2005 ; Touré et
al. 2005 et Gueye, 2003). Ces croyances et méconnaissances sont répandues et touchent de
nombreuses personnes. Selon une estimation à l'échelle mondiale, les préservatifs fournis par
le secteur public n'étaient utiHsés que dans 21% des actes sexuels impliquant des partenaires
non régulit-TI en 2003 (USAID ct al. 2004).
L'insuffisance du dépistage réduit l'impact du traitement du VIII, car les individus qui sont
diagnostiqués tardivement ont un moins bon pronostic. Toutefois, plusieurs pays appliquent
avec succès une série d'approches destinées à aider les gens à connaître leur sérologie VIH.
Une prévention efficace de la transmission sexueJle du VIH exige d'associer des
interventions prograrnmatiques et des actions politiques susceptibles d'encourager des
comportements plus sûrs, de réduire. la vulnérabilité biologique et sociale à' la transmission,
d'encourager l'utilisation des techniques essentielles de prévention et de promouvoir des
normes soc.iales qui privilégient la réduction des risques.

2.3.2. Accès aux soins, soutien et traitement

L'Organisation Mondiale de la Santé estime que pour assurer soins, soutien et traitement
aux PVVIH et à leurs familles, les programmes nationaux de lutte contre le Sida doivent
développer des stratégies visant à renforcer les systèmes de soins entre autres celles «
fournissant progressivement et durablement le plus haut standard de traitement du Vlli », y
compris les médicaments antirétroviraux (ARV) et les traitements contre les infections
opportunistes. Ainsi peut-on actueHement considérer J'infection à VIH non plus comme une
maladie mortelle mais comme une maladie chronique qu'il devient possible de stabiliser avec
un traitement durant de nombreuses années (Katlama et Ghosn, 2004 ).
Au cours de la sixième conférence internationale sur la prise en charge communautaire et à
domicile des PVVIH (Konare, 2006), on a constaté que les services composant les soins et le
traitement comprennent le diagnostic, la prise en charge à l'aide des ARV, le traitement des
infections opportunistes (10), la réduction de la transmission mère-enfant, et l'éducation
sanitaire. Les ARV contribuent à la réduction de plus 80% de décès chez les sujets vivant
avec le VIH (Katlama, 2004). Cette réduction est également significative en Guinée, suite au
démarrage du traitement ARV (CNLS-Guinée, 2006).

9
 Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, le nombre de personnes sous médicaments
antirétroviraux s'est aècru, mais actuellement la plupart dt::s individus qui ont besoin de ces
thérapies n'en bénéficient pas. En eftet, l'épidémie devance le taux auquel ces médicaments
sont distribués. En 2007, le nombre e.stimé de nouvelles infections à VIH était 2,5 fois plus
élevé que le nombre de personnes sous médicaments antirétroviraux celte année-là, soulignant
ainsi la nécessité de faire beaucoup mieux s'agissant de prévenir les nouvelles infections à
VIH (ONUSIDA, 2008).
Les faiblesses des systèmes de santé ralentissent l'intensification des programmes de
traitement du VIH, d'où la nécessité de stimuler l'action en faveur du renforcement de ces
systèmes. L'élargissement de la thérapie antirétrovirale contribue à la mise en place
d'importantes améliorations dans l'infrastructure des soins de santé, notamment la rénovation
et/ou la construction de structures sanitaires, les équipements et l'approvisionnement en
médicaments essentiels, entre autres.
Pour étendre et soutenir l'accès aux traitements dans les milieux pauvres en ressources, il
faudra mettre en place des compétences humaines solides et durables pour administrer les
thérapies antirétrovirales. Cette priorité a attiré un large éventail d'efforts de renforcement des
capacités. Une de ces initiatives, menée par l'OMS, est axée sur les moyens de << traiter,
former et fidéliser » les professionnels de la santé (Samb et al., 2007). Les donateurs attachent
une importance grandissante au renforcement des . systèmes de santé pour soutenir
l'élargissement du traitement du VIH. En 2007, le PEPFAR (President's Emergency Plan for
AIDS Relief) a dépensé 638 millions USD pour développer les capacités des secteurs privés
et publics de la santé (PEPFAR, 2008). En novembre 2007, le Fonds mondial a annoncé que
20% des fonds de sa série 2008 d'attribution de subventions porteraient sur les mesures de
renforcement des systèmes, notamment l'amélioration de l'infrastructure, le renforcement des
filières d'approvisionnement et des ressources humaines (Fonds mondial, 2007). L'effort
actuel d'accroissement de l'accès aux thérapies contribue à soutenir les systèmes de santé
fragiles, apportant des bénéfices qui vont au-delà du VIH
Ce n'est que plus tard, en 2002, que les premiers sites pilotes de prise en charge. associant
la prévention et le traitement des malades sidéens ont démarré en Guinée, notamment au
service de Dermatologie-vénérologie de l'hôpital national Donka (CHU Conakry), puis à
l'hôpital préfectoral de Guéckédou (2003). Nonobstant des difficultés d'accès, comme par
ailleurs, le taux de létalité des patients dédarés YlH a considérablement chuté de plus de 40%
entre 2002 et 2006 (CNLS-Guinée, 2006). Cependant, il existe une inégalité de répartition en

10
cc qui concerne la mise en œuvre des interventions relatives au VIH entre les milieux urbain
ct rural, les personnes âgées ct les e.nfants notamment.

2.3.3. Allègement de l'impact social et économique·

Des problèmes économiques empêchent souvent les gens d'utiliser les médicaments
antirétroviraux, car ils doivent par exemple payer une redevance, partager le paiement ou
s'acquitter d'autres coûts-patient qui sont supportés par les ménages affectés. Le soutien
socio-économique permet de satisfaire les besoins nutritionnels et quotidiens. Il peut être
apporté sous forme de microcrédits, d'activités génératrices de revenus(AGR), de logement,
de nourriture, d'aide à domicile, de systèmes d'assurance maladie prévoyant la prise en
charge du VIH/Sida et de planification de l'aide aux orphelins ct aux enfants vulnérables dans
les foyers ct les communautés (Konaré, 2006).
La prise en charge à base communautaire est constituée par « l'ensemble des services
(psychosocial, spirituel, nutritionnel, matériel, médical, économique ct éthico-juridique)
offerts aux personnes vivant avec le VII-I dans la famille ou dans la communauté >> (Konaré,
2(Xl6). Elle permet de réduire la stigmatisation et la discrimination, de motiver les PVVIH à
rester actives et positives le plus longtemps possible, de réduire les coûts des hospitalisations
et autres dépenses récurrentes et enfin de décongestionner les structures hospitalières. La prise
en charge à base communautaire peut être assurée par des agents sociaux à base
communautaire pouvant être les PVVII-1 elles-mêmes, les familles (parents, frères, tantes,
cousins etc.), les ONG/Associations, le personnel de santé, le personnel des affaires sociales,
les leaders communautaires, etc. Par exemple, Bunnell (2006), souligne que l'intégration du
conseil ·à la prévention du VII-I dans un pro&rramme de thérapie antirétroviralc dispensée à
domicile en Ouganda, associée au conseil et au test VIH volontaire pour les partenaires des
personnes sous thérapie antirétroviralc, a eu pour effet une chute de 70% des rapports sexuels
non protégés, et une baisse de 85% des rapports sexuels non protégés chez les couples mariés.

2.3.4. Respect des droits humains et réduction de la vulnérabilité

Les PVV1H sont souvent confrontées à la stigmatisation ct à la marginalisation. Il s'avère
alors indispensable de disposer de services pour faire reculer ces phénomènes dans les
établissements de santé, dans les communautés.et sur les lieux de travail.
Le VII-I/sida doil se comprendre comme un défi dont on ne peut atténuer par la violence.
On peut toutefois constater que cette pandémie a suscité et éditïé de nouvelles formes de
solidarités qui ont bouleversé nos repères en termes de soins ct de santé publique. La lutte

11
contre le sida doit désormais se comprendre en termes de justice et de moyens investis élans le
partage des acquis, tout partic.ulièrement auprès des communautés les plus vulnérables
(Hirscb, 2003)

2.4. Evaluation des programmes de santé

2.4.1. Réponses à l'épidémie du VIH

En 2001, lors de la toute première Session extraordinaire de l'Assemblée générale des
Nations Unies (UNGASS) sur le VIH/sida, les Etats Membres des Nations Unies ont renforcé
la riposte à l'objectif 6 du Millénaire pour le développement en approuvant à l'unanimité la
Déclaration d'engagement sur Je VIH!sida (ONUSIDA, 2(Xl8). Depuis 2003, l'Etat guinéen a
élaboré et adopté un plan national de développement sanitaire (2003-2012) et dispose d'un
document de stratégie de réduction de la pauvreté (DSRP) de deuxième génération. Ces deux
documents stratégiques de gestion traitent explicitement de la lutte contre le VIH/sida (CNLS,
2006). En outre, pour faire face à l'épidémie, cette politique s'est traduite par la mise en place
des instances consa<.·rées à la mise en œuvre de plans stratégiques d'interventions, notamment
le Programme National de Lutte contre le Sida crée en 1987 (PNLS). Le PNLS devient en
2002,le Programme National de Prise en Charge Sanitaire et de Prévention des ISTIVIH-Sida
(PNPCSP) au compte du Ministère de la santé, suite à la création du Comité National de Lutte
contre le Sida (CNLS) sous tutelle de la Primature, qui assure la coordination intersectorielle.
- .
En réponse à l'engagement de l'UNGASS, la plupart des pays disposent maintenant d'une
base solide sur laquelle édifier une riposte efficace au sida. Actuellement, 90% des pays
disposent d'une stratégie nationale de lutte contre le sida, 85% ont mis en place un organisme
national unique de coordination des activités contre le sida et 50% ont élaboré un cadre et un
plan national de suivi et d'évaluation, ce qui correspond aux «Trois Principes» d'une riposte
efficace (ONUSIDA, 2006). Par la même approche, le premier cadre stratégique national
(CSN) de la Guinée, répertoire de toutes les actions de lutte contre le sida, a couvert 2003-
2007. Le second CSN 2008-2012 élaboré par l'ensemble des acteurs, budgétisé avec un plan
de suivi et d'évaluation, est en voie de validation. Mais seulement, les ambitions des pays,
particulièrement à ba'> revenu se heurtent à des contraintes majeures de ressources qui limitent
la mise en œuvre effective des actions concrètes. Néanmoins, le plaidoyer des Systèmes des
Nations Unis dans le cadre du soutien aux programmes des pays s'est traduit ces deux
dernières décennies par une mobilisation signüicative des bailleurs en faveur de la riposte
contre l'épidémie du sida.

12
 Les principaux bailleurs de fonds ont contribué à financer l'expansion de l'accès au
traitement dont entre autres, la Banque Mondiale, le f.·onds Mondial de lutte contre le Sida, le
Paludisme et la Tuberculose, PEPFAR. Le PEPFAR a pour but de placer 2,5 millions de
personnes sous traitement d'ici à 2012. D'ici à décembre 2007, le Fonds mondial avait
financé la distribution de médicaments antirétrovüaux à 1,4 millions de personnes, ce gui
représente une augmentation de 88% par rapport à l'année précédente (Fonds mondial, 2008),
UNITAID, un mécanisme international relativement nouveau créé pour acheter des
médicaments et financé par les taxes aériennes, joue un rôle de premier plan dans
l'élargissement des programmes de traitement pédiatriquc ct des services de prévention de la
transmission mère-enfant.
Entre 2002 et 2006, la Guinée a mobilisé plus de 49, 6 millions de dollars pour la mise en
œuvre de son cadre stratégique de lutte contre le sida dont le Round 2 du Fonds Mondial au
compte de son programme de réduction de la morbidité et de la mortalité liées au sida. Par
ailleurs, en 2<XJ6 son programme de renforcement des acquis des différents progrès réalisés en
l'occurrence a bénéficié un second accord de subvenüon de plus de 20 millions de dollars US
au compte du Round6 sida dont la mise en œuVTe a effectivement démarrée en décembre
2007.
Au regard des progrès en cours dans le domaine du sida, on peut dire qu'il y a maintenant
davantage de ressources et de savoir-faire. Cependant, encore faut-il savoir comment utiliser
ces ressources et ces compétences au mieux. Malgré les progrès concrets réalisés au cours de
ces dernières années pour obtenir des ressources bien plus importantes pour le VIH, des pays
se débattent souvent pour traduire le nouveau financement en programmes nationaux élargis
pour la prévention, le traitement, les soins et l'appui en matière de VlH. Les aclions des
diverses parties prenantes sont souvent mal coordonnées, et les faiblesses des infrastructures
ralentissent la capacité des pays à absorber les nouveaux tïnanccments. Par exemple, en 2005,
à la veille de la clôture de la première phase du Round2 sida, en collaboration avec le
Ministère de la santé, récipiendaire (PR) de la subvention du Fonds Mondial en Guinée, une
mission d'évaluation conjointe OMS/Fonds Mondial a relevé des insuffisances dans la gestion
programmatique, fmancière et de l'approvisionnement, reflet de la faible absorption de fonds
octroyé durant la dite période. Les œcommandations de cette mission ont porté entre autres
sur la nécessité de renforcement de capacité institutionnelle, l'amélioration du système de
suivi, la promotion de partenariat en élargissant l'éventail des acteurs potentiels dans la mise
en œuvre, etc. (Rapport mission conjointe OMS Guinée/FG 2005).

13
 Par souci de participation et de représentation d'inti'Têts aussi larges que possible, le I:'M a
ainsi mis en place des <<Instances de coordination nationale» (ou CCM pour Country
Coordinating Mechanisms). Composées de représentants de gouvernements, d'organismes
internationaux, d'ONGs, d'institutions académiques, de sociétés privées et de représentants
des personnes malades, ces instances travaillent à l'élaboration de propositions de subventions
et supervisent la mise en œuvre des projets (Haut conseil de la COOIJl-~ation Internationale,
2004). Souvent, ces possibilités offertes en matière de collaboration intersectorielle dans le
domaine de la santé ne sont pas suffisamment exploitées en raison de la clarification
insuffisante des rô!e.s ct des responsabilités des différents acteurs, du caractère vertical des
services de santé public, de la sous-estimation par les autorités, de la faible capacité des autres
acteurs à s'attaquer aux problèmes de santé (OMS et al, 2008).

2.4.2. L'évaluation des interventions du secteur de la santé

2.4.2.1. Défis de perfonnance du secteur de la santé

Le concept de la performance organisationnelle est devenu ces dernières années un thème qui
sert souvent à légitimer de nombreux efforts de rationalisation que subissent plusieurs
systèmes. Mais le caractère souvent public des organisations de santé et le rôle social
important contié à cet établissement, qui traite des questions touchant la santé, la maladie, le
handicap et la mort ne simplifient pas la réflexion et l'analyse d'un concept ·
fondamentalement complexe (Sicotte, 1999). En outre, comme la politique publique, le projet
n'est pas neutre (Ouédraogo, 2008, Loada 2<X)8, Seck, 2CXJ8c); la fin justifie les moyens
(Machiavel, 1469-1527., dans Traoré, 2008). Le modèle des relations humaines et celui des
groupes d'intérêts reposent sur une vision organique ou naturelle des organisations selon
laquelle les organisations sont des arènes politiques (Sicotte, 1999) où les intérêts sont en jeu.
Cette dynamique est reflétée par les interactions et les pratiques des acteurs qui sc
caractérisent par leur projet, leurs valeurs, les ressources qu'ils ont ou qu'ils contrôlent; ils
interagissent dans un jeu permanènt de coopération et de concurrence, pour accroître leur
contrôle des ressources critiques du système d'action (argent, pouvoir-influence, information,
relation et savoir) (Champagne 2005, dans Paré, 2008).
La capacité d'une organisation à s'approprier dans l'environnement les ressources requises
à son bon fonctionnement ct à sa survie deviennent ici d'importants critères pour juger de sa
perfotmance (Sicotte, 1999). Encore. faut-il comprendre la mise er! œuvre du Round6 dans
wn contexte en tant que tel. Selon Cameron (1986), il ne peut exister un modèle universel de

14
pcrfonnance organisationnelle, alors que la performance implique des échanges, des
négociations, des compromis qui se nourrissent de tensions contradictoires. Quinn (1988)
ajoute qu'une organisation peut être en même temps performante selon un critère ou une
vision tout en étant non perfonnante selon d'autres critères de performance.

2.4.2.2. Evaluation des interventions du secteur de la santé

Il nous semble insuffisant, d'énoncer des orientations politiques ou de ne mobiliser que des
ressources pour la mise en œuvre des interventions, encore faut-il que les décideurs à tous les
niveaux et les responsable.." des programmes se soucient de l'atteinte des objectifs en évaluant
·périodiquement l'état de.s progrès de ces interventions. Par définition, en se référant à Patton
(1997), «l'évaluation de programme est la coUccte systématique de données au sujet des
activités, des caractéristiques et de..<> effets des programmes, afin de porter des jugements sur
ces derniers, d'améliorer leur efficacité et/ou d'être en mesure de prendre des décisions plus
éclairées au sujet des programmes futurs» (McGuire, 2002). En plus, selon Monier (1992)
(in Bégin, 1999), t'évaluation est aussi une démarche qui consiste à produire des
connaissances dans le but d'appuyer les processus de gouverne et de gestion de politiques et
de programmes. Celte conceptualisation de l'évaluation institutionnalisée est née de la
nécessité de rendre compte des décisions prises et des actions « menées >> dans le
prolongement des approches de rationalisation des choix budgétaires qui ont marqué la
gouverne et la gestion des affaires publiques dans plusieurs pays industrialisés à partir du
milieu des années 1960 (Bégin, 1999). Par ailleurs, la pratique de l'évaluation peut être
assimilable de nos jours à un acte permanent consistant à porter un jugement selon une
démarche <.Titique à l'aide d'une collecte systématique de données, à propos de multiples
objets dans le but de prendre des décisions (Ridde, 2004).
On comprend aisément que les informations issues des évaluations périodiques des
programmes mis en œuvre représentent une source privilégiée à partir de laque)lc il est
possible de prendre de:> décisions édairées quant aux changements à apporter pour améliorer
une intervention. Mais il existe très peu de données formatives relatives aux interventions en
Afrique subsaharienne et particulièrement en Guinée.
Dans la littérature il existe une panoplie de définitions, de démarches, de méthodes et de
techniques d'évaluation selon divers courants de pensée (ontologique et épistémologique) ou
divers paradigmes (positiviste et constructiviste) qui les sous-tendent. Le choix d'une
démarche d'évaluation et d'une ou plusieurs approches méthodologiques devrait être
généralement fonction de la situation à évaluer (Patton, 1997 dans Begin, 1999). On peut

lS
appuyer cette . réflexion par celle de Ridde et Dagenais (sous presse) .selon laquelle le
paradigme au sein duquel l'évaluateur s'inscrit conditionne les méthodes utilisées, _par
exemple, pour répondre aux questions d'évaluation posées par les responsables d'un
programme. Dans cette optique, les positivistes . tenteront d'établir l'efficacité d'un
programme en termes de mesure de comparaison comme dans un labonltoire où on contrôle
tout ce qui se passe, tandis que les évaluateurs .constructivistes défendront l'impossibilité
d'isoler l'effet d'un programme de son environnement. Ces derniers, qui considèrent que dans
le cas des programmes sociaux, il est impossible de reproduire des expériences de laboratoire,
affirment aussi que toutes les connaissances sur les effets d'un programme sont co-constmites
par les acteurs sociaux concernés (Ridde et Dagenais, sous presse). Somme toute, dans le
domaine de l'évaluation en santé, les objets à évaluer sont multidimensionnels et leur pleine
compréhension nécessite des visions et des approches qui traversent les conceptions, les
courants de pensée et les modes de mise en œuvre. La complémentarité des champs
disciplinaires est nécessaire, car les enjeux de l'évaluation y sont transdisciplinaires (Bégin,
1999).

2.4.2.3. Evaluation de processus des interventions

De la logique du programme (Ridde, 2008), parmi les six types d'évaluation possibles,
notamment l'évaluation des besoins, l'évaluation de la pertinence, l'évaluation du processus
(implantation) de programme, l'évaluation de l'efficacité (effets), et l'impact, celle relative
aux effets (conséquences à court et moyen terme) est la plus courante en pratique et dans la
littérature. Ne dit-on pas que pour« faire des omelettes, il faut casser des œufs». En effet, la
pratique de l'évaluation pendant son essor important au cours des années 60 et 70 avec la
mise en œuvre des grands projets aux Etats Unis, a visé des objectifs essentiellement
sommatifs (outcome evaluation mode!, Mark, 1996 ;Champagne et Denis, 1990).
Aujourd'hui, avec l'évolution de la recherche évaluative, U faut faire prendre conscience aux
« développeurs }> que sont les agents de santé et les intervenants des projets de développement
qu'évaluation ne rime pas avec contrÔle (Ridde, 2004). Selon Champagne et Denis (1990), de
telles évaluations, centrées uniquement sur l'appréciation des effets apportés par une
intervention, ont généralement pour but de décider de la poursuite ou de l'intenuption de
différents programmes sociaux. Dans ce cas de figure, certains programmes potentiellement
bénéfiques risquent d'être abandonnés à la suite d'une évaluation négative, alors même que
certains de leurs éléments essentiels n'auront jamais été mis en place (Beaudry, et Gauthier,
1992). PoUitant, l'analyse de processus (implantation), qui est rarement effectuée, aide

16
essentiellement à décrire le déroulement réel du programme et à déterminer la population
bénéficiaire.
On reproche donc à l'approche axée le plus souvent sur les effets (qui s'apparente au
modèle de la boîte noire) d'imposer un modèle peu conforme à la réalité d'exécution des
interventions, c'est-à-dire de ne pas reconnaitre jusqu'à quel point l'efficacité de ces dernières
est indireçte (Wess et Rein, 1992, dans Champagne et Denis 1990). En somme, elle propose
bien souvent une déünition trop étroite des objectifs d'un programme en négligeant de refléter
la perspective des différents intervenants et des différents milieux d'implantation. De plus,
elle n'assure pas un suivi serré de l'évolution d'une intervention, c'est-à-dire des
modifications apportées à celle-ci au moment de son application (Champagne et Denis 1990).
Le plus souvent, les planificateurs ont une vision purement théorique du programme, à
l'extrême un regard dichotomique caractérisé par l'existence ou l'absence de l'intervention.
Cependant, plusieurs auteurs soutiennent que toute intervention est susceptible d'être
modifiée en cours d'opération étant donné que les ressources fluct~ent d'une période à l'autre,
que des changements se produisent périodiquement dans l'environnement, que les priorités et
les politiques de services se transfonnent de façon imprévisible, que les actions entreprises
n'ont pas toujours les effet'\ escomptés, etc. (Beaudry, et Gauthier, 1992).
Enfin, il faut insister sur l'importance de planifier et d'utiliser une approche participative
d'évaluation car de très nombreux processus évaluatifs n'ont rien donné, si ce n'est la
production d'un joli rapport qui est aujourd'hui encore caché au fond d'un tiroir (Ridde,
2004). Or, en nous appuyant sur les données de la littérature, il est de notre devoir de rendre
compte de nos interventions, mais également de comprendre que l'intérêt de toute évaluation
requiert l'utilisation de-S résultats.

IlL METHODOLOGIE

3.1. Cadre de l'étude

Le Ministère de la santé situé à Conakry est le cadre de notre étude. Il est le principal
récipiendaire (PR) désigné par le CCM pour assurer la gestion de la subvention du Round 6
Sida financé par le FM. La direction de la santé publique, point focal à travers le Programme
National de Prise en Charge Sanitaire des IST/VIH/Sida (PNPCSP) est responsable de la
coordination de l'exécution du programme. Les bénéficiaires secondaires dont entre autres,
les hôpitaux nationaux (CHU), les hôpitaux régionaux, les hôpitaux de district, la Pharmacie
centrale de Guinée, les établissements privés de santé, les ONG locales, les ONG

17
internationales et les organisations bilatérales (GTZ, Unité Santé internationale, Solthis,
Médecins Sans Frontières ... ), recourent aux ressources de cette subvention pour la mise en
œuvre des activités. Dans le cadre de cette recherche, nous souhaitons parvenir à documenter
la mise en place et le processus auquel on pourrait attribuer les retombées immédiates
(extrant~: biens et services) de ce programme.

3.2. Type et questions d'évaluation

3.2.1. Type d'évaluation

Nous avons choisi l'évaluation de processus pour la conduite de cette recherche.
L'évaluation de processus, nous permet également de comprendre les changements éventuels
susceptibles d'intervenir favorablement ou défavorablement pendant le déroulement de toute
intervention et par conséquent aide à acquérir des connaissances pour la prise de décision et
son amélioration. Selon Monier (1992 dans Bégin et al., 1999), ce type d'évaluation est un
outil indispensable à la formation de l'action elle-même, à sa mise en œuvre et à son
amélioration.

3.2.2. Questions d'évaluation

Dans le cadre de ce travail et eu égard à la logique de ce programme, nous avons tenté de
répondre à trois principales questions d'évaluation, auxquelles se rattachent des sous
questions fondamentales :

1) Quels sont les rôles des principaux acteurs dans la mise en œuvre de ce programme ?
• Quels sont les principaux acteurs impliqués dans la mise en œuvre du programme ?
• Comment sont allouées les ressources aux acteurs ?
• Comment les activités sont-elles réalisées par les acteurs?

2) Existe-il des écarts entre les extrants attendus et ceux réellement produits par les
mécanismes de mise en œuvre du programme ?
• Les ressources (infrastructures rénovées, équipements, personnel formé, médicaments
et réactifs) mises en place par le programme assurent-elles la prise en charge des
personnes vivant avec le VIH ?

18
 • Le programme· a- t-il la possibilité d'offrir des services de soutien aux personnes
vulnérables (travailleuses du sexe, femmes; enfants infectés et affectés, PVVŒ) '!

3) Qu'est ce qui explique les écarts?

• Quels sont les facteurs qui favorisent la mise en œuvre du programme ?
• Quels sont les facteurs qui entravent la mise en œuvre du programme ?

3.3. Logique de l'intervention

3.3.1. Description du Programme (Round6 VIHJSida)

Au niveau du Ministère de la santé et de l'hygiène publique, un Programme National de
Prise en Charge Sanitaire et de Prévention des IST/VIH/Sida (PNPCSP) a été mis en place
pour coordonner la réponse du secteur santé. Ce programme comprend des équipes régionales
et préfectorales et e..'>t partie intégrante des soins de santé primaires. La lutte contre les
lST/VIH/Sida est menée dans les 38 districts sanitaires du pays mais à des degré différents.
Le présent programme étudié vise d'une part à atteindre les objectifs de l'accès universel
en amé.borant l'offre de services de prévention des IST/VlH/Sida et l'accès de toute la
population à ces service..'> et simultanément à renforcer les capacités d'intervention des ONG,
de Ja société civile, de coordination et de suivi/évaluation. Le But de ce programme est de
réduire la morbidité et la mortalité liée au VIH/Sida pour atteindre l'accès universel d'ici
2012.
JJ complète les actions menées par le gouvernement et celles des autres partenaires. On
identifie quatre axes stratégiques qui se déclinent en quatre objectifs en conformité avec le
cadre stratégique de lutte contre le sida (2003-2007):
Objectif 1 :Améliorer l'offre de services de prévention des ISTIVJH!Sida dans les groupes à
haut risque avec 5 domaines de prestation de services.
• Extension des centres de dépistage volontaire : 15 nouveaux.
• Diagnostic et traitement des IST : 25 000 cas par an.
• Sécurité transfusionnelle : 10 000 poches testées par an.
• Prophylaxie post. exposition : 200 prestataires des structures de santé publiques et
privées formés.
• Prévention de la transmission mère enfant : 42 000 femmes enceintes testées pour VIH
par an.

19
Objectif 2: Améliorer l'accessibilité et la qualité de la prise en charge thérapeutique et du
suivi des PVVIB y compris les personnes co-infectées avec 3 domaines de prestation de
services
• Traitement des IO et ARV : ll 320 IO traités par an et 11 000 traitement ARV pour 5
ans.
• Activités conjointes Tuberculoses et VIH (TB/VTH) : 16% des co infectés traités.
• Dépistage précoce et traitement ARV che1.I'enfant.
Objectif 3: Renforcer les capacités d'intervention et le partenariat avec les organisations de
la société civile y compris le réseau national des PVVIH, pour améliorer la prévention au
niveau des populations vulnérables et la prise en charge psychosociale des malades.
• Communication Changement de Comportement (CCC) et mass média : 70 panneaux.
• Elaboration de document de politique de lutte contre le VIH!Sida sur Je lieu de travail.
• Soutien aux PVVIH, aux orphelins et enfants vulnérables.
Objectif 4: Assurer la coordination, le suivi/évaluation du programme sida et la recherche
opérationnelle.
• Recherches opérationnelles.
• Système de gestion et de coordination.
Les bénéficiaires de la proposition sont les patients Vlli et TBNIH, les femmes en
consultation prénatale CPN, les travaiUeuses de sexes (TS) et leurs clients, la société civile et
les famiUes affectées. Le Récipiendaire Principal (Ministère de la santé et de l'hygiène
publique), fort de l'expérience de la gestion de la subvention précédente (Round2) procédera
à la démultiplication des acteurs dans la mise en œuvre. Les sous bénéficiaires seront choisis
en fonction des normes décrites dans le manuel de procédures administratives et financières.
Nous avons, dans le cadre du présent programme, cinq catégories d'acteurs: l'équipe
projet (ministère de la santé et de l'hygiène publique, PNPCSP), les organes de déeision
(CCM); les membres du contexte dans lequel s'insère le projet, les fournisseurs de ressources
externes (partenaires, sous bénéficiaires ou sous traitants, ONG, consultants, assistants
techniques) et les destinataires (Fonds mondial, les utilisateurs finaux, directs et indirects) ..

3.3.2. Description de la logique d'intervention du Round 6

Des ressources humaines, matérielles, temporelles et financières contribuent à la réalisation
des activités en rapport avec les quatre composantes. Une ou des activités mises en œuvre

20
. par des acteurs conduisent aux extrants qui sont des retombées immédiates issues des
activités. Les extrants se transforment à leur tour en effets à court et moyen tenne. ·La
production progressive des effets représente J'amorce de changements populationnels attendus
ou non de l'intervention au niveau dès bénéficiaires. Toùtefois, le programme Roud6 sida
constitue une action parmi d'autres entreprises en Guinée qui contribuent notamment à
inverser l'épidémie du VIH/Sida. L'atteinte du but, en l'bccurrence la réduction de la
morbidité et la mortalité· est tributaire des facteurs environnementaux dans lesquels le
programme évolue.
La présente logiqu~ d'intervention jndique en substance le schéma du plan opérationnel,
ce que le programme est supposé faire avec qui et pourquoi. C'est un plan directeur du
programme; il indique les composantes, 1es ressources, les activités, les indicateurs, les
relations possibles entre les él~ments et les séquences de rendement du programme. ll indique
ainsi les mesw·es de rendement du programme et aide à identifier les questions d'évaluation.
Le présent modèle logique indique que si les activités prévues sont réalisées dans les
conditions prescrites, les extrants seront produit.<> et les effets attendus contribueront à la
réduction de la morbidité ct da la mortalité, notamment la réduclion des cas d'IST, des
épisodes des infections opportunistes (10) et l'augmentation des personnes soumis aux ARV,
puis l'amélioration de l'état de santé des malades PVVIH et baisse de la prévention du VIH
(la figure 1 ci-dessous présente la logique d'intervention du programme Sida Round6).

21
 Figure 1: Logique de l'intervention

-~ 1 Coordination. suivi, contrôle. évaluation du oro2mmme et la recherche 1 ~Contexte

a du projet
'8
~
a
~

,Ja:o;
1 '
Partenariat
11 '
Traitement malades
....
1 1 Prévention ' 1
-rrr
1:
...
Gouvcrnum<'fll Guinée: CC M. MSHl', PNl'CSP. FM: LFA;
•
lofrnstructure de soins; M:ltériels JUédic-au~
...
Radi..-., Télévi.<ÎO<l, pres= écrites; Pasonnel
KF
~i~
Pat1t.'flaire.s ; ONG ; Ressuureœ marérielh.'t;. finnncièrœ Personnel sociQ sanitaire socio sanita.iro ~ Matériels de communicurîon
1 1
• • ••
_'f'

14--+ 2?
~
h1obj).isf.:'t" subvtmtions : Faire. contrats par Rénover ct construire des infrasbuctun::s ; Equiper les Elalxn:t plan de communic:uion : Confectionner ('.)
délégation. achat de scrvi<."eSJ cvupér~tlon ~ struclutc:J smùtaire< ; Achet..- AR V, 10. !S'l'. réactifs, A<.ilet« supports communicatit'<ll ; Elabora guidœ Pl'E, PTME ; (0

l
A.o;sorcr la coordination SIE vélùcul'"' FU11ller formateurs
""""
~

•• • •
c
""Q.
1~
(0
Faire suivi des activités du progr.unmc; Elaborer rapports
trimostriehl ; Fniru évaluation interne. et e:ncmte; A.~urcr
Assistance technique ~ Assurer fonclionnement Tbeaux ~
Former des prestataires ; assistants sociaux.
Approvisiooner ARV. 10. JST, réadifs ; Equiper
structm"t.S médicales.. doter servict.~ kits htfoonatiqucs et
~
Organiser cnmpagnœ de scnsibilisutioo IST- Sida
"""um fonctionnement de 20 club& d'aide à
r observance. Assurer soutien nutritionnel aux familles s.
tn
Cl)

\ir
ONG/l'VVll-1 ; Acheter motos animateurs, Assurer AGR loR ici cl de gestion PVVJH, Scolarisa: OEV
0
::s
1ï i
!t 1
Les structures ont tes c..,pacités d"nssurcr lt1
pris..:! en chnrge de.s clients et malades f4-
Les prestntalres+ lc.s assisrnnts S(~nux sont formés assurent Je
~ traltemenl, sllivi ct assist.ttnœ aux personnes infectées el
H Des personnes connaissent le$ rnoycns de prévention des
IST/VIH ; Des persooncs se font tester au CDV
1 ~
1' r •
a1
~
-
affectées par le Vlf-L
~

'~"' ~du""'""'"' l
~Ba;,.,
Baisse de cas des IST
Diminution des épisodes des IO anté améliorée (ARV)
f PrevAlonœ YIH
~
Augmentation des malades ARV Réduction stigmatisation
f Réduction de rlécès nar VTH
j ~ovcntcrrnc
:J Court terme 1 1 Lone. terme 1

Source : Ouédraogo, 2006

22
3.4. Devis de l'étude
Notre devis est une étude de cas unique. Le programme est considéré comme le cas unique
à étudier, une étude (de cas) transversale explicative. Par ailleurs, Yin (cité par Massé, 2008),
précise que l'étude de cas n'implique pas le recours à un type particulier de données (comme
les données qualitatives) ou de méthodes. Au contraire, il poursuit en affirmant que l'étude
de cas est une« stratégie de recherche» qui, comme d'autres stratégies telles les stimulations
ou les devis expérimentaux, n'est pas liée à un type particulier de données. On peut aussi bien
faire une étude de cas en utilisant des données et des méthodes quantitatives aux côtés de
méthodes plus qualitatives de cueillette ct d'analyse.
Les données collectées permettront de décrire l'implantation du programme et d'expliquer
son processus de mise en œuvre en répondant aux questions d'évaluation de cette étude. Une
étude de cas est une description détaiBée d'un processus donné d'évaluation ou de
planification dans son contexte. de vie réelle (McCorcle cité par Massé, 2008). A partir du cas,
notre mesure portera sur les données produites à partir du lancement du programme de janvier
2008 au30 novembre 2008 soit une période de 9 mois d'activités révolus.
Les documents relatifs au programme sont des sources des données se rapportant aux
acteurs impliqués dans la mise en œuvre, aux activités réalisées, aux produits (extr,mts) des
activités. Les entretiens avec les acteurs nous situent par rapport au processus, au déroulement
des activités, et aux facteurs qui influencent le processus de mise en œuvre du programme. De
plus, l'observation des acteurs nous permettra de compléter les informations des deux sources
précédentes.
Compte tenu de à l'objectif recherché et du type d'évaluation, nous avons choisi
l'approche participative pour cette recherche évaluative. Elle consiste à faire participer les
acteurs impliqués dans ce programme à travers la recherche de consensus sur la conception
particulièrement des questions de l'évaluation, sur la méthode, sur leur implication dans
l'exploitation des sources de données et leur avis en ce qui concerne le contenu du rapport de
recherche (Ridde, 2008). Cette démarche facilitera la compréhension du programme par tous
et l'adhésion quant à l'utilisation des résultats dans la prise de décision pour l'amélioration de
la performance du programme.

3.5. Techniques d'échantillonnage et taille de l'échantillon

La population qui fait l'objet de cette étude est l'ensemble des acteurs qui ont un intérêt
direct ou indirect vis-à-vis du programme Round6 sida: les acteurs de mise en œuvre, les
bailleurs de fonds, les bénéficiaires des services et les partenaires techniques. Un choix

23
raisonné nous a permis de construire un échantillon hétérogène dans lequel tous les types
d'acteurs sont représentés. Le choix raisonné s'explique par le fait que nous voulons assurer
que le.s détenteurs d'enjeux des domaines d'intervention différents fassent partie de notre
échantillon. Le choix raisonné des acteurs se justifie également par le modèle de devis de
l'étude qui requiert de.s informateurs clés auprès des différentes catégories d'acteurs impliqués
dans la mise e-n œuvre du programme.
Notre échantillon s'est limité à 27 personnes soumises à l'entretien direct, après saturation
relative aux informations recueillies. Les informateurs sont des acteurs imp~iqués directement
ou indirectement dans la mise e~ œuvre du programme. Ces acteurs sont entre autres, des
acteurs du secteur public, des institutions bi et multilatérale et des ONG/Associations locales
et internationales (le tableau m ci-après présente les acteurs ayant participé à l'entretien).

24
Tableau ill : Acteurs ayant participé à l'entretien
Acteurs 1 Rôles Nbr
Secteur Public
Se'-Tétariat exécutif du Comité National de Coordination de la lutte contre le Sida 2
lutte contre le Sida (SE/CNLS)
Ministères Santé et Hygiène publique Bénéficiaires Principal 1
Ministère Affaires Sociale Prestataires de services 1
PNPCSP Coordination 2
Pharmacie Centrale de Guinée (PCG) Approvisionnement produit 2
Hôpital National Donka Prestations de service, de soins 3
Hôpital National Ignace Deen Prestations de service, de soins 2
Direction régionale de la Santé (DRS) Coordination l
~Iôpital Régional de la Santé (HRS) Prestations de service, de soins 1
Direction Préfectorale de la Santé (DPS) Coordination 1
Secteur Privé
Agent local du Fonds Mondial (LFA) Suivi et évaluation 1
Agence de Gestion Financière Gestion de mise en œuvre 1
Société civile
CCM Mobilisation de Fonds 2
ONGIAssociations locales Mo bi hsation communautaire 3
Partenaires extérieurs
Institutions bi et multilatérales Financement Plaidoyer 2
ONG internationales Prestations et Plaidoyer 2
Total 27

3.6. Technique de collecte des données

3.6.1. Collecte des données

Au regard des objectifs de l'étude, nous avons jugé pertinent de récolter des données de
type quantitatif et qualitatif. En effet, cette approche est susceptib1e de nous permettre de
mieux décrire et d'expliquer le processus de mise en œuvre à travers les documents et les
opinions des acteurs impliqués. En outre, le besoin de trianguler Jes informations a nécessité
cette diversification des sources de données. Nous avons fait :

25
 • Une revue des documents du programme Round6 par l'exploration du plan d'actions
détaillés, du plan de suivi et évaluation, des rapport.-; internes et externes, des contrats
passés entre le PR et les bénéficiaires secondaires, ainsi que de tous documents
administratifs susceptibles de nous fournir des informations conséquentes et crédibles
dans le cadre du fonctionnement dudit programme.
• Les entretiens scmi-ouverts individuels à l'aide du témoignage des responsables et
acteurs impliqués dans la planification initiale et/ou la mise en œuvre du projet. Les
entretiens portent sur les thèmes reliés aux questions d'évaluation.
• L'observation s'est faite durant les entretiens formels ou informels auprès des acteurs
de mise en œuvre, pendant les réunions relatives au programme.

3.6.2. Outils de collecte des données

Pour recueillir les informations sur le terrain, des outils de collecte de données ont été
développés (annexes): une grille pour la revue documentaire, un guide d'entretien semi
ouvert individuel, un questionnaire et un guide d'observation.
La grille d'analyse du contenu pour la revue documentaire comporte les objectifs, la liste des
indicateurs recherchés en fonction des périodes correspondantes de collecte. Des données
textuelles sont recueillies. Le guide d'entretien individuel est élaboré conformément aux
thèmes relatifs aux questions d'évaluation retenues dont les principales sont relatives aux
rôles des acteurs ptincipaux, aux e.xtrants produits par les activités et aux explications des
écarts entre les extrants produits et prévus. Quant au guide d'observation, il comporte la
description spatiale et temporelle des structures impliquées, ainsi que le constat fait des
activités réalisées. En fin, le questionnaire complète le guide. d'entretien, notamment pour des
acteurs qui ont préféré compléter des informations par écrit.

3.6.3. Types de données et indicateurs de mesure

En se référant à notre devis, nos données sont mixtes et donc de nature qualitative et
quantitative, conformément aux informations nécessaires pour répondre aux questions
d'évaluation. Les indicateurs permettent de mesurer le niveau d'atteinte des biens et services
immédiats issus directement des ressources engagées depuis le démarrage. Le lableau ci après
résume les types de données et les indicateurs correspondants (le tableau IV ci après présente
la liste des indicateurs).

26
Tableau IV : Liste des indicateurs
Données Indicateurs
Quantitatives Nombre d'acteurs impliqués dans la mise en œuvre
Nombre de contrats attribués avant l'allocation des ressources
Nombre d'activités prévues
Nombre d'activités démarrées
Nombre d'activités réalisées
Nombre d'extrants prévus
Nombre d'extrants réalisés
Taux de réalisation des activités
Taux de réalisation des extrants
Quantitative Nature de contrats
Attitudes des acteurs vis-à-vis du programme
Attentes des acteurs sur le déroulement des activités

3.7. Méthode d'exploitation et d'analyse des données

Nous avons analysé le contenu des documents disponibles et du contenu des entretiens et
toutes autres sources de données susceptibles de fournir des informations utiles dans le cadre
du pré.~nt travaiL Les données quantitatives sont obtenues suite au dénombrement à partir de
leur support. Les résultats sont présentés sous forme d'extraits textuels (citations des acteurs)
et de tableaux descriptifs. Nous avons tenté de les interpréter et de donner des éléments
d'explication conformément aux éléments disc.'Ursifs et selon nos expériences dans le
domaine, tout en étant évidemment conscient du risque de subjectivité lié à cette approche
d'analyse. La diversité des s<.mrces de données et leur croisement dans J'analyse, renforceront
la validité interne de notre étude. Entin, Nous avons tiré des conclusions, puis formulé des
recommandations.

3.8. Limites méthodologiques et difficultés rencontrées

3.8.1. Limites méthodologiques

La première limite à souligner est en rapport avec le type d'étude et le choix de
l'échantillon ainsi que la taille de l'échantillon qui ne couvre pas l'ensemble des acteurs
impliqués. Les résultats par conséquent ne pourraient être généralisés, c'est un cas unique

27
dans son contexte. Par ailleurs, nous avons pris des précautions notamment la diversité des
sources d'infonnations par la triangulation, pour réduire les biais liés à la revue des
documents et le déroulement des entrevues, mais certains demeurent tout de même.

3.8.2. Difficultés rencontrées

Le temps imparti pour cette étude représente la première difficulté. On n'a pas pu
approfondir certains aspe.cts, ceci nous a amené à circonscrire l'ampleur du travail. Il y a
également l'indisponibilité de certains acteurs qui n'ont pa'> pu été interviewés et d'autres qui
se sont retenus par rapport à certaines informations pertinentes qui auraient contribuées à la
compréhension de certains aspects du processus de mise en oeuvre. Il faut reconnaître aussi
que, même si certains acteurs ont été associés, notre approche a été semi participative car
compte tenu du temps, nous n'avons pas pu remplir tous les critères de cette participation.
Toutefois, les pistes ouvertes par les informations contenues dans ce travail, contribueront
dans un proche avenir, de prendre en compte ces limites et difficultés afin de compléter et
d'approfondir ce travail.

3.9. Restitution des résultats

Trois étapes de restitution des résultats de cette recherche évaluative sont prévues :
• Une présentation des résultats aux responsables du Ministère de la santé et l'hygiène
publique à Conakry, afin d'aboutir à un consensus sur les points clés du rapport
d'évaluation (résultats, recommandations, conclusions) en novembre 2008: faite le 28
novembre 2008 (CAXlrdinateur Cellule de gestion des Programmes et Projets MSHP ;
Coordinateur PNPCSP; Coordinateur adjoint PNPCSP; Chargé Suivi et évaluation
PNPCSP ; Chargé (adjoint) Prise charge IST-VIH/Sida PNPCSP, ex Directeur National
Santé Publique MSHP; Responsable LFA Guinée; Prestataire Hôpital National
Donka, etc..
• La soutenance du mémoire à l'Institut Supérieur des Sciences de la Population de
l'Université de Ouagadougou, dans le cadre de l'obtention du Diplôme de Master en
Population et Santé en décembre 2008 : faite le 17 décembre 2008, devant le jury avec
mention «Bien » (15/20).
• La validation et la restitution finale au cours d'un atelier organisé par le Ministère de la
santé à Conakry, à l'intention de tous les acteurs impliqués dans la mise en œuvre du
. programme en janvier 2009.

28
IV. RESULTATS

En s'appuyant sur la théorie du programme, notamment sur la chaîne de rendement de la

Jogique d'intervention, nous avons tenté de trouver des éléments de réponses aux trois
principales questions de cette analyse.

4.1. Rôles des principaux acteurs de mise en œuvre

4.1.1. Acteurs impliqués dans la mise en œuvre

Le document de Proposition Sida du round6, désigne à travers le CCM Guinée, le
Ministère de la santé et de l'hygiène publique (MSHP) comme le Récipiendaire Principal
(PR) de cette subvention Sida du Fonds Mondial (FM). Les quatre composantes du round6,
notamment la Prévention, le Traitement, le Partenariat et la Coordinatior: sont mises en
œuvre, respectivement par les établissements publics, les institutions bilatérales et
multilatérales, les Organisations Non Gouvernementales (ONG) et associatives et le secteur
ptivé. Parmi les catégories d'acteurs, le MSHP en tant qu'établissement public, est le
principal acteur de mise en œuvre de toutes les composantes dudit programme. Les autres
acteurs interyiennent plus ou moins, dans les activités de Prévention et de l'élargissement du
Partenariat.
Le document de politique nationale de lutte contre le Sida, adopte une stratégie
multisectorielle de lutte contre les IST/Sida Par conséquent le MSHP est le secteur qui
s'occupe des aspects de prise en charge sanitaire (Ministère de la santé, 2008). Ce rôle est
joué par le MSHP à travers le Progr:amme de Prise en Charge Sanitaire et prévention des IST-
VIH/Sida (PNPCSP), qui veille à J'application effective des directives de lutte contre les IST-
VIH!Sida, assure le suivi et l'évaluation des activités planifiées, initie et coordonne les
activités de fonnation et de recherche, recueille et diffuse les inionnations sur la situation
épidémiologique des IST-VIH/Sida. La majorité des répondants, affirme que le MSHP, le PR
du round est le ma!rre de l'ouvrage et en même temps le principal opérateur de la mise en
œuvre depuis le démarrage ((le tableau V ci après présente les acteurs impliqués).

29
Tableau V: Acteurs impliqués (sous ht:néiïciaires) dans la mise en o..·uvrc du programme par
k PR 1 pendant les trois premiers trimestres de l'an 1 de la ph:L<;e 1, allant du 1er janvier au
31 dé.ccmhrc 2008

Acteurs Composantes

i'c~I1fY{}:~~n2·~t:~:2~'?ll~~,~~~~~t:~
impliqués
Etablissement Oui Oui Oui Oui
2
public

ONG locales et Non Oui Oui Non

Associations

4.1.2. Allocation des ressources aux acteurs

• L'approche d'allocation des ressources du PR aux sous bénéficiaires (acteurs)

lx PR s'est appuyé sur l'arrangement contractuel afin d~.: mettre les ressources à la
disposition de différents acteurs pour exécuter les activités prévues durant la première année
de la phase 1. Parmi les 33 acteurs impliqués dans la mise en œuvre à cc jour. 21 des 22
acteurs relevant de l'Etat ont hénéficié des ressources par dé/éga1ion de responsabilité. Ces 21
établissements relèvent du MSPH. :~ssurcnt selon ies répondants des dits étahlissements. la
mission traditionnelle du MSPII conformément aux domaines couverts dans l'exécution du
round6.
Les acteurs, notamment l'Univ.:rsité de Montréal par l'intermédiaire de son projet « Unité
Santé Internationale». le Programme Alimentaire Mondial, les 8 ONG/ Associations et le
Ministère des Affaires Sociale de la Condition Féminine et de l'enfance (MASCFEJ ct le
MSPI! mettent en c~)mmun kurs efforts par coopératimz contraclllelle. Ces dcrniL'rs

1
Mirnsll-re Je la sanlé t'l de l'hypène publique (Princip3l Réc1pimdatre du Fonds Mondial en Ciuml'cl.
è Mim,;tèr..:. Din:<:tJon nati,•nak. Pn•gr:trntr.c: ~ational, Hôpital Nat ional. Direct ton régJnnale, I !(\pital Rl'gJornl.
·' lnsti tut tllllS de C\1opérarion t.:chnJque ct Je Sy.;!<:me des Nations Unie,;.

30
participent, à la mise en œuvre respectivement des volets Prise en charge des IST, de l'Appui
alimentaire aux orphelins et enfants vulnérables, la Mobilisation communautaire dans la lutte
contre les IST-VIH/Sida.
Le PR, par achat de sen:ice, bénéficie des prestations de l'Agence de Gestion Financière
(AGF). Tous les acteurs ayant donné leurs opinions s'accordent sur le fait que le PNPCSP
représente l'organe technique du PR, donc l'interface auprès de qui l'allocation des ressources
est négociée. En principe, un comité d'étude des contrats doit approuver les contrats,
conformément aux indications du manuel de procédures du FM (le tableau VI ci après
présente les catégories d'acteurs impliqués selon l'approche d'allocation des ressources).

31
Tableàu VI: Catégories d'acteurs impliqués dans la mise en œuvre par k PR, selon
l'approche d'allocation des ressources pondant les trois premiers trimestres de l'an 1 de la
phase. 1 allant du 1er janvier au 31 décembre 2008.
Acteurs impliqués Arrangement contractuel

Etablissement PNPCSp4 Oui Non Non

public

Centre National de Oui Non Non

Transfusion Sanguine

8 Directions régionales Oui Non Non

8 ONG locales et Associations Non Non Oui

Total 21 1 11

Sources: Rapports de progrès trimestriels, requêtes, termes de référence, contrats des sous récipiendaires.

• Contrats formels établis entre le PR et les acteurs impliqués

Sur 33 an·angements contractuels possibles à travers l'allocation des ressources aux 33
acteurs impliqués, le PR a établi 13 contrats, soit 39%. Parmi les 22 acteurs du secteur public,
2 acteurs disposent d'un contrat, notamment la Pharmacie Centrale de Guinée (PCG) pour
l'approvisionnement des médicaments, équipement et produits médicaux et le MASCFE pour
la formation professionnelle des adolescents infectés et affectés par le VIH. Tous les acteurs
ne relevant pas du secreur public sont liés au programme round 6 par un contrat signé par les
parties engagées enl'occun-ence le MSHP, le PNPCSP et le contractant. Par contre les

Programme National de Prise en Charge SanitaJrc ct de Prévention des !ST-VIH/~ida.

4

5
Mini~tère des Affaires Sociales, de la Condition Féminine el de J'Enfance,

32
contrats des ONG/Associations locales portent les signatures du PNPCSP et de l'organisation
conccmée (le tableau VII ci après présente les catégories d'acteurs impliqués selon
l'existence de contrat établi).

Tableau VII: Catégories d'acteurs impliqués dans la mise en œmTe par le PR selon
l'existence de contrat formel établi pendant les trois premiers trimestres de J'an 1 de la phase
1 alhmt du 1er janvier au 31 décembre 2CXJS:
Acteurs impliqués Existence de contrat

Etablissement PNPCSP 2 20 9
public

Centre National
Transfusion Sanguine

8 Directions Régionales

MASCFE

8 ONG locales et Associations 8 0 l(X)

Total 13 20 39

Sources : Rapports de progrès trimestriels, requêtes, tennes de référence, contrats des sous récipiendaires.

• Analyse des contrats établis entre le PR et ses sous récipiendaires

Selon la grille d'analyse utilisée, globalement 12 contrats sur 13 dépa'>sent la moitié de la
note totale attribuable (200 points). Avec un seuil acceptable à 75%, 7 contrats auraient pu
être acceptés pour la signature avec quelques améliorations, suivant les notes attribuées aux
différents éléments des dits contrats. Deux contrats sont satisfaisants et auraient pu aller à la
signature tels que soumis. Dans l'ensemble, les contrats de.vraient être améliorés sur les
éléments suivants : le préambule, les principes, le cahier des charges, les moyens mobilisés,

33
les indi<:ateurs de performances, les mécanismes de suivi, les mécanismes d'évaluation et les
modalités d'enregistrement
Par ailleurs, l'analyse a permis de constater que les contrats relevant des institutions
correspondent mieux aux normes. Aussi, les contrats se ressemblent assez dans la forme ct le
contenu, étant entendu que les objets sont aussi différents que les domaines d'intervention (le
tableau VIII ci après présente l'adéquation aux normes des contrats établis).

Tableau VIll : Adéquation aux normes des contrats établis entre Le PR et ses sous-
récipiendaires pendant les trois premiers trimestres de l'an 1 de la phase 1 allant du 1er
janvier au 31 décembre 2008.
Indices d'appréciation (%) Nombre (%)

55-74 3 23

85-100 2 15

contrat.

• Illustration de l'approche contractuelle de l'allocation des ressources aux acteurs

Au terme de l'exploitation des documents, de recueil des opinions des acteurs à travers les
séries d'entretien, des réponses aux questions et de 1' observation directe des pratiques, le
schéma 1 ci-dessous nous paraît proche de la réalité. Il montre des approches de relalions
développées par différents acteurs impliqués, dans la transformation des ressources de la
subvention du round6, par l'intermédiaire du PR en biens et services au bénéfice de la
populalion. Ces relations se traduisent par des négociations entre les acteurs à différents
niveaux, nous sommes parvenus à identitïer trois principales catégories d'acteurs :
>- Les mobilisateurs de la subvention : le MSHP qui à travers CCM soumissionne
la propos.ition du programme au FM. Une fois que la requête est admise pour la

34
 subvention, le FM sc fait représenter au niveau pays par un cabinet privé, qui
prend le nom de l'Agent Local du Fonds auprès des organes de coordination
pays.
;.... Les transformateurs des intrants (ressources) : le MSHP, PR allouent par
contrats des ressources aux sous bénéficiaires (pa1tenaires) locaux et extérieurs
pour l'exécution du prot:,rramme Round6.
;.... Les utilisateurs des biens et services : la population est le bénéficiaire de biens
et services de la subvention.

Ces trois acteurs ont des relations réciproquçs. lls négocient les ressources et sont
pennanemment engagés dans des conflits d'intérêt qui contribuent à la production des biens ct
services (la figure 2 ci après, illustre l'approche contractuelle de l'allocation des ressources).

35
Figure 2: Illustration de l'approche contractuelle cie l'allocation des ressources

Fonds Mondial CCMGuinéc

Genève '-------..---.,...... ··..'•..
·············...
...
'•
····... .....................................
··...'4i La population

..~
.....--------·''.,. . j,,,,,,,.,:,/''"''''''''''/'''
Agence de Gestion Etablissements / !
.: ...

il
: :
Financière

Ministère Affaires
Partenaires
Sociales
Partenaires extérieurs 7*!1
Conditions nationaux
~~~1t1J~~~~~;!),ifit'~~.~~~'?..'%<:-:l-11J!1:2'~~.1J1

Source : inspirée du diagramme de Scck, 2008

_
Contrat interne par délégation de responsabilité
Contrat par achat de services ou sous-lraitance
.,.... _,.
.... _,_,.
Contrat par coopération
Contrat d'objectifs

................ Contrats moral cl de services

36
4.1.3. Activités réalisées par les acteurs

• Réalisation des activités par composantes

Pour la mise en œuvre des quatre composantes du programme, 104 activités étaient
prévues pendant les trois premiers trimestres. Globalement, 75 activités ont effectivement
démarré et 57 activités ont contribué à la production des produits attendus soit 55% de
réalisation.
Par composantes les taux de réalisation se rapprochent. La composante relative. à
l'élargissement du Panenariat dans lutte contre Je VIH a atteint le maximum avec 68% des
activités réalisées, suivie des composantes Préventions ct la Coordination. Les activités
destinées au Traitement, sont réalisées à 41%. Pour maints acteurs, l'acquisition des intrants
notantment les médicaments et autres équipements médicaux conditionnent la réalisation d'un
certain nombre d'activités liées au Traitement (le tableau IX ci après présente le niveau de
mise en œuvre des activités par composante).

Tableau IX : Niveau de mise en œuvre des activités par composantes durant les trois
premiers trimestres de l'an 1 de la phase 1, allant du 1er janvier au 31 décembre 2008.
Composantes Activités Activités Activités Taux de
prévues démarrées réalisées réalisation ( %)

2. Traitement des 17 16 7 41
malades

4. Coordination, 30 18 15 50
suivi/évaluation et
recherche

Sources: Plan de travail et Budget annuel. rapports de progrès trimestriels. requêtes, termes de référence,
contrats des sous récipiendaires.

37
 • Réalisation des activités par catégories budgétisées
Par catég01ies d'activités budgétisées, il existe un écart imponant entre les taux de
réalisation spécifique. Les 3/4 des activités relatives à la Plan(Jication!Administraûon ont été
atteints, suivi des activités relatives à la Formation, Support aux bénéficiaires réalisées à 69%
soit plus 2/3 prévues, et celles relatives aux Ressources humaines et
Infrastructure/Equipement avec un taux qui dépasse la moitié des activités prévues soit
respectivement à 63% et à 58r;L A l'opposé, pour les catégories notamment, Médicaments,
Produils/Equipements médicaux, Matériel de cmnmunicatùm, SuivzJEvaluation, une seule
activi.Lé a été effectivement ré.a!isée dans chacune sur l'ensemble prévu. Les opinions des
acteurs sur cette faible performance dans la réalisation de ces activités sont diverses.
Toutefois, la tendance générale évoque à une mauvaise pl.aniricalion des dites activités d'une
part ct de l'autre., le doute sur la capacité des acteurs pour mener à bien ces activités.
La lourdeur des procédures du bailleur et l'infarctus des voies de communication entre les
différents acteurs qui interagissent dans l'accomplissement de ces activités sont aussi des
arguments qui sont dégag6s par des répondants (le tableau X ci après présente le niveau de
mise en œuvre des activités selon les catégories budgétisées).

38
Tableau X: Nive.au de mise e.n œuvre selon les principales catégories d'activités des
composantes du programme pendant les trois premiers trimestres de 1' an l de la phase l ,
allant du 1er janvier au 31 décembre 2008.
Composantes par activités Activités Activités Activités Taux de
prévues démarrées réalisées réalisation
(%)

2. Partenariat Support aux 16 12 Il 69

élargi et bénéficiaires
coordination,
suivi/évaluatio
n, recherche Suivi/Evaluation 3 2 33

Assistance technique 4 1 25

Sources : Plan de travail et Budget annuel, rapports de progrès trimestriels. requêtes, temws de référence,
cmJtraJs des sous récipiendaires.

39
4.2. Extrants produits par le programme depuis son démarrage
Au regard du plan de travail, autrement dit le plan de suivi ct d'évaluation de. la première
phase du round 6 et des réalisations assurées par l'exécution des tâches planifiées, nous avons
réussi à mesurer les écarts grâce aux indicateurs de processus.

4.2.1. Les écarts dans la production des extrants de la composante Prévention

Quatre indicateurs relatifs à la composante Prévention sont mesuré.<> dans le but de rendre
compte des biens et services produits au terme des activités en l'occurrence. Le nombre
d'échantillons de sang ayant fait l'objet d'un test VIH/Syphilis/Hépatite B etC est allé au delà
de ce qui était attendu, avec un écart positif de services de 1 518 qui représente près du
cinquième des services attendus. En outre, on ne dénote pas d'écart en ce qui concerne le
nombre de CDV intégré et opérationnel pour le dépistage du VIH, ainsi que le nombre
prestataires formés à la Prévention Post Erposition (PPE), soit respectivement un taux de
réalisation de 100%. Cependant, il existe un écart de moins de 15 centres rénovés èt équipés
de PTME sur 25 prévus pour le dépistage du VIH chez les tèmmes en âge de procréer et
spécifiquement pour les femmes enceintes lors des consultations pré natales au niveau des
Centres de Santé et Service de Maternité. Aucun service adapté pour la prise en charge des
professionnels du sexe n'a pu être mis en place pour la prise charge syndromique des
infections sexuellement transmissibles, particulièrement chez ce groupe vulnérable au VIH
(le tableau XI ci après présente le niveau de réalisation des extrants relatifs à la composante
Prévention).

40
Tableau XI : Niveau de réalisation des extrants selon les indicateurs clés de la composante
Prévention des ISTNIH pendant les lrois premiers trimestres de l'an 1 de la phase 1, allant du
1er janvier au 31 décembre 2008.
Prévention ISTIVIH Extrants Extrants Ecarts Taux de
prévus réels réalisation
(%)

Nombre de CDV intégré et 8 8 0 100

opérationnel
ombre de pcM!,h d 5Jil.lg L;;i{

t.r.n~u anl ~t
d'un test \'IHISJ'Phill '
hépatm Bct
Nombre de prestataires 90 90 0 100
fonnés à la PPE

.rénn;o ët ~rnpé.s ur
P'fJI,fE
Total 9133 10626 +1493 116

Sources: Plan de suivi et évaluation annuel, Rapports de progrès trimestriels, reqidtes, tem1es de référence,
contrats des sous récipiendaires.

4.2.2. Les écarts dans la production des extrants de la composante Traitement

Les quatre indicateurs requis pour mesurer les produits de la composante Traitement
montrent un taux de réalisation satisfaisant dans l'ensemble, excepté le nombre de
prestataires des centres ambulatoire de traitement de la Tuberculose (CAT) pour la prise en
charge conjointe du VIH et de la tuberculose chez des personnes co-infectées, avec 50% soit
moins 20 prestataires des CAT non formés. Plus 360 personnes infectées par le VIH ont

41
bénéficié du traitement par les médicCfments antirétroviraux pendant les trois premiers
trimestres. Toutefois, il a été fastidieux pour nous, d'identifier concrètement le nombre de
traitements ARV, attribuable aux seules activités du round6, à partir des souches de traitement
ou des témoignages des acteurs. C'est pourquoi, un indicateur qui nous semble pertinent,
notamment le nombre de nouvelles srmctures sanitaires intégrées pour la prise en charge de
l.a cohorte de malades ARV round6 qui ne figure pas dans plan de suivi et d'évaluation, aurait
pu aider à leV<..'T cette nuance (le tableau Xll ci après présente le niveau de réalisation deS
extrants relatifs à la composante Traitement).

Tableau XII : Niveau de réalisation des extrants selon les indicateurs clés de la composante
Traitement des malades VIH pendant les trois premiers trimestres de l'an 1 de la phase L
allant du 1er janvier au 31 décembre 2008.
Traitement des malades VIH Extrants Extrants Ecarts Taux de

Nombre de personnels formés 120 120 0 lOO

àlaPCIMAA

Nombre de PVVIH recevant 750 1110 +360 148

un traitement ARV
Nombre de prestataires CAT 40 20 -20 50
fonné à la PEC co-infection
TBIVIH

Sources: Plan de suivi et é1'11iuation armuel, Rapports de progrès trimestriels, requêtes, ten11es de référence,
contrors des sous récipiendaires.

4.2.3. Les écarts dans la production des extrants de la composante Partmariat

Toutes les activités relatives au Partenariat, ont produit des services attendus avec des
différences plus ou moins importantes. Les extrants des deux premiers indicateurs sont
réalisés à 3/4 et à plus de 213 avec des écarts respectifs de moins de 20 membre d'ONG et

42
autres partenaires fonnés en communication interpersonnelle et de moins de 2 Activités
génératrice de Revenu (AGR) pour l'appui auxfenzmes infectées et affectées par le VIH. Par
contre, on observe un écart de près de plus 2 fois le nombre prévu de familles PWIH et OEV
recevant un appui nutritionnel soit 255 familles et OEY supplémentaires (le tableau Xll ci
après présente le niveau de réalisation des extrants relatifs à la composante Partenariat)..

Tableau Xill : Niveau de réalisation des extrants selon les indicateurs clés de la composante
Partenariat pendant les trois premiers trimestres de l'an 1 de la phase 1, allant du 1er janvier
au 31 décembre 2008.
Partenariat élargi Extrants Extrants Ecarts Taux de
prévus réels réalisation
4{] - ...(1 67

Nombre d' AGR de femmes 8 6 -2 75

infectées et ou affectées
appuyées

EV
nutri tionncl
T :r
S:!_rurte~ : Plan de suivi et évaluation û tH1ltel. Rapports de progrès t rrm...·xrnrh requ2tes, tennes de ri'{rn.•rrr·c.
contrats des sous récipiendaires.

4.2.4. Les écarts dans la production des extrants de la composante Coordination

Pour la composante Coordination, seules les activités relatives à l'acquisition de véhicules
de supervision ont produit avec succès l'extrant attendu avec un taux de réalisation à 100%.
Une seule réalisation est notable en ce qui concerne les Supen,ision, les Etudes/Enquêtes et
l'Appui aux ONG (le tableau Xll ci après présente le niveau de réalisation des extrants
relatifs à la composante Coordination) ..

43
Tableau XIV: Niveau de réalisation des extrants selon les indicateurs clés de la composante
Coordination, Suivi/Evaluation et la recherche pendant les trois premiers trimestres de l'an 1
de la phase 1, allant du 1er janviei· au 31 décembre 2008.

Coordination, Suivi/Evaluation Extrants Extrants Ecarts Taux de

et recherche prévus réels réalisation

(nationales, régionales,
préfectorales et ONG) réalisées

Sources : Plan de suivi et évaluation annuel, Rapports de progrès tm•u·.<triP'L<

con trots des sous récipiendaires.

4.3. Eléments d'explication des écarts entre extrants réels et prévus

Nous avons abordé avec les acteurs, deux volets qui nous ont paru pertinents pour trouver
des éléments d'explication des écarts constatés à travers les réalisations. A partir des
documents ct des extraits textuels des acteurs auxquels nous avons cu accès durant les deux
mois consacrés à cette étude, nous tenterons d'expliquer des facteurs synergiqucs à la
transfonnation des ressources mobilisées pour la réalisation des extrants et les facteurs qui
entravent la réalisation des extrants.

44
4.3.1. Les facteurs synergiques
Les répondants s'appuient sur des arguments relatifs au contexte international el local de
lutte contre le Sida, mais également sur des aspects relatifs à la prise de conscience
individuelle face aux effets tangibles perçus tous les jours de près ou de loin.

• Du contexte international de lutte contre le VIH

De l'avis de la majorité des acteurs, l'existence de subventions durables comme celle du
FM et d'autres subventions destinées à lutter contre le Sida, contribue à mettre en pratique les
différentes politiques et stratégies dont disposent les pays dans le cadre de lutte contre le Sida,
particulièrement dans les pays à ressources limitées comme la Guinée. Ainsi témoigne un
acteur des organes de coordination du Round6: « ... c'est l'existence d'abord de financement
Je pense que ça c'est .fondamental..Le fait qu'il y ait de l'argent disponible pour prendre en
charge tous les aspects liés à la mise en œuvre de ce programme». Egalement, il ressort aussi
dans cette étude que la volonté internationale de voir tous les acteurs s'impliquer dans hi lutte ·
constitue un atout. Selon l'avis d'un partenaire de mise en œuvre: « ... .la volrmté de tous /.es
partenaires, de tous les acteurs à s'investir réellement dans la mise en œuvre de ce
programme, je pense que ce sont des facteurs vraimem, de nature à favoriser disons les
activités ... »

• Du contexte local de lutte contre le sida

L'existence de programmes parallèles de lutte contre le Sida est de l'avis d'un C(.,"ttain
nombre d'acteurs un élément de force pour mener à bien ce programme. Aussi, l'implication
des décideurs pour faciliter en améliorant ta gouvernance, l'équité et la transparence dans la
gestion de la chose (.,'Qmmune est gage de réussite de tels programmes destinés aux personnes
vulnérables. L'avis suivant est partagé par plusieurs observateurs: « ... développer un cadre
de communication et de transparence entre les instances de décision d'une part, mais de
l'autre côté aussi, entre les acteurs de mise en œuvre. Renforcer l'aspect gouvernance, la
transparence et l'équité... ». L'implication de l'ensemble des acteurs qui ont des
responsabilités dans des domaines spécifiques dans la lutte contre le Sida est aussi un moyen
pour favoriser l'exécution de toutes les activités inscrites. Pour un responsables de la société
civile (ONG/Associations): «Si les collectifs sont responsabilisés, je pense que ça va
faciliter lïumnonisation des programmes, ça va faciliter le cadre de concertation, ça 11a
faciliter aussi la mobilisation des données ... ».

45
 En outre, les acteurs estiment que certaines reformes au niveau des instances locales
peuvent ajouter un plus pour décrisper certaines léthargies à des moments difficiles. En
suivant cc propos par exemple « .. .la restructuration du CCM est un .facteur extrêmement
important. Parce que si au début de ces programmes FM depuis 2003. ça n'a pas marché,
parce que le président du CCM est d'une même entité que le PR. Il ne peut pas décidèr contre
lui-même. Donc, avec cette restructuration du PR, nous sommes en droit de dire que certaines
décisions bénéfiques .~ont possibles. Pour autant, le suivi des activités par les instances de
coordination apparaît aussi comme un élément de surveillance qui peut promouvoir et
accélérer l'exécution du Round6. Reprenant cet acteur: ,~ .... actuellement je crois qu'il y a
quand même un CCM qui est fonctionnel. Qui suit. Ott demande au PNPCSP de temps ett
temps lors des réunions, de venir j'aire le point des activités, ce qui a été réalisé, ce qui n'a
pas été réalüé, pourquoi ça tt 'a pas été réalisé. Il y a un mécanisme de suivi et ce CCM est
indépendant par rapport au MSPH. Pour les uns, le renforcement de capacité du PR pour une
meilleure et adéquate réaction aux sollicitations du FM doit aussi être recherché. Au dire de
ce partenaire, cela se justifie par des progrès constatés ces derniers moments : « ... Je crois
que le PNPCSP a muri. Il y a quand même un certain nombre de personnes qui sont
maintenant au niveau du PNPCSP qui ont une connaissance assez poussée des procédures
au niveau du FM et quijàit qu'il y a un certain nombre de choses qui bougent. Ils (PR) ont
amélioré substantiellement aussi, leur capacité d'absorption, ce qui est aussi un élément
important au niveau du round6.

Tandis que d'autres acteurs des organes de coordination nationale insistent sur le fait que les
interlocuteurs du FM doivent aussi avoir la capacité en termes de qualification, d'expériences
et de promptitudes dans le traitement des données qui sçmt soumises à leur appréciation.

• De la prise de conscience individuelle face aux effets tangibles perçus tous les
jours de près ou de loin
La participation des personnes infectées et affectées à la lutte contre le VIH contribue à
promouvoir les actions entreprises dans ce sens. La plise de conscience individuelle et
collective est importante pour l'atteinte des objectifs. Comme le dit ce prestataire de services:
<< ••• je félicite les personnes vivant avec le VJH. De plus en plus, elles prennent connaissance
de leur maladie..C'est-à-dire elles considèrent le sida comme toutes autres maladies. Mieu.T
elles sont conscientes du fait que vraiment, elles doivent être assidues, elles doivent prendre
les médicaments. Ce qui fait que, à visage découvert, elles viennent prendre librement leurs

46
médicaments. >> A partir du moment où le bénéficiaire prénd conscience de la nécessité
d'utiHser les services offerts, chacun à son niveau se voit accorder une importance liée à ses
efforts.

4.3.2 Les ~acteurs qui entravent la mise en oeuvre

Ici encore, les acteurs s'emploient à soutenir des arguments relatifs au contexte
international et local comme des éléments cruciaux qui peuvent, on ne peut mieux, affecter le
déroulement de l'exécution dans l'espace et dans le temps. D'autres parlent également de
problèmes ,techniques liés à la gestion des ressources par les acteurs impliqués.

• Du contexte ioternatiQnal
La lutte contre le VIH est plus que la maîtrise de l'évolution d'une maladie mortelle, il
également démontré que c'est un véritable problème de développement. Faire face au VIH,
requiert une mobilisation multisectorielle. Ce cadre du sedeur public par exemple est
conscient des enjeux associés aux difficultés actuelles: «... le VIH étant une maladie liée à la
fois à un problème de développement, de pauvreté plus qu'à une simple maladie. Je me dis
que ça se situe dans le mêtne panier que les autres problèmes de développement auxquels le
pays, n'arrive pas à faire face financièrement~ Egalement, parce qu'à cause de l.a corruption
très développée ici...
La subvention du FM existe dans bon nombre de pays, encore faut il s'inspirer des
meiiJeures pratiques pour rendre fluide cette mise en œuvre, pour satisfaire de nombreuses
attentes du bailleur et des utilisateurs des services. La majorité des acteurs estiment que la
subvention du FM, n'existe pas qu'en Guinée. Pour bon nombre, le monopole de l'exécution
du Round par le PR, est un facteur de risque car le PR est loin d'avoir la capacité de faire
tout. Selon l'opinion d'un acteur de la société civile: « ... dans les autres pays, le Burkina, Le
Mali, le Sénégal où ils ont le personnel, ils ont la compétence. Mais ils vont quand même,
collaborer et sous traiter avec les parte!Ulires parce qu'on ne peut pas avoir toutes les
compétences et même quand on a toutes les compétences sur un pays vaste, il faut aller vite.
Par ce que le VIH aujourd'hui, c'est vraiment une situation dramatique. Et pour ça il faut
vraiment sous-traiter avec d'autres partenaires. Je prends le cas de la PTME, aujourd'hui_.
r
on est désolé. Mais à ce stade on delirait pouvoir couvrir ensemble du pays en sites PTME.
Mais on n'est encore à quelques uns qui ne font même pas le tiers du pays.

47
 • Du contexte local de mise en œuvre
La situation sociopolitique et la gouvernance sont évoquées par plusieurs répondants.
·Depuis près de 5 ans, le pays vît dans un contexte d'instabilité sociopolitique récurrente qui
affecte tous les secteurs. La mauvaise gouvernance qui se caractérise par la gestion disons
calamiteuse des dépenses publiques et le manque de transparence, constats faits par certains
acteurs du secteur public et partenaires, ne garantit pas la confiance entre le pays et les
bailleurs de fonds. Au fait, les conséquences de ce contexte se matérialisent par la rareté des
fonds ou le retard de mise à disposition des fonds existants. A en croire cet auteur : « . . . la
Guinée au niveau africain est classée par Transparency comme le premier corrompu en
Afrique. Rien qu'avec cette image, l'aspect mobilisation des fonds en faveur de ce pays, un
facteur de blocage. Du fait qu'aussi l'environnement politique des échéances électorales qui
sont là, qui ne donnent pas une bonne impression, qui laissent les bailleurs dans une position
attentiste ne contribue pas aussi, à mobiliser les fonds rapidement pour le pays. Ce qui fait
qu'il y a tout le temps des conditions qui émergent liées au décaissement par le bailleur. Cette
situation de va et vient entre le PR et le l:<"'M, contribue à endormir le PR et démotiver les sous
bénéficiaires qui perdent confiance aux promesses du PR.

• De problèmes techniques liés à la gestion des ressources par les acteurs impliqués
De l'avis général peu d'acteurs ont été invités au lancement de ce programme. Les sous
bénéficiaires potentiels dans leur majorité ignorent le contenu du plan opérationnel de travail
et du Manuel de Procédures Administratives et Financières. L'atelier de démarrage durant
lequel l'équipe du projet est présentée, ainsi que le détail du manuel de procédures liées à
l'utilisation des ressources aux acteurs, est déterminant pour la réussite des interventions.
Mais de l'avis de ce partenaire potentiel, ce n'est toujours le ca.'l: « ... c'est le problème
d'infonnations. Il y a un manuel de procédures qui est produit. Mais malheureusement, c'est
tout récemment lorsqu'on a été bloqué par rapport à certains décaissements, qu'on s'est
rendu compte. qu'il existe. Si les gens ne sont pas infomtés de tout ça, avant d'envoyer un
projet, des requêtes, donc vraiment, ça va constituer des obstacles». D'autres acteurs
ajoutent que les procédures mêmes du l<"'M, si elles ne sont pas claires et qu'elles ne sont pas
bien comprises par ceux qui doivent les appliquer constituent aussi des difficultés. Selon, cet
acteur du secteur pri·11é: « Le fait que les gens, les acteurs qui .sont impliqués très souvent
font une mauvaise lecture des procédures du fM. Et là, quand vous ne comprenez pas très
bien, forcément c'est des facteurs de retard. Mettez en œuvre une norme, une procédure, vous
ne la faites pas telle que prescrite par le FM, ça se bloque à un niveau et vous allez perdre

48
un, trois voir même 6 mois. Les conditionnalités sont souvent peu réalistes devant certaines
situations, surtout dans les procédures d'approvisionnement... ».

Par ailleurs, l'aspect managérial du PR est aussi vivement d&..ïié par la majorité des acteurs
des instances de coordination, tel qu'illustré par les propos de cet acteur: « ... l'aspect
managérial pour la collecte des informations et la sortie du rapport à temps. Parce que, c'est
ce rapport qui est contractuel. Le rapport, il est à la fois technique et financier. Et, s'il y a un
retard dans la production, retard dû vraiment a une insuffisance, de .fuivi-supèndsion. Parce
que, quaml on fait un suivi rapproché et une supervision régu/.ière qui est à la fois formative,
on récupère les infonnalions qui permettent de faire l'agrégation pour produire le rapport.
Mais si ceux qui sont mamlatés pour diligenter cet aspect doivent atterulre que les sous
bénéficiaires déposent les rapports, je pense que ça va freiner un peu l'allure de la mis'e en
œuvre ... ».

V. DISCUSSION ·

A partir des résultats observés durant cette étude, nous constatons que la réalisation des
biens et services a été possible grâce à la transfonnation des intrants par l'interaction entre
acteurs impliqués dans l'exécution du Round6 Sida. En se focalisant sur les données, nous
allons tenter de les interpréter de manière fidèle, puis de leur donner un sens qui, nous
espérons sera utilisé à bon escient par les acteurs pour l'amélioration de la mise en œuvre.
Cette discussion se fera autour de trois éléments principaux, relatifs à nos trois questions
d'évaluation, notamment le rôle des acteurs impliqués, les écarts entre les extrants prévus et
ceux réalisés et les éléments d'explication des écarts.

5.1 Rôles des principaux acteurs de mise en œuvre du Programme Round 6 Sida FM,
Guinée

5.1.1. Acteurs impliqués dans la mise en œuvre du programme

Le PNPCSP, est le p1incipal sous bénéficiaire du MSHP, mais également l'interface entre
le PR et les autres sous bénéficiaires. Les sou..'> bénéficiaires ne relevant pas du MSHP,
représentent une faible proportion avec 12 sous bénéficiaires soit 36%, contre 21 sous
bénéficiaires liés directement au MSHP soit près des 213 (64). Cela dénote, la difficulté que
nous avons eue pour situer la position véritable du PNPCSP dans la gestion du FM. Il apparru"t

49
tantôt en sous bénéficiaires quand il est question de débloquer les fonds par ces cadres pour
l'exécution des activités sur le terrain à l'image des autres acteurs, ou tantôt« PR »quand il y
a contractualisation pour allouer les ressources aux acteurs de terrain. Toutefois, selon l'avis
même de certains acteurs du PNPCSP : «le IWPCSP est le Programme consacré par le
MSHP, selon sa mission à coordonner l'analyse, la formulation des propositions FM et
assure naturellement la mise en œuvre. Le PNPCSP est explicitement un sous bénéficiaire du
MSHP. Fait figure également, de PR d'autres façons puisque. Il est pratiquement I.e
réceptacle de toutes les requêtes devant bénéficier de quelconques ressources du FM en
Guinée, il traite également toutes les questions relatives à celte subvention adressée par le
F'M. au PR ».
Cependant, la tendance générale ne partage pas cet avis. Pour d'aucun, la proposition du
Round6 est multisectorielle, comme la lutte contre le Sida, l'est d'ailleurs naturellement. Pour
eux la répartition des tâches a été faite dès le départ, pendant la planification qui a vu la
participation de l'ensemble des acteurs potentiels. Même, si ce principe a du mal à s'appliquer
dans la réalité aujow·d'hui, de toute évidence pour la réussite de la mise en œuvre le MSHP a
plus à gagner en se focalisant sur la coordination que de s'impliquer dans des activités de
terrain non essentielles. Conune témoigne ce partenaire: « ... j'ai eu la chance d'être recruté
comme consultant pour rédiger cette proposition Round6, personne ressource pour les autres
subventions fM en Guinée. La démarche de la planification d'abord a été participative, ce
qui sous-rend une mise en œuvre naturellement participative. Au montent de la planification,
on a identifié les différents acteurs, de toutes les 4 composantes : secteur public, secteurs
privé, société civile y compris les Organisations de personnes vivant avec le VJH. Et, ce
listing cible cite nommément les soits bénéficiaires potentiels. Mais comme si le PR, ne sait
pas faire l'économie du passé, conune le round2, nous avons constaté après le décaissement
du premier fonds, que le PR fait tout à la place des autres acteurs ».
ll est ressort de ce qui suit que le PNPCSP est incontournable dans la mise en œuvre du
Round6. Etant, l'instrument technique du MSHP dans l'application de ses stratégies de lutte
contre le Sida, jouer son rôle d'intendant lui facilitera la coordination des actions entreprises
dans la lutte contre les IST-VIH/Sida.

50
5.1.2. Allocation des ressources aux acteurs

• L'approche d'allocation des ressources du PR aux sous bénéficiaires (acteurs}

Sur les 33 sous bénéficiaires de mise en œuvre, les ressources sont alloué-es par Délégation
de responsabilité aux 21. sous bénéficiaires du MSHP. Mais, pour ces 21 sous bénéficiaires, le
PR aurait établi un contrat formel avec seulement la PCG qui assure l'approvisionnement en
médicrunents et produits et équipements médicaux. Par contre les 13 autres sous bénéficiaires
disposent d'un contrat dûment établi avant l'allocation des fonds, soit 39% de l'ensemble. En
dehors de l'Agence de Gestion Financiè~e, qui est du secteur privé qui vend ses services au
PR par Achat de services, les 12 autres disposent de Contrat de coopération avec le PR.
L'approche contractuelle est une «vieille nouveauté)) pour la plupart des pays africains
. qui ont commencé par l'Etal providence. La gestion par approche contractuelle s'explique à
priori par 1'émergence de l'approche contractuelle des années 90 à nos jours et pour cause
selon Seck (2008), entre autres : la multiplicité et diversité des a<,'teurs impliqués dans la
santé ; mieux cibler le champs d'intervention (prestation de services, achat de services,
financement de la santé, gestion des services de santé); promouvoir la décentralisation et
participation communautaire; la nécessité pour l'Etat de suivre les performances du système
et d'orienter les actions afin de répondre aux besoins des poptùalions; la reconnaissance
réciproque des acteurs et la concertation, etc..
Pourtant cette approche, n'est pas courante car les données ci-dessus en témoignent pour le
cas de la gestion du Round6 par une structure de l'Etat (MS HP).
Toutefois, les avis à propos de la faible contractualisation sont contrastés. Les uns parlent,
de la volonté du PR, car celui-ci n'a pas tenu à informer suffisamment les acteurs sur les
possibilités de partenariat. et les autres pensent que les règles dictées par le FM en seraient
pour quelque. chose. Pour cet acteur par exemple, c'est juste un problème de communication
relative aux activités : le déficit d'information par rapport aux activités du Round6. Par
exemple, je ne connais pas le manuel de procédures du programme, je ne connais pas non
plus le PAO (Plan annuel Opérationnel) qui peut me permettre de connaître les requêtes que
je dois faire fonnuler afin de participer à la mise en œuvre des activités. Cependant un autre
partenaire pense qu'il y a anguille sous roche, par ce qu'il a du mal à comprendre les deux
langages du FM, selon qu'il se retrouve avec le PNPCSPIPR ou selon qu'il se retrouve avec
les partenaires : « .. •si je prends par exemple le cas de la sous-traitance. La Guinée nous a
toujours dit, le Programme national nous a wujours dit: oui, on peut sous traiter. Le FM
nous a dit: nous les obligeons. Nous voulons qu'ils sous traitent. Mais quand on veut passer

51
à l'acte concret, vraiment ça pose des problèmes. Le FM pose pas mal de questions. Mais
puisque le FM veut que le programme soustraite, moi je me dis que le FM devait être quand
même un peu plus souple de dire même si c 'étclit prévu dans le programme antérieurement,
maintenant on peut les autoriser à le faire de façon à permettre que ces activités se
fassent ... >.>.

Par ailleurs, en ce qui concerne l'absence de contrat entre le PR etles sous bénéficiaires
qui relèvent du MSHP, on n'a pas trouvé de raisons convaincantes. De l'avis de tous les
acteurs, le contràt demeure un outil de gestion par excellence. Mais pour certains acteurs
(MSHP, PNPCSP, Hôpitaux), ces structures peuvent être considérées comme des
prolongements du MSHP pour ces missions auprès de la population. Comme soutien cet
acteur du secteur public : « ces structures en même enseigne que le PNPCSP, sont selon moi,
des extensions du MSHP. Quand l'Etat met des ressources à leur disposition, c'est
obligatoire qu'elles assurent le rôle qu'elles jouent dans leur domaine d'interventions
respectif contenu dans la subvention round6. Il n'y a donc pas de contrat écrit entre ces
structures et leur tutelle dans le cadre du Round6. La façon dont entre autres le Choléra, le
Paludisme, la Lèpre sont gérés par ces structures de santé, c'est de la même façon que le Sida
doit être géré... »
Le contrat étant un document juridique et de suivi et d'évaluation par excellence, qui lie les
parties qui s'engagent à collaborer en mettant en commun leurs efforts, faut-il passer outre en
cc qui concerne les contrats par délégation de responsabilité pour notre cas présent. En
l'absence de contrat, rien ne pourrait garantir l'application systématique des obligations des
parties engagées notamment en termes de la promptitude des rapports de progrès et la qualité
des produits des activités.

• ADalyse des contrats étabUs entre ie PR et ses sous récipiendaires

Après analyse des 13 contrats établis, 4 contrats présentent des imperfections nombreuses
et qui ne devraient pas aller à la signature, soit une valeur des notes attribuées aux questions
de la grille inférieur au seuil acceptable de 75%. Plus de la moitié des contrat.-. ont obtenu des
valeurs oscillant entre 75 et 84%. Ces contrats, auraient été admis pow- la signature, après
l'amélioration d'un certain nombre d'éléments desdits contrats. Seulement 15%, soit 2
contrats sont conforme..'! aux normes et qui ne souffriraient d'aucune imperfection dans leur
élaboration, apte pour la signature. Par ailleurs, la ressemblance des imperfections inhérentes
aux contrats sont si proches, qu'on peut se permettre de croire que les acteurs se mettraient
ensemble pour rédigèr.

52
 Le contrat contient tous les aspects pouvant permettre à la coordination de veiller à la
bonne application des activités confiées à ses sous bénéficiaires. Encore, faut-il comprendre
les difficultés auxquelles le PR doit faire face· à l'image de la gestion de mise en œuvre
actuelle. Toutefois, on peut affirmer avec plus ou moins de risque de se tromper, que s'il
existe dans le manuel de procédures une obligation de contracter avant toute allocation de
ressources, les passages relatifs seraient flous ou tout simplement, les garants observeraient .
une certaine légèreté dans le respect des principes.
Par ailleurs, nous ne disposons pas de données empiriques suffisantes afin de renforcer les
arguments ci-dessus, n!latifs à l'utilité de contrat dans le cadre de délégation, d'achat de
sen!ices ou de coopération contractuelle, cependant, nous sommes d'avis avec Ouédraogo
(2008) qui aftïrme que le suivi est une composante essentielle dans la mise en œuvre d'un
projet.

5.1.3. Activités réalisées par les acteurs

• Réalisation des activités par composantes

Nous avons constaté que le processus engagé depuis le démarrage du round6 en Janvier 2008
a permis d'atteindre 55% de réalisation des 104 activités prévues. Ce qui représente une
performance moyenne non négligeable à trois mois de la fin de la première année de la
Phase!. En outre, la désagrégation des quatre composantes montre un écart important entre le
taux de réalisation de la composante Prévention à plus de 2/3 (68%), comparativement à celui
de la composante Traitement qui se trouve très loin de la moitié des réalisations. Selon la
logique d'intervention du Round6, les activités des quatre composantes sont inter reliées. La
non réalisation de certaines activités aura forcement des effets inattendus sur la production
subséquente d'un certain nombre d'cxtrants, voir sur la qualité des cxtrants. Par exemple
l'absence de la mise en place des centres adaptés pour la prise en charge syndromique des IST
chez les travailleuses du sexe, de mobiliser toutes les activités liées à ce volet précis.

• Réalisation des activités par catégories budgétisées:

En considérant les réalisations par catégories d'activités, le taux brut demeure inchangé
(55%), contrairement aux taux spécifiques qui laissent paraître de plus amples écarts entre
catégories. Par exemple, 3/4 des activités de Planification/Administration sont achevées, ainsi
que les activités relatives à la Formation, Support aux bénéficiaires réalisées à 69% (2/3),

53
contrairement aux activités relevant de l'approvisionnement (Médicaments,
Equipement/Produits médicaux) où seulement 2 activités ont été réalisées sur 16 prévues. La
facilité des premières pourrait s'expliquer par le fait que les intrants de ces activités sont à
portée de mains notamment les formateurs, les cibles des formations en ce qui <."'ncerne la
catégorie Fonnation. Les OJX-~ateurs et ]es cibles de la catégorie Supports aux bénéficiaires ne
sont pas non plus difficiles à toucher, notamment les ONG/Associations locales, le
Programme Alimentaire Mondial (PAM) expett reconnu, dans le domaine de
l'approvisionnement en produits alimentaires entre autres. Cependant, les difficultés liées à
l'acquisition des médicaments trouvent diverses interprétations. A priori, la subvention du FM
est prioritairement destinée aux malades, ce qui fait que le budget des Médicaments,
Equipement/Produits médic(JUX, représente près de 60% de la subvention. En plus, le FM est
directement associé à la transaction financière de ce gros montant, contrairement au montant
qui est viré au compte du PR pour utilisation sur place. On constate ainsi le reflet de ces deux
catégories sur la composante Traitement cité plus haut.
Mais en pratique, maints acteurs estiment que cet argument ne suffit pas pour expliquer la
mauvaise performance du PR dans l'acquisition des Médicdments, Equipement/Produits
médicaux. De l'avis de cet a<..'teur : « Ces écarts s'expliquent par deux facteurs : les facteurs
internes, c'est-à-dire, les acteur:; eux-même en leur sein et les facteurs externes relatifs au FM
par rapport aux procédures très lourdes et contraignantes >>.
Pour aller dans le même sens, nous avons constaté que la tendance générale qui se dégage,
se focalise sur deux éléments pour soutenir Jeur opinion sur la question, à savoir la capacité
du PR versus son agent d'approvisionnement représenté pai: la PCG et les procédures de
l'approvisionnement du bailleur, le l-M. lls soulignent le doute sur la capacité de la PCG, car
pour eux, malgré l'appui institutionnel que la PCG a demandé librement et qui a été financé,
les médicaments ne sont pas encore disponibles. Pourtant quelques-uns défendant la
complexité, estime que la PCG, n'est le seul qui doit jouer tous les rôles dans cet
approvisionnement. De l'avis de cet acteur du secteur public, la PCG n'a que ce qu'on peut
lui reprocher à distance de la réalité : « Les problèmes d'approvisionnement, il ne faut pas se
leurrer ne dépendem pas que de la PCG. Il faut dire que pour approvisionner, il faut d'abord
quantifier, évaluer les besoins, cela se passe en amont, pas du ressort exclusif de la PCG. Il y
évidemment un problème de plan~fication et de communication. L 'avanJage que nous avons,
c'est d'avoir l'expérience du terrain. Avant le FM, nous assurions déjà l'approvisionnement,
donc il y a atout, un système d'information qui est là, auquel nous nous referons et qui nous

54
sert forcement pour essayer d'affiner les calculs sur ce que nous devons faire. Mais encore il
faudrait que, chacun dans cette mise en œuvre joue parfaitement son rôle.
Par ailleurs, cette étude nous a permis de constater que les activités du FM, au niveau de
certains acteurs affectent souvent d'autres programmes essentiels du système de santé sur le
terrain. C'est le cas par exemple des soins de santé primaires qui s'enfoncent de plus en plus,
ce qu'un partenaire de terrain constate avec amertume: << ••• on n'a pas d'ARV au niveau de la
PCG, mais la PCG a presque abandonné tous les autres produits des centres de santé pour
uniquement le FM, parce qu'il a de l'argent là-bas. Et du coup le système de soins de santé
primaires est en péril, parce que dans aucun des centres de santé il n'y a de médicaments
maintenant. On est à l'intérieur, il y a rupture de médicamen_ts, de molécules d'autres
pathologies là-bas. On n'a pas les anciens services qu'on avait, le nouveau service n'est pas
là.

5.2. Extrants produits par le programme depuis son démarrage

Les extrants ou les biens et services immédiats, conséquences de la réalisation des
activités, sont également intimement liés pour l'atteinte des résultats, objectifs et finalité de la
proposition Sida, Row1d6. Par ricochet, ils reflètent directement les relations de cause à effet
de la transformation dérivée de l'ensemble des ressources (financières, matérielles, humaines,
temporelles, spéciale~ et informationnelles) mobilisées pour la réduction de la mortalité ct de
la morbidité du Sida en Guinée d'ici 2012. Nous allons donc tenter d'interpréter les écarts
raisonnablement obtenus par défaut ou par excès à partir des activités exécutées par les
acteurs durant les trois premiers trimestres de la Phasel. Puis, nous nous appuierons sur les
données chiffrées ct discursives de cette étude pour donner sens à nos constats.

5.2.1. Les écarts dans la production des extrants de la composante Prévention

Nous avons constaté qu'aucune stmcture de santé adaptée à la PEC syndromique des IST
chez les TS n'a vu le jour. Pour les autres indicateurs de la composante Prévention Nombre
de centres rénovés et équipés pour PTME est réalisé à 40% avec un écart de moins de 15
centres PTME. Par contre, on a trouvé un écart de plus 1 518 Poches de sang transfusés
ayant fait l'objet d'un test VIH!syphilis et hépatites B etC, soit près l/5 des 9 000 prévues.
A partir de nos observations. relatives aux procédures inhérentes aux activités de
constructions ou de rénovations dont entre autres les appels d'offre, le virement des dépenses,

55
Je démarrage des travaux de maçonnerie etc., on pourrait dire que le temps imparti, un
trimestre, prévus pour ces travaux pourrait sembler insuffisant dans C(..'ftain contexte. Ce
répondant du secteur privé, va dans le même sens en soulignant: « ... moi, je dis que c'est
compliqué. Compliqué dans la mesure où pratiquement les rapports sont purement
trimestriels. Il y a de ces activités de rénovation ou de construction qui ne peuvent pas finir
avant trois mois. Avant trois mois, nou.~ avons de la peine, le plus souvent, mais corn~ c'est
un cas, au fait nous sommes habitués ».
A moins qu'on ne trouve un arrangement interne pour doriner satisfaction au bailleur, qui
le plus souvent est attaché au remplissage des cellules de son tableau de bord des indicateurs.
Attitude forcément préjudiciable à la qualité des produits. Mais, d'autres estiment aussi qu'il
faut respecter les exigences du bailleur, car pour eux, ces exigences ne sont pas faites pour la
Guinée seulement. La manière dont les autres arrivent à s'adapter, la Guinée doit faire de
même.
Nous estimons cependant que l'ampleur de ces travaux pourrait représenter un outil de
mesure pour justifier la justesse ou non du temps. Par conséquent, une rénovation faisant
l'objet de passage d'une couche de peinture sur une partie d'une infrastructure déjà en· place
ou un simple réaménagement d'une salle pourrait sc réaliser en moins de 45 jours.

5.2.2. Les écarts dans la production des extrants de la composante Traitement

Il n'existe pas d'écarts dans les indicateurs liés à la composante Traitement, exception faite
au Nombre de prestataires CAT formés à la PEC coiiifeclion TB/VIH avec un écart de moins
20 non formés. En outre, le Nombre de PVVIH recevant un traitement ARV, réalise un écart
de plus 360, représentant près de la moitié des bénéficiaires prévus. L'indicateur réalisé par
défaut, pourrait s'expliquer par la crise de communication, évoquée plus loin par la plupart
des acteurs entre le PR et ses sous bénéficiaires potentiels dans la mise en œuvre des activités.
Pour un autre, la démarche actuelle de la mise en œuvre, n'est en faveur de personnes, parce
que pour lui la lutte contre le Sida est multidimensionnelle. Aller sans les autres ne fera que
retarder et impacter la performance. Pour lui: (( ... Ce programme est à mon avis un
boulevard avec des croisés par endroit, je veux dire que ce programme est le- produit de
concertalion de tous les acteurs presque. Il faut donc que tous les souscripteurs contribuent à
sa mise en œuvre comme prévu, c 'e.~t de cette façon que le décaissement sera aisé... ».
En ce qui concerne l'excès d'écart observé relatif au Nombre de PVVIH recevallt un
traitement JO, genre. d'écart d'ailleurs souhaitable, qu'on pourrait nommer comme une sur

56
performance dans la production d'cxtrants attendus. Ce type d'écart pourrait s'expliquer par
une faiblesse liée à la planification, dans l'estimation de certains niveau d'indicateurs par sous
estimation de besoins. Abordant le même aspect ce prestataire soutient en ce terme : << ••• A
partir des prescripteurs, on sait réellement le nombre de patient réellement intéressé pour les
AR V. Chacun (médecin) connaît, le nombre de patient qu'il suit. Si déjà la file active est
maitrisée par le programme, des infonnations, des données fiables,· une statistique viable, la
planification sera en ce moment aisée ».
En pratique, il arrive le plus souvent que par défaut de base de calcul lié à une défaillance
du système d'information, que les planificateurs se serve.nt des informations intuitives pour
procéder à des estimations de besoins et des projections lointaines dans la formulation de
Programme/Projet. En outre, certains reconnaissent que le contenu du programme Round6 qui
date de 2 ans révolu, aurait besoin d'ajustement, conformément au changement
particulièrement populationnel au fil du temps, dans les limites évidemment de son budget.
Selon un répondant.
Par ailleurs, conscient de la subjectivité dans l'interprétation des données, particulièrement
qualitalives, nous soutenons objectivement qu'il existe un contraste. Un contraste, entre des
faibles taux de réalisation des activités de la composante Traitement, des taux insignitïants
relevant des catégories Médicaments. Equipement/Produits médicaux et l'inattendue
surperformance observée dans la réalisation des extrants correspondants.
On pourrait plus ou moins penser que les intrants des programmes parallèles pourraient
assurer la production de ces àtrants, soit pour satisfaire les attentes du bailleur ou soit comme
moyen de mitigation pour la continuité des actions déjà entreprises dans le cadre du Round6.
Il pourrait aussi être plausible, vue la situation, que 1'Etat mette des moyens urgents pour
parer à une éventuelle léthargie, avant la régulation des procédures du FM par son entité
d'approvisionnement qui a en charge ces activités en souffrance. Mais, pour un certain
nombre d'acteurs, en plus de la crise de communication observée depuis dans la mise en
œuvre du Round6, l'absence d es intrants, notamment les médicamente; pour démarrer la
cohorte de patients ARV Round6, suffit pour croire qu'aucun malade du Round6 ne pourrait
exister à ce jour. Cet argumentaire est renforcé par cette plus forte tendance au sein des
prestataires : .. .nous, on donne des soins. On traite les malades, on ne connaît pas trop c'est
quoi, le FM. On ne saura point faire la différence entre ce qui concerne les malades de telle
ou de telle subvention, c'est ceux qui sont, là haut qui peuvent vous répondre. Mais il arrive
souvent quand il y a rupture des ARV au niveau de la Phannacie durant certaines réunions
qu'on parle du FM et de Round ou encore de CNLS. Je sais que le FM traite les malades du

57
Sida, du Paludisme, de la Tuberculose, n'est-ce pa.v. Le reste, je ne maîtrise vraiment pas. Je
sais également que depuis un bon moment que les médicaments 10, ARV du FM sont
gratuits...

5.2.3. Les écarts dans la production des extrants de la composante Partenariat

Les indicateurs relatifs à la composante Partenariat n •ont pas tous été réalisés. On observe
un écart de moins de 2 d'Activités Génératrices de revenus (AGR) non attribuées aux femmes
infectées et ou affectées appuyées. On constate également que 40 membres d'ONG et autres
partenaires sont fonnés en communication interpersonnelle contre 60 prévùs, avec un écart
.de moins de 20.
Toutefois~ nous avons noté un écart de plus 255 soit prés de plus 2 fois le nombre prévu de
familles PWIH et·OEV. recevant un appui nutritionnel. On pourrait lier cel excès observé
dans l'atteinte de ces extrants. par l'expertise de l'acteur responsable de ce domaine. n faut
aussi signaler que cette activité fait partie d'un vaste programme de distribution de denrées
alimentaires aux populations vulnérables en général et en particulier lès PVVIH el OEV,
selon certains répondants. On pourrait se demander, si c'est le cas, comment cet acteur
parvient il à justifier les bénéficiaires de la subvention du PR dans cette communauté de
récipiendaires. Cette subvention serait-elle diluée dans un panier commun ? Représente-t-elle
un manque à gagner pour les cibles du PR au niveau du PAM? Favorise-t-il une amélioration
de quantité, de qualité ou simplement une augmentation en nombre de bénéficiaires '? En tout
cas, les avis sont divers et il est difficile de palper la réalité sur le terrain. De même,
l'identification du nombre de personnes soumises aux ARV que compte ce Round6. Selon un
bénéficiaires: << •• .l'utilisation de ce montant que le progranune met à la disposition du PAM,
nous ne savons pas réellement à quoi cela a servi, parce que rien n'a changé dans l'appui
que le PAM nous a apporté, pour toujours. Nous n'avons pas vu d'améliorations. nous
n'avons rien constaté par rapport à une amélioration de l'assistance que le PAM noùs donne,
ce que le PAM donnait, c'est ce qu'il continue à donner. Malgré cette subvention, qui est
venu s'ajouter. Si on était consulté bien avant la signature de cette convention. Peut-être
qu'on aura ou on pouvait en ce moment proposer des éléments qui pourraient aider vraiment
à atteindre des objectifs du programme national... >>
Ce qui est certain, c'est qu'il existe des ONG qui bénéficient des appuis nutritionnels, mais
aucun répondant des hôpitaux n'a affirmé être au courant de soutien apporté à des malades
stigmatisé ou vulnérables qui ne manquent au niveau des services d'hospitalisation selon les

58
propos recueillis. Toutefois, selon un autre acteur impliqué dans la distribution des vivres, en
dehors de certaines ONG/Association nationales qui bénéficient de l'appui du PAM, la
subvention mise à la disposition du PAM par le PR aurait contribué à maintenir et augmenter
le nombre de besogneux des bénéficiaires des ONG internationales dont entre autres,
Centre Saint Egidio Dream, les Centres de Traitement Ambulatoire de MSFB.

5.2.4. Les écarts dans la production des extrants de la composante Coordination

Au niveau de la composante coordination, .le niveau d'atteinte d'un seul çxtrant est assuré à
100% notamment le nombre de véhicules requis pour la supervision. En pratique pourtant, le
retard dans l'acquisition des véhicules aurait pu être justifié eu égard au long processus lié à la
réalisation de ce type d'achat. A cœur vaillant et une goutte d'organisation des tâches
l'impossible peut être possible. Un partenaire, parlant de J'effet retardataire de
l'environnement avance: l'achat d'un véhicule sur le marché local, a trainé de 3 à 4 mois lié
au conflit d'intérêt et autres difficultés de trouver un compromis gagnant-gagnant dans des
transactions entre les acteurs intéressés. Cette réalité, par exemple est un des aléas auxquels
la réalisation de certaines activités fait face. Une telle situation n'est nullement en faveur du
respect des délais pour la production des rapports trimestriels.. Des opinions soutiennent que
c'est aussi un facteur de blocage: l'instabilité politique que vit le pays depuis près de 5 ans
affecte également la mise en œuvre. Le changement récurrent de Ministre qui par s_urcroit est
sigrwtaire des engagements de toutes les dépenses ou autres cadres imprégnés des
mécanismes peut constituer un frein. L'arrivée d'un nouveau demande souvent un temps non
négligeable d'apprentissage et de connaissances des dossiers, ce qui fait qu'il arrive qu'tme
signature d'un ordre de virement (OV) prenne banalement paifois, de 2 à 3 semaines.
Les activités de coordination, de suivi et d'évaluation sont indispensables pour l'atteinte
des résultats et le respect de..<> engagements du PR vis-à-vis du bailleur et des populations
bénéficiaires des services attendus.
Partant, le PR aura plus à gagner en se déployant énergiquement dans la coordination, suivi et
évaluation des activités développées par les acteurs au niveau opérationnel, que de s'associer
à certaines activités qui ne devraient être de son ressort. Car d'après nos observations, les
activités du FM absorbent substantiellement ces opérateurs eu égard aux omniprésentes
pressions. Comme dirait l'autre: tout est urgent au niveau du FM, le FM ne sait pas attendre.,
tout doit être fait aussitôt.

59
 En tout cas sur le terrain, on observe ce qu'on peul se permettre de qualifier de syndrome
d'épuisement au niveau des principaux acteurs, notamment, le PNPCSP qui est l'interfa~e

incontournable du PR ct la PCG qui à la lourde tâche d'assurer l'approvisionnement. Ces

quelques propos viennent renforcer ce constat : . . . le FM représente presque 80% de notre
temps de travail, ... : il y a des gens qui ne font que ça d'ailleurs ici. Parce que vous savez ce
qu'on est en train de Jaire la, par rapport au FG. est un début pour nous. Donc, tant que le
système n'est pas lubrifié, et on n'est pas habitué aux procédures du FM, ça devient difficile
d'aller vite. C'est comme si ces acteurs sont presque complètement détournés des activités
quotidiennes actuellement Exprimant le même problème un autre s'alarme: aujourd'hui, les
autres bailleurs ont tendance à prendre distance de nous car on leur fait rarement recours, et
quand ils nous font recours en notre qualité de, ils estiment nos réactions timides. Parce que
tous nos ejforts et temps sont investis dans le FM, c'est le principal bailleur du Programme
d'ailleurs. On y consacre presque 90% de tws temps de travail ...
Il y a d'une part, le souci de lever un déti et de plaire à un bailleur majeur au risque de
s'exposer au gel d'une importante subvention en ce temps de recrudescence de l'épidémie du
VIH. Mais ce qui est à craindre est forcement, le craque du système de santé du pays qui doit
de toute façon demeurer, même le jour ou le VIH, cessera d'être une préoccupation d'aussi
grande ampleur qu'actuellement.

VI. CONCLUSION

Apres avoir interprété les données obtenues, nous avons tenté par la suite de donner des
éléments d'explication relatifs aux écarts constatés dans la mise en œuvre. Nous aJlons à
présent tenter de résumer les différents constats conformément aux questions abordées tout
long de cette analyse.
Pour cela, nous avons choisi d'aborder trois aspects en Point forts et Points faibles, les
acteurs de mise en œuvre, les activités et les extrants, et le contexte de mise en œuvre de ce
programme sida Round6.

60
6.1. Acteurs impliqués dans la mise en œuvre

Points forts
Le choix du Ministère de la sar.té et de l'hygiène publique comme le PR: la Guinée est un
pays pauvre qui subit le poids de l'épidémie, mais qui dispose de peu de ressources
financières propres pour y faire face. La subvention du FM, contribue à améliorer l'accès aux
soins des personnes infectées ct collatéralement une bonne partie de la population. En plus,
cette subvention contribue à renforcer les capacités du système de santé qui est de surcroit
parmi les secteurs les moins soutenus par le budget public.

L'implication des autres secteurs dans la mise en œuvre: la reconnaissance par le MSHP
(PR) de la place des autres acteurs dans le domaine de lutte contre le Vlli, contribue à
développer le partenariat et à augmenter la capacité d'absorption des fonds alloués. Cette
initiative doit être poursuivie et entretenue dans le but d'améliorer la globalité des soins~

inévitablement la qualité et là couverture.

Le développement de l'approche contractuelle dans la mise en œuvre: l'arrangement

contractuel contribue à renforcer l'autorité du MSHP, dans la coordination des actions
entreprises, qui représente sa mission non négociable pour la pt,~ennité d'un système de santé
qui se veut durable. Cet arrangement contractuel ne doit point sc limiter au seul secteur non
public car la définition d'indicateurs pertinents et simple dans un contrat représente un outil
indispensable pour la gestion au quotidien.

L'existence de ressources propres: le système de santé est bien structuré en Guinée. Il

dispose des ressources notamment le capital humain, les infrastructures, des programmes, qui
complètent les ressources financières mobilisées. Ces ressources doivent être renforcées,
valorisées pour rendre les soins continus et accessibles sans obstacles.

Existence de partenaires locaux et internationaux prêt à appuyer le PR : l'implication des

autres intervenants est plus qu'une simple obligation du bailleur, c'est une approche
stratégique qui exprime une volonté de bonne gouvernance. Les partenaires de terrain sont
devenus des interlocuteurs plus que crédibles aux yeux des donateurs dans le cadre de l'aide
internationale.

61
 Er;istence de cadre de concertation : les organes mis en place notamment, le CNLS, le
CCM, PNPCSP, Cellule de coordination de Programmes/Projets du MSHP, LFA, AGF,
représente des cadres idéals de débats, de contradiction, de négociation, de compromis, de
plaidoyer pour le consensus et la facilitation de la communication entre les acteurs.

Point faibles
Faible é/.argissement de la gamme d'intervenants: Etant donné la participation de
l'ensemble des acteurs à la formulation de la proposition Sida Round6, par conséquent la mise
œuvre ne devrait souffrir d'aucune ambiguïté quant à la sous-traitance de certaines activités
auxquelles d'autres secteurs ont de l'expertise requise. L'élargissement des acteurs au niveau
opérationnel est une opportunité qui permet au MSHP de jouer son rôle d'intendant.

L'insuffisance de leadership du MSHP dans le domaine de la prise en charge sanitaire des

lST-VIH/,'Wda: Devant la timidité du MSHP, les premières initiatives concrètes ont été
amorcées par les partenaires notamment les MSFB, la GTZ envers la population. Ces
partenaires constituent les sources incontournables d'informations crédibles sur le terrain. En
plus, la focalisation du MSHP sur le seul Projet FM, pour lequel, il s'est fait prisonnier, ne
permet à ce jour d'occuper sa place de premier acteur dans le pays.

L'insuffisance de communication entre les acteurs: même si aujourd'hui, il existe un

certain nombre de cadres de concertation notamment les réunions de suivi u CCM, de la
Cellule de Coordination des Programmes du MSHP, ces concertations ont peu d'impact sur la
mise en œuvre. On observe souvent que les intervenants se concertent peu, ils ne sont pas
souvent au même niveau d'information dans la mise en œuvre du même programme. Ces
cadre-. ressemblent plus à une plate forme de compte rendu que de prise de décisions
permettant de promouvoir les meilleures pratiques et de rectifier les difficultés.

Faible qualification et expérience de certains acteurs: la carence dans la maitrise des

procédures, de certains dossiers au niveau opérationnel et au niveau des organes de
coordination doit être évaluée et corrigée. Le recyclage et la formation continue doit faire
l'objet de préoccupation pour l'ensemble des acteurs y compris le FM.

62
6.2. Activités mise en œuvre

Points forts

Le décaissement par semestre de fonds. : La disponibilité de tonds représente la prem1ère

condition pour démarrer les activités et subséquemment l'atteinte des extrants. En outre, la
m]se à disposition du fonds de deux trimestres donne une marge de manœuvre au PR. Cet
avantage a pennis au PR, d'engager presque, l'ensemble des activités programmées pour les
trois trimestres.

La possibilité de réaménagement de cenaines activités du plan initial: Même si, l'appui

institutionnel apporté à la PCG ne figurait pas dans le plan initial, l'existence de conditions
optimales étaient indispensables pour assurer l'approvisionnement en médicaments réactifs,
produits et équipement médicaux. Le traitement des malades dépend absolument de la
disponibilité des intrants ci-dessus.

L'efficacité des organes d'appui: L'appui de l'Agence de Gestion Financière (AGF) a

contribué à ce jour à désamorcer les difficultés relatives à la gestion financière, auxquelles le
PR faisait face durant le Round2. TI est possible à ce jour de retracer toutes les dépenses
effectuées par activités, par items, par catégories budgétaires. Il existe une comptabilité
dynamique (Logiciel comptable fonctionnel). La visibilité comptable du programme Round
est un atout, qui consolide la confiance entre les parties engagées.

Points faibles
La faible coordination: Le PR doit s'assurer que chaque intervenant dispose en temps
voulu de l'information dont il a besoin pour s'acquitter correctement de ses rôles et
responsabilités dans l'exécution des activités. C'est une fonction de gestion de l'information
et sa circulation qui repose sur un bon système de suivi et d'évaluation.

L'absence de certains aspects critiques dans la planification: Au fait, la mise en œuvre se

voulait participative avec l'implication d'un certain nombre de partenaires listés dans la
proposition, mais il se trouve que les charges par exemples liées à la prise en charge du
personnel desdits prutenaires ne figurent pas dans k budget. Par ailleurs, l'absence de certains

63
indicateurs de processus et des indicateurs de risque ne facilite pas la collecte de certaines
dpnnées propres aux ressources engagées. Cet état de fait ne permet pas au PR de faire de
propositions réalistes au bailleur face aux difficultés. L'occultation de stratégies de
mitigation des risques pendant la planification opérationnelle représente une lacune qu'il
faudrait coniger.

L'impact des activités des programmes PM sur les autres missions du PNPCSP et la
PCG : le poids des programmes FM, paralyse les autres missions essentielles de ces deux
dispositifs nationaux du MSHP. Malgré le renforcement de capacité intervenu ces dernières
années, aucune amélioration n'a été observée, le FM demeure toujours le focus du PNPCSP et
de\oient le premier champ d'intérêt de la PCG.

6.3. Contexte de nùse en œuvre

Points forts
La mobilisation de la communauté internationale dans la lutte contre le Sida : la prise en
compte du Sida dans les Obje<..1ifs du Millénaire pour le Développement (OMD), est une
preuve déterminante de l'engagement de tous les décideurs du monde dans la lutte contre le
Sida. En même temps, la mise en place de diverses sources durables de financement de lutte
contre le Sida telle que le Fonds Mondial de lutte contre Je Sida, la Tuberculose et le
Paludisme, rend possible l'inversion de la tendance de l'épidémie du VIH/Sida dans le monde
et particulièrement dans les pays à ressources limitées dont l'Afrique au sud du Sahara qui
porte le fardeau du Sida.

L'amorce de l'application du principe du « Tree onet;» en Guinée: aujourd'hui, il existe

un Cadre Stratégique National de lutte contre le Sida. Ce document stratégique préSente un
plan opérationnel, un plan de suivi et évaluation et un budget global de la Guinée en matière
de lutte contre le Sida pour les 5 ans en cours (2008-2012).

L'existence parallèle de projets de lutte contre le Sida: Les forces et faiblesses des projets
qui existent sur le tenain servent sans doute de repères, aux acteurs du Round6 à contourner

64
des obstacles éventuels. Aussi, la collaboration entre acteurs dans le but' d'une synergie
d'action représente un manque à gagner dans l'atteinte de certains résultats.

Points faibles
l..a discrimination dans l'accès à certaines subventions de lutte conrre le Sida: Les
conditions liées à l'obtention de certaines subventions linùtent la capacité de bon nombre de
pays à mettre en œuvre etiectivement leur plan stratégique de lutte contre le Sida, tandis que
d'autres pays en bénéficient par excès.

l..a faible participation financière du budget national dans les actions de lutte comre le
Sida : Cet état de fait se traduit par une dépendance absolue comme le cas Guinéen, aux
subventions extérieures. Aussi, il se manifeste par une réduction significative de marge de
manœuvre des gestionnaires de programmes face aux difficultés.

La mauvaise gouvernance et l'instabilité sociopolitique: le manque de transparence, la

faible participation des communauté.<> dans la prise de décisions affectent l'attrait de l'aide au
développement. Par ailleurs les troubles sociopolitiques récurrents amènent les bailleurs à
retarder les échéances de mise à disposition des fonds.

La faible application des principes cie « Tree one» : Malgré l'existence d'un seul cadre
stratégique de lutte contre le Sida, les autres principes notamment, la coordination unique et le
système unique de suivi et évaluation peinent à fonctionner véritablement.

La duplication des interventions sur le terrain : La faiblesse du système de suivi et

d'évaluation contribue à la duplication de certaines informations. Elle peut également
contribuer à la concentration des interventions en un seul endroit, alors que d'autres peinent à
connaître leur première intervention.

Le PR à travers le PNPCSJ> joue un rôle détenninant dans Je processus de mise en œuvre

de la proposition Sida, Round6. Encore faut il promouvoir l'élargissement de gamme de
partenaires afin de que le MSHP, puisse véritablement jouer son rôle d'intendant qui lui est
dévolu. Une bonne coordination avec un système d'information de gestion efficace, renforce
l'utilisation harmonieuse des ressources et subséquemment une visibilité et une crédibilité des

65
biens et services destinés au hien être de la population. Aussi, la prise en compte des enjeux
contextuels contribuera à minimiser les contraintes qui influencent le processus actuels de
réalisation des extrants du Round6

VIL RECOMMANDA TIONS

Apres avoir abordé des éléments d'explication de la mise en œuvre du Round6 Sida pour
son amélioration à travers les résultats et la discussion, nous avons tenté de fonnuler des
conclusions par des constats assortis de ce travail. Nous allons à présent tenter de formuler
des recommandations optimales, concrètes et possiblement faisables. Notre approche à
consister à faire participer les utilisateurs, les détenteurs d'enjeux, ceux pour qui les résultat-.
de l'évaluation sont d'un intérêt particulier (Patton, cité par Ridde 2008). Ainsi, notre rôle
facilite la prise de décision des utilisateurs au. lieu d'agir uniquement en tant que juge
indépendant et distant. Nous allons formuler les recommandations sur la base des réponses
apportées aux questions de recherche.

7.1. Rôles des principaux acteurs de mise en œuvre du Programme

7.1.1. Acteurs impliqués dans la mise en œuvre du programme

ll est établi à travers ce travail que le MSHP, PR de la subvention est l'acteur principal de
la mise en œuvre de la subvention Sida, Round6. Le bénéfice sous tendu par ce choix sur le
système de santé ne souffre d'aucune contestation. Etant donné les enjeux que requiert la
mise en œuvre efficace de cette subvention, il serait rentable d'élargir la gamme d'acteurs en
vue de promouvoir l'utilisation de fonds et une bonne visibilité des résultats. Toutefois, tout le
monde s'accorde sur le fait qu'il n'est nullement fait cas des frais relatifs par exemple au
personnel lié à un partenariat quelconque.

Recommandationl
En vue d'améliorer la collaboration et de rendre efficace la mise en œuvre, nous
recommandons au PR :

66
i) D'a..;;socier à priori à la mise en œuvre des acteurs dont les activités s'inscrivent dans .le
plan opérationnel du Round6 et qui s'engagent à prendre en cbarge les frais liés au
salaire du persom1el.
ii) D'associer selon la pertinence ou les besoins des acteurs dont les activités s'ins<.:rivent
dans le plan opérationnel ct justifiant la nécessité de prise en charge de certains frais
liés au personnel comme par exemple une indemnité de motivation.

7.1.2. Allocation des ressources aux acteurs

Etant donné la diversité des ·domaines couverts par le Round6, le PR a développé
l'arrangement contractuel comme approche pour l'exécution d'un certains nombre d'activités.
11 est cependant apparu que les seuls qui disposent d'un contrat explicites sont des partenaires
du PR qui relève en majorité du secteur non public. Ce qui démontre que l'établissement
d'engagements en vue de faciliter le suivi et d'obtenir la crédibilité· des données ne constituait
pas une priorité dans J'allocation des ressources aux acteurs du MSHP.

Recommandation 2
Vu la place que revêt l'établissement de contrat entre deux pàrtenaires qui s'engagent à mettre
en commun leurs efforts pour atteindre un but, nous recommandons:
i) La souscription par le FM de l'établissement de contrats normés comme une des
conditions de l'allocation de ressources.du PR aux sous bénéficiaires.
ii) L'analyse de tous les contrats par une équipe experte du PR, avant toute acceptation de
contrats de sous-traitance.

7.1.3. Activités réalisées par les acteurs

Nous avons montré que la totalité des activités ont démarré. Nous reconnaissons aussi que
tout le monde est d'avis qu'en dehors de la diversité des activités qui dépassent le seul
domaine du PR, le manque de communication à été un frein à la mise en œuvre de certaines
activités qui· auraient dues l'être. Par ailleurs, il est apparu aussi que par manque
d'expériences de certaines structures d'appui à la mise en œuvre, que certaines activités ont
connu des retards

67
Recommandation3
Pour améliorer la performance du PR. nous recommandons :
i} Au fM, d'exiger une qualification et de l'expérience au LFA par rapport à
l'évaluation des documents soumis par le PR, à fortiori d'autoriser le r~wtement

d'une personne experte ayant une qualification dans le traitement des données
médicales.
ii) Au PR, de renforcer son système de suivi èt d'évaluation en recrutru;tt un assistant data
manager.
iii) Au fM et au PR d'améliorer le système de gestion du projet Round6 en s'appuyant
sur ]a CCM et la Cellule de coordination dans la gestion de l'information auprès des
acteurs, en prenant racte de designer le coordinateur de la Cellule comme Point Focal
du fM au MSHP.
iv) Au FM et au PR de permettre la prolongation de l'assistance de l' AGF, pour la
consolidation du mécanisme mis en place et son appropriation par le personnel du PR
v) Au PR de renforcer les capacités de la PCG cu égard aux nouvelles charges du fM, en
affectant du personnel supplémentaire pour qu'elle continue à soutenir le système de
soins de santé primaires.

7.2. Extrants produits par le programme depuis son démarrage

Bien que nous ayons réussi à identifier des progrès tangibles dans la production de biens et
des services pour la population. Toutefois, par défaut ou par excès, la production des biens
aurait pu être optimale avec l'utilisation de statistiques fiables lors de la planification de la
proposition. La défaillance du système d'information n'a pas certainement rendu possible
cette précision au riiveau des indicateurs. Il n'a pas aussi été aisé de justifier l'affectation du
nombre de personnes traitées aux activités exclusives du Round6.

Recommandation 4
Pour l'utilisation optimale des ressources qui se font de plus en plus rares, nous
recommandons au PR:
i) De fonder la planification des programmes sw· des statistiques fiables.
ii) D'associer les acteurs de terrain à l'expression de ~soins en matière de fonnulation
de programmes de santé par approche de « 'bas en haut )>.

68
iii) D'établir des outils permettant de dissocier les informations des interventions qui ne
relèvent pao; de la même sol.lrcc de financement.
iv) De faire un plaidoyer auprès du gouvernement de la mise en agenda d'un Fonds public
de 5% du budget national dans le cadre de la lutte multiscctoriel contre le sida.

69
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76
ANNEXES

77
 ANNEXE 1 : Grille de revue documentaire (inspirée du plan de suiv.ilévaluation 2007-2008 du programme Round6)

1. Amélioration de l'offre de services de préventions IST/VIIUSIDA dans les groupes à haut risque

Indicateur Clés Données Source de Responsables

attendues Tl T2 T3 T4 données des activités
MSP<>tuSI'/GTZ
Nombre de sites CDV intégrés Rapport 8/

CR9/FH1 10/Fl\1G
Il

Nombre de personnes conseillées et testées dans Rapport MSPIUSUGT7J

lcsCDV CR/FHIIFMG
Nombre de structures de santé adaptées à la PEC MSPIUSUGTZJ
syndromiquc des IST chez les TS Rapport CR/FHIIFMG
Nombre de poche de sang transfusé ayant fait MSP/USUGTZJ

6
Ministère de la santé (PNPCSP, Pharmacie Centrale de Guinée, CHU, Centre National de Transfusion Sanguine. Hôpitaux)
7
Unité Santé Internationale (Coopération Canada)
8
Coopération Allemande
9
Croix Rouge
1
°Family Heath International
11
Fraternité Médicale Guinée

78
l'objet d'un test VIH/syphilis et hépatiles B etC Rapport CR!HIUFMG
MSPIUSIIGTZJ
Nombre de prestataires formés à la PPE Rapport CRIFHIIFMG
MSP/USI/GTZJ
Nombre de centres rénovés ct équipés pour Rapport CR/FHJ/fMG
PTME
Non1bre de femmes enceintes conseillées ct MSP/USI/GT71
testées pour le VIII Rapport CRIFHIIFMG
Nombre de femmes enceintes recevant un MSP/USIIGTZJ
traitement prophylactique AR V Rapport CRIFHIIFMG
Nombre d'enfants nés infectés VII-I nés de mères MSP/USIIGTZJ
séropositives Rapport CRIFI-IIIFMG
2. Amélioration de 1'accessibilité, la qualité de la prise en charge thérapeutique et le suivi des PWIH y compris les personnes co-injectées (TB)

Données Source de Responsables

Indicateur Clés attendues Tl T2 T3 T4 données des activités
Nombre de personnes traitées pour les 10 dans MSPIUSIIGT7J
les sites de prises en charge Rapport CRIFHIIFMG
Nombre de personnes recevant un traitement MSPIUSIIGTZJ
Antirétroviral et suivi Rapport CRIFHI/FMG
Nombre de prestataires CAT formé à la PEC co- MSP/USIIGTZJ
infeclion TBIVIH Rapport CRIFHI/FMG

79
Nombre de patients TB suspects référés pour MSP/USI/GTZ/
traitement antituberculeux Rapport CR/FHJJFMG
Nombre de personnels (médecins, infirmiers, MSP/USI/
sages femmes, conseillers etc.) fonnés à la Rapport /GTZ
PCIMAA
3. Renforcement des capcu::ités d'intervention et le partenariat avec les organisations de la société civile y compris le Réseau Nationtll des PVVIH
pour améliorer la prévention au niveau des population~· vulnérables et la prise en charge p3ychosociale
Données Source de Responsables
Indicateur Clés attendues Tl T2 T3 T4 données des activités

Nombre de membres d'ONG et autres partenaires Rapport MSP/MCTI'~/

fonnés en communication interpersonnelle ONGIIGT.l

MSP/MASCFE
Nombre d'OEY scolarisés Rapport 13/

UNICEF/ONG
USI/GTZ
Nombre de familles PVVlll et OEV recevant un MSP/MASCFEI
appui nutritionnel Rapport PAM 14/0NG

12

11
Ministère affaires sociales, promotion Féminine et enfance
14
Prognmune Alimentaire Mondial

80
Nombre d'AGR de femmes infectées et ou MSPIMASCFFJ
affectées appuyées Rapport ONG/USVGTZ
4. La coordination, le suivi/éva.luation du programme et la recherche opérationnelle
Données Source de Responsables
Indicateur Clés attendues Tl Tl T3 T4 données des activités

MSPIINSP 1 =>/lJN
Nombre d'études/enquêtes réalisées Rapport IVERSITE/
ONG
Nombre de supervisions (nationales, régionales,
préfectorales et ONG) réalisées Rapport MSP/ONG

Nombre d'ONG appuyées Rappott MSP/ONG

1
~ Institut nationale de Santé Publique

81
 ANNEXE ll: Guide d'entretien de l'analyse de mise en œuvre du Round 6 Sida, Fonds
Mondial
j Guide d'entretien serni ouvert

Date d'enquête : /_/_/ 1_1_1_1_1 Nl Fiche/_/_/

Thèmes

1. Rôles des principaux acteurs de mise en œuvre du Programme Round 6 Sida FM. Guinée

- Acteurs impliqués dans la mise en œuvre du programme

-Allocation des ressources aux acteurs

- Activités réalisées par les acteurs

2. Les biens et services produits par le programme depuis son démarrage

- Les infrastructures rénovées, équipements, personnel formé, des médicaments et réactifs

- Soutien aux personnes vulnérables (travailleuses de sexe, les femmes, les enfants infectés et
affectés, les PVVIH)

3. Explication des écarts entre les bien.f et services réels et ceux planifiés

-Facteurs favorables (synergiques) à la mise en œuvre du programme

- Facteurs qui entravent la mise en œuvre du programme

82
ANNEXE rn: Grille d'observation de l'analyse de mise en œuvre du Round 6 Sida, Fonds
Mondial

Date d'enquête : 1_1_1 1_1_1 1_1_1_1_1 N> Fiche/_/_/

Grille d'observation

Contexte de l'observation

Acteurs

Activités

Biens existants

Services fournis aux bénéficiaires

Eléments retenus de réunions

83
ANNEXE IV : Questionnaire de ·l'analyse de mise cil œuvre du Round 6 Sida,'· Ponds
Mondial

Date d'enquête:/_/_/ 1_1_1 1_1_1_1_1 ~Fiche/_/_/

1. Quel est votre domaine d'intervention dans la lutte contre le Sida?

2. Avez-vous un agrément? Si oui, précisez le nombre d'années d'exercice pratique.

3. A vez-vous déjà collaboré avec le Ministère de la Santé avant le programme Fonds

Mondial? Si oui, préciser les deux derniers types de collaboration.

4. Avez-vous participé aux ateliers de planification du Round6 en 2006? Si oui, pense1. vous
que vos préoccupation ont été pris en compte par ce programme en cours d'exécution ?

5. Avez-vous participé à une rencontre de lancement dudit programme?

6. A vez-vous été convié à une ou plusieurs concertations relatives à ce programme ? Si oui,

lesquelles ?

8. Connaissez-vous les procédures administratives et financières relatives au programme?

7. Etes-vous prêt à collaborer avec le Ministère de la santé pour" la mise en œuvre de ce

Programme ? Si vous bénéficiez de ressources du programme, préciser la nature de contrat.

9. Selon vous quelle est la situation actuelle du Programme?

10. Le programme a-t-il été mis en œuvre tel que prévu ? Si non, pourquoi ?

11. Dans quelle mesure, selon vous, Je programme a-t-il contribué à 'l'établissement de
collaborations et de partenariats réussis en réponse à la lutte contre le sida?

12. Dans quelle mesure, selon vous, le programme a-t-il amélioré l'accès à la prévention ct au
soutien pour les soins et les traitements?

84
13. Selon vous, qu'est-ce qui a fonctionné '?

14. A votre avis, qu'est-ce qui n'a pas fonctionné?

15. A votre avis, quelles sont les meilleures pratiques du Programme?

16. QueUes sont vos attentes qui pourraient contribuer à changer et à améliorer le
Programme?

85
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