PRESENTATIONS DEFLECHIES :

Face, Bregma et Front

Dr B.HARBI
Maitre assistante en gynécologie obstétrique

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Plan

Introduction....................................................................................................................................................... 3
1. La présentation de la face............................................................................................................................. 3
1.1. Introduction........................................................................................................................................... 3
1.2. Étiologies.............................................................................................................................................. 4
1.3. Diagnostic............................................................................................................................................. 4
1.4. Mécanisme de l’accouchement [5]........................................................................................................ 5
1.4.1. Accommodation............................................................................................................................ 5
1.4.2. Rotation sus-pelvienne et descente.............................................................................................. 5
1.4.3. Dégagement................................................................................................................................. 6
1.5. Conduite à tenir pendant le travail et l’accouchement..........................................................................6
2. La présentation du bregma........................................................................................................................... 7

2.1. Introduction........................................................................................................................................... 7
2.2. Étiologies.............................................................................................................................................. 7
2.3. Diagnostic............................................................................................................................................. 7
2.4. Mécanique obstétricale et conduite à tenir............................................................................................ 7
2.4.1. Mécanique obstétricale................................................................................................................. 7
2.4.2. Conduite à tenir............................................................................................................................ 8
3. Le front.......................................................................................................................................................... 8
3.1. Introduction........................................................................................................................................... 8
3.2. Etiologie................................................................................................................................................ 8
3.3. Diagnostic............................................................................................................................................. 9
3.4. La mécanique obstétricale.................................................................................................................... 9
3.5. Conduite à tenir.................................................................................................................................... 9

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Objectifs spécifiques
● Savoir dépister les présentations défléchies

● Connaître la CAT en cas de présentation défléchie

Introduction

Dans l'accouchement céphalique eutocique, la tête fœtale est

obligée de se fléchir afin de réduire son diamètre antéro-postérieur.
Dans moins de 1% des cas, ce mécanisme ne se réalise pas.

Au contraire, une déflexion peut avoir lieu, soit totale dans la

présentation de la face soit partielle dans la présentation du front et
du bregma.
Figure 1 : Les différentes variétés de présentation céphalique en fonction du degré de flexion ou
déflexion la tête fœtale [4]
1. La présentation de la face

1. Introduction

La présentation de la face est une présentation céphalique avec déflexion totale de la tête fœtale. Elle
représente 0,7 à 2 pour 1000 naissances dont 80% de variétés antérieures.

Il peut s’agir exceptionnellement d’une présentation primitive mais le plus souvent elle est secondaire
pendant le travail.

Quand la déflexion est totale, l’occiput est au contact du dos fœtal solidarisant la tête et le tronc. La déflexion
est définitive lorsque la tête est fixée et/ou descendue dans l’excavation quand les membranes sont
rompues.

Figure 2 : Fœtus en présentation de la face

Le repère de la présentation est le menton.

Il permet de définir les variétés de position suivantes :

MIDA → Mento iliaque droit antérieur

MIGA → Mento iliaque gauche antérieur

MIDP → Mento iliaque droit postérieur

MIGP → Mento iliaque gauche postérieur

MIDT → Mento iliaque droit transverse

MIGT → Mento iliaque gauche transverse

Figure 3 : Les différentes variétés de présentation de la face

1.2. Étiologies

Les principales étiologies évoquées sont :

● la parité et les rétrécissements pelviens : discuté

● le poids fœtal : macrosomie, hypotrophie, prématuré
● les malformations fœtales
● les facteurs annexiels : hydramnios, placenta prævia et circulaire du cordon

1.3. Diagnostic

Pendant la grossesse, le diagnostic clinique des présentations primitives de la face

est difficile. Elles sont souvent découvertes à l’occasion d’examens
échographiques ou radiologiques.

Les formes de déflexion transitoires en fin de grossesse, et de présentation

primitive de la face peuvent se réduire pendant le travail et se transformer en
sommet.

A la palpation : Le fœtus étant en opisthotonos, le dos est mal perçu. Si on suit le

rachis, il existe une saillie constituée par l’occiput. Le dos se trouve du même côté
que la saillie occiput. L’espace entre la tête et le tronc a un aspect en « coup de
hache ».

Au toucher vaginal : Le toucher vaginal est plus précis que la palper. On distingue
une masse molle (les joues) avec au milieu les arcades orbitaires, le nez, la
bouche et le menton en forme de fer à cheval. La grande fontanelle n’est jamais
perçue.

L’échographie permet de confirmer un diagnostic de présentation défléchie.

Le diagnostic différentiel sera le siège décomplété (fesses confondues avec les

joues, l'anus avec la bouche et la saillie du sacrum avec le nez) et le front
(perception du bregma et non du menton).

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4. Mécanisme de l’accouchement

1. Accommodation

L’orientation de la présentation se fait dans un diamètre oblique, dans les 2/3 des cas dans le diamètre
oblique gauche.

L’amoindrissement se fait par hyper déflexion de la tête favorisée par la butée de l’occiput contre la margelle
du bassin. Le diamètre ainsi présenté est le sous-mento-bregmatique (9,5 cm), puis le diamètre présterno-
syncitial (13,5 cm à 15 cm) empêche la progression de la tête. Le diamètre sous-mento-bregmatique est à
priori très favorable mais rapidement se présente le diamètre suivant le présterno-syncitial (aussi appelé
diamètre de "solidarisation"), qui lui est incompatible avec les dimensions du bassin.

Figure 4 : Hyper déflexion de la tête fœtale

1.4.2. Rotation sus-pelvienne et descente

Pour que l’accouchement soit possible, il va falloir une désolidarisation de la

tête et du tronc qui ne fait que dans les variétés antérieures.

Le menton doit obligatoirement tourner en avant de 45° pour les variétés

antérieures et de 135° pour les variétés postérieures, pour une terminaison
de l’accouchement par voie basse. Le menton est alors sous la symphyse
pubienne.

Figure 5 : Rotation de 45° vers l'avant dans une présentation en MIDA

L’occiput se trouve dans la concavité sacrée, la tête peut se désolidariser du

tronc par élongation du cou et ainsi descendre dans le bassin.
Figure 6 : Rotation du menton vers l'avant

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Si le menton tourne en postérieur, il va buter sur le sacrum, la distance à
parcourir pour se dégager est supérieure à l’élongation du cou du fœtus. La
rotation en avant est donc indispensable dans le cas contraire, le fœtus
s’enclave.
Figure 7 : Enclavement de la tête fœtale
1.4.3. Dégagement

Le dégagement de la tête fœtale se fait par flexion autour de la symphyse

pubienne, le sous-menton se fixant au sous-pubis laissant apparaitre à la
vulve successivement, la bouche, le nez, le front et l'occiput. Quand le
sous-occiput arrive à la commissure postérieure de la vulve, la tête effectue
une déflexion et se dégage totalement. Pendant le dégagement, le
"balayage" du périnée est très important, le périnée est très sollicité.
Figure 8 : Dégagement de la tête fœtale en présentation de la face [2]

La suite de l’accouchement est sans particularités.

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5. Conduite à tenir pendant le travail et l’accouchement

● Le diagnostic doit être précoce, les conditions locales (bassin, poids fœtal) doivent
être normales pour accepter la voie basse.
● Une césarienne est indiquée en cas de disproportion foeto-pelvienne, bassin
rétréci, obstacle prævia ou de malformations fœtales à l’échographie.
● Il ne faut pas réaliser de manœuvre intempestive pour tenter d’obtenir une
présentation du sommet.
● Le toucher vaginal doit être prudent pour ne pas être traumatique pour la face
(notamment les yeux), la poche des eaux est conservée au maximum et il faut
surveiller que le menton tourne en avant.

● Une variété postérieure persistante relève de la réalisation d’une

césarienne afin d’éviter l’enclavement.
● La durée du travail est classiquement plus longue et en particulier dans les
variétés mento- postérieures mais ceci est discuté. En effet beaucoup
d'auteurs considèrent qu’en l’absence de disproportion fœtopelvienne, la
durée de travail doit être normale.
● L’utilisation d’ocytocine est discutée : Elle est contre-indiquée pour certain en
raison du risque de rupture utérine et conseillée pour d’autre en cas de dilatation
"trainante" par manque de contractions utérines,
● Après le dégagement du menton, il faut fléchir la tête et freiner le dégagement
de l’occiput afin de protéger le périnée. Le dégagement de l’occiput ne soit pas
trop rapide.
hyper extension du cou, lordose dorsale haute, opisthotonos, cri rauque. Il peut
également avoir transitoirement
● Le nouveau-né des caractéristique
présente un aspect troubles de laquidéglutition.
disparaît dansAttention, l’hyper
les 24-48
extension de la tête peut
heures : face tuméfiée,ralentir l’adaptation à la naissance. Il faut ne pas hésiter à
aider le nouveau-né en le positionnant pour libérer les voies aériennes supérieures.
2. La présentation du bregma

1. Introduction
La présentation du bregma représente 0,1% des naissances dont 80% de variétés antérieures.

La déflexion de la tête est partielle 1/3 ou indifférente. La grande fontanelle constitue le point de déclive dans
l’axe de la filière génitale.

Le repère de la présentation est le front.

2. Étiologies
Les étiologies sont rarement retrouvées. Elles sont les mêmes que pour la présentation de la face.

● Maternelles :

○ grande multiparité,
○ utérus malformé,
○ anomalies du bassin (diamètre antéro-postérieur supérieur au diamètre transverse)

● Fœtales :

○ tumeurs (goitre, lymphangiome),

○ hydrocéphalie, dolichocéphalie,
○ prématurité,
○ retard de croissance,

● Annexielles :

○ hydramnios.
○ obstacle prævia,

3. Diagnostic
Le diagnostic est réalisé pendant le travail.

Au toucher vaginal : la grande fontanelle ou bregma se situe au centre du détroit supérieur. Elle est palpée
dans sa totalité avec ses 4 angles. La petite fontanelle n’est jamais palpée.

Parfois, à dilatation complète, il est possible de sentir l’encoche nasale et les arcades sourcilières mais sans
jamais palper le nez.

Diagnostic différentiel : la variété de position Occipito-Sacrée (OS) et le front.

4. Mécanique obstétricale et conduite à tenir

1. Mécanique obstétricale

Le diamètre antéro-postérieur se présentant au détroit supérieur est l’occipito-frontal (11,5 à 12 cm).

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La présentation s’oriente dans un des diamètres obliques ou dans le diamètre transverse du détroit
supérieur.
L’amoindrissement se fait par tassement de tous les diamètres de la tête qui se
déforme en prenant l’aspect d’un cylindre, l’engagement et la descente se faisant
alors sans difficulté.

Après l’engagement, l’occiput descend et effectue une rotation amenant la racine du

nez sous la symphyse pubienne qui sera le point de pivot.

Le dégagement s’effectue au départ par une flexion de la tête autour de l’axe formé
par la racine du nez et la symphyse pubienne permettant de dégager le front, le
bregma et l’occiput puis il y a déflexion avec le sous occiput prenant appui sur la
fourchette vulvaire permettant le dégagement du nez, de la bouche et du menton.
Cette succession de flexion puis déflexion permet de protéger un peu le périnée
particulièrement exposé dans cette présentation.
Figure 9 : dégagement de la tête fœtale en présentation du bregma [4]

2.4.2. Conduite à tenir

Le bregma est une présentation potentiellement dystocique (40% de césarienne,

40% d’extractions instrumentales).

Il est important de réaliser un diagnostic précoce car l’apparition d’une bosse

séro-sanguine peut la faire méconnaitre.

La poche des eaux sera respectée le plus longtemps possible.

La dilation est plus longue et les lésions périnéales plus fréquentes.

3. Le front

1. Introduction
La déflexion de la tête fœtale est partielle au 2/3.

C’est une présentation dystocique nécessitant une césarienne systématique.

On ne parle de présentation du front que durant le travail avec une présentation fixée au détroit supérieur et
une poche des eaux rompue.

Le repère de la présentation est le nez.

Sa fréquence se situe entre 1,3 et 2,6 pour 1000 naissances.

2. Etiologie
Les étiologies maternelles sont les mêmes que pour la présentation du bregma.

3. Diagnostic
Au toucher vaginal :

● On perçoit la grande fontanelle excentrée, le front déformé (il tend à vouloir descendre dans
l’excavation), la racine du nez, les narines sont parfois palpées.
● On ne perçoit jamais la bouche ni la petite fontanelle.

Figure 10 : Présentation du front en naso-iliaque gauche transverse (NIGT) [4]

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4. La mécanique obstétricale

Le diamètre antéro-postérieur de la tête fœtale est le syncipito-mentonnier (13 cm) ou le syncipito-facial si la

bouche est ouverte (13,5 cm). Ce diamètre est supérieur aux diamètres d'engagement d'un bassin normal.

Les présentations naso-transverses sont les plus fréquentes. Les variétés naso-postérieures sont
exceptionnelles et les variétés naso-antérieures rares.

Tant que la présentation est mobile, elle peut se fléchir ou se défléchir, la présentation se constituant
qu’après sa fixation.

Le diagnostic de la présentation du front doit être précoce afin de réaliser une césarienne avant
l’enclavement de la présentation améliorant ainsi le pronostic fœtal.

5. Conduite à tenir

Dès que le diagnostic est posé, la césarienne doit être faite sans tarder afin d'éviter les complications
redoutables :

● Complications fœtales

○ Souffrance fœtale avec risque d' :

■ Embarrure frontale
■ Hématome extra dural

○ Mort fœtale

● Complications maternelles

○ Rupture utérine
○ Mort maternelle.

NB : la présentation de front antérieur chez le

prématuré peut aboutir à l’accouchement du fait
de son diametre syncipito-mentonier inferieur à
celui d’un fœtus eutrophe

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5. Bibliographie
● BENLAHARCHE : Présentation de la face - lien

● DUPUIS O. : Présentations dystociques in Traité d'obstétrique, Elsevier Masson, Paris, 2010, p. 373-
380

● LANSAC J. : Présentation du front de la face, du bregma, de l’épaule - lien

● LANSAC J., BODY G., PERROTIN F.,MARRT H. : Pratique de l’accouchement. Masson ,3ème
Edition, Paris, 2001.

● MERGER R.,LEVY J., MELCHIOR J. : Précis d’Obstétrique. Masson, 5ème Edition, Paris, 1979.

● SCHAAL J.P.,RIETHMULLER D., MAILLET R., UZAN M. : Mécaniques et techniques obstétricales.

Sauramps Médical. 2007.

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