Cancer Sein

Le + fréquent chez la femme (1 % chez l’homme)

I. Tumeurs bénignes du sein

1. Adénofibrome

- Prolifération conjonctive et épithéliale

- Femme jeune de 15 à 30 ans
- Fréquence : 30/ 100 000
- Lésion unique ou multiple, bilatérale dans 10% des cas
- Risque de dégénérescence en cancer rare (0.1%)
- Clinique : nodule palpable asymptomatique, zone dure
- Le fibroadénome peut augmenter de taille et devenir hétérogène par nécrose ischémique
pendant une grossesse.

Diagnostic :
- Mammographie (opacité bénigne ronde ou polylobée à contours nets et de densité
homogène)
- Echographie (nodule rond ou ovalaire à grand axe parallèle à la peau, hypoéchogène,
homogène)
- Le diagnostic est histologique

La surveillance radio clinique est conseillé avant 30 ans afin de ne pas multi opérer le sein en
cas de récidive. Une ponction cytologique peut être réalisée.
L’exérèse chirurgicale est la règle, en cas de doute diagnostique après 30ans, de douleur ou de
déformation du sein (=rare)

2. Tumeurs phyllodes

- 0,3 à 4% des tumeurs du sein de la femme

 - Prolifération cellulaire a composante conjonctive disharmonieuse
- 3/4 des cas surviennent entre 40 et 50 ans
- Rarement bilatérales et rarement associées au cancer.
- 6 à 17% des tumeurs phyllodes peuvent dégénérer en sarcome avec dans ce cas un risque de
dissémination métastatique hématogène dans 20% des cas.
- Clinique: Masse bénigne molle, indolore, bosselée ou polylobée, mobile, située dans le QSE
dans 30% des cas

Diagnostic :
- Mammographie (aspects identiques au fibroadénome. Par contre, il s’agit souvent de
tumeurs de grande taille (3 à 40cm) et d’évolution rapide)
- Echographie (nodule hypoéchogène homogène, parfois calcifié, sans différence avec les FA
- Le diagnostic est histologique

3. Lipome

- Prolifération bénigne de tissu graisseux entourée d'une capsule développée dans la lame
graisseuse antérieure.
- Age moyen 45 ans
- Clinique: Masse molle indolore, mobile.

Diagnostic :
- Mammographie : Hyperclarté cernée par une capsule finement opaque.
- Échographie et biopsie inutiles
- Aucun traitement sauf si anxiété particulière de la femme qui palpe constamment ce nodule
ou si topographie gênante pour la patiente.

4. Papillome intracanalaire

- Tumeur bénigne développée à partir du canal galactophore avec un axe fibroconjonctif

recouvert de deux couches de cellules épithéliales.
- Age moyen: 50 à 54 ans
- Elle est soit unique (papillome solitaire) soit multiple (papillomatose).
- Clinique: Écoulement mamelonnaire plutôt unigalactophorique, unilatéral et plutôt spontané
de toutes les couleurs possibles (incolore, brun, vert, sanglant plus suspect), parfois
plurigalactophorique
- Nodule palpable ou tuméfaction due à de multiples papillomes

Diagnostic :
- Mammographie : opacité ronde d'allure bénigne, visible quand elle a plus de 1 cm, parfois
finement calcifiée sur les bords.
- Echographie : Nodule discrètement échogène au sein d'un canal dilaté ou canal tubulaire
entouré d'un manchon échogène
- Galactographie : lacune sur un gros canal galactophore près de l'aréole à 1 ou 2 cm du
mamelon. Ce canal est parfois dilaté et les canaux distaux peuvent être mal opacifiés en
raison de la stase. Cette lacune mesure quelques millimètres à 2 cm de diamètre et est
parfois cernée de produit de contraste. (Produit injecté dans le canal pour voir apparaitre les
polypes)
- Traitement : L'exérèse chirurgicale est systématique pour éliminer un cancer dont le tableau
est le même.
II. Pseudo-tumeur du seins

1. Glande mammaire accessoire axillaire

- Clinique: Tuméfaction mobile isolée du reste de la glande au niveau du prolongement

axillaire du sein parfois douloureuse suivant le cycle comme le reste du sein.
- Elle peut être détectée lors d'un allaitement.
- Si elle est associée à un mamelon surnuméraire, elle est responsable d'un écoulement
ectopique

Diagnostic :
- Mammographie : Structure conjonctivo-glandulaire, localisée, harmonieuse, comme
encapsulée sans aucune hypoéchogénéité suspecte.
- Pas de traitement

2. Ganglions intrammaire
- Rarement palpable. C'est souvent une découverte d'imagerie.

3. Abcès

- Clinique: inflammation marquée par une douleur souvent intense et à début brutal, fièvre,
ganglions douloureux, l'écoulement mamelonnaire est inconstant
- Plus fréquent lors de l’allaitement.
- Syndrome inflammatoire biologique.

III. Pathologie masculine bénigne

- Adipomastie : excès de graisse

- Gynécomastie : douleur, inflammation, augmentation volume
o Prolifération cellulaire uniquement galactophorique sans lobule.
o Étiologies :
 Physiologique
 Hypogonadisme
 Hyperestrogénie

IV. Tumeurs malignes du sein

- Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme

- 1 femme sur 8 en moyenne.
- Age moyen au diagnostic: 63 ans.
- En 2017, 59 000 cas ont été diagnostiqués en France.
- 11 900 décès cette même année, le taux de mortalité qui y est associé a diminué en 15 ans.
Actuellement, plus de 87 % des patientes sont vivantes 5 ans après le diagnostic, 76% à 10
ans.
- Le cancer du sein peut également toucher les hommes. Environ 500 cas sont diagnostiqués
chaque année, représentant 0,5 % des cancers masculins.

Diagnostic :
- Clinique
o Observation : masse, voussure, déformation
o Apparition d’un écoulement
 o Inflammation
o Imagerie
o Mammographie
o Echographie
o IRM

Facteurs de risques :
- Le sexe féminin
- L’âge: risque maximal entre 65 et 74 ans
- Prédispositions génétiques: BRCA1 ou BRCA2
- Antécédent personnel de cancer du sein
- Puberté précoce (avant 12 ans)
- Ménopause tardive (après 55 ans)
- Age tardif à la première grossesse
- Apport d’œstrogène exogène : contraception orale et traitement hormonal de substitution
- Antécédent d’irradiation thoracique (en particulier avant l’âge de 20 ans),
- Surpoids en post-ménopause,
- Consommation d’alcool excessive

Carcinomes mammaires

1.a. Carcinome in situ :

- Prolifération de cellules épithéliales malignes, confinées à l'intérieur de l'arbre
galactophorique ou du lobule.
- Il se distingue du carcinome infiltrant par l'absence d'effraction de la membrane basale et
d'envahissement du conjonctif.
- Envahissement local parfois étendu voire généralisé au sein.
- Mais absence d’envahissement à distance

- Traitement chirurgical: tumorectomie (marges saines > 5 mm) ou mastectomie

- +/- radiothérapie externe du sein: 50 Gy en 25 fractions

1.b. Infiltrant :
- Canalaire (+++) ou lobulaire
- Effraction de la membrane basale: risque métastatique.
- Bilan d’extension: Si masse initiale supérieure à 20 mm
o Radio pulmonaire
o Échographie hépatique
o Scintigraphie osseuse
o Bilan hépatique, CA 13-5

Séquence thérapeutique :
- CHIRURGIE : tumorectomie ou mastectomie, technique du ganglion sentinelle ou curage
axillaire
- Technique ganglion sentinelle
- Exploration ganglionnaire fait partie du bilan d’extension afin de connaître le statut
d’envahissement loco-régional de la maladie
- - curage ganglionnaire très lourd laisse place de + en + au ganglion sentinelle : lymphœdème
- - repérage et ablation des premier relais ganglionnaires
 -
- CHIMIOTHERAPIE :
o Pose d’une chambre implantable sous la peau pour protéger les veines du mb sup
o 6cures :
 débutées 1mois après la chirurgie
 Séparées de 3 semaines
 En hospitalisation de jour
 EI : Asthénie, alopécie, nausées, cytopénie
- RADIOTHERAPIE : Radiothérapie externe du sein et des chaînes ganglionnaires
(mammaire interne, sus et sous claviculaires et axillaire): 50 Gy en 25 fractions
- EI toxicité : cutanée, cardiaque, pulmonaire, dysphagie
- HORMONOTHERAPIE : Certaines tumeurs du sein ont pour caractéristique d'être
hormonosensibles, de posséder des récepteurs hormonaux, ce qui signifie que les hormones
féminines (œstrogènes, progestérone), naturellement produites par l'organisme, stimulent
leur croissance.
L'hormonothérapie est un traitement qui consiste à empêcher l'action stimulante des
hormones féminines sur les cellules cancéreuses.
- THERAPIE CIBLE

Repérage pré-opératoire :
- Intérêt : Connaitre la position d’une lésion non
palpable.
- Se réalise la veille ou au mieux le matin même de
l’intervention.
- Sous anesthésie locale.
- Harpon métallique +/- marquage cutané au feutre

1.c.Maladie de Paget
Semblable à de l’eczéma, c’est une dissémination à l'épiderme d’un carcinome glandulaire sous-
jacent.
Maladie de Paget du mamelon est presque invariablement associée à un carcinome intra canalaire et
moins souvent à un carcinome infiltrant

Autres tumeurs : phyllode, sarcomes mammaire...

V. Reconstruction mammaire

Au moins 1 an après la fin de la radiothérapie

Différentes techniques:
- Pose d’extendeur puis de prothèse définitive
- Reconstruction par lambeau musculocutané du muscle grand dorsal
- Reconstruction par lambeau abdominal du muscle grand droit de l’abdomen

Evolution :
Surveillance tous les 6 mois pendant 5 ans puis annuel
- Clinique
 - Mammographie
- Imagerie sur signe d’appel

Le Risque: la récidive
- Locale
- métastatique

Mutations BRACE 1 ou BRAC2

- Les gènes BRCA1 ou BRCA2 (sigle de Breast cancer) sont des gènes humains qui
appartiennent à une classe de gènes suppresseurs de tumeur, qui maintiennent
l'intégrité génomique afin de prévenir la prolifération incontrôlée de cellules mammaires
- Ces gènes sont donner naissance à des protéines BRCA 1 et BRCA 2 directement
impliquées dans la réparation de l'ADN endommagé.

BRCA 1 et 2 diagnostiqué :
- une surveillance clinique biannuelle à partir de l’âge de 20 ans
- un suivi radiologique mammaire à partir de l’âge de 30 ans, consistant en la réalisation
d’une mammographie, d’une échographie en cas de seins denses, et d’un examen par IRM,
le tout sur une période n’excédant pas 2 mois. Idéalement, l’examen IRM doit être réalisé en
premier pour permettre d’orienter le bilan standard en cas d’anomalie détectée. Cette
surveillance radiologique doit être réalisée à un rythme annuel.
- L’alternative à la surveillance mammaire est la mastectomie prophylactique. Son bénéfice
est maximal si elle est réalisée avant 40 ans.
- Pour rappel, une échographie pelvienne doit également être réalisée annuellement à partir de
l’âge de 35 ans pour prendre en charge le risque de cancer ovarien.
- (INCa a émis en 2009 des recommandations de prise en charge des femmes porteuses d’une
mutation BRCA1/2

Population à risque :
Qui dépister ? (par une consultation oncogénétique)
- 3 cas de cancer du sein dans la même branche parentale
- 1 canceer du sein + 1 cancer de l’ovaire
- 1 cancer du sein isole chez l’homme

Dépistage :
Mammographie tous les 2 ans à partir de 50 ans jusqu’à 74 ans et double lecture