Échographie Musculosquelettique

Échographie musculosquelettique
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Chez le même éditeur
Des mêmes auteurs

Imagerie du Sport, coordonné par N. Sans, Collection Imagerie médicale – Précis, 2011, 408 pages.
IRM ostéo-articulaire et musculaire, par J.-J. Railhac, N. Sans, Collection Imagerie médicale – Diagnostic,
2e édition, 2003, 320 pages.
Dans la même collection

Infiltrations échoguidées en pathologie musculosquelettique, par H. Guerini et J.-L. Drapé, Collection
Imagerie médicale – Pratique, 2012, 242 pages.
Repères et mesures utiles en imagerie ostéo-articulaire, par G. Serra-Tosio, Collection Imagerie médi-
cale – Pratique, 2011, 212 pages.
IRM pratique, par L. Arrivé, Collection Imagerie médicale – Pratique, 2e édition, 2012, 448 pages.
Imagerie pratique en ORL, par A. Dunnebier et N. Martin-Duverneuil, Collection Imagerie médicale –
Pratique, 2012, 360 pages.
Dans les autres collections

Imagerie musculosquelettique : pathologies générales, par A. Cotten, Collection Imagerie médicale –
Précis, 2e édition, 2012, 1064 pages.
Imagerie musculosquelettique : pathologies locorégionales, par A. Cotten, Collection Imagerie médi-
cale – Précis, 2008, 866 pages.

Sous la direction de Michel Bléry
Échographie
musculosquelettique
Nicolas Sans
Professeur des universités, praticien hospitalier,
service de radiologie et d'imagerie médicale,
CHU Purpan – Hôpitaux de Toulouse
Franck Lapègue
Praticien hospitalier des hôpitaux de Toulouse,
ancien chef de clinique des hôpitaux de Lille
Radiologue des centres d'imagerie du Languedoc – Narbonne
Denis Jacob
Médecin attaché au CHU de Dijon
Radiologue praticien à Dole
2e édition
Dessins : Carole Fumat

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DANGER de l'écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le développement
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dans les établissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats
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© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

ISBN : 978-2-294-73536-3
ebook ISBN : 978-2-294-73633-9
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex

www.elsevier-masson.fr

Préface à la première
édition
À ce jour, il devient banal de dire que l’échographie du système locomoteur est une
technique d’imagerie en plein essor et pourtant… quel développement en 10 ans !
Elle apparaît de plus en plus comme le complément indispensable des clichés
radiologiques standard et le binôme «RX 1 ECHO» devrait constituer le premier
échelon de pratiquement toutes les analyses ostéoarticulaires pour résoudre de
manière rapide et économique la majorité des interrogations cliniques.
Si cette situation n’est pas encore généralisée, c’est en grande partie en raison de
la difficulté de cette échographie du système locomoteur, pénalisant la formation
et à l’origine de bien des erreurs ! Son enseignement est difficile mais il n’en est que
plus important et doit en permanence être réactualisé.
Il ne faut également pas perdre de vue que, comme dans toute technique d’imagerie
nouvelle, des éléments nouveaux sont découverts chaque jour, ce qui complique
encore la transmission de l’information car on finit par se perdre dans les détails.
Il faut donc parfois revenir aux bases, déterminer le «plus petit commun déno-
minateur» nécessaire à acquérir avant de se «lancer» dans cette imagerie difficile.
C’est le but de cette collection d’imagerie médicale pratique et c’est exactement
ce qu’ont réussi à faire Nicolas Sans et Franck Lapègue dans ce livre.
Chaque chapitre détermine en premier l’aspect normal et les caractéristiques
anatomiques d’une structure ou d’une articulation, ce sont les prérequis indispen-
sables avant de commencer le moindre examen. Ensuite, les différentes patho-
logies sont abordées en partant le plus souvent possible de la symptomatologie
clinique, c’est-à-dire de la situation dans laquelle nous sommes en commen-
çant l’examen ; cela permettra aux lecteurs de répondre à un grand nombre de
demandes et surtout de résoudre un maximum de problèmes.
Une grande part est consacrée à l’écho-anatomie grâce à des schémas clairs et
précis, c’est indispensable car la difficulté de la technique provient en grande par-
tie des connaissances anatomiques «encyclopédiques» à connaître pour éviter
les erreurs.
La grande compétence des auteurs en radiologie musculosquelettique leur per-
met également au cours des chapitres de déterminer l’intérêt et les limites de
l’échographie dans chaque situation permettant de replacer la technique parmi
les autres moyens d’imagerie, c’est également l’un des grands intérêt de ce livre
dans le cadre d’une prise en charge intelligente et rationnelle des patients.

VI Échographie musculosquelettique
Mon plus grand souhait est que l’on retrouve cet ouvrage au voisinage de la
majorité de nos appareils d’échographie, que les pages soient cornées, annotées
par une utilisation de tous les jours. Ce livre sera, j’en suis certain, la référence, le
«compagnon» indispensable de beaucoup de nos examens.
Jean-Louis Brasseur

Remerciements
À mon épouse Emmanuelle et à mon fils Rafael Luis,
Pour toutes ces heures dans mon «antre» que je n’ai pas passées
avec vous …
À mes Maîtres, le Professeur Jean-Jacques Railhac, le Docteur Jean-Louis Brasseur
et le Docteur Gérard Morvan
Cet ouvrage n’est qu’une bien modeste restitution de l’étendue de
leurs connaissances dans le domaine de l’échographie et de l’imagerie
musculosquelettique, qu’ils transmettent toujours de surcroît avec un
enthousiasme communicatif.
Nicolas Sans
À mon épouse Sabrina, et à tous ceux que j’ai délaissés pendant l’élaboration de
cet ouvrage (famille, amis, compagnons de cordée…).
À mes Maîtres «d’imagerie musculosquelettique» (Pr Anne Cotten, Pr Jean-
Jacques Railhac) et à tous ceux qui par leur enseignement et leur enthousiasme
ont su me communiquer leur passion pour cette discipline.
Franck Lapègue

Abréviations
APS aponévrose plantaire superficielle
BAM biceps–artère–médian
BSAD bourse sous-acromio-deltoïdienne
CE court extenseur
DOMS delayed onset muscular soreness
EUC extenseur ulnaire du carpe
FRC fléchisseur radial du carpe
FUC fléchisseur ulnaire du carpe
IPD (articulation) interphalangienne distale
IPP (articulation) interphalangienne proximale
IRM imagerie par résonance magnétique
LA long abducteur
LAC ligament acromio-coracoïdien
LCL ligament collatéral latéral
LCM ligament collatéral médial
LCU ligament collatéral ulnaire
LE tendon long extenseur
LF1 tendon du long fléchisseur de l'hallux
LFO long fléchisseur des orteils
MCP (articulation) métacarpo-phalangienne
PR polyarthrite rhumatoïde
PRP plasma riche en plaquettes
TP tendon tibial postérieur

CHAPITRE
1
Tendons
PLAN DU CHAPITRE
■ Le tendon normal
■ Le tendon pathologique
y Sémiologie
y Différents tableaux pathologiques
2 Échographie musculosquelettique
Le tendon normal
Le tendon doit être étudié si possible sous tension.
Dans le plan longitudinal (fig. 1.1a), le tendon apparaît comme une structure :
■ fibrillaire hyperéchogène (faisceaux de fibres de collagène) ;
■ à bords nets ;
■ d'épaisseur symétrique ;
■ au sein d'une structure d'échogénicité intermédiaire (matrice de protéoglycanes) ;
■ elle-même entourée de deux lignes hyperéchogènes constituant la gaine
tendineuse.
Dans le plan transversal (fig. 1.1b), le tendon apparaît comme une structure :
■ présentant un aspect de fin piqueté hyperéchogène (fibres de collagène) ;
■ au sein d'une structure d'échogénicité intermédiaire (matrice de protéoglycanes) ;
■ et entourée d'une gaine hyperéchogène.
Un tendon normal est dénué de signal Doppler.
Techniques particulières
L'étude échographique des tendons doit s'effectuer en tension modérée afin
de profiter de l'alignement des fibres, mais également en position détendue
pour pouvoir ouvrir et dépister les petites fissures longitudinales.
Les possibilités dynamiques de l'échographie sont également très utiles en
contractant certains muscles pour modifier la position des fibres ou des
aponévroses tendineuses.
Certaines techniques spéciales restent en évaluation : élastographie, quanti-
fication de l'artéfact d'anisotropie, imagerie 3D des tendons.
A B
Fig. 1.1 Aspect échographique normal du tendon.
a. En coupe longitudinale : le tendon présente une structure hyperéchogène et fibrillaire.
La gaine synoviale apparaît comme deux lignes périphériques hyperéchogènes (↑).
b. En coupe axiale : le tendon apparaît ovale, il comporte de multiples échos et est
entouré par une gaine synoviale hyperéchogène.

Tendons 3
Plusieurs pièges diagnostiques échographiques dans l'analyse des tendons doivent

être connus :
■ l'artéfact d'anisotropie (fig. 1.2) qui apparaît dès que le tendon n'est pas stricte-
ment perpendiculaire à l'axe du faisceau ultrasonore dans le plan axial et parallèle
à lui dans le plan longitudinal. Il sera donc indispensable de contrôler l'existence
des images pathologiques dans deux plans orthogonaux ; l'utilisation de certaines
avancées technologiques (système compunding par exemple) permet également
de s'affranchir des artéfacts d'anisotropie ;
■ certaines zones d'enthèses dont l'incurvation peut être source de fausses
images pathologiques ;
■ les variations anatomiques de certains tendons – tendon subscapulaire (fig. 1.3),
tendon du triceps brachial à sa partie distale, tendon quadricipital – qui sont pluri-
lamellaires et qu'il ne faudra pas confondre avec des lésions fissuraires tendineuses ;
■ l'existence de faux clivages longitudinaux intéressant par exemple le tendon
calcanéen.
En résumé
L'analyse des tendons requiert certains impératifs techniques :
1. réaliser un examen bilatéral comparatif ;
2. examiner les tendons en position tendue et détendue en mode B et en
mode Doppler ;
3. s'affranchir de l'artéfact d'anisotropie ;
4. s'aider de certaines modalités techniques avancées : mode harmonique,
mode panoramique.
Fig. 1.2 Artéfact d'anisotropie localisé au niveau du tendon supra-épineux : zone

hypoéchogène (*) apparaissant quand le faisceau incident ultrasonore n'est pas
perpendiculaire au plan tendineux.

Fig. 1.3 Aspect normal plurifasciculé (*) du tendon subscapulaire en coupe axiale.
Les fibres musculaires hypoéchogènes (↑) sont visualisées entre les différentes parties
du tendon.
Le tendon pathologique (tableau 1.1)

Cinq rôles sont essentiellement dévolus à l'échographie dans la pathologie
tendineuse :
■ confirmer l'existence d'une lésion tendineuse ;
■ préciser son siège ;
Tableau 1.1 Principales étiologies et pathologies du tendon

Étiologies Mécanismes Pathologies
Mécaniques Hypersollicitation Tendinopathies
Traumatisme Ruptures partielles
Vieillissement Ruptures aiguës
Inflammatoires Spondylarthropathies Enthésopathies
PR, LEAD, BBS Ténosynovites
Métaboliques Microcristallines Calcifications
Hyperlipémie Tendinopathies
Amylose
Infectieuses Ténosynovites septiques
Tumorales Kystes
Tumeur à cellules géantes
des gaines
Synovialosarcome
Iatrogènes Quinolones Ruptures
Corticoïdes
PR : polyarthrite rhumatoïde ; LEAD : lupus érythémateux aigu disséminé ; BBS : maladie de Besnier-Boeck-
Schaumann (sarcoïdose).

Tendons 5
■ déterminer la gravité de l'atteinte ;

■ tenter d'évaluer le caractère aigu ou chronique de la lésion du tendon ;
■ proposer une orientation étiologique.
Sémiologie
Les différents signes échographiques suivants doivent être recherchés dans l'at-
teinte des tendons :
■ l'épaississement du tendon ;
■ la perte du caractère fibrillaire ;
■ l'apparition d'une plage hypoéchogène, principale anomalie qui doit être
retrouvée dans les deux plans de l'espace (≠ artéfact d'anisotropie). Il existe une
perte du caractère parallèle entre les fibres du tendon en raison d'un infiltrat
interstitiel aboutissant à la baisse de l'échostructure normale du tendon en cas de
tendinopathie ;
■ une hyperhémie en mode Doppler couleur ou puissance ;
■ des calcifications ;
■ des zones de fissuration et/ou de rupture.
Différents tableaux pathologiques

Tendinopathie globale (fig. 1.4)
On retrouve :
■ une tuméfaction fusiforme hypoéchogène du tendon ;
■ la perte de l'aspect parallèle avec déformation convexe des bords tendineux.
Dans le cas où l'origine mécanique de l'atteinte tendineuse est reconnue, on ne

retrouve pas d'inflammation au sens propre du terme, la dénomination de «ten-
dinite» est donc inexacte et il est préférable d'utiliser celle de «tendinopathie».
A B
Fig. 1.4 Tendinopathie fusiforme globale.
Coupes longitudinale (a) et axiale (b). Le tendon calcanéen apparaît augmenté de
volume et hypoéchogène. Noter un flux Doppler peu important.

Tendinopathie focale (fig. 1.5)

Elle correspond à une forme cicatricielle d'une rupture minime du tendon et
l'échographie met en évidence :
■ un nodule intratendineux fusiforme dans le plan longitudinal et arrondi dans
le plan axial ;
■ l'existence de plages anéchogènes de type liquidien qui témoignent alors d'une
cicatrisation imparfaite ;
■ l'existence de calcifications hyperéchogènes, témoignant d'une tendinopathie
focale chronique.
L'utilisation du mode Doppler peut permettre de différencier les tendinopa-
thies «actives» (zones d'hyperhémie en Doppler couleur) des tendinopathies
«quiescentes».
Fig. 1.5 Tendinopathie focale.

Le tendon calcanéen apparaît en coupe axiale globalement augmenté de volume et on
visualise un nodule intratendineux arrondi et hypoéchogène (↑).
Rupture totale (fig. 1.6)

Il existe une solution de continuité des fibres tendineuses, hiatus occupé par une
plage hétérogène correspondant à l'hématome et à des débris fibrinonécrotiques.
Il est indispensable de mesurer la taille de la rupture dans les deux plans et
de chercher des lésions associées (arrachement osseux, par exemple, appa-
raissant comme un foyer hyperéchogène accompagné d'un cône d'ombre
acoustique).
Les différents éléments sémiologiques échographiques à rechercher sont :
■ une plage anéchogène intratendineuse correspondant à l'interruption du
tendon ;
■ la non-visualisation du tendon ;
■ une rétraction tendineuse (à mesurer).

Tendons 7
Fig. 1.6 Rupture complète du tendon calcanéen.

Échographie en coupe sagittale permettant de visualiser la solution de continuité
hypoéchogène (↔) entre les deux fragments tendineux (*).
C'est dans ce cadre des ruptures tendineuses que les épreuves dynamiques
prennent leur importance en recherchant :
■ l'absence de mobilisation d'une partie du tendon ;
■ la réductibilité possible ou non de la lésion.
Cas particuliers
1. Rupture aiguë hyperéchogène : aspect de «trop beau tendon».
2. Rupture–étirement progressif type «chewing-gum» (exemple du tendon
tibial postérieur).
Rupture partielle (fig. 1.7)

Il s'agit d'une lésion examinée dans le plan transversal mais dont le diagnostic est
souvent difficile à poser. Trois aspects sémiologiques différents sont décrits :
■ un simple épaississement hypoéchogène avec perte de la structure fibrillaire
du tendon ;
■ une interruption de certaines fibres alors que d'autres restent continues. Il fau-
dra s'assurer de cette continuité des fibres restantes par l'épreuve dynamique qui
mobilise le tendon de part et d'autre de la zone de rupture partielle ;
■ un amincissement et allongement progressif du tendon (rupture de type
«chewing-gum»). C'est la comparaison au côté controlatéral qui peut être très utile
car, dans ce cas particulier, le tendon conserve en général une échogénicité normale.
Fissure (fig. 1.8)

Il s'agit d'une rupture partielle mais survenant dans le plan longitudinal du tendon.
La sémiologie échographique retrouve un tendon scindé en deux par une zone
linéaire hypo- ou anéchogène.
Une étude dynamique (tendon tendu puis détendu) est souvent très utile afin de
dissocier les deux bandes tendineuses et d'ouvrir l'espace fissuraire.

Fig. 1.7 Rupture partielle du tendon calcanéen.

Échographie en coupe axiale : interruption incomplète des fibres (↑), alors que
d'autres persistent de part et d'autre de la rupture.
Fig. 1.8 Fissure intratendineuse.

Le tendon est séparé en deux parties distinctes par une zone hypoéchogène (↑).
Les fissurations sont l'apanage de certains tendons : tendon tibial postérieur, ten-
don du court fibulaire, tendon calcanéen ainsi qu'au niveau du membre supérieur,
tendon du biceps brachial et tendon supra-épineux.
Luxation et subluxation (fig. 1.9)

On recherche une topographie anormale du tendon, fixée (luxation) ou transi-
toire (subluxation), et l'intérêt dynamique de l'échographie est ici évident.
On recherche également lors de ces manœuvres dynamiques des modifications
de forme et d'échostructure du tendon (hypoéchogénicité) traduisant la tendi-
nopathie sous-jacente. Celle-ci peut être aussi accompagnée d'une atteinte péri-
tendineuse réactionnelle.

Tendons 9
Fig. 1.9 Luxation du tendon court fibulaire.

Le tendon court fibulaire (CF) apparaît en avant de la malléole latérale (M), tandis que
le tendon long fibulaire (FL) reste en position normale.
Enthésopathie (fig. 1.10)

Elle correspond à l'atteinte de l'insertion tendineuse au niveau de l'os.
Dans les atteintes aiguës, il existe :
■ un aspect épaissi de l'insertion tendineuse qui est hypoéchogène ;
■ des zones d'hyperhémie en mode Doppler traduisant une hypervascularisa-
tion réactionnelle soit au niveau du tendon lui-même, soit au niveau de la corti-
cale de l'os.
Dans les atteintes chroniques, il existe :
■ des anomalies osseuses à type de spicules ou de calcifications d'insertion ;
■ une hyperhémie en mode Doppler très variable.
Fig. 1.10 Enthésopathie de l'insertion distale du tendon tibial postérieur avec

présence d'une hyperhémie au sein du tendon.

Péritendinopathie (fig. 1.11)

C'est la seule lésion inflammatoire au sens histologique du terme.
On recherche :
■ un épaississement péritendineux dont il faut définir l'aspect plus ou moins
tissulaire ou liquidien ; ceci se traduit par les classiques images en «rail» dans le
plan longitudinal et en «anneau» dans le plan axial ;
■ une hypervascularisation Doppler variable.
Notons le cas particulier de la ténosynovite adhésive où la gaine tendineuse reste

dépendante du tendon lors des manœuvres dynamiques.
Fig. 1.11 Péritendinopathie du tendon calcanéen avec présence d'un liquide

anéchogène autour du tendon (↑).

CHAPITRE
2
Muscles
PLAN DU CHAPITRE
■ Le muscle normal et les variantes physiologiques
y Muscle normal
y Variantes physiologiques
■ Le muscle pathologique
y Lésions traumatiques
y Pathologies musculaires non traumatiques
Les objectifs de ce chapitre sont de permettre d'identifier l'aspect échographique

normal des muscles et de reconnaître les principales pathologies aiguës ou
chroniques.
On utilise, en fonction de la profondeur de la loge musculaire à étudier, des sondes
de plus ou moins haute fréquence (généralement entre 7 et 15 MHz).
La comparaison entre le côté sain et le côté pathologique est souvent très
contributive.
L'étude doit être réalisée sur un muscle détendu et complétée éventuellement par
des manœuvres dynamiques.
Le muscle normal et les variantes physiologiques

Muscle normal
L'échographie permet de distinguer l'ensemble des composants anatomiques de
la loge musculaire (fig. 2.1) :
■ les fibres musculaires contractiles composant la partie centrale du muscle ;
■ un tissu conjonctif de soutien composé des éléments vasculonerveux et de
fibres de collagène ;
■ les tendons, dont certains se prolongent à l'intérieur du corps musculaire
par des cloisons aponévrotiques qui scindent le corps musculaire en loges
fonctionnelles ;
■ la jonction myotendineuse, zone de transition entre muscle et tendon, partie
anatomique fragile et siège de la majorité des lésions traumatiques ;
■ l'aponévrose périphérique qui entoure le corps musculaire.
D'un point de vue échographique (fig. 2.2) :

■ les fibres musculaires ainsi que l'endomysium apparaissent hypoéchogènes ;
■ le tissu conjonctif, l'épimysium et le périmysium sont quant à eux
hyperéchogènes ;
Épimysium
Périmysium
Endomysium
Fibre Faisceau
musculaire musculaire
Fig. 2.1 Schéma descriptif des différents éléments constitutifs du muscle strié.

Muscles 13
■ l'aspect penné de certains groupes musculaires est particulièrement bien

mis en évidence sur des coupes sagittales, tandis que les coupes axiales trans-
verses retrouvent un aspect plus ponctué (fibres hypoéchogènes et périmysium
hyperéchogène) ;
■ l'échographie est capable de différencier l'architecture interne des muscles :
unipennée, bipennée, multipennée (fig. 2.3) ;
■ si des épreuves dynamiques en contraction sont réalisées, le muscle devient
plus hypoéchogène en raison de l'augmentation du volume des fibres. Les cloi-
sons aponévrotiques restent hyperéchogènes mais peuvent voir leur orientation
se modifier ;
■ enfin, il est important de savoir que le muscle, tout comme les tendons et
dans une moindre mesure les nerfs, est sujet à l'artéfact d'anisotropie d'autant plus
qu'il existe une orientation variable des fibres musculaires en fonction de leur site
d'insertion.
A B
Fig. 2.2 Coupes longitudinale (a) et transversale (b).
Les fibres musculaires apparaissent hypoéchogènes, tandis que les aponévroses
et le squelette conjonctivofibreux apparaissent hyperéchogènes.
Fig. 2.3 Coupe sagittale du muscle gastrocnémien médial.

Aspect penné des fibres musculaires venant s'insérer sur le squelette aponévrotique
linéaire et hyperéchogène (↑).

Variantes physiologiques
Certaines circonstances physiologiques peuvent modifier l'aspect échographique
des muscles.
L'échogénicité musculaire augmente avec l'âge du sujet (fig. 2.4) et avec la dimi-
nution de sa trophicité.
Cette hyperéchogénicité est également retrouvée dans certains contextes patho-
logiques comme en cas de dénervation musculaire (fig. 2.5). Cette atteinte neu-
rogène aboutit à un aspect dédifférencié des faisceaux musculaires par rapport
aux structures aponévrotiques de soutien et s'accompagne également d'une
amyotrophie.
On s'aidera de la comparaison des volumes musculaires avec le côté controlatéral
pour affirmer l'existence d'une perte du volume musculaire.
Le muscle pathologique
Lésions traumatiques
Physiopathologie
On distingue deux grands groupes de lésions musculaires en fonction du méca-
nisme :
■ les lésions intrinsèques : il existe une inadéquation entre la force de contraction
et l'élongation musculaire lors d'un étirement excessif ou d'une contraction forcée
(course excentrique par exemple) ; il en résulte une rupture de fibres musculaires
au niveau d'une jonction myo-aponévrotique qui semble être la zone de faiblesse
du complexe musculotendineux ;
■ les lésions extrinsèques : elles résultent d'un traumatisme direct (compression
d'un muscle contre l'os, traumatisme pénétrant, etc.).
Sémiologie échographique
Lésions par mécanisme intrinsèque
Diagnostic topographique
L'échographie permet le démembrement des différents types de lésions en fonc-
tion du lieu de l'atteinte initiale :
■ jonction musculo-aponévrotique centrale (exemple type : atteinte autour de
la cloison centrale du droit fémoral) ;
■ jonction musculo-aponévrotique périphérique (exemple type : atteinte du
gastrocnémien médial) ;
■ jonction myotendineuse (exemple type : désinsertion proximale du droit
fémoral) ;
■ jonction ostéotendineuse (insertions tendineuses du long adducteur au
niveau du pubis par exemple) ;
■ arrachement apophysaire (ischion, épine iliaque antéro-inférieure).

Muscles 15
A B
Fig. 2.4 Coupe axiale d'une loge antérieure de la cuisse.
Différence nette de l'échogénicité entre un sujet jeune (a) et un sujet âgé (b). Dans ce
dernier cas, on note une hyperéchogénicité globale de la loge musculaire.
Fig. 2.5 Coupe axiale du muscle infra-épineux (a) chez un sujet présentant
une dénervation musculaire.
Aspect hyperéchogène et dédifférencié de la loge musculaire (↑) comparativement
au controlatéral sain (b).

Diagnostic de gravité
La classification anatomo-clinique de Durey et Rodineau est basée sur les atteintes
respectives des fibres musculaires et du contingent conjonctif ; l'analyse des élé-
ments échographiques permet de définir une classification superposable à la clas-
sification clinique (tableau 2.1).
L'échographie n'est indiquée qu'à partir des lésions de stade 2 de la classification de
Rodineau et Durey. En cas d'échographie négative chez un patient cliniquement sus-
pect d'une lésion musculaire, le recours à l'IRM peut permettre d'identifier une lésion
de petite taille ou dans des localisations difficiles (muscle soléaire par exemple).
Enfin, l'intérêt de l'échographie dans la prise en charge thérapeutique n'est plus
à démontrer, en s'assurant, par la compression de la sonde, de la nature assez
liquidienne de l'hématome permettant précocement sa ponction échoguidée.
Les différents stades échographiques de gravité des lésions musculaires sont :
■ stade 0 = lésion réversible uniquement musculaire : « crampe » de la termi-
nologie clinique. Il s'agit d'une lésion limitée et réversible de la fibre musculaire
décrite sous le terme anglo-saxon de DOMS (delayed onset muscular soreness). Le
muscle lésé est parfois augmenté de volume et il existe une infiltration œdémato-
hémorragique hyperéchogène (fig. 2.6) ;
Tableau 2.1 Corrélation entre la classification histopathologique de Rodineau
et Durey et la classification échographique de Brasseur
Stade Lésions histologiques Terminologie Lésions échographiques
clinique
0 Fibres musculaires : atteinte «Crampe» Hypertrophie musculaire
réversible hyperéchogène
Tissu conjonctif : normal
1 Fibres musculaires : atteinte «Contracture» Flou hyperéchogène des
irréversible de quelques fibres jonctions myotendineuses
Tissu conjonctif : normal ou myo-aponévrotiques sans
désorganisation fasciculaire
2 Fibres musculaires : atteinte «Élongation» Zone hyperéchogène
irréversible de quelques fibres focale avec désorganisation
Tissu conjonctif : lésé fasciculaire
3 Fibres musculaires : atteinte «Claquage» Collection liquidienne d'une
irréversible de nombreuses jonction myotendineuse ou
fibres myo-aponévrotique. Lésion
Tissu conjonctif : lésé avec aponévrotique associée
présence d'un hématome possible
4 Fibres musculaires : rupture «Rupture» Lésion myotendineuse ou
partielle ou totale du muscle myo-aponévrotique complète
Tissu conjonctif : rupture avec rétraction. Lésion aponé-
partielle ou totale du muscle vrotique associée constante

Muscles 17
■ stade 1 = lésion irréversible des fibres musculaires sans lésion des éléments
conjonctifs : «contracture» de la terminologie clinique. L'absence d'atteinte du
tissu conjonctif vascularisé explique l'absence de saignement et donc d'héma-
tome. Leur localisation est fréquente au contact d'une cloison intramusculaire ; la
lésion apparaît souvent floue et hyperéchogène, sans désorganisation de l'archi-
tecture musculaire (fig. 2.7) ;
■ stade 2 = lésion des jonctions musculoconjonctives de faible importance : «élon-
gation» de la terminologie clinique. Il existe une désorganisation hyperéchogène et
Fig. 2.6 Coupes comparatives de la loge du triceps brachial du côté pathologique

(a) et du côté sain (b).
DOMS syndrome. Visualisation d'un aspect hyperéchogène global de la
loge musculaire pathologique avec perte de la différenciation des éléments
conjonctivofibreux et musculaires.
Fig. 2.7 Coupe axiale d'une lésion intrinsèque du muscle droit fémoral, qui apparaît
floue et hyperéchogène (▼), sans désorganisation de l'architecture musculaire
périlésionnelle centrée par l'aponévrose (↑).

Fig. 2.8 Coupes axiales comparatives des muscles biceps fémoraux.

Du côté pathologique (a), on identifie une désorganisation globale de l'architecture
musculaire (↑), hyperéchogène et hétérogène comparativement au côté sain (b).
hétérogène de l'architecture musculaire. Les contours sont flous, avec des prolon-
gements hyperéchogènes liés à une diffusion du saignement le long des faisceaux
musculaires (fig. 2.8) ;
■ stade 3 = lésion des jonctions musculoconjonctives avec hématome col-
lecté : « claquage musculaire» de la terminologie clinique. La rupture des fibres
musculaires est plus importante et la perte de substance est comblée par un
hématome plus ou moins hypoéchogène en fonction du délai entre le trau-
matisme et la réalisation de l'échographie. Cet épanchement liquidien siège le
plus souvent au niveau de la zone de désinsertion d'une jonction myo-aponé-
vrotique centrale ou périphérique (fig. 2.9) :
y l'hématome se développe de façon asymétrique, en regard de l'un des ver-
sants de la cloison aponévrotique à l'inverse des hématomes symétriques dans
les lésions dont l'origine est purement aponévrotique,
y les localisations les plus fréquentes de ce type d'atteinte sont les insertions
distales du gastrocnémien médial et du long biceps fémoral, la jonction myo-
tendineuse du semi-membraneux et la cloison frontale du long adducteur,
y l'hématome se constitue progressivement, ce qui justifie un examen retardé
par rapport au traumatisme (entre J2 et J4),
y il est important, dès que cela est possible (phase liquidienne compressible
de l'hématome), de ponctionner ces collections puis de les comprimer afin de
permettre une détersion plus rapide des lésions, une reprise fonctionnelle plus
rapide et d'éviter une récidive ;
■ stade 4 = désinsertion d'un faisceau musculaire : « rupture» de la terminologie
clinique. L'échographie visualise une authentique «fracture» musculaire et une

Muscles 19
désinsertion donnant l'aspect en «battant de cloche» (fig. 2.10). Les localisations

les plus fréquentes de ce type d'atteinte sont les jonctions myotendineuses ou
myo-aponévrotiques du droit fémoral, des ischiojambiers, du long biceps fémoral
et du gastrocnémien médial.
Fig. 2.9 Acquisition panoramique sagittale du muscle droit fémoral.

Hématome hypoéchogène avec désinsertion de la jonction myo-aponévrotique
périphérique.
Fig. 2.10 Coupe sagittale d'un muscle droit fémoral.

Désinsertion en «battant de cloche» avec important hématome périmusculaire.

Les autres signes complémentaires à rechercher sont :

■ une rupture de l'aponévrose superficielle (fig. 2.11) ;
■ la présence d'une hernie au travers de cette lésion aponévrotique superficielle.
Fig. 2.11 Coupe axiale d'une loge antérieure de cuisse.

Rupture musculaire intrinsèque avec rupture de l'aponévrose superficielle (↑)
et progression de l'hématome au sein de cette brèche (*).
Cas particulier des lésions intrinsèques conjonctives

Dans ce cas, l'atteinte est limitée au seul squelette conjonctif de soutien, les
fascicules musculaires restant indemnes.
On décrit trois grades de gravité croissante (tableau 2.2) :
 les lésions bénignes : on constate un épaississement flou des septa
conjonctifs centromusculaires, par comparaison au côté opposé.
L'évolution est rapidement favorable sans séquelles ;
 les lésions de gravité moyenne, pour lesquelles on recherchera un décol-
lement entre deux cloisons, la disparition d'une cloison aponévrotique ou
enfin la rupture d'une cloison aponévrotique superficielle. L'évolution est
souvent favorable au terme de 3 semaines ;
 les lésions graves, où il existe une rupture d'une cloison aponévrotique
intramusculaire (fig. 2.12).
Tableau 2.2 Classification des lésions aponévrotiques (d'après Brasseur)

Lésion bénigne Épaississement de l'aponévrose intramusculaire
Lésion de sévérité Collection intra-aponévrotique
intermédiaire ou
Flou de l'aponévrose avec aspect hyperéchogène
péri-aponévrotique
Lésion grave Rupture aponévrotique (avec ou sans lésion musculaire)

Muscles 21
Fig. 2.12 Coupe axiale du muscle droit fémoral.

Lésion intrinsèque conjonctive pure de haut grade : il existe une rupture d'une cloison
aponévrotique intramusculaire avec hématome symétrique de chaque côté de la lésion.
Lésions par mécanisme extrinsèque

■ Le mécanisme pathologique est la compression d'une loge musculaire contre
un plan dur.
■ Le vaste intermédiaire, le vaste latéral au niveau du membre inférieur et le bra-
chial antérieur au niveau du membre supérieur sont les muscles les plus exposés
à ce type de lésion.
■ En fonction du degré de compression, les lésions sont plus ou moins impor-
tantes, allant de la contusion simple aux lésions plus graves. Les lésions les plus
sévères intéressent généralement le vaste intermédiaire du quadriceps, écrasé par
le choc contre la diaphyse fémorale.
■ Outre la confirmation de la topographie intramusculaire de la lésion, le dia-
gnostic échographique et la détermination du grade lésionnel reposent sur l'ana-
lyse de trois éléments sémiologiques (tableau 2.3) :
y l'atteinte des fibres musculaires ;
y la quantification d'un hématome réactionnel ;
y l'aspect convexe de l'aponévrose superficielle (a contrario de son aspect
concave dans les hématomes limités au tissu sous-cutané).
■ En cas de contusion simple, il existe un remaniement œdémato-hémorragique
(fig. 2.13), hyperéchogène plus ou moins hétérogène, et une désorganisation
focalisée du muscle associés fréquemment à une atteinte des parties molles
sous-cutanées (signe d'appel très utile).

Tableau 2.3 Classification des lésions extrinsèques (d'après Brasseur)

Composante musculaire Composante aponévrotique
Lésion Désorganisation fasciculaire Contusion aponévrotique possible
bénigne (tuméfaction hyperéchogène) sans (épaississement hypoéchogène)
dilacération des fibres musculaires sans hématome
Lésion Dilacération des fibres musculaires Lésion aponévrotique allant de la
de sévérité représentant moins de 50 % contusion simple à la rupture
intermédiaire de la surface axiale du muscle
Lésion grave Dilacération des fibres musculaires Hématome et rupture
représentant plus de 50 % de la aponévrotique
surface axiale du muscle
Fig. 2.13 Coupe axiale transverse d'une loge antérieure de cuisse : examen
comparatif côté pathologique (a) et côté sain (b).
Traumatisme extrinsèque avec remaniement œdémato-hémorragique hyperéchogène
(↑) entrant dans le cadre d'une contusion simple.
L'hématome est le plus souvent absent et c'est la comparaison par rapport au

côté controlatéral qui montrera une augmentation de volume de la loge mus-
culaire, ainsi qu'une modification des surfaces aponévrotiques périphériques qui
deviennent convexes en surface.
■ En cas de lésion plus grave, la formation d'un hématome (en règle générale
hétérogène à l'échographie) entraîne un effet de masse important sur la loge mus-
culaire lésée (fig. 2.14). On recherchera également une rupture aponévrotique ou
bien une dilacération aponévrotique par suffusion de l'hématome.

Muscles 23
Fig. 2.14 Coupe axiale au niveau du vaste intermédiaire.

Important hématome disséquant le muscle vaste intermédiaire en relation avec une
compression extrinsèque de ce muscle sur le fût diaphysaire fémoral (F).
Comme pour les lésions intrinsèques, la ponction échoguidée doit être la règle
si les critères échographiques de «liquéfaction» de l'hématome sont retrouvés.
Lésions chroniques et cicatricielles

Quatre grands types d'évolution plus ou moins défavorables sont décrits.
Cicatrice fibreuse
C'est une complication très fréquente et source de douleur chronique, qui corres-
pond à un granulome.
Elle apparaît comme une zone plus ou moins échogène en début d'évolution
(fig. 2.15) ; plus tardivement, la cicatrice fibreuse présente une échogénicité élevée
Fig. 2.15 Coupe sagittale au niveau du triceps sural (a).

Cicatrice fibreuse récente globalement hypoéchogène. Coupe comparative
controlatérale (b) montrant la jonction myo-aponévrotique normale.

accompagnée parfois d'une atténuation postérieure (présence de calcifications,

artéfact de bord) (fig. 2.16).
Leur taille est classiquement proportionnelle au volume de l'hématome initial.
Cette cicatrice fibreuse constitue une zone de faiblesse qui peut être la localisation
préférentielle d'une récidive de désinsertion.
Cette lésion cicatricielle fibreuse peut également être la source de complications
de voisinage, comme la compression d'un nerf périphérique (compression du
nerf sciatique au niveau du sillon fessier en rapport avec une lésion étendue des
muscles ischiojambiers par exemple).
La visualisation persistante dans le temps d'une cicatrice fibreuse est commune
et ne doit pas empêcher la reprise de l'activité sportive, uniquement décidée sur
des critères cliniques.
Fig. 2.16 Coupe axiale transverse au niveau de la loge des ischiojambiers.

Cicatrice fibreuse hyperéchogène au niveau de l'aponévrose intermusculaire entre le
semi-tendineux et le semi-membraneux.
Calcifications et ossifications
Les calcifications et plus tardivement les ossifications musculaires apparaissent
hyperéchogènes et sont accompagnées d'un cône d'ombre acoustique postérieur
(fig. 2.17).
Elles constituent également des zones de modifications structurelles, siège pos-
sible de lésions itératives.
On retiendra la précocité du diagnostic échographique des calcifications, dans
le cadre d'une myosite ossifiante, par rapport aux radiographies convention-
nelles. Celles-ci peuvent être identifiées dès la deuxième semaine succédant le
traumatisme.

Muscles 25
Fig. 2.17 Coupe longitudinale de la loge postérieure de la cuisse.

Multiples formations calcifiées intramusculaires, hyperéchogènes (*) avec cône
d'ombre postérieur (↑).
Hématomes enkystés
Les hématomes enkystés ou encapsulés prennent l'aspect d'une lésion cavitaire
hypoéchogène voire anéchogène (fig. 2.18).
Une pseudo-capsule périphérique est parfois constatée.
L'aspect compressif et fluctuant sous la sonde autorise la ponction de la collec-
tion hématique.
Fig. 2.18 Coupe sagittale de la loge quadricipitale.

Hématome enkysté d'aspect anéchogène avec capsule péri-hématique.
Hernies musculaires
Elles font suite généralement à des lésions sévères avec rupture large de l'aponé-
vrose superficielle du muscle.

Fig. 2.19 Coupe axiale transverse au niveau du droit fémoral réalisée en position de
repos (a) puis en contraction de la cuisse (b).
On note la déhiscence de fibres musculaires au travers d'une rupture aponévrotique (↑).
L'étude dynamique en contraction retrouve la déhiscence de fibres musculaires au

sein de cette solution de continuité aponévrotique (fig. 2.19).
Cette hernie musculaire est en général indolore et n'entraîne pas de trouble
fonctionnel.
Sites d'atteintes préférentiels

Trois groupes anatomiques sont particulièrement en cause en cas de lésion trau-
matique, tous situés au niveau du membre inférieur :
■ le groupe des muscles ischiojambiers ;
■ le muscle quadriceps (principalement le muscle droit fémoral) ;
■ le muscle triceps sural (principalement le gastrocnémien médial).
Il faut noter que l'architecture bipennée ainsi que le caractère biarticulaire de muscles
comme les ischiojambiers (à l'exception du muscle court biceps) ou le droit fémoral
sont des facteurs de risque dans la survenue des traumatismes intrinsèques.
Outre la loge musculaire en cause, il faut définir le type de lésions au sein de celle-ci :
désinsertion myotendineuse, désinsertion myo-aponévrotique, désinsertion cen-
tromusculaire ou encore désinsertion myo-aponévrotique périphérique.
Muscle droit fémoral
La principale lésion traumatique au niveau de ce muscle correspond à une désin-
sertion musculo-aponévrotique centrale.
Cette cloison centrale du muscle droit fémoral correspond au prolongement
intramusculaire des fibres de son tendon réfléchi.
Dans les stades initiaux, on retrouve un flou péri-aponévrotique (fig. 2.20a) pou-
vant aller jusqu'à la non-visualisation de l'aponévrose centrale (fig. 2.20b).
Un examen dynamique (mise en contraction du quadriceps) permet de montrer
la perte de mobilité de la cloison centrale du droit fémoral (verticalisation habi-
tuelle de la cloison centrale lors de la contraction du quadriceps).
Dans les stades plus graves, l'apparition d'un hématome hypoéchogène (fig. 2.20c)
est la règle dont la quantité est proportionnelle au grade lésionnel.

Muscles 27
Fig. 2.20 Coupes axiales du droit fémoral.

a. Lésion intrinsèque minime. On retrouve du côté pathologique un flou localisé
autour de l'aponévrose centromusculaire, en comparaison avec le côté controlatéral
normal.
b. Lésion intrinsèque de gravité moyenne. Hémorragie intramusculaire hypoéchogène
avec perte de la visualisation de la cloison centrale du droit fémoral.
c. Du côté sain (à gauche) et du côté pathologique (à droite). Lésion traumatique
intrinsèque majeure avec hématome hétérogène centromusculaire.

Muscles ischiojambiers
Les lésions des ischiojambiers sont fréquentes et il convient de distinguer la désin-
sertion proximale du tendon conjoint (prise en charge chirurgicale fréquente) des
lésions intramusculaires dont le traitement conservateur est la règle.
La sémiologie échographique des lésions des ischiojambiers est identique à celle
des autres groupes musculaires de la cuisse en particulier.
Les principaux sites d'atteinte sont la cloison centrale du muscle semi-tendineux,
la jonction aponévrotique entre semi-tendineux et semi-membraneux (fig. 2.21a),
ainsi que l'atteinte myo-aponévrotique au niveau de la jonction entre le chef court
et le chef long du biceps fémoral (fig. 2.21b).
Certaines particularités anatomiques peuvent entraîner des confusions dans l'ana-
lyse des lésions des ischiojambiers :
■ au niveau du tiers supérieur, il ne faut pas confondre une lésion musculaire
avec une désinsertion proximale du tendon conjoint (fig. 2.22), l'analyse écho-
graphique étant parfois délicate en raison d'une musculature trop importante ou
bien de la présence d'un hématome volumineux (fig. 2.23). La différence entre les
ischiojambiers et le plan des adducteurs est aussi source de confusion. Enfin, dans
le cas des lésions séquellaires, il est indispensable de connaître leur rapport étroit
avec le nerf sciatique qui pourrait être comprimé ;
■ au niveau du tiers moyen, les lésions du muscle vaste latéral (très postérieur
malgré son appartenance à la loge antérieure de la cuisse) peuvent être assimilées
à tort à une lésion du muscle biceps fémoral.
A B
Fig. 2.21 Coupes axiales des muscles ischiojambiers.
a. Désinsertion musculo-aponévrotique localisée entre le semi-tendineux et le semi-
membraneux. La dissection hématique apparaît ici hypoéchogène.
b. Désinsertion musculo-aponévrotique localisée entre le court biceps (CB) et le long
biceps (LB). La lésion apparaît globalement hyperéchogène.

Muscles 29
Fig. 2.22 Coupes axiales de l'insertion proximale des muscles ischiojambiers du

côté sain (a) et du côté pathologique (b).
Désinsertion proximale du tendon conjoint (↑) mettant en évidence une solution de
continuité hypoéchogène.
Fig. 2.23 Coupe sagittale du muscle semi-tendineux.

Même patient qu'à la figure 2.22. Volumineux hématome anéchogène en relation avec
la désinsertion proximale du tendon conjoint.
Muscle gastrocnémien médial

Cette pathologie touche essentiellement le sportif vétéran (le plus souvent un
homme de plus de 40 ans).
Les sports, le plus souvent en cause, sont le tennis (d'où le nom de tennis-leg), mais
également le football, le jogging, etc.

Forme classique
Le patient décrit une impotence fonctionnelle complète et une douleur parfois
syncopale, liée à une contraction excessive du système suro-achiléo-calcanéoplan-
taire et à une désinsertion myo-aponévrotique distale du gastrocnémien médial.
L'échographie réalisée idéalement entre le 2e et le 4e jour après la survenue du
traumatisme retrouve trois signes évocateurs (fig. 2.24a) :
■ la perte de l'aspect triangulaire et effilé correspondant à la jonction musculo-
aponévrotique entre le muscle gastrocnémien médial et le muscle soléaire ;
■ une zone de décollement hypoéchogène localisée au niveau de cette jonction
musculo-aponévrotique distale ;
■ la constitution d'un hématome de taille variable.
A B
C D
Fig. 2.24 Coupes sagittales du mollet.
a. Aspect typique de tennis-leg au niveau du muscle gastrocnémien médial,
où l'on ne visualise plus le triangle distal (↑) et où il existe une désinsertion musculo-
aponévrotique avec constitution d'un hématome hétérogène (▼). S : soléaire.
b. Volumineux tennis-leg avec aspect d'hématome disséquant la loge postérieure
(*) du mollet. GM : gastrocnémien médial ; S : soléaire.
c. Importante lésion cicatricielle fibreuse résultant d'un hématome disséquant
dans les suites d'une désinsertion musculo-aponévrotique du gastrocnémien médial
chez un joueur professionnel de rugby.
d. Forme mineure d'une désinsertion musculo-aponévrotique du gastrocnémien
médial avec visualisation d'un hématome très limité à la jonction musculo-
aponévrotique entre le gastrocnémien médial et le soléaire (↑). GM : gastrocnémien
médial ; S : soléaire.

Muscles 31
Il est indispensable de préciser la taille et l'étendue de la lésion car l'hématome

peut devenir expansif et «disséquer» la loge postérieure (fig. 2.24b).
La lésion évolue classiquement vers une cicatrice fibreuse accompagnée d'une
rétraction plus ou moins importante.
Cette zone cicatricielle fibreuse devient elle-même une zone de faiblesse sujette
aux récidives (fig. 2.24c).
On retiendra comme diagnostic différentiel principal la phlébite surale. Elle peut
être isolée ou accompagner également un tennis-leg dans les jours qui suivent la
lésion musculo-aponévrotique.
Les autres diagnostics différentiels sont bien évidemment l'atteinte des autres
chefs musculaires du mollet (soléaire, gastrocnémien latéral et plantaire) qui
peuvent être lésés mais de façon beaucoup plus rare. La complexité anatomique
du squelette fibreux du muscle soléaire et le recours fréquent à l'IRM sont à noter.
Forme mineure
Une attention particulière doit être portée aux formes mineures qui peuvent se
compléter et se compliquer rapidement. Dans ces cas, le syndrome algique est
moindre et l'impotence moins marquée.
L'échographie, réalisée avec soin sans trop appuyer sur la sonde pour ne pas mas-
quer un hématome limité (fig. 2.24d), retrouve un ou plusieurs signes suivants :
■ une hypertrophie modérée du muscle (comparativement au côté controlatéral) ;
■ une hyperéchogénicité globale du muscle gastrocnémien médial avec dédiffé-
renciation entre les fibres musculaires et le squelette aponévrotique ;
■ l'émoussement du triangle physiologique entre le gastrocnémien médial et le
soléaire ;
■ un aspect flou de la cloison aponévrotique de diagnostic difficile.
Autres localisations
Au niveau du membre supérieur, on retiendra l'atteinte du biceps brachial distal
(fig. 2.25) qui constitue une désinsertion du tendon de son enthèse osseuse. En
raison de la persistance de l'expansion aponévrotique du biceps, la rétraction n'est
pas toujours observée cliniquement et à l'échographie.
Fig. 2.25 Coupe sagittale de la loge antérieure du bras.

Désinsertion importante du tendon du biceps brachial distal avec hématome
de volume important apparaissant hypoéchogène et hétérogène.

Fig. 2.26 Coupe sagittale du muscle grand droit de l'abdomen chez un volleyeur
professionnel.
Lésion hypoéchogène (*) en périphérie d'une des bandes fibreuses (↑) anatomiques de
ce muscle.
Au niveau de la paroi abdominale, les muscles grands droits de l'abdomen consti-

tuent un site de prédilection des lésions traumatiques (fig. 2.26). Le muscle appa-
raît hypertrophié et désorganisé à proximité des aponévroses.
Pathologies musculaires non traumatiques

Pathologie tumorale
Le rôle de l'échographie dans la pathologie tumorale reste modéré.
Si l'échographie est l'examen réalisé en première intention devant la découverte
d'une masse des parties molles, le recours à l'IRM est indispensable afin de réaliser
les bilans diagnostique et d'extension les plus exhaustifs possible.
Enfin, l'échographie à elle seule ne permet pas de renseigner quant à la nature
histologique de lésions mais peut, dans certains cas et après une concertation
multidisciplinaire obligatoire, permettre de réaliser une biopsie échoguidée.
Pathologies dégénératives neuromusculaires

Elles entraînent comme dans les amyotrophies de non-utilisation (fig. 2.27) :
■ une diminution du volume musculaire ;
■ une infiltration graisseuse des espaces entre les fibres procurant un aspect
hyperéchogène du muscle.

Muscles 33
Fig. 2.27 Coupe sagittale du muscle infra-épineux.

Amyotrophie et hyperéchogénicité nette (▼) du muscle infra-épineux
comparativement au muscle deltoïde sus-jacent (D).
Pathologies d'hyperutilisation
DOMS (delete onset muscular soreness syndrome)
Ce syndrome se manifeste par des douleurs diffuses et une impotence fonction-
nelle survenant 2 à 3 jours après des efforts d'intensité inhabituelle.
Ces atteintes sont résolutives toujours spontanément et sans séquelles en
quelques jours.
L'échographie retrouve un «œdème» de la loge musculaire, laquelle apparaît
augmentée de volume, hyperéchogène et dédifférenciée par rapport à la loge
controlatérale (voir fig. 2.6).
Syndrome de loge chronique
Ce syndrome, d'étiologie variable, est comparable au DOMS, mais dans ce cas le
syndrome algique entraîne une impotence musculaire complète.
L'échographie en mode Doppler est très utile car elle permet d'éliminer des causes
vasculaires (artère poplitée piégée par exemple).

CHAPITRE
3
Nerfs et plexus
PLAN DU CHAPITRE
■ Le nerf normal
■ Le nerf pathologique
y Lésions extrinsèques
y Lésions intrinsèques
■ Le plexus brachial normal
y Anatomie du plexus brachial
y Écho-anatomie du plexus brachial
■ Le plexus brachial pathologique
y Syndrome du défilé cervico-thoraco-brachial
y Traumatismes du plexus brachial
y Envahissement tumoral
y Fibrose post-radique
y Tumeurs neurogènes
y Autres applications pratiques de l'échographie du plexus brachial
Les objectifs de ce chapitre sont de permettre d'identifier l'aspect échogra-

phique normal des nerfs et de reconnaître les principales pathologies aiguës ou
chroniques.
On utilise, en fonction de la profondeur de la structure nerveuse à étudier, des
sondes de plus ou moins haute fréquence (généralement entre 7 et 15 MHz).
La comparaison entre le côté sain et le côté pathologique est indispensable.
Un balayage de haut en bas en coupe axiale (technique de «l'ascenseur») permet
d'individualiser le nerf et ses branches de division.
Des manœuvres dynamiques peuvent s'avérer utiles, notamment dans la
recherche d'un syndrome compressif (nerf ulnaire au coude par exemple).
Le nerf normal
À l'état normal, le nerf périphérique est constitué de fascicules entourés d'un
tissu conjonctif de soutien appelé périnèvre, lui-même enveloppé par l'épinèvre
(fig. 3.1).
En coupe axiale, les fascicules nerveux apparaissent hypoéchogènes, tandis que
le tissu environnant est hyperéchogène ; ceci aboutit à l'aspect échographique
classique folliculaire ou en «nid d'abeilles» dans le plan transversal (fig. 3.2a).
En coupe longitudinale, le nerf périphérique prend un aspect fibrillaire et rubané
(fig. 3.2b).
Dans les deux plans, le nerf est entouré de l'épinèvre qui apparaît hyperéchogène.
Bien que vascularisé, aucun signal Doppler significatif n'est retrouvé au niveau de
l'épinèvre à l'état normal.
Comparativement aux tendons, les nerfs restent peu mobilisables lors des
manœuvres de contraction musculaire et sont beaucoup moins sujets à l'artéfact
d'anisotropie.
Épinèvre
Tissu conjonctif
Périnèvre
Fascicule
Fig. 3.1 Schéma des éléments constitutifs d'un nerf périphérique.

Nerfs et plexus 37
Fig. 3.2 Nerf médian.

a. Coupe échographique axiale montrant l'aspect dit «en nid d'abeilles» ou en «petit
ovaire».
b. Coupe longitudinale permettant de mettre en évidence l'aspect fibrillaire du
nerf associant une alternance d'éléments en hyposignal (fascicules nerveux) et en
hypersignal (enveloppes).
Le nerf pathologique
Les nerfs peuvent faire l'objet de lésions extrinsèques (syndrome compressif) ou
bien intrinsèques (traumatisme, inflammation, tumeur, fibrose cicatricielle, etc.).
Lésions extrinsèques
Syndromes compressifs
Ils surviennent lors de la traversée de tunnels ostéofibreux ou dans un chemine-
ment entre deux muscles.
Au stade aigu, en cas de compression nerveuse, l'échographie met en évidence
en amont du point de compression :
■ une augmentation du volume du nerf et donc de la surface nerveuse en coupe axiale ;
■ un aspect hypoéchogène du nerf qui a perdu son aspect en nid d'abeilles ou
rubané ;
■ éventuellement, une réaction hyperhémique périphérique identifiée par le
mode Doppler couleur ou puissance.
Les syndromes compressifs aigus sont souvent mieux démontrés par des coupes
longitudinales du nerf où l'on retrouve cet effilement du nerf à l'endroit com-
primé, et la tuméfaction hypoéchogène en amont (fig. 3.3).
Au stade chronique, en cas de compression persistante :
■ le calibre du nerf va progressivement diminuer ;
■ il existe une perte du caractère fibrillaire et un aspect hyperéchogène peut être
mis en évidence (fig. 3.4) ;
■ il existe des lésions de dénervation musculaire qui entraînent une infiltration
graisseuse et un aspect hyperéchogène de la loge musculaire atteinte.
Le tableau 3.1 propose une liste des conflits dont chacun d'entre eux sera déve-
loppé dans le chapitre correspondant.

Fig. 3.3 Compression nerveuse aiguë.

La zone de compression (▼) entraîne une augmentation du volume nerveux en
amont de cette compression (↑), ainsi qu'une dédifférenciation du nerf qui apparaît
hypoéchogène (*).
Fig. 3.4 Compression nerveuse chronique.

Coupe longitudinale montrant un nerf globalement hyperéchogène avec perte de
l'aspect fibrillaire du nerf.
Tableau 3.1 Les différents syndromes compressifs des nerfs

Membre supérieur Membre inférieur
Compression du nerf suprascapulaire au niveau des Compression du nerf cutané
échancrures coracoïdienne et spino-glénoïdienne latéral de la cuisse
Compression du nerf axillaire au bras Compression du nerf fémoral
(nerf crural)
Compression de la branche motrice du nerf radial sous Compression du nerf sciatique au
l'arcade de Fröhse (entre les insertions du muscle supinateur) niveau du bassin
Compression nerveuse du nerf médian (parfois du nerf Compression du nerf fibulaire
radial) en cas de rupture du tendon bicipital commun
Compression du nerf ulnaire au niveau de l'épicondyle Compression du nerf fibulaire
médial profond
Compression du nerf médian au niveau du canal carpien Compression du nerf tibial
Compression du nerf ulnaire au niveau du poignet Compression des nerfs interosseux

Nerfs et plexus 39
Lésions traumatiques
Des accidents de la voie publique ou plus fréquemment des traumatismes de
la vie quotidienne peuvent entraîner des lésions plus ou moins importantes des
structures nerveuses, en particulier au niveau des doigts.
Les atteintes nerveuses et tendineuses sont souvent associées dans ce contexte.
L'échographie peut permettre de préciser le site exact et l'étendue des lésions
nerveuses et/ou tendineuses.
En cas de rupture partielle (ou complète), le nerf est partiellement (ou complète-
ment) interrompu par un hématome hypoéchogène à la phase aiguë et par de la
fibrose à la phase tardive.
Le passage de la sonde sur la lésion peut reproduire la douleur (Tinel
échographique).
Pour un gros nerf (ex. : nerf médian), on pourra visualiser l'interruption complète
des fascicules et essayer d'estimer le pourcentage de fascicules lésés (fig. 3.5).
En cas de lésion partielle d'une petite branche nerveuse, on observe uniquement
un épaississement fusiforme de cette dernière.
Fig. 3.5 Section du nerf médian.

Coupe longitudinale montrant la solution de continuité du nerf. Les fibres nerveuses
sont remplacées par une formation «nodulaire» et hypoéchogène (↑). Noter la
section concomitante du tendon fléchisseur sous-jacent (▼).
Lésions intrinsèques
Tumeurs nerveuses bénignes et malignes
Il s'agit essentiellement de lésions tumorales le plus souvent bénignes, parfois
malignes.
Les névromes post-traumatiques sont des masses nodulaires hypoéchogènes
localisées au niveau de la zone lésionnelle (traumatisme, amputation, etc.) (fig. 3.6).

Les neurofibromes et les schwannomes sont les lésions tumorales bénignes les
plus fréquentes atteignant les nerfs :
■ dans le cas d'un neurofibrome, l'échographie retrouve une tuméfaction fusi-
forme régulière, plus ou moins volumineuse, centrée sur l'axe du nerf, générale-
ment hypoéchogène et l'on note une perte de son aspect fibrillaire (fig. 3.7). Il
existe souvent un renforcement postérieur associé ;
■ dans le cas d'un schwannome, la masse est volontiers excentrée, hypoécho-
gène, avec des contours réguliers et dont l'aspect fibrillaire reste conservé (fig. 3.8).
Parfois, une capsule échogène est visible, difficile à reconnaître dans la graisse, elle-
même hyperéchogène. Le Doppler visualise une circulation vasculaire interne.
Le fibrolipome est un cas particulier. Le fibrolipome nerveux ou fibrolipohamar-
tome est une tumeur bénigne correspondant à une prolifération d'éléments
graisseux et fibreux qui infiltrent l'épinèvre et le périnèvre. L'échographie montre
Fig. 3.6 Névrome traumatique post-amputation.

Coupe longitudinale du nerf médian au niveau de l'avant-bras. Névrome traumatique
post-amputation, apparaissant comme une formation nodulaire hypoéchogène (*) en
continuité avec la structure nerveuse normale (↑).
Fig. 3.7 Neurofibrome chez un patient présentant une maladie de Recklinghausen.

Cette lésion apparaît globalement hétérogène et modérément hyperéchogène.

Nerfs et plexus 41
un syndrome de masse hyperéchogène traversée par des bandes hypoéchogènes

correspondant aux fascicules nerveux (fig. 3.9).
Dans le cas des tumeurs malignes, on note des contours irréguliers, une écho-
structure hétérogène et une hyperhémie anormale.
Fig. 3.8 Schwannome.

Coupe sagittale du nerf ulnaire à l'avant-bras : le schwannome apparaît comme une
formation nodulaire hypoéchogène, excentrée, et présente une continuité avec le nerf
à la fois en amont (↑) et en aval (▼).
Fig. 3.9 Fibrolipome du nerf médian.

Le nerf médian est augmenté de taille et présente une échostructure hétérogène avec
infiltration de graisse entre les faisceaux nerveux.
Hypertrophie nerveuse
Certaines conditions particulières entraînent une hypertrophie nerveuse non
tumorale.
Ceci peut être le cas dans la maladie de Charcot-Marie-Tooth – neuropathie péri-
phérique héréditaire des membres (fig. 3.10) – ou dans l'acromégalie.

Fig. 3.10 Maladie de Charcot-Marie-Tooth.

Coupe axiale : augmentation du volume du nerf périphérique (à comparer au côté
controlatéral). L'échostructure générale du nerf est conservée.
Le plexus brachial normal

Anatomie du plexus brachial
Le plexus brachial (fig. 3.11) dans sa description classique (50 à 70 % des cas) est
issu des racines nerveuses ventrales de C5 à T1 qui se réunissent pour donner
naissance aux troncs : supérieur (C5 et C6), moyen (C7), inférieur (C8 et T1).
Chaque tronc se divise en une branche postérieure et une branche antérieure, ces
branches vont à leur tour se recombiner pour donner trois faisceaux d'où seront
issues les branches nerveuses terminales (tableau 3.2).
C4
C5
C6
TS
C7
TM C8
FL
TI T1
Musculo-cutané FP
Axillaire FM
Radial
Médian
Ulnaire
Branches terminales Faisceaux Troncs Racines
Fig. 3.11 Description anatomique classique du plexus brachial.
Écho-anatomie du plexus brachial

À l'état normal les racines, les troncs et faisceaux ont un aspect qui diffère de celui
des nerfs périphériques décrit ci-dessus. Ils apparaissent comme des structures
hypoéchogènes, homogènes, tubulées en coupe longitudinale et ovalaires en
coupe axiale (fig. 3.12).

Nerfs et plexus 43
Les différentes composantes du plexus brachial peuvent être étudiées, plus aisément
dans le plan axial, au niveau de quatre régions anatomiques : la région paravertébrale,
la région interscalénique, la région périclaviculaire et la région rétropectorale.
Tableau 3.2 Origine des différentes branches terminales du plexus brachial

Nerf Faisceaux Racines
Musculocutané Latéral C5 C6 C7
Médian Latéral et médial C5 C6 C7 C8 T1
Ulnaire Moyen C7 C8 T1
Radial Postérieur C5 C6 C7 C8 T1
Axillaire Postérieur C5 C6
Fig. 3.12 Écho-anatomie normale des racines du plexus brachial troncs et faisceaux.
Coupes longitudinales (a) et ovalaires en coupe axiale (b) : les racines présentent
un aspect hypoéchogène et homogène en coupe longitudinale (↑) et axiale (*).
AC : artère carotide.

Région paravertébrale
Les racines ventrales émergent au travers des foramina vertébraux cervicaux.
Un balayage de la sonde de haut en bas permet une visualisation des différentes
racines en s'aidant de la morphologie des apophyses transverses des vertèbres
cervicales (fig. 3.13) :
■ de C2 à C6, elles ont un aspect similaire où elles présentent la forme d'un
« U » dont les deux branches correspondent aux processus antérieur et pos-
térieur (fig. 3.14) au milieu desquels est positionnée la racine à la sortie du
foramen ;
■ la forme de l'apophyse transverse de C7 est différente (fig. 3.15) : elle présente
un tubercule postérieur proéminent et une absence de processus antérieur. La
forme bien particulière du processus transverse de C7 permet ainsi de déterminer
l'étage de la racine C7.
C5
C6
C7
Fig. 3.13 Morphologie des apophyses transverses cervicales.

Sur cette reconstruction en rendu de volume, les vertèbres C5 et C6 présentent un
processus antérieur (↑) et postérieur ( ) développé ; la vertèbre C7, quant à elle,
présente une hypotrophie du processus antérieur ( ) et une hypertrophie du
processus postérieur ( ).

Nerfs et plexus 45
Fig. 3.14 Émergence de la racine C6.

Identification des processus antérieur (↑) et postérieur (▼) entre lesquels émerge la
racine (*).
Fig. 3.15 Émergence de la racine C7.

Identification du processus antérieur atrophique (↑) et postérieur proéminent (▼)
entre lesquels émerge la racine (*).
Région interscalénique
On utilise la technique dite de «l'ascenseur» à partir des coupes axiales réalisées
pour l'étude de la région paravertébrale.
Les racines viennent cheminer entre le corps musculaire du scalène antérieur en
avant, et celui du scalène moyen en arrière (fig. 3.16a).
On peut également utiliser comme repères les muscles sterno-cléido-mastoïdien
et omo-hyoïdien (muscle fin digastrique présentant un tendon intermédiaire).

SCM
SA
OH
SM
B
Fig. 3.16 Région interscalénique.
a. Coupe anatomique qui montre les muscles omo-hyoïdien (OH) et sterno-
cléido-mastoïdien (SCM) situés en avant des racines du plexus brachial, lesquelles
cheminent entre les muscles scalènes antérieur (SA) et moyen (SM). SCM : muscle
sterno-cléido-mastoïdien.
b. Coupe échographique axiale qui permet de mettre en évidence l'empilement des
racines de C5 à T1, alignées sous une arche composée de la bande fibreuse du muscle
omo-hyoïdien (OH) et des corps musculaires des muscles scalène antérieur (SA) et
scalène moyen (SM).
La sonde est posée au niveau de la thyroïde et des vaisseaux du cou, puis dépla-
cée latéralement en suivant le muscle omo-hyoïdien. Les racines du plexus sont
situées sous une «arche» composée dans le plan transversal par les éléments sui-
vants (fig. 3.16b) :
■ en superficie, la lame fibreuse jonctionnelle du muscle omo-hyoïdien ;
■ en avant et en dedans, le muscle scalène antérieur ;
■ en arrière et en dehors, le muscle scalène moyen.
Région périclaviculaire
On se contente d'une étude des zones supra- et infraclaviculaire, la clavicule
empêchant la visualisation directe du plexus brachial et des éléments vasculaires

Nerfs et plexus 47
au niveau de la «pince» costoclaviculaire, zone clé du défilé cervico-thoraco-

brachial où le rétrécissement est maximal.
On privilégie des coupes sagittales en repérant en mode Doppler l'artère sous-
clavière ; les faisceaux coiffent à la manière d'un bonnet phrygien cette artère en se
positionnant au-dessus et en arrière (fig. 3.17) :
■ le faisceau postérieur est situé à la partie supérieure du bonnet ;
■ le faisceau antérolatéral en avant ;
■ le faisceau médial en arrière.
Fig. 3.17 Région périclaviculaire.

Coupe sagittale : les faisceaux sont disposés tel un bonnet phrygien au-dessus de
l'artère subclavière (ASC). FL : faisceau latéral ; FP : faisceau postérieur ; FM : faisceau
médial.
Région rétropectorale
La région rétropectorale s'examine en coupe sagittale en translatant la sonde à
partir d'une coupe initiale passant par la coracoïde (fig. 3.18).
Les faisceaux du plexus brachial entourent l'artère axillaire, repérée en profon-
deur des muscles grand et petit pectoral. À la sortie de cette région sont issues
les branches terminales du plexus brachial (nerfs radial, médian et ulnaire) qui,
en pratique, seront plus facilement repérées par la technique de l'ascenseur en
remontant de l'avant-bras vers le creux axillaire.

Fig. 3.18 Région rétropectorale.

Coupe échographique au niveau rétropectoral dans le plan sagittal oblique qui
montre les faisceaux (P : faisceau postérieur ; L : faisceau latéral ; M : faisceau médial)
disposés sous les muscles grand pectoral (GP) et petit pectoral (PP) et au-dessus du
paquet vasculaire (AA : artère axillaire ; VA : veine axillaire).
Le plexus brachial pathologique

Syndrome du défilé cervico-thoraco-brachial
Il touche plus souvent la femme (4/1) entre 20 et 40 ans et correspond à la com-
pression des structures nerveuses et/ou vasculaires passant dans ce défilé, favori-
sée par la position du bras en abduction.
Au niveau du défilé interscalénique, l'échographie (orientée par la radiographie
standard) recherche essentiellement la présence d'une côte ou d'une apophyse
costiforme agressive pour les racines ou les troncs. La mise en évidence directe
d'une bride fibreuse par l'échographie n'est pas possible.
Au niveau de la pince costoclaviculaire, la compression nerveuse du plexus est le
plus souvent associée à une compression vasculaire dont le diagnostic est réalisé
par l'écho-Doppler dynamique avec manœuvre positionnelle, le bras en abduc-
tion élevé au-dessus de la tête (fig. 3.19).
Traumatismes du plexus brachial

Ils représentent plus de la moitié de la pathologie du plexus brachial (avulsions,
plaies pénétrantes, causes iatrogéniques).
À défaut de pouvoir réaliser un bilan lésionnel exhaustif, certaines lésions sont
accessibles à l'échographie :
■ le pseudo-méningocèle, correspondant à un arrachement radiculaire pré-
ganglionnaire, apparaît sous la forme d'une collection liquidienne en lieu et place
d'une racine non visible à sa sortie du foramen (fig. 3.20) ;
Nerfs et plexus 49
A B
Fig. 3.19 Syndrome du défilé cervico-thoraco-brachial chez une jeune femme
présentant des paresthésies du bras gauche.
a. Écho-Doppler dynamique réalisé au niveau du défilé interscalénique qui démontre
l'augmentation de la vitesse du flux artériel en raison d'une compression vasculaire
au niveau de la pince cervicothoracique.
b. Corrélation et confirmation par angio-IRM.
■ un épaississement des troncs ou des faisceaux comparativement au côté

controlatéral peut constituer un signe ténu ;
■ un hématome sur le trajet du plexus brachial à la phase aiguë ou une zone de
fibrose hypoéchogène engainant les structures nerveuses à la phase tardive.
Fig. 3.20 Pseudo-méningocèle.

Coupe échographique axiale (a)
et corrélation IRM (b). La lésion
radiculaire préganglionnaire apparaît
sous la forme d'une collection
liquidienne hypoéchogène (▼) en
lieu et place d'une racine non visible à
sa sortie du foramen.
Envahissement tumoral
L'envahissement du plexus brachial est classique dans l'évolution des tumeurs de
l'apex pulmonaire constituant le syndrome de Pancoast et Tobias. L'échographie
peut montrer cet envahissement en supra- ou infraclaviculaire (fig. 3.21), ainsi que
la présence d'adénomégalies associées.
Les autres étiologies à l'origine d'un envahissement du plexus (métastases, lym-
phome, sarcome) revêtent une forme un peu différente, le processus tumoral
infiltrant les structures nerveuses et leur gaine en s'en servant comme d'un «fil
d'Ariane» pour progresser à distance (fig. 3.22).
Fig. 3.21 Syndrome de Pancoast et

Tobias.
Coupe échographie axiale qui montre
l'envahissement du faisceau postérieur
(pointillés), les deux autres étant
indemnes (*). ASC : artère subclavière.
Fig. 3.22 Lymphome.

Coupe sagittale qui
met en évidence une
augmentation fusiforme
du tronc (pointillés).

Nerfs et plexus 51
Fibrose post-radique
La fibrose post-radique du plexus brachial, représentant 25 % des plexopathies non
traumatiques, survient en général 10 à 20 mois après le traitement par radiothérapie et
peut persister des mois ou des années. L'échographie recherche un épaississement plu-
tôt hyperéchogène des structures nerveuses et de la graisse qui les entoure (fig. 3.23).
Fig. 3.23 Plexite radique.

Du côté pathologique (a), l'échographie visualise un épaississement des racines qui
apparaissent hyperéchogènes (↑) comparativement au côté sain controlatéral (▼) (b).
Tumeurs neurogènes
Le neurofibrome (fig. 3.24) représente 50 à 60 % des tumeurs neurogènes du
plexus brachial (neurofibromatose ou sporadique). L'échographie retrouve une
lésion avec des contours bien définis, centrée, homogène, hypoéchogène et une
hyperémie en mode Doppler.
Le schwannome (20 % des tumeurs neurogènes) : la lésion est volontiers
excentrée, hypoéchogène, avec des contours réguliers ; il existe parfois
une capsule échogène, difficile à reconnaître dans la graisse, elle-même
hyperéchogène.
Fig. 3.24 Neurofibrome plexiforme bénin.

Augmentation de taille de la racine C7 avec aspect multiloculaire (*).

Autres applications pratiques de l'échographie du plexus

brachial
Le guidage des blocs nerveux du plexus brachial (interscalénique, supracla-
viculaire, infraclaviculaire, axillaire) est incontestablement l'application la plus
courante de l'échographie, pratiquée quotidiennement par les anesthésistes.
L'échographie permet la visualisation en temps réel de la distribution du produit
anesthésique autour des structures nerveuses (doughnut sign des Anglo-Saxons
décrivant l'anneau hypoéchogène entourant la structure nerveuse) (fig. 3.25).
L'utilisation de l'échographie diminue certaines complications (ponctions vascu-
laires, pleurales ou intraneurales) en visualisant directement le trajet de l'aiguille.
Fig. 3.25 Bloc anesthésique du plexus brachial.

L'échoguidage permet de bien identifier l'aiguille tout au long de la procédure (↑).
Anneau hypoéchogène (▼) entourant la racine (doughnut sign) témoignant de la
diffusion du produit anesthésique autour du fascicule nerveux (F).

CHAPITRE
4
Épaule
PLAN DU CHAPITRE
■ L'épaule normale
y Rappels anatomiques
y Réalisation pratique
■ L'épaule pathologique
y Épanchements et bursites
y Tendinopathies sans rupture
y Ruptures et fissures tendineuses
y Lésions osseuses
y Pathologie de l’articulation acromio-claviculaire
y Capsulite rétractile
y Lésions de la poulie du biceps
y Labrum et kystes para-articulaires
y Conflits
y Neuropathies de l’épaule
y Exemples de gestes interventionnels
■ Conclusion
L'épaule normale
Rappels anatomiques (fig. 4.1 à 4.3)
A Clavicule
Acromion
LAC
BSAD Supra-épineux
Subscapulaire
Insertion
du grand dorsal
Insertion
du grand pectoral Insertion
du teres
Long biceps major
B Acromion
Supra-épineux
Infra-épineux
Teres minor
Fig. 4.1 Tendons de la coiffe des rotateurs.

a. Vue antérieure.
b. Vue postérieure. Schématisation de l'orientation des surfaces d'insertion du trochiter
(tubercule majeur) par la flèche en pointillé : surface osseuse antérieure horizontale
correspondant à l'insertion du supra-épineux, surface oblique postérieure correspondant
à l'insertion de l'infra-épineux, surface verticale pour le teres minor (petit rond).

Épaule 55
Supra-épineux
Acromion
CH lat.
CH med. Poulie du biceps
Câble
GHS
Long biceps
Infra-épineux
Subscapulaire
Teres minor
Haut
Avant
Fig. 4.2 Coupe sagittale de la coiffe des rotateurs avec représentation des éléments
ligamentaires de l'intervalle des rotateurs (ou «poulie» du biceps).
Le faisceau médial du ligament coraco-huméral (CH med) fusionne avec le ligament
gléno-huméral supérieur (GHS) formant un «hamac» soutenant le long biceps au
niveau de son changement de direction. Le faisceau latéral du ligament coraco-
huméral (CH lat) s'insère sur le bord supérieur de la coulisse bicipitale et se prolonge
en arrière par une bande fibreuse appelée «câble».
Le «squelette» fibreux du tendon du muscle supra-épineux est complexe avec
notamment un faisceau antérieur cylindrique constitué de fibres parfaitement
parallèles – anterior bundle des Anglo-Saxons (cercle en pointillé).
Coracoïde
PP
C B
Long biceps
Court biceps
Fig. 4.3 Tendons s'insérant sur la coracoïde (CO).

De dehors, on individualise le tendon du court biceps, le coraco-brachial (CB), le petit
pectoral (PP).

Réalisation pratique
Région antérieure
Le patient est positionné épaule en rotation neutre, coude fléchi à 90° paume de
la main vers le haut (fig. 4.4).
À partir de cette position, on étudiera de façon dynamique par balayage le tendon
du long biceps, du subscapulaire, ainsi que la coracoïde et les structures environ-
nantes :
Fig. 4.4 Position initiale du patient pour l'étude de la région antérieure : épaule en
rotation neutre, coude fléchi à 90° paume de la main vers le haut.
■ coupes horizontales du tendon du chef long du biceps (petit axe) dans

la gouttière bicipitale (fig. 4.5) :
y on commence l'examen par une coupe au tiers moyen de cette gouttière
(ou sillon intertuberculaire), le long biceps apparaît ovalaire et présente une
forte anisotropie ; une petite angulation de la sonde vers le bas ou le haut
modifie rapidement son apparence d'hyperéchogène en hypoéchogène. On
notera souvent en dehors du tendon long biceps une petite artère (branche
de l'artère circonflexe),
y en translatant la sonde vers le haut, on remarque au tiers supérieur de la
gouttière, un petit triangle hypoéchogène «normal» en dedans du tendon
correspondant aux éléments ligamentaires distaux de la poulie du biceps,

Épaule 57
A B
C D
Fig. 4.5 Coupes horizontales successives sur le tendon du long biceps dans sa
gouttière.
a. En aval de sa portion horizontale intra-articulaire le tendon du long biceps (bi)
change «brutalement» de direction à la partie haute de la gouttière bicipitale ;
il est alors maintenu en place par une poulie fibreuse de réflexion, la poulie du biceps
(ligne en pointillé). ss = tendon du sub-scapulaire.
b. Juste en dessous de la coupe précédente, on retrouve au contact du tendon du long
biceps ovalaire, hyperéchogène, un petit triangle hypoéchogène (ligne en pointillé)
correspondant aux éléments ligamentaires distaux de la «poulie du biceps».
c. Un peu plus bas au tiers moyen de la gouttière, on notera souvent en dehors
du long biceps une petite artère (O), branche de l'artère circonflexe.
d. Enfin en translatant encore la sonde vers le bas, on analysera le passage du long
biceps sous le tendon du grand pectoral (GP, ligne en tirets) qui le surcroise,
en dessous de ce niveau apparaîtra la jonction myotendineuse du biceps.
y en remontant encore plus haut, on visualise la zone de changement de direc-

tion du long biceps et sa poulie «fibreuse» de réflexion ; encore un peu plus
haut et en dedans, on peut apercevoir la portion horizontale intra-articulaire
du long biceps dans son grand axe,
y en translatant la sonde cette fois-ci vers le bas, on analyse le passage du
long biceps sous le tendon du grand pectoral qui le surcroise, en dessous de ce
niveau apparaît la jonction myotendineuse du biceps ;
■ coupe sagittale sur le tendon du long biceps (grand axe) : sa forme est
cylindrique régulière et son aspect fibrillaire hyperéchogène. On translate la sonde
vers le bas jusqu'à sa jonction myotendineuse ;

■ coupe axiale horizontale du tendon subscapulaire (fig. 4.6a) au niveau

de son insertion distale sur le tubercule mineur (trochin). En décalant un peu la
sonde en dedans, on met en évidence le passage du tendon sous la coracoïde et on
mesure la distance coracoïde–trochin (normale supérieure à 6 mm). On fait effec-
tuer au patient des mouvements de rotation interne–externe (fig. 4.6c et d) pour
vérifier le bon glissement du tendon sous la coracoïde (manœuvre de Gerber) ;
■ coupe sagittale sur le tendon subscapulaire au niveau du tubercule mineur,
où il est possible de distinguer les multiples (trois à cinq) lames tendineuses du
tendon (fig. 4.6b) ;
A B
C D
Fig. 4.6 Tendon du subscapulaire.
a. Coupe axiale sur le tendon du subscapulaire (ss).
b. Coupe sagittale sur le subscapulaire passant par le tubercule mineur (trochin). Les
trois lames tendineuses hyperéchogènes sont ici visibles (flèches).
c, d. Coupes axiales en rotation externe (c) et interne (d) : à partir de la coupe a, on
décale la sonde en dedans pour mettre en évidence le passage du tendon sous la
coracoïde (CO). On mesure la distance coracoïde–trochin (normale supérieure à
6 mm) et on fait effectuer au patient des mouvements de rotation interne–externe
(flèches courbes) pour vérifier le bon glissement du tendon sous la coracoïde (zone du
conflit antérieur).

Épaule 59
■ coupes «péri-coracoïdiennes» :
y à partir d'une coupe horizontale sur la pointe de la coracoïde, on glisse sous
cette pointe pour mettre en évidence, de dehors en dedans et en profondeur
du deltoïde et du grand pectoral, le tendon du court biceps (hyperéchogène
fibrillaire), le coraco-brachial et enfin le petit pectoral (fig. 4.7),
Grand pectoral
Deltoïde
Petit pectoral
CB
C Bi
B
Fig. 4.7 Coupes sous la pointe de la coracoïde.
a. Coupe anatomique.
b. Coupe échographique correspondante.
En profondeur du deltoïde et du grand pectoral, on met en évidence, de dehors en
dedans, le tendon du court biceps (CBi) hyperéchogène, le muscle coraco-brachial
(CB) et enfin le muscle petit pectoral.
y en prenant pour centre de rotation la pointe de la coracoïde, on allongera

le ligament acromio-coracoïdien dans son grand axe (fig. 4.8a),
y en continuant à tourner vers l'intérieur, on réalise une coupe de la coracoïde
dans son grand axe (fig. 4.8b). Cette coupe est utile pour la recherche de frac-
ture ou la mise en évidence des ligaments coraco-claviculaires.

B
Fig. 4.8 Coupes du ligament acromio-coracoïdien et des ligaments
coraco-claviculaires.
a. En prenant pour centre de rotation la pointe de la coracoïde (CO) et en tournant
la sonde en direction de l'acromion (acr), on pourra aisément analyser le ligament
acromio-coracoïdien (flèches).
b. En tournant la sonde pour allonger l'apophyse coracoïde dans son plus grand axe,
on repérera les ligaments coraco-claviculaires à l'endroit même où la coracoïde et la
clavicule sont les plus proches et juste en profondeur de l'artère acromiale (A).
Région antérosupérieure
Le patient est positionné main à plat sur la fesse (comme s'il la mettait dans la
poche arrière du pantalon), coude rétropulsé (fig. 4.9). Cette manœuvre permet
de dégager le tendon du supra-épineux qui, en position neutre, est en grande
partie masqué sous l'articulation acromio-claviculaire.

Épaule 61
Fig. 4.9 Position initiale du patient pour l'étude de la région antérosupérieure :

main à plat sur la fesse (comme si on la mettait dans la poche arrière du pantalon),
coude vers l'arrière.
À partir de cette position, on réalise trois coupes de référence :

■ coupe coronale oblique sur le supra-épineux (fig. 4.10a) :
y pour être dans le bon plan, le plus simple est de débuter en coronal oblique
sur la portion horizontale du long biceps et de translater parallèlement la
sonde vers l'arrière. Une seule coupe isolée ne peut attester de l'intégrité de
l'ensemble du tendon, seul le balayage par translation antéropostérieure est le
garant d'une étude complète,
y les appareils et les sondes de dernière génération permettent de visualiser
la «structure interne» du supra-épineux (fibrocartilage d'insertion sur le tro-
chiter, zone hypoéchogène distale par effet d'anisotropie, faisceau antérieur
cylindrique, câble des rotateurs…) ;
■ coupe sagittale oblique sur l'intervalle des rotateurs, perpendiculaire à la précé-
dente (fig. 4.10b) distinguant les différents éléments suivants :
y la partie supérieure du subscapulaire,
y la portion horizontale du biceps,
y le supra-épineux,
y le hamac ligamentaire (poulie du biceps) constitué superficiellement par le
ligament coraco-huméral et, en bas, par le ligament gléno-huméral supérieur ;
cette poulie se prolonge en arrière par le «câble», structure ligamentaire dont
les fibres se dirigent à la face profonde du supra- et de l'infra-épineux selon une
direction orthogonale au grand axe de ces tendons,

B
Fig. 4.10 Tendon du supra-épineux.
a. Coupe coronale oblique sur le tendon supra-épineux (se). Les appareils de dernière
génération permettent de détailler la structure interne et les rapports anatomiques du
supra-épineux : fibrocartilage d'insertion sur le trochiter (flèches) ; zone d'anisotropie
classique liée à l'inclinaison des fibres (lignes en tirets) ; faisceau antérieur cylindrique
du supra-épineux qui réalise une image de «tendon dans le tendon» (têtes de flèche) ;
«câble» (ligne en pointillé) ; cartilage de la tête humérale (**).
b. Coupe sagittale oblique de «l'intervalle des rotateurs» montrant de haut en
bas le tendon du supra-épineux, celui du long biceps (bi) et du subscapulaire (ss).
Le ligament coraco-huméral et le gléno-huméral supérieur (limités par la ligne en
tirets) forment le hamac ligamentaire de l'intervalle des rotateurs (poulie du biceps) ;
cette poulie de réflexion se prolonge vers l'arrière en profondeur du supra-épineux par
le «câble» (ligne en pointillé) ; le faisceau cylindrique antérieur est visible dans son
petit axe (têtes de flèche).

Épaule 63
y le deltoïde qui prend un aspect de «ciel étoilé» (fibres musculaires et cloi-

sons fibroconjonctives coupées de façon transversale) ;
■ coupe sagittale distale de la coiffe (fig. 4.11) : à partir de la coupe passant par
l'intervalle des rotateurs, on déplace la sonde sagittalement en dehors. Cela per-
met de montrer les facettes supérieures du tubercule majeur (trochiter) :
y facette antérieure horizontale = insertion du tendon supra-épineux,
y facette oblique = insertion du tendon infra-épineux,
y la différenciation entre supra-épineux et infra-épineux n'est pas toujours
aisée sur cette coupe : on se servira de l'orientation des facettes du tubercule
majeur, de l'artéfact d'anisotropie et on se souviendra que le diamètre antéro-
postérieur du tendon supra-épineux est en moyenne de 20 mm.
se
ie
tm
A B
Fig. 4.11 Surfaces d'insertion distales du supra- et de l'infra-épineux.
a. Reconstruction VRT (volume rendering technique) d'une épaule montrant les trois
facettes du trochiter (tubercule majeur) : une antérieure horizontale qui correspond
à l'insertion distale du supra-épineux (se), une moyenne horizontale qui correspond à
l'insertion de l'infra-épineux et une verticale pour le (tm) teres minor.
b. En déplaçant la sonde vers la périphérie à partir de la coupe de «l'intervalle des
rotateurs», on pourra mettre en évidence la surface d'insertion distale du supra-
épineux et de l'infra-épineux.
Bi : long biceps ; ie : infra-épineux ; ss : subscapulaire.
L'analyse de l'articulation acromio-claviculaire fait partie de l'étude de la

région antérosupérieure.
On réalisera, en premier lieu, une simple coupe coronale sur l'acromio-claviculaire
bras en position neutre, puis une coupe coronale pendant la manœuvre du cross arm
(fig. 4.12a). Cette manœuvre dynamique consiste à faire passer le bras de la posi-
tion neutre à une position en rotation interne et adduction (en faisant placer la
main du patient sur son épaule opposée).

Dans un contexte dégénératif, la pression de la sonde reproduit une douleur chez

le patient. Dans un contexte de disjonction de bas grade, en plus de la douleur, on
dévoilera une mobilité anormale et un diastasis acromio-claviculaire.
Enfin pour rechercher des signes objectifs de conflit sous-acromial, on
pourra réaliser la manœuvre de Neer (fig. 4.12b) sous contrôle échogra-
phique : bras horizontal à 90°, le patient réalise des mouvements de rotation
de ce bras pendant que l'examinateur positionne sa sonde dans le petit axe du
ligament acromio-coracoïdien pour dépister un « accrochage » de la bourse
sous-acromio-deltoïdienne sous ce ligament.
A B
Fig. 4.12 Exemple de manœuvres dynamiques de l'épaule sous échographie.
a. Manœuvre du cross arm ; en réalisant une coupe coronale sur l'articulation acromio-
claviculaire et en mobilisant le bras de la position neutre vers la position du cross arm,
on sensibilisera l'exploration de cette articulation : reproduction de la douleur en cas
d'atteinte dégénérative, diastasis en cas de disjonction de bas grade.
b. La manœuvre de Neer est assez délicate à réaliser sous échographie : le bras reste
à l'horizontal tout en décrivant des mouvements de rotation ; la sonde est placée
perpendiculairement au grand axe du ligament acromio-coracoïdien à la recherche
d'un «accrochage» de la bourse sous-acromio-deltoïdienne sous le ligament
acromio-coracoïdien.
Région postérieure de l'épaule

Le patient (fig. 4.13) replace son bras en position neutre, avant-bras fléchi à 90°.
Le degré de rotation du bras varie selon les auteurs : la rotation externe sensibilise
selon certains auteurs la détection de fissures de l'infra-épineux, la rotation interne
dégage mieux les tendons.
On réalise les coupes de référence suivantes :
■ « balayage » longitudinal horizontal sur l'infra-épineux (fig. 4.14a) ;
■ coupe sagittale sur la partie distale du tendon de l'infra-épineux et du petit
teres minor (petit rond) (fig. 4.14b) ;

Épaule 65
Fig. 4.13 Position du patient pour l'étude de la

région postérieure.
Les principales coupes de références sont indiquées
par des doubles flèches : coupe horizontale distale
sur l'infra-épineux (1) ; coupe sagittale sur l'infra-
épineux et le teres minor (2) ; coupe horizontale
sur l'échancrure spino-glénoïdienne (3) ; coupe
sagittale sur le corps musculaire du supra-épineux
(4), de l'infra-épineux et du teres minor (5) ; coupe
sagittale sur la partie inférieure de la glène et sur le
triceps (6).
se
ie
tm
A B
se
ie
tm
C D
Fig. 4.14 Région postérieure de l'épaule, coupes postérieures sur le tubercule majeur.
a. Vue postérieure des muscles de la coiffe des rotateurs (se : supra-épineux ;
ie : infra-épineux ; tm: teres minor).
b. Coupe horizontale longitudinale sur le tendon de l'infra-épineux (ie).
c. Schéma des surfaces d'insertion sur le tubercule majeur (se : supra-épineux ;
d. Coupe sagittale distale sur le tubercule majeur, la surface osseuse «oblique»
correspond à l'insertion de l'infra-épineux (ie), la surface verticale à celle
du teres minor (tm).

■ coupe axiale sur l'échancrure spino-glénoïdienne : étude du pédicule suprasca-

pulaire et du bourrelet postérieur (fig. 4.15) ;
Fig. 4.15 Coupe horizontale de «l'échancrure spino-glénoïdienne».

En translatant la sonde en dedans à partir d'une coupe horizontale distale de
l'infra-épineux et du teres minor, on visualise, en dessous de l'épine de l'omoplate,
le corps musculaire de l'infra-épineux (ie), le bourrelet postérieur (bp) et l'échancrure
spino-glénoïdienne (sg, délimitée par la ligne en pointillé) contenant la partie distale
du pédicule vasculonerveux suprascapulaire (ce pédicule est souvent difficile à mettre
directement en évidence).
■ coupe sagittale sur le corps musculaire du supra-épineux au-dessus de l'épine

de l'omoplate (fig. 4.16) ;
■ coupe sagittale sur les corps musculaires des muscles infra-épineux et teres
minor sous l'épine de l'omoplate ;
■ coupe sagittale sur le tendon proximal du triceps sous la glène de l'omoplate.
se
ie
tm
A B
Fig. 4.16 Coupe sagittale postérieure sur les corps musculaires de la coiffe.
a. Vue postérieure des muscles de la coiffe des rotateurs (se : supra-épineux ;
b. Au-dessus de l'épine de l'omoplate, on reconnaît en profondeur le muscle
supra-épineux (se) et en superficie le trapèze ; en dessous de l'épine le muscle
infra-épineux (ie) et en profondeur, le deltoïde en superficie.

Épaule 67
En cas de doute sur l'intégrité d'une structure, ou de façon systématique pour

certains auteurs, un examen de l'épaule asymptomatique controlatérale est
souhaitable.
L'épaule pathologique
L'imagerie moderne permet de différencier des étiologies variées de pathologies
de l'épaule que l'on regroupait autrefois sous le terme général de «péri-arthrite
scapulo-humérale».
Le couple radiographie–échographie apporte très souvent la solution ou oriente
vers des examens en coupe pour une prise en charge optimale.
Épanchements et bursites
Épanchements
L'épanchement intra-articulaire est visualisé dans la gaine du tendon du long
biceps préférentiellement de façon déclive (significatif à partir de 2 mm). Sur
une coupe axiale basse, le tendon du long biceps est partiellement ou complète-
ment entouré de liquide (fig. 4.17a). Cet épanchement isolé est non spécifique et
montre seulement une «souffrance» articulaire ou tendineuse.
La bourse sous-acromio-deltoïdienne (BSAD) occupe une grande surface autour
des tendons de la coiffe des rotateurs et l'épanchement de la BSAD pourra être
retrouvé en dehors du trochiter sur les coupes coronales, en avant du long biceps
A B
Fig. 4.17 Épanchement de la gaine du biceps et signe du «double épanchement».
a. Coupe axiale horizontale de la gaine du tendon du long biceps (bi) à la partie basse de
la gouttière bicipitale. Dans ce dossier, l'épanchement (anéchogène) isolé de la gaine du
biceps est la partie visible d'un épanchement intra-articulaire secondaire à une arthrose
gléno-humérale centrée, elle-même liée à des séquelles de luxations récidivantes.
b. Épanchement concomitant de la gaine du long biceps et de la bourse
sous-acromio-deltoïdienne (**) secondaire à une rupture transfixiante du tendon
du muscle supra-épineux.

ou du subscapulaire sur les coupes antérieures. Cet épanchement isolé est égale-
ment non spécifique mais rare chez les patients asymptomatiques.
Le signe du «double épanchement» (épanchement de la BSAD et de la gaine du
long biceps) est bien mis en évidence sur une coupe axiale basse passant par la gaine
du long biceps (fig. 4.17b). Ce signe est très évocateur d'une rupture transfixiante
(spécificité > 90 %), mais peu sensible en dehors d'un contexte traumatique récent.
Bursite sous-acromio-deltoïdienne
L'échographie montre le plus souvent un épaississement ou moins fréquemment
un épanchement de la BSAD.
L'épaississement isolé est discrètement plus hypoéchogène que les tendons sous-
jacents, non fibrillaire et compressible par la sonde (fig. 4.18). Les manœuvres
dynamiques sous échographie de Gerber ou de Neer peuvent démontrer une
déformation ou un accrochage de la BSAD respectivement sous la coracoïde ou
sous le ligament acromio-coracoïdien.
L'épanchement est le plus souvent liquidien, il peut être sanguin (en cas de trau-
matisme), ou hétérogène avec dépôts fibrineux (comme dans un kyste poplité)
en cas de rupture très ancienne de la coiffe.
On peut parfois observer un contenu calcique hyperéchogène (migration de cal-
cifications tendineuses).
Les épaississements et les épanchements de la BSAD sont le plus souvent des
signes indirects de pathologies tendineuses sous-jacentes.
Ils peuvent également se rencontrer de façon isolée en cas de :
■ conflits (sous-acromial, antérieur) ;
■ contexte post-traumatique ;
Fig. 4.18 Épaississement de la bourse sous-acromio-deltoïdienne (BSAD) dans le

cadre d'un conflit sous-acromial débutant sans tendinopathie évidente sous-jacente.
Coupe coronale (a) et sagittale sur le tendon supra-épineux (se), bi : long biceps.
La BSAD (doubles flèches) est épaissie (2 mm), hypoéchogène par rapport au
tendon sous-jacent et ne présente pas l'aspect fibrillaire du tendon. Lors de l'examen
dynamique, elle s'avérait déformable par la pression de la sonde et présentait un
ressaut sous le ligament acromio-coracoïdien lors de la manœuvre de Neer.

Épaule 69
■ pathologies inflammatoires ou infectieuses (intérêt du Doppler qui retrouve

une hyperhémie) ;
■ pseudo-polyarthrite rhizomélique (où ils sont alors classiquement bilatéraux).
Tendinopathies sans rupture

Tendinopathie hypertrophique
Elle se manifeste par un épaississement (augmentation du volume par rapport
au côté controlatéral) et un remaniement hypoéchogène parfois hétérogène du
tendon.
Ce type d'atteintes, parfois observé au niveau du tendon supra-épineux, est
fréquent au niveau du tendon du long biceps (fig. 4.19), de façon isolée ou en
association avec une rupture de la coiffe. Le tendon du long biceps s'élargit le
plus souvent au niveau de son changement de direction à la partie haute de la
A B
C D
Fig. 4.19 Tendinopathie hypertrophique du long biceps : coupes axiales
horizontales (a, c) et sagittales (b, d).
a, b. Cas no 1 : hypertrophie du tendon du long biceps (double flèche) limité à sa zone de
changement de direction à la partie haute de la gouttière bicipitale; sur la coupe sagittale
(b), le long biceps retrouve un calibre normal en distalité (double flèche en pointillé).
c, d. Cas no 2 : hypertrophie du long biceps sur tout son trajet associé à une fissuration
verticale (flèches).

gouttière bicipitale (les arthroscopistes parlent de biceps «en sablier»). La douleur

liée à ce type de tendinopathies cède avec la rupture du tendon (spontanée ou
chirurgicale : ténotomie).
Notons l'existence de variantes de la normale du long biceps à type de biceps
«bifide» à ne pas confondre avec une tendinopathie hypertrophique fissuraire : il est
alors en général possible d'individualiser deux mésotendons et, en dépit de sa forme
«bifide», l'aspect global du tendon reste fibrillaire, hyperéchogène, homogène.
Enthésopathies
Les enthésopathies sont des lésions chroniques, parfois asymptomatiques, de
l'insertion tendineuse, elles sont fréquentes au niveau du supra-épineux et carac-
térisées par :
■ un remaniement hypoéchogène sans perte de l'aspect fibrillaire du tendon ;
■ des remaniements géodiques de la partie osseuse de l'enthèse ;
■ la présence de fines calcifications linéaires (fig. 4.20) allongées dans l'axe des
fibres (enthésopathies calcifiantes) ;
■ une hyperhémie en Doppler (rarement).
Fig. 4.20 Enthésopathie calcifiante du tendon du supra-épineux.

Coupe coronale du supra-épineux (se) montrant une calcification, fine, arciforme
(flèches) dessinant une fibre tendineuse.
Tendinopathie calcifiante
Les calcifications tendineuses sont très fréquentes et n'entraînent pas toujours
une symptomatologie clinique. Elles apparaissent en échographie sous la forme
d'amas plus ou moins bien limités, de taille variable, plus ou moins hyperéchogènes
et avec ou sans cône d'ombre (en fonction de leur densité et de leur consistance).

Épaule 71
La classification échographique des calcifications comporte quatre types (fig. 4.21) :

■ type 1 : formation hyperéchogène franche avec cône d'ombre pur (complète-
ment atténuant) ;
■ type 2 : formation hyperéchogène avec cône d'ombre impur (partiellement
atténuant) ;
■ type 3 : formation hyperéchogène sans cône d'ombre ;
■ type 4 : formation hyperéchogène en périphérie, avec une zone centrale hypo-
ou anéchogène mobile sous la sonde (zone de «liquéfaction»).
Certaines calcifications sont volumineuses et peuvent, par leur volume, déformer
les contours du tendon et être à l'origine d'un conflit.
Les calcifications symptomatiques sont sensibles au passage de la sonde et
peuvent s'accompagner d'une réaction périphérique «inflammatoire» (contours
hypoéchogènes qui «s'allument» en mode Doppler énergie).
Enfin, ces calcifications peuvent «migrer» en dehors du tendon spontanément
ou à l'occasion d'un traumatisme et provoquent alors une crise hyperalgique avec
une présentation clinique bruyante d'épaule «pseudo-paralytique».
A B
C D
Fig. 4.21 Classification des calcifications intratendineuses : quatre exemples de
calcification du supra-épineux (doubles flèches).
a. Calcification de type 1, hyperéchogène avec un cône d'ombre pur (atténuation
complète) : dans ce cas la calcification symptomatique déforme les contours du tendon.
b. Calcification de type 2, hyperéchogène avec cône d'ombre impur.
c. Calcification de type 3, hyperéchogène sans cône d'ombre.
d. Calcification de type 4, périphérie hyperéchogène et centre liquidien anéchogène.
se : supra-épineux ; bi : long biceps.

La bourse sous-acromio-deltoïdienne constitue le site de migration le plus cou-

rant (fig. 4.22), mais des crises hyperalgiques sont également possibles au décours
d'une migration intra-osseuse (fig. 4.23) ou intramusculaire (fig. 4.24).
A B
Fig. 4.22 Migration calcique dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne (BSAD),
associée à un tableau clinique brutal d'épaule «pseudo-paralytique».
a. Radiographie de face en rotation externe.
b. Échographie du même patient, coupe coronale oblique sur le tendon du supra-épineux.
La calcification du tendon du supra-épineux (double flèche) franchit en externe les contours
du tendon pour s'évacuer dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne. La portion calcique en
cours de migration est limitée dans la BSAD par une fine paroi hyperéchogène, au sein de
laquelle on observe un niveau liquide (*)–«lait» calcique (flèches).
A B
Fig. 4.23 Migration calcique intra-osseuse.
a. Radiographie de face.
b. Coupe coronale oblique du tendon du supra-épineux (se).
La calcification (double flèche) intratendineuse du supra-épineux (se) pénètre dans
le trochiter (flèches) au niveau de l'enthèse tendineuse, provoquant une réaction
inflammatoire (visible uniquement en IRM) de l'os spongieux et une crise douloureuse
aiguë.

Épaule 73
A B
C D
Fig. 4.24 Migration calcique intramusculaire.
a. Coupe coronale oblique sur le tendon du supra-épineux.
b. Coupe horizontale postérieure sur le corps musculaire du supra-épineux au-dessus
de l'épine de l'omoplate.
c. Coupe coronale en scanner.
d. Coupe IRM axiale horizontale en pondération DP Fat Sat.
La calcification intratendineuse du supra-épineux (double flèche) a migré dans le
corps musculaire du supra-épineux (flèches) provoquant une réaction inflammatoire
intramusculaire (** hypersignal T2), et une crise douloureuse aiguë.
Les calcifications symptomatiques peuvent bénéficier d'une prise en charge sous

échographie : tentative de ponction–aspiration et injection de corticoïdes dans
la BSAD.
Ruptures et fissures tendineuses

Les différents types de ruptures tendineuses sont schématisés (fig. 4.25).
Ruptures non transfixiantes

Il s'agit de lésions ne «traversant» pas toute l'épaisseur du tendon et donc qui ne
se traduiront pas, en arthroscanner ou arthro-IRM, par une fuite de produit de
contraste de l'articulation gléno-humérale vers la bourse sous-acromio-deltoïdienne.

se
ie
bi
ss
A Normal B C
D E F
Fig. 4.25 Différents types de ruptures tendineuses sur une vue sagittale de la coiffe
des rotateurs.
a. Coiffe normale.
b. Clivage intratendineux.
c. Rupture non transfixiante superficielle (flèche) ou profonde (flèche en pointillé).
d. Rupture transfixiante «incomplète» du supra-épineux.
e. Rupture transfixiante complète du supra-épineux.
f. Rupture complète du supra-épineux avec extension vers l'arrière au niveau
de l'infra-épineux, ou vers l'avant au niveau du subscapulaire et du long biceps.
ie : infra-épineux ; se : supra-épineux ; bi : long biceps ; ss : subscapulaire.
Nous décrirons trois types de lésions tendineuses :

■ les clivages intratendineux ;
■ les ruptures de la face superficielle (face « bursale ») ;
■ les ruptures de la face profonde (face « articulaire »).
Les clivages intratendineux, ou «dissections lamellaires», se manifestent par

une image linéaire hypo- ou anéchogène dans l'épaisseur du tendon, parallèle aux
fibres tendineuses, visible dans deux plans orthogonaux (fig. 4.26). Cette lésion
est souvent mieux visible si le tendon est examiné détendu, la fissure n'étant alors
plus collabée (diminuer la rétropulsion du bras pour l'étude du supra-épineux,
rotation externe de l'épaule pour l'infra-épineux).
Ces clivages peuvent être isolés, associés aux autres types de ruptures partielles ou
transfixiantes, ou s'accompagner de kystes mucoïdes intratendineux.

Épaule 75
B
Fig. 4.26 Clivage intratendineux isolé du supra-épineux.
a. Coupe coronale oblique.
b. Coupe sagittale de «l'intervalle des rotateurs».
Le clivage (flèches) est linéaire, parallèle aux fibres tendineuses, anéchogène et visible
dans deux plans orthogonaux. se : supra-épineux ; bi : biceps.
La lésion de la face profonde du supra-épineux est la plus fréquente des rup-

tures partielles ; les signes échographiques à rechercher sont les suivants (fig. 4.27) :
■ une interruption des fibres tendineuses profondes (perte focale de l'aspect
fibrillaire du tendon), remplacées par une zone hypoéchogène, moins souvent
anéchogène et encore plus rarement hyperéchogène ;
■ une continuité respectée des fibres superficielles du tendon sur toutes les
coupes ;

A B
Fig. 4.27 Rupture de la face profonde du supra-épineux (se).
Coupe échographique coronale oblique sur le supra-épineux (a) et correspondance en
arthroscanner (b).
La rupture profonde du supra-épineux se manifeste par une perte focale de l'aspect
fibrillaire du tendon en échographie remplacé par une zone hypoéchogène (**), une
rétraction des fibres profondes rompues (flèches), un respect des fibres superficielles
du tendon, un aspect de «trop beau» fibrocartilage avec une interface hyperéchogène
(flèche en pointillé) en superficie de ce dernier.
Enfin, l'échographie sous-estime ici les clivages intratendineux (têtes de flèche)
nettement mieux visibles en arthroscanner.
■ des microbulles (images punctiformes hyperéchogènes mobiles) au sein de la

rupture ne se mobilisant pas à la pression de la sonde dans toute l'épaisseur du
tendon ou vers la BSAD ;
■ la visualisation d'une interface hyperéchogène en regard du fibrocartilage de
l'enthèse tendineuse ;
■ l'interface superficielle du cartilage de la tête humérale « trop bien visible » de
façon focale à la face profonde du tendon ;
■ un épanchement intra-articulaire ;
■ des irrégularités osseuses profondes du trochiter, fréquentes mais non spécifiques.
Les lésions de la face superficielle des tendons se manifestent par (fig. 4.28) :
■ une interruption des fibres tendineuses superficielles (perte focale de l'aspect
fibrillaire du tendon), remplacées par une zone hypoéchogène ou anéchogène en
communication avec la BSAD, ou plus rarement hyperéchogène ;
■ une continuité respectée des fibres profondes du tendon sur toutes les coupes ;
■ un méplat de la face superficielle du tendon ;
■ des microbulles au sein de la rupture ne se mobilisant pas à la pression de la
sonde vers l'articulation gléno-humérale ;
■ un épaississement ou un épanchement de la BSAD.
Pour toutes ces lésions, il conviendra de bien préciser leur taille dans deux plans
orthogonaux, détudier de façon exhaustive les tendons par des manœuvres de
balayage de la sonde et de «traquer» une petite composante transfixiante. La

Épaule 77
A B
Fig. 4.28 Rupture de la face superficielle du supra-épineux (se).
Coupe échographique coronale oblique sur le supra-épineux (a) et correspondance
arthro-IRM en pondération DP Fat Sat (b).
On observe une perte focale de l'aspect fibrillaire du tendon en échographie remplacé
par une zone anéchogène (**), une rétraction des fibres superficielles rompues
(flèche), un respect des fibres profondes du tendon, des microbulles (flèche en
pointillé) au sein de la rupture se présentant sous la forme d'éléments punctiformes
hyperéchogènes mobiles à la pression de la sonde.
différenciation entre une lésion non transfixiante et une lésion présentant une
petite composante transfixiante est parfois problématique et dans ce cas seul un
arthroscanner ou une arthro-IRM permettent de conclure (fig. 4.29).
A B
Fig. 4.29 Rupture de la face profonde du supra-épineux (se) avec composante
transfixiante de diagnostic difficile.
arthroscanner (b).
a. L'échographie met en évidence une perte focale de l'aspect fibrillaire du tendon
remplacée par une zone hypoéchogène, une rétraction modérée des fibres profondes
rompues (flèche), un aspect de «trop beau» fibrocartilage avec une interface
hyperéchogène (flèche en pointillé). Elle note également un épanchement de la
bourse sous-acromio-deltoïdienne (*) atypique dans le cadre d'une lésion tendineuse
purement profonde.
b. Un arthroscanner est réalisé 10 jours plus tard, montrant une rétraction des fibres
profondes (flèche) beaucoup plus importante que ne le laissait supposer l'échographie et
une petite composante transfixiante (tête de flèche) non vue directement en échographie.

Enfin abordons un cas particulier, la désinsertion partielle du subscapulaire qui se

manifeste par (fig. 4.30) :
■ un amincissement du tendon ;
■ un remaniement hypoéchogène focal de la zone d'insertion sur le trochin (ces
anomalies touchent le plus souvent la partie haute du tendon) ;
■ une subluxation haute du tendon du long biceps (élargissement de la poulie
du biceps, et lésion des fibres hautes du subscapulaire) ;
Poulie
bi
ss
bi
A B
C D
E F
Fig. 4.30 Schémas des lésions du tendon du subscapulaire et des anomalies de
position associées du tendon du long biceps, sur des vues inférieures de l'épaule.
a. Aspect normal. bi : long biceps ; ss : subscapulaire.
b. Élargissement de la poulie du biceps, et lésion des fibres hautes du subscapulaire
entraînant une subluxation haute du biceps.
c. Désinsertion complète du subscapulaire et luxation intra-articulaire du long biceps.
d. Rupture des fibres profondes du subscapulaire et luxation intra-articulaire du biceps.
e. Rupture des fibres superficielles du subscapulaire et luxation du biceps en avant du
tendon du subscapulaire aminci.
f. Désinsertion complète du subscapulaire avec persistance des fibres issues du
subscapulaire fermant la poulie du long biceps ; ce dernier reste en place.

Épaule 79
■ une luxation intra-articulaire du tendon du long biceps (rupture des fibres pro-
fondes du subscapulaire) ;
■ une luxation du tendon du long biceps en avant du subscapulaire (rupture des
fibres superficielles du subscapulaire).
Rupture transfixiante
Elle touche dans la majorité des cas le tendon du supra-épineux et peut s'étendre
en avant au subscapulaire ou en arrière à l'infra-épineux.
On sera tout particulièrement attentif aux petites ruptures de la partie très anté-
rieure du supra-épineux bien visibles sur la coupe «de l'intervalle des rotateurs»,
ou sur les coupes coronales «très antérieures».
Signes indirects (tableau 4.1)
Le signe du double épanchement (épanchement au sein de la BSAD et de la gaine
du long biceps) évoque fortement une rupture transfixiante avec une spécificité
supérieure à 90 %.
L'épanchement peut être absent dans les ruptures anciennes.
La hernie du muscle deltoïde dans la rupture et une «trop belle» visualisation de
l'interface superficielle du cartilage de la tête humérale sont deux autres signes
indirects classiquement cités.
Tableau 4.1 Signes directs et indirects de rupture transfixiante de la coiffe

des rotateurs
Signes directs Signes indirects
Non-visualisation d'un tendon ++ Signe du double épanchement ++ (BSAD
et gaine du long biceps)
Défect tendineux focal anéchogène ++ Hernie du deltoïde
intéressant toute l'épaisseur du tendon
Perte de l'aspect de fibrillaire du tendon Signe du «trop beau» cartilage
focale ou étendue, intéressant toute son
épaisseur ; le tendon normal est remplacé
par une zone cicatricielle hypoéchogène ou
plus rarement hyperéchogène
Anomalie de forme du tendon : méplat Irrégularités osseuses du tubercule majeur
superficiel (également rencontré dans les
lésions non transfixiantes superficielles)
Présence de microbulles hyperéchogènes
mobiles à la pression de la sonde; la migration
d'une bulle, du versant profond du tendon vers
le versant superficiel et dans la BSAD, signe le
caractère transfixiant de la lésion

Signes directs (voir tableau 4.1)

Les signes retenus sont les suivants (fig. 4.31 à 4.33) :
■ une interruption des fibres tendineuses remplacées par une zone liquidienne
transfixiante (ce liquide peut être mobilisé par la pression de la sonde et le carac-
tère transfixiant devient alors évident) ;
A B
Fig. 4.31 Rupture focale transfixiante du tendon du muscle supra-épineux : coupes
coronale (a) et sagittale (b).
Les signes suivants de rupture transfixiante sont retrouvés : anomalie de forme du
tendon (méplat superficiel, flèche en pointillé), plage hypoéchogène intratendineuse
non fibrillaire (**), rétraction des fibres profondes et superficielles (flèches), signe du
«trop beau» cartilage (tête de flèche). se : supra-épineux, bi : long biceps.
A B
Fig. 4.32 Rupture transfixiante du tendon du muscle supra-épineux.
arthroscanner (b).
La rupture transfixiante du supra-épineux (se) apparaît un peu moins étendue en
échographie qu'en arthroscanner. Elle se caractérise par : un méplat superficiel du
tendon ; un épanchement de la BSAD en échographie, et un passage de produit de
contraste dans la BSAD en arthroscanner (têtes de flèches) ; une plage hyperéchogène
non fibrillaire (**) intéressant toute l'épaisseur du tendon ; une rétraction des fibres
profondes et superficielles (flèche) ; des microbulles (flèches en pointillé) sous la
forme d'éléments punctiformes hyperéchogènes mobiles à la pression de la sonde,
certaines migrant dans la BSAD.

Épaule 81
A B
Fig. 4.33 Rupture large du tendon du muscle supra-épineux : coupes coronale
oblique (a) et sagittale (b).
Rupture large du supra-épineux avec rétraction de grade 2 (flèche) ; le deltoïde a
comblé le vide tendineux en venant directement au contact du trochiter («hernie» du
deltoïde), le trochiter est irrégulier (tête de flèche). se : supra-épineux ; bi : long biceps.
■ une interruption des fibres tendineuses remplacées par une plage hypoécho-
gène non liquidienne (tissu cicatriciel), transfixiante, parfois par une zone hyper-
échogène (tissu cicatriciel, sang frais) ;
■ des microbulles au sein de la rupture se mobilisant à la pression de la sonde
dans toute l'épaisseur du tendon, voire vers la BSAD ;
■ un méplat de la face superficielle du tendon ;
■ une rétraction tendineuse avec non-visualisation d'un tendon ou d'une por-
tion d'un tendon de la coiffe, entraînant un contact direct entre la tête humérale
et le deltoïde. Une rupture complète avec importante rétraction des tendons des
muscles supra et infra-épineux donnera un aspect de tête humérale «chauve»
directement en contact avec la face profonde du deltoïde.
La taille de la rupture sera précisée dans deux plans et on quantifiera également la
rétraction du supra-épineux par la classification suivante :
■ stade 1 : moignon tendineux en regard du trochiter ;
■ stade 2 : moignon tendineux en dedans du trochiter ;
■ stade 3 : moignon tendineux en regard de l'interligne.
Par expérience, l'échographie a tendance à sous-estimer les lésions tendineuses,

l'échostructure de la réaction cicatricielle non fonctionnelle au sein de la rup-
ture étant parfois assez proche de celle d'une tendinopathie sans rupture. Ainsi
le plus souvent, la taille des ruptures apparaît plus petite en échographie qu'en
arthroscanner, et certaines lésions d'aspect partiel en échographie comportent
une petite composante transfixiante.
Cas particuliers
La lésion tendineuse typique de «l'intervalle des rotateurs » consiste en une
petite rupture transfixiante antérieure du supra-épineux, une subluxation haute

et médiale du long biceps (par lésion de la poulie du biceps) et une désinsertion

haute du subscapulaire.
La rupture du tendon subscapulaire se manifeste par l'absence de tendon juste
en dedans de la gouttière du biceps en avant du trochin. La rupture de ce tendon
s'associe également souvent à une luxation du long biceps (fig. 4.30 ; fig. 4.34 à 4.36).
A B
Fig. 4.34 Exemples de ruptures du tendon du subscapulaire et de luxation du
tendon du long biceps.
a. La gouttière bicipitale (gb) est vide, le tendon du subscapulaire (ss) n'est plus
visualisé en avant du trochin, où il est remplacé par le tendon luxé du long biceps (bi).
Le moignon tendineux du subscapulaire est visible juste en dedans.
b. Dans ce deuxième dossier, la gouttière bicipitale (gb) est vide, le tendon du biceps
est retrouvé très en dedans en position intra-articulaire. Le tendon du subscapulaire a
disparu (rupture large).
A B
Fig. 4.35 Rupture des fibres superficielles du subscapulaire et luxation du biceps.
Coupe échographique horizontale sur le subscapulaire (a) et correspondance en
arthroscanner (b).
Les fibres superficielles du subscapulaire (ss) sont lésées expliquant la luxation
du tendon du long biceps (bi : têtes de flèches).

Épaule 83
A B
Fig. 4.36 Rupture complète post-traumatique du subscapulaire sans luxation du
biceps (accident de skateboard).
Coupe échographique horizontale sur le subscapulaire (a) et correspondance en IRM (b).
Le tendon du long biceps (bi) reste en place dans sa gouttière, malgré la rupture
complète (double flèche) du tendon du muscle subscapulaire (ss). Les fibres
maintenant le biceps en place dans la gouttière sont respectées.
La rupture du long biceps se manifeste par une interruption de la continuité

du tendon dans la gouttière bicipitale et par la rétraction du corps musculaire
au niveau du bras. À la phase aiguë, on observe le plus souvent un épanchement
dans la gaine vide du biceps, mais à distance de l'épisode aiguë, cet épanchement
disparaît rendant parfois le diagnostic plus difficile.
Enfin, notons la possibilité de désinsertions myotendineuses pures sans
lésions des tendons distaux, décrites initialement pour le tendon du muscle
infra-épineux (fosse infra-épineuse) mais également observées au niveau du
supra-épineux. Le moignon de la lame tendineuse rompue, rétracté en boule
dans le corps musculaire, et la désorganisation des fibres musculaires sont les
aspects les plus fréquents à la phase aiguë.
Une désinsertion myotendineuse peut également être observée à la partie basse
du tendon proximal du long biceps.
Trophicité musculaire (fig. 4.37)
La découverte d'une rupture transfixiante du tendon supra-épineux ou du tendon
infra-épineux doit faire évaluer la trophicité des corps musculaires correspondants
(le corps musculaire du subscapulaire n'est en revanche pas analysable de façon
fiable en échographie).
L'hypotrophie et la dégénérescence sont évaluées par comparaison au côté
controlatéral.
La dégénérescence graisseuse se manifeste par une infiltration hyperéchogène
avec une perte de la différenciation entre les fibres musculaires et les cloisons
fibroconjonctives intramusculaires. Une stadification aussi précise qu'en scanner
ou IRM n'est cependant pas possible.

A B
C D
Fig. 4.37 Évaluation de la trophicité et de la dégénérescence graisseuse du muscle
supra-épineux par une coupe sagittale de la fosse supra-épineuse.
a. Trophicité normale sans dégénérescence graisseuse du muscle supra-épineux
(se), la différenciation entre les fibres musculaires hypoéchogènes et les travées
conjonctives hyperéchogènes est ici particulièrement bonne.
b. Discrète hypotrophie du supra-épineux (surface du muscle concave)
sans dégénérescence graisseuse.
c. Trophicité conservée mais dégénérescence graisseuse débutante se manifestant par
un aspect «trop» hyperéchogène du supra-épineux.
d. Hypotrophie (surface concave) et dégénérescence graisseuse franche du muscle
supra-épineux qui apparaît franchement hyperéchogène avec une perte
de la différenciation entre les fibres musculaires et le squelette fibreux.
Lésions osseuses
Fracture du trochiter
Cette pathologie fréquente est souvent «manquée» en échographie quand on
omet d'analyser les contours osseux.

Épaule 85
L'exemple typique est celui du patient ayant chuté sur le moignon de l'épaule
et présentant une impotence fonctionnelle avec difficulté à l'abduction. Le ten-
don du supra-épineux est indemne. Il faut alors examiner de façon attentive les
contours osseux du trochiter (bord supérieur et face latérale) à la recherche d'un
petit décroché linéaire de la corticale (interruption de la ligne hyperéchogène)
électivement douloureux au passage de la sonde et souvent accompagné à la
phase aiguë par une zone hypoéchogène de voisinage (fig. 4.38).
A B
Fig. 4.38 Fracture du trochiter.
Coupe échographique coronale sur le supra-épineux (a) et correspondance sur une
radiographie de face (b).
Le petit décroché cortical de la face supérieure du trochiter (flèche) est aisément
visible en échographie ; la radiographie standard correspondante permet de mieux
analyser le trait de fracture (flèches en pointillé).
Autres fractures
La clavicule, l'acromion et l'apophyse coracoïde sont accessibles à l'échographie.
On peut également mettre en évidence les impactions postérosupérieures de la
tête humérale dans les suites d'une luxation antéro-interne de l'épaule, ou anté-
rieures après une luxation postérieure.
Pathologie de l'articulation acromio-claviculaire

Disjonction acromio-claviculaire
L'échographie permet de dépister facilement les disjonctions de bas grade
(fig. 4.39) en montrant :
■ la tuméfaction des éléments capsuloligamentaires superficiels ;
■ l'épanchement de l'articulation ;
■ le diastasis de l'articulation ou le décalage des corticales, notamment grâce à la
comparaison avec le côté controlatéral ;
■ une mobilité accrue de l'articulation lors de la manœuvre dynamique du cross
arm.

A B
Fig. 4.39 Disjonctions acromio-claviculaires de grade 1 et 2 de Rockwood en
échographie.
a. Chez ce patient qui a présenté une chute sur l'épaule, la radiographie était
considérée comme normale. L'échographie (coupe coronale sur l'acromio-
claviculaire) montre l'existence d'un discret diastasis (double flèche en pointillé)
comparativement au côté sain, une mobilité anormale lors de la manœuvre du cross
arm et un épaississement (double flèche) du faisceau superficiel du ligament acromio-
claviculaire (entorse de grade 1 de Rockwood).
b. Dans ce second exemple, le diastasis est plus marqué. Le ligament acromio-claviculaire
présente un amincissement focal (tête de flèche) qui s'avère correspondre à une zone de
rupture lors des manœuvres dynamiques (entorse de grade 2 de Rockwood).
Pour les lésions de plus haut grade, l'échographie à la phase aiguë permettra de
visualiser directement la rupture des ligaments acromio-coracoïdiens et coraco-
claviculaires (fig. 4.40).
A B
Fig. 4.40 Disjonction acromio-claviculaire de grade 3 de Rockwood en échographie.
Coupe échographique dans le grand axe des ligaments coraco-claviculaires (a) et
correspondance IRM en DP Fat Sat dans un plan sagittal (b).
Rupture du versant claviculaire des ligaments coraco-claviculaires avec un hématome
anéchogène (**) situé juste en dessous de la clavicule (cla) et un moignon ligamentaire
proximal (flèches) au niveau de la coracoïde (co).

Épaule 87
Pathologies dégénératives
L'analyse systématique de l'acromio-claviculaire dans les échographies de la coiffe
permet de retrouver :
■ des lésions d'arthropathie ou d'arthrose (ostéophytes, tuméfaction, synovite,
douleur à la pression lors du cross arm test) ;
■ parfois un signe du « geyser » qui correspond à un volumineux épanchement
de l'articulation acromio-claviculaire bombant sous la peau en rapport avec une
rupture ancienne de la coiffe et une communication entre l'articulation gléno-
humérale, la BSAD et l'articulation acromio-claviculaire (fig. 4.41).
A B
Fig. 4.41 Signe du «geyser».
a. Coupe coronale de l'articulation acromio-claviculaire montrant une collection à contenu
hétérogène (double flèche) communiquant avec l'articulation acromio-claviculaire (tête de
flèche), bombant sous la peau. Cette lésion s'explique par une rupture ancienne de la coiffe
responsable d'un épanchement chronique et par une communication entre l'articulation
gléno-humérale, la BSAD et l'articulation acromio-claviculaire.
b. Présentation clinique d'un signe du «geyser» (flèche).
Capsulite rétractile
L'échographie permet parfois de retrouver un épaississement des éléments cap-
suloligamentaires de l'intervalle des rotateurs (poulie du biceps) de plus 4 mm
(fig. 4.42) et plus rarement une hypervascularisation de ces éléments en mode
Doppler (le bras doit être détendu pour sensibiliser le Doppler).
Mais l'échographie peut être «normale» en cas de capsulite avérée, et le dia-
gnostic repose alors sur la discordance entre un examen clinique montrant une
importante limitation passive et active des amplitudes articulaires et un aspect
paradoxalement normal des tendons en échographie.

A B
Fig. 4.42 Capsulite rétractile.
Coupe sagittale oblique comparative de l'intervalle des rotateurs chez un patient présentant
cliniquement une capsulite rétractile droite. Net épaississement supérieur à 4 mm des
éléments ligamentaires de l'intervalle des rotateurs à droit e et notamment du ligament
coraco-huméral (doubles flèches). bi : long biceps ; se : supra-épineux, ss : subscapulaire.
Lésions de la poulie du biceps

Les lésions de la poulie du biceps sont souvent associées à des atteintes des ten-
dons de l'intervalle des rotateur (partie antérieure du supra-épineux, partie supé-
rieure du subscapulaire, biceps au niveau de son changement de direction).
Il existe toutefois des lésions isolées purement ligamentaires de cette poulie sou-
vent observées dans des contextes traumatiques (chutes sur l'épaule). La sémiolo-
gie échographique est alors proche de celle décrite dans le paragraphe précédent
avec épaississement de la poulie par rapport au côté controlatéral, associé à une
douleur au passage de la sonde.
Labrum et kystes para-articulaires

Le labrum postérieur est visible en échographie, mais on ne peut pas se fier à cette
technique pour l'étudier de façon satisfaisante.
La présence d'un kyste paralabral, relativement facile à mettre en évidence en
échographie, constituera le témoin indirect d'une fissure du labrum.
La réalisation systématique d'une coupe postérieure horizontale passant par l'échan-
crure spino-glénoïdienne permettra de dépister un kyste paralabral postérieur (fig. 4.43)
et recherchera des signes de compression du nerf suprascapulaire : hypotrophie et dégé-
nérescence graisseuse du corps musculaire du supra-épineux et/ou de l'infra-épineux.
Conflits
Conflit antérosupérieur (de Neer)
C'est le conflit le plus fréquent entre la face superficielle du tendon supra-épineux,
la face inférieure de l'acromion et du ligament acromio-coracoïdien (LAC).

Épaule 89
A B
Fig. 4.43 Kyste de l'échancrure spino-glénoïdienne.
Coupe échographique postérieure horizontale de la fosse infra-épineuse (a)
et correspondance IRM en DP Fat Sat (b).
Kyste de l'échancrure spino-glénoïdienne (flèches) en profondeur du muscle infra-
épineux (ie). Dans ce cas, le kyste n'entraîne pas de signes échographiques ou IRM
de souffrance du nerf suprascapulaire (absence d'hypotrophie, de dégénérescence
graisseuse ou d'œdème de dénervation de l'infra-épineux).
L'échographie peut montrer :

■ des lésions du « contenant » :
y un épaississement ou un épanchement de la BSAD,
y un aspect convexe du LAC en coupe longitudinale,
y une brièveté du LAC (< 20 mm),
y un aspect hypertrophique du trochiter ;
■ des lésions du « contenu » :
y une hypertrophie tendineuse ou une calcification intratendineuse du
supra-épineux,
y une lésion de la face superficielle ou une rupture du supra-épineux.
Le conflit n'est pas toujours aisé à mettre en évidence par des manœuvres
dynamiques.
La manœuvre de Neer qui n'est pas très facile à réaliser sous échographie (voir
plus haut) nous semble la plus à même de montrer le ressaut du tendon supra-
épineux ou de la BSAD lors de leur passage sous le LAC.
Conflit antérieur (de Gerber)

Il s'agit d'un conflit entre la face superficielle du tendon du subscapulaire et l'apo-
physe coracoïde.

On réalise une coupe axiale à ce niveau avec mouvements de rotation

interne–externe et on recherche : une diminution de l'intervalle coraco-huméral
(normale > 6 mm), une anomalie acquise comme une calcification hypertro-
phique, un «accrochage» de la BSAD.
Conflit postérosupérieur (de Walch)

Ce conflit survient essentiellement dans la position d'armer du bras dans les
sports de lancer.
Il peut entraîner :
■ des lésions du bourrelet postérieur ;
■ une rupture non transfixiante de la face profonde de la partie antérieure de
l'infra-épineux et de la partie postérieure du supra-épineux ;
■ des remaniements géodiques et un remodelage du versant postérosupérieur
de la glène et de la tête humérale.
Seules les deux dernières lésions sont accessibles à l'échographie.
Neuropathies de l'épaule (fig. 4.44)

Elles représentent 2 % des épaules douloureuses des sportifs. Les signes de
dénervation sont faciles à voir en IRM mais ténus en échographie : œdème,
Artère Ligament transverse
Nerf
Veine supérieur
supra scapulaire
Muscle deltoïde
Ligament transverse
inférieur
Muscle teres minor
Nerf axillaire
Muscle triceps
brachial
Muscle teres major
Fig. 4.44 Vue postérieure de l'épaule avec schématisation des deux nerfs
responsables des principaux conflits nerveux de l'épaule.
Le nerf suprascapulaire peut être comprimé par un kyste au niveau de l'incisure
scapulaire (atteinte du supra- et de l'infra-épineux) ou de l'échancrure spino-
glénoïdienne (atteinte de l'infra-épineux seul). Le nerf axillaire (ancien nerf circonflexe)
peut être comprimé dans l'espace quadrilatère de Velpeau, la dénervation touche alors
le teres minor et/ou le deltoïde.

Épaule 91
dégénérescence graisseuse et amyotrophie des muscles dans un territoire ner-

veux précis.
Le nerf suprascapulaire peut être atteint au niveau de l'incisure scapulaire (kyste
paralabral ou conflit) et entraîner une dénervation du supra- et de l'infra-épineux
(diagnostic différentiel : le syndrome de Parsonage et Turner d'origine probable-
ment virale).
Si le nerf suprascapulaire est comprimé (le plus souvent par un kyste) au niveau
de l'échancrure spino-glénoïdienne, seul l'infra-épineux est touché.
Le nerf axillaire (ancien nerf circonflexe) peut être comprimé dans l'es-
pace quadrilatère (soit par traumatisme, soit dans le cadre d'un syndrome
canalaire). Le teres minor (petit rond) et/ou le deltoïde sont atteints par la
dénervation.
Enfin, les atteintes du nerf thoracique long («nerf de Charles Bell» innervant le
serratus) et du nerf accessoire («nerf spinal» innervant le trapèze) peuvent être
responsables d'une scapula alata, mais ne sont pas analysables de façon fiable en
échographie.
Exemples de gestes interventionnels (fig. 4.45 et 4.46)
A B
Fig. 4.45 Exemples d'infiltrations de l'épaule sous échographie.
a. La BSAD (têtes de flèche) qui entoure les tendons de la coiffe des rotateurs
peut s'infiltrer facilement par plusieurs voies d'abord. Ici, le patient est couché en
décubitus latéral, la sonde est placée horizontalement sur le tendon du supra-
épineux (se), l'aiguille (ligne en pointillé) traverse le deltoïde et aborde la BSAD quasi
tangentiellement, une injection de Xylocaïne® vérifie l'espace de diffusion avant
d'infiltrer le corticoïde retard.
b. L'acromio-claviculaire est également facile à infiltrer sous échographie : la sonde est
posée à la surface de cette articulation dans un plan sagittal. Elle apparaît alors sous
forme d'une «olive» hypoéchogène (flèches), dans laquelle l'aiguille est introduite
horizontalement par voie antérieure (ligne en pointillé) ; l'espace de diffusion du
corticoïde injecté est visible sous la forme d'une petite collection centrale (**)
et de microbulles d'air (flèche en pointillé).

A B
Fig. 4.46 Ponction d'une calcification sous échographie.
a. Le patient est allongé en décubitus latéral, après anesthésie locale par injection
de Xylocaïne® dans la BSAD, l'aiguille est positionnée au centre de la calcification
(flèches) du supra-épineux (se) ; en appliquant une pression sur le piston,
la calcification est progressivement fragmentée et reflue sous forme de lait calcique
dans la seringue. En fin de procédure, un corticoïde retard est injecté dans la BSAD.
b. Lait calcique obtenu pendant la ponction.
Conclusion
L'échographie pratiquée de façon rigoureuse après une formation adaptée est un
outil très fiable pour l'analyse des tendons et des parties molles périphériques de
l'épaule. Complétée par des clichés de radiographie standard (analyse de l'os), elle
permet de démembrer la plupart des pathologies de l'épaule.
Seules quelques structures anatomiques restent difficilement accessibles : le bour-
relet glénoïdien, le cartilage, les ligaments gléno-huméraux.
Le couple radiographie/échographie permet d'orienter la prise en charge et de
sélectionner les candidats à l'imagerie en coupes (arthroscanner ou IRM) qui doit
être réservée aux cas de lésions tendineuses «douteuses», aux bilans préopéra-
toires de la coiffe, aux bilans d'instabilité…
Par expérience, l'échographie a plutôt tendance à «minorer» les lésions ten-
dineuses : mesures des lésions transfixiantes plus petites en échographie qu'en
arthroscanner, petites composantes transfixiantes moins bien montrées.
Il faut également noter que toute image anormale n'est pas forcément patho-
logique : des ruptures transfixiantes et des calcifications sont fréquemment
retrouvées sur des épaules asymptomatiques !
La question principale à laquelle il faudra alors essayer de répondre pour aider le
clinicien est celle de l'origine des phénomènes douloureux : «Qu'est-ce qui fait
vraiment mal au patient ?»
Voici une liste non exhaustive des lésions douloureuses : migration calcique, tendino-
pathie du biceps, bursite de la BSAD, rupture aiguë récente d'un tendon, lésion trau-
matique récente d'une rupture tendineuse ancienne initialement asymptomatique,
désinsertion myotendineuse du supra- ou de l'infra-épineux, arthropathie acromio-
claviculaire, capsulite, fracture, syndrome de Parsonage et Turner, tumeurs…

CHAPITRE
5
Coude
PLAN DU CHAPITRE
■ Le coude normal
■ Le coude pathologique
y Tendinopathies
y Lésions ligamentaires
y Conflits nerveux
y Hygroma ou bursite olécrânienne
y Pathologies articulaires et osseuses
Le coude normal
Rappels anatomiques
Ils sont fournis par les schémas des ligaments collatéraux du coude (fig. 5.1), des
muscles et des éléments vasculonerveux du coude (fig. 5.2), et les coupes axiales
de référence (fig. 5.3).
Humérus
Capsule
Ligament collatéral
latéral
Ligament
collatéral Ligament
ulnaire latéral annulaire
Ulna
Radius
Humérus
Ligament collatéral médial

Capsule faisceau postérieur
Faisceau antérieur
Faisceau oblique
Ligament
annulaire
Radius
Ulna
B
Fig. 5.1 Schéma des ligaments du coude : vues latérale (a) et médiale (b).

Coude 95
Muscle biceps brachial Nerf ulnaire

Muscle brachial Nerf médian
Artère brachiale
Muscle rond pronateur
(chef huméral)
Nerf radial
(coupé et récliné)
Branche profonde
Épicondyle médial
Branche superficielle
Tendons du fléchisseur
Tendon du biceps radial du carpe
brachial et du long palmaire (coupés)
Artère récurrente
Muscle fléchisseur
radiale
superficiel des doigts
Artère radiale
Artère ulnaire
Muscle suppinateur
Muscle brachio-radial
(chef ulnaire)
Muscle rond pronateur (coupé)
(coupé)
Muscle fléchisseur Muscle fléchisseur
superficiel des doigts ulnaire du carpe
(chef radial) Muscle fléchisseur
superficiel des doigts
Humérus
Muscle triceps brachial
Muscle brachio-brachial
Nerf ulnaire Muscle long extenseur
Épicondyle médial radial du carpe
de l'humérus
Olécrâne Tendon des épicondyliens
latéraux
Muscle anconé
Muscle court
extenseur radial
Muscle fléchisseur du carpe
ulnaire du carpe
Muscle extenseur Muscle extenseur
ulnaire du carpe des doigts
Ulna Radius
Muscle extenseur
B du petit doigt
Fig. 5.2 Muscles et nerfs de l'avant-bras (structures osseuses en transparence) :
vues antérieure (a) et postérieure (b).

Avant
Médial
Lacertus fibrosus
Branche superficielle Tendon du biceps
Artère et veines brachiales
du nerf radial
Branche profonde
du nerf radial
Nerf médian
Muscle long extenseur
Muscle brachial
radial du carpe
Muscle court extenseur Muscle fléchisseur
radial du carpe superficiel des doigts
Humérus
Ligament de Osborne
Nerf ulnaire
Muscle anconé
Muscle fléchisseur
Ulna (olécrane) ulnaire du carpe
A Bourse
Avant
Muscle long fléchisseur
du pouce
Médial Muscle rond
Muscle fléchisseur
Artère et veines pronateur radial du carpe
radiales
Nerf médian
Branche superficielle Muscle long palmaire
du nerf radial Muscle fléchisseur
Muscle long extenseur superficiel des doigts
radial du carpe
Vaisseaux ulnaires
Muscle court extenseur
radial du carpe Muscle fléchisseur
Branche profonde ulnaire du carpe
du nerf radial Nerf ulnaire
Faisceaux Muscle fléchisseur
superficiel et profond profond des doigts
du muscle suppinateur
Ulna
Muscle extenseur
Radius Vaisseaux interosseux
commun des doigts
communs
Muscle extenseur
Muscle anconé
du Vème doigt
Muscle extenseur
B ulnaire du carpe
Fig. 5.3 Coupes horizontales du coude : vues au-dessus (a) et en dessous (b) des
interlignes articulaires du coude.

Coude 97
Région antérieure
Le patient (fig. 5.4a) est assis en face de l'examinateur et pose son coude sur la
table d'examen, la paume de la main regarde vers le haut (supination).
On commence par deux coupes sagittales : une passant par l'articulation huméro-
radiale et l'autre par l'interligne huméro-ulnaire. On étudie dans ce plan les rap-
ports articulaires et on recherche un épanchement (fig. 5.5 et 5.6).
A B
C D
Fig. 5.4 Positions du patient pour l'examen échographique du coude.
a. Étude du compartiment antérieur : le patient est assis en face de l'examinateur et pose
son coude sur la table d'examen, la paume de la main regarde vers le haut (supination).
b. Étude de la région latérale : le bord médial du coude repose sur la table, il est plié à
90°, le poignet en extension.
c. Étude de la région médiale et du nerf ulnaire : coude posé à plat sur la table d'examen
en extension, on demande au patient de se pencher en dehors (rotation externe).
d. Étude de la région postérieure : coude fléchi à 90°, la paume de la main est posée à
plat sur la table d'examen.

Fig. 5.5 Coupe sagittale passant par l'interligne huméro-radial.

On reconnaît de haut en bas : la fosse radiale (*), le condyle huméral (CH), la tête
radiale (R).
Fig. 5.6 Coupe sagittale passant par l'interligne huméro-ulnaire.

Le muscle brachial (Br) passe en avant de la fosse coronoïdienne (*), de la trochlée
humérale (TH) et de l'apophyse coronoïde de l'ulna (U).
Sur une coupe transverse horizontale (fig. 5.7) passant par l'interligne, on repère de
dehors en dedans : le nerf radial et ses deux branches, le tendon distal biceps, l'ar-
tère brachiale et ses veines satellites, le nerf médian (procédé mnémotechnique :
BAM pour «biceps–artère–médian»). Le muscle brachial est situé en arrière.
On adopte la «technique de l'ascenseur» en translatant la sonde vers le haut et le
bas pour suivre le trajet du tendon distal du biceps, du nerf médian, du nerf radial
et de ses deux branches de division (fig. 5.8).

Coude 99
Fig. 5.7 Coupe horizontale du coude passant par la partie basse de la palette humérale.
On repère de dehors en dedans : le muscle brachio-radial (Br R), le nerf radial et ses deux
branches (nR), le tendon distal du biceps (B*), l'artère brachiale (A) et ses veines satellites
(V), le nerf médian (nM), le muscle rond pronateur (RP). Le muscle brachial est situé en
profondeur. Procédé mnémotechnique : BAM pour «biceps–artère–médian».
A B
Fig. 5.8 Coupes horizontales sur les branches de division du nerf radial.
a. Au-dessus de l'arcade de Fröhse : muscle supinateur (Su), muscle brachio-radial
(Br R), radius (R), branche profonde du nerf radial (Np), branche superficielle du nerf
radial (Ns), artère récurrente radiale (A).
b. En dessous de l'arcade de Fröhse, la branche profonde du nerf radial (Np) chemine
entre les deux faisceaux du muscle supinateur (Su s ; Su p).

La branche profonde s'insinue entre les deux chefs du supinateur au niveau de

l'arcade de Fröhse, renforcement fibreux de la partie haute du chef musculaire
superficiel du supinateur. En aval, dans la région postérieure de l'avant-bras, cette
branche profonde émerge du muscle supinateur pour donner ses branches termi-
nales (rameaux musculaires et nerf interosseux postérieur).
Toujours dans le plan transverse horizontal, on réalise une coupe sur l'articulation
radio-ulnaire proximale et par des mouvements de pronosupination, on vérifie le
bon glissement de la tête radiale dans l'incisure radiale de l'ulna.
En translatant la sonde vers le haut, on étudie les cartilages du condyle et de la
trochlée humérale.
Enfin, on demande au patient de tourner sa main en «hypersupination» pour
faciliter l'analyse du tendon distal du biceps en axial et en longitudinal (fig. 5.9).
Ce tendon présente une forte anisotropie et on devra jouer sur l'inclinaison de
la sonde pour mettre en évidence son échostructure normale, hyperéchogène
fibrillaire. La réalisation de la coupe longitudinale n'est pas toujours aisée, mais
sera facilitée par un abord «vertical oblique» intermédiaire entre le plan sagittal
et le plan coronal.
A B
Fig. 5.9 Coupes longitudinale (a) et axiale transverse (b) sur le tendon distal du
biceps (flèches) obtenues en supination maximale.
Un abord vertical oblique selon un plan intermédiaire entre le sagittal et le coronal
facilite la réalisation de la coupe longitudinale.
Muscle brachial (Br) ; palette humérale (H) ; tubérosité bicipitale du radius (R).
Région latérale
Le patient est positionné (fig. 5.4b) de façon à ce que le bord médial du coude
repose sur la table, il est plié à 90°, le poignet en extension.
À partir de cette position, on réalise une coupe longitudinale (fig. 5.10) et une
coupe transversale sur le tendon commun des épicondyliens latéraux.

Coude 101
Fig. 5.10 Coupe longitudinale sur le tendon commun des épicondyliens latéraux
(les flèches repèrent sa face superficielle).
Il est constitué par des fibres issues de quatre tendons extenseurs : court extenseur
radial du carpe (fibres profondes), extenseur commun des doigts (fibres superficielles),
extenseur propre du V, extenseur ulnaire du carpe. Il est difficile de le différencier des
ligaments collatéraux (**). En profondeur, on reconnaît la corticale de l'épicondyle
latéral (EL) et la tête radiale (R).
Ce dernier s'insère sur la face antérolatérale du condyle latéral, il est constitué par
des fibres issues de quatre tendons extenseurs : court extenseur radial du carpe
(fibres profondes), extenseur commun des doigts (fibres superficielles), extenseur
propre du V, extenseur ulnaire du carpe. Il est très difficile de le différencier des
ligaments collatéraux (notamment du collatéral ulnaire latéral).
Les mêmes coupes sont réalisées sur le coude controlatéral pour comparaison.
Les coupes transversales latérales permettent également de repérer le nerf radial
au-dessus de l'épicondyle, il chemine à ce niveau entre le muscle brachio-radial et
le muscle brachial.
En remontant selon la «technique de l'ascenseur», on peut le suivre en arrière de
la diaphyse humérale. En descendant, on le voit se diviser antérieurement (voir
plus haut) en ses deux branches : branche superficielle sensitive et branche pro-
fonde motrice qui passe sous l'arcade de Fröhse.
Région médiale
Le patient est installé (fig. 5.4c) coude posé à plat sur la table d'examen en exten-
sion, on lui demande de se pencher en dehors (rotation externe).
Une coupe longitudinale de la région médiale (fig. 5.11) permet de visualiser
le faisceau antérieur du ligament collatéral médial en profondeur et le tendon
commun des épicondyliens médiaux en superficie. Ce dernier, beaucoup plus
court que son homologue latéral, est constitué de fibres du fléchisseur radial
du carpe, du long palmaire, du fléchisseur superficiel des doigts, du fléchisseur
ulnaire du carpe.

Fig. 5.11 Coupe longitudinale de la région médiale.

Cette coupe permet de visualiser le faisceau antérieur du ligament collatéral médial
(superficie marquée par des têtes de flèche) et le tendon commun des épicondyliens
médiaux (flèches) constitué des muscles fléchisseur radial du carpe, long palmaire,
fléchisseur superficiel des doigts, et fléchisseur ulnaire du carpe. Notez que le tendon
est beaucoup plus court que son homologue latéral avec une jonction myotendineuse
située sous la seconde flèche. En profondeur, on repère la corticale de l'ulna (U) et de
l'épicondyle médial (EM).
Région postérieure
Deux positions sont utiles : la position précédente (voir fig. 5.4c) avec une rotation
externe un peu plus marquée, et une seconde position (fig. 5.4d), coude fléchi à
90°, la paume de la main posée à plat sur la table d'examen.
Le tunnel ulnaire peut être étudié dans les deux positions. La première est un
peu inconfortable mais permet de réaliser facilement des mouvements de
flexion–extension. La coupe axiale transverse (fig. 5.12) montre tous les éléments
du tunnel ulnaire (gouttière épitrochléo-olécrânienne) :
Fig. 5.12 Coupe transversale horizontale sur le tunnel ulnaire.

Visualisation du nerf ulnaire (N) au centre (surface moyenne de 8 mm2), de
l'épicondyle médial en avant (EM), de l'olécrâne en arrière (O), du faisceau postérieur
du ligament collatéral ulnaire en profondeur (*), du rétinaculum du tunnel ulnaire ou
ligament d'Osborne en superficie (flèches).

Coude 103
■ le nerf ulnaire au centre apparaît ovoïde divisé en fascicules, sa surface normale

est de 8 (± 3) mm2 ;
■ l'épicondyle médial en avant ;
■ l'olécrâne en arrière ;
■ le faisceau postérieur du ligament collatéral ulnaire en profondeur ;
■ le rétinaculum du tunnel ulnaire ou ligament d'Osborne (tendu de l'épicondyle
médial à l'olécrâne), en superficie. Il peut être absent, autorisant ainsi la luxation
du nerf lors des mouvements de flexion–extension.
La coupe longitudinale sur le nerf ulnaire et une coupe transversale comparative
sur le tunnel ulnaire controlatéral sont souvent utiles.
À partir de la seconde position enfin (voir fig. 5.4d), on réalise une coupe longi-
tudinale médiane (fig. 5.13) qui permet d'étudier : le tendon distal du triceps, la
fossette olécrânienne comblée par de la graisse, et la bourse olécrânienne virtuelle
à l'état normal.
Fig. 5.13 Coupe longitudinale médiane sur le compartiment postérieur.

On étudie sur cette coupe le tendon distal du muscle triceps (flèches) qui prolonge
les chefs musculaires du triceps (Tr), la fossette olécrânienne comblée par de la graisse
(*), et la bourse olécrânienne virtuelle à l'état normal. L'olécrâne (O) et la palette
humérale (H) constituent les repères osseux.
Le coude pathologique
Tendinopathies
Tendinopathies du biceps
Rupture du tendon distal du biceps (fig. 5.14)
Elle représente 3 à 5 % des ruptures tendineuses du biceps, elle survient chez un tra-
vailleur manuel ou un sportif après 40 ans, au décours d'un effort de soulèvement.

A B
Fig. 5.14 Rupture complète du tendon distal du biceps.
a. Coupe sagittale : le tendon distal du long biceps (Bi) est rétracté proximalement de
5 cm (pointillés) par rapport à son insertion théorique sur la tubérosité bicipitale du
radius (Rad). Le moignon tendineux rétracté est hypertrophique avec un aspect en
«battant de cloche». On retrouve un hématome dans le lit du tendon (**) et autour
du moignon. Le lacertus fibrosus (flèches) est partiellement lésé avec un aspect épaissi
et hypoéchogène. Br : muscle brachial.
b. Coupe horizontale : le moignon tendineux rétracté est hypoéchogène, très épais. La
partie proximale du lacertus fibrosus est épaissie (flèches), en avant du rond pronateur
(RP). A : artère brachiale ; M : nerf médian.
Le plus souvent, la rupture se fait au niveau de son insertion distale sur la tubérosité
bicipitale du radius. Le degré de rétraction dépend de l'atteinte associée du lacertus
fibrosus (aponévrose bicipitale qui se perd en interne dans le fascia antébrachial).
Les signes de rupture sont les suivants :
■ non-visualisation du tendon distal qui est rétracté en proximal (on mesurera la
rétraction sur une coupe sagittale en faisant attention à l'anisotropie !) ;
■ tendon rétracté ondulé et moignon hypertrophique en « battant de cloche » ;
■ hématome dans le lit du tendon et autour du moignon tendineux ;
■ absence de mobilisation de la zone de rupture, et meilleure individualisation
du moignon tendineux proximal lors des manœuvres de flexion contrariée du
coude ;
■ épaississement hypoéchogène du lacertus fibrosus, pouvant être associé à
une lame hématique en regard du fascia antébrachial en avant du muscle rond
pronateur.
Tendinose et rupture partielle du biceps (fig. 5.15)
On pose le diagnostic en fonction du contexte clinique et devant les signes écho-
graphiques suivants :
■ épaississement hypoéchogène ou amincissement du tendon distal ;
■ irrégularités de contours (analyse difficile en raison des artéfacts d'anisotropie) ;
■ bursite associée.

Coude 105
Fig. 5.15 Tendinopathie distale du biceps en coupe sagittale (a) et transversale (b).
Épaississement (doubles flèches et lignes en pointillé) et aspect hypoéchogène du
tendon distal du biceps (Bi) droit et coupes comparatives sur le tendon du biceps
gauche normal.
Bursite bicipito-radiale (fig. 5.16)

La bourse bicipito-radiale, non visible à l'état normal, est interposée entre la
tubérosité bicipitale du radius et le tendon distal du biceps. L'inflammation de
cette bourse est le plus souvent secondaire à des microtraumatismes répétés et
s'associe alors fréquemment à une tendinose du biceps. On peut également la
rencontrer dans un contexte rhumatismal.
Le diagnostic échographique de bursite ne pose généralement pas de problème :
■ une formation hypoéchogène entoure plus ou moins complètement le ten-
don distal du biceps ;
■ le contenu peut être liquidien anéchogène et donner le change quand il est
abondant pour une «ténosynovite» ;
■ parfois, elle peut présenter des parois et des cloisons épaisses ;
■ enfin, un rehaussement des parois est possible en mode Doppler.

A B
Fig. 5.16 Bursite bicipito-radiale en coupe axiale transverse (a) et sagittale (b).
Formation hétérogène (doubles flèches en pointillé) à parois épaisses et comportant
quelques zones anéchogènes (*), entourant incomplètement le tendon distal du
biceps (flèches). Dans ce cas, la bursite s'intègre dans le cadre d'un rhumatisme
psoriasique.
Tendinopathie du tendon commun des épicondyliens latéraux :

«épicondylite» (fig. 5.17)
L'épicondylite latérale résulte d'une sollicitation excessive ou inappropriée de
l'enthèse épicondylienne. Elle survient le plus souvent après 40 ans, du côté
dominant. Elle peut être occasionnée par une activité professionnelle, des
gestes sportifs répétés (50 % des tennismen y sont confrontés, c'est le fameux
tennis-elbow).
Le plus souvent, ce sont les fibres les plus profondes issues du muscle court exten-
seur radial du carpe qui sont atteintes.
On pourra observer en échographie :
■ une ou plusieurs plages hypoéchogènes intratendineuses avec perte de l'aspect
hyperéchogène fibrillaire normal du tendon ; la moitié antérieure des fibres pro-
fondes est le plus souvent touchée, les fibres les plus postérieures restant intactes ;
■ un tendon de calibre normal ou augmenté ;
■ une hyperhémie intra- ou péritendineuse en mode Doppler énergie ;
■ une lésion plus ou moins linéaire anéchogène intratendineuse traduisant,
selon sa taille, une rupture partielle, une rupture complète, une désinsertion ;
■ une déformation de la surface tendineuse (concavité focale) en cas de rupture
partielle ;
■ un épanchement péritendineux ;
■ des calcifications ou des ossifications intratendineuses (atteinte chronique) ;
■ des irrégularités de la corticale de l'épicondyle (non corrélées à l'activité de
l'enthésopathie) ;
■ une lésion du ligament collatéral latéral.

Coude 107
A B
C D
E
Fig. 5.17 Exemples de tendinopathies des épicondyliens latéraux.
a, b. Coupes longitudinale (a) et transversale (b) : la surface du tendon commun des
épicondyliens latéraux est marquée par les flèches, l'épaisseur du tendon correspond
à la double flèche, la corticale visible est celle de l'épicondyle latéral (EL). Présence
d'une plage hypoéchogène (*) profonde avec perte focale de l'aspect fibrillaire
hyperéchogène normal du tendon. La moitié antérieure des fibres profondes est le
plus souvent touchée, les fibres les plus postérieures restant intactes (b).
c, d. Coupes longitudinale (c) et transversale (d) : image linéaire verticale anéchogène
(*) correspondant à une fissuration intratendineuse.
e. Coupe longitudinale : tendon commun des épicondyliens latéraux augmenté de
calibre (double flèche), globalement hypoéchogène et hyperhémié en mode Doppler
avec des spots d'hypervascularisation (têtes de flèche).

Tendinopathie du tendon commun des épicondyliens médiaux :

épicondylite médiale ou «épitrochléite»
Elle est cinq fois moins fréquente que l'épicondylite latérale, elle est également
secondaire à des microtraumatismes répétés souvent dans un contexte sportif (golf,
tennis, sports de lancer). Une pathologie du nerf ulnaire serait associée dans 60 %
des cas.
Les signes échographiques sont globalement les mêmes que précédemment :
épaississement du tendon, plage intratendineuse hypoéchogène, perte de l'aspect
fibrillaire, fissuration intratendineuse, hyperhémie en mode Doppler, etc.
On note tout de même quelques spécificités : l'enthésopathie est plus fréquente
que la simple tendinopathie avec, dans les formes chroniques, des calcifications
ou des ossifications intratendineuses proximales (fig. 5.18).
Fig. 5.18 Tendinopathie du tendon commun des épicondyliens médiaux.

Coupe longitudinale passant par l'épicondyle médial (EM), montrant une calcification
intratendineuse linéaire hyperéchogène avec cône d'ombre (flèches) témoignant
d'une enthésopathie chronique. Les tendinopathies sont 5 fois plus rares en médial et
touchent plus volontiers l'enthèse.
Tendinopathie du triceps
Comme tous les tendons, le triceps peut être le siège d'une tendinose. Mais la
lésion typique, quoique rare de ce tendon, consiste en sa rupture complète ou
partielle au niveau de son insertion distale olécrânienne.
Elle est secondaire à une contraction tricipitale contrariée (chute avec réception
sur la main) ou à un traumatisme direct.
En cas de rupture complète, le tendon apparaît en échographie désinséré de l'olé-
crâne (parfois fracture ou arrachement osseux olécrânien associé). Le moignon
tendineux est rétracté, ondulé, entouré d'un hématome.

Coude 109
En cas de rupture partielle, ce sont les fibres superficielles qui sont touchées (inter-
ruption partielle hypoéchogène).
Lésions ligamentaires
Lésions ligamentaires latérales
Lésions du ligament collatéral ulnaire latéral (faisceau postérieur
du ligament collatéral radial dans la nomenclature française)
C'est le principal stabilisateur du coude en varus. Sa lésion, qui peut être secon-
daire à un traumatisme en extension varus, à une luxation du coude, à une ten-
dinopathie évoluée ou à une chirurgie, s'accompagne d'une instabilité rotatoire
postérolatérale.
Ce ligament est difficile à voir à l'état normal, on peut en revanche le distinguer en
cas de tendinopathie profonde (tendinopathie hypoéchogène et ligament fibril-
laire hyperéchogène).
Sa rupture se caractérise par une solution de continuité le plus souvent proximale,
parfois accompagnée d'une rupture du tendon commun des épicondyliens et
d'un hématome focal.
Les manœuvres dynamiques (varus forcé «prudent») provoquent un diastasis
huméro-radial.
Lésions du ligament annulaire (fig. 5.19)

Des anomalies de ce ligament peuvent également être suspectées en écho-
graphie : rupture, arrachement osseux à l'insertion ligamentaire, interposition
articulaire dans les pronations douloureuses suspectée devant un diastasis
articulaire.
Fig. 5.19 Entorse latérale.

Coupe transversale sur la partie postérieure de l'articulation radio-ulnaire supérieure
(R-U). Entorse radio-ulnaire avec un arrachement osseux de l'insertion postérieure du
ligament annulaire (flèche).

Lésions ligamentaires médiales (fig. 5.20)

Le faisceau antérieur du ligament collatéral médial est le plus important dans la
stabilité du compartiment médial (il s'oppose au valgus et à la rotation médiale).
La rupture de ce faisceau s'observe après un traumatisme en valgus, ou dans le
cadre de microtraumatismes répétés (sports de lancer : base-ball, volley-ball).
Le ligament peut apparaître totalement interrompu dans les lésions aiguës
complètes (plage hypoéchogène mal limitée et perte de l'aspect fibrillaire) ou
épaissi, distendu, et comporter des calcifications dans les formes chroniques.
Ces anomalies ligamentaires s'associent souvent à :
■ une épicondylite médiale (13 %) ;
■ des signes de souffrance du nerf ulnaire (40 %) ;
■ un conflit huméro-olécrânien médial (conflit entre la partie postéromédiale
supérieure de l'olécrâne et la fossette olécrânienne dans les sports de lancer) ;
■ des lésions de compression latérale (arthrose focale huméro-radiale).
A B
Fig. 5.20 Entorse médiale.

a. Coupe longitudinale sur le compartiment médial d'un patient ayant présenté un
traumatisme récent indirect du coude droit en valgus. En aval de l'épicondyle médian
(EM) et en profondeur du tendon commun des épicondyliens médiaux (TEM) et des
corps musculaires correspondants, le faisceau antérieur du ligament collatéral médial
apparaît complètement rompu (** : plage hypoéchogène mal limitée plus large que le
ligament d'origine, perte de l'aspect fibrillaire).
b. Sur le coude controlatéral, la visualisation du ligament collatéral médial (têtes de
flèche) ne pose aucun problème.
Conflits nerveux
Syndrome du tunnel du nerf ulnaire
Il s'agit du deuxième conflit nerveux périphérique en fréquence (après le syn-
drome du canal carpien).
Il est favorisé par des variantes anatomiques (fig. 5.21) :
■ subluxation ou luxation du nerf ulnaire vers l'avant, secondaire à une absence
du ligament d'Osborne ;

Coude 111
A B
Fig. 5.21 Variantes anatomiques pouvant favoriser un syndrome du tunnel ulnaire.
Coupes transversale en extension (a) et en flexion maximale (b) sur le tunnel ulnaire.
Le nerf ulnaire (N) est délimité par des pointillés. En extension, il est en position
normale en arrière de l'épicondyle médial (EM). En flexion maximale, il se luxe en
avant, ce qui atteste d'une absence de ligament d'Osborne. Chez ce patient, on note
en outre une hypertrophie du vaste médial du triceps et une subluxation de ce dernier
(snapping triceps).
■ hypertrophie du vaste médial du triceps ou subluxation de ce dernier (snap-
ping triceps) ;
■ présence d'un muscle anconé médial ;
■ défaut de creusement de l'épicondyle médial ;
■ bombement du ligament collatéral médial ;
■ hypertrophie du ligament d'Osborne ;
■ cubitus valgus congénital.
Il peut également être provoqué par :
■ une inflammation locorégionale (épicondylite médiale) ;
■ des déformations et des éléments compressifs acquis (ostéophytes, déforma-
tion osseuse post-traumatique, kyste synovial, lipome, adénopathie, corps étran-
ger intra-articulaire) ;
■ certains mouvements de flexion répétés responsables d'une traction sur le nerf
(sports de lancer, charpentiers, peintres, etc.) ;
■ certaines positions prolongées entraînant une compression (étudiants, joailliers).
Les signes échographiques de souffrance du nerf ulnaire sont les suivants (fig. 5.22) :
■ tuméfaction du nerf dont la surface de section augmente en valeur absolue
(valeur moyenne «normale» = 8 mm2) et par rapport au nerf controlatéral ;
■ disparition de l'aspect fasciculé du nerf ;
■ hyperhémie intra- et périneurale en mode Doppler ;
■ signes de dénervation (hypotrophie, hyperéchogénicité) tardifs des muscles
du territoire ulnaire (fléchisseur ulnaire du carpe, fléchisseurs profond des doigts
4 et 5, muscles intrinsèques de la main).

A B
Fig. 5.22 Souffrance du nerf ulnaire.

a, b. Coupes transversales comparatives pour des tunnels ulnaires droit (a) et gauche (b).
Le nerf ulnaire droit présente des signes échographiques de souffrance : tuméfaction du
nerf dont la surface de section augmente en valeur absolue (ici 13 mm2) et par rapport au
nerf controlatéral (nerf ulnaire gauche = 7 mm2), disparition de l'aspect fasciculé du nerf.
c. La coupe sagittale montre un épaississement et une perte de l'aspect fassiculaire
du nerf ulnaire (flèches). En amont du tunnel ulnaire, l'aspect échographique du nerf
redevient normal (têtes de flèche).
L'échographie s'efforcera en outre de rechercher les causes favorisantes congéni-
tales ou acquises précédemment citées.
Les autres conflits du nerf ulnaire sont beaucoup plus rares :
■ compression plus distale au niveau de l'avant-bras (entre le chef huméral du
fléchisseur ulnaire du carpe et le fléchisseur superficiel des doigts) ;
■ compression plus proximale par l'arcade de Struthers (voir plus bas).
Compression du nerf radial et de ses branches

La compression de la branche profonde motrice du nerf radial au niveau de l'ar-
cade de Fröhse (fig. 5.23) est la pathologie la plus fréquente de ce nerf.

Coude 113
A B
Fig. 5.23 Souffrance de la branche profonde du nerf radial.

a, b. Coupes transversales comparatives passant juste au-dessus de l'arcade de Fröhse
avant le passage de la branche profonde du nerf radial (N et flèches) entre les deux
faisceaux du muscle supinateur (Su). La corticale du col du radius (R) est visible en
profondeur. L'échographie montre des signes de souffrance de ce nerf à droite (a) :
épaississement hypoéchogène comparativement au côté controlatéral sain (b).
c. Coupe sagittale sur la branche profonde du nerf radial du côté pathologique.
Le rameau nerveux change de calibre et présente un épaississement hypoéchogène
fusiforme (flèches) juste en amont de l'arcade de Fröhse (lame fibreuse
hyperéchogène : *), il redevient filiforme en aval de cette arcade (têtes de flèche).
Su s : faisceau superficiel du muscle supinateur ; Su p : faisceau profond du supinateur.

Cette arcade fibreuse peut comprimer le rameau profond du nerf radial avant son
passage entre les deux chefs du supinateur, la douleur engendrée pouvant parfois
donner le change pour une épicondylite.
Ce conflit est favorisé par :
■ des mouvements de pronosupination répétés (activité professionnelle, sport) ;
■ un syndrome de masse (bursite, kyste synovial, lipome) ;
■ une fracture ou une luxation de la tête radiale ;
■ une arcade récurrente radiale de l'artère humérale surnuméraire ou
hypertrophique.
L'échographie permet de rechercher ces facteurs favorisants et met en évidence
les signes de souffrance du nerf : épaississement hypoéchogène du nerf, douleur
reproduite par le passage de la sonde («Tinel échographique») et, plus tardive-
ment, aspect hypotrophique et hyperéchogène des corps musculaires du terri-
toire correspondant.
Un épaississement de la branche profonde du nerf radial au-dessus de
l'arcade de Fröhse est fréquent chez des sujets asymptomatiques, il faudra
donc être prudent avant d'affirmer la présence d'un conflit symptomatique
en réalisant en cas de doute une comparaison avec le côté controlatéral et
en recherchant attentivement un « Tinel échographique ».
La compression du nerf radial et de ses branches peut se faire de façon plus

proximale (fig. 5.24) au niveau de la capsule antérieure de l'articulation huméro-
Fig. 5.24 Souffrance des deux branches du nerf radial.

Coupe transversale passant par le col du radius (R) chez un patient présentant
cliniquement une neuropathie sensitive et motrice dans le territoire du nerf radial. Un
kyste mucoïde (doubles flèches) issu de l'articulation radio-humérale, et situé en avant
du muscle supinateur (Su), comprime la branche motrice profonde (P, tête de flèche)
et la branche sensitive superficielle (S, tête de flèche) du nerf radial.

Coude 115
radiale (pathologie rhumatismale, cicatrice fibreuse post-traumatique, kyste), ou

au niveau du bord interne du muscle court extenseur radial du carpe.
Compression du nerf médian

Plus rare qu'au poignet, la compression du nerf médian au coude peut être
favorisée par des variantes anatomiques et par des mouvements répétitifs de
pronosupination.
Voici par ordre de fréquences les principaux sites de compression :
■ espace entre les deux chefs du muscle rond pronateur (syndrome du rond
pronateur) ;
■ arcade du muscle fléchisseur superficiel des doigts ;
■ lacertus fibrosus ;
■ tunnel ostéofibreux constitué par le processus supracondylaire (éperon osseux
situé 5 cm au-dessus de l'épicondyle médial orienté vers le bas) prolongé du liga-
ment de Struthers qui rejoint l'épicondyle médial. Ce tunnel présent dans 1 % de
la population contient le nerf médian et parfois l'artère brachiale (fig. 5.25).
La compression du nerf interosseux antérieur (branche collatérale du nerf médian
cheminant en avant de la membrane interosseuse) constitue le syndrome de
A C
Fig. 5.25 Souffrance du nerf médian.
Patient présentant cliniquement une neuropathie dans le territoire du nerf médian
en rapport avec une «variante de la normale» : tunnel ostéofibreux constitué par un
processus supracondylaire (a, tête de flèche) prolongé du ligament de Struthers qui
rejoint l'épicondyle médial (c, flèches). Ce tunnel, présent dans 1 % de la population,
contient (b) l'artère brachiale (A) et le nerf médian (NM).

Kiloh-Nevin favorisé par certaines variantes anatomiques (bandes fibreuses du

chef ulnaire du rond pronateur, muscles surnuméraires).
Hygroma ou bursite olécrânienne (fig. 5.26)

C'est la «bursite» la plus fréquente du corps humain.
Il s'agit soit d'une véritable collection dans une bourse séreuse de glissement,
soit d'une «dissection» associée à un épanchement des travées fibrocon-
jonctives qui délimitent les îlots graisseux sous-cutanés profonds de la région
rétro-olécrânienne.
Elle se traduit par une tuméfaction rétro-olécrânienne plus ou moins volumi-
neuse souvent indolore, parfois inflammatoire.
Fig. 5.26 Hygroma. Coupes sagittales rétro-olécrâniennes réalisées au même niveau

sans (a) et avec (b) compression.
a. Sans compression, l'hygroma se manifeste dans ce cas par une collection anéchogène
(***) dans laquelle flottent des lobules graisseux hyperéchogènes (têtes de flèche).
b. La compression par la sonde chasse le liquide et la coupe redevient «subnormale» :
épaississement modéré et discret «infiltrat» de la graisse sous-cutanée profonde.
tr : tendon du triceps ; O : olécrâne.

Coude 117
Elle est secondaire le plus souvent à des microtraumatismes répétés (travailleurs

manuels, student's elbow, etc.), mais peut également se rencontrer dans le cadre :
■ d'une polyarthrite rhumatoïde ;
■ d'une pathologie microcristalline (goutte, etc.) ;
■ d'une infection (bursite douloureuse et inflammatoire);
■ d'une hémodialyse.
L'échographie pourra retrouver :

■ une collection anéchogène, compressible, localisée dans les tissus sous-
cutanés ;
■ des « franges » hypertrophiques hyperéchogènes, qui s'avèrent le plus souvent
correspondre en IRM à des lobules graisseux.
En compression, le liquide est «chassé» par la sonde et l'hygroma peut disparaître,
laissant place à un aspect de simple infiltrat de la graisse profonde ;
■ une hyperhémie en mode Doppler de la graisse en périphérie de la collection ;
■ une collection hétérogène voire hyperéchogène en cas d'hémorragie, de sepsis,
de maladie microcristalline.
Pathologies articulaires et osseuses

Fractures occultes du coude (fig. 5.27)
L'échographie montre de façon évidente le principal signe indirect de fracture :
l'épanchement intra-articulaire bien visible au niveau du récessus antérieur mais
également en postérieur au niveau de la fossette olécrânienne.
A B
Fig. 5.27 Fracture occulte.
Cycliste présentant une impotence fonctionnelle modérée après une chute, fracture
non vue directement en radiographie standard (simple épanchement isolé).
La coupe sagittale (a) sur l'articulation huméro-radiale montre un épanchement
hyperéchogène (hémarthrose : **) du récessus articulaire en avant du condyle huméral
(CH) . Dans ce plan de coupe, le décroché osseux (tête de flèche) de la cupule radiale
(R) est difficile à affirmer ; il devient en revanche évident en coupe axiale transverse (b).

Un examen attentif peut également retrouver des signes directs de fracture :

on recherchera particulièrement un petit décroché cortical de la tête radiale
(coupe axiale transversale sur la tête radiale tout en réalisant des manœuvres de
pronosupination).
Cette recherche de signes directs est particulièrement utile chez l'enfant dont les
noyaux d'ossification ne sont pas fusionnés.
Arthrose et lésions ostéochondrales

Le bilan d'une arthrose nécessite bien sûr une radiographie préalable.
L'échographie peut déceler un épanchement articulaire, des ostéophytes, des irré-
gularités ou des ulcérations cartilagineuses, et des corps étrangers intra-articulaires
hyperéchogènes (matrice osseuse) ou hypoéchogènes (matrice cartilagineuse)
pouvant éventuellement se mobiliser sous la sonde.
Les lésions ostéochondrales du capitellum (condyle huméral) chez l'enfant et
l'adolescent (maladie de Panner, ostéochondrite disséquante) peuvent être explo-
rées en échographie.
On recherchera notamment des signes de stabilité ou d'instabilité du fragment
ostéochondral :
■ fragment osseux sous-chondral, de la partie antérieure du capitellum (coupe
sagittale), sans solution de continuité du cartilage ;
■ fragment déplacé irrégulier, cartilage lésé ;
■ défect ostéochondral comblé par du tissu fibrocartilagineux ;
■ corps étrangers intra-articulaires.
Pathologies synoviales
Dans le cadre de la polyarthrite rhumatoïde, l'échographie permet de mettre
en évidence un pannus synovial hypertrophique inflammatoire (hyperhémie en
Doppler), des érosions, des irrégularités cartilagineuses.
Les maladies rhumatismales s'accompagnent parfois de bursites hypertrophiques
inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, psoriasis) : bursite bicipitale (voir
fig. 5.16) ou rétro-olécrânienne.
Les dépôts calciques dans le cadre d'une maladie à microcristaux (goutte, chondro-
calcinose, dépôts d'apatite) sont également accessibles à l'examen échographique.

Coude 119
Exemple d'infiltration (fig. 5.28)
A B
C D
Fig. 5.28 Infiltration des épicondyliens latéraux au coude.
L'infiltration des épicondyliens latéraux constitue le geste le plus fréquemment
demandé au coude. Dans ce cas concernant une joueuse de tennis «professionnelle»,
présentant une douleur chronique récemment majorée, une infiltration de PRP
(plasma riche en plaquettes) a été réalisée.
a, b. Les coupes longitudinales sur le tendon commun des épicondyliens latéraux
mettent en évidence des zones hypoéchogènes intratendineuses avec perte de l'aspect
fibrillaire (flèches) et une franche hyperhémie intratendineuse (b).
c. L'aiguille de calibre 25 G (aa) est positionnée au sein d'une petite plage
hypoéchogène.
d. L'injection de 2 cc de PRP dévoile une fissure (*) sous-estimée sur les coupes
précédentes.
N.-B. : l'injection intratendineuse de corticoïde retard au coude est sujette à
controverse, beaucoup d'opérateurs préférant une infiltration «péritendineuse».

CHAPITRE
6
Poignet
PLAN DU CHAPITRE
■ Le poignet normal
■ Le poignet pathologique
y Pathologie des tendons
y Pathologies osseuses, articulaires et para-articulaires
y Pathologie des nerfs
y Pathologie vasculaire
y Corps étrangers
y Exemples d'infiltrations sous échographie
Le poignet normal
Rappels anatomiques
Face dorsale du poignet (fig. 6.1)
Les tendons extenseurs cheminent dans six compartiments ostéofibreux délimi-
tés en avant par des gouttières osseuses (face dorsale du radius et de l'ulna), et
en arrière par un rétinaculum relativement épais (de 0,7 à 1 mm) et ses cloisons
fibreuses de refend.
Les tendons des trois premiers compartiments présentent des zones de croise-
ment pouvant générer des conflits (voir plus loin).
Les rapports vasculonerveux sont plus pauvres qu'à la face palmaire.
La branche sensitive du nerf radial est facile à repérer. Elle croise superficiellement
les tendons du 1re compartiment à la partie haute de la tabatière anatomique,
puis se dirige dorsalement vers les 2e et 3e compartiments où elle est satellite
d'une veine superficielle (veine céphalique) bien repérée en regard du tubercule
de Lister. Le nerf interosseux postérieur de l'avant-bras constitue le rameau termi-
nal de la branche profonde du nerf radial et donne l'innervation du carpe ; il est
souvent visible en profondeur des tendons de l'extenseur commun des doigts.
Fig. 6.1 Schéma (a) et coupe échographique (b) des six compartiments dorsaux
du poignet et des tendons correspondants.
Le tubercule de Lister est marqué par une flèche.

Poignet 123
Face palmaire du poignet

La face palmaire du poignet présente deux tunnels ostéofibreux.
Le plus volumineux, le canal carpien, est limité en arrière par les os du carpe et
en avant par un rétinaculum épais (1 à 1,5 mm), inextensible, convexe, tendu du
scaphoïde au pisiforme (fig. 6.2) et du trapèze à l'hamulus de l'hamatum.
Dans le canal carpien, cheminent le nerf médian (élément le plus superficiel) et
neuf tendons (quatre tendons du fléchisseur superficiel, quatre tendons du flé-
chisseur profond, et le tendon du long fléchisseur du pouce).
Le long fléchisseur du pouce de topographie externe et postérieure au canal car-
pien possède une gaine propre digito-carpienne radiale. En aval du canal carpien,
Fig. 6.2 Schéma (a) et coupe échographique horizontale (b) de la partie haute du
canal carpien et du tunnel ulnaire (canal de Guyon).
Les flèches marquent la limite superficielle du rétinaculum des fléchisseurs ;
S : scaphoïde ; P : pisiforme ; FRC : muscle fléchisseur radial du carpe ; LF I : muscle
long fléchisseur du pouce ; FS et FP : tendons des muscles fléchisseurs superficiels
et profonds des doigts ; NM : nerf médian ; NU : nerf ulnaire ; AU : artère ulnaire.

il est facile à repérer au niveau de l'éminence thénar où il chemine entre les deux
faisceaux musculaires du court fléchisseur du pouce.
Le fléchisseur profond donne des tendons alignés à la partie profonde du canal
carpien, qui sont le site de l'insertion proximale des muscles lombricaux.
Les tendons du fléchisseur superficiel et profond ont une gaine commune digito-
carpienne ulnaire.
Le tunnel ulnaire ou canal de Guyon (fig. 6.3), nettement plus petit, est limité
en dedans par le pisiforme et l'abducteur du 5e doigt, en dehors et en arrière par
le rétinaculum des fléchisseurs, en avant par l'aponévrose palmaire superficielle.
Il permet le passage du nerf ulnaire et du pédicule vasculaire ulnaire. À la partie
distale de ce canal, le nerf ulnaire (ainsi que les vaisseaux satellites) se divise en
une branche superficielle et une branche profonde séparées par le muscle court
fléchisseur du 5e doigt.
Tendon du fléchisseur
ulnaire du carpe Nerf ulnaire superficiel
Nerf Artère ulnaire
Veines ulnaires ulnaire superficielle Artère ulnaire profonde
Muscle court
Nerf ulnaire fléchisseur
Artère profond du petit doigt
ulnaire
Ligament
P pisométacarpien
Muscle abducteur
du petit doigt
Canal de Guyon Canal de Guyon

A proximal distal B
C D
Fig. 6.3 Schémas du tunnel ulnaire (canal de Guyon) proximal (a) et distal (b), et
coupes échographiques correspondantes : parties proximale du canal (c) et distale (d).
AU : artère ulnaire ; As et Ap : branches superficielle et profonde de l'artère ulnaire ;
N : nerf ulnaire (ligne en pointillé), Ns correspond à la branche superficielle de ce nerf,
la branche profonde étant ici difficile à individualiser ; P : pisiforme ; H : hamulus de
l'hamatum ; CF V : muscle court fléchisseur du V.

Poignet 125
Trois tendons fléchisseurs sont situés en dehors du canal carpien : le fléchisseur

radial du carpe, le fléchisseur ulnaire du carpe (seul tendon se terminant sur le
carpe) et le long palmaire (superficiel grêle soumis à de nombreuses variantes).
Ces deux derniers ne présentent pas de gaine.
Muscles intrinsèques de la main (fig. 6.4)

Court abducteur
du I
Tendon Tendons
Court du long du fléchisseur
fléchisseur fléchisseur superficiel
du I du I des doigts Cp
Court
fléchisseur
du V
O1 Op5
L Abducteur
du V
M1 L L
L Tendons
IoP M5 du fléchisseur
profond
IoD IoP IoD des doigts
IoP M4
M2 IoD
IoD M3
Adducteur du I Tendons de l’extenseur

commun des doigts
Fig. 6.4 Coupe horizontale de la main à hauteur des métacarpiens.
M : métacarpien ; IOD : interosseux dorsal ; IOP : interosseux palmaire ; L : lombrical.
O1 : opposant du pouce ; Add1 : adducteur du 1.Op5 : opposant du 5 ; CP : court
palmaire.
Face dorsale du poignet
L'examen commence par une coupe transversale de chaque compartiment des
extenseurs (voir fig. 6.1b) avec des mouvements de translation vers le haut et le
bas pour les balayer (on débute le «balayage» environ 10 cm au-dessus du poi-
gnet et on le poursuit jusqu'à la base des métacarpiens).
Pour l'étude du premier compartiment, le patient est face à l'examinateur les
deux mains posées verticalement sur la table d'examen, le bord radial vers le haut
(fig. 6.5a). Une étude comparative est souvent très utile en cas de pathologie de
ce compartiment.

Le long abducteur du pouce (LA1), plus antérieur, est soumis à des variantes (il est
divisé en deux bandes ou plus dans 94 % des cas). Le court extenseur du pouce
(CE1) est plus postérieur et plus grêle. La surface osseuse qui forme la gouttière de
ces deux tendons peut présenter une petite arrête centrale (associée à une cloison
intertendineuse).
L'artère radiale est antérieure au LA1 en regard de la styloïde radiale puis passe
sous les deux tendons de ce groupe, plus distalement, en regard du scaphoïde au
niveau de la tabatière anatomique.
Pour les autres compartiments, les deux mains du patient sont posées paume à
plat sur la table, les coudes fléchis (fig. 6.5b).
A C
Fig. 6.5 Positions du patient pour l'étude des compartiments dorsaux du poignet.
a. Pour l'analyse du 1er compartiment (tendons court extenseur et long abducteur du
pouce), le patient est face à l'examinateur, les deux mains posées verticalement sur la
table d'examen, le bord radial vers le haut.
b. Pour les cinq autres compartiments, les deux mains du patient sont posées paume à
plat sur la table.
c. L'étude du faisceau dorsal du ligament scapho-lunaire et la recherche de kystes
dorsaux occultes sont facilitées par une discrète flexion obtenue en posant la face
palmaire du poignet sur un tube de gel.
Les 2e (long et court extenseurs radiaux) et 3e compartiments (long extenseur

du pouce, LE1) sont séparés par un relief osseux radial caractéristique, marqué,
facile à repérer : le tubercule de Lister. On insistera en fonction de la clinique sur
ce 2e compartiment en explorant les différentes zones de croisement potentielle-
ment pathologiques (fig. 6.6) :

Poignet 127
Tendon long extenseur

radial du carpe
Tendon court
extenseur radial
du carpe Tendon long abducteur
du pouce
Tendon long 1
extenseur Tendon court extenseur
du pouce du pouce
2
Artère radiale
3
Fig. 6.6 Vue latérale du poignet montrant les conflits potentiels des tendons des
trois premiers compartiments dorsaux.
1. Croisement haut des tendons des deux premiers compartiments. 2. Tunnel ostéofibreux
du 1re compartiment (siège des ténosynovites de De Quervain). 3. Croisement entre
les tendons radiaux et le tendon du long extenseur du pouce qui présente un trajet en
baïonnette. 4. Croisement des tendons radiaux avec la partie distale du carpe (en cas de
carpe bossu : conflit juste en amont de la base des 2e et 3e métacarpiens).
■ croisement haut avec les tendons du 1er compartiment ;

■ croisement bas avec le tendon LE1 qui présente un trajet en baïonnette et une
forme aplatie en regard des tendons radiaux ;
■ croisement bas avec le carpe (en cas de carpe bossu) juste en amont de la base
des 2e et 3e métacarpiens.
Les tendons des 4e et 5e compartiments sont étudiés sur une même coupe axiale, la
mobilisation passive ou active des doigts peut faciliter le repérage de tel ou tel tendon.
Enfin, dernier cas particulier, le 6e compartiment : l'extenseur ulnaire du carpe
maintenu par son rétinaculum est étudié de façon statique et dynamique, en
supination progressive contrariée.
La main du patient est posée à plat sur la paume, la main de l'examinateur vient
la bloquer, et on demande au patient de réaliser une supination (tentative de
rotation du pouce vers le haut).
Les coupes axiales permettent également d'explorer les structures ligamentaires
et de mettre en évidence des kystes (occultes ou non).
Le poignet est au mieux placé en discrète flexion (face palmaire posée sur un tube
de gel : fig. 6.5c). Le faisceau dorsal du ligament scapho-lunaire (fig. 6.7) est ainsi
facile à visualiser juste en dessous du tubercule de Lister.

Fig. 6.7 Coupe transversale sur le faisceau dorsal du ligament scapho-lunaire.

On commence par repérer le tubercule de Lister (flèche) à la face dorsale du radius
(a), puis on translate la sonde vers le bas (b), et on «tombe» sur le faisceau dorsal du
ligament scapho-lunaire (double flèche). S : scaphoïde ; L : lunatum.
Les ligaments extrinsèques du carpe sont épais et visibles en profondeur des ten-
dons extenseurs mais leur analyse n'a pas pour l'instant d'intérêt en pratique.
Les coupes sagittales sont les plus appropriées pour l'étude des récessus arti-
culaires dorsaux des articulations radio- et médio-carpiennes. Elles permettent
également de préciser l'extension d'une lésion tendineuse ou d'un kyste.
Face palmaire du poignet

La face dorsale du poignet du patient est posée à plat sur la table (fig. 6.8a).
L'examinateur réalise dans un premier temps des coupes axiales transverses en
translatant la sonde de haut en bas.
Sur les coupes les plus hautes, on repère le carré pronateur : corps musculaire
profond rejoignant la métaphyse du radius à celle de l'ulna.
Tous les tendons doivent être repérés (voir fig. 6.2b) en statique et, si besoin, en
dynamique (mobilisation passive des doigts des tendons à tester).
On repère également le nerf médian en amont et au niveau du canal carpien, on
mesure sa surface de section la plus importante et on la compare à la surface du
nerf controlatéral.
Si nécessaire, on différenciera facilement le nerf médian des tendons du canal
carpien en faisant des mouvements d'angulation de la sonde (sonde obliquée vers
le haut puis vers le bas à partir d'une coupe transversale) : l'anisotropie très forte
des tendons les rendra alternativement blancs puis noirs, alors que l'aspect du nerf
ne se modifiera quasiment pas.
On examinera également en axial le nerf ulnaire au canal de Guyon (voir fig. 6.3c
et d). On le repère juste en dehors du pisiforme et en dedans de l'artère ulnaire.
Des coupes longitudinales sont ensuite réalisées.
Le fléchisseur radial et le fléchisseur ulnaire (fig. 6.9 et 6.10) du carpe se prêtent
particulièrement bien à cette analyse sagittale.

Poignet 129
Fig. 6.8 Positions pour l'analyse de la face palmaire du poignet.

a. La main est posée à plat sur la table, paume vers le haut, des mouvements de
translation permettent d'analyser les tendons fléchisseurs, le nerf médian, le nerf ulnaire.
b. L'étude du scaphoïde et du fléchisseur radial du carpe est facilitée par une extension
du poignet obtenue en posant la face dorsale du poignet sur un tube de gel.
Fig. 6.9 Coupe sagittale sur le versant externe de la face palmaire du poignet.
Le tendon fléchisseur radial du carpe (flèches) hyperéchogène fibrillaire est bien
visible en avant du scaphoïde (S). La corticale antérieure du scaphoïde présente une
forme de «cloche» lorsque le poignet est placé en extension. Tr : trapèze.
Le premier est mieux visualisé en avant du scaphoïde lorsque le poignet est placé
en extension (tube de gel sous le poignet : fig. 6.8b). Cette même position est utile
dans un contexte post-traumatique (recherche de fracture occulte) pour l'ana-
lyse du scaphoïde qui s'allonge sous la sonde et prend une forme de « cloche ».
La coupe longitudinale sur le nerf médian est également très efficace pour mettre
en évidence une disparité de calibre de ce dernier (fig. 6.11).
Les coupes coronales sont en pratique moins utiles (recherche de fractures
occultes en s'aidant de la clinique).

Fig. 6.10 Coupe sagittale sur le versant interne de la face palmaire du poignet.
Le tendon extenseur ulnaire du carpe (flèches) hyperéchogène fibrillaire est suivi
jusqu'à son insertion distale sur le pisiforme (Pi).
Fig. 6.11 Coupe sagittale antérieure du poignet passant par le nerf médian.
Le nerf médian (NM) est antérieur hypoéchogène avec un aspect «fasciculé»
(flèches). Chez ce sujet asymptomatique, il diminue modérément de calibre dans le
canal carpien. On reconnaît en profondeur les tendons du fléchisseur superficiel (Fs)
et ceux du fléchisseur profond (Fp), ainsi que les corticales antérieures du radius (R),
du lunatum (L) et du capitatum (C).
Le poignet pathologique
Pathologie des tendons
Le tableau 6.1 résume les pathologies tendineuses rencontrées et leur sémiologie
échographique.
Pathologie des extenseurs
Pathologie du premier compartiment : ténosynovite de De Quervain
C'est la pathologie de surmenage la plus classique au poignet.

Poignet 131
Tableau 6.1 Sémiologie commune des lésions tendineuses

Ténosynovite Épanchement ou épaississement de la gaine synoviale,
hypersignal Doppler en cas «d'inflammation»
Tendinose Échostructure hétérogène, plage hypoéchogène
intratendineuse avec perte partielle de l'aspect fibrillaire
du tendon, aspect globuleux du tendon, irrégularités de
contours
Rupture partielle Clivage intratendineux, défect hypoéchogène avec dispa-
rition de l'aspect fibrillaire du tendon, défect anéchogène
Rupture complète Absence de visualisation du tendon, moignons tendineux
rétractés épaissis (en battant de cloche), mobilisation
«asynchrone» des moignons tendineux lors des
manœuvres dynamiques, ténosynovite associée
Elle est six fois plus fréquente chez la femme, et se rencontre dans des contextes
variés : ménage, travail (secrétaires), sport, musique (piano), femmes portant des
enfants en bas âge (baby wrist).
La clinique se caractérise par une douleur du versant radial du poignet et parfois
une tuméfaction en regard de la styloïde radiale.
L'échographie permet la confirmation du diagnostic et recherche des facteurs
favorisants pouvant modifier l'attitude thérapeutique.
Les signes échographiques sont les suivants (fig. 6.12 à 6.14) :
■ aspect de ténosynovite «sténosante» avec épaississement du rétinaculum
(normale < 1,7 mm) des tendons du LA1 et du CE1 dans 100 % des cas, de façon
diffuse ou focale (en cas de septum) ;
■ présence d'un septum intertendineux tendu du radius au rétinaculum dans
46 à 67 % des cas : celui-ci peut être vu directement ou suspecté en cas de crête
osseuse radiale ; on parle d'une ténosynovite de De Quervain de type 1 quand ce
septum est absent et que l'épaississement du rétinaculum est diffus. Le type 2 se
caractérise par la présence du septum et un épaississement du rétinaculum limité,
en regard du CE1 ;
■ épaississement ou épanchement (dans 40 % des cas) de la gaine synoviale des
tendons du LA1 et du CE1 ;
■ épaississement des tendons du premier compartiment ; le LA1 est plus épais
que le CE1 dans 60 % des cas ;
■ déformation des tendons sous leur rétinaculum et accrochage lors des
manœuvres dynamiques dans le plan coronal ;
■ Doppler couleur positif dans 40 % des cas (en péri- ou intratendineux, au
niveau du rétinaculum) ;
■ reproduction de la douleur au passage de la sonde ;
■ association possible d'un kyste mucoïde péritendineux.

Fig. 6.12 Ténosynovite de De Quervain du poignet gauche de type 1.

a. Coupe axiale transverse du premier compartiment des extenseurs en regard du
radius (R) du côté pathologique montrant un épaississement global du rétinaculum
(double flèche), et un épaississement des deux tendons de ce compartiment (LA : long
abducteur du I-CE : court extenseur du I).
b. Coupe comparative sur le côté sain.
c. Plus en distalité, l'hypertrophie tendineuse prédomine sur le LA1 qui présente par
ailleurs un aspect «multifasciculé» et un épanchement de sa gaine (**). A : artère
radiale.
d. En coupe sagittale, le rétinaculum est épaissi (normale < 1,7 mm) et déforme le LA1
(ténosynovite «sténosante»).
L'échographie permet également de rechercher des complications postopéra-

toires : luxation antérieure du LA1 par résection excessive du rétinaculum.
Parmi les autres causes de douleurs du bord radial du poignet constituant les
diagnostics différentiels de cette pathologie, nous citerons :
■ le signe du croisement haut avec les tendons du 2e compartiment ;
■ le syndrome de Wartenberg (irritation de la branche sensitive du nerf radial qui
peut être indépendante ou associée à une ténosynovite de De Quervain) ;
■ l'enthésopathie distale du brachio-radial.

Poignet 133
B
Fig. 6.13 Ténosynovite de De Quervain de type 2.
a. Coupe axiale transverse du côté symptomatique montrant un épaississement focal
(doubles flèches) du rétinaculum et du septum intertendineux entourant le tendon
du court extenseur du pouce (CE) ; le tendon lui même est discrètement épaissi ; la
crête osseuse du radius qui sert d'insertion au septum est marquée d'une flèche. Le
long abducteur du I (LA) et son rétinaculum présentent un aspect normal.
b. Coupe comparative du côté non symptomatique.
Pathologie du 2e compartiment : tendons long et court extenseurs

radiaux (LER–CER)
Trois conflits sont classiquement décrits.
Les tendons extenseurs radiaux sont croisés superficiellement par :
■ les tendons du 1er compartiment au niveau de leur jonction myotendineuse,
environ 5 cm au-dessus de la styloïde radiale («croisement haut») ;
■ le long extenseur du pouce à hauteur de l'interligne radio-carpien (« croise-
ment bas»).
Ces deux zones de croisement tendineux peuvent être à l'origine d'un conflit
mécanique favorisé par des mouvements répétés de flexion–extension du poi-
gnet (ex. : aviron).

Fig. 6.14 Ténosynovite de De Quervain en mode Doppler énergie.

L'hyperhémie intra- ou péritendineuse est souvent présente à la phase aiguë. Dans
ce dossier, on note une franche hyperhémie et un épaississement (double flèche
continue) du rétinaculum, des tendons court extenseur (CE) et long abducteur (LA)
du pouce, visibles dans le plan axial transverse (a) et dans le plan sagittal (b). À noter
un rétrécissement relatif du diamètre et une déformation de ces tendons sous le
rétinaculum comparativement à leur portion d'aval (doubles flèches en pointillé).
Le croisement haut se manifeste en échographie par des signes de ténosynovite

du 2e compartiment, un épaississement tendineux, une infiltration des tissus
sous-cutanés adjacents, une disparition de l'interface hyperéchogène entre les
deux groupes tendineux (fig. 6.15), une hyperhémie en Doppler et une douleur
au passage de la sonde.
Un troisième type de conflit est possible entre la partie distale de ces tendons et
un carpe bossu. Celui-ci consiste en une déformation osseuse de la face dorsale du
poignet en regard de l'interligne entre la base des 2e et 3e métacarpiens et la partie
distale du trapézoïde et du capitatum (voir plus loin).
Les tendons du 2e compartiment peuvent également être le siège de lésions trau-
matiques aiguës (désinsertions tendineuses distales de la base du 2e métacarpien
pour le LER et du 3e métacarpien pour le CER) ou d'atteintes inflammatoires (PR).

Poignet 135
Fig. 6.15 Syndrome du croisement haut entre les tendons des deux premiers
compartiments.
Les tendons extenseurs radiaux sont croisés superficiellement par les tendons des
muscles court extenseur et long abducteur du pouce environ 5 cm au-dessus de la
styloïde.
a. Coupe transversale sur le croisement pathologique montrant un épaississement
tendineux (double flèche) et une disparition de l'interface hyperéchogène entre les
deux groupes tendineux.
b. Du côté sain, les tendons sont beaucoup moins épais et l'interface entre les deux
groupes tendineux est bien visible (tête de flèche).
c. En mode Doppler : importante hyperhémie des tendons du 2e compartiment. R : radius.
Pathologie du 3e compartiment (long extenseur du pouce)

Le tendon long extenseur du pouce (LE1) est un tendon fragile qui décrit un trajet
en baïonnette après s'être réfléchi sur le bord médial du tubercule de Lister.
La rupture (fig. 6.16) est une pathologie classique de ce tendon, elle siège en
général au niveau du tubercule de Lister et se manifeste cliniquement par une
impossibilité à la rétropulsion du pouce.
Elle peut survenir :
■ dans un contexte de rhumatisme inflammatoire ;
■ dans un contexte de microtraumatismes répétés ;
■ de façon retardée après une fracture du radius, du scaphoïde ou du tubercule
de Lister, sur matériel d'ostéosynthèse ;
■ après un traumatisme fermé en hyperextension.

Fig. 6.16 Rupture du tendon long extenseur du pouce (LE I).

a. Coupe axiale montrant un tubercule de Lister «bifide» (crêtes osseuses marquées),
la logette du 3e compartiment est vide (*).
b. Coupe longitudinale mettant en évidence la rupture dans son grand axe et
permettant de mesurer la rétraction tendineuse (pointillés), le moignon distal est
hypertrophique en «battant de cloche» (double flèche).
R : radius ; S : scaphoïde.
Les signes échographiques évocateurs de ce diagnostic sont :

■ logette du 3e compartiment vide au voisinage du tubercule de Lister ;
■ moignons tendineux hypertrophiques en « battant de cloche » de part et
d'autre de la zone de rupture, ne se mobilisant pas de façon synchrone lors des
manœuvres dynamiques (mobilisation seule du moignon distal, lors des mouve-
ments de flexion–extension passifs du pouce ; mobilisation isolée du moignon
proximal lors des tentatives d'extension active) ;
■ épanchement hétérogène de la gaine du tendon rompu qui peut être associé
à une ténosynovite des tendons du 2e compartiment ;
■ tubercule de Lister bifide (anomalie constitutionnelle favorisant un conflit
ostéotendineux).
La ténosynovite se manifeste par des douleurs du compartiment radial du poi-
gnet en regard du tubercule de Lister, une sensation de crépitation lors des mou-
vements du pouce. Elle peut être secondaire :

Poignet 137
■ aux mêmes causes que la rupture ;

■ à un conflit avec les tendons du 2e compartiment ;
■ à une ténosynovite du 2e compartiment (par communication possible des
gaines).
On recherchera, en échographie, un épanchement et un épaississement de la
gaine du LE1 en amont et en aval du tubercule de Lister, un hypersignal ou des
artéfacts (crépitation) en Doppler.
Enfin une incarcération de ce tendon est possible. Elle s'accompagne clinique-
ment d'un déficit d'extension du pouce. Cette incarcération peut se faire dans
une fracture du radius (Goyrand-Smith), ou au niveau de la face de l'articulation
métacarpo-phalangienne du pouce suite à une luxation.
Pathologie du 4e compartiment (extenseur propre du 2, extenseurs
communs) et du 5e compartiment (extenseur propre du 5)
La pathologie et l'imagerie de ces compartiments ne comportent pas vraiment
de spécificité.
Ces groupes sont fréquemment touchés par les ténosynovites (fig. 6.17) (origine
mécanique microtraumatique ou rhumatismale) qui peuvent évoluer vers la rup-
ture tendineuse.
La rupture d'un tendon extenseur entraîne un déficit d'extension souvent com-
plet pour le 3 ou le 4 (compensations parfois possibles par des variantes anato-
miques, des juncta, ou les interosseux), partiel pour le 2 et le 5 (chacun possédant
deux tendons).
Fig. 6.17 Ténosynovite des tendons extenseurs des doigts dans le cadre d'une
polyarthrite rhumatoïde.
Sur cette coupe transversale dorsale au niveau du carpe, les tendons extenseurs (T)
hyperéchogènes sont entourés d'une gaine synoviale hypertrophique hypoéchogène
(doubles flèches).

Pathologie du 6e compartiment : l'extenseur ulnaire du carpe (EUC)

Comme les autres tendons, il peut être le siège d'une ténosynovite, d'une tendi-
nose, d'une rupture spontanée ou d'une incarcération.
Deux variantes anatomiques sont à connaître : la duplication du tendon et la ban-
delette de Barfred (bandelette accessoire entre l'EUC et l'extenseur propre du 5).
L'EUC est un site fréquent de ténosynovite sténosante, pendant ulnaire de la téno-
synovite de De Quervain (fig. 6.18). On observe dans ce cas : un épaississement du
rétinaculum qui entoure le tendon (souvent prédominant en dessous de l'ulna),
une hyperhémie de ce rétinaculum, un épaississement du tendon, une douleur au
passage de la sonde, un accrochage du tendon sous le rétinaculum dans le plan
coronal lors des manœuvres dynamiques.
L'EUC est également le site le plus fréquent de ténosynovite du poignet en cas de
polyarthrite débutante.
Fig. 6.18 Ténosynovite «sténosante» du tendon extenseur ulnaire du carpe.

a, b. Coupes axiales transverses sur la face dorsale de l'épiphyse ulnaire droite
(a) et comparatif sur le côté sain (b) : hypertrophie franche de l'EUC droit (a) au
niveau de la gouttière ulnaire et hypertrophie (double flèche) plus modérée de son
rétinaculum à ce niveau de coupe.
c, d. Coupes axiales dorsales situées juste en dessous de l'épiphyse ulnaire.
Le rétinaculum (double flèche) présente un épaississement maximal à ce niveau
de coupe (c) et une nette hyperhémie en Doppler (d); le tendon EUC (c) diminue
de calibre par rapport à la coupe sus-jacente (a): ténosynovite « sténosante ».
Les manœuvres dynamiques dans le plan coronal peuvent montrer la déformation
et «l'accrochage» du tendon sous son rétinaculum épaissi. U : ulna.

Poignet 139
Mais c'est l'instabilité tendineuse qui constitue la lésion la plus spécifique de ce

compartiment (fig. 6.19).
Elle est favorisée par des gestes répétés de pronation forcée depuis une position
en supination. L'exemple classique est le mouvement de revers à deux mains du
tennisman (la main la plus proche du tamis étant atteinte).
Cette instabilité se caractérise le plus souvent par une (sub)luxation palmaire
permanente ou intermittente. Elle résulte d'une lésion du rétinaculum dorsal du
6e compartiment.
Le rétinaculum lésé peut rester accroché à un périoste «avulsé» créant ainsi une
chambre de décollement dans laquelle le tendon peut se luxer.
Fig. 6.19 Instabilité tendineuse de l'extenseur ulnaire du carpe.

a. Cas no 1 : chez ce sujet témoin normal, le tendon EUC est bien en place dans sa
gouttière, où il est maintenu par un fin rétinaculum (flèche).
b. Cas no 2 : subluxation de l'EUC lors des mouvements de supination contrariée.
L'origine de cette instabilité est probablement «congénitale» : gouttière ulnaire peu
creusée, aspect identique sur l'autre poignet, rétinaculum non visible. Au passage, on
note tout de même une discrète ténosynovite.
c. Cas no 3 : subluxation de l'EUC lors des mouvements de supination contrariée, les
forces de tension aplatissent le tendon sur le rebord interne de la gouttière.
d. Cas no 4 : luxation de l'EUC lors des manœuvres forcées ; le rétinaculum apparaît
épaissi, distendu et présente une poche de décollement antérieure (flèches).
U : ulna.

Il peut également être complètement rompu. Au décours d'une rupture, au versant

latéral de la gouttière ulnaire, le rétinaculum peut s'interposer sous le tendon, ce qui
empêche sa cicatrisation spontanée – équivalent de «Stener du poignet» (fig. 6.20).
On recherchera en échographie :
■ un épaississement hypoéchogène du rétinaculum ;
■ la poche de décollement du rétinaculum ;
■ la luxation antérieure progressive du tendon EUC lors des manœuvres dyna-
miques de supination contrariée.
L'étude sera réalisée de façon comparative. En effet, toutes les subluxations de
l'EUC ne sont pas forcément pathologiques, le rétinaculum pouvant être congéni-
talement déficient ou la gouttière ulnaire dysplasique.
A B
C D
Fig. 6.20 Schémas des lésions du rétinaculum de l'extenseur ulnaire du carpe.
Coupes transversales postérieures de la gouttière ulnaire.
a. Aspect normal.
b. Le rétinaculum lésé reste accroché à un périoste «avulsé», créant ainsi une chambre
de décollement dans laquelle le tendon peut se luxer.
c. Rupture du rétinaculum.
d. Au décours d'une rupture, le rétinaculum peut s'interposer sous le tendon, ce qui
empêche sa cicatrisation spontanée (équivalent de «Stener du poignet»).
Pathologie des fléchisseurs

Tendinopathie du fléchisseur radial du carpe
Ce tendon chemine en dehors du canal carpien à la face palmaire du scaphoïde
puis du trapèze, avant de se terminer sur la base du 2e métacarpien.
Il peut être le siège d'une ténosynovite (fig. 6.21a), d'une tendinose, d'une rupture
partielle ou complète (fig. 6.21b).
Ces pathologies résultent parfois de microtraumatismes répétés (VTT), ou plus
souvent de lésions osseuses sous-jacentes :
■ arthropathie scapho-trapézo-trapézoïdienne (arthrose, chondrocalcinose) ;
■ rizarthrose ;
■ fracture du scaphoïde ou du trapèze.
L'échographie peut montrer les signes non spécifiques de tendinopathie, et les
anomalies osseuses éventuellement associées.

Poignet 141
Fig. 6.21 Tendinopathies du fléchisseur radial du carpe (FRC).

a. Ténosynovite (double flèche) du FRC, le tendon lui-même est de morphologie
normale (hyperéchogène fibrillaire).
b. Rupture complète du FRC chez une patiente présentant une arthrose scapho-
trapézienne. La rétraction est figurée par la double flèche, le moignon tendineux
proximal est hypoéchogène.
S : scaphoïde ; R : radius.
Pathologie des tendons du canal carpien (long fléchisseur du pouce,

fléchisseurs superficiels et profonds des doigts)
Les tendinoses, les ténosynovites de ces tendons et leur évolution éventuelle en
ruptures tendineuses peuvent s'observer dans le cadre de/d'un(e) :
■ maladies rhumatismales (PR, goutte, connectivites) ;
■ infections ;
■ hypersollicitations chez les sportifs (4e et 5e doigts) ;
■ fracture ou luxation du lunatum, fracture ou pseudarthrose du scaphoïde, en
post-traumatique à distance d'une fracture du radius, ;
■ fracture de l'hamulus de l'hamatum (rupture des tendons fléchisseurs du 5e rayon) ;
■ conflit avec du matériel d'ostéosynthèse agressif ;
■ maladie de Kienböck.

La clinique se manifeste par des douleurs, parfois une tuméfaction ou un syn-

drome du canal carpien (l'augmentation de volume des gaines entraînant une
compression du nerf médian).
Pathologie du fléchisseur ulnaire du carpe
Ce tendon se termine sur le pisiforme et ne possède pas de gaine.
Sa pathologie est marquée par la tendinose, l'enthésopathie distale mécanique
(sports de raquettes, golf), l'enthésopathie calcifiante.
L'enthésopathie calcifiante s'accompagne de dépôts de calcifications, pouvant se
résorber en péritendineux ou en intra-osseux, à l'origine d'une inflammation locale.
L'échographie peut montrer des signes de tendinose, une ou des calcifications
Fig. 6.22 Tendinopathie calcifiante du fléchisseur ulnaire du carpe (FUC).

a. Coupe longitudinale de la partie distale du tendon FUC montrant, en avant du pisiforme
(Pi), une volumineuse calcification intratendineuse distale (doubles flèches) hyperéchogène
sans cône d'ombre déformant les contours du tendon, sensible au passage de la sonde.
b. En périphérie de la calcification, on note des spots péri- et intratendineux
d'hyperhémie en mode Doppler (têtes de flèche).
hyperéchogènes (fig. 6.22) parfois volumineuses, une éventuelle érosion corticale

du pisiforme, une inflammation adjacente sous forme d'un hypersignal Doppler.
Enfin, ce tendon peut également être le site d'une enthésopathie inflammatoire
rhumatismale (spondylarthropathies séronégatives).
Tendons et muscles accessoires
Ils sont découverts soit de façon fortuite, soit dans le cadre d'un conflit nerveux.
L'aspect échographique est celui d'un tendon ou d'un muscle normal, dont seule
la topographie est anormale.
Les muscles accessoires les plus fréquents sont l'abducteur accessoire du V
(fig. 6.23), le court extenseur des doigts, le fléchisseur superficiel digastrique de
l'index (fig. 6.24) et les lombricaux d'insertion «trop» proximale.

Poignet 143
Fig. 6.23 Variante de la normale musculaire fréquente du canal de Guyon.

a. Coupe axiale sur un canal de Guyon sans variante ; Pi : pisiforme ; Au : artère ulnaire ;
Nu : nerf ulnaire.
b. Variante asymptomatique dans ce cas : muscle abducteur accessoire du V (M).
Fig. 6.24 Variantes musculaires du canal carpien.

Coupes transversales du canal carpien de deux patients présentant des variantes.
a. Corps musculaire du fléchisseur superficiel des doigts (FS) descendant bas dans le
canal carpien.
b. Fléchisseur superficiel de l'index (F2) dont le corps musculaire descend en
intracarpien (probable muscle digastrique). Cette variante favorise ici une souffrance
du nerf médian : épaississement hypoéchogène mesuré à 14 mm2, bombement du
rétinaculum des fléchisseurs (flèches).
Au : artère ulnaire ; Nm : nerf médian.

Pathologies osseuses, articulaires et para-articulaires

Kystes
Les kystes (arthrosynoviaux ou mucoïdes) sont la cause la plus fréquente de
tuméfaction de la main et du poignet.
Ils se situent à proximité d'une articulation avec laquelle ils communiqueraient
par un fin pertuis. Ils sont limités par une membrane qui n'est pas une réelle syno-
viale, et contiennent un liquide visqueux. La plupart sont asymptomatiques et de
topographie postérieure.
En échographie, ils apparaissent comme des formations rondes, ovalaires ou poly-
lobées bien limitées, anéchogènes (±) avec renforcement postérieur des échos.
On peut parfois deviner la communication avec une articulation adjacente.
Les kystes palmaires (fig. 6.25) se développent au bord radial, ils sont le plus
souvent issus de l'articulation scapho-trapézienne ou radioscaphoïdienne et
s'étendent en regard de la face palmaire de l'épiphyse distale du radius. Ils peuvent
alors venir au contact de l'artère radiale et parfois la refouler, on parlera alors de
kystes de «la gouttière du pouls».
Fig. 6.25 Kyste de la gouttière du pouls (face palmaire du poignet).

a. Coupe horizontale au niveau de l'épiphyse radiale (R). À ce niveau, le kyste est
bilobé (K) et vient au contact de l'artère radiale en dehors (A) et du tendon fléchisseur
radial du carpe (FRC) en dedans.
b. Coupe sagittale sur le kyste allongé verticalement qui s'étend en avant du
scaphoïde (S).

Poignet 145
Détaillons maintenant un cas particulier relativement fréquent : le kyste occulte

(fig. 6.26). C'est un petit kyste dorsal douloureux non décelable cliniquement. Il se
développe dans la capsule à la superficie du faisceau dorsal du ligament scapho-
lunaire. La douleur pourrait être expliquée par la pression dans ce kyste dont l'exten-
sion est limitée dorsalement par la capsule et les ligaments extrinsèques du carpe.
Fig. 6.26 Kyste occulte du carpe.

a. Coupe horizontale de la face dorsale du carpe mettant en évidence un kyste
anéchogène (*) de 4 mm de grand axe, sensible au passage de la sonde, développé à la
superficie du faisceau dorsal du ligament scapho-lunaire. Les ligaments extrinsèques
du carpe sont refoulés vers l'arrière (flèches) en profondeur des tendons de l'extenseur
commun des doigts (e). L : lunatum ; S : scaphoïde.
b. Coupe IRM correspondante en pondération T1 gadolinium Fat Sat. T : triquetrum.
Carpe bossu
Il s'agit d'une protubérance osseuse à la face dorsale du poignet due soit à une
variante anatomique (noyau d'ossification accessoire : os styloïdeum), soit à une
déformation acquise (remaniements dégénératifs) faisant intervenir la face dor-
sale du capitatum, du trapézoïde, de la base du 2e et du 3e métacarpien.
Il peut être à l'origine d'un conflit tendineux avec les radiaux.
Cliniquement, on peut le confondre avec un kyste dorsal, l'échographie permet
d'éliminer sans peine ce diagnostic différentiel et de suspecter le diagnostic qui
sera confirmé en radiologie ou en scanner.
Pathologies des ligaments

L'étude anatomique des principaux ligaments intrinsèques et extrinsèques du
carpe est possible en échographie.
En pratique, on peut suspecter en échographie une rupture du faisceau dorsal du
ligament scapho-lunaire.
Ce dernier est aisé à repérer (coupe transversale juste en dessous du tubercule de
Lister), son épaisseur moyenne est de 1,1 mm et l'écart normal entre le scaphoïde
et le lunatum est de 4,2 mm.
La rupture du faisceau dorsal de ce ligament pourra être évoquée devant
(fig. 6.27) :

Fig. 6.27 Rupture du faisceau dorsal du ligament scapho-lunaire du poignet droit.

a, b. Coupes transversales dorsales comparatives sur les interlignes scapho-lunaires (doubles
flèches). Côté pathologique (a) : la rupture (flèche) du scapho-lunaire est suspectée devant
la disparition de l'aspect fibrillaire classique du ligament, un diastasis (comparativement au
côté controlatéral) se majorant en inclinaison ulnaire ou poing fermé. Côté sain (b).
c, d. Arthroscanner correspondant dans les plans axial transverse (c) et coronal (d)
montrant respectivement la rupture (flèches) du faisceau dorsal (c) et du faisceau
intermédiaire (d) du ligament scapho-lunaire.
L : lunatum ; S : scaphoïde.
■ l'absence de visualisation de ce ligament ;
■ la présence d'épanchement des récessus articulaires adjacents ;
■ un diastasis scapho-lunaire (comparativement au côté controlatéral) se majo-
rant en inclinaison ulnaire ou poing fermé.
L'échographie permettra également de mettre en évidence des dépôts calciques
intraligamentaires dans le cadre d'une chondrocalcinose. Ces dépôts apparaissent
sous forme de spots hyperéchogènes au sein du complexe triangulaire, des liga-
ments intrinsèques et extrinsèques du carpe.
Synovites
L'échographie permet de détecter facilement les épaississements synoviaux et les
épanchements des différentes articulations du carpe.
Les coupes sagittales dorsales sont particulièrement efficaces pour l'étude des
articulations radio- ou médio-carpiennes. Une coupe axiale dorsale est plus
appropriée pour l'analyse de la radio-ulnaire distale.

Poignet 147
Dans la polyarthrite rhumatoïde, la synoviale apparaît en échographie

(fig. 6.28a) :
■ hypertrophique, hypoéchogène ;
■ partiellement compressible ;
■ hyperhémiée en mode Doppler en cas de PR active.
Les autres signes classiques de PR seront recherchés comme :
■ les ténosynovites (voir fig. 6.17), notamment de l'extenseur ulnaire du carpe ;
■ les érosions sous forme de défects corticaux réguliers contenant parfois du
pannus hyperhémié en Doppler.
Les érosions du lunatum (coupe sagittale dorsale poignet fléchi) et celles de la
styloïde ulnaire sont les plus facilement accessibles à l'examen échographique du
poignet.
Fig. 6.28 Exemples de synovites sur de coupes sagittales dorsales du poignet.

a. Synovite hypertrophique (doubles flèches) avec discrète hyperhémie en Doppler
des récessus dorsaux des articulations médio-carpienne et radio-carpienne chez un
homme suivi pour polyarthrite rhumatoïde.
b. Synovite radio-carpienne chez une patiente présentant une chondrocalcinose sur
les clichés standard : hypertrophie synoviale du récessus dorsal de l'articulation radio-
carpienne (double flèche) associé à des dépôts calciques (*) hyperéchogènes.
R : radius ; L : lunatum ; C : capitatum.

Dans les formes chroniques anciennes ou échappant au traitement, l'échogra-

phie montre des ruptures ligamentaires, des luxations (extenseur ulnaire du
carpe), des ruptures tendineuses, des subluxations articulaires (tête de l'ulna) et
des fusions.
Des synovites moins hypertrophiques peuvent se rencontrer dans d'autres
arthrites rhumatismales ou dans des pathologies microcristallines (goutte, chon-
drocalcinose) (fig. 6.28b).
Enfin, des épanchements articulaires sont également présents en cas de fractures
occultes (voir plus loin), d'entorses et dans des arthroses symptomatiques.
Fractures occultes (fig. 6.29)

Dans un contexte traumatique aigu du poignet, en cas de discordance
radio-clinique (impotence fonctionnelle majeure et radiographies normales),
l'échographie peut s'avérer très utile.
En effet, elle peut être plus performante que la radiographie pour montrer cer-
taines fractures du scaphoïde, du trapèze, de l'hamatum, du triquetrum.
Fig. 6.29 Fracture du

scaphoïde initialement
non visible en
radiographie.
a. Coupe échographique
sagittale antérieure ;
le scaphoïde (S) avec
sa forme habituelle de
«cloche» présente une
interruption (tête de
flèche) de sa corticale
antérieure hyperéchogène
en échographie. La
pression de la sonde sur
cette zone provoquait une
douleur et sur les coupes
adjacentes, on retrouvait
des signes de synovite
modérée.
b. L'arthroscanner
correspondant en coupe
coronale confirme la
fracture du pôle proximal
du scaphoïde. L : lunatum ;
R : radius.

Poignet 149
L'échographie guidée par la douleur du patient recherchera : une interruption

de la ligne hyperéchogène de la corticale, une déformation en marche d'escalier,
un arrachement osseux, un hématome hypoéchogène en regard de la corticale
fracturée, un épanchement intra-articulaire.
Une fois le diagnostic évoqué en échographie, des clichés complémentaires ou un
scanner devront confirmer la lésion.
Pathologie des nerfs

Les nerfs médian, ulnaire, radial et leurs branches peuvent être lésés ou compri-
més au poignet.
La connaissance des territoires sensitifs (fig. 6.30) et moteurs de ces nerfs guide
le clinicien avant de recourir aux examens complémentaires pour confirmer une
atteinte ou en rechercher la cause.
A B
Nerf médian
Nerf ulnaire
Nerf radial
Fig. 6.30 Schéma des territoires sensitifs de la main : vues dorsale (a) et palmaire (b).
Traumatisme des nerfs

En cas de plaie pénétrante du poignet, l'examen clinique permet de détecter une
atteinte nerveuse ou tendineuse.
Les atteintes nerveuses et tendineuses sont souvent associées dans ce
contexte.
Ainsi une lésion traumatique du nerf médian s'associe fréquemment à une plaie
du fléchisseur radial du carpe. L'atteinte du nerf ulnaire s'accompagne souvent de
celle du fléchisseur ulnaire du carpe et de l'artère ulnaire.

L'échographie peut permettre de préciser le site exact et l'étendue des lésions

nerveuses et/ou tendineuses.
En cas de rupture partielle (ou complète), le nerf est partiellement (ou complète-
ment) interrompu par un hématome hypoéchogène à la phase aiguë et par de la
fibrose à la phase tardive. Le passage de la sonde sur la lésion reproduit la douleur
(Tinel échographique).
Pour un gros nerf (médian), il est possible de visualiser l'interruption complète des
fascicules et d'essayer d'estimer le pourcentage de fascicules lésés (fig. 6.31).
En cas de lésion partielle d'une petite branche nerveuse, on observe un épaississe-
ment fusiforme de cette dernière.
Fig. 6.31 Plaie du nerf médian (Nm) par un couteau à huîtres.

Coupes sagittale (a) et transversale (b) du nerf médian juste au-dessus du canal carpien :
rupture partielle du nerf médian, les fascicules sont interrompus par un petit hématome
hypoéchogène à la phase aiguë (*). Le passage de la sonde sur la lésion reproduit la douleur
(Tinel échographique). Sur la coupe horizontale, on peut essayer d'estimer le pourcentage
de fibres lésées : ici environ 30 %. FS : fléchisseur superficiel; L : lunatum; R : radius.
Plus tardivement ou après réparation chirurgicale, l'échographie peut diagnos-

tiquer un névrome post-traumatique ou post-chirurgical : épaississement fusi-
forme hypoéchogène centré sur le nerf à limites plus ou moins bien définies
(fig. 6.32).
Fig. 6.32 Névrome post-

chirurgical sur un nerf
suturé 2 ans auparavant
(accident de scie).
Coupe sagittale
antérieure du versant
ulnaire du poignet
mettant en évidence
une formation fusiforme
hypoéchogène (N)
centrée sur le nerf ulnaire
(flèches).

Poignet 151
Conflits nerveux
Atteinte du nerf médian : syndrome du canal carpien
Il résulte d'une inadéquation entre la taille du canal carpien (tunnel ostéofibreux
inextensible) et son contenu. La pression intracanalaire augmente entraînant une
souffrance du nerf médian.
Il est plus fréquent chez la femme entre 45 et 50 ans.
La symptomatologie est uni- ou fréquemment bilatérale (la main dominante est
la plus touchée).
Le syndrome du canal carpien débute par des troubles sensitifs dans le territoire
du nerf médian (voir fig. 6.30) à type de paresthésies, dysesthésies, et de douleurs
à type de brûlures nocturnes. Il peut ensuite évoluer vers un déficit moteur avec
à terme une atrophie de l'éminence thénar.
Ce syndrome est le plus souvent idiopathique mais il peut également classi-
quement être secondaire à des causes extrinsèques acquises ou congénitales
(tableau 6.2).
Tableau 6.2 Causes extrinsèques de syndrome du canal carpien (d'après N. Boutry)

Causes extrinsèques acquises Causes extrinsèques congénitales :
variantes anatomiques
– Ténosynovites des fléchisseurs et synovites – Muscle fléchisseur superficiel de l'index
(notamment dans le cadre d'une PR) intracarpien, digastrique
– Grossesse – Muscle long palmaire digastrique
– Diabète – Origine haute des muscles lombricaux (à
– Hypothyroïdie rechercher doigts en extension)
– Hémodialyse chronique – Muscles et tendons surnuméraires :
– Fracture de Pouteau-Colles, luxation du long palmaire accessoire, muscle palmaire
semi-lunaire profond, lombricaux accessoires
– Tumeurs et pseudo-tumeurs du canal – Artère médiane persistante au sein du nerf
carpien (angiome, kyste, lipome, dépôts médian souvent associée à un nerf bifide
amyloïdes, etc.) (2 à 6 %), celle-ci peut être thrombosée
– Médicaments (corticoïdes, β-bloquants)
et hormones (œstrogènes, hormone de
croissance), etc.
Il peut être aussi secondaire à des causes intrinsèques (voir chapitre 3) :

■ hamartome fibrolipomateux ;
■ kyste intraneural ;
■ schwannome ;
■ névrome post-chirurgical ou post-traumatique ;
■ tumeurs malignes du nerf médian.

Enfin, il peut être lésé par une atteinte directe :

■ chronique, chez le cycliste, le travailleur manuel (maladie professionnelle
reconnue au tableau 57 du régime général) ;
■ ou aiguë : traumatisme du poignet (fracture, luxation), plaie directe (plaie par
couteau à huîtres, autolyse).
Le diagnostic de syndrome du canal carpien est clinique et le plus souvent confirmé
par un électromyogramme si une intervention de décompression est envisagée.
L'échographie pourrait être utilisée dans trois circonstances :
■ en cas de clinique atypique ou discordante avec l'électromyogramme ;
■ quand on suspecte une origine non idiopathique (polyarthrite rhumatoïde) ;
■ en préopératoire à la recherche de variantes anatomiques qui pourraient
compliquer un geste, notamment si une technique endoscopique est envisagée :
recherche d'une artère médiane (fig. 6.33), d'un nerf bifide.
Fig. 6.33 Variante de la

normale du nerf médian.
Coupe transversale du
canal carpien montrant
un nerf médian bifide
(N) et une volumineuse
artère médiane (A), à
peine plus petite que
l'artère ulnaire (AU).
Les signes échographiques sont les suivants (fig. 6.34 et 35) :

■ augmentation de la surface de section nerveuse transversale juste en amont
ou à la partie proximale du canal carpien (> 12 mm2, limite de 15 mm2 selon
certains auteurs). La mesure doit être comparative ;
■ index d'aplatissement du nerf supérieur à 3 (diamètre transversal/diamètre
antéropostérieur) ;
■ bombement palmaire du rétinaculum des fléchisseurs (> 4 mm) au-dessus de
la tangente entre le trapèze et l'hamatum ;
■ épaississement du rétinaculum des fléchisseurs ;
■ aspect plus hypoéchogène du nerf médian avec disparition de l'aspect fasci-
culé normal ;
■ mobilité transversale et longitudinale du nerf médian diminuée sous le réti-
naculum des fléchisseurs lors de la flexion–extension des doigts (examen dyna-
mique, comparatif) ;
■ disparité brutale du calibre du nerf lorsqu'il s'engage sous le rétinaculum des
fléchisseurs (coupe sagittale) ;

Poignet 153
Fig. 6.34 Signes

échographiques de
souffrance du nerf médian.
B a, b. Coupes transversales
sur les canaux carpiens.
En a, augmentation de
la surface de section du
nerf médian droit à la
partie proximale du canal
carpien (> 12 mm2) ; nerf
globalement hypoéchogène
avec disparition de l'aspect
fasciculé («folliculaire»)
normal. En b, côté sain
controlatéral.
c. Coupe sagittale sur un
C
nerf médian symptomatique
montrant une disparité
brutale du calibre de ce nerf
lorsqu'il s'engage sous le
rétinaculum des fléchisseurs :
augmentation de taille
au-dessus et à la partie
proximale du canal carpien
(double flèche), diminution
de calibre en aval (flèches).
F : tendons fléchisseurs ;
R : radius ; L : lunatum ;
D C : capitatum.
d. Coupe transversale à la
partie basse canal carpien :
bombement palmaire du
rétinaculum des fléchisseurs
(> 4 mm) au-dessus de la
tangente entre le trapèze (Tr)
et l'hamatum (H).

Fig.6.34 Suite.
e. Coupe transversale du canal
carpien : index d'aplatissement
(b/a) du nerf médian > 3.
Fig. 6.35 Syndrome du canal carpien d'apparition brutale d'origine vasculaire.

a. Coupe axiale transverse sur le canal carpien : nerf médian bifide (N) et artère
centrale (A) à contenu hyperéchogène et non compressible par la sonde : thrombus.
b. Coupe sagittale correspondante en mode Doppler : obstruction de l'artère centrale
par un thrombus hyperéchogène ; présence de quelques spots vasculaires en Doppler
énergie (flèches) correspondant à une hyperhémie de la paroi de l'artère (vasa
vasorum) et de la graisse adjacente.
Résolution en quelques jours de la clinique après une infiltration de corticoïdes au
contact du nerf et de l'artère sous contrôle échographique.

Poignet 155
■ présence d'un hypersignal Doppler (couleur ou énergie) intraneural ;

■ thrombose d'une artère satellite du nerf médian (voir fig. 6.35) : atteinte peu
fréquente responsable d'un syndrome de canal carpien d'apparition brutale.
Les aspects postopératoires des canaux carpiens sont peu décrits mais peuvent
être appréciés en échographie. Un examen postopératoire normal retrouvera :
■ une solution de continuité ou plus fréquemment une cicatrice hypertrophique
du rétinaculum des fléchisseurs ;
■ une translation palmaire du contenu du canal carpien ;
■ une normalisation de l'aspect morphologique du nerf (en plusieurs semaines) ;
■ éventuellement une récupération de la mobilité transversale satisfaisante.
Il pourra également mettre en évidence :

■ des complications postopératoires précoces à type d'hématome, de névrome,
de libération incomplète du rétinaculum des fléchisseurs (distalité essentiellement) ;
■ des complications postopératoires tardives comme une ténosynovite infectieuse
des fléchisseurs, une fibrose cicatricielle périneurale (adhérences et défaut de mobi-
lité du nerf lors des manœuvres dynamiques de flexion–extension des doigts).
Il existe d'autres atteintes de branches du nerf médian au poignet en dehors du
canal carpien. Nous ne ferons que les citer :
■ atteinte du nerf interosseux antérieur (syndrome de Kiloh-Nevin), la compres-
sion de ce nerf par des bandes fibreuses ou une hypertrophie du rond pronateur
entraîne une atrophie des muscles long fléchisseur du pouce, fléchisseur propre
de l'index et du carré pronateur (fig. 6.36) ;
■ atteinte du rameau cutané palmaire du nerf médian ;
Fig. 6.36 Syndrome de Kiloh-Nevin : lésions de dénervation du muscle carré

pronateur par atteinte du nerf interosseux antérieur (branche du nerf médian).
a. Coupe axiale transverse de la partie distale de la face antérieure de l'avant-bras du
côté pathologique, le muscle carré pronateur (**) est hypotrophique et hyperéchogène.
b. Coupe comparative du comparative sur le muscle carré pronateur sain (flèches).
R : radius ; U : Ulna.

■ atteinte du rameau thénarien du nerf médian ;

■ atteinte des nerfs digitaux palmaires (branches de division terminales du nerf
médian).
Atteinte du nerf ulnaire : syndrome du canal de Guyon
Dans l'atteinte proximale du canal de Guyon, on observe cliniquement des signes :
■ sensitifs (paresthésies, douleur) de la face palmaire des 4e et 5e doigts ;
■ moteurs avec une faiblesse de la main, une paralysie de l'adducteur du pouce,
une amyotrophie tardive de la 1re commissure ; une griffe ulnaire (4e et 5e doigts)
apparaît encore plus tardivement causée par une paralysie des 3e et 4e lombricaux
et des interosseux.
Une compression plus distale donne soit des signes sensitifs (rameau superficiel),
soit des signes moteurs (rameau profond).
L'échographie recherche des signes de souffrance de ce nerf, à type d'épaississe-
ment hypoéchogène (absence de seuil défini : comparaison au controlatéral), et
de perte de l'aspect fasciculé.
Elle essaiera également de trouver une cause extrinsèque de compression :
■ kyste en communication avec l'articulation pisotriquétrale (fig. 6.37 et 6.38) ;
■ variantes musculaires ou tendineuses et notamment présence d'un abducteur
accessoire du 5e doigt (présent dans 22 à 47 % des cas) ;
■ syndrome du marteau hypothénarien ;
Fig. 6.37 Compression du nerf ulnaire gauche à la partie haute du canal de Guyon.
Coupes transversales comparatives.
a. Côté sain : repérage de tous les éléments du tunnel ulnaire proximal (Pi : pisiforme ;
A : artère ulnaire ; N : nerf ulnaire).
b. Kyste (K, double flèche) issu de l'articulation pisotriquétrale comprimant le nerf
ulnaire gauche.

Poignet 157
A B
C
Fig. 6.38 Compression du nerf ulnaire gauche à la partie distale du canal de Guyon.
a. Coupe axiale transverse sur la partie proximale du canal de Guyon montrant
un aspect normal du nerf (N) et de l'artère (A) ulnaires au contact du pisiforme
(Pi).
b. Coupe sur le canal de Guyon distal : un kyste (doubles flèches) s'interpose entre
l'hamulus de l'hamatum (Ha), le muscle court fléchisseur du V (CF V) et les branches
de division profondes de l'artère (Ap) et du nerf (Np) ulnaires ; Ns et As : branches de
divisions superficielles du nerf et de l'artère ulnaires.
c. L'IRM sur cette coupe axiale en DP Fat Sat retrouve des signes indirects de
souffrance de la branche motrice profonde du nerf ulnaire, avec un œdème de
dénervation en hypersignal T2 (***) des muscles interosseux (elle confirmait
également la présence du kyste au contact de l'hamulus de l'hamatum).
■ fracture ou pseudarthrose, de l'hamulus de l'hamatum, du pisiforme, de la base

du 4e ou du 5e métacarpien ;
■ variantes osseuses : synostose entre le pisiforme et l'hamatum, aspect bipartite
de l'hamatum (os hamuli proprium) ;
■ tumeurs et pseudo-tumeurs : lipome, tumeur à cellules géantes, calcinose
tumorale, myosite ossifiante ;
■ maladie de Dupuytren.

Le syndrome du canal de Guyon peut également être dû à des microtrauma-

tismes répétés de la paume de la main (pratique du vélo : cyclist's palsy) ou à des
causes intrinsèques (identiques à celle du nerf médian).
Atteinte du nerf radial
L'atteinte du rameau superficiel (sensitif) du nerf radial constitue le syndrome
de Wartenberg (fig. 6.39).
Le patient présente une douleur et des sensations de brûlure dans le territoire du
nerf radial. Cliniquement, ce syndrome peut également mimer la douleur d'une
ténosynovite de De Quervain qui par ailleurs lui est parfois associée.
A B
C
Fig. 6.39 Syndrome de Wartenberg chez un travailleur manuel.
a. Coupe échographique axiale transverse dorsale du poignet montrant un
épaississement hypoéchogène mesuré à 2,7 mm (têtes de flèche) de la branche
sensitive du nerf radial au poignet en regard du 1er compartiment des extenseurs (E)
à la face dorsale de la styloïde radiale (R). La pression de la sonde sur ce nerf épaissi
reproduit les douleurs habituelles du patient (Tinel échographique).
b. Coupe IRM correspondante en T1 ; le diagnostic semble moins aisé en IRM qu'en
échographie.
c. Coupe échographique sagittale : la lésion fusiforme, hypoéchogène (têtes de flèche),
centrée sur la branche sensitive du nerf radial (flèches), et sensible au passage de la
sonde est pathognomonique.

Poignet 159
Les autres étiologies possibles sont :

■ une séquelle d'intervention chirurgicale (pour ténosynovite de De Quervain) ;
■ un traumatisme du poignet ;
■ une séquelle de fracture de Pouteau-Colles ;
■ certains sports (de raquettes notamment) avec mouvements répétés de pro-
nosupination du poignet ;
■ le port d'un bracelet-montre ou de menottes trop serrés ;
■ un traumatisme du nerf lors de la mise en place d'un cathéter sur la veine
céphalique ;
■ un kyste de l'articulation radio-carpienne ou de l'articulation scapho-trapézienne.
L'échographie permet la visualisation de cette branche nerveuse, et la recherche

d'étiologies sous-jacentes.
Atteinte du nerf interosseux postérieur distal
C'est un nerf mixte qui correspond à la terminaison du rameau profond du nerf
radial.
Au coude le rameau profond du nerf radial pénètre entre les deux faisceaux
du muscle supinateur sous l'arcade de Fröhse (site de compression le plus
fréquent), il donnera plus distalement ses branches terminales, des rameaux
musculaires pour les extenseurs et le nerf interosseux postérieur (innerva-
tion dorsale du carpe).
La compression du nerf interosseux postérieur donne cliniquement des douleurs
et des paresthésies de la face dorsale du poignet réveillées par la dorsiflexion.
Les étiologies sont les suivantes :
■ kyste dorsal du poignet ;
■ fibrose périneurale ;
■ séquelle d'intervention pour kyste de la face dorsale du poignet (névrome
postopératoire) ;
■ dorsiflexions répétées du poignet (patients se déplaçant en fauteuil roulant) ;
■ mouvements de pronation ou de supination passive ;
■ compressions vasculaires ;
■ compression par un septum intermusculaire (entre l'EUC et l'extenseur du
5e doigt).
Pathologie vasculaire
Syndrome du marteau hypothénarien
Il correspond à une thrombose ou un (pseudo-)anévrisme de l'artère ulnaire
(fig. 6.40).
Il est secondaire à des microtraumatismes répétés de l'éminence hypothénar
entraînant une compression de l'artère ulnaire contre l'hamulus de l'hamatum.

Fig. 6.40 Syndrome du marteau hypothénarien.

Coupes sagittale (a) et transversale en mode Doppler énergie (b) sur la partie basse
du canal de Guyon ; thrombose de l'artère ulnaire (AU) en regard de l'hamulus de
l'hamatum (Ha) : artère incompressible, arrêt de la pulsatilité, contenu hyperéchogène
(*) de la lumière de l'artère, absence de signal Doppler ; aspect hyperéchogène et
hyperhémié de la graisse adjacente.
La paroi artérielle s'hyperplasie et les lésions pariétales favorisent la formation d'un

thrombus, ou d'un (pseudo-)anévrisme. Des micro-emboles circulatoires peuvent
être libérés et responsables de lésions ischémiques distales des doigts.
On le rencontre :
■ dans certaines catégories professionnelles : utilisateurs de marteau-piqueur,
bûcherons, charpentiers, etc. (reconnu comme maladie professionnelle : no 69 du
régime général) ;
■ dans certains sports occasionnant des microtraumatismes de l'éminence
hypothénar comme le cyclisme, les sports de raquette et de balle (volley-ball,
handball, etc.) ;
■ après une fracture de l'hamulus de l'hamatum.
Le tabagisme constituerait également un facteur de risque.

La clinique se manifeste par :
■ une tuméfaction de l'éminence hypothénar ;
■ des signes de compression du rameau superficiel du nerf ulnaire (douleurs,
paresthésies) ;
■ des phénomènes de Raynaud atypiques ;
■ des signes d'ischémie digitale.
L'échographie permet de faire facilement le diagnostic en montrant :
■ une sténose de l'artère ulnaire ;
■ une thrombose de l'artère ulnaire (artère incompressible, thrombus échogène,
diminution ou arrêt de la pulsatilité, absence de signal Doppler) ;
■ un pseudo-anévrisme de l'artère ulnaire thrombosé ou non ;
■ un aspect hyperéchogène inflammatoire de la graisse adjacente ;
■ des signes de souffrance du nerf ulnaire adjacent.

Poignet 161
Le bilan détaillé des lésions vasculaires (étendue de la thrombose), les anasto-

moses compensatrices et le réseau d'aval sont précisés dans un second temps en
angio-scanner.
Syndrome du marteau thénarien

C'est l'équivalent plus rare de pathologie vasculaire au versant radial du poignet.
Le rameau superficiel de l'artère radiale est comprimé par le muscle court fléchis-
seur du pouce contre le tubercule du trapèze.
La symptomatologie se limite au pouce et à l'index.
Toutes les petites artères de la main et des doigts peuvent présenter des
thromboses focales souvent d'origine microtraumatique. La thrombose de
l'artère satellite du nerf médian responsable d'un syndrome du canal carpien
aigu décrite dans le chapitre 5 rentre dans ce cadre.
Corps étrangers
Le poignet et la main sont très exposés aux plaies bénignes. En cas de suspicion
clinique de corps étrangers au niveau de ces petites blessures, l'échographie s'avère
très efficace.
Les échardes végétales radio-transparentes sont facilement détectées sous la
forme d'une structure linéaire hyperéchogène, entourée souvent d'une réaction
granulomateuse hypoéchogène plus ou moins inflammatoire en mode Doppler.
L'échographie permet de mesurer ce corps étranger, de décrire sa topographie
exacte et notamment ses rapports avec les nerfs et les vaisseaux (fig. 6.41).
Elle recherche enfin des complications à type de ténosynovite ou de synovite
infectieuse.
Fig. 6.41 Écharde végétale plantée dans la face palmaire du poignet.

Coupes transversale (a) et sagittale (b), mettant en évidence un corps étranger
linéaire hyperéchogène (flèches). La partie distale de l'écharde est située dans la
lumière de l'artère radiale (A). Sa partie proximale est entourée d'une discrète réaction
granulomateuse hypoéchogène (*).

Exemples d'infiltrations sous échographie (fig. 6.42 à 6.44)
A C
Fig. 6.42 Infiltration d'une ténosynovite de De Quervain dans un plan axial
transverse.
a. Position du patient et de l'opérateur (simulation).
b, c. Cette voie d'abord est recommandée en cas de ténosynovite de type 2 de De
Quervain caractérisée par une cloison fibreuse entre les tendons extenseurs du
premier compartiment (LA : long abducteur, CE : court extenseur) ; la position idéale
de l'aiguille est simulée par une ligne en pointillé (b) ; cette orientation permet de
traverser la cloison fibreuse sans traverser les tendons et d'injecter le produit actif soit
dans la gaine d'un seul tendon soit dans les deux tendons en mobilisant discrètement
l'aiguille. La technique du gel pad (gel stérile interposé entre la sonde et le patient)
permettra de «viser» parfaitement la cible et d'éviter la branche sensitive du nerf
radial (flèche) qui s'interpose souvent sur le trajet de l'aiguille. La ligne courbe blanche
située au-dessus de l'aiguille sur l'image c correspond au protège-sonde stérile (PS)
L'aiguille de calibre 25 G est en place sur la figure C.

Poignet 163
Fig. 6.43 Infiltration du canal

carpien sous échographie
a. Position du patient et de
l'opérateur (simulation).
b. En utilisant la technique du
gel pad, on prévoit un trajet
(ligne en pointillé) passant en
avant du fléchisseur radial du
C
carpe (FRC) et se terminant
juste en arrière du nerf
médian (NM).
c, d. Le nerf médian est
progressivement décollé par
la Xylocaïne® et le corticoïde
injecté (***) ce qui permet
d'avancer encore un peu
l'aiguille, l'espace de diffusion
D est alors optimal.

C
Fig. 6.44 Infiltration d'un rizarthrose sous contrôle échographique selon la «voie
d'abord» décrite par Guérini.
a. Simulation de la voie d'abord sur une radiographie de profil, l'aiguille (trait en
pointillé) est placée selon une orientation sagittale oblique ascendante.
b. La technique du gel pad permet de placer l'aiguille dans la bonne direction avant
même de piquer le patient.
c. L'aiguille 25 G est alors placée dans la cavité articulaire entre les ostéophytes du
trapèze (Tz) et de la base du premier métacarpien (M1) ; l'injection de quelques
gouttes de Xylocaïne® permet de distendre la synoviale (**) et de vérifier ainsi la
bonne position de l'aiguille.

CHAPITRE
7
Doigts
PLAN DU CHAPITRE
■ Les doigts normaux
■ Les doigts pathologiques
y Pathologie de l'appareil fléchisseur
y Pathologie de l'appareil extenseur
y Entorses
y Lésion des muscles intrinsèques de la main
y Pathologies articulaires chroniques des doigts
y Autres pathologies du doigt et de l'ongle
y Les gestes sous échographie
Les doigts normaux

Rappels anatomiques
Anatomie de l'appareil fléchisseur (fig. 7.1)
L'anatomie du système fléchisseur est complexe pour les doigts longs.
En amont de la tête du métacarpien, le tendon fléchisseur superficiel et le ten-
don fléchisseur profond ont une section ovalaire à peu près identique et sont
superposés.
En regard de l'articulation métacarpo-phalangienne (MCP), le tendon fléchisseur
superficiel se divise en deux languettes en forme de «croissants de lune». Ces lan-
guettes contournent le tendon fléchisseur profond dans un mouvement spiroïde,
puis fusionnent sous ce dernier formant une gouttière à concavité antérieure
avant de se fixer sur la face palmaire de P2.
Le fléchisseur profond se termine plus distalement sur la face palmaire de P3 (il est
lui-même formé de deux languettes non dissociées).
Des mésotendons, ou vincula, assurent la vascularisation et relient ce tendon aux
phalanges sous-jacentes : le court vinculum juste en amont de l'insertion tendi-
neuse distale, le long vinculum tendu de la face dorsale du tendon long fléchis-
seur à la face palmaire de la métaphyse distale de P1.
Tendon fléchisseur
superficiel
A5 Tendon fléchisseur
P3 A1 profond
A4 A3
P2 A2
P1 M
A
Long
vinculum Tendon fléchisseur
Court superficiel
vinculum
Tendon fléchisseur
profond
P3
P2
P1 M
B
Fig. 7.1 Vues latérales de l'appareil extenseur des quatre derniers doigts.
a. Schématisation des poulies digitales annulaires.
b. Les poulies sont réséquées pour faciliter la visualisation des rapports tendineux.
M : métacarpien ; P : phalange.

Doigts 167
Ces tendons pénètrent entourés de leur gaine synoviale dans un tunnel ostéofi-
breux étroit constitué en arrière par la corticale antérieure des phalanges, en avant
et latéralement par une gaine digitale fibreuse.
Cette gaine fibreuse comporte cinq poulies annulaires (A1 à A5) inexten-
sibles qui appliquent les tendons contre les corticales et trois poulies cruci-
formes. Le rôle de ces poulies est d'orienter la force de traction des tendons
fléchisseurs et de transformer leur translation horizontale en mouvement
de rotation des interphalangiennes tout en évitant que ces tendons ne
prennent la corde.
L'anatomie du système fléchisseur du pouce est moins complexe avec un seul
tendon fléchisseur (le long fléchisseur du pouce) qui pénètre dans une gaine
fibreuse plus simple : une poulie A1 au niveau de la tête du premier métacarpien,
une poulie A2 au niveau de la tête de la première phalange et, entre les deux, en
regard de la diaphyse de la phalange proximale, une poulie «oblique» renforcée
par des fibres de l'adducteur du pouce.
La capsule antérieure des articulations des doigts – articulations
métacarpo-phalangienne (MCP), interphalangienne proximale (IPP), interpha-
langienne distale (IPD) – est renforcée par un solide complexe fibrocartilagineux
triangulaire : la plaque palmaire.
Les doigts 2–3–4 possèdent une gaine synoviale digitale propre s'arrê-
tant 15 mm au-dessus de la MCP. Le pouce et le V possèdent une gaine
digito-carpienne.
Anatomie de l'appareil l'extenseur (fig. 7.2)
L'appareil extenseur des doigts longs est également complexe et présente
de nombreuses variations : classiquement, on décrit un tendon extenseur
commun pour les quatre derniers doigts et un extenseur propre supplémen-
taire pour l'index et l'auriculaire. Parmi les variantes, on notera l'existence
fréquente de bandelettes de connexion intertendineuses en regard des
métacarpiens.
En regard des MCP, les tendons extenseurs sont maintenus en place par les ban-
delettes sagittales tendues du tendon extenseur à la plaque palmaire, recouvrant
les ligaments collatéraux des doigts longs et formant ainsi un anneau fibreux cir-
conférentiel autour de la MCP.
L'extenseur se divise au niveau de P1 en trois lames tendineuses : la bandelette
médiane (insertion sur la face dorsale de P2) et les bandelettes latérales se réu-
nissant en un tendon conjoint terminal s'insérant sur la face dorsale de la base
de P3.
Les bandelettes latérales vont recevoir des petites expansions tendineuses des
muscles lombricaux et interosseux intervenant dans l'extension des interphalan-
giennes. D'autres expansions fibreuses de ces muscles vont constituer la dossière

Dossière
des interosseux
Bandelette médiane Bandelette latérale
du tendon extenseur du tendon extenseur Tendon extenseur
Ligament
rétinaculaire
dorsal
Tendon
conjoint
terminal Ligament Bandelette
rétinaculaire sagittale Muscle
Ligament transverse
rétinaculaire interosseux
Muscle
A oblique
lombrical
Muscle
lombrical
Dossière Muscle
des interosseux interosseux
Bandelette latérale
du tendon extenseur
Tendon
conjoint
terminal
Bandelette médiane
Tendon extenseur
du tendon extenseur Bandelette
B sagittale
Fig. 7.2 Vues latérale (a) et dorsale (b) de l'appareil extenseur d'un doigt long.
des interosseux, ou aponévrose dorsale des doigts, qui recouvre les composantes
du tendon extenseur et joue un rôle important dans la flexion des MCP.
Au niveau des doigts, les extenseurs ne présentent pas de gaine (celle-ci s'arrêtant
au poignet).
Anatomie particulière du ligament collatéral ulnaire du pouce (fig. 7.3)

Le ligament collatéral ulnaire (LCU) du pouce est constitué d'un faisceau princi-
pal, tendu de la tête du premier métacarpien au tubercule médial de la première
phalange (12 mm de long, 4 à 8 mm de large, 2 mm d'épaisseur), et d'un faisceau
accessoire (métacarpo-sésamoïdien).
Le muscle adducteur du pouce est le muscle intrinsèque le plus profond de
l'éminence thénar. Il donne un tendon principal qui s'insère sur le sésamoïde
médial et une expansion aponévrotique qui recouvre superficiellement le LCU
pour s'insérer sur le bord médial du long extenseur du pouce au versant dorsal
de la MCP.

Doigts 169
Aponévrose
Aponévrosedudu
muscle
muscleadducteur
adducte
du
dupouce
pouce
Tendon long
extenseur
du pouce
Muscle
LCU adducteur
du pouce
Fig. 7.3 Vue dorsale de la MCP du pouce.

Schématisation du ligament collatéral ulnaire de la MCP du pouce, recouvert
dorsalement par l'aponévrose de l'adducteur du pouce.
Réalisation pratique (fig. 7.4)

Coupes palmaires sagittales et transversales (fig. 7.5)
Les tendons fléchisseurs sont balayés longitudinalement, doigt en extension.
Ils ont un aspect fibrillaire et sont plaqués contre la corticale des phalanges par
les poulies digitales.
Une flexion passive ou active (en bloquant P2), isolée de l'IPD, permet de mobili-
ser le fléchisseur profond indépendamment du fléchisseur superficiel (ce dernier
restant immobile).
Une flexion active ou passive des interphalangiennes montrera le glissement des
tendons sous les poulies immobiles.
Une flexion contrariée sensibilisera la recherche d'une rupture de poulie, ou de
tendon (IPP fléchie à 40°, IPD à 10°, le doigt de l'examinateur sur la pulpe du doigt
à tester résiste à la flexion exercée par le patient).
Les poulies, quoique très fines à l'état normal (0,3–0,5 mm), sont bien vues
avec les échographes récents (elles ont alors souvent un aspect trifolié :
interface profonde et interface superficielle hyperéchogènes, et centre plus
hypoéchogène).
À l'état normal, les gaines synoviales tendineuses sont virtuelles.
Chaque articulation du doigt est également analysée (MCP, IPP, IPD) à la recherche
d'une synovite, d'un épanchement, d'une érosion, d'une atteinte de la plaque
palmaire.

Fig. 7.4 Positions du patient pour l'examen échographique des doigts.

a, b. Étude de la face palmaire des doigts longs : le dos de la main est posé à plat sur la
table. La main libre de l'examinateur permet de réaliser des manœuvres dynamiques :
flexion contrariée pour l'analyse des poulies, mobilisation passive ou active pour
l'analyse des tendons fléchisseurs.
c. Position pour l'exploration de la face dorsale des doigts.
d. Le LCU du pouce est surtout exploré par une coupe longitudinale ; la main libre
de l'examinateur mobilise de façon passive l'interphalangienne : ainsi, on visualise le
glissement de l'aponévrose de l'adducteur du pouce en superficie du LCU.

Doigts 171
Fig. 7.5 Coupes sagittales de la face palmaire d'un doigt long.

a. Coupe longitudinale en mode panoramique montrant les tendons fléchisseurs
(F : **), les différentes articulations du doigt et la corticale antérieure des phalanges
(P1-2-3). Il est difficile dans ce plan de coupe de différencier le fléchisseur profond du
fléchisseur superficiel.
b. Coupe sagittale en regard de la tête du métacarpien (M) et de la première phalange
(P1). Les tendons fléchisseurs hyperéchogènes fibrillaires (F***) sont plaqués contre
les corticales par les poulies digitales. Les poulies A1 et A2 (flèches) sont visibles
sur cette coupe statique (fines bandes hypoéchogènes bordées de deux interfaces
hyperéchogènes) ; elles sont encore mieux visualisées en mobilisant les tendons
fléchisseurs sous-jacents.
Enfin en coupe transversale, on analysera la division du fléchisseur superficiel

(débutant souvent en regard de la MCP) en deux languettes s'enroulant autour
du tendon fléchisseur profond (fig. 7.6), lui-même souvent divisé en deux fais-
ceaux juxtaposés.
Les nerfs et vaisseaux interdigitaux (surtout palmaires) sont analysables au bord
latéral et médial des doigts.
Coupes dorsales sagittales et transversales

Le principal intérêt des coupes longitudinales est l'étude du tendon extenseur
(fig. 7.7). Celle-ci n'est pas aisée du fait de la très faible épaisseur des constituants
de ce tendon.
On devra s'attacher à reconnaître la bandelette médiane, qui s'insère sur la face
dorsale de la base de P2, et le tendon conjoint distal correspondant à la réunion
des bandelettes latérales qui se termine sur la face dorsale de la base de P3.

Fig. 7.6 Rapports entre le fléchisseur profond et le fléchisseur superficiel des doigts
longs.
Les coupes axiales successives (a, b, c, d) permettent, en jouant sur l'anisotropie des
tendons, d'analyser la perforation du fléchisseur superficiel (FS) par le fléchisseur
profond (FP). Pour mémoire, le faisceau profond est souvent lui-même composé de
deux faisceaux juxtaposés non séparables en dissection (d).
A B
Fig. 7.7 Coupes sagittales d'un index.

a, b. Le tendon conjoint distal qui s'insère
sur la base de P3 (a) et la bandelette
médiane qui se termine sur la face dorsale
de la base de P2 (b) sont des structures
fines (flèches), «aplaties» dont l'analyse
est facilitée par des petites mobilisations
des articulations interphalangiennes.
c. Le tendon extenseur est plus épais
en regard de la face dorsale de la MCP
C (flèches). M : métacarpien.

Doigts 173
Les manœuvres dynamiques passives (flexion de P3 pour le tendon distal et de P2

pour la bandelette médiane) peuvent faciliter la visualisation de ces structures et
d'éventuelles lésions.
Le lit unguéal et les parties molles péri-articulaires sont également analysables.
En coupe transversale dorsale, on vérifiera le «centrage du (ou des) tendon(s)
extenseur(s)» (fig. 7.8), l'état des bandelettes sagittales en regard de la tête du
métacarpien, l'intégrité et la position des bandelettes latérales et la «très fine»
dossière des interosseux en regard des premières phalanges.
te
te
te BS BS
BS
L
C L
L L C
C
V C IV
pp
pp
tf
tf
A
B
Fig. 7.8 Bandelettes sagittales.
a. Schéma des bandelettes sagittales en coupe axiale transverse au niveau des 4e (IV) et
5e (V) rayons. En regard des MCP, les tendons extenseurs sont maintenus en place par
les bandelettes sagittales (BS) tendues du tendon extenseur (te) à la plaque palmaire
(pp), recouvrant les ligaments collatéraux des doigts longs (LC), et formant ainsi un
anneau fibreux circonférentiel autour de la MCP.
b. Coupe transverse dorsale d'un tendon extenseur en regard de la tête d'un métacarpien.
On vérifie par cette coupe (réalisée main en extension et éventuellement poing serré)
l'intégrité des bandes sagittales (flèches) et le centrage du tendon extenseur (te).
Coupes coronales
Elles permettent d'analyser les ligaments collatéraux.
L'examen est difficile mais possible pour les ligaments des MCP (le plan sera plutôt
coronal oblique par voie dorsale, l'accès à ces ligaments étant gêné par les doigts adje-
cents, sauf pour le ligament collatéral radial du 2e et ulnaire du 5e doigt pour lesquels
un plan coronal strict est réalisable).
Les collatéraux des IPP qui sont fréquemment le siège d'entorses sont eux faciles
à analyser.

Cas particulier de l'étude du ligament collatéral ulnaire

de la métacarpo-phalangienne du pouce
L'échographie du LCU du pouce doit être standardisée et comporter :
■ une coupe longitudinale (coronale) statique (fig. 7.9), montrant le LCU dans
son grand axe, la corticale de la tête du premier métacarpien, la corticale de la
base de P1, et l'aponévrose de l'adducteur sous la forme d'une très fine bande
hypoéchogène. Cette même coupe est réalisée de façon comparative avec le côté
asymptomatique ;
■ une coupe longitudinale associée à des manœuvres dynamiques. La première
manœuvre (décrite par Bordet, Borne et Fantino) consiste en des mouvements
passifs de flexion–extension de l'interphalangienne qui ont pour effet de mobiliser
l'aponévrose de l'adducteur du pouce que l'on voit alors glisser de façon harmo-
nieuse à la surface du LCU à l'état normal. La seconde manœuvre consiste en
une abduction passive prudente de la MCP utile pour démasquer des ruptures
partielles ou des ruptures complètes sans effet Stener ;
■ une coupe axiale comparative.
Fig. 7.9 Coupe longitudinale du ligament collatéral ulnaire du pouce (LCU).

Le LCU est visualisé dans son grand axe (doubles flèches) en avant de la corticale de
la tête du premier métacarpien (M) et de la corticale de la base de P1. L'aponévrose
de l'adducteur (têtes de flèche) apparaît comme une très fine bande à la surface
du LCU. Elle glisse sur le ligament lors des manœuvres de flexion–extension de
l'interphalangienne.
Les doigts pathologiques

Pathologie de l'appareil fléchisseur
Ténosynovites (fig. 7.10)
L'inflammation de la gaine des tendons fléchisseurs peut résulter de causes
rhumatismales, infectieuses, microtraumatiques, ou être secondaire à un corps
étranger.

Doigts 175
A B
F
C D
F
F
Fig. 7.10 Exemples de ténosynovite des tendons fléchisseurs (F).

a, b. Coupes longitudinales palmaires du 4e rayon d'un travailleur manuel qui présente
une ténosynovite d'hypersollicitation modérée ; discret épanchement de la gaine des
fléchisseurs bien visible (a) à la partie distale de la poulie A2 (tête de flèche) et au
niveau du récessus proximal de la gaine en regard de la tête de M4 (têtes de flèche).
c, d. Ténosynovite franche inflammatoire du 3e rayon après piqûre par végétal :
hypertrophie (doubles flèches) et épanchement de la gaine des fléchisseurs, très
franche hyperhémie en Doppler.
Les gaines tendineuses ne sont quasiment pas visibles à l'état normal, elles le
deviennent dès qu'elles sont pathologiques.
L'échographie peut retrouver soit un épanchement liquidien péritendineux (ané-
chogène), soit un épaississement global de la gaine synoviale (hypoéchogène)
avec éventuelle hyperhémie en mode Doppler.
L'échographie recherche également une tendinopathie sous-jacente des fléchis-
seurs (tendon épaissi, hétérogène) et, suivant le contexte, un corps étranger.
Ruptures des tendons fléchisseurs

Les signes échographiques sont assez bien systématisés mais peuvent apparaître
ténus au praticien peu expérimenté : en effet, il est rare d'observer un défect ten-
dineux net remplacé par une collection franche anéchogène.
La sémiologie échographique est la suivante :
■ la rupture complète est caractérisée par une perte focale de l'aspect fibrillaire
du tendon (fig. 7.11), remplacé par une zone hypo- ou anéchogène parfois plus

B
Fig. 7.11 Jersey finger type II de la classification de Leddy et Packer, récent, survenu
par mécanisme indirect, il y a 2 jours chez un rugbyman.
a. Défect distal du tendon fléchisseur profond (**) en coupe sagittale, le moignon (FP)
est rétracté au niveau de l'IPP, on note un aspect de «trop belle poulie A4» (têtes de
flèche).
b. Au niveau de la MCP, le tendon fléchisseur profond (FP) et le fléchisseur superficiel
(FS) sont de morphologie normale confirmant ainsi une lésion de type II de Leddy et
Packer (long vinculum du fléchisseur profond intact).
M : métacarpien.
épaisse que le tendon lui-même (gaine synoviale distendue, liquide, sang, tissu
cicatriciel, débris) ;
■ les manœuvres dynamiques permettent une meilleure visualisation de la plage
de rupture en démontrant un «asynchronisme» des mouvements des moignons
tendineux ; ainsi, on note une absence ou une nette diminution de mobilisation
du moignon tendineux proximal lors des manœuvres de flexion passive et une
mobilisation de ce moignon lors des manœuvres de flexion active sans transmis-
sion du mouvement à la zone de rupture ;
■ un cône d'ombre postérieur peut être observé en arrière de la rupture
(désorganisation des fibres lésées responsable d'une réfraction du faisceau
ultrasonore) ;

Doigts 177
■ un fragment osseux hyperéchogène (même de petite taille) et son cône

d'ombre sont recherchés ;
■ un aspect de trop belle poulie (voir fig. 7.11) peut être constaté (l'interface
poulie–tendon rompu est beaucoup plus nette que l'interface poulie–tendon
normal) ;
■ un épaississement du tendon rétracté (fig. 7.12) à la paume de la main (tendon
«détendu» prenant un aspect «serpigineux» associé à de la fibrose) ;
Fig. 7.12 Jersey finger de grade I de Leddy et Packer.

a, b. Coupes sagittales sur le 4e doigt pathologique, la rupture complète du fléchisseur
profond est caractérisée par une diminution d'épaisseur de la loge tendineuse (a) avec
perte de l'aspect fibrillaire (têtes de flèche) en regard de P2 remplacé par une zone
hypoéchogène ne se mobilisant pas lors des manœuvres dynamiques. En proximal (b)
au niveau de la MCP, seul le fléchisseur superficiel est visible, d'où l'aspect «aminci»
des fléchisseurs comparativement au côté controlatéral (doubles flèches).
c, d. Coupes comparatives sur un doigt sain : tendon fléchisseur profond normal (flèche).
e. Le tendon fléchisseur profond est rétracté au niveau de la paume de la main (flèches
en pointillé) où il apparaît nettement épaissi (analogie avec un élastique qui aurait
lâché). Au niveau de cette zone de rétraction, se produit une cicatrisation fibreuse
et des adhérences rendant la réparation chirurgicale très compliquée à distance de
l'épisode aigu.
f. Correspondance en IRM (coupe axiale en DP Fat Sat).

■ l'échographie doit mesurer la rupture, localiser le fragment proximal rétracté

(fig. 7.13) préciser le ou les tendons atteints ;
I I
I I II
III
IV
I
II I V
I
II II
III III VI
IV
VII
A V B
Fig. 7.13 Classification topographique des lésions des tendons fléchisseurs (a)
et extenseurs (b) des doigts selon la Fédération internationale des sociétés de
chirurgie de la main.
■ la rupture partielle se caractérise par une perte focale de continuité des fibres
tendineuses (fig. 7.14), sans altération des manœuvres dynamiques.
La difficulté du diagnostic échographique est majorée si la lésion tendineuse
est examinée à distance du traumatisme. Un phénomène de fibrose est pos-
sible avec une adhérence du tendon rompu au tendon adjacent, à sa gaine
Fig. 7.14 Rupture partielle du tendon fléchisseur profond du 4e doigt suite à une
plaie par verre.
a. Coupe sagittale : perte focale de l'aspect fibrillaire du tendon fléchisseur profond
(FP), remplacé par une zone hypoéchogène (double flèche). Le fléchisseur superficiel
(FS) est intact.
b. Coupe axiale : plage anéchogène (*) de la moitié radiale du tendon fléchisseur
profond.

Doigts 179
fibreuse ou au tissu graisseux sous-cutané. Les manœuvres dynamiques sont

alors primordiales.
Enfin, un examen clinique préalable aidera à différencier la raideur articulaire
(fréquente après une immobilisation), qui se caractérise par une limitation des
mouvements actifs et passifs, des adhérences où la mobilisation passive reste
possible.
Mécanismes de rupture des fléchisseurs

Le Jersey finger, ou rugby finger, est la plus fréquente des ruptures fer-
mées d'un tendon fléchisseur et consiste en un arrachement distal du
fléchisseur profond. Elle se produit après une extension forcée sur un
doigt en flexion (accrochage d'un maillot) et touche le 4e doigt dans 80 %
des cas.
Leddy et Packer ont classifié ces lésions en trois types (fig. 7.15) :
� type I (voir fig. 7.12) : le tendon du fléchisseur profond est rétracté dans
la paume, le court et le long vinculum sont avulsés. C'est le type le plus
fréquemment observé dans les lésions anciennes ;
� type II (voir fig. 7.13) : le tendon du fléchisseur profond est rétracté au
niveau de l'interphalangienne proximale, laissant le long vinculum intact.
Un petit arrachement osseux est possible. C'est le type le plus fréquent
dans les lésions récentes ;
� type III : il existe un fragment osseux volumineux qui empêche la rétrac-
tion tendineuse et reste bloqué au niveau de la poulie A5 (rare).
D'autres types ont été décrits par la suite notamment celui de Smith : asso-
ciation d'une avulsion distale du tendon long fléchisseur et d'une fracture
articulaire de la base de P3 ; le fragment osseux n'est pas solidaire du tendon
avulsé.
Des ruptures isolées par traumatisme indirect du tendon fléchisseur
superficiel existent et peuvent évoluer vers une déformation en col de
cygne.
Les traumatismes ouverts (le plus souvent plaie par objet tranchant) sont
très polymorphes ; l'atteinte du fléchisseur superficiel est fréquente mais les
combinaisons lésionnelles sont multiples et souvent complexes : plusieurs
tendons lésés, lésions vasculaires, lésions nerveuses.

D
Fig. 7.15 Les principaux types de Jersey finger d'après la classification de Leddy et
Packer (les structures pathologiques sont figurées en rouge).
a. Type I, le tendon fléchisseur profond est rétracté au niveau de la paume de la main
suite à la désinsertion distale de ce tendon et à la rupture de son court et de son long
vinculum.
b. Type II, le fléchisseur profond est rétracté au niveau de l'IPP ou de P1, le long
vinculum étant respecté.
c. Type III, arrachement osseux de l'insertion distale du fléchisseur profond qui reste
bloqué en distalité sous la poulie A5.
d. Type IV de Smith consistant en l'association d'une avulsion distale du tendon long
fléchisseur et d'une fracture articulaire de la base de P3 ; le fragment osseux n'est pas
solidaire du tendon avulsé.

Doigts 181
Doigt à ressaut
C'est le blocage, ou le ressaut, d'un doigt lors des mouvements de flexion–
extension lié le plus souvent à l'inadéquation entre le diamètre des tendons
fléchisseurs et celui de la poulie A1.
Cette pathologie est fréquente (2,6 % de la population sera touchée dans sa vie,
et 10 % des diabétiques), avec un pic principal au cours des 5e et 6e décades, et un
pic dans l'enfance.
Les localisations les plus fréquentes sont : le pouce (33 %), l'annulaire (27 %) et le
majeur.
Les signes échographiques suivants sont classiquement retrouvés (série de
Guerini) (fig. 7.16) :
■ épaississement de la poulie A1 (100 %) régulier ou nodulaire, avec encoche
sur les tendons fléchisseurs sous-jacents. L'épaisseur moyenne de la poulie A1 est
alors de 1,8 mm pour une normale de 0,5 mm ;
■ hypervascularisation de la poulie A1 (91 %) ;
■ ténosynovite (55 %) ;
■ tendinose (48 %) avec épaississement et aspect hétérogène des tendons flé-
chisseurs en aval de la poulie A1 pour les doigts longs, et épaississement du long
fléchisseur en amont de cette poulie pour le pouce ;
■ fissure intratendineuse (6 % des cas).
Voici une autre série de signes qui peuvent être retrouvés :
■ dark tendon sign de Gruber (fig. 7.17) : l'hypertrophie de la poulie A1 entraîne
une déformation focale du tendon en déviant discrètement ses fibres ; celles-ci
n'étant plus parallèles à la sonde, il en résulte par anisotropie une perte focale de
l'aspect fibrillaire du tendon remplacé par une zone «sombre» qui ne se mobilise
pas avec le tendon ;
■ pour les doigts longs, la tendinose hypertrophique porte principalement sur
les languettes latérales du fléchisseur superficiel (fig. 7.18) qui vont venir direc-
tement «buter» contre la poulie A1 en flexion. L'augmentation de surface de ces
languettes est alors bien montrée en coupe axiale ;
■ dans de rares cas, cette hypertrophie tendineuse est au premier plan sans
épaississement de la poulie A1 ;
■ il est parfois possible de montrer directement de façon dynamique le ressaut
en échographie (coupes sagittales) mais, dans la majeure partie des cas, la sonde
par son volume empêche d'obtenir un degré de flexion suffisant du doigt pour
qu'il ne survienne ;
■ toutefois, on peut assez souvent visualiser la phase qui se déroule juste avant le
ressaut, avec un asynchronisme lors de la flexion du fléchisseur profond et des
languettes du fléchisseur superficiel ; ainsi le fléchisseur profond coulisse nor-
malement en profondeur, alors que les languettes du fléchisseur superficiel sont
ralenties par leur frottement avec la poulie A1.

A B
D E
Fig. 7.16 Signes échographiques classiques d'un doigt long à ressaut.

a. Coupe axiale transverse montrant l'épaississement hypoéchogène circonférentiel de
la poulie A1 (flèches).
b. Épaississement nodulaire (double flèche) de la poulie A1.
c. Hyperhémie périphérique de la poulie en mode Doppler.
d. Coupe sagittale montrant l'épaississement hypoéchogène de la poulie A1 (flèches),
la ténosynovite avec épaississement hypoéchogène de la gaine des fléchisseurs (**),
l'hypertrophie des tendons en aval de la poulie A1.
e. Vue clinique correspondante.

Doigts 183
A B
C
Fig. 7.17 Pouce gauche à ressaut.
a. Coupe axiale sur la poulie A1 (flèches) du pouce sain.
b. Coupe axiale du côté pathologique montrant un épaississement hypoéchogène
nodulaire majeur de la poulie A1 (flèches).
c. Coupe sagittale retrouvant l'hypertrophie de la poulie A1 (flèches), une déformation
(encoche) du tendon sous-jacent, une zone «sombre» intratendineuse ne se
mobilisant pas avec le tendon, liée à un artéfact d'anisotropie ou dark tendon sign
de Gruber (têtes de flèche), une hypertrophie tendineuse en amont de la poulie A1
(double flèche) et, enfin, une ténosynovite (**).
Enfin, l'échographie est très performante pour préciser la cause exacte d'un res-
saut «secondaire» :
■ cicatrisation hypertrophique ou rétraction tendineuse secondaire à une plaie ;
■ ténosynovite dans le cadre d'un rhumatisme inflammatoire ;
■ tophi dans le cadre d'une goutte, dépôts amyloïdes…

A C
B D
e
Fig. 7.18 3 doigt à ressaut, la tendinose hypertrophique des languettes
du fléchisseur superficiel est ici au premier plan.
a, b. Vues sagittale (a) et axiale (b) doigt étendu : la poulie A1 (flèches) est modérément
épaissie, en aval le fléchisseur superficiel présente un épaississement hypoéchogène (**).
c. Doigt en semi-flexion (flèche en pointillés), le fléchisseur superficiel vient «buter»
sur la poulie A1.
d. La coupe axiale transverse en aval de la poulie A1 démontre l'hypertrophie franche
des languettes du tendon fléchisseur superficiel (FS), le fléchisseur profond (FP)
gardant un calibre normal.
Lésions traumatiques des poulies (fig. 7.19)

Lors de la pratique de l'escalade avec utilisation de la position «arquée», mais
également au décours d'un port de charge lourde, la mise en tension brutale des
fléchisseurs d'un doigt peut provoquer la rupture d'une poulie.
Cliniquement, le patient ressent une douleur brutale de la face antérieure du
doigt et parfois perçoit un craquement audible. L'examen clinique initial est gêné
par la tuméfaction et la douleur.
La poulie A2 des 4e et 3e doigts est la plus fréquemment touchée, seule ou en
association avec une lésion de la poulie A3. Une lésion isolée de la poulie A4 est
également possible.
Les signes échographiques de rupture (partielle ou complète) sont les suivants
(voir fig. 7.19) :

Doigts 185
A B
C D E
Fig. 7.19 Rupture complète d'une poulie A2 chez un grimpeur.
a, b. Coupes échographiques sagittales sur P1 au repos (a) et en flexion contrariée
(b), la plupart des signes de rupture sont retrouvés : un épaississement et un aspect
hypoéchogène de la poulie lésée (têtes de flèche), un épanchement de la gaine des
fléchisseurs observé à la phase aiguë prédominant en arrière des tendons fléchisseurs
(**), un écart anormal entre les tendons fléchisseurs et la corticale antérieure de P1
(doubles flèches) ; cet écart est majoré par les manœuvres de flexion contrariée.
c, d. Coupes axiales comparatives : sur la coupe (c) correspondant au doigt
pathologique, on note aisément le diastasis «fléchisseurs–corticale» et
l'épanchement de la gaine prédominant en arrière des fléchisseurs.
e. Position arquée du grimpeur favorisant la rupture des poulies (*).
■ épaississement et aspect hypoéchogène de la poulie lésée (comparativement
au côté controlatéral) ;
■ épanchement de la gaine des fléchisseurs observé à la phase aiguë de topogra-
phie particulière, en arrière des tendons fléchisseurs ;
■ hypersignal Doppler de la gaine des fléchisseurs ;
■ écart anormal entre les tendons fléchisseurs et la corticale antérieure de la
phalange en regard de la poulie lésée (écart normal entre 0,5 et 1 mm) ; les ten-
dons «prennent la corde». Cet écart est majoré par les manœuvres de flexion
contrariée ;
■ incarcération (fig. 7.20) de la poulie lésée sous les tendons fléchisseurs (struc-
ture hyperéchogène dans l'épanchement entre les tendons fléchisseurs et la corti-
cale antérieure de la phalange).
Le caractère complet de la rupture est signé par un écart de plus de 1 mm entre
le tendon et la corticale en regard de la poulie lésée.

Fig. 7.20 Poulie A2 rompue avec fragment incarcéré (coupes sagittales).

Rupture de la poulie A2 se manifestant par un diastasis tendon corticale au repos
(a) se majorant en flexion contrariée (b). On remarque sous les tendons fléchisseurs
une structure linéaire hyperéchogène (flèches) «flottant» au sein d'un épanchement
anéchogène (b), correspondant à un fragment de poulie A2 incarcéré.
D'après les travaux de Klauser, on observe au repos (et en flexion contrariée), sur
les coupes sagittales et axiales, un diastasis tendon–corticale :
■ > 2,1 mm au repos (4 mm en flexion contrariée) en cas de rupture d'A2 ;
■ > 2,3 mm (> 5,6 mm) en cas de rupture combinée d'A2 et A3 ;
■ > 1,1 mm (> 2,5 mm) en cas de rupture d'A4.
Il convient bien sûr de confronter les données de l'échographie aux données de
la clinique. En effet, en dehors du contexte traumatique, les poulies peuvent être
distendues dans les pathologies chroniques des gaines (ténosynovites inflamma-
toires), l'épanchement est alors préférentiellement situé en avant des tendons
fléchisseurs.
Enfin, abordons pour conclure cette partie quelques notions de prise en charge.
Chez les grimpeurs de haut niveau, notamment en cas de lésion associée des
poulies A2 et A3, un traitement réparateur peut être proposé (reconstruction des
poulies avec un morceau de long palmaire ou de rétinaculum des extenseurs).
L'incarcération d'une poulie décrite par certains auteurs orientera également plu-
tôt vers une prise en charge chirurgicale.

Doigts 187
Pour les poulies A2 ou A4 isolées, un traitement conservateur est le plus souvent

décidé (orthèse «bague»).
En cas de prise en charge inadéquate, une déformation en flessum irréductible de
l'IPP, voire une évolution vers un doigt en «boutonnière» sont possibles.
Pathologie de l'appareil extenseur

Rupture du tendon conjoint terminal de l'extenseur : doigt en maillet
(fig. 7.21)
Il s'agit de la rupture la plus fréquente de l'extenseur (2 % des urgences sportives),
en zone 1, à la face dorsale de l'IPD.
A B
C D
E F
Fig. 7.21 Rupture du tendon conjoint distal de l'extenseur : doigt en maillet.
a. Vue clinique d'un doigt en maillet récent.
b. Évolution péjorative (plus fréquente chez les «hyperlaxes») vers un doigt en «col
de cygne».
c. Coupe sagittale sur l'IPD d'un doigt en maillet très récent : rupture tendineuse
distale de l'extenseur avec défect anéchogène (**), le fragment proximal rétracté
est nettement épaissi (double flèche), hypoéchogène et ne se mobilise pas lors des
manœuvres passives de P3.
d. Doigt en maillet «osseux» avec un petit arrachement osseux dorsal de la base de P3
(flèche), se mobilisant lors des manœuvres dynamiques, et un tendon conjoint distal
qui reste fin et fibrillaire (têtes de flèche).
e, f. Aspect de doigts en maillet en subaigu (1 mois) avec une cicatrisation discrètement
hypertrophique (e : double flèche) et une cicatrisation franchement hypertrophique
(d : double flèche) et «trop» longue entraînant un déficit d'extension de 30°.

Elle est secondaire à une flexion forcée (volley-ball, handball, etc.), à des micro-
traumatismes ou à une section par objet tranchant.
L'IPD est en flexion au repos avec incapacité de réaliser une extension active
complète.
L'échographie peut montrer à la phase aiguë une rupture distale du tendon
conjoint ou une avulsion osseuse de son insertion. Le moignon tendineux plus ou
moins rétracté est alors souvent épaissi, hypoéchogène et ne se mobilise pas lors
des manœuvres passives de P3.
Rapidement après cette phase aiguë, on observera un tendon «cicatriciel» plus
épais que le tendon normal mais également plus long avec pour corollaire un
défaut d'extension (un allongement de 1 mm entraîne une perte d'extension
de 25°).
L'absence de traitement orthopédique adapté du doigt en maillet (fig. 7.22a) favo-
rise le développement d'une déformation en col de cygne (fig. 7.22b) par hyperex-
tension secondaire de l'IPP.
Fig. 7.22 Les déformations des doigts et leurs étiologies.

a. Doigt en «maillet» secondaire à la rupture du tendon conjoint terminal de
l'extenseur.
b. Déformation en «col de cygne» compliquant un doigt en maillet non traité.
c. Déformation en «boutonnière» secondaire à la rupture de la bandelette médiane
de l'extenseur.

Doigts 189
Rupture de la bandelette médiane de l'extenseur (fig. 7.23) :

doigt en boutonnière (fig. 7.22c)
C'est la deuxième zone de rupture en fréquence, le plus souvent secondaire à une
luxation palmaire de l'IPP, mais également lors d'efforts de traction.
A B
C D
E F
Fig. 7.23 Rupture de l'insertion distale de la bandelette médiane de l'extenseur :

doigt en boutonnière.
a. Rupture très récente, la mise en évidence de la lésion est difficile, avec en coupe
sagittale une perte focale de l'aspect fibrillaire de cette bandelette (**) et une absence
de mobilisation de cette zone lors des manœuvres dynamiques ; le moignon proximal
est épaissi (double flèche).
b. Autre cas de rupture récente chez un rugbyman, avec un arrachement osseux
de l'insertion distale de la bandelette médiane (flèche), un petit épanchement
anéchogène en aval du défect osseux (*) et une bandelette médiane épaissie (double
flèche).
c, d, e, f. Rupture de la bandelette médiane survenue 1 mois auparavant ; cicatrisation
hypertrophique (double flèche) de la lésion (c), avec une continuité retrouvée mais un
allongement responsable de la déformation séquellaire en boutonnière (f) ; comparatif
sur la bandelette médiane saine (d : têtes de flèche) ; en coupe axiale transverse (e)
tendance à la subluxation antérieure des bandelettes latérales (flèches creuses).

Toute la force de l'appareil extenseur se trouve concentrée sur les bandelettes

latérales, ce qui aboutit assez rapidement à une flexion progressive de l'IPP et à
une hyperextension de l'IPD.
L'échographie confirme l'absence de visibilité de la bandelette médiane et peut
montrer une subluxation antérieure des bandelettes latérales. Elle peut également
montrer un arrachement osseux de P2 ou une bandelette médiane épaissie et
hypoéchogène (rupture partielle ou cicatrisation hypertrophique souvent «trop
longue»). Il conviendra de regarder systématiquement la plaque palmaire qui
peut également être atteinte en raison du mécanisme lésionnel initial.
Autres zones de rupture des extenseurs (voir fig. 7.13b)

La rupture des extenseurs peut également se faire en zone IV, V (polyarthrite ou
morsure), VI (plaie).
Dans ces cas, le déficit d'extension pourra être modéré en raison des intercon-
nexions tendineuses.
Lésions des bandelettes sagittales : boxer's knuckle

Cette pathologie a été décrite initialement chez les boxeurs, elle résulte dans ce
contexte de lésions traumatiques des bandelettes sagittales par répétition de
coups sur les têtes des métacarpiens en position poings fermés.
Elle est également rencontrée dans d'autres circonstances où les bandelettes sont
agressées par des ostéophytes (arthrose des MCP), par une synoviale inflamma-
toire ou des déformations osseuses (polyarthrite rhumatoïde…).
Après rupture d'une bandelette sagittale le patient présente cliniquement un défi-
cit actif variable de l'extension de la MCP et une luxation intermittente du tendon
extenseur en position poing fermé.
Un ressaut tendineux est perçu lors du passage de la position doigt étendu à la
position doigt en flexion.
C'est le plus souvent la bandelette sagittale radiale du 3e doigt qui est lésée, entraî-
nant une luxation ulnaire du tendon.
En cas de double tendon extenseur (2e et 5e rayons), une rupture de la bandelette
entre les deux tendons est possible, entraînant une luxation de chaque tendon de
part et d'autre de la tête du métacarpien.
Enfin, il existe des cas d'agénésie ou de défaut de tension des bandelettes sagit-
tales responsables de luxations intermittentes «congénitales des extenseurs» au
niveau des MCP ; dans ce cas, l'extension complète des doigts est souvent préser-
vée et on ne note pas de tuméfaction des parties molles associée.
Les signes échographiques bien mis en évidence par des coupes axiales trans-
verses sont les suivants :

Doigts 191
■ au stade initial, de «pré-boxer's knuckle» (fig. 7.24), on note un épaississement

hypoéchogène de la graisse sous-cutanée débutant à la face dorsale de la MCP et
pouvant entourer le tendon, une hyperhémie en mode Doppler et un épaississe-
ment sans rupture des bandelettes. Le tendon extenseur reste parfaitement centré.
L'aspect est évocateur d'une «néo-bursite» ou d'une «pseudo-ténosynovite» ;
A B
C D
Fig. 7.24 Stade de pré-boxer's knuckle.
a, b. Infiltration hypoéchogène (**) et épaississement de la graisse située en arrière
du tendon extenseur (te) du III en coupe axiale (a) et en coupe sagittale (b) ; les
bandelettes sagittales sont parfaitement visibles (flèches).
c, d. À un stade plus avancé, l'infiltration hypoéchogène devient circonférentielle (**)
réalisant un aspect de néo-bursite ou de «pseudo-ténosynovite» ; en mode Doppler
(d), l'hyperhémie est très franche. Le tendon (te) est toujours bien centré.

■ à la phase d'état pour le 3e et le 4e rayon en plus de cette «néo-bursite», une

bandelette sagittale est rompue (fig. 7.25). Le tendon extenseur reste en position
normale doigt en extension, mais on peut facilement démasquer son instabilité
et sa luxation généralement ulnaire soit en appuyant sur le tendon avec la sonde,
soit en faisant fermer le poing au patient ;
A B
C D
Fig. 7.25 Boxer's knuckle du III.
a. Cliniquement la tuméfaction des parties molles rend difficile la visualisation du
tendon extenseur (flèche).
b. «Néo-bursite» (**) hypoéchogène entourant une bandelette sagittale radiale
(flèches) interrompue (tête de flèche).
c. La flexion de la MCP ou la pression de la sonde permettent de démasquer la
luxation ulnaire du tendon (te).
d. L'hyperhémie Doppler est franche au sein de la «néo-bursite» péritendineuse.
te : tendon extenseur.

Doigts 193
■ pour le cas particulier du 5e rayon (fig. 7.26), on note une infiltration hypo-
échogène dorsale péritendineuse, une hyperhémie en mode Doppler et une rup-
ture de la bandelette entre les deux extenseurs à destination du V. En appuyant
avec la sonde ou en faisant fermer le poing au patient, on provoque un diastasis
ou une luxation des tendons de part et d'autre de la tête du métacarpien.
Classiquement, on préconise un traitement chirurgical pour les lésions post-
traumatiques aiguës.
A B
C D
Fig. 7.26 Boxer's knuckle du V.
a. Coupe axiale du doigt lésé, la bandelette sagittale située entre les deux tendons
extenseurs (te) est rompue remplacée par une infiltration hypoéchogène donnant un
aspect de «néo-bursite» (**), les deux tendons sont anormalement écartés.
b. Coupe comparative avec le petit doigt controlatéral, montrant le rapport normal
entre les deux tendons extenseurs du V (lignes en pointillé).
c. IRM correspondante en séquence T1.
d. Vue clinique montrant l'épaississement des parties molles dorsales du V (flèche).

Entorses
Entorse de la métacarpo-phalangienne du pouce
La stabilité du pouce dépend en grande partie du ligament collatéral ulnaire
(LCU) de l'articulation MCP. Ce ligament peut être lésé au décours d'une entorse
en abduction forcée.
L'échographie permet de démembrer quatre types de lésions du LCU reprises par
la classification d'Ebrahim (fig. 7.27) :
A B C D E
Fig. 7.27 Classification des entorses du ligament collatéral ulnaire du pouce (LCU)
selon Ebrahim, en coupe longitudinale coronale.
a. Aspect normal du LCU (orange) et de l'aponévrose de l'adducteur (gris clair).
b. Simple épaississement du LCU. c. Rupture partielle du LCU. d. Rupture complète du
LCU. e. Lésion de Stener.
■ premier stade lésionnel : simple épaississement du LCU (fig. 7.28) ;

■ deuxième stade : rupture partielle ;
Fig. 7.28 Entorse simple du LCU : coupes longitudinales du bord ulnaire de la MCP
du pouce.
a. L'entorse bénigne se caractérise par un épaississement du LCU (double flèche)
comparativement au côté controlatéral, sans solution de continuité ; l'aponévrose de
l'adducteur (têtes de flèches) recouvre superficiellement le LCU.
b. Coupe controlatérale comparative.
P1 : première phalange ; M : métacarpien.

Doigts 195
■ troisième stade : rupture complète du LCU avec ou sans arrachement osseux

mais sans anomalie de rapport avec l'aponévrose de l'adducteur (fig. 7.29). Les
manœuvres dynamiques à type d'abductions passives douces sont parfois utiles
pour démasquer la solution de continuité qu'elle soit complète ou partielle ;
■ dernier stade : lésion de Stener (fig. 7.30), rupture complète de l'insertion
distale du LCU avec rétraction de ce dernier et interposition de l'aponévrose de
l'adducteur empêchant la cicatrisation ligamentaire.
Fig. 7.29 Rupture du ligament collatéral ulnaire du pouce (LCU) sans effet Stener.
Coupe longitudinale de deux désinsertions distales du LCU (double flèche), avec
épaississement et rétraction en boule de ce dernier.
L'aponévrose de l'adducteur reste en position normale (têtes de flèche). Cette position
normale est particulièrement bien montrée par les manœuvres passives de flexion–
extension de l'interphalangienne qui ont pour effet de faire glisser l'aponévrose de
façon harmonieuse sur le LCU. À noter l'épaississement de cette aponévrose dans le
premier cas.
Fig. 7.30 Rupture complète du ligament collatéral ulnaire du pouce (LCU) avec
effet Stener.
Coupe longitudinale d'une rupture complète avec effet Stener : rétraction en boule du
LCU (yo-yo : double flèche) en regard de la tête du premier métacarpien ; interposition
de l'aponévrose de l'adducteur épaissie entre le moignon ligamentaire et son insertion
théorique (figurant ainsi la ficelle du yo-yo : têtes de flèche).
Les manœuvres dynamiques montrent que l'aponévrose de l'adducteur ne glisse plus à
la surface du ligament mais s'interpose en aval du moignon ligamentaire.

Les performances de l'échographie sont excellentes pour l'effet Stener.

Le signe du «yo-yo» est toujours retrouvé :
■ rétraction en boule du LCU (yo-yo), en regard de la tête du premier métacar-
pien, secondaire à sa désinsertion distale ;
■ interposition de l'aponévrose de l'adducteur entre le moignon ligamentaire et
son insertion théorique (figurant ainsi la ficelle du yo-yo).
Les manœuvres dynamiques montrent que l'aponévrose de l'adducteur ne glisse
plus à la surface du ligament mais s'interpose bel et bien en aval du moignon
ligamentaire.
Ce dernier stade impose une réparation chirurgicale rapide.
Dans le cas d'une rupture complète sans effet Stener, la prise en charge est le plus
souvent orthopédique, mais la chirurgie se discute dans des cas particuliers (tra-
vailleurs de force, sportifs de haut niveau). Dans tous les autres cas, le traitement
orthopédique est la règle (immobilisation par attelle 4 semaines).
Entorse de la métacarpo-phalangienne des doigts longs

Il existe trois zones de faiblesses au niveau de la MCP :
■ l'insertion proximale de la plaque palmaire sur le col du métacarpien (zone de
faiblesse antérieure) ;
■ le plan ligamentaire latéral (zone de faiblesse latérale) ;
■ l'extenseur et le plan capsulaire dorsal (zone de faiblesse postérieure).
La luxation dorsale de la MCP entraîne une rupture proximale de la plaque pal-

maire, le risque étant son incarcération dans l'interligne.
Deux cas particuliers de lésions des ligaments collatéraux

Rupture d'un ligament collatéral avec effet Stener-like (fig. 7.31)
Le mécanisme est dans un premier temps celui d'une entorse d'un ligament
collatéral de la MCP en abduction forcée. Si l'énergie du traumatisme est
suffisante, le ligament collatéral se rompt et vient s'incarcérer en sous-cutané
entre la bandelette sagittale elle-même lésée et la dossière des interosseux.
La visualisation directe de ces structures est possible en échographie en
coupe coronale oblique.
Le ligament collatéral radial du 5e rayon est le plus souvent touché (55 %),
suivi du ligament collatéral radial du 4e rayon (21 %).
Cliniquement, le patient présente une déviation permanente de la métacarpo-
phalangienne dans le plan frontal (déviation ulnaire pour le 5e rayon), une
tuméfaction de la MCP, associée à une laxité en flexion et en extension.

Doigts 197
IV V
te
di
bs
A B
C D
Fig. 7.31 Blocage en abduction du V après une entorse, par effet Stener-like.
a. Présentation clinique : déficit passif et actif d'adduction du V suite à une entorse en
abduction.
b. Schéma lésionnel simplifié en vue dorsale : rupture en «boule» d'un ligament
collatéral (flèche) et incarcération de ce dernier entre la bandelette sagittale (bs) et
la dossière des interosseux (di) réalisant un effet «Stener-like» ; «te» figure le tendon
extenseur.
c. Échographie en coupe longitudinale «coronale oblique» mettant en évidence un
ligament collatéral (lc) rompu en «boule» et une image linéaire proximale (flèches)
pouvant correspondre à la bandelette sagittale incarcérée.
d. Vue opératoire d'un autre patient où le fragment ligamentaire rompu est visible
directement en sous-cutané en aval d'une bandelette sagittale lésée.
Source : figure 7.31d due à la courtoisie du Dr G. Meyer.

Blocage des MCP en flexion par incarcération du faisceau palmaire du liga-

ment collatéral radial (le plus souvent) sous une proéminence constitution-
nelle ou un ostéophyte (fig. 7.32)
Le tableau clinique est le suivant : blocage de survenue brutale, souvent dou-
loureux, à 30° de flexion de la MCP d'un doigt long ; l'extension passive et
active de la MCP est impossible mais la flexion est conservée, et la mobilité
des interphalangiennes reste normale.
Les deuxième puis troisième rayons sont le plus souvent touchés (80 % des
cas).
L'échographie permet difficilement de prouver l'incarcération ligamentaire,
mais pourra mettre en évidence les ostéophytes de la tête du métacarpien
et éliminera une lésion tendineuse, ou un corps étranger bloqué dans un
récessus articulaire.
LCD
A LCP B
C D
Fig. 7.32 MCP bloquée en flexion par une incarcération du faisceau palmaire du
ligament collatéral radial du IV au niveau d'un ostéophyte.
a. Schéma de l'incarcération du faisceau palmaire du ligament collatéral (LCP) en
avant d'un ostéophyte, le faisceau dorsal (LCD) restant en position normale.
b. Radiographie démontrant la présence d'ostéophytes (flèches).
c, d. Sur les coupes échographiques sagittale (c) et axiale (d), il est difficile d'affirmer
l'incarcération suspectée, mais les ostéophytes sont bien visibles et les tendons ont pu
être innocentés.

Doigts 199
Entorse de l'interphalangienne proximale des doigts longs

Les entorses latérales sont fréquentes (traumatisme latéral, doigt en extension).
L'articulation est tuméfiée, l'échographie retrouve un épaississement des éléments
capsuloligamentaires latéraux (fig. 7.33). L'évolution vers la «raideur articulaire» et
la déformation en flessum est fréquente.
Les lésions de la plaque palmaire résultent d'un traumatisme en hyperextension.
L'échographie peut montrer un petit arrachement osseux de la base de P2, une
rupture de la plaque palmaire (fig. 7.34).
La luxation dorsale (la plus fréquente) entraîne une désinsertion de la plaque
palmaire et une rupture d'un ligament collatéral.
Fig. 7.33 Entorse latérale d'une IPP (interphalangienne proximale).

a. Coupe longitudinale latérale d'une IPP montrant un ligament collatéral (double
flèche) épaissi, hypoéchogène.
b. Coupe comparative sur un ligament collatéral normal (P1 : première phalange ;
P2 : deuxième phalange).
A B
Fig. 7.34 Rupture de la plaque palmaire.
a. Rupture proximale de la plaque palmaire au décours d'un accident d'équitation
(doigt coincé dans le harnais) : épanchement proximal (flèche), désorganisation
aspect hypoéchogène des deux tiers distaux (**).
b. Coupe comparative controlatérale montrant l'aspect fibrillaire hyperéchogène d'une
plaque palmaire normale (têtes de flèche), en arrière des tendons fléchisseurs (F).

Lésion des muscles intrinsèques de la main

Les muscles intrinsèques intermédiaires de la main sont constitués d'avant en
arrière par les lombricaux, les interosseux palmaires et dorsaux. Ils ont un rôle
important dans la flexion et l'extension complète et harmonieuse des doigts longs.
Des déchirures de ces muscles sont possibles lorsque les doigts sont utilisés dans
les limites de leurs contraintes physiologiques, le plus souvent dans un contexte
sportif (grimpeurs) ou de travail de force.
La lésion la plus classique consiste en la déchirure du 3e et/ou du 4e lombrical lors
de prises de type «mono-doigt» (IPD du majeur en flexion, IPP du majeur en
extension, autres doigts enroulés en flexion). Ces deux lombricaux qui s'insèrent
chacun sur deux tendons fléchisseurs profonds subissent une «distraction» lors
de ces prises asymétriques.
Un hématome de la paume de la main et une perte de force en flexion sont sou-
vent constatés. L'échographie éliminera une atteinte des tendons fléchisseurs et
permettra d'orienter vers ce type de lésions musculaires en recherchant les signes
souvent ténus suivants : épaississement du lombrical concerné, douleur au pas-
sage de la sonde, discret épanchement de la gaine des fléchisseurs sans anomalies
des tendons sous-jacents (fig. 7.35).
A
Fig. 7.35 Déchirure des muscles lombricaux.
a. Les prises asymétriques telle les «mono-doigts» en escalade sont une circonstance
classique de survenue de ce type de lésions.

Doigts 201
B D
E G
Fig. 7.35 Suite.
b, c, d. Ces séquences IRM en DP Fat Sat démontrent de façon incontestable une
déchirure des 3e et 4e lombricaux : hypersignal diffus des corps musculaires des 3e et 4e
lombricaux (coupe coronale b), épanchement de la gaine des fléchisseurs adjacents,
et discrète infiltration «hématique» des parties molles adjacentes (coupes axiales
transverses c, d).
e, f, g. Muscle lombrical lésé en échographie ; les signes échographiques sont souvent
ténus et doivent être confrontés à la clinique : épaississement du corps musculaire
(double flèche en pointillé) du lombical lésé à confronter aux lombicaux adjacents ou
controlatéraux ; modification de l'échogénicité du muscle ; sensibilité au passage de
la sonde ; épanchement de la gaine des fléchisseurs adjacents (flèches) ; intégrité des
tendons fléchisseurs et des poulies.

Pathologies articulaires chroniques des doigts

Doigt et polyarthrite rhumatoïde
L'échographie est utile dans le diagnostic précoce (fig. 7.36), elle peut mettre en
évidence l'épaississement et l'hypervascularisation de la synoviale (récessus dorsal
de la MCP essentiellement). Elle détecterait également les érosions plus précoce-
ment que les radiographies. Seules les MCP et les IPP sont touchées. L'échographie
montre également des signes de ténosynovite inflammatoire des fléchisseurs.
Fig. 7.36 Diagnostic précoce d'un rhumatisme inflammatoire à radiographie normale.

a. Coupe sagittale dorsale de la MCP du 4e doigt : épaississement (double flèche) et
hypervascularisation de la synoviale du récessus dorsal de la MCP ; ébauche d'érosions
(tête de flèche).
b. Coupe sagittale palmaire du même doigt : épaississement moins marqué du
récessus palmaire, érosion, (tête de flèche) ténosynovite (*) des fléchisseurs (F).
P1 : première phalange ; M : métacarpien.
Doigt et psoriasis
Comme dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), l'échographie peut mettre en évi-
dence des signes de synovite et de ténosynovite. Elle retrouve parfois également
des signes plus spécifiques de rhumatisme psoriasique : enthésophytes en zone
d'insertion capsulaire ou tendineuse, appositions périostées des corticales phalan-
giennes, et épaississement inflammatoire en Doppler des parties molles du doigt
(«pseudo-ténosynovite» de Fournié).
L'atteinte en «rayon» et l'atteinte de l'IPD sont spécifiques de cette affection.
Doigt et arthrose
L'échographie est peu utile dans cette indication ; elle peut être demandée par le
clinicien pour un bilan de tuméfaction des interphalangiennes et montrer :
■ les ostéophytes responsables des nodosités d'Heberden (IPD) et de Bouchard
(IPP) ;
■ une atteinte des ligaments collatéraux (épaississement, rupture), un épaissis-
sement du tendon extenseur, des érosions marginales en zone d'insertion des
ligaments, une synovite, des kystes mucoïdes.

Doigts 203
Autres pathologies du doigt et de l'ongle

Corps étrangers (fig. 7.37)
L'échographie est particulièrement efficace pour mettre en évidence les corps étrangers
des parties molles. Les échardes végétales radio-transparentes sont facilement détectées
sous la forme de structures linéaires hyperéchogènes, entourées souvent d'une réaction
granulomateuse hypoéchogène plus ou moins inflammatoire en mode Doppler.
L'échographie permet en outre de rechercher les complications potentielles (ténosy-
novite ; synovite infectieuse ; atteinte ou irritation d'un tendon, d'un vaisseau, d'un nerf).
Fig. 7.37 Mise en évidence d'un corps étranger radio-transparent.

Coupes longitudinale (a) et transversale (b) sur le bord radial de P2 de l'index ; le
corps étranger (écharde végétale) est repéré sous la forme d'une structure linéaire
hyperéchogène (flèche), entourée d'une réaction granulomateuse hypoéchogène
(têtes de flèche), au contact des tendons fléchisseurs (F).
Kystes mucoïdes
C'est un motif fréquent de consultation, l'échographie montre de façon aisée la nature
liquidienne de ces tuméfactions (anéchogènes et renforcement postérieur des échos).
Aux doigts, deux types de localisations sont fréquents.
Kystes des poulies (fig. 7.38)
Il existe une nette prédominance féminine (2,6/1). La face palmaire du majeur et
celle de l'annulaire en regard des poulies A1 et A2 constituent les localisations
préférentielles de ces kystes.
Ils peuvent être symptomatiques, et leur taille fluctue dans le temps.
En échographie, ils restent immobiles par rapport aux tendons fléchisseurs lors
des manœuvres dynamiques.

Fig. 7.38 Kystes des poulies.

Coupes palmaires sagittale (a) et transverse (b) en regard de la première phalange
du majeur. Formation ovalaire liquidienne (doubles flèches) anéchogène, avec
renforcement postérieur des échos, située juste en amont de la poulie A2 (têtes de
flèche) au contact des tendons fléchisseurs.
Kystes péri-articulaires (fig. 7.39)

Ce type de kystes est souvent situé à la face dorsale de l'IPD au contact de la
matrice unguéale.
A B
C D
Fig. 7.39 Kyste péri-articulaire.
a, b. Coupe sagittale dorsale (a) et transverse dorsale (b) sur l'IPD du majeur. Kyste (*)
anéchogène au contact de la matrice unguéale, à la face dorsale de P3 sur laquelle il
réalise un scalloping (têtes de flèche). Remaniements dégénératifs de l'IPD suspectés
en échographie et confirmés sur les clichés radiographiques.
c. Vue clinique montrant les répercussions du kyste sur la croissance de l'ongle.
d. IRM correspondante en T2 Fat Sat ; ce franc hypersignal T2 et l'absence de prise de
contraste sur les séquences injectées confirment la nature liquidienne de la lésion.

Doigts 205
Il présente alors un pédicule vers l'IPD et est associé à un épanchement et une

arthrose (70 % des cas). Une perforation de ce kyste peut provoquer une arthrite
infectieuse.
Maladie de Dupuytren
Il s'agit d'une fibrose rétractile de l'aponévrose palmaire, des fascias palmaires et
digitaux.
Elle est plus fréquente chez l'homme après 50 ans et peut être associée aux autres
fibromatoses (maladies de Ledderhose et de La Peyronie).
Elle se caractérise par l'apparition de nodules sous-cutanés de la paume de la
main durs et indolores, de cordes sous-cutanées, d'invaginations cutanées. Elle
peut évoluer à terme vers une rétraction progressive des doigts en regard (4e et 5e
doigts le plus souvent).
L'échographie (fig. 7.40) montre des nodules hypoéchogènes, bien limités, centrés
sur l'aponévrose palmaire, ne s'allumant pas en Doppler.
B C
Fig. 7.40 Maladie de Dupuytren de la paume de la main.
a, b. Coupes transversales palmaire (a) et sagittale (b) de la paume de la main en
regard du 3e rayon. L'échographie montre un nodule hypoéchogène (têtes de flèche),
bien limité, centré sur l'aponévrose palmaire, non vascularisé en Doppler. Ce nodule
fibreux refoule discrètement les tendons fléchisseurs (F) mais n'adhère pas à ces
derniers lors des manœuvres dynamiques.
c. L'examen clinique est souvent caractéristique : nodule sous-cutané palmaire dur,
indolore, invaginations cutanées.

À noter l'existence d'une forme particulière de maladie de Dupuytren limi-

tée au 5e rayon (fig. 7.41) se caractérisant par une bride fibreuse cubitale du
petit doigt qui s'accompagne d'une déformation en flexion de l'IPP et parfois
en extension de l'IPD (réalisant alors un aspect de doigt en boutonnière).
Cette bride ulnaire strictement digitale a pour point de départ l'extension
fibreuse de l'abducteur digiti minimi, passe sous le pédicule neurovasculaire
en aval de la MCP, rejoint le fascia digital latéral, puis s'enroule en avant du
pédicule pour se terminer à proximité de la gaine des fléchisseurs en regard
de P2.
En échographie, l'apparence de cette bride est assez proche de celle d'un ten-
don avec un aspect fibrillaire « pseudo-tendineux » à l'anisotropie moins mar-
quée. Un balayage échographique dynamique en coupe axiale pourra tout à
fait détecter l'enroulement en spirale du pédicule vasculonerveux autour de
la bride.
A B
C D
Fig. 7.41 Flexion irréductible du V par une corde fibreuse (maladie de Dupuytren).
a. Aspect clinique.
b. Coupe IRM axiale transverse en pondération T1 retrouvant une corde fibreuse sous-
cutanée (pointillés) dont le signal est proche de celui des tendons fléchisseurs (flèche).
c, d. Sur ces coupes échographiques sagittales oblique (c) et axiale (d), la corde
(pointillés) apparaît fibrillaire, mais de façon un peu moins homogène et moins
marquée que les tendons fléchisseurs adjacents (flèches).

Doigts 207
Tumeurs à cellules géantes des gaines tendineuses (fig. 7.42)

Il s'agit de la deuxième tumeur bénigne des doigts après les kystes mucoïdes, ren-
contrée en général chez la femme de 30 à 50 ans. C'est une forme localisée de
synovite villonodulaire cliniquement indolore et à croissance lente.
Elle est située préférentiellement aux 2e et 3e doigts.
En échographie, elle se présente classiquement sous la forme d'une lésion tis-
sulaire hypoéchogène avec atténuation postérieure des échos, à limites nettes
(aspect peu spécifique).
Elle est située le plus souvent, dans sa forme typique, à la face palmaire du doigt
avec une extension latérale ou circonférentielle au contact des tendons fléchis-
seurs (localisation très évocatrice).
Seule l'anatomopathologie apporte un diagnostic de certitude (diagnostics dif-
férentiels possibles : malformations vasculaires, fibromatoses, synovialosarcome,
sarcoïdose…).
Fig. 7.42 Tumeur à cellules géantes des gaines tendineuses.

Coupes transverse (a) et sagittale (b) de la face palmaire du majeur ; lésion tissulaire
hypoéchogène (*), très discrètement vascularisée en Doppler, à limites nettes (aspect
peu spécifique) ; la localisation est assez évocatrice : face palmaire du doigt avec une
extension latérale au contact des tendons fléchisseurs (F).
Tumeurs glomiques (fig. 7.43)

Il s'agit de lésions bénignes rares correspondant à des hamartomes développés
aux dépens des glomi neuromyo-artériels du tissu dermo-épidermique. On les
retrouve surtout au niveau des phalanges distales des doigts et plus particulière-
ment sous les ongles.
Elles sont plus fréquentes chez la femme adulte et se manifestent par des douleurs
intenses au froid et à la pression.
L'échographie retrouve classiquement un nodule hypoéchogène présentant un
hypersignal Doppler intralésionnel net.

A B
C D
E F
Fig. 7.43 Tumeur glomique du 4e doigt.
a, b, c. Petite formation tissulaire arrondie hypoéchogène (têtes de flèche) de 4 mm
de diamètre située au bord radial de la face dorsale de la base de P3 au contact de la
matrice unguéale, responsable d'un discret scalloping osseux sur la phalange (flèche
creuse) ; cette lésion est très vascularisée en Doppler (c).
d. Coupe IRM sagittale, séquence vasculaire dynamique, montrant un rehaussement
franc de la tumeur glomique au temps artériel.
e. Vue clinique.
f. Vue opératoire, tumeur glomique reséquée (tête de flèche).
Autres tumeurs bénignes

Nous ne ferons que citer pour mémoire : les kystes d'inclusion dermiques (implan-
tation d'épiderme dans les tissus sous-cutanés souvent secondaire à une piqûre
d'aiguille), les angiomes et les lipomes des doigts.

Doigts 209
Les gestes sous échographie…

Le geste de loin le plus fréquent au niveau des doigts est l'infiltration de dérivés
cortisonés au contact de la poulie A1 dans le cadre d'un doigt à ressaut (aiguille
25 G) (fig. 7.44).
Une libération de la poulie A1 sous contrôle échographique est possible avec une
simple aiguille de calibre 21 G.
Enfin, les kystes symptomatiques des poulies pourront bénéficier d'une ponction
à l'aiguille fine (23 ou 25 G).
B
Fig. 7.44 Infiltration d'un doigt en ressaut sous échographie.
a. L'aiguille de calibre 25 G est placée sous contrôle échographique (après repérage
selon la technique du gel pad) au contact de la partie distale de la poulie A1
hypertrophique (flèches). L'objectif est d'injecter le produit anesthésiant puis le
corticoïde retard (demi-ampoule d'Altim®), en périphérie de la poulie (**) et dans la
gaine du tendon (flèches en pointillé).
b. Simulation montrant la position de l'aiguille et de la sonde au moment de
l'infiltration ; il va de soit que ce geste doit normalement être réalisé dans des
conditions stériles (désinfection, gants, protège-sonde stérile, gel stérile…).

CHAPITRE
8
Hanche
PLAN DU CHAPITRE
■ La hanche normale
y Technique
y Coupes normales
■ La hanche pathologique
y Pathologies articulaires
y Région antérieure et médiale
y Région sagittale
y Région postérieure
Contrairement aux indications chez l'enfant, l'échographie est encore sous-utilisée

dans la pathologie de la hanche chez l'adulte, car la profondeur importante des
structures à étudier (notamment si le sujet est corpulent) reste son principal
écueil.
Elle possède pourtant de nombreuses indications en raison du caractère clinique
souvent stéréotypé des pathologies de la hanche : douleur inguinale associée à
une limitation variable de la mobilité.
La hanche normale
Technique
Une large plage de fréquence doit être utilisée (de 3,5 MHz jusqu'à 13 MHz)
afin de permettre l'examen complet des structures les plus profondes aux plus
superficielles.
Dans certaines conditions cliniques particulières (recherche de ressaut de
hanche par exemple), la réalisation de manœuvres dynamiques peut être
utile.
Coupes normales
Région antérieure
Le sujet est examiné initialement en décubitus, avec les membres inférieurs en
position symétrique afin de faciliter l'examen comparatif.
L'examen débute par l'obtention d'une coupe sagittale antérieure permettant
de visualiser l'articulation coxo-fémorale et ses différents composants anato-
miques :
■ le cotyle et la tête fémorale apparaissant comme des lignes hyperéchogènes
régulières ;
■ le cartilage de recouvrement de la tête fémorale apparaissant comme une fine
ligne hypoéchogène (fig. 8.1) ;
■ le labrum antérieur, une structure triangulaire hyperéchogène insérée sur le
cotyle ;
■ les récessus articulaires antérieurs ;
■ la capsule articulaire (fig. 8.2) normalement hyperéchogène dont l'épaisseur
des replis synoviaux peut être mesurée (< 10 mm) ;
■ le tendon du muscle psoas ;
■ la bourse du psoas (normalement non visible).

Hanche 213
Fig. 8.1 Coupe sagittale.

Le cartilage de la tête fémorale (TF) est identifié comme hypoéchogène (flèche). Noter
la contiguïté entre le labrum acétabulaire (tête de flèche) et le muscle psoas.
Fig. 8.2 Coupe sagittale de l'articulation de la hanche.

Le récessus antérieur est identifié et l'on visualise la capsule articulaire (flèches).

Une coupe sagittale antérieure obtenue de façon plus latérale retrouve les chefs
musculaires et/ou les insertions tendineuses :
■ du droit fémoral (insertion sur l'épine iliaque antéro-inférieure) (fig. 8.3) ;
■ du sartorius (qui s'insère sur l'épine iliaque antérosupérieure et croise la
hanche) (fig. 8.4) ;
■ de la partie proximale du tenseur du fascia lata.
Une coupe sagittale antérieure obtenue de façon plus médiale retrouve les inser-
tions des muscles grands droits et des adducteurs.
Les coupes dans le plan axial sont indispensables pour détecter des anomalies her-
niaires, vasculaires ou la présence de formations ganglionnaires. Elles permettent
également de bien appréhender l'épaisseur des replis synoviaux et l'insertion du
droit fémoral sur l'épine iliaque antéro-inférieure.
Fig. 8.3 Insertion sur l'épine iliaque antéro-inférieure (EIAI) du droit fémoral.
Le tendon apparaît fibrillaire et hyperéchogène (flèches).
Fig. 8.4 Insertion du sartorius.

Le tendon (flèches) apparaît hyperéchogène et fibrillaire. EIAI : épine iliaque
antéro-inférieure.

Hanche 215
Région latérale
Le patient est placé en décubitus controlatéral.
Des coupes frontales et axiales permettent de visualiser les facettes du grand tro-
chanter et les insertions musculaires des muscles glutéaux (fig. 8.5).
Le tendon du petit fessier s'insère en position plus antérieure que le tendon du
moyen fessier.
Les différentes bourses sont également identifiées. La bourse trochantérienne
est habituellement constituée de l'association de deux bourses de glissement
importantes : celle du gluteus maximus (grand fessier) et celle du gluteus medius
(moyen fessier), et d'une bourse de plus petit volume, celle du gluteus minimus
(petit fessier).
B
Fig. 8.5 Coupes axiale et sagittale de l'insertion du muscle fessier.
a. Coupe axiale : tendon du moyen fessier (), bande fibreuse des moyens fessiers
(flèches), petit fessier (*).
b. Coupe sagittale : insertion du muscle moyen fessier sur le grand trochanter. Flèches :
lame fibreuse ; têtes de flèche : tendon du moyen fessier.

L'analyse de cette région est parfois difficile en fonction du morphotype du
patient.
Les coupes superficielles montrent le muscle gluteus magnus (grand fessier).
Il faut s'efforcer de bien visualiser l'ischion et l'insertion proximale des muscles
ischiojambiers, qui occupent plus distalement la loge postérieure de la cuisse
(fig. 8.6).
Fig. 8.6 Coupe axiale transverse au niveau de l'insertion des tendons

musculojambiers sur l'ischion.
: tendon conjoint ; têtes de flèche : lame fibreuse du semi-membraneux ; ST : semi-
tendineux ; * : nerf sciatique.
Éléments nerveux
À la partie antérieure de la hanche, l'échographie identifie facilement deux
nerfs :
■ le nerf cutané latéral de la cuisse qui sort de l'abdomen au-dessous de l'épine
iliaque antérosupérieure et passe sous le ligament inguinal ;
■ le nerf fémoral, branche la plus volumineuse du plexus lombaire, qui chemine
dans la gouttière comprise entre le muscle psoas et le muscle iliaque puis passe
au-dessous du ligament inguinal.
À la partie postérieure, on visualise le nerf sciatique (fig. 8.7) qui émerge entre le
muscle moyen fessier et le muscle jumeau. Il est également contigu à l'insertion
proximale des muscles ischiojambiers avant de descendre dans la loge posté-
rieure de la cuisse.

Hanche 217
Fig. 8.7 Coupe longitudinale du nerf sciatique.

Le nerf apparaît de nature fibrillaire, les éléments fasciculaires nerveux sont
hypoéchogènes tandis que les enveloppes apparaissent hyperéchogènes (têtes de flèche).
La hanche pathologique
Pathologies articulaires
Épanchement
L'échographie est extrêmement sensible pour dépister un épanchement intra-
articulaire y compris de faible volume (fig. 8.8).
Fig. 8.8 Épanchement intra-articulaire, coupe sagittale.

L'épanchement hypoéchogène ou anéchogène (*) est bien identifié refoulant en avant
la capsule articulaire et les replis synoviaux antérieurs (flèches).

L'épanchement est considéré comme présent s'il existe :

■ une distance supérieure à 8 mm entre le relief cortical osseux du col fémoral et
la capsule articulaire ;
■ une différence de plus de 2 mm avec le côté présumé sain.
Les étiologies sont nombreuses, les plus fréquentes étant représentées par les
traumatismes, l'arthrose, les arthropathies infectieuses ou microcristallines.
Synovite
Si les parties antérieures de la synoviale sont aisément accessibles, les parties pos-
térieures sont quant à elles inexplorables par les ultrasons.
L'échographie permet de mettre en évidence l'ensemble des épaississements
synoviaux sans distinction de l'origine étiologique.
Un épanchement intra-articulaire est fréquemment associé et facilite la distinc-
tion de cet épaississement focal ou plus global.
Le Doppler puissance est d'une aide importante pour estimer le caractère ou non
de la synovite.
Pathologie du labrum acétabulaire
L'apport de l'échographie est limité, et le diagnostic repose essentiellement sur
des examens avec injection intra-articulaire d'un produit de contraste (arthrogra-
phie, arthroscanner ou maintenant arthro-IRM).
Dans de rares cas, l'échographie peut parfois montrer une fissure du labrum
responsable d'une douleur de hanche à «radiographies normales». Ces fissures,
apparaissant hypoéchogènes au sein d'un labrum hyperéchogène (fig. 8.9), et
Fig. 8.9 Lésion du labrum acétabulaire.

Visualisation d'une petite formation kystique (flèche) hypoéchogène
au sein du labrum hyperéchogène.
Source : figure due à la courtoisie du Dr J.-L. Brasseur.

Hanche 219
l'existence d'un kyste paralabral sont des éléments supplémentaires permettant

de suspecter l'existence de cette fissure.
Région antérieure et médiale

Tendinopathie et ruptures du droit fémoral ou du tenseur
du fascia lata
Ce type de lésions survient essentiellement dans le cadre d'une hyperutilisation
sportive et entraîne des douleurs antérieures de hanche.
Les tendons apparaissent augmentés de volume, hypoéchogènes et hétérogènes
(fig. 8.10) et une bursite d'accompagnement est fréquente (fig. 8.11).
Fig. 8.10 Tendinopathie du muscle droit fémoral.

Le tendon droit fémoral apparaît épaissi et hypoéchogène (a) par rapport au côté
controlatéral (b) qui est normal.
Fig. 8.11 Bursite d'accompagnement intéressant une tendinopathie du tenseur du

fascia lata.
Coupe axiale transverse qui retrouve un tenseur du fascia lata discrètement
hypoéchogène (flèches). La bursite est hétérogène et hypoéchogène (*) en superficie
de cette tendinopathie.

Le passage de la sonde souvent douloureux est un signe important d'accom-

pagnement et survient essentiellement dans le cadre des tendinopathies
calcifiantes.
Le tendon direct du droit fémoral peut également être le siège d'un arrachement
traumatique (notamment chez l'adolescent), emportant une partie de la corticale
osseuse où est inséré le tendon (fig. 8.12).
Plus fréquemment, la rupture n'est que partielle et siège à quelques centimètres
de l'insertion sur l'épine iliaque antéro-inférieure.
Fig. 8.12 Arrachement traumatique de l'épine iliaque antéro-inférieure.

Coupe sagittale, visualisation de l'arrachement de la corticale osseuse avec cône
d'ombre postérieur associé (flèches).
Lésions des adducteurs

Tous les éléments constitutifs des muscles adducteurs peuvent être impliqués
dans la survenue d'une pubalgie : la jonction musculotendineuse, le corps du ten-
don ou l'enthèse elle-même.
Le long adducteur et le muscle gracile (anciennement droit interne) sont le plus
souvent en cause.
Il s'agit d'une pathologie d'hypersollicitation facilitée par les limitations d'ampli-
tude de la hanche, en particulier en rotation interne.
L'atteinte tendineuse ou de l'enthèse est souvent difficile à individualiser à l'écho-
graphie en raison de la brièveté des tendons de ces muscles (fig. 8.13).
Les lésions intramusculaires sont plus facilement diagnostiquées, apparaissant
hypoéchogènes en cas d'atteintes récentes et prenant un aspect cicatriciel hyper-
échogène en cas d'atteinte plus ancienne (fig. 8.14).
On individualise le syndrome du muscle gracile qui correspond à une tendinite
d'insertion avec une érosion élective du bord inféro-interne de la berge symphy-
saire sur les radiographies.

Hanche 221
Fig. 8.13 Lésion de l'enthèse du muscle long abducteur sur des coupes sagittales.
Par rapport au côté sain (a), on visualise une rupture et une désinsertion musculaire
au niveau de l'enthèse avec hématome périphérique associé (b : flèche).
Fig. 8.14 Lésion ancienne intramusculaire du long abducteur.

Coupe axiale permettant de visualiser une séquelle hyperéchogène intramusculaire
(flèches).
Ressaut de hanche antéro-interne (iliopsoas)

Il est lié à un déplacement transitoire de la face profonde du tendon iliopsoas
sur l'éminence iliopectinée, lors du passage de la flexion à l'extension active de la
hanche.
Sur le plan clinique, le ressaut, de siège antérieur, est synchrone d'un claquement
sourd et profond, rarement douloureux et les amplitudes articulaires sont conservées.
Ces ressauts s'installent de façon progressive ou brutale et ils peuvent être conti-
nus ou discontinus. Le ressaut est souvent typique et la plupart des examens
complémentaires sont généralement inutiles.
L'examen échographique de cette région est difficile mais le ressaut peut être
identifié (lors du claquement) par des coupes axiales qui montrent un déplace-
ment soudain du tendon du psoas lors de la manœuvre en cause.

D'autres anomalies peuvent être associées : un aspect épaissi du tendon par

rapport au côté controlatéral ; l'existence d'une bursite ou d'un épanchement,
etc.
Bursite de l'iliopsoas
La bourse du psoas iliaque correspond à un vase d'expansion naturel de la
cavité articulaire de la hanche et, à l'état physiologique, cette bourse est invi-
sible à l'échographie. Elle communique avec l'articulation dans 15 % des cas
environ.
Une distension de la bourse de l'iliopsoas peut être retrouvée soit isolément dans
des cadres nosologiques particuliers (traumatismes, arthrite inflammatoire ou
infectieuse, synovite villonodulaire, etc.), soit associée à un épanchement intra-
articulaire témoignant alors d'une synovite de hanche.
En cas d'hyperpression intra-articulaire, la bourse du psoas iliaque se remplit
d'un liquide séreux et une structure anéchogène ou hypoéchogène est visible
par ultrasons entre le tendon du psoas latéralement et les vaisseaux fémoraux en
position médiale (fig. 8.15a).
Dans les cas de stagnation de liquide au sein de la bourse (dans le cadre des
pathologies rhumatismales inflammatoires par exemple), celle-ci peut prendre un
aspect échographique hyperéchogène et hétérogène (fig. 8.15b).
Fig. 8.15 Bursite de l'iliopsoas.

a. Coupe axiale transverse
montrant une bourse de
l'iliopsoas apparaissant
hypoéchogène (flèches) et
refoulant en dedans les faisceaux
fémoraux (*).
b. Coupe sagittale. Importante
dilatation de la bourse du psoas
qui apparaît hyperéchogène
et hétérogène en raison de la
A chronicité et de l'installation du
liquide au sein de cette bourse.

Hanche 223
La contiguïté anatomique des structures vasculonerveuses fémorales et de

la bourse de l'iliopsoas explique la possibilité de compression vasculaire ou de
conflit nerveux en cas de distension bursale très importante. Dans ces conditions,
la bourse apparaît souvent bilobée en coupe axiale en raison de la pression anté-
rieure du tendon psoas-iliaque sur celle-ci.
Enfin, en cas de volumineuse bursite du psoas-iliaque, celle-ci peut être confon-
due avec un kyste d'origine pelvienne.
Kystes péri-articulaires
Ils correspondent le plus souvent à des kystes mucineux (ganglion cysts des
Anglo-Saxons) d'origine labrale.
Les kystes mucineux sont généralement incompressibles et apparaissent classi-
quement hypoéchogènes en échographie. La pression de la sonde peut s'avérer
douloureuse.
La localisation proche de l'articulation ou du labrum cotyloïdien antérieur doit
faire rechercher l'existence d'une éventuelle déchirure de celui-ci et un pertuis
alimentant le kyste mucoïde.
Neuropathies
Compression du nerf cutané latéral de la cuisse
Ce nerf sort de l'abdomen au-dessous de l'épine iliaque antérosupérieure et passe
sous le ligament inguinal.
Il peut être comprimé par un hématome (voies d'abord chirurgicales antérieures
de la hanche) ou par des fils de suture par exemple.
Compression du nerf fémoral

Branche la plus volumineuse du plexus lombaire, il chemine dans la gouttière
comprise entre le muscle psoas et le muscle iliaque puis passe au-dessous du
ligament inguinal.
L'échographie recherche essentiellement un syndrome compressif lié à une bur-
site volumineuse du psoas-iliaque ou à un pseudo-anévrisme fémoral iatrogène
survenant après cure de hernie inguinale ou lors d'interventions chirurgicales pro-
longées en position gynécologique.
Pubalgies
La pubalgie représente un terme générique qui se réfère aux cas de douleur de
l'aine inexpliquée par l'examen clinique, et correspond en fait à une hypersollicita-
tion de la région pubienne d'étiologies diverses.
Dans ces indications, l'échographie ne pourra pas être exhaustive car l'explo-
ration de l'articulation de la symphyse pubienne n'est pas accessible aux
ultrasons.

L'échographie permet par contre de visualiser l'environnement de la symphyse, en

particulier la paroi abdominale et les orifices herniaires.
Si l'étude de l'atteinte musculotendineuse et de l'enthèse (adducteurs, muscles
de la paroi abdominale) est souvent rendue difficile en raison de la brièveté des
tendons à ce niveau (fig. 8.16), l'échographie est l'examen de choix pour la mise
en évidence d'une pathologie herniaire responsable dans plus de 30 % des cas de
la douleur de l'aine, notamment chez le sportif.
Grâce à l'apport des manœuvres dynamiques (Valsalva abdominal), l'échographie
permet dans la majorité des cas de visualiser le sac herniaire et d'en définir le type
(fig. 8.17).
Le repérage de l'artère épigastrique est d'une aide précieuse en Doppler et permet
de distinguer les hernies inguinales obliques externes (développées le long du cor-
don en dehors de l'artère épigastrique), des hernies directes (qui refoulent le fascia
transversalis en dedans de l'artère épigastrique).
Fig. 8.16 Enthésopathie du muscle gracile.

Coupe sagittale bilatérale (a) montrant un aspect tuméfié, hypoéchogène de
l'insertion du muscle gracile au niveau de la surface quadrilatère du pubis (flèches) par
rapport au côté controlatéral (b) où l'enthèse est normale.
Fig. 8.17 Pathologie herniaire.

Coupes axiales transverses avant (a) et après (b) manœuvre de Valsalva. Le sac
herniaire apparaît en position externe (flèches) par rapport à l'artère épigastrique (*),
correspondant à une hernie inguinale oblique externe.

Hanche 225
Complications des prothèses de hanche

L'échographie des complications des prothèses de hanche est un examen difficile
car il existe de nombreuses contraintes techniques ou anatomiques (profondeur
de la zone à étudier ; contraste ultrasonore modéré des muscles souvent atro-
phiques, etc.), par contre elle est la seule technique d'imagerie des parties molles à
ne pas être handicapée par les pièces métalliques.
Elle permet de réaliser un panel de diagnostics nombreux : détection d'un épanche-
ment intra-articulaire, collections périprothétiques, bursites du psoas, tendinobur-
sopathies glutéales, tendinopathies du muscle droit fémoral ou du psoas, conflits
psoas–cupule de la prothèse (fig. 8.18), trophicité des muscles glutéaux, etc.
Dans le cas particulier des conflits prothèse–psoas, l'échographie met en évi-
dence une structure hyperéchogène faisant saillie en avant de l'articulation
coxo-fémorale. Cette structure, qui correspond à la cupule de taille dispropor-
tionnée par rapport au cotyle qui la reçoit, réalise une encoche la face postérieure
du psoas.
Fig. 8.18 Conflit cupule–psoas.

Coupe axiale transverse. La cupule est bien visualisée, apparaissant comme un élément
hyperéchogène venant au contact du psoas (P, têtes de flèche). Il existe une bursite en
raison du conflit entre la cupule prothétique et le tendon du psoas.
Région sagittale
Syndrome du grand trochanter
Le tendinopathies ou les bursites péritrochantériennes constituent les indications
les plus fréquemment rencontrées en échographie de la hanche.

Ces tendinobursopathies prédominent chez la femme, de 40 à 65 ans, mais consti-

tuent un diagnostic d'élimination.
Chacun des tendons (petit fessier, parties antérieure et postérieure du moyen
fessier) peut être atteint soit isolément soit conjointement, mais c'est la portion
antérieure du moyen fessier qui est la plus fréquemment touchée.
Tout le spectre lésionnel peut être retrouvé, de la lésion partielle à la rupture complète
associée à une rétraction tendineuse et à une dégénérescence graisseuse musculaire.
L'échographie dépiste facilement les tendinopathies du moyen fessier, plus diffici-
lement celles du petit fessier, en retrouvant des tendons épaissis hypoéchogènes
et hétérogènes (fig. 8.19).
Fig. 8.19 Enthésopathie et tendinopathie du moyen fessier.

Coupe sagittale montrant l'enthésopathie calcifiante (flèche) du tendon du moyen
fessier qui est épaissi et hypoéchogène (têtes de flèche).
L'association d'une bursite trochantérienne (fig. 8.20) est fréquente et constitue

des tendinobursites. Un trouble de la statique rachidienne, une inégalité de lon-
gueur des membres, une coxa valga ou une coxopathie controlatérale sont des
facteurs favorisants.
En échographie, ces bursites apparaissent comme des collections hypoéchogènes
ou anéchogènes localisées en regard de l'insertion postérieure du moyen fessier et
de la face latérale du grand trochanter.
Leur diagnostic peut se révéler parfois plus délicat car ces bursites se présentent
(contrairement à la bursite de l'iliopsoas) comme une lésion mal circonscrite en
étroit contact avec les muscles glutéaux et leur tendon d'insertion.
L'échographie se révèle un bon outil pour guider les infiltrations directement au
sein de la bourse.

Hanche 227
Fig. 8.20 Bursite

trochantérienne.
Aspect de collection
(flèches) hypoéchogène,
localisée autour du grand
trochanter (GT).
Ressaut externe
Il traduit la subluxation transitoire et brutale de la bandelette iliotibiale sur la par-
tie postérieure osseuse du grand trochanter.
C'est le plus fréquent et le mieux connu des ressauts de la hanche. Il s'observe sur-
tout chez les danseuses et les coureurs à pied et il est perçu lors des mouvements
de rotation sur une hanche en adduction et légère flexion.
Les coupes axiales transverses réalisées au niveau du relief osseux du grand tro-
chanter permettent de mettre en évidence de façon dynamique le ressaut de la
bandelette, mais aussi d'éventuelles bursites secondaires (fig. 8.21).
Dans certains cas, l'échographie peut également visualiser une tendance à la
subluxation de la hanche et montrer le phénomène de «vide articulaire».
Fig. 8.21 Ressaut externe.

Coupes sagittales comparatives. Du côté du ressaut (a), mise en évidence d'un
épaississement de la bandelette iliotibiale comparativement au côté controlatéral (b).

Lésion de Morel-Lavallée
La lésion de Morel-Lavallée correspond à un épanchement séro-hématique post-
traumatique, localisé entre la face profonde des tissus sous-cutanés et le fascia
musculaire sous-jacent.
L'échographie retrouve une collection hypoéchogène ou anéchogène «posée»
sur la ligne hyperéchogène du fascia musculaire (fig. 8.22).
On prendra garde à ne pas trop appuyer sur la sonde pour ne pas mésestimer
une telle lésion.
Fig. 8.22 Lésion de Morel-Lavallée.

Coupe sagittale panoramique. Visualisation de la collection anéchogène (*) localisée à
la face profonde des tissus sous-cutanés et au-dessus du fascia musculaire sous-jacent
(têtes de flèche).
Cet épanchement peut dilacérer les lobules graisseux sous-cutanés qui sont alors
retrouvés comme des éléments nodulaires hyperéchogènes.
L'échographie peut également être utile afin de guider le geste de ponction–
aspiration–compression souvent proposé pour traiter ce type de pathologies.
Tendinopathie des ischiojambiers
Les lésions des ischiojambiers sont fréquentes et il est important de différencier
deux cadres nosologiques différents :
■ la désinsertion proximale du tendon conjoint (fig. 8.23) ;
■ les lésions intramusculaires.

Hanche 229
Fig. 8.23 Insertions proximales du tendon conjoint.

Visualisation d'un hématome (flèches) avec désinsertion du tendon de l'ischion (têtes
de flèche).
Si la première nécessite parfois une approche chirurgicale, les secondes sont du

ressort d'un traitement conservateur.
L'examen échographique est parfois rendu difficile en raison du volume muscu-
laire qui rend l'analyse de la région tendineuse sous-ischiatique délicate.
L'autre difficulté est de confondre une lésion musculaire du tiers proximal des
ischiojambiers avec une désinsertion proximale du tendon conjoint.
La tendinopathie des ischiojambiers est sémiologiquement identique aux autres
tendinopathies : le tendon est épaissi et hypoéchogène.
Des enthésopathies calcifiantes peuvent être mises en évidence comme des petits
foyers hyperéchogènes rendant la surface corticale de l'ischion irrégulière.
Dans les cas d'une rupture aiguë (lors d'un accident sportif par exemple), on
retrouve une désinsertion proximale des tendons (le plus fréquemment biceps
et semi-tendineux, rarement le semi-membraneux) avec mise en évidence de
la solution de continuité entre le moignon tendineux restant normalement sur
l'ischion inséré et la partie tendineuse rétractée (fig. 8.24). Un hématome périlé-
sionnel est la règle.
Lors des ruptures traumatiques, une avulsion osseuse est possible et se complique
alors souvent dans les suites d'ossifications hétérotopiques.

Fig. 8.24 Désinsertion proximale du muscle semi-tendineux.

Coupe axiale transverse mettant en évidence l'hématome jonctionnel (flèches) du semi-
tendineux (ST). Noter la proximité anatomique entre cet hématome et le nerf sciatique (*).
Les ruptures partielles sont de diagnostic beaucoup plus difficile en échographie,

et sont rarement différenciées des tendinopathies. Le recours à l'IRM est alors la
règle.
Bourse ischiatique
Cette bursite est beaucoup plus rare que les précédentes et de description plus
récente.
L'atteinte de la bourse ischiatique ou ischioglutéale est d'origine microtrauma-
tique et essentiellement liée à la position assise prolongée. Cette pathologie est
aussi fréquente chez les paraplégiques par compression directe de la bourse
ischiatique.
Elle entraîne des douleurs sévères, localisées au milieu de la fesse et pouvant irra-
dier vers les membres inférieurs en raison de la proximité anatomique entre cette
bourse de glissement et le nerf sciatique en regard du pli fessier ainsi que le nerf
cutané fémoral postérieur (ancien nerf petit sciatique).
Le diagnostic échographique est posé par la mise en évidence dans la plupart des
cas d'une collection hypoéchogène, compressible par la sonde et dont les parois
fines possèdent parfois une hyperhémie en mode Doppler (fig. 8.25).
Des septa ou des nodules pariétaux sont décrits.

Hanche 231
Fig. 8.25 Bursite ischiatique.

Échographie réalisée de façon comparative. Du côté gauche (a), on retrouve une
collection hypoéchogène et hétérogène (flèches), comparativement au côté
controlatéral normal (b).
Neuropathie sciatique par compression au niveau du bassin

Le nerf sciatique passe sous le muscle grand fessier et est contigu à l'insertion
proximale des muscles ischiojambiers, puis descend dans la loge postérieure de
la cuisse et chemine entre les chefs courts du biceps fémoral en avant et le chef
long en arrière.
Il peut être lésé lors d'injections intramusculaires ou comprimé lors d'une atteinte
musculaire des ischiojambiers (compression aiguë par un volumineux hématome
ou par une adhérence cicatricielle séquellaire).
Des causes iatrogènes (remplacement prothétique) sont aussi décrites.
L'échographie cherchera la cause de la neuropathie, en particulier l'existence d'une
cicatrice fibreuse musculaire hyperéchogène résiduelle à une lésion traumatique
des muscles ischiojambiers.
En cas d'atteinte chronique, le nerf devient globalement hyperéchogène (fig. 8.26)
et perd sa différenciation entre tissu de soutien conjonctif (hyperéchogène) et
fascicules nerveux (hypoéchogènes).

Fig. 8.26 Neuropathie sciatique.

Coupe longitudinale. Aspect hyperéchogène du nerf sciatique qui a perdu sa
différenciation en relation avec une compression chronique due à l'hématome musculaire.

CHAPITRE
9
Genou
PLAN DU CHAPITRE
■ Le genou normal
y Étude de la région antérieure
y Étude de la région médiale
y Étude de la région latérale
y Étude de la région postérieure
■ Le genou pathologique
y Étude de la région antérieure
y Étude de la région médiale
y Étude de la région latérale
y Étude de la région postérieure
y Pivot central et ménisques
y Genou prothétique
Le genou normal
Étude de la région antérieure
L'examen de la face antérieure du genou se réalise chez un patient en décubitus
dorsal et l'articulation en légère flexion.
Région suprapatellaire
Le tendon quadricipital présente un aspect trilamellaire car les composantes du
quadriceps se prolongent par des lames tendineuses distinctes. Il s'insère sur le
pôle supérieur de la patella (fig. 9.1).
Certaines fibres du tendon quadricipital passent en pont au-dessus de la patella
pour s'unir avec des fibres du ligament patellaire.
Certaines fibres tendineuses provenant du muscle vaste médial et du muscle
vaste latéral constituent les expansions latérales qui s'insèrent sur le tibia.
Comme tous les tendons (voir chapitre 1), le tendon quadricipital apparaît fibril-
laire et hyperéchogène en échographie. Ses bords sont soulignés par la graisse
sous-cutanée et par la graisse suprapatellaire plus hypoéchogène.
À la partie profonde du tendon quadricipital, se situe le récessus sous-quadricipital
qui reste non visible en l'absence de lame d'épanchement. Ceux-ci sont préféren-
tiellement recherchés au niveau des culs-de-sac latéraux.
Fig. 9.1 Coupe sagittale de la région suprapatellaire.

↑ : tendon quadricipital ; * : récessus sous-quadricipital ; P : patella.
Régions parapatellaires (médiale et latérale)

On distingue les deux rétinacula qui apparaissent comme des structures bilaminaires.
Le rétinaculum médial s'insère sur l'épicondyle fémoral médial (fig. 9.2) au niveau
du tubercule du grand adducteur et se dirige vers le bord médial de la patella où
il présente une insertion en éventail, en s'intriquant avec des fibres de l'expansion
du vaste médial.

Genou 235
Fig. 9.2 Coupe axiale des régions parapatellaires (médiale et latérale).

↑ : rétinaculum ; * : cul-de-sac latéral ; P : patella ; CFM : condyle fémoral médial.
Le rétinaculum latéral s'insère au niveau de l'épicondyle latéral et sur la berge laté-

rale de la patella ainsi que sur le ligament patellaire.
En l'absence d'artéfact d'anisotropie (inclinaison anatomique normale à 45°), les
rétinacula patellaires sont visualisés sous la forme d'une bande hyperéchogène
d'environ 2 à 3 mm d'épaisseur (épaisseur plus importante sur leur versant patel-
laire). Le plus souvent, l'artéfact d'anisotropie leur confère un aspect bilaminaire
hypoéchogène.
Région infrapatellaire
Le ligament patellaire mesure 4 à 5 cm de long (fig. 9.3). Il est relativement écho-
gène par rapport à la graisse de la loge de Hoffa.
Fig. 9.3 Coupe sagittale en mode panoramique des régions infra- et suprapatellaire.
q : tendon quadricipital ; ↑ : ligament patellaire ; * : corps adipeux infrapatellaire ;
T : tibia ; P : patella.

Dans le plan sagittal, le bord supérieur du ligament patellaire est convexe vers
le haut, tandis que son bord inférieur est plus rectiligne. La partie distale de ce
tendon peut être sujette à l'artéfact d'anisotropie.
Dans le plan axial, le ligament patellaire présente un aspect semi-ovalaire.
La loge de Hoffa extrasynoviale mais intracapsulaire est située en arrière du liga-
ment patellaire et est occupée par de la graisse qui apparaît hypoéchogène et
hétérogène par rapport au ligament.
Articulation fémoro-patellaire
Si les radiographies sont toujours indispensables et le scanner souvent nécessaire
pour identifier les signes de dysplasie de la trochlée, deux coupes échographiques
peuvent être également utiles pour établir le diagnostic :
■ la première (fig. 9.4) est obtenue chez un patient en décubitus avec flexion
maximale du genou : on balaye toute la trochlée perpendiculairement à la
surface cartilagineuse de sa partie proximale jusqu'au bord supérieur de la
patella. Ce balayage permet d'apprécier globalement : l'état du cartilage,
B D
Fig. 9.4 Étude de la trochlée genou fléchi.
La position du patient genou fléchi (a) permet d'étudier une grande partie de la
trochlée (b) ; sur la coupe haute de la trochlée (c), la joue interne est peu développée,
le cartilage est bien visible sous forme d'une bande hypoéchogène (doubles flèches),
l'interface cartilage–os sous-chondral est hyperéchogène (flèches). En translatant la
sonde vers la distalité (d), la trochlée se creuse et le versant interne augmente de taille.

Genou 237
la forme de la trochlée et la mesure de l'angle trochléen réalisée juste au-

dessus de la patella ;
■ la seconde (fig. 9.5) est obtenue chez un patient en décubitus avec extension
maximale du genou : une coupe axiale transverse perpendiculaire à la surface de la
trochlée est réalisée à la partie la plus distale de la pointe de la patella. Cette coupe
montre sur la même image l'ombre de la pointe de la patella et la gorge trochléenne
permet d'apprécier : la forme de la trochlée, la mesure de l'angle trochléen et la
mesure du décalage entre la pointe de la patella et le fond de la gorge de la trochlée.
C
A
B D
Fig. 9.5 Étude de la trochlée genou en extension.
Trochlée genou en extension (a). Une coupe axiale transverse perpendiculaire à la
surface de la trochlée est réalisée à la partie toute distale de la pointe de la rotule (b).
Cette coupe qui montre sur la même image (c) l'ombre de la pointe de la rotule (cercle
en pointillé) et la gorge trochléenne permet une étude de la forme de la trochlée, une
mesure de l'angle trochléen (flèches en pointillé) et une mesure du décalage entre la
pointe de la rotule et le fond de la gorge de la trochlée (d : double flèche).
Étude de la région médiale

L'examen de la face médiale du genou se réalise chez un patient en décubitus
dorsal, l'articulation en flexion modérée avec la hanche en discrète flexion et rota-
tion externe.

L'épicondyle fémoral médial (protrusion sur la face fémorale à environ 3 cm de

l'interligne articulaire) constitue un bon repère osseux sur lequel s'insère la partie
superficielle du ligament collatéral médial (LCM).
Portion distale des tendons de la patte-d'oie

La patte-d'oie est formée des tendons du sartorius, du gracile et du semi-tendineux.
La patte-d'oie s'insère sur la face antéromédiale du tibia, en avant du LCM.
Si l'ensemble de ces tendons présente une structure fibrillaire hyperéchogène, leur
individualisation propre n'est pas encore possible en raison de leur intrication distale.
La visualisation en mode Doppler de l'artère géniculée inféromédiale permet de
repérer les tendons de la patte-d'oie juste au-dessous (fig. 9.6).
La bourse de la patte-d'oie est non visible dans des conditions normales.
Fig. 9.6 Coupe longitudinale de la portion distale des tendons de la patte-d'oie.

q : tendons de la patte-d'oie ; ↑ : artère géniculée inféromédiale.

Le ligament collatéral médial est large, plat et mesure de 8 à 10 cm. Il est constitué de
deux plans, superficiel et profond, séparés par une couche de graisse et d'une bourse
séreuse. Le plan superficiel le plus visible en échographie s'insère sur l'épicondyle fémoral
médial et adhère au versant superficiel du ménisque médial et à la capsule articulaire.
Le LCM présente une échostructure trilaminaire en rapport avec ses couches
constitutives (fig. 9.7) :
■ le faisceau superficiel est hyperéchogène et mesure 2 à 3 mm d'épaisseur ; il
unit le condyle fémoral médial à l'extrémité supérieure du tibia où il s'insère en
arrière de l'insertion des tendons de la patte-d'oie ;
■ la couche intermédiaire graisseuse est hypoéchogène mais parfois plus difficile
à individualiser ;
■ le faisceau profond, dont la visualisation de la couche profonde est parfois plus
délicate, est hyperéchogène et correspond à un épaississement de la capsule arti-
culaire, elle-même adhérente au plan du ménisque médial.

Genou 239
Fig. 9.7 Coupe longitudinale du ligament collatéral médial.

↑ : ligament collatéral médial ; M : ménisque médial.
Étude de la région latérale

Le genou est examiné chez un patient en décubitus latéral. Trois repères osseux
facilitent le repérage des différents éléments anatomiques : la face latérale du
condyle latéral, le tubercule de Gerdy localisé sur la surface antérolatérale du tibia,
et la tête de la fibula.
Bandelette iliotibiale
La bandelette iliotibiale s'étend de l'épine iliaque antérosupérieure au tubercule de
Gerdy localisé au niveau de la tubérosité latérale du tibia (fig. 9.8).
Cette structure apparaît hyperéchogène et fibrillaire. Elle chemine en regard de
la face latérale du condyle à environ 1 cm en avant du tendon du biceps fémoral.
Il existe une bourse de glissement entre la bandelette iliotibiale et le condyle laté-
ral mais qui reste non visible à l'état normal.
Fig. 9.8 Coupe longitudinale de la bandelette iliotibiale jusqu'à son insertion

tibiale.
↑ : bandelette iliotibiale ; T : tubercule de Gerdy sur le tibia.

Ligament collatéral latéral

Le ligament collatéral latéral (LCL) s'insère sur le condyle fémoral latéral et pré-
sente un trajet oblique jusqu'à la tête de la fibula où il présente une insertion
commune avec le tendon du biceps fémoral.
Il passe en pont au-dessus du tendon du muscle poplité et n'adhère pas à la cap-
sule articulaire en raison de cette interposition (fig. 9.9).
Il présente une épaisseur d'environ 3 mm.
Le LCL peut apparaître souvent hypoéchogène en raison de sa superficie
concave.
Fig. 9.9 Coupe longitudinale du ligament collatéral latéral.

↑ : ligament collatéral latéral ; M : ménisque latéral ; * : tendon poplité ; F : fibula.
Insertion distale du muscle biceps fémoral

Le tendon du biceps fémoral présente comme toutes les autres structures tendi-
neuses un aspect fibrillaire globalement hyperéchogène (fig. 9.10).
L'étude de ce tendon superficiel est facilitée par sa mise en tension en flexion du
genou à 90°.
Il se situe dans un plan plus superficiel et plus postérieur que celui du ligament
collatéral latéral.

Genou 241
Fig. 9.10 Coupe longitudinale de la partie distale du muscle biceps fémoral.

↑ : tendon du muscle biceps fémoral ; F : tête de la fibula.
Fossette du tendon poplité

La fossette condylienne latérale constitue une dépression osseuse cupuliforme
(fig. 9.11).
Le tendon du poplité y prend naissance pour rejoindre son insertion distale à la
face postérieure de l'épiphyse tibiale supérieure.
Fig. 9.11 Coupe frontale de la fossette du poplité et de son contenu.

↑ : fossette poplitée ; * : tendon poplité ; M : ménisque latéral ; T : plateau tibial latéral.

Étude de la région postérieure

L'étude de la face postérieure du genou se fait chez un patient en décubitus ven-
tral, le genou en extension.
Compartiment médial
Le muscle gastrocnémien médial croise la coque condylienne médiale puis vient
s'insérer au niveau de la face médiale du condyle médial.
Ce muscle gastrocnémien médial présente alors une position très médiane à la
face postérieure du genou (fig. 9.12).
Il existe une bourse commune au muscle gastrocnémien médial et au muscle semi-
membraneux, qui se présente comme une structure hypoéchogène à parois fines.
Fig. 9.12 Coupe axiale du compartiment médial.

↑ : muscle gastrocnémien médial qui occupe la partie médiale et médiane du creux poplité.
Échancrure intercondylienne
Elle est délimitée par quatre parois musculaires formant un losange :
■ en haut et en dedans, les muscles semi-membraneux et semi-tendineux ;
■ en bas et en dedans, le muscle gastrocnémien médial ;
■ en haut et en dehors, le muscle biceps fémoral ;
■ en bas et en dehors, le muscle gastrocnémien latéral.
La limite profonde de cette échancrure est formée par le muscle poplité qui
s'étend de la face postérosupérieure du tibia jusqu'à la face latérale du condyle
latéral (fossette poplitée).
Dans cette échancrure cheminent des éléments vasculonerveux : l'artère popli-
tée rectiligne jusqu'à l'arcade du muscle soléaire. La veine poplitée monte le long
de l'artère et reste en position postérolatérale par rapport à celle-ci. Elle présente
une section ovalaire en coupe axiale d'un diamètre un peu plus important que
l'artère et reste compressible par la sonde.

Genou 243
À la partie supérieure de la fosse poplitée, le nerf sciatique se divise en deux

branches : le nerf tibial qui descend verticalement en suivant le grand axe du
creux poplité, et le nerf fibulaire commun qui descend en bas et en dehors, le long
du bord médial du muscle biceps fémoral pour contourner plus bas la tête de la
fibula (fig. 9.13). Comme toutes les structures nerveuses périphériques, ils pré-
sentent un aspect échographique particulier : les fascicules nerveux sont hypo-
échogènes englobés dans un périnèvre plus hyperéchogène et entouré lui-même
de l'épinèvre nettement hyperéchogène.
Fig. 9.13 Coupe axiale du nerf fibulaire au col de la fibula.

↑ : nerf fibulaire ; F : tête de la fibula.
Compartiment latéral
Le muscle gastrocnémien latéral est superficiel et recouvre le muscle plantaire.
Il croise la coque du condyle latéral ainsi que la fibula, puis vient s'insérer sur le
tubercule supracondylien latéral ainsi que sur la face latérale du condyle latéral
(fig. 9.14).
En position plus latérale, on met en évidence la longue portion du muscle biceps
fémoral qui vient s'insérer sur la tête de la fibula.
Le muscle biceps fémoral est accompagné par le nerf fibulaire commun qui se
dirige à la partie inférieure vers la tête de la fibula qu'il contourne.

Fig. 9.14 Coupe sagittale de l'échancrure intercondylienne.

↑ : insertion condylienne du tendon du gastrocnémien latéral ; * : cartilage condylien ;
CL : condyle latéral.
Le genou pathologique
Étude de la région antérieure
Région suprapatellaire
Ruptures
Le tendon quadricipital est le plus souvent le siège de rupture, tandis que les
enthésopathies restent peu fréquentes.
Les terrains de prédilection sont un âge supérieur à 40 ans, le diabète, l'insuffisance
rénale chronique, une maladie de système et, plus fréquemment, l'obésité. Le diagnos-
tic de rupture du tendon quadricipital est assez souvent méconnu par la clinique.
Les ruptures, qui sont essentiellement des ruptures partielles, présentent un siège
préférentiel à 1 ou 2 cm de l'insertion patellaire, lieu de fragilité habituel du tendon
(fig. 9.15a). Ces ruptures peuvent être bilatérales.
En cas de rupture complète (généralement liée à une contraction excentrique
brutale), on recherchera deux signes échographiques (fig. 9.15b) :
■ une solution de continuité témoignant de l'interruption complète des fibres ;
ceci peut être plus facilement identifié en réalisant l'échographie avec un genou
fléchi (de 30 à 45°), la brèche tendineuse s'élargissant ;
■ l'existence d'une rétraction tendineuse.
La réalisation d'un examen dynamique (traction distale de la patella) permet de

différencier les formes complètes (mobilisation possible de la patella) des formes
partielles (mobilisation impossible de la patella).

Genou 245
B
Fig. 9.15 Ruptures partielles du tendon quadricipital.
a. Rupture partielle. Coupe axiale : visualisation de la solution de continuité
intéressant uniquement la partie latérale du tendon quadricipital (pointillés bleus),
alors que sa partie médiale reste correctement insérée (pointillées rouges).
b. Rupture complète. Coupe sagittale : visualisation de la solution de continuité à
distance de l'insertion patellaire du tendon quadricipital (↑).
En cas de ruptures partielles, la solution de continuité n'intéresse que certaines

lames tendineuses, habituellement les plus superficielles.
Des coupes axiales sont indispensables pour ne pas méconnaître des lésions
focales des bords médial ou latéral du tendon.
Enthésopathies
Le tendon quadricipital peut être le siège d'enthésopathies calcifiantes ou non
(fig. 9.16) liées à une hypersollicitation chronique de type mécanique au niveau
de l'insertion distale.
L'échographie montre de multiples images hyperéchogènes accompagnées d'une
ombre acoustique, localisées essentiellement au niveau des couches superficielle
et moyenne du tendon quadricipital.

Fig. 9.16 Enthésopathie du tendon quadricipital.

Coupe sagittale comparative : en comparaison avec le côté sain (a) le tendon
pathologique présente un aspect fusiforme (↑) (b).
Régions parapatellaires (médiale et latérale)

Le rétinaculum médial a un rôle capital en s'opposant au déplacement latéral de
la patella et est généralement atteint en cas de luxation de la patella. Rompu et
non réparé, il entraîne une instabilité douloureuse et connaître le siège rupture est
important car cela modifie la prise en charge thérapeutique de l'instabilité externe.
L'échographie retrouve l'hématome périlésionnel et la solution de continuité du
rétinaculum (fig. 9.17).
Fig. 9.17 Rupture du rétinaculum médial gauche.

Coupe axiale (b) et comparaison avec le côté sain (a). On visualise la solution de continuité
intéressant le rétinaculum (q), accompagnée d'un hématome périlésionnel (*).

Genou 247
Si la rupture du rétinaculum médial n'est pas toujours aisée à identifier, la présence

de l'hémarthrose est à ne pas négliger, car elle doit faire évoquer une luxation
patellaire méconnue.
En raison de la proximité anatomique des désinsertions, des fibres basses du
muscle vaste médial et des lésions du ligament collatéral médial doivent être
recherchées attentivement.
Les lésions du rétinaculum latéral sont rares, mais il peut être sectionné chirurgi-
calement en cas d'instabilité externe.
Région infrapatellaire
Pathologies du ligament patellaire
La tendinopathie du ligament patellaire est le plus fréquemment localisée au
genou (environ 80 % des cas).
Les circonstances de surmenage sont essentiellement sportives (jumper knee lié à la
pratique des sports à impulsion : football, basket-ball, saut en hauteur par exemple).
Elle siège le plus souvent au niveau de la pointe de la patella, parfois séquellaire
d'une apophysite de croissance (maladie de Sinding-Larsen-Johansson), ou bien
au niveau de l'insertion distale tibiale (maladie d'Osgood-Schlatter) (fig. 9.18).
L'échographie permet le diagnostic positif des formes atypiques et renseigne sur
la taille des nodules intratendineux en préopératoire.
Fig. 9.18 Maladie d'Osgood-Schlatter.

Coupes sagittales échographique et en mode Doppler puissance. Aspect fragmenté de
la tubérosité tibiale antérieure. Hyperhémie nette de l'enthèse du ligament patellaire.

Sur les coupes axiales (fig. 9.19a et b), on met en évidence un bombement de la
face postérieure du ligament correspondant à la présence d'un nodule.
Sur les coupes longitudinales (fig. 9.19c et d), on retrouve le bombement de la face
postérieure du ligament patellaire. Le nodule, central, doit être recherché sur une
coupe sagittale médiane.
En mode Doppler, il peut exister une hyperhémie autour du nodule cicatriciel,
parfois à l'intérieur de celui-ci.
A B
C D
Fig. 9.19 Tendinopathie patellaire.
a et b. Coupe axiale (a) du ligament patellaire mettant en évidence un aspect
hypoéchogène, nodulaire du ligament associé à un bombement de sa face postérieure.
Comparaison controlatérale (b).
c et d. Coupe longitudinale (c) retrouvant l'aspect hypoéchogène ainsi que le
bombement nodulaire de sa face postérieure (q). En mode Doppler puissance (d),
aspect hyperhémique important.

Genou 249
La tendinopathie peut être purement nodulaire, le nodule apparaissant alors

le plus souvent profond et central par rapport à l'axe du ligament (fig. 9.20).
Les ruptures les plus fréquentes ne sont pas traumatiques mais liées à une dégé-
nérescence mucoïde du ligament patellaire secondaire à une tendinopathie chro-
nique de celui-ci.
Fig. 9.20 Tendinopathie patellaire de type nodulaire.

Coupes axiale (a) et longitudinale (b) retrouvant l'aspect hypoéchogène
et la formation nodulaire centrale (↑).

La rupture complète du tendon patellaire est rare et survient soit sur un

ligament patellaire déjà le siège d'une tendinopathie chronique, soit dans le
cadre d'un traumatisme direct (chute). L'échographie recherche la rupture
complète des fibres tendineuses, qui s'accompagne d'une ascension de la
patella.
Cas particuliers
Les tendinopathies globales montrent un épaississement hypoéchogène du
ligament patellaire mais surviennent essentiellement dans un contexte de
désordre métabolique.
Il est parfois difficile de différencier une tendinopathie d'une rupture par-
tielle du tendon. Le contexte de survenue doit aider, les ruptures partielles se
présentant sur des terrains différents (absence de pratique sportive, maladie
chronique, genou prothétique, etc.).
Chez les patients ayant bénéficié de la reconstruction d'un ligament croisé
antérieur par transplant os–tendon patellaire–os, le ligament patellaire
apparaît divisé en deux avec une fente centrale hypoéchogène.
Bursites infrapatellaires
Un épanchement de la bourse infrapatellaire profonde peut accompagner la ten-
dinopathie du ligament patellaire ou être isolé (fig. 9.21a).
L'échographie retrouve parfois une collection anéchogène plus facilement identi-
fiée sur les coupes axiales en raison de la localisation du liquide dans les récessus
médial et latéral de la bourse.
Dans certaines circonstances professionnelles particulières (pathologie
des carreleurs, « genou de la bigote », etc.), la pathologie retrouvée cor-
respond à une distension de la bourse superficielle du ligament patellaire
(fig. 9.21b).
L'échographie montre une bourse distendue souvent de grande taille, anécho-
gène et accompagnée d'un aspect inflammatoire des tissus sous-cutanés. Ses
parois peuvent être épaisses. En cas de chronicité, on peut retrouver des calcifica-
tions intrabursales.

Genou 251
B
Fig. 9.21 Épanchement de la bourse.
a. Infrapatellaire : coupe longitudinale du ligament patellaire qui est normal, la bursite
apparaît en position périligamentaire, hypoéchogène, homogène. TTA : tubérosité
tibiale antérieure.
b. Prépatellaire : coupe longitudinale du ligament patellaire (↑) qui est normal ; la
bursite apparaît dans ce cas hétérogène et modérément hyperéchogène, en position
pré-périligamentaire (q).
Maladie de Hoffa
Cette entité correspond à un remaniement inflammatoire du corps adipeux
infrapatellaire.
La graisse, habituellement hypoéchogène comparativement au ligament patel-
laire, devient hyperéchogène.
Dans certains cas, on peut constater un remaniement kystique de la graisse
(fig. 9.22).

Fig. 9.22 Maladie de Hoffa : remaniements kystiques de la graisse de la loge de Hoffa.
Syndrome fémoro-patellaire
Les douleurs d'origine fémoro-patellaire sont souvent mal systématisées mais leurs
circonstances de survenue sont plus spécifiques (douleurs à la montée ou la des-
cente des escaliers, des pentes ; douleurs antérieures en position accroupie, au
relevé de la position assise ; signe du fauteuil de cinéma…).
On retiendra comme éléments pathologiques entrant dans le cadre d'un syn-
drome fémoro-patellaire les différentes données échographiques suivantes :
■ un angle trochléen supérieur à 141° sur la coupe passant par la pointe de la
patella le genou en extension (fig. 9.23) ;
■ un décalage supérieur à 10 mm en contraction, entre la pointe de la patella et
le fond de la gorge trochléenne (fig. 9.24) ;
■ une trochlée « plate » ou à « 3 segments » (fig. 9.25).
Fig. 9.23 Mesure de l'angle trochléen dont la mesure supérieure à 141° est
considérée comme anormale.

Genou 253
Fig. 9.24 Coupe axiale avec contraction musculaire.

Décalage pathologique de 15 mm entre la pointe de la patella et le fond de la gorge
trochléenne.
B
Fig. 9.25 Anomalies de la forme de la trochlée.
a. Forme à «3 segments» avec un segment court (↑) entre les deux versants de la trochlée
(pointillés).
b. Trochlée plate (b) : on n'individualise quasiment pas le fond de la trochlée (q)
en regard de la pointe de la rotule (R).

Étude de la région médiale

Portion distale des tendons de la patte-d'oie
Les activités le plus souvent en cause sont les sports de saut, le tennis, la danse, etc.
La zone d'insertion des tendons de la patte-d'oie peut être le siège d'une tendino-
pathie, d'une bursite ou des deux associées.
En cas de tendinopathie isolée, les tendons apparaissent augmentés de volume
et hypoéchogènes, avec parfois la visualisation d'un véritable nodule d'insertion.
En cas de bursite isolée ou associée, on visualise une masse anéchogène au contact
de la bourse synoviale interposée entre les tendons de la patte-d'oie (fig. 9.26a).
Dans les cas plus chroniques, la distension de la bourse prédomine, remplie d'un
liquide le plus souvent hétérogène (fig. 9.26b).
Fig. 9.26 Tendinopathie des tendons de la patte-d'oie.

Coupes axiales transverses permettant de mettre en évidence : en a, une bursite (*)
anéchogène, associée à la tendinopathie d'insertion (↑) ; en b, une volumineuse bursite
hétérogène témoignant du caractère chronique de celle-ci.

Genou 255
Le principal diagnostic différentiel, du fait de leurs localisations anatomiques très

proches, correspond à des séquelles d'entorses du ligament collatéral médial (syn-
drome de Pellegrini-Stieda) où l'on retrouve des calcifications éparses (fig. 9.27). Il
faut également éliminer une lésion de la corne antérieure du ménisque médial ou
bien une atteinte du rétinaculum médial.
Fig. 9.27 Lésion de Pellegrini-Stieda.

Calcification localisée au sein du ligament collatéral médial (↑).

Dans la majeure partie des cas, c'est la partie proximale du faisceau superficiel qui
est lésée (fig. 9.28).
Ces lésions ligamentaires traumatiques du LCM peuvent se classer en deux grands
types :
■ les formes bénignes où la continuité capsuloligamentaire est préservée ;
■ les formes sévères où il existe une solution de continuité de ce plan capsulo-
ligamentaire et où l'hématome est constitué.
Ces lésions ligamentaires traumatiques du LCM sont souvent accompagnées de
lésions associées méniscales ou du ligament croisé antérieur, ce qui modifie la
prise en charge thérapeutique.
Les principaux diagnostics différentiels à évoquer et à rechercher par l'échogra-
phie sont :
■ une lésion du rétinaculum patellaire médial ;
■ une tendinopathie de la patte-d'oie.
Dans les cas d'une rupture complète, on recherchera :
■ une solution de continuité du ligament dont la visualisation peut être aidée
par le contraste naturel lié à l'hématome ;
■ une extravasation de ce liquide hémorragique à travers le plan capsuloliga-
mentaire.
Dans les cas d'une rupture partielle, le diagnostic peut être difficile mais on recherchera :
■ un épaississement plus ou moins focal du ligament ;

B C
Fig. 9.28 Ruptures du ligament collatéral médial.

a. Rupture partielle. Coupe longitudinale du ligament collatéral médial montrant une
lésion du faisceau superficiel (↑). Absence de décollement capsulaire en regard du
ménisque médial (M).
b et c. Rupture complète. Comparativement au côté sain (b), solution de continuité
avec épaississement majeur du ligament pathologique (c).
■ une composante hypoéchogène du ligament comparativement avec le côté

controlatéral sain ;
■ une distension ligamentaire par rapport au côté controlatéral sain ;
■ une éventuelle atteinte du ligament méniscofémoral.
En cas de chronicité de la lésion, des calcifications séquellaires peuvent se former,

réalisant le classique syndrome de Pellegrini-Stieda.
Étude de la région latérale

Bandelette iliotibiale
La pathologie principale de la bandelette iliotibiale correspond au «syndrome de
l'essuie-glace», conséquence d'un conflit répété entre le bord postérieur de la ban-

Genou 257
delette iliotibiale et le condyle latéral lors des mouvements de flexion–extension

(fig. 9.29).
Le signe échographique le plus évocateur est la distension et l'aspect «inflam-
matoire» de la bourse d'interposition localisée entre la bandelette et le condyle
latéral.
En cas de chronicité de la lésion, il s'y associe un aspect épaissi du tiers inférieur de
la bandelette et des zones hypoéchogènes en son sein, zones centrées en regard
du condyle fémoral latéral.
La deuxième pathologie concernant la bandelette d'insertion est la tendinopathie
distale d'insertion, qui s'accompagne d'un épaississement de cette zone d'enthèse,
B
Fig. 9.29 Lésion de la bandelette iliotibiale.
Coupe longitudinale de la bandelette iliotibiale (a) et examen comparatif du côté sain
(b). Du côté pathologique, on met en évidence une augmentation de l'épaisseur de
cette bandelette (↑) qui présente une échostructure hypoéchogène. Noter la bourse
d'interposition localisée entre la bandelette et le condyle latéral (◊).

d'une perte de son aspect fibrillaire et de l'apparition de zones hypoéchogènes

en son sein.
L'ensemble de ces anomalies est mieux visualisé en coupe coronale et en s'aidant
de l'aspect comparatif controlatéral supposé normal.
Ligament collatéral latéral

L'atteinte du ligament collatéral latéral est nettement moins fréquente que celle
du LCM et le plus souvent associée à une lésion du pivot central.
Le diagnostic échographique demeure délicat et le recours à l'IRM reste la
règle.
Tendinopathie poplitée
La tendinopathie du poplité est beaucoup plus rare que les autres types d'at-
teintes tendineuses du genou.
Ce muscle, fléchisseur et rotateur interne de la jambe, peut être parfois trop
sollicité dans certaines conditions particulières (course en descente ou
endurance sur bitume par exemple) qui entraînent des douleurs externes et
postéro-externes.
L'échographie si elle est pratiquée recherche une ténobursite en montrant
essentiellement les modifications structurales du tendon (épaississement hypo-
échogène) et surtout l'épanchement de la fossette poplitée, signe associé le plus
fréquent.
Compression du nerf fibulaire commun

Le nerf fibulaire commun suit le bord médial du tendon du biceps fémoral jusqu'à
son insertion sur la tête de la fibula.
La compression du nerf fibulaire commun survient généralement avant sa
division (en nerf fibulaire superficiel et nerf fibulaire profond) au niveau
du tunnel fibulaire, lorsque le nerf s'enroule autour du col de la fibula et
entraîne cliniquement un steppage par paralysie des muscles extenseurs ainsi
qu'un déficit sensitif de la face antérolatérale de la jambe et du dos du pied
(fig. 9.30).
Une dénervation des muscles entraîne un aspect hyperéchogène de ceux-ci ainsi
qu'une amyotrophie par rapport au côté controlatéral (fig. 9.31).
Les principales étiologies compressives indentifiables en échographie sont des
ostéophytes ou un kyste arthrosynovial provenant de l'articulation tibiofibulaire
proximale (fig. 9.32).
Le nerf fibulaire commun peut aussi être atteint en cas de traumatisme direct
(sportifs en particulier) ou de lésion tumorale (fig. 9.33).

Genou 259
Fig. 9.30 Compression du nerf fibulaire au col de la fibula.

Coupe échographique axiale (a) et comparaison au côté controlatéral (b). Le nerf
apparaît hypoéchogène, augmenté de taille et dédifférencié (↑). Aspect normal du
nerf fibulaire au col du côté controlatéral sain (q).
Fig. 9.31 Dégénérescence graisseuse musculaire.

Coupe échographique axiale comparative permettant de mettre en évidence du côté
pathologique (a) une loge musculaire apparaissant hyperéchogène par rapport au
côté sain (b).

Fig. 9.32 Compression du nerf fibulaire commun (q) par un kyste arthrosynovial (K).
F : tête de la fibula.
Fig. 9.33 Schwannome (S) du nerf fibulaire commun (q).

F : tête de la fibula.
Étude de la région postérieure

Compartiment postéromédial
Pathologie du gastrocnémien médial
En cas d'hypertrophie du muscle gastrocnémien médial (qui occupe la partie
médiale mais aussi médiane de la face postérieure du genou), il peut survenir une
compression du paquet vasculonerveux.
Les tendinopathies propres du muscle gastrocnémien médial restent très rares.

Genou 261
Pathologie du semi-membraneux
Le muscle semi-membraneux présente une insertion distale complexe formée de
trois tendons :
■ un tendon direct qui s'insère sur la face postérieure de la tubérosité médiale du
tibia ;
■ un tendon réfléchi qui contourne cette tubérosité médiale et vient s'insérer au
niveau du ligament collatéral médial ;
■ un tendon récurrent qui s'insère sur la coque condylienne externe et la fibula,
formant le ligament poplité oblique.
En raison de cette anatomie complexe, le diagnostic de tendinopathie ou d'enthé-
sopathie (fig. 9.34) du semi-membraneux repose sur la mise en évidence d'un
épaississement anormal et hypoéchogène par rapport au côté controlatéral.
Fig. 9.34 Enthésopathie calcifiante du tendon semi-membraneux.

Mise en évidence de calcifications en rail (↑) au sein d'un tendon globalement épaissi
et hypoéchogène. CF : condyle fémoral. T : tibia.
Une bursite associée est fréquemment observée (fig. 9.35).

Les lésions à type de rupture traumatique touchent essentiellement le tendon
direct. L'échographie retrouve la solution de continuité associée à un hématome
plus ou moins important.

Fig. 9.35 Tendinopathie du semi-membraneux.

Bursite d'accompagnement (*). Tendon semi-membraneux hypoéchogène (q).
Échancrure intercondylienne
Kyste poplité
Le kyste poplité correspond à une formation liquidienne développée aux
dépens de la bourse séreuse commune du gastrocnémien médial et du semi-
membraneux, à travers un point de faiblesse de la capsule.
L'échographie met en évidence une masse liquidienne le plus souvent anécho-
gène (fig. 9.36).
Fig. 9.36 Kyste poplité.

Coupe axiale montrant le kyste, anéchogène, développé aux dépens de la bourse
commune du jumeau interne (JI) et du semi-membraneux (SM).

Genou 263
Dans certains cas, il peut exister des cloisons fines intralésionnelles ou des débris
fibrineux rendant le kyste hétérogène (fig. 9.37).
Fig. 9.37 Kyste poplité atypique.

Masse liquidienne qui apparaît hétérogène en coupe axiale en raison d'un dépôt
fibrineux intrakystique.
Le kyste peut s'étendre dans diverses directions de façon plus ou moins impor-
tante, mais il est indispensable de retrouver son origine au niveau de la bourse
commune.
Les diagnostics différentiels principaux correspondent aux masses du creux
poplité qui peuvent être :
■ une lésion vasculaire (anévrisme de l'artère poplitée, artère poplitée piégée,
kyste adventiciel, ectasie veineuse) ;
■ une synovite villonodulaire ;
■ un kyste synovial contenant des nodules d'ostéochondromatose ;
■ une masse tumorale des tissus mous (lipome, angiome, synovialosarcome),
etc.
Les complications potentielles des kystes poplités sont représentées surtout par
leur rupture (fig. 9.38) et par leur surinfection (qui reste peu fréquente).
En cas de dissection du kyste, la symptomatologie clinique peut s'apparenter à
celle d'une thrombophlébite profonde.

Fig. 9.38 Rupture d'un kyste poplité.

Lésion liquidienne, hypoéchogène, développée en regard de la surface du muscle
gastrocnémien médial (GM).
Kyste synovial
Les kystes synoviaux (ganglion cyst des Anglo-Saxons) siègent préférentiellement
dans le genou, au niveau de l'insertion des ligaments croisés.
Ils apparaissent comme une structure anéchogène ou hypoéchogène (fig. 9.39),
de taille variable (de quelques millimètres à quelques centimètres).
Fig. 9.39 Kyste synovial.

Coupe sagittale de l'échancrure intercondylienne permettant de mettre en évidence
une formation d'allure kystique «posée» sur le ligament croisé postérieur (LCP).

Genou 265
Compression du nerf tibial

Il prolonge le nerf sciatique et est situé dans l'axe vertical de la fosse poplitée entre
les deux chefs du gastrocnémien.
La compression du nerf tibial dans sa partie proximale est rare, mais il peut être
piégé au même titre que l'artère poplitée au genou par une insertion aberrante ou
surnuméraire du chef médial du gastrocnémien.
Compartiment postérolatéral
L'atteinte tendineuse du gastrocnémien latéral est exceptionnelle.
Pivot central et ménisques

Pathologie traumatique des ligaments croisés
La recherche d'une lésion des ligaments croisés est rendue difficile en échogra-
phie d'une part, en raison de leur situation anatomique profonde, d'autre part, en
raison de leur aspect hyperéchogène se confondant avec la graisse environnante.
En cas de suspicion de rupture clinique des ligaments croisés, on s'évertuera à
mettre en évidence des signes indirects échographiques et, notamment, l'exis-
tence d'un hématome sur le versant latéral de l'échancrure en cas d'atteinte du
ligament croisé antérieur.
En effet, en raison de leur localisation extrasynoviale, la présence de liquide
accompagnant les ligaments croisés ne correspond pas à un épanchement intra-
articulaire mais à un authentique hématome périligamentaire.
Toutefois l'existence associée d'un épanchement intra-articulaire est un fort signe
d'appel (fig. 9.40).
Fig. 9.40 Épanchement intra-articulaire.

Coupe sagittale : épanchement du cul-de-sac sous-quadricipital qui apparaît
anéchogène (*). Signe d'accompagnement fréquent d'une pathologie du pivot central.

Pathologie traumatique et dégénérative des ménisques

Les lésions méniscales apparaissent :
■ soit comme des lignes hyperéchogènes (plus échogènes que le ménisque lui-même) ;
■ soit, le plus fréquemment, comme des zones hypo- ou anéchogènes en raison
de l'épanchement liquidien s'insinuant au sein de la brèche méniscale (fig. 9.41).
L'intérêt de l'échographie dans le diagnostic des lésions méniscales reste sujet à
controverse en raison notamment de leur localisation, souvent au niveau la corne
postérieure, et dont la visualisation échographique reste délicate.
Fig. 9.41 Fissure méniscale.

Cette lésion apparaît comme une ligne hypoéchogène dans un ménisque normal
globalement hyperéchogène.
L'échographie permet, par contre, la mise en évidence des kystes méniscaux

(fig. 9.42a) qui peuvent être de taille très variable et siéger soit au contact du
ménisque, soit à distance en deçà du plan capsuloligamentaire (fig. 9.42b).
Chez le sujet plus âgé, l'échographie permet de montrer des signes précoces
d'arthrose s'accompagnant d'altérations méniscales à type de subluxation
(fig. 9.43) du ménisque médial, ou bien des lésions de chondrocalcinose articu-
laire (fig. 9.44).

Genou 267
A Fig. 9.42 Kystes

paraméniscaux.
a. Coupe sagittale
montrant à la fois
la fissure au sein
du corps méniscal
médial, qui apparaît
ici hypoéchogène, et
le développement
d'une formation
kystique anéchogène
périméniscale.
b. Kyste paraméniscal
(↑) volumineux et
hétérogène dépassant le
plan capsuloligamentaire.
B M : ménisque.
Fig. 9.43 Subluxation

méniscale.
Coupe sagittale montrant
le ménisque subluxé
(*) accompagné de
stigmates d'arthrose
et le développement
d'ostéophytes (↑).

Fig. 9.44
Méniscocalcose.
Dépôts calciques,
hyperéchogènes, au sein
du ménisque latéral.
Genou prothétique
L'échographie peut être un recours intéressant aux radiographies standard dans la
prise en charge des prothèses douloureuses.
Aspect normal
L'os porteur est identifié comme une ligne hyperéchogène continue.
Les prothèses de genou (fig. 9.45) sont en général composées de métal et de poly-
éthylène qui présentent une échogénicité différentes :
Fig. 9.45 Prothèse du genou normale.

Coupe échographique (a) et comparaison avec une reconstruction tomodensitométrique
MPR (multiplanar reconstruction) frontale (b). La surface prothétique métallique (M)
apparaît très hyperéchogène (tête de flèche) et génère des échos de répétition hyperéchogènes
multiples (flèches), tandis que le polyéthylène (PE) apparaît hypoéchogène.

Genou 269
■ la surface prothétique métallique (de façon identique à l'os cortical) réfléchit

les échos en formant une ligne hyperéchogène. Le métal peut générer d'impor-
tants échos de répétition apparaissant comme des lignes hyperéchogènes mul-
tiples et rapprochées ;
■ le polyéthylène apparaît hypoéchogène ;
■ l'os spongieux sous-jacent génère quelques échos donnant un aspect hypo-
échogène irrégulier.
En dépit de la présence du matériel métallique, les parties molles péri-articulaires
et la membrane synoviale sont parfaitement analysables et ceci constitue un
apport évident de l'échographie par rapport aux autres techniques diagnostiques.
Pathologies liées aux prothèses

Épanchements intra-articulaires
Un épanchement intra-articulaire qui reste modéré doit être considéré comme
normal pour un genou prothésé et reste le plus souvent asymptomatique.
Sémiologiquement, il ne présente pas de caractéristiques particulières et apparaît
hypo- ou anéchogène, mobile sous la pression de la sonde ou les mouvements
articulaires. Sa localisation habituelle est le cul-de-sac sous-quadricipital ou le
récessus condylien latéral.
Pathologies des parties molles

L'échographie est également fiable pour diagnostiquer les altérations des struc-
tures anatomiques pouvant rentrer en conflit avec un débord prothétique. Les
lésions de l'appareil extenseur du genou sont les plus fréquentes et correspondent
aux tendinopathies patellaires ou quadricipitales ; ces pathologies s'accom-
pagnent très fréquemment d'une hypertrophie synoviale. On décrit également
des tendinobursites de la patte-d'oie ou des enthésopathies de la bandelette ilio-
tibiale. L'ensemble de ces lésions présente une sémiologie identique à celle retrou-
vée sur un genou non prothétique.
Arthrofibrose
Elle entraîne une raideur et des douleurs postopératoires et correspond à un
épaississement fibreux souvent nodulaire de la membrane synoviale.
L'échographie retrouve un épaississement souvent hyperéchogène (fig. 9.46) et
présentant une hyperémie en mode Doppler.
Syndrome d'accrochage synovial ou clunk syndrom

Il s'agit d'une incarcération d'un nodule fibreux sus-trochléen dans l'échancrure
intercondylienne d'une prothèse postéro-stabilisée du genou. Il s'ensuit un blo-
cage du genou en flexion, cédant brutalement lorsque le nodule se désincar-
cère de l'échancrure, produisant alors un ressaut à l'extension du genou.

Fig. 9.46 Arthrofibrose : coupe sagittale montrant l'épaississement synovial

(calipers) en regard de la prothèse dont la partie métallique apparaît
hyperéchogène (↑).
Pathologies de surface
L'échographie est parfaitement compétente pour identifier des modifications
structurelles de l'os :
■ une fracture de l'os porteur qui se traduit par une solution de continuité de la
ligne corticale hyperéchogène (fig. 9.47) ;
■ une réaction périostée en relation avec un descellement de la prothèse
apparaissant comme un épaississement hypoéchogène à la surface de la corti-
cale osseuse.
Fig. 9.47 Coupe sagittale

mettant en évidence la
solution de continuité
de l'os porteur (↑) et une
collection hématique
sous-périostée (*).

CHAPITRE
10
Cheville et tarse
(avant-pied exclu)
PLAN DU CHAPITRE
■ La cheville normale
■ La cheville pathologique
y Pathologie ligamentaire : entorses et instabilité
y Tendinopathies
y Pathologies osseuses et articulaires
y Conflits nerveux
y Exemples d'infiltration
La cheville normale
Rappels anatomiques
Ligaments de la cheville et du tarse (fig. 10.1)
Ligament tibiofibulaire
antérieur
Ligament talofibulaire
Tendon du court fibulaire antérieur
Tendon du long fibulaire Ligament talonaviculaire
dorsal
Rétinaculum supérieur Ligament talocalcanéen
des tendons fibulaires interosseux
(faisceau postéromédial
et antérolatéral)
Tendon calcanéen
Ligament
calcanéofibulaire
Rétinaculum inférieur Ligament calcanéo Ligament bifurqué

des tendons fibulaires cuboïdien latéral (faisceau naviculaire
A et cuboïdien)

faisceau tibiocalcanéen
Ligament collatéral médial Ligament collatéral médial

faisceau tibionaviculaire faisceau tibiotalien
postérieur
faisceau tibiotalien antérieur
Ligament talonaviculaire
dorsal Tendon
calcanéen
Tendon tibial
postérieur
Ligament calcanéonaviculaire plantaire

B ("spring ligament")
Fig. 10.1 Ligaments de la cheville : vues latérale (a) et médiale (b).

Cheville et tarse (avant-pied exclu) 273
Tendons de la cheville et du pied (fig. 10.2)

Muscle
long fibulaire Muscle long extenseur des orteils
Muscle court Rétinaculum supérieur des extenseurs
fibulaire Malléole latérale
Tendon calcanéen Tendon du tibial antérieur
(d'Achille)
Rétinaculum inférieur des extenseurs
Gaine synoviale
commune des tendons Gaine synoviale des tendons
du long et court du long extenseur des orteils
fibulaires (péroniers) Tendon du long extenseur
de l'hallux
Bourses pré et rétro
calcanéennes Tendon du
troisième
fibulaire
Rétinaculums
fibulaires supérieur
et inférieur
Calcanéus
Muscle court extenseur Tendon du long Tubérosité du 5e os
des orteils fibulaire métatarsien
Muscle abducteur Tendon du court
du petit orteil fibulaire A
Tibia
Tendon du tibial antérieur
Gaine du tendon Tendon calcanéen
du tibial postérieur (d'Achille)
Rétinaculum supérieur Tendon du long
des extenseurs fléchisseur des orteils
Malléole médiale
Artère tibiale
Rétinaculum inférieur postérieure et nerf tibial
des extenseurs
Tendon du long
Tendon du tibial postérieur fléchisseur de l'hallux
et sa gaine
Rétinaculum
Tendon du tibial des fléchisseurs
antérieur
Calcanéus
Nerf plantaire latéral
Muscle abducteur
de l'hallux (coupé)
Premier Nerf plantaire Aponévrose
métatarsien médial plantaire (coupée)
Tendon du long fléchisseur Muscle court fléchisseur
de l'hallux des orteils (coupé)
Tendon du long Tendon du long fléchisseur
extenseur de l'hallux des orteils B
Fig. 10.2 Tendons de la cheville : vues latérale (a), médiale (b) et plantaire (c).

Tendon du long
fléchisseur de l'hallux
Tendon du tibial
antérieur
Tendon du court
fibulaire
Tendon du long
Tendon du tibial
fibulaire
postérieur
Tendon du long
fléchisseur des orteils
Nerf tibial postérieur
Artère tibiale postérieure
C
Fig. 10.2 Suite.
Nerfs de la cheville et du pied (fig. 10.3 et 10.4)
Nerf fibulaire
superficiel Nerf saphène
Nerf tibial
Nerf fibulaire
profond
Nerf calcanéen
médial
Nerf calcanéen
Nerf sural inférieur
Nerf plantaire
médial
A
Fig. 10.3 Représentations schématiques des nerfs de la cheville et du pied (a) et
territoires sensitifs correspondants (b).

Nerf saphène
Nerf fibulaire superficiel
Nerf sural
Nerf fibulaire profond
Nerf plantaire médial
Nerf calcanéen médial
B
Fig. 10.3 Suite.
Tendon du long extenseur de l'hallux

Tendon du tibial antérieur
Nerf fibulaire superficiel Artère et veine tibiales
antérieures
Tendon du long
extenseur des orteils Nerf fibulaire profond
Dome du talus
Malléole médiale
Malléole latérale
Nerf saphène
Tendon du tibial
postérieur
Tendon du fléchisseur
commun des orteils
Tendon du court Tendon du long
fibulaire fléchisseur de l'hallux
Tendon du long Artères et veines tibiales
fibulaire postérieures
Nerf tibial postérieur
Nerf sural
Tendon calcanéen
Fig. 10.4 Coupe horizontale de la cheville au niveau des malléoles, montrant les
rapports entre les nerfs et les tendons.

Exploration de la région antérieure de la cheville
Position du patient (fig. 10.5a)
Le patient est assis ou allongé sur la table d'examen, genou fléchi à 45°, la plante
du pied est posée à plat.
Coupe sagittale médiane sur l'articulation tibiotalienne (fig. 10.5b)
Elle recherche un épanchement. À l'état normal, le récessus antérieur de cette
articulation est à peine détectable, en revanche on visualise bien le cartilage du
dôme du talus (fine bande hypoéchogène) et on devine la capsule articulaire (fine
bande hyperéchogène fibrillaire).
Fig. 10.5 Coupe sagittale médiane sur l'articulation tibiotalienne.

a. Patient assis ou allongé sur la table d'examen, genou fléchi à 45°, la plante du pied
posée à plat.
b. Le cartilage du dôme talus est visible sous la forme d'une fine bande hypoéchogène
(têtes de flèche), le récessus articulaire antérieur est ici vide mais il peut contenir à l'état
physiologique un peu de liquide; l'espace situé en avant du récessus est comblé par de la
graisse en avant de laquelle on devine la capsule articulaire (*). A : artère tibiale antérieure.
Coupe sagittale sur l'interligne de Chopart et sur le médio-pied

À partir de la coupe précédente, on translate la sonde de 3 cm vers l'avant pour
«tomber» sur le ligament talonaviculaire dorsal (fig. 10.6).
En fonction de la symptomatologie du patient, on pourra translater la sonde
encore plus en avant sur le médio-pied et l'interligne de Lisfranc. L'échographie
guidée par la clinique est un bon outil de dépistage des entorses du «Lisfranc».
Coupe transverse horizontale des tendons extenseurs
On repère de dedans en dehors : le tendon tibial antérieur (le plus large), l'exten-
seur propre de l'hallux, le long extenseur des orteils. En superficie, en jouant sur
les effets d'anisotropie (légers mouvements de bascule de la sonde), on met en
évidence les rétinacula de ces tendons sous la forme d'une fine bande échogène.

Fig. 10.6 Coupe

longitudinale du
ligament talonaviculaire
dorsal (interligne de
Chopart).
À partir de la coupe
précédente (fig. 10.5b),
on translate la sonde de
3 cm vers l'avant pour
«tomber» sur le ligament
talonaviculaire dorsal,
épais, fibrillaire (têtes de
flèche).
À partir de cette coupe axiale transverse, en translatant la sonde vers le bas et le

haut, on suit le trajet de chaque tendon. L'artère tibiale antérieure est visible en
arrière et en dehors du tendon du long extenseur de l'hallux ; à son contact, on
pourra repérer le nerf fibulaire profond.
Les tendons extenseurs repérés dans leur petit axe peuvent ensuite être analysés
sur des coupes sagittales.
Exploration de la région latérale de la cheville

Positions du patient
Pour la plupart des structures de cette région, on utilise la position précédente
en plaçant la cheville en varus pour mettre en tension le ligament talofibulaire
antérieur (fig. 10.7a).
Fig. 10.7 Coupe longitudinale du ligament talofibulaire antérieur.

a. Le pied du patient est posé à plat sur la table d'examen, la cheville en varus, la sonde
est discrètement inclinée en bas et en avant.
b. Le ligament talofibulaire antérieur apparaît hyperéchogène, fibrillaire (têtes de
flèche), il est tendu de la malléole latérale (ML) au col du talus.

La deuxième position utile pour mettre en tension et étudier au mieux le liga-

ment calcanéo-fibulaire est la suivante : le patient se tourne sur le côté de façon
à poser le pied à étudier sur son bord interne en discrète dorsiflexion (voir plus
loin fig. 10.11a).
Coupe longitudinale sur le ligament talofibulaire antérieur (faisceau
antérieur du ligament collatéral latéral)
On repère la pointe de la malléole latérale, que l'on place sur une extrémité de
la sonde, puis on réalise une coupe presque horizontale (sonde discrètement
inclinée en bas et en avant) avec comme repère osseux distal le col du talus. Le
ligament apparaît hyperéchogène, fibrillaire, tendu (fig. 10.7b).
On accentuera la mise en tension de ce ligament par des manœuvres de rotation
interne ou de tiroir antérieur.
Coupe sur le faisceau antérieur du ligament tibiofibulaire inférieur (fig. 10.8)
À partir de la coupe précédente, on fait pivoter la sonde en haut et en dedans en
prenant comme axe de rotation la malléole latérale. La dorsiflexion et la rotation
externe mettent en tension ce ligament.
Il présente parfois un faisceau accessoire inférieur : le ligament de Basset.
Fig. 10.8 Coupe longitudinale sur le faisceau antérieur du ligament tibiofibulaire

inférieur.
a. À partir de la position précédente, la sonde est obliquée en haut et en dedans en
prenant la malléole latérale comme axe de rotation.
b. Le faisceau antérieur du ligament tibiofibulaire inférieur apparaît hyperéchogène
fibrillaire (têtes de flèche), il est tendu de la malléole latérale (ML) au tibia.
Coupes sur la joue latérale du talus et sur le sinus du tarse (fig. 10.9)
On peut commencer en plaçant la sonde verticalement sur la malléole latérale, on
la translate de 1 cm vers l'avant pour mettre en évidence le ligament talofibulaire
antérieur dans son petit axe, la joue latérale et le processus latéral du talus ; en
translatant la sonde discrètement en avant et en bas, on «tombe» sur le sinus du
tarse comblé par de la graisse hyperéchogène. Le ligament talocalcanéen interos-
seux (constitué de deux faisceaux : postéromédial et antérolatéral) est visible mais

Fig. 10.9 Coupes sur la joue latérale du talus et sur le sinus du tarse.
a, b. En translatant la sonde verticalement 1 cm en avant de la malléole latérale,
on réalise une coupe dans le petit axe du ligament talofibulaire antérieur (ligne en
pointillé) situé en superficie de la partie inférieure de la joue latérale du talus, juste
au-dessus du processus latéral (flèche).
b, c. À partir de la coupe précédente, on translate discrètement la sonde en avant et en
bas pour «tomber» sur le sinus du tarse qui s'ouvre largement en externe entre le talus
et le calcanéus ; il est comblé à l'état normal par de la graisse hyperéchogène ; on peut
deviner par son aspect fibrillaire le ligament talocalcanéen interosseux (**), mais ce
dernier est trop profond pour être analysé de façon fiable. L'orifice externe du sinus du
tarse est «fermé» par une des racines du rétinaculum inférieur des extenseurs (têtes de
flèche), et plus superficiellement par le muscle court extenseur des orteils (CEO).
difficile à analyser correctement. Le sinus du tarse est fermé en dehors par une des
«racines» du rétinaculum inférieur des extenseurs.
En pivotant la sonde à 90°, on réalise une coupe horizontale du sinus du
tarse avec comme repère osseux antérieur la longue apophyse (« rostre ») du
calcanéus.
Coupes sur les ligaments externes de l'interligne de Chopart (fig. 10.10)
À la partie externe et basse de l'interligne, on réalise une coupe horizontale dans
le grand axe du ligament calcanéo-cuboïdien latéral ; en translatant la sonde vers
le haut, on met en évidence le faisceau cuboïdien du ligament bifurqué situé en
profondeur du muscle court extenseur des orteils. Le faisceau naviculaire plus pro-
fond est repéré avec plus de difficulté.

Fig. 10.10 Coupes longitudinales sur les ligaments externes de l'interligne de Chopart.
a. À la partie externe et basse de l'interligne calcanéo-cuboïdien, on réalise une coupe
horizontale dans le grand axe du ligament calcanéo-cuboïdien latéral (têtes de flèche).
b. En translatant la sonde vers le haut, mise en évidence du faisceau cuboïdien du ligament
bifurqué (têtes de flèche) situé en profondeur du muscle court extenseur des orteils (CEO).
Coupe sur le ligament calcanéo-fibulaire (fig. 10.11)

On passe à la deuxième position (fig. 10.11a), le pied en dorsiflexion reposant sur
la table par son bord interne.
La pointe de la malléole est repérée, on oriente alors la sonde vers le bas et l'arrière
pour réaliser une coupe longitudinale du ligament calcanéo-fibulaire (faisceau
moyen du ligament collatéral latéral). Ce dernier, concave en avant, forme un
«hamac» pour les tendons fibulaires plus superficiels. La majoration de la flexion
dorsale et les manœuvres de varus ont pour effet de tendre encore mieux le liga-
ment et de «soulever» les tendons fibulaires.
Fig. 10.11 Coupe longitudinale sur le ligament calcanéo-fibulaire.

a. Le pied du patient repose sur la table par son bord interne. La sonde est orientée en
bas et en arrière à partir de la pointe de la malléole latérale.
b. Sur la coupe réalisée cheville en position neutre, le ligament calcanéo-fibulaire
apparaît épais, fibrillaire, concave en dehors. Il forme un «hamac» (têtes de flèche)
pour les tendons fibulaires plus superficiels (LF : long fibulaire ; CF : court fibulaire).
ML : malléole latérale. Les manœuvres de dorsiflexion varus mettent en tension ce
ligament qui soulève alors les tendons fibulaires.

Étude des tendons fibulaires (fig. 10.12)

La coupe précédente (voir fig. 10.11) réalisée pied en flexion (pour relâcher les
tendons) permet de bien les repérer en arrière de la malléole latérale. Le court
fibulaire présente à ce niveau une forme aplatie, curviligne, il est de topographie
plus antéromédiale que le long fibulaire. La manœuvre d'éversion contrariée (on
demande au patient de tenter de réaliser un mouvement de rotation externe val-
gus tout en bloquant son pied par la main ou l'avant-bras) permet de vérifier que
ces tendons ne se luxent pas, leur maintien étant assuré par une fine structure
échogène : le rétinaculum supérieur des fibulaires.
On les suivra vers le haut et le bas en translatant la sonde de façon à les couper
dans leur petit axe. On analyse ainsi en sous-malléolaire le passage de ces tendons
de part et d'autre du tubercule (trochlée) des fibulaires (le long fibulaire passe en
dessous, le court au-dessus).
En coupe longitudinale, on visualise sans problème l'insertion distale du court
fibulaire sur la base du 5e métatarsien.
Le long fibulaire passe sous le cuboïde (sésamoïde fréquent au niveau du change-
ment de direction). Son étude à la face plantaire avant son insertion sur la base du
1er métatarsien est possible mais difficile.
Le ligament talonaviculaire postérieur (faisceau postérieur du ligament col-

latéral latéral) est souvent partiellement visible, mais difficilement analysable
de façon fiable en échographie.
Fig. 10.12 Coupes axiales sur les tendons fibulaires.

a. Coupe horizontale sur les tendons fibulaires en arrière de la malléole latérale
(ML). Le court fibulaire (CF) présente à ce niveau une forme aplatie, curviligne, il
est de topographie plus antéromédiale que le long fibulaire (LF). Les deux tendons
sont maintenus par le rétinaculum supérieur des fibulaires (têtes de flèche) ; en
avant, ce rétinaculum est associé à un petit fibrocartilage triangulaire (triangle en
pointillé).
b. Au bord latéral du calcanéus, les deux tendons changent d'orientation et passent
de part et d'autre de la trochlée (*) des fibulaires (le long fibulaire passe en dessous, le
court au-dessus).

Exploration de la région médiale de la cheville

Cette région peut être explorée à partir de la position initiale (voir fig. 10.5a).
Coupe coronale verticale médiane sur le ligament collatéral médial
(fig. 10.13a)
La partie haute de la sonde est placée sur la malléole médiale. On repère en super-
ficie le faisceau tibiocalcanéen superficiel et en profondeur le faisceau tibiotalien
profond (ces ligaments sont mieux tendus en valgus).
Fig. 10.13 Coupes longitudinales sur le ligament collatéral médial.

a. Sur la coupe coronale médiane, la partie haute de la sonde est placée sur la malléole
médiale (MM). On repère en superficie le faisceau tibiocalcanéen superficiel (flèches)
et en profondeur le faisceau tibiotalien profond (*). TP : tibial postérieur ; LFO : long
fléchisseur des orteils ; Ca : calcanéus.
b. En obliquant la sonde en arrière, en prenant pour axe de rotation la malléole
médiale, on met en évidence le faisceau tibiotalien postérieur épais, fibrillaire, mis en
tension en dorsiflexion (doubles flèches).
Autres faisceaux du ligament collatéral médial

À partir de la coupe précédente, on explore les autres faisceaux de ce ligament
en obliquant la sonde en avant puis en arrière en prenant pour axe de rotation la
malléole médiale (fig. 10.13b).
En pivotant la sonde vers l'avant, on visualise en profondeur le faisceau tibiota-
lien antérieur, en superficie le faisceau tibionaviculaire (mis en tension en flexion
plantaire).
En obliquant la sonde vers l'arrière, on met en évidence le faisceau tibiotalien pos-
térieur (mis en tension en dorsiflexion).
En dissection, on retrouve une continuité des faisceaux superficiels du liga-

ment collatéral médial à l'origine du qualificatif de ligament «deltoïde». La
distinction des différents faisceaux du ligament collatéral médial est ainsi
«académique» et sujette à des variantes de description en fonction des
auteurs.

Coupe horizontale sur le spring ligament (ligament calcanéo-naviculaire

plantaire)
Ce ligament est tendu du sustentaculum tali à l'os naviculaire, il soutient la tête
du talus ; on le repère juste en profondeur du tendon tibial postérieur (fig. 10.14).
Fig. 10.14 Coupe longitudinale horizontale sur le spring ligament et sur la portion
distale du tendon tibial postérieur.
Le ligament calcanéo-naviculaire plantaire ou spring ligament est tendu du
sustentaculum tali à l'os naviculaire ; on le repère (**) juste en profondeur du tendon
tibial postérieur (TP, têtes de flèche).
a. L'insertion distale du tendon tibial postérieur sur l'os naviculaire est bien visible dans
cet exemple.
b. Cette insertion peut être à l'état normal épaissie et hypoéchogène (multiples
faisceaux d'insertion), la comparaison avec le côté controlatéral est alors souvent utile.
c. La partie distale du tendon tibial postérieur contient parfois un os naviculaire
accessoire (OA) intratendineux ovalaire bien limité dans ce premier exemple (type 1).
d. Os naviculaire accessoire volumineux triangulaire s'articulant avec l'os naviculaire
(type 2), petit épanchement physiologique de la gaine du tendon (flèche).
Coupe horizontale rétromalléolaire médiale (fig. 10.15a)

C'est la coupe de référence pour repérer la partie haute du tunnel tarsien et son
contenu, permettant de visualiser d'avant en arrière :
■ le tendon tibial postérieur ovalaire situé juste en arrière de la malléole médiale,
recouvert par le rétinaculum des fléchisseurs ;
■ le tendon du long fléchisseur des orteils (LFO) plus petit que le précédent ;
■ les éléments vasculonerveux du tunnel tarsien « haut » (artère et veines tibiales
postérieures, nerf tibial) ; le nerf calcanéen médial difficile à individualiser en

Fig. 10.15 Coupes horizontales du tunnel tarsien.

a. Tunnel tarsien proximal. La sonde est placée juste en arrière de la malléole médiale (MM)
avec une orientation horizontale; on visualise d'avant en arrière : le tendon tibial postérieur
(TP), le tendon du long fléchisseur des orteils (LFO) plus petit que le précédent, l'artère (A)
et les veines (V) tibiales postérieures, le nerf tibial (NT, ligne en pointillé); ces éléments sont
recouverts par le rétinaculum des fléchisseurs (têtes de flèche).
b. Tunnel tarsien distal. Le nerf tibial s'est divisé en nerf plantaire médial (NPM) en
avant sur cette coupe horizontale, nerf plantaire latéral (NPL) en arrière et donne un
petit rameau postérieur, le nerf calcanéen inférieur (NCI). Ces branches nerveuses
du tunnel tarsien distal sont situées entre le muscle abducteur de l'hallux (ABD1) en
superficie, et le muscle carré plantaire en profondeur (CP) ; notez en arrière l'arcade
fibreuse de l'abducteur du 1 (flèches) sous laquelle chemine le NCI avant de se diriger
sous l'aponévrose plantaire superficielle.
échographie, et qui donne l'innervation sensitive du bord interne du talon, se

détache à ce niveau ou plus haut ;
■ le tendon long fléchisseur de l'hallux (parfois difficile à détecter car profondé-
ment situé en avant du tendon calcanéen).

Coupes transversales et longitudinales sur les éléments du tunnel tarsien

À partir de la coupe précédente, chaque structure est suivie dans son petit axe
au-dessus et en dessous de la malléole médiale :
■ le tendon tibial postérieur est analysé jusqu'à son insertion distale sur l'os
naviculaire ;
■ le tendon fléchisseur commun des orteils passe au-dessus du sustentaculum
tali et le tendon long fléchisseur de l'hallux en dessous ;
■ le nerf tibial se divise, en inframalléolaire (tunnel tarsien « bas »), en nerf plan-
taire médial (en haut et en avant) et nerf plantaire latéral (en bas et en arrière) qui
donne un petit rameau calcanéen, le nerf calcanéen inférieur (celui-ci peut parfois
naître directement du nerf tibial). Ces branches nerveuses du tunnel tarsien distal
sont situées entre le muscle abducteur de l'hallux en superficie et le muscle carré
plantaire en profondeur (fig. 10.15b).
Enfin, ces éléments peuvent être suivis dans leur grand axe : on réalisera notam-
ment une coupe longitudinale horizontale sur la partie distale du tendon tibial
postérieur (voir fig. 10.14). Il peut apparaître à l'état normal épaissi et hypoécho-
gène avant son insertion principale sur l'os naviculaire (multiples faisceaux d'inser-
tion), la comparaison avec le côté controlatéral est alors souvent utile. Il contient
parfois un os accessoire (os naviculaire accessoire), enfin la partie distale de sa
gaine peut présenter un épanchement physiologique.
Exploration de la région postérieure de la cheville (fig. 10.16)

Position du patient
Le patient est allongé sur le ventre, le pied en flexion neutre, les orteils posés sur la
table (variante possible avec le pied dans le vide pour les manœuvres dynamiques
sur le tendon calcanéen).
Coupe sagittale sur le tendon calcanéen (tendon d'Achille)
Ce tendon doit être examiné depuis sa jonction myotendineuse avec le soléaire
jusqu'à son enthèse sur le calcanéus. À l'état normal, ses bords sont parallèles. En
avant de son insertion distale sur le calcanéus, on peut retrouver à l'état physio-
logique un petit épanchement (<3 mm) de la bourse précalcanéenne. L'espace
situé juste en avant du tendon calcanéen est comblé par de la graisse hyperécho-
gène : triangle graisseux de Kager.
Coupes axiales transverses
On balaye horizontalement le tendon sur toute sa hauteur. L'épaisseur normale
mesurée dans ce plan est comprise entre 5 et 6 mm et le tendon présente une
discrète concavité antérieure.
On retrouve fréquemment au contact du bord médial du tendon calcanéen un
petit tendon accessoire : le plantaire (grêle).

Fig. 10.16 Coupes sur le tendon calcanéen.

a, b. Position du patient pour l'examen du tendon calcanéen : le patient est allongé sur
le ventre, le pied repose sur la table d'examen ou dans le vide (la première position a
pour avantage de mettre en tension le tendon calcanéen, la seconde de permettre la
réalisation de manœuvres dynamiques) ; le tendon est examiné dans son grand axe (a)
et dans son petit axe (b) sur toute sa hauteur.
c. Coupe axiale dans le petit axe du tendon calcanéen (têtes de flèche) qui apparaît
concave vers l'avant, son épaisseur normale est comprise entre 5 et 6 mm.
d. Coupe sagittale, le tendon calcanéen doit être examiné depuis sa jonction
myotendineuse avec le soléaire jusqu'à son enthèse sur le calcanéus. À l'état normal,
ses bords sont parallèles. L'espace situé en avant du tendon calcanéen est comblé par
de la graisse hyperéchogène : le triangle graisseux de Kager.
La cheville pathologique
Pathologie ligamentaire : entorses et instabilité
Lésions du ligament collatéral latéral
L'entorse latérale de la cheville est l'accident traumatique le plus fréquent du
membre inférieur. Les séquelles sont fréquentes avec une instabilité résiduelle
chez 5 à 25 % des patients et des symptômes chroniques dans 50 % des cas selon
certaines séries.
Bien que la place de l'échographie ne soit pas encore bien définie, elle pourrait
contribuer à un bilan initial précis et à la recherche de lésions associées pour amé-
liorer la prise en charge et limiter les complications.

Entorse récente du ligament collatéral latéral (fig. 10.17 à 10.19)

Elle survient le plus souvent au cours d'un traumatisme en varus équin. En fonc-
tion de l'énergie de ce traumatisme, on observe une lésion successive des trois
Fig. 10.17 Lésions récentes de moyenne gravité du ligament talofibulaire antérieur.

a. Ligament talofibulaire antérieur (double flèche) normal en coupe longitudinale. ML :
malléole latérale.
b. Aspect d'entorse de moyenne gravité du ligament talofibulaire antérieur (double
flèche) qui est épaissi, hypoéchogène, discrètement «distendu» mais continu ; notons
une petite lame d'épanchement intra-articulaire à sa face profonde (*).
c. Épaississement hypoéchogène modéré du ligament talofibulaire antérieur (double
flèche) associé à une désinsertion partielle distale sous forme d'une petite zone de
«décollement» anéchogène (**).
d. Lésion «partielle» du ligament talofibulaire antérieur se manifestant par une
hypoéchogénicité de sa partie moyenne (têtes de flèche) au sein de laquelle on met
en évidence une petite fissure (flèche).

Fig. 10.18 Exemples d'entorses graves du ligament talofibulaire antérieur.

a. Arrachement osseux (flèches) de l'insertion proximale du ligament talofibulaire
antérieur ; l'espace entre la malléole latérale (ML) et l'écaille osseuse est comblé par des
débris fibrino-hématiques (*) et se majore lors des manœuvres dynamiques douces.
b. Rupture complète du ligament talofibulaire antérieur se manifestant par une
interruption complète des fibres au niveau de son tiers moyen (*) ; en appuyant sur
la sonde, on mobilise l'épanchement hématique intra-articulaire au travers de la zone
de rupture. Notez l'infiltration hypoéchogène de la graisse en superficie du ligament
attestant du caractère transfixiant de la lésion (tête de flèche).
c. Rupture du tiers proximal du ligament talofibulaire antérieur (*) avec bascule du
fragment distal dans l'interligne articulaire (flèches).
d. Dans cet exemple, seul deux petits moignons ligamentaires restent visibles, séparés
par une large zone de rupture anéchogène (double flèche).
différents faisceaux de ce ligament : le ligament talofibulaire antérieur est le pre-

mier touché, le ligament calcanéo-fibulaire est le deuxième lésé, enfin le ligament
talofibulaire postérieur est rarement atteint.
Seuls les deux premiers faisceaux sont analysables en échographie et on recherche à
leur niveau les signes d'entorse de gravité croissante décrits par Brasseur et Morvan :
■ épaississement et hypoéchogénicité (globale ou focale) du ligament qui
reste continu et normalement tendu (entorse bénigne) ;
■ lésion ligamentaire partielle (entorse de moyenne gravité) se manifestant
par une déchirure d'un des versants du ligament, un décollement (souvent
proximal, fréquent chez l'adolescent) ou une interruption partielle de l'enthèse
ligamentaire ;

Fig. 10.19 Lésions du ligament calcanéo-fibulaire (faisceau moyen du LCL).

a. Aspect normal du ligament calcanéo-fibulaire (doubles flèches) qui forme un
«hamac» pour les tendons fibulaires (LF : long fibulaire ; CF : court fibulaire).
b. Épaississement hypoéchogène (doubles flèches) et discret défaut de tension en
dorsiflexion du ligament calcanéo-fibulaire sans solution de continuité décelable en
échographie.
c. Rupture de l'insertion fibulaire du ligament calcanéo-fibulaire avec une solution de
continuité focale anéchogène de ses fibres (*) associée à une absence complète de
tension lors des manœuvres dynamiques (double flèche).
d. Cette coupe coronale oblique, réalisée sur le patient précédent sous la malléole
externe, retrouve un épanchement franc de la gaine des fibulaires (**), signe indirect
de rupture du ligament calcanéo-fibulaire.
■ rupture ligamentaire complète ou désinsertion complète de l'une de ses

extrémités avec perte de la tension du ligament (entorse grave) ; l'épanche-
ment articulaire peut alors franchir la barrière capsuloligamentaire provoquant
une infiltration hématique des tissus sous-cutanés en cas de lésion du ligament
talofibulaire antérieur, et un épanchement de la gaine des tendons fibulaires en
cas de rupture du ligament calcanéo-fibulaire. En appliquant une pression avec
la sonde sur le ligament lésé, on pourra mobiliser l'épanchement au travers de la
zone de rupture facilitant ainsi sa mise en évidence ; les manœuvres dynamiques
«douces», afin de ne pas majorer les lésions, permettent également parfois
de mieux voir directement la rupture, tout démontrant les défauts de tension
ligamentaire (ligament talofibulaire antérieur restant détendu en varus rotation
interne, et tiroir antérieur, ou ligament calcanéo-fibulaire ne soulevant pas les ten-
dons fibulaires en dorsiflexion) ;

■ arrachement d'un fragment osseux restant solidaire du ligament.

De plus dans un contexte d'entorse latérale, on ne doit pas se limiter au seul bilan
du LCL. Il faut par la clinique et l'imagerie essayer de dépister les lésions associées
et éliminer les diagnostics différentiels (fig. 10.20 et 10.21) :
■ fractures de la malléole latérale, du processus latéral du talus, du rostre du cal-
canéus, de la base du 5e métatarsien ;
Fig. 10.20 Lésions associées aux entorses latérales : fracture du processus latéral
du talus, lésions ostéochondrales.
a. La recherche de la fracture du processus latéral du talus fait partie du bilan
échographique systématique d'entorse latérale par la réalisation d'une coupe coronale
latérale prémalléolaire sur la joue latérale du talus. Juste en dessous du ligament
talofibulaire antérieur (L), l'échographie met en évidence un fragment osseux sensible
au passage de la sonde (têtes de flèche).
b. Scanner correspondant en reconstruction coronale.
c. Dans ce dossier d'entorse grave de la cheville, on met en évidence, juste au-dessus
du ligament talofibulaire antérieur, un volumineux fragment cartilagineux (têtes de
flèche) hypoéchogène bordé d'interfaces hyperchogènes.
d. En «relâchant» la pression sur la sonde, l'épanchement intra-articulaire (**) moule
ce fragment cartilagineux luxé.

Fig. 10.21 Lésions associées aux entorses latérales : lésion du rétinaculum

des extenseurs.
a. Chez cet adepte du «trail», l'échographie, au décours d'une entorse en varus,
retrouve un épaississement de la bandelette oblique supérolatérale du rétinaculum
inférieur des extenseurs (têtes de flèche) juste en avant de la malléole latérale (ML), du
ligament talofibulaire antérieur lui-même épaissi (double flèche) et du petit pédicule
vasculonerveux adjacent (flèche).
b. En translatant la sonde en dedans et vers le haut, le rétinaculum est nettement
épaissi et hypoéchogène (têtes de flèches) en superficie des tendons extenseurs (E).
À noter la petite lame d'épanchement sous-jacente (**).
■ lésion ostéochondrale du dôme du talus (souvent non accessible à l'échogra-

phie) ;
■ tendinopathie ou luxation des tendons fibulaires ;
■ autres lésions ligamentaires, et notamment atteinte du ligament tibiofibulaire
inférieur, entorse de l'interligne de Chopart ou de Lisfranc, entorse de l'articulation
subtalaire (sous-talienne), lésion du rétinaculum des extenseurs.
À distance de l'épisode aigu (fig. 10.22)
Une douleur résiduelle persistante peut être expliquée par une cicatrisation
hypertrophique «inflammatoire» du ligament. Elle se manifeste par :
■ un aspect épaissi hypoéchogène du ligament ;
■ une hypoéchogénicité périlésionnelle ;
■ une hyperhémie intra- et périligamentaire en mode Doppler.
La cicatrisation hypertrophique ou incomplète du ligament peut entraî-

ner secondairement une irritation chronique de la synoviale et une fibrose
comblant la gouttière antérolatérale. Ce tissu cicatriciel peut être piégé
dans l'interligne articulaire lors des mouvements d'éversion, provoquant un
conflit avec le bord latéral du talus : on parle de conflit antérolatéral de la
cheville.
L'instabilité constitue la deuxième complication chronique. Ce signe fonctionnel
est lié à une hyperlaxité capsuloligamentaire mais également à des lésions tendi-
neuses et nerveuses susceptibles d'altérer la proprioception.

Fig. 10.22 Lésions du ligament talofibulaire antérieur à distance de l'épisode

aigu.
a. Cicatrisation hypertrophique hypervasculaire du ligament talofibulaire antérieur
(double flèche) 2 mois après une entorse : épaississement hypoéchogène du
ligament, hyperhémie intra- et périligamentaire en mode Doppler. ML : malléole
latérale ;
b. À 2 mois de l'entorse initiale, la réparation de cette rupture complète du
ligament talofibulaire antérieur n'est pas satisfaisante ; le cal cicatriciel (tête de
flèche) interposé entre les deux moignons ligamentaires (double flèche) est trop
long, et le défaut de tension majeur atteste du caractère peu fonctionnel du
néo-ligament.
c. Séquelle d'arrachement osseux de la malléole latérale, le fragment (flèches)
est désormais rattaché à la malléole par un tissu fibreux (**) solide : absence de
mobilisation lors des manœuvres dynamiques, tension normale du ligament
talofibulaire antérieur (double flèche).
d. Disparition (**) des deux tiers distaux du ligament talofibulaire antérieur chez un
sportif aux multiples antécédents d'entorse latérale.
Trois types d'anomalies échographiques peuvent être retrouvés devant une

hyperlaxité séquellaire :
■ aspect distendu du ligament en position neutre et lors des manœuvres dyna-
miques de mise en tension ;
■ moignon ligamentaire attaché à une seule de ces insertions ;
■ disparition du ligament.

Lésions ligamentaires de la syndesmose tibiofibulaire (fig. 10.23)

Elles résultent d'une abduction du talus contre la fibula ou d'une rotation externe
forcée du talus (rugby, football).
Elles sont parfois associées à une fracture malléolaire.
L'échographie ne permet d'explorer que le faisceau antérieur du ligament tibiofi-
bulaire distal qui présente, en cas de lésion, un épaississement hypoéchogène, une
solution de continuité ou un arrachement osseux.
Une analyse attentive des clichés radiologiques s'impose alors à la recherche d'un
diastasis tibiofibulaire inférieur associé, qui signe la gravité de ce type d'entorses.
Fig. 10.23 Lésion de la syndesmose tibiofibulaire inférieure.

a. Aspect normal du faisceau antérieur de ce ligament en coupe longitudinale (têtes
de flèche).
b. Lésion du ligament tibiofibulaire inférieur chez un rugbyman professionnel suite
à un mécanisme de rotation externe forcée du pied ; on note l'épaississement du
ligament (têtes de flèche), la perte de son aspect fibrillaire et la solution de continuité
centrale (double flèche).
Lésions du ligament collatéral médial (fig. 10.24)

En théorie, l'atteinte du LCM fait suite à un mécanisme de valgus rotation
externe. Dans ce cas, elle est rarement isolée et s'accompagne d'une fracture de la
malléole latérale ou de la diaphyse de la fibula (fracture de Maisonneuve), parfois
d'une lésion de la syndesmose tibiofibulaire inférieure, voire d'une luxation du
tendon tibial postérieur.
La lésion du LCM est également souvent associée à une lésion ostéochondrale de
l'articulation talocrurale.
Dans les faits, une lésion du ligament collatéral médial est souvent associée
à une entorse du compartiment latéral et correspond à une lésion de contre-
coup. Le plan profond du LCM est alors atteint et, plus particulièrement, le
ligament tibiotalien postérieur. Ce dernier se retrouve comprimé, au décours
de l'entorse latérale, entre la malléole médiale et le bord médial du talus.
À distance de l'épisode aigu, une cicatrisation hypertrophique du ligament colla-
téral médial peut être à l'origine d'un conflit médial.

Fig. 10.24 Lésions du ligament collatéral médial en coupe coronale.

a. Aspect morphologique normal du LCM sur une coupe coronale verticale avec son
faisceau superficiel tibiocalcanéen (flèches) et son faisceau profond tibiotalien (*).
b. Épaississement de l'insertion proximale du LCM en regard de la malléole médiale
(MM), du faisceau superficiel (doubles flèches), et arrachement osseux en regard du
faisceau profond (tête de flèche).
c. Épaississement du faisceau superficiel tibiocalcanéen et du faisceau profond
tibiotalien du LCM (doubles flèches).
d. À distance de l'épisode aigu, présence d'une ossification intraligamentaire (tête de
flèche) séquellaire d'une entorse ancienne du LCM (les flèches marquent la superficie
du ligament).
Lésions ligamentaires du médiotarse (articulation de Chopart)

Ligament talonaviculaire dorsal (fig. 10.25a et b)
Un traumatisme en flexion plantaire forcée peut provoquer une lésion de la
capsule de l'articulation talonaviculaire et du ligament talonaviculaire dorsal. Ces
lésions sont faciles à démontrer sur une coupe échographique sagittale dorsale
(comparatif souvent utile) :
■ épaississement hypoéchogène du ligament ;
■ hyperhémie en mode Doppler ;
■ arrachement osseux de l'insertion ligamentaire (structure hyperéchogène atta-
chée au ligament).

Fig. 10.25 Entorse de l'interligne de Chopart.

a. Ligament talonaviculaire dorsal normal en coupe longitudinale (double flèche).
b. Entorse du ligament talonaviculaire dorsal suite à un traumatisme en flexion
plantaire forcée : net épaississement hypoéchogène (double flèche), associé à un
arrachement osseux (tête de flèche) du col du talus.
c. Aspect normal du faisceau cuboïdien du ligament bifurqué (flèches).
d. Entorse du ligament bifurqué avec un arrachement osseux du rostre du calcanéus
(têtes de flèche), un épaississement hypoéchogène (flèches) et un défaut de tension
du ligament.
Ligament calcanéo-cuboïdien et ligament bifurqué (fig. 10.25c et d)

Un traumatisme en inversion peut provoquer une lésion des éléments ligamen-
taires latéraux de l'interligne de Chopart : ligament calcanéo-cuboïdien, ligament
bifurqué.
Leur atteinte peut être isolée ou associée à une lésion du ligament collatéral
latéral.
En échographie, on recherchera particulièrement un arrachement osseux de
l'insertion ligamentaire très difficile à détecter sur le bilan radiographique
initial.
Ligament calcanéo-naviculaire plantaire (spring ligament, fig. 10.26)
Un traumatisme violent en éversion (par exemple à la réception d'un saut) peut
léser le spring ligament et aboutir à une déformation en pied plat valgus même en
l'absence de lésion associée du tendon tibial postérieur.

Fig. 10.26 Lésion du calcanéo-naviculaire plantaire (spring ligament).

a. Aspect morphologique normal du spring ligament (doubles flèches) sur une coupe
horizontale discrètement oblique médiale de la cheville. Ce ligament qui «soutient» la tête
du talus est situé en profondeur de la partie distale du tendon tibial postérieur (TP, flèches).
b. Épaississement (doubles flèches) et aspect hétérogène avec des plages
hypoéchogènes (**) du spring ligament suite à un traumatisme en éversion (réception
de saut chez un footballeur) ; notez l'infiltration hypoéchogène de la graisse en
superficie du tendon tibial postérieur (TP, flèches) : suffusion hématique.
Lésions de l'articulation subtalaire (sous-talienne, fig. 10.27)

Le ligament interosseux talocalcanéen est l'élément clé de cette articulation.
Une lésion aiguë ou chronique de ce dernier peut être responsable d'une insta-
bilité sous-talienne ou d'un syndrome du sinus du tarse (douleur en regard de
l'orifice latéral du sinus du tarse).
L'apport de l'échographie est limité pour l'étude de ce ligament et notamment
de son faisceau postéromédial très profond (l'IRM est l'examen de référence).
Elle permet toutefois de rechercher une modification de l'aspect de la graisse du
sinus du tarse : infiltration hypoéchogène, épanchement, hyperhémie en mode
Doppler.
Fig. 10.27 Épanchement du sinus du tarse, coupes coronales comparatives.

a. Épanchement du sinus du tarse (doubles flèches) au décours d'une entorse de
l'articulation sous-talienne concomitante d'une entorse tibiotalienne.
b. Sinus du tarse controlatéral normal à contenu graisseux (*).

Une coupe échographique sur le sinus du tarse sera systématiquement réalisée en

cas d'entorse de la cheville. En effet, l'association entre une instabilité talocrurale
et une instabilité sous-talienne est présente dans 10 à 35 % des cas.
Lésions de l'articulation tarso-métatarsienne (articulation de Lisfranc)

L'échographie guidée par la clinique permet de dépister un épanchement articulaire,
un épaississement des ligaments, un arrachement osseux, une subluxation de la base
des métatarsiens. Un bilan osseux précis sera réalisé secondairement en scanner.
Tendinopathies
Nous étudierons successivement les pathologies des tendons des régions anté-
rieure, latérale, médiale et postérieure.
Tendons antérieurs (long extenseur des orteils, long extenseur

de l'hallux, tibial antérieur)
Les lésions des tendons extenseurs de la cheville sont secondaires à un surmenage
mécanique, à un port de chaussures inadaptées (chaussures montantes, laçage
trop serré) ou à la présence d'un éperon ostéophytique du col du talus.
Les tendons sont souvent atteints au niveau de leur changement de direction en
avant de l'articulation talocrurale. La lésion initiale prend la forme d'une ténosyno-
vite exsudative qui peut évoluer vers une ténosynovite sténosante ou une rupture
(fig. 10.28). Le rétinaculum des extenseurs peut être également atteint, il apparaît
alors épaissi et hypoéchogène.
Une enthésopathie distale isolée du tibial antérieur est également possible (fig. 10.29).
Fig. 10.28 Ténosynovite exsudative des tendons du long extenseur des orteils (LEO)
chez un coureur de fond.
a. Coupe sagittale mettant en évidence un épanchement et un épaississement de la
gaine des tendons (doubles flèches) au niveau de leur changement de direction en
avant du col du talus et en dessous du rétinaculum inférieur des extenseurs.
A : artère tibiale antérieure.
b. Coupe axiale transverse correspondante montrant l'aspect de ténosynovite
exsudative des tendons extenseurs (*).

Fig. 10.29 Tendinopathie distale du tendon tibial antérieur (TA ; doubles flèches).
a, b. Coupes axiales transverses comparatives du TA en regard du cunéiforme médial
(CM) : net épaississement de ce tendon à droite.
c. Coupe sagittale correspondante montrant un tendon épais, hypoéchogène, sensible
au passage de la sonde.
Tendons fibulaires
Ténosynovite
Les ténosynovites des tendons fibulaires (fig. 10.30) sont fréquentes dans un
contexte d'hypersollicitation mécanique, d'instabilité chronique de la che-
ville, mais peuvent également se rencontrer dans le cadre d'une pathologie
rhumatismale.
En plus des classiques signes échographiques de ténosynovite (épanchement
péritendineux, épaississement synovial hypervascularisé, etc.), on devra s'appli-
quer à rechercher une variante anatomique favorisante :
■ hypertrophie de la trochlée fibulaire (fig. 10.31) ;
■ muscle accessoire (peroneus quartus) ;
■ position basse du corps musculaire du court fibulaire.

Fig. 10.30 Ténosynovite des tendons fibulaires.

Épanchement (**) et épaississement (double flèche) de la gaine des tendons fibulaires
(LF : long fibulaire ; CF : court fibulaire) sur une coupe axiale horizontale (a) et sur une
coupe sagittale (b) en arrière de la malléole latérale (ML).
Fig. 10.31 Ténosynovite hypertrophique des tendons fibulaires au contact de la

trochlée des fibulaires.
a. Coupe coronale montrant une trochlée de fibulaires hypertrophique déformée (**)
favorisant une ténosynovite hypertrophique (double flèche) des tendons fibulaires
(LF : long fibulaire ; CF : court fibulaire) ; il existait une hyperhémie en mode Doppler.
b. Coupe comparative du côté sain : forme normale de la trochlée des fibulaires (*).
Tendinopathie fissuraire (fig. 10.32)

Les fissures longitudinales touchent le plus souvent le tendon court fibulaire qui
est pris en étau entre la malléole latérale et le tendon long fibulaire au niveau de
son changement d'obliquité.
Elles sont favorisées par une ténosynovite préexistante.
On pourra extrapoler à l'imagerie la classification chirurgicale de Sobel :
■ aspect aplati du tendon court fibulaire (grade 1 de Sobel) ;
■ amincissement central de plus de 50 % du tendon correspondant à une rup-
ture non transfixiante (grade 2 de Sobel) ;

Fig. 10.32 Tendinopathie «fissuraire» du tendon court fibulaire (CF) grade 2 de Sobel.
a, b. Coupes axiales transverses : en a, le tendon court fibulaire comprimé entre la
malléole latérale (ML) et le tendon long fibulaire (LF) est rétréci de plus de 50 %
(double flèche) par rapport au côté controlatéral en b.
c. Coupe sagittale rétromalléolaire : l'amincissement du court fibulaire s'associe à une
ténosynovite (*) bien visible dans ce plan de coupe.
■ fissuration transfixiante centrale divisant le tendon en deux parties entre les-

quelles le long fibulaire peut venir s'intercaler (grade 3 de Sobel si la fissure mesure
moins de 2 cm dans le plan longitudinal, grade 4 si > 2 cm).
Rupture tendineuse
Les ruptures tendineuses siègent le plus souvent en rétromalléolaire externe et
font suite à une tendinopathie préexistante, à une instabilité chronique ou à une
fracture du calcanéus.
Notons le cas particulier de la rupture du long fibulaire en regard de la face infé-
rieure du cuboïde au niveau de son passage sous la plante du pied (terrains favo-
risants : pied creux varus, os peroneum).

Enfin, la désinsertion distale est une pathologie classique du court fibulaire qui
fait suite à une contraction brutale du tendon pied en inversion. Elle se présente
le plus souvent sous la forme d'une avulsion osseuse de la base du 5e métatarsien.
Instabilité des tendons fibulaires
Cette pathologie est souvent méconnue à la phase aiguë où elle est masquée
par un tableau d'entorse latérale. Elle fait suite à un traumatisme en varus équin
(sports de glisse, football).
La luxation ou la subluxation des tendons fibulaires en avant de la malléole laté-
rale est automatiquement liée à une lésion du rétinaculum supérieur des fibu-
laires. La classification de Oden répertorie ces lésions en quatre types (fig. 10.33).
Normal Type I
Fibula
Poche de
décollement
CF Triangle CF
LF fibreux
LF
Rétinaculum
Type II Type III Type IV
CF CF CF
LF LF LF
Fig. 10.33 Classification des lésions du rétinaculum supérieur des tendons

fibulaires selon Oden.
Type I : formation d'une chambre de décollement antérieure, rétinaculaire et périostée,
dans laquelle les tendons peuvent se luxer.
Type II : déchirure antérieure du rétinaculum.
Type III : avulsion osseuse de l'insertion malléolaire latérale du rétinaculum (écaille
osseuse verticale) ; les tendons se luxent entre le fragment et la malléole latérale.
Type IV : rupture postérieure du rétinaculum qui peut s'interposer sous les tendons
après une luxation de ces derniers.

L'échographie peut mettre en évidence (fig. 10.34) :

■ une écaille osseuse malléolaire externe verticale dans le type III ;
■ un épaississement hypoéchogène du rétinaculum supérieur des fibulaires dans
tous les types ;
■ une chambre de décollement périmalléolaire ;
■ une luxation antérieure des tendons fibulaires spontanée ou intermittente
démasquée par les manœuvres d'éversion contrariée (le plus souvent luxation
isolée du court fibulaire).
On recherchera systématiquement une fissure longitudinale.
Fig. 10.34 Luxation intermittente du tendon court fibulaire.

a. Coupe transversale horizontale rétromalléolaire, cheville au repos mettant en
évidence un épaississement hypoéchogène du rétinaculum supérieur des fibulaires (*)
et une chambre de décollement liquidienne périmalléolaire (**).
b. Sur la même coupe réalisée en éversion contrariée, on observe une luxation
antérieure isolée du tendon court fibulaire dans la chambre de décollement (*).
CF : court fibulaire ; LF : long fibulaire ; ML : malléole latérale.
Tendon tibial postérieur (TP)

Ce tendon, fléchisseur plantaire et inverseur du pied, constitue un élément
important de soutien de l'arche médiale. Une lésion du TP s'accompagne fré-
quemment de lésions des autres éléments de maintien de cette arche (spring
ligament, faisceaux du LCM) pour aboutir à une déformation acquise en pied
plat valgus.
Des terrains variés favorisent sa pathologie : sportif, femme de plus de
50 ans en surcharge pondérale, rhumatisme inflammatoire, pied plat valgus
constitutionnel.
Tendinopathie chronique
Les lésions de tendinopathie chronique se localisent en rétro- et inframalléolaire
médial (zone critique hypovascularisée et soumise à des forces de cisaillement).

Elles se présentent sous trois formes :

■ tendon hypertrophié, hétérogène, pouvant comporter des zones nodulaires, des
fissures longitudinales partielles ; une ténosynovite est souvent associée (fig. 10.35) ;
■ diminution de calibre du TP avec un diamètre inférieur ou égal à celui du long
fléchisseur des orteils qui lui est satellite (normalement il est deux fois plus gros).
C'est la tendinopathie par élongation (ou en «chewing-gum») qui correspond à
une rupture partielle ;
■ rupture complète (fig. 10.36) : on ne retrouve plus qu'un tendon en rétromal-
léolaire médial (celui du fléchisseur commun des orteils).
Fig. 10.35 Tendinopathie chronique du tendon tibial postérieur.

a. Coupe axiale transverse en arrière de la malléole médiale (MM), mettant en
évidence un épanchement de la gaine du tendon tibial postérieur (TP, **) et, à un
moindre degré, de celle du long fléchisseur des orteils (LFO) ; le rétinaculum des
fléchisseurs est épaissi (flèches).
b. Coupe longitudinale sous-malléolaire : épaississement du tendon tibial postérieur et
nette hyperhémie en mode Doppler de sa gaine.
Fig. 10.36 Rupture du tendon tibial postérieur au décours d'une tendinopathie

chronique.
a. Sur cette coupe axiale transverse en arrière de la malléole médiale (MM), le tendon
tibial postérieur est absent (*), seul le long fléchisseur des orteils (LFO) est repéré en
profondeur (ligne en pointillé).
b. Coupe comparative du côté sain. Le tendon tibial postérieur (TP) est bien visible
juste en arrière de la malléole interne.

Luxation (fig. 10.37)

C'est une pathologie peu fréquente survenant chez le sujet jeune et sportif suite
à un traumatisme (ou à des microtraumatismes répétés) en flexion dorsale forcée
combinée à un varus de l'arrière-pied.
L'échographie peut montrer :
■ une position anormale du TP en avant de la malléole médiale ; des manœuvres
de flexion plantaire et d'inversion contrariée aident à démasquer une luxation
intermittente ;
■ une écaille osseuse doublant la malléole médiale (arrachement de l'insertion
malléolaire du rétinaculum des fléchisseurs) ;
■ un épaississement et/ou une poche de décollement antérieure du rétinaculum
des fléchisseurs.
Fig. 10.37 Luxation intermittente du tendon tibial postérieur. Coupes axiales

transverses.
a. Poche de décollement rétinaculaire et périostée en avant de la malléole médiale
(MM : **).
b. Le tendon tibial postérieur (TP) se luxe en avant de la malléole médiale lors des
manœuvres de flexion plantaire et d'inversion contrariée.
Rupture aiguë
La rupture aiguë du TP est également une pathologie rare survenant chez le spor-
tif. Il est parfois difficile cliniquement de faire la différence avec une entorse du
ligament collatéral médial. Elle peut s'accompagner d'un arrachement du tuber-
cule de l'os naviculaire.
Tendinopathie d'insertion distale (fig. 10.38)
La présence d'un os naviculaire accessoire ou d'une tubérosité proéminente de
cet os favorise ce type de tendinopathies. Le TP étant à l'état physiologique élargi
et souvent hétérogène à sa partie distale, un comparatif avec le côté sain est
indispensable.
Un syndrome de l'os naviculaire accessoire peut se manifester en échographie par
des irrégularités des berges de la synchondrose (articulation fibreuse entre cet os

Fig. 10.38 Exemples d'enthésopathies distales du tendon tibial postérieur. Coupes

longitudinales horizontales sur la portion distale du tendon tibial postérieur (TP).
a. Hypersignal Doppler (flèche) du tendon tibial postérieur avant son insertion sur l'os
naviculaire (Nav) ; notez la présence d'un petit os accessoire intratendineux (OA).
b. Syndrome de l'os naviculaire accessoire : dans ce second cas, l'insertion distale du
TP se fait par l'intermédiaire d'un os accessoire sensible au passage de la sonde et qui
présente des irrégularités corticales (tête de flèche) ; le tendon en regard présente un
épaississement et un aspect hypoéchogène non retrouvés sur le tendon controlatéral.
accessoire et l'os naviculaire), une tuméfaction des parties molles en regard et une
hyperhémie en Doppler.
Il ne faudra pas confondre un os accessoire avec une avulsion osseuse de l'inser-
tion distale du TP.
Tendon du long fléchisseur de l'hallux (LF1)

Il existe schématiquement deux sites lésionnels privilégiés sur le trajet de ce ten-
don :
■ la gouttière intertuberculaire du talus (en rétrotalien) ; la tendinopathie du
LF1 est alors souvent associée à un syndrome du carrefour postérieur (voir plus
loin) et favorisée par des sports utilisant une flexion plantaire extrême (danse
classique) ;
■ le tunnel ostéofibreux intersésamoïdien en regard de la face plantaire de l'arti-
culation métatarso-phalangienne de l'hallux ; l'échographie montre alors une infil-
tration hypoéchogène sous-capito-métatarsienne avec une hyperhémie en mode
Doppler.
Une troisième zone de conflit potentiel plus rare est décrite : celle du nœud de
Henry, zone où le tendon long fléchisseur des orteils sous-croise le tendon du long
fléchisseur de l'hallux (ils sont à ce niveau entourés d'éléments fibreux conjonctifs
et reliés entre eux par une bandelette de connexion).
Tendon calcanéen (tendon d'Achille)

L'échographie est très performante pour l'étude de ces tendinopathies fréquentes
(elles affecteraient jusqu'à 18 % des coureurs).

Tendinopathies fusiformes et/ou nodulaires (fig. 10.39 et 10.40)

Elles résultent d'altérations dégénératives et de microruptures des fibres de colla-
gène avec phénomène de cicatrisation. Les tendinopathies fusiformes ou nodu-
laires peuvent être isolées ou associées.
En voici les signes échographiques :
■ renflement fusiforme du tendon calcanéen en coupe sagittale et ovalisation
du tendon en coupe axiale transverse (perte de la concavité antérieure) ;
■ hypoéchogénicité globale du tendon sans véritable perte de son aspect fibrillaire ;
■ hypoéchogénicité globale d'un hémi-tendon (moitié dorsale d'origine gastroc-
némienne ou moitié ventrale d'origine soléaire) ;
B C
Fig. 10.39 Tendinopathie fusiforme du tendon calcanéen (tendon d'Achille).
a. Renflement fusiforme du corps du tendon calcanéen droit en coupe sagittale
(double flèche) ; discrète hypoéchogénicité globale prédominant en postérieur; notez
une image linéraire franchement hypoéchogène intra-tendineuse (**) correspondant à
une probable fissure.
b. Épaississement et ovalisation du tendon en coupe axiale transverse (perte de la
concavité antérieure) ; la fissure suspectée dans le plan longitudinal est également
visible (*) dans le plan axial.
c. Coupe axiale comparative sur le tendon controlatéral qui présente un renflement minime.

B C
Fig. 10.40 Tendinopathie fusiforme et nodulaire du tendon calcanéen.
a. La coupe sagittale montre un renflement fusiforme du tendon calcanéen droit
(double flèche), une fissure verticale intratendineuse anéchogène (**), une plage
ovalaire fusiforme hypoéchogène superficielle (ligne en pointillé) et d'importants
spots d'hyperhémie en Doppler.
b. Sur le même tendon en coupe axiale, on retrouve la fissure anéchogène (*) et deux
plages «nodulaires» hypoéchogènes intratendineuses (lignes en pointillé).
c. Coupe axiale transverse comparative.
■ épaississement nodulaire focal hypoéchogène du tendon, arrondi ou ovalaire dans

le plan axial, et fusiforme dans le plan sagittal (notamment face postéromédiale) ;
■ hyperéchogénicité de certains nodules au stade chronique ;
■ spots vasculaires intra- ou péritendineux (témoignant de lésions actives) ;
■ fissures longitudinales ;
■ calcifications, ossifications intratendineuses ;
■ paratendinopathie associée.
Devant un épaississement fusiforme «caricatural» bilatéral, il faudra penser à un

xanthome tendineux dans le cadre d'une hypercholestérolémie familiale de type II.

Paratendinopathie («péritendinite», fig. 10.41)

Le tendon calcanéen ne possède pas de gaine synoviale. Son «environnement» peut
cependant devenir «inflammatoire» par frottements suite à une «sur-utilisation»,
souvent en association avec une tendinopathie du corps du tendon.
L'examen clinique retrouve un empattement local douloureux et parfois une sen-
sation de «crépitation neigeuse».
L'échographie montre :
■ un œdème péritendineux et sous-cutané au stade subaigu ;
■ un épaississement péritendineux hypoéchogène, non fibrillaire (ce qui permet
de le différencier du tendon lui-même), hypervascularisé en mode Doppler ;
■ une prédominance de cet épaississement en médial et en postérieur ;
■ une hyperéchogénicité du triangle de Kager associée à une hyperhémie en
mode Doppler.
Fig. 10.41 Tendinopathie fusiforme, nodule calcifié et paratendinopathie du

tendon calcanéen.
Coupes sagittale (a) et axiale transverse (b). Plusieurs lésions sont ici associées :
– un renflement fusiforme du tendon calcanéen (double flèche) ;
– un nodule intratendineux calcifié (têtes de flèche) avec cône d'ombre postérieur ;
– une paratendinopathie qui se manifeste par une lame péritendineuse hypoéchogène
postérieure non fibrillaire (*) se rehaussant en mode Doppler.
Enthésopathie distale (fig. 10.42)

Le plus souvent d'origine mécanique, elle est favorisée par une activité sportive
excessive, un surpoids, un tendon calcanéen court, des troubles de la statique
du pied. Mais on peut également la rencontrer dans un contexte rhumatismal
(spondylarthropathie séronégative).
L'échographie met en évidence :
■ un épaississement hypoéchogène distal du tendon ;
■ une éventuelle rupture tendineuse partielle ;
■ une bursite pré- et/ou rétrocalcanéenne ;

A B
C D
Fig. 10.42 Exemples d'enthésopathies et de tendinopathies distales mécaniques du
tendon calcanéen.
Coupes sagittales sur la partie distale du tendon calcanéen.
a. Enthésophyte de traction asymptomatique de l'insertion distale du tendon
calcanéen (tête de flèche).
b. Enthésopathie distale du tendon calcanéen avec un discret épaississement
distal et une plage hypoéchogène intratendineuse (**) située juste au-dessus d'un
enthésophyte de traction (tête de flèche).
c. Tendinopathie et péritendinite distale se manifestant par une hyperhémie Doppler
du péritendon, prédominant en postérieur, et un épaississement des parois de la
bourse précalcanéenne (*).
d. Tendinopathie distale franche dans le cadre d'une maladie de Haglund :
épanchement (*) et épaississement des parois de la bourse précalcanéenne,
épaississement distal du tendon calcanéen (double flèche), hyperhémie
intratendineuse en Doppler, zone de dilacération profonde (flèche) et possible rupture
des fibres tendineuses antérieures par conflit avec un coin postérosupérieur du
calcanéus saillant. Notez la présence d'un enthésophyte de traction (tête de flèche).
■ une hyperhémie en mode Doppler du tendon, des parois des bourses ;

■ des enthésophytes de traction (notons que les enthésophytes isolés sont sou-
vent asymptomatiques).
Cas particulier de la maladie de Haglund (fig. 10.43)
Il s'agit d'un conflit impliquant la partie distale du tendon calcanéen et l'angle
postérosupérieur du calcanéus (hypertrophie de cette zone ou anomalie d'orien-
tation dans le cadre d'un pied creux).

A B
C D
Fig. 10.43 Maladie de Haglund.
a, b. Coupe sagittale distale du tendon calcanéen (a) et radiographie de profil
correspondante (b). Conflit entre un rebord postérosupérieur du calcanéus
proéminent (tête de flèche) et la face profonde du tendon calcanéen se manifestant
par une plage hypoéchogène (flèches) intratendineuse (zone de dilacération
débutante des fibres) associée à une discrète hyperhémie du tendon et de la bourse
précalcanéenne en Doppler.
c, d. Coupes sagittales distales de tendons calcanéens montrant des formes
plus avancées de maladies de Haglund : rupture des fibres profondes (flèches)
communiquant avec une bursopathie (*), franche hyperhémie tendineuse en Doppler,
saillies osseuses (têtes de flèche) conflictuelles.
Les fibres tendineuses antérieures distales du tendon viennent directement au contact de

la corticale osseuse, ce qui entraîne une dilacération puis une rupture partielle profonde.
En plus des signes cités précédemment, on recherchera, en radiographie et en
échographie, la déformation de la région postérosupérieure de la grosse tubéro-
sité du calcanéus.
Bursites péritendineuses
Les bursites précalcanéennes sont fréquentes, leur caractère symptomatique est
souvent corrélé à l'épaisseur des parois et à l'hyperhémie en Doppler de la bourse.
Les bursopathies rétrotendineuses ont pour origine un conflit entre le contrefort
de la chaussure, la peau, le tendon et la grosse tubérosité du calcanéum. Elles sont
favorisées par les enthésophytes de traction, les malformations de Haglund et les
pieds creux.

B C
D
Fig. 10.44 Rupture complète du tendon calcanéen de diagnostic «facile».
a. Coupe sagittale montrant nettement la rupture tendineuse (double flèche) comblée ici
par la graisse du triangle de Kager, la rétraction entre les fragments est importante (4 cm).
b, c, d. Coupes axiales transverses successives sur le tendon rompu : disparition des
fibres tendineuses sur la coupe c.
Rupture
La rupture complète (fig. 10.44 et 10.45) survient sur un tendon sain ou sur une
tendinopathie préexistante. Elle s'observe le plus souvent dans un contexte sportif
avec perception lors de l'accident inaugural d'une douleur brutale en coup de fouet.

Fig. 10.45 Rupture complète du tendon calcanéen de diagnostic «difficile».

a. Coupe sagittale : la rupture n'est pas franche (double flèche), les fibres sont
dilacérées, perdent leur aspect fibrillaire, et des débris fibrinonécrotiques s'insinuent
entre les fibres rompues pouvant mimer une pseudo-continuité ; les manœuvres
dynamiques sont ici très utiles.
b. Coupe axiale transverse : le tendon rompu est hétérogène avec de petites plages
arrondies anéchogènes (têtes de flèche), notons ici en médial la présence d'un tendon
plantaire «incarcéré» dans le remaniement cicatriciel (flèche et ligne en pointillé) qui
peut donner le change pour une rupture partielle.
On peut déjà évoquer le diagnostic en plaçant le patient sur la table d'examen en

décubitus ventral, les pieds dépassant du bord :
■ perte de l'équin physiologique comparativement au côté sain ;
■ absence de flexion plantaire à la pression du mollet (manœuvre de Thompson).
La rupture complète se localise généralement en plein corps du tendon 2 à 6 cm

au-dessus de la grosse tubérosité du calcanéus.
Son diagnostic échographique n'est pas toujours aisé, la dilacération des fibres
étant beaucoup plus courante que la section franche et la présence de débris
fibrinonécrotiques comblant fréquemment la zone de rupture.
Voici les signes échographiques à rechercher :
■ défect tendineux liquidien anéchogène ;
■ défect tendineux comblé par des débris fibrinonécrotiques hétérogènes non
fibrillaires (pouvant mimer une pseudo-continuité) ;
■ zone de désorganisation des fibres, hypoéchogène hétérogène, avec des
petites plages arrondies anéchogènes (fibres tendineuses rompues à des niveaux
différents et enchevêtrées) ;
■ fragment tendineux distal élargi hétérogène irrégulier ;
■ fragment proximal de calibre normal ou plus faiblement épaissi mais pré-
sentant des artéfacts postérieurs en raison de la désorganisation des fibres ;
■ graisse du triangle de Kager faisant saillie dans la solution de continuité ;
■ immobilité du tendon proximal à la mobilisation passive du pied ou du frag-
ment distal à la pression sur le mollet (Thompson échographique) ;

Fig. 10.46 Rupture partielle du tendon calcanéen.

Coupes sagittale (a) et axiale transverse (b). Interruption hypoéchogène focale (têtes
de flèche) des fibres de la partie distale du tendon calcanéen secondaire à un choc
direct sur la face postérieure du talon.
■ mesure de l'écart interfragmentaire et appréciation de la réductibilité de cet

écart en flexion plantaire ;
■ « trop bonne » visualisation du tendon plantaire (grêle) à ne pas confondre
avec des fibres résiduelles du tendon calcanéen ;
■ hyperhémie Doppler des berges tendineuses qui apparaît quelques jours après
la rupture.
La rupture partielle (fig. 10.46) beaucoup moins fréquente survient souvent sur
un terrain de tendinose, l'impotence fonctionnelle est variable et prédomine au
début de l'effort ou selon un horaire inflammatoire.
La désinsertion myotendineuse (fig. 10.47) entre la partie basse du soléaire et
le tendon calcanéen est de diagnostic difficile. La jonction myotendineuse est
douloureuse, hétérogène, «désorganisée», avec une possible infiltration héma-
tique intra- ou périlésionnelle.
Lorsque la désinsertion myo-aponévrotique du soléaire s'associe à une rupture
de l'aponévrose postérieure d'origine gastrocnémienne, il s'agit d'un équivalent de
rupture complète du tendon calcanéen.
Le tendon opéré est toujours épaissi, souvent hétérogène. Un amincissement du
tendon est suspect. On peut visualiser du matériel de suture hyperéchogène. Six
mois après l'intervention, l'hypervascularisation intratendineuse est corrélée à la
douleur.
Une lésion du tendon du muscle plantaire qui chemine entre le gastrocné-

mien médial et le soléaire puis au bord médial du tendon calcanéen peut
simuler cliniquement une pathologie du tendon calcanéen. Le diagnostic
est alors aisément rectifié par l'examen échographique (cordon hypo- ou
anéchogène en lieu et place du tendon plantaire rompu, associé à un aspect
fibrillaire normal du tendon d'Achille).

Fig. 10.47 Désinsertion myotendineuse entre le soléaire et le tendon calcanéen.

a. Coupe sagittale d'une désinsertion récente comblée par un infiltrat hématique
hypoéchogène (doubles flèches).
b. Désinsertion semi-récente plus étendue : désorganisation hétérogène
hyperéchogène des fibres basses du soléaire (doubles flèches). La lésion est dans ce
second cas plus grave avec une atteinte concomitante de l'aponévrose postérieure
d'origine gastrocnémienne (têtes de flèche).
Variantes tendineuses et musculaires

Les variantes tendineuses au pied et à la cheville ne sont pas exceptionnelles.
Dans la majorité des cas, elles sont asymptomatiques, mais peuvent parfois être à
l'origine de conflits tendineux.
Une tendinopathie fissuraire ou luxante des fibulaires devra faire rechercher
un muscle peroneus quartus ou une jonction myotendineuse basse du court
fibulaire.
Devant un syndrome du carrefour postérieur, on éliminera un muscle soléaire
accessoire (fig. 10.48) ou une jonction myotendineuse basse du long fléchisseur
de l'hallux.
En cas de syndrome du tunnel tarsien, on recherchera un muscle accessoire
(tableau 10.1) de topographie postéromédiale (notamment le muscle long flé-
chisseur accessoire des orteils).

A B
C D
Fig. 10.48 Muscle soléaire accessoire chez un patient présentant une tuméfaction
rétromalléolaire médiale gauche douloureuse à l'effort.
a. Coupe axiale rétromalléolaire médiale montrant un muscle surnuméraire en arrière
et en dedans du pédicule tibial postérieur (A). TP : tendon tibial postérieur.
b. Vue clinique postérieure des chevilles du patient, le muscle surnuméraire est
responsable d'une tuméfaction (flèche). c. Comblement de l'espace prétendineux
par le muscle soléaire accessoire en coupe sagittale. d. Coupe sagittale controlatérale
comparative montrant un triangle de Kager normal (**) (graisse hyperéchogène).
Pathologies osseuses et articulaires

Fractures occultes (fig. 10.49)
Certaines fractures parcellaires passent facilement inaperçues sur les clichés radio-
graphiques classiques de la cheville.
L'échographie guidée par la clinique du patient peut «rattraper» certains faux
négatifs dans les cas suivants :
■ la fracture du processus latéral du talus (voir fig. 10.20) ;
■ la fracture de la longue apophyse du calcanéus (rostre du calcanéus). Elle
résulte soit d'un mécanisme en inversion et flexion plantaire avec arrachement
de l'insertion calcanéenne du ligament bifurqué, soit d'une éversion–dorsiflexion
forcée avec impaction entre le rostre du calcanéus et le cuboïde ; dans ce dernier
cas, le fragment osseux est plus volumineux ;
■ la fracture de la base du 5e métatarsien ;
■ certaines fractures du cuboïde.

Tableau 10.1 Principaux tendons accessoires de la cheville et du pied

Nom du Prévalence Origine Trajet Terminaison la plus
muscle (%) la plus fréquente
accessoire fréquente
Région antérieure
Peroneus 40–90 Fibula distale Latéral/long Base du
tertius et membrane extenseur des 5e métatarsien
interosseuse orteils
Région latérale
Peroneus 10–22 Court fibulaire Postéromédial aux Éminence
quartus tendons fibulaires rétrotrochélaire du
calcanéus
Peroneus digiti 15–60 Court fibulaire Bandelette fibreuse Base du
quinti qui traverse le 5e métatarsien
peroneus tertius
Région postérieure et médiale
Peroneus calca- 1–8 Fibula sous Postérolatéral au Face médiale du
neus internus le LF1 LF1 calcanéus
(fibulocalca-
néen médial)
Long fléchis- 2–13 Variable En arrière du LFO Commune avec
seur accessoire et du pédicule le LFO ou le carré
des orteils vasculonerveux plantaire
tibial postérieur
Soléaire 1–6 Variable : tibia, En avant et en Face médiale du
accessoire aponévrose du dedans du soléaire calcanéus ou
LFO, soléaire tendon calcanéen
Plantaire 93 Condyle Bord médial du Tendon calcanéen
(grêle) fémoral latéral, tendon calcanéen ou calcanéus
gastrocné-
mien latéral
L'échographie peut également faciliter la détection de fractures métaphyso-

épiphysaires chez l'enfant, notamment pour les fractures de type Salter I de la
malléole latérale, en montrant l'hématome sous-périosté, l'élargissement de la
physe comparativement au côté controlatéral, et en reproduisant la douleur par
le palper échographique.
Conflits mécaniques (fig. 10.50)
Conflit antérolatéral de la cheville
Le plus souvent, il est secondaire à une entorse latérale de la cheville. Le liga-
ment talofibulaire antérieur a cicatrisé incomplètement ou de manière hyper-

Fig. 10.49 Apport de l'échographie dans le diagnostic des fractures.

a. Hémarthrose de l'articulation tibiotalienne, se traduisant par un épanchement
hétérogène (doubles flèches) ; elle accompagne dans ce dossier une fracture de la
malléole latérale mais peut également se rencontrer en cas de lésion ligamentaire isolée.
b, c. Fracture de la malléole latérale et de la base du 5e métatarsien : solution de
continuité (tête de flèche), discret épanchement sous-périosté (**).
d. Arrachement osseux (têtes de flèche) du rostre du calcanéus en regard de l'insertion
proximale du ligament bifurqué.
Fig. 10.50 Exemples de conflits mécaniques de la cheville.

a. Conflit antéro-externe : coupe longitudinale sur le ligament talofibulaire antérieur,
à distance d'une entorse ; on observe une cicatrisation hypertrophique de ce ligament
(doubles flèches) et la présence d'une frange de fibrose s'interposant dans la gouttière
antérolatérale (tête de flèche). L'hypervascularisation Doppler de ce tissu cicatriciel est
souvent corrélée à la douleur. ML : malléole latérale.
b. Conflit antérieur : ce conflit lié à des mouvements de flexion dorsale répétés du pied
(football) se traduit le plus souvent par une ostéophytose de la face dorsale du col du
talus (tête de flèche) potentiellement conflictuelle avec la face profonde des tendons
extenseurs (**).

trophique, entraînant une irritation chronique de la synoviale et une fibrose

antérolatérale comblant la gouttière talofibulaire. Ce tissu cicatriciel souvent
hypervascularisé en Doppler, parfois associé à des ostéophytes et des corps
étrangers articulaires, entre en conflit avec le bord latéral du talus lors des mou-
vements d'éversion.
Le ligament de Basset (faisceau accessoire situé sous le ligament tibiofibulaire
antérieur) peut également entrer en jeu dans la physiopathologie de ce conflit : la
laxité résiduelle secondaire à l'entorse permet un certain degré de tiroir antérieur
et donc un conflit potentiel entre le dôme du talus et le ligament de Basset.
Conflit antérieur de la cheville
Lié à des mouvements de flexion dorsale répétés du pied (fréquent chez le footbal-
leur), il se traduit en radiographie standard par une ostéophytose de la face dorsale du
col du talus, du dôme du talus et de la partie antérieure du pilon tibial. L'ostéophyte
du col peut entrer en conflit avec la face profonde des tendons extenseurs.
En échographie, on recherche :
■ un bec osseux du col du talus ;
■ des signes de synovite (du récessus talocrural antérieur ou talonaviculaire
dorsal) ;
■ des corps étrangers intra-articulaires ;
■ des signes de tendinopathie des extenseurs.
Syndrome du carrefour postérieur

Ce conflit est secondaire à la compression des structures osseuses ou des par-
ties molles en arrière de l'articulation talocrurale lors des mouvements de flexion
plantaire répétés (danse classique, football, basket).
Ce conflit peut intéresser les structures osseuses : marge postérieure du pilon
tibial, grosse tubérosité du calcanéus, processus postérolatéral du talus (queue du
talus), os trigone.
Il peut également prédominer sur les parties molles : ténosynovite du LF1, lésions
capsulosynoviales postérieures (tibiotaliennes ou sous-taliennes), lésions du liga-
ment intermalléolaire postérieur.
L'étude échographique de cette région profonde est difficile. On essaiera de
rechercher :
■ une ténosynovite des tendons fléchisseurs (LF1) ;
■ une synovite postérieure ;
■ des variantes de la normale pouvant favoriser un conflit (soléaire accessoire,
jonction myotendineuse basse du LF1).
Conflit médial de la cheville
Le conflit médial osseux (impaction initiale entre la malléole médiale et le talus)
ne peut être apprécié en échographie.

Le conflit ligamentaire résulte le plus souvent d'une séquelle d'entorse latérale

avec piégeage des fibres postérieures du ligament collatéral médial entre le talus
et la malléole médiale. Une cicatrice fibreuse «inflammatoire» peut persister à ce
niveau et générer un conflit.
Des conflits antérieurs ont également été décrits au versant médial (entre le fais-
ceau tibiotalien antérieur du LCM et le bord médial du talus).
Autres pathologies articulaires

La coupe sagittale antérieure sur l'articulation tibiotalienne permet sans difficulté
de dépister un épanchement intra-articulaire (fig. 10.51) quelle qu'en soit l'origine
(traumatique, dégénérative, etc.) ou une synovite du récessus antérieur (épaissis-
sement synovial, hyperhémie en Doppler).
Dans le cadre d'un bilan d'arthrose, l'échographie peut détecter des corps étran-
gers intra-articulaires : formations plus ou moins échogènes entourées de liquide,
mobiles lors des changements de position (flexion–extension).
Les kystes (arthrosynoviaux ou mucoïdes) sont fréquents à la cheville et au tarse.
Ils sont souvent plus gros, plus lobulés et plus symptomatiques qu'au poignet.
Fig. 10.51 Exemples d'épanchements du récessus antérieur de l'articulation

tibiotalienne en coupe sagittale.
a. Épanchement liquidien (double flèche) non spécifique, secondaire dans le cas
présent à une entorse d'un ligament collatéral.
b. Épanchement plus modéré (**) associé à un corps étranger intra-articulaire mobile
hyperéchogène (têtes de flèche) chez un volleyeur professionnel présentant une
arthrose de la cheville.
Conflits nerveux
Un étirement ou une compression des nerfs de la cheville et du pied peuvent être
à l'origine de douleurs invalidantes. Nous citons ci-dessous les principaux conflits
rencontrés dans cette région anatomique (voir fig. 10.3).

Syndrome du tunnel tarsien (fig. 10.52 et 10.53)

Situé dans la région postéromédiale de la cheville, ce canal ostéofibreux contient les
différents tendons fléchisseurs de la cheville, le nerf tibial et ses branches de division
(nerfs plantaires médial et latéral, nerf calcanéen inférieur). Sa partie haute est rétro-
malléolaire médiale, sa partie basse longe la face médiale du talus et du calcanéus.
Fig. 10.52 Syndrome du tunnel tarsien.

Le tunnel tarsien est un canal ostéofibreux situé dans la région postéromédiale de la
cheville ; il contient les différents tendons fléchisseurs de la cheville (TP : tendon tibial
postérieur ; LFO : long fléchisseur des orteils), le nerf tibial (NT) et ses branches de
division, l'artère (A) et les veines tibiales postérieures.
a. Compression extrinsèque du nerf tibial (ligne en pointillé, NT) par un kyste mucoïde
(K) sur une coupe axiale en arrière de la malléole médiale (MM).
b. Cause intrinsèque de syndrome du tunnel tarsien : schwannome du nerf tibial en
coupe longitudinale correspondant à une formation ovalaire hypoéchogène non
liquidienne (double flèche), en continuité avec le nerf tibial (NT, têtes de flèche) mais
discrètement excentrée par rapport à ce dernier.
Fig. 10.53 Kystes intraneuraux.

Formations kystiques, issues des articulations adjacentes, pénétrant par un petit
rameau nerveux articulaire dans un tronc nerveux principal et le disséquant.
a. Coupe longitudinale sur un kyste intraneural (doubles flèches) du nerf tibial (NT,
têtes de flèche), confirmé chirurgicalement.
b. Kyste intraneural (doubles flèches) d'un rameau du nerf fibulaire profond, la continuité
avec le nerf d'aspect fasciculé est facilement démontrée en échographie (têtes de flèche).

La compression au niveau de ce tunnel du nerf tibial ou de ses branches provoque dans

le territoire correspondant des douleurs neurogènes, des dysesthésies, des paresthésies.
Les principales étiologies, retrouvées dans 70 à 80 % des cas, sont les suivantes :
■ séquelles de fracture (tibia, talus, calcanéus) ou d'entorse latérale en valgus ;
■ arthropathie sous-talienne (ostéophytes) ;
■ kystes mucoïdes : ces kystes compriment et parfois pénètrent dans le nerf qu'ils
dissèquent (voir fig. 10.53) ;
■ varicosités, thrombophlébites ;
■ schwannome, neurofibrome ;
■ ténosynovite des fléchisseurs ;
■ hypertrophie du rétinaculum des fléchisseurs ;
■ muscles accessoires ou hypertrophie musculaire (ex. : abducteur de l'hallux) ;
■ cicatrices, corps étrangers ;
■ pied plat valgus.
Comme dans toute souffrance nerveuse, l'échographie recherchera :

■ un épaississement fusiforme du nerf avec perte de l'aspect fasciculé ;
■ une hyperhémie en mode Doppler ;
■ une hypotrophie et un aspect hyperéchogène des muscles du territoire d'in-
nervation de la branche nerveuse lésée (muscles intrinsèques plantaires) ;
■ une cause extrinsèque de compression ;
■ une cause intrinsèque (schwannome, kyste intraneural…).
Jogger's foot (nerf plantaire médial)

Cette pathologie rare, principalement rencontrée chez le coureur, peut être secon-
daire à un valgus excessif de l'arrière-pied comprimant le nerf plantaire médial sur le
naviculaire et provoquant des douleurs de la face plantaire des deux premiers orteils.
Neuropathie de Baxter (nerf calcanéen inférieur)

Le nerf calcanéen inférieur (issu le plus souvent du nerf plantaire latéral) passe
entre la face inférieure du calcanéus et la face supérieure de la partie proximale de
l'aponévrose plantaire superficielle.
Son atteinte, qui porte le nom de neuropathie de Baxter, est fréquemment ren-
contrée chez les jeunes sportifs souffrant de talalgie et peut être provoquée par
une aponévrosite plantaire.
L'atrophie isolée par dénervation de l'abducteur du V signe ce diagnostic.
Conflits avec les autres nerfs (fibulaire profond, fibulaire superficiel,

sural, calcanéen médial)
La connaissance des territoires sensitifs permet de suspecter l'atteinte précise d'un
de ces nerfs. On recherchera à l'interrogatoire une notion de port de chaussures
trop serrées, des séquelles d'entorse ayant pu étirer ces nerfs.

L'imagerie recherchera une cause de compression :

■ kystes mucoïdes, varicosités ;
■ ostéophytes ou cals osseux sur le trajet du nerf ;
■ os intermétatarsien (potentiellement compressif pour la branche médiale du
nerf fibulaire profond) ;
■ tendinopathies au contact.
Exemples d'infiltration (fig. 10.54 et 10.55)
Fig. 10.54 Infiltration d'un conflit antérolatéral.

a. Persistance 6 mois après une entorse latérale de la cheville d'une réaction
cicatricielle hypertrophique hypervascularisée en Doppler du ligament talofibulaire
antérieur (double flèche) ; ML : malléole latérale.
b. Mise en place sous contrôle échographique, en utilisant la technique du gel pad (**),
d'une aiguille de calibre 25 G au contact du ligament talofibulaire antérieur en prenant
soin d'éviter le petit pédicule vasculonerveux souvent présent en superficie de ce
dernier. Quelques gouttes de corticoïde retard et 1 cm3 de Xylocaïne® sont injectés.
Fig. 10.55 Infiltration des tendons fibulaires à la face latérale du calcanéus.

a. À partir d'une coupe en regard de la trochlée des fibulaires en sous-malléolaire
latéral, on met en place avec précision grâce à la technique du gel pad (*) une aiguille
de calibre 25 G dans la gaine du tendon court fibulaire (CF).
b. L'aiguille est ensuite repositionnée dans la gaine du tendon long fibulaire (LF) au
travers du rétinaculum inférieur des fibulaires. Quelques gouttes de corticoïde retard
sont injectées dans la gaine de chacun des tendons.

CHAPITRE
11
Pied
PLAN DU CHAPITRE
■ Le pied normal
y Aponévrose plantaire
y Plaque plantaire et espaces intermétatarsiens
y Structures musculaires de la plante du pied
y Structures ligamentaires de la plante du pied
■ Le pied pathologique
y Pathologies de l'aponévrose plantaire
y Pathologies de l'avant-pied
Le pied normal
Aponévrose plantaire
L'aponévrose plantaire superficielle (APS) est composée de trois éléments : médial,
central et latéral (fig. 11.1) :
■ la composante centrale est la partie la plus épaisse et la plus large de l'APS, elle
naît du processus médial calcanéen et se divise en éventail en cinq bandelettes.
Son rapport anatomique le plus étroit est réalisé par sa face profonde avec le
muscle court fléchisseur plantaire ;
■ la composante médiale est fine et prend son origine au niveau du bord médial
de la composante centrale de l'APS et vient recouvrir l'abducteur de l'hallux ;
■ la composante latérale est fine et prend son origine au niveau du bord latéral
du calcanéus.
Le patient est allongé sur le dos les deux pieds verticaux en flexion neutre ; l'étude
peut également être réalisée en tension, le patient étant alors positionné en pro-
cubitus la pointe des pieds en appui sur le lit d'examen. En échographie, c'est
essentiellement la composante centrale de l'aponévrose plantaire qui sera indivi-
dualisée et qui pourra être étudiée initialement par des coupes sagittales dans le
grand axe de l'aponévrose.
La composante centrale de l'aponévrose apparaît sous la forme d'une bande fibril-
laire hyperéchogène (de 2 à 3 mm d'épaisseur à son insertion calcanéenne), dont
Aponévrose
médiale
Aponévrose Aponévrose
latérale centrale
Fig. 11.1 Schéma de l'aponévrose plantaire.

Différenciation des trois composantes de l'aponévrose : centrale, médiale et latérale.

Pied 325
la face superficielle est parfois difficile à différencier de la graisse sous-cutanée,

elle-même hyperéchogène (fig. 11.2a). Sa face profonde est bien individualisée du
muscle court fléchisseur plantaire sous-jacent et hypoéchogène.
Des coupes transversales permettent, en jouant sur l'artéfact d'anisotropie, de
mieux différencier l'aponévrose plantaire par rapport aux éléments anatomiques
contigus.
La composante latérale de l'aponévrose plantaire est également identifiée comme
une structure fibrillaire, fine et hyperéchogène (fig. 11.2b).
La partie antérieure de la composante centrale ainsi que la composante médiale
de l'aponévrose plantaire sont d'examen plus délicat.
B
Fig. 11.2 Aponévrose plantaire.
a. Coupe sagittale montrant l'insertion de l'aponévrose sur le calcanéus (C). Notez la
mauvaise visibilité de la face superficielle de l'aponévrose au contact de la graisse sous-
cutanée (G, q), en rapport à sa face profonde (↑) bien délimitée au regard des muscles
courts fléchisseurs plantaires (CFP).
b. Coupe panoramique montrant la composante latérale de l'aponévrose plantaire qui
apparaît fine, d'échostructure fibrillaire et hyperéchogène (q). Son origine est située au
niveau du bord latéral du calcanéus (C).

Plaque plantaire et espaces intermétatarsiens

La plaque plantaire est un fibrocartilage épais sur lequel s'appuie la tête des méta-
tarsiens et qui concourt à la stabilité de l'articulation métatarso-phalangienne.
Elle apparaît en échographie en coupe sagittale comme une structure triangulaire
et homogène, isoéchogène ou discrètement hyperéchogène par rapport au ten-
don fléchisseur adjacent (fig. 11.3a).
En coupe transversale, la plaque plantaire est posée sur la tête du métatarsien
et bien individualisée du cartilage articulaire de la tête et des fibres du tendon
fléchisseur (fig. 11.3b).
A B
Fig. 11.3 Plaque plantaire.
a. Coupe sagittale réalisée au niveau du 2e rayon. La plaque plantaire apparaît comme
une structure hyperéchogène (q) en relation étroite avec le tendon fléchisseur (↑) et le
cartilage articulaire (*) qui recouvre la tête du métatarsien (M).
b. Coupe axiale réalisée au niveau du 2e rayon. La plaque plantaire présente un aspect
quadrangulaire (q) et hyperéchogène. Elle repose sur la tête du métatarsien (M)
recouverte de son cartilage articulaire (*). Noter la relation étroite entre la plaque
plantaire et le tendon fléchisseur (↑).
En l'absence de pathologie, les bourses sous-capito-métatarsiennes ne sont pas a

priori individualisées.
Par contre, en utilisant un matériel adéquat, il est désormais possible de distin-
guer, au sein de l'espace intermétatarsien globalement graisseux, le nerf interdigital
plantaire commun qui apparaît hypoéchogène et est accompagné des veines et
artères interdigitales homologues (fig. 11.4).

Pied 327
Fig. 11.4 Nerf interdigital plantaire commun.

Coupe sagittale de l'espace interdigital montrant le nerf interdigital plantaire qui
apparaît hypoéchogène (q).
Structures musculaires de la plante du pied

La plante du pied est composée d'un point de vue musculaire de trois loges,
médiale, latérale et centrale, elles-mêmes subdivisées en une loge profonde et une
loge superficielle (fig. 11.5).
L'aspect échographique de ces loges musculaires est sans particularité.
Tibial antérieur
Extenseurs communs
des orteils Long fibulaire
Interosseux
dorsal Extenseur du I
Extenseur du V
M2
M3
Abducteur
du V M4 M1
Adducteur
du I
M5 Abducteur
du I
Court fléchisseur du I
Long fléchisseur du I
Aponévrose
plantaire
Court fléchisseur Interosseux Court fléchisseur
du V plantaire plantaire
Fléchisseurs communs
des orteils
Fig. 11.5 Schéma anatomique des muscles du pied.

Structures ligamentaires de la plante du pied

On peut individualiser deux ligaments intermétatarsiens (fig. 11.6) :
■ le ligament superficiel qui est une structure sous-cutanée ;
■ le ligament intermétatarsien transverse profond, tendu horizontalement entre
les plaques plantaires. Il divise ainsi l'espace intermétatarsien en deux sous-espaces
profond et superficiel.
Ces formations ligamentaires sont difficiles à mettre en évidence en échographie.
ligament
inter métatarsien
transverse profond
Interosseux
dorsal
Interosseux
plantaire
Plaque
plantaire
Fléchisseur
Paquet vasculo-nerveux profond
digital plantaire
Fléchisseur superficiel
Fig. 11.6 Schéma des structures ligamentaires de la plante du pied.
LITP : ligament intermétatarsien transverse profond ; LITS : ligament intermétatarsien
transverse superficiel.
Le pied pathologique
Pathologies de l'aponévrose plantaire
L'échographie dans des mains entraînées présente des performances proches de
celles de l'IRM, bien que les données de la littérature concernant le sujet soient
complexes et peu consensuelles.
Les pathologies de l'aponévrose plantaire peuvent être classées en trois groupes.
Atteinte de l'enthèse proximale

Enthésopathie mécanique
L'enthésopathie mécanique ou «aponévrosite» (suivant les auteurs, on trouvera
également les termes de fasciite, de myo-aponévrosite) constitue la cause la plus
fréquente de douleur du talon et correspond à une enthésopathie calcanéenne

Pied 329
d'hypersollicitation d'origine microtraumatique. Elle intéresse en général, en rai-

son de son caractère dégénératif chronique, des patients à partir de la quatrième
décennie.
L'échographie retrouve de nombreux signes sémiologiques qui doivent être com-
parés au côté controlatéral pour affirmer le diagnostic (fig. 11.7) :
■ épaississement de l'aponévrose (au moins supérieur à 5 mm) ;
■ aspect hypoéchogène ;
■ perte de l'aspect fibrillaire ;
■ aspect flou des bords de l'aponévrose ;
■ calcifications ;
■ plus rarement, épanchement péri-aponévrotique.
A B C
Fig. 11.7 Enthésopathie de l'aponévrose plantaire.

a, b. Coupes axiales comparatives. Du côté pathologique (b), l'aponévrose apparaît
épaissie et hypoéchogène (↑). Côté controlatéral sain (a).
c. Coupe sagittale mettant en évidence, au niveau de l'enthèse de l'aponévrose, un
aspect flou de ses bords et un épaississement aponévrotique important associé à une
perte de l'aspect fibrillaire et une échostructure hypoéchogène.
Un enthésophyte de traction du muscle court fléchisseur plantaire, développé

à la face profonde de l'insertion de l'aponévrose plantaire superficielle et appa-
raissant comme une structure hyperéchogène, peut être retrouvé témoignant de
l'hypersollicitation au niveau de l'insertion calcanéenne.
L'atteinte microtraumatique d'hyperutilisation peut être plus distale et localisée
au niveau du tiers moyen de l'aponévrose plantaire superficielle (fig. 11.8a et b).
L'échographie montre alors un épaississement fusiforme focalisé, à bords flous
(fig. 11.8c).
Dans certains cas, une infiltration œdémateuse du muscle court fléchisseur plan-
taire sous-jacent est retrouvée.
Cette lésion, si elle n'est pas traitée rapidement, a une tendance naturelle à se
compliquer en rupture de l'aponévrose plantaire superficielle.
Les diagnostics différentiels à connaître pouvant mimer cliniquement une aponé-
vrosite sont la thrombose des veines plantaires, ainsi que la neuropathie de Baxter
liée à un conflit enthésopathique avec le nerf calcanéen inférieur.

A B C
Fig. 11.8 Aponévrosite de l'aponévrose plantaire.
a, b. Coupes transversales. L'échographie retrouve un aspect hypoéchogène de
l'aponévrose plantaire qui est épaissie (b) par rapport au côté controlatéral normal (a).
Cette lésion est localisée à la partie moyenne de l'aponévrose.
c. Coupe sagittale montrant un aspect d'épaississement fusiforme focalisé et à bords
flous de l'aponévrose plantaire dans sa partie médiane (flèche). Le tiers proximal de
l'aponévrose n'est pas pathologique (q).
Enfin, dans la prise en charge thérapeutique, l'échographie joue parfois un rôle

important en guidant des injections (anesthésiques, corticoïdes locaux, plasma
riche en plaquettes) ou des traitements percutanés (ondes de choc, fasciotomie
à l'aiguille).
Enthésopathie rhumatismale
La découverte d'une myo-aponévrosite plantaire chronique chez un sujet jeune
doit faire rechercher des signes de spondylarthropathies débutantes et ce, d'au-
tant plus qu'il existe une érosion osseuse du calcanéus identifiée, soit en échogra-
phie, soit plus fréquemment par les radiographies conventionnelles.
Rupture de l'aponévrose
Atteinte traumatique aiguë
Les ruptures traumatiques aiguës de l'aponévrose plantaire se rencontrent généra-
lement chez de jeunes sportifs pratiquant des sports à impulsions brutales (saut,
tennis, volley-ball, basket-ball) nécessitant des impulsions franches (volley-ball,
basket-ball, tennis, danse) ou répétées (jogging, endurance, etc.).
Certains facteurs favorisant cette pathologie ont été décrits : brièveté consti-
tutionnelle du tendon calcanéen, troubles de la statique du pied, surcharge
pondérale, infiltrations répétées de corticoïdes dans le cas d'une aponévrosite
plantaire.
On note deux localisations préférentielles pour les ruptures récentes :
■ proximale et généralement complète correspondant à la rupture de l'aponé-
vrose plantaire au niveau de son enthèse sur le calcanéus ;
■ distale et habituellement partielle, localisée à quelques centimètres de cette
insertion.
La rupture au niveau du tiers antérieur de l'aponévrose plantaire superficielle reste
exceptionnelle.

Pied 331
La rupture de l'aponévrose plantaire superficielle, qui peut être de taille très

variable, se présente comme une solution de continuité qui donne un aspect
élargi et hypoéchogène de l'aponévrose plantaire superficielle, le plus souvent à sa
partie moyenne et centrale, associé à une perte du caractère fibrillaire (fig. 11.9).
Un œdème ou une infiltration des parties molles adjacentes sont la règle.
Fig. 11.9 Rupture de l'aponévrose plantaire.

Coupe sagittale de l'aponévrose permettant de mettre en évidence un aspect élargi
et hypoéchogène global de l'aponévrose plantaire dans ses parties moyenne et
centrale (↑).
Atteinte traumatique ancienne

Les ruptures anciennes correspondent en fait à des formes cicatricielles de lésion
de l'aponévrose plantaire superficielle. La lésion survient plus près de l'enthèse que
dans la forme aiguë.
Plusieurs types de lésions sont à rechercher :
■ un épaississement fusiforme et régulier de l'aponévrose plantaire superficielle
apparaissant comme une lésion hypoéchogène (parfois hyperéchogène) et
homogène en échographie (fig. 11.10) ;
Fig. 11.10 Lésion traumatique ancienne de l'aponévrose.

Coupe sagittale : épaississement hypoéchogène, fusiforme et régulier de l'aponévrose
plantaire (↑).

■ un kyste de l'aponévrose, anéchogène ;

■ une infiltration du muscle court fléchisseur des orteils ;
■ des calcifications hyperéchogènes, souvent punctiformes.
Maladie de Ledderhose
Elle correspond à une fibromatose plantaire par prolifération fibroblastique
bénigne de l'aponévrose plantaire superficielle.
Dans sa forme classique, la maladie de Ledderhose n'entraîne pas de rétraction.
Elle peut être associée à la maladie de La Peyronie (verge) ou à la maladie de
Dupuytren (main) et il existe alors une rétraction de l'aponévrose, avec déforma-
tion du pied en varus et flexion des orteils en griffe.
Cette pathologie entraîne la formation de nodules le plus souvent bilatéraux, de
tailles variables (de quelques millimètres à quelques centimètres), et qui se loca-
lisent de façon assez caractéristique à la face superficielle de l'aponévrose.
L'échographie montre ces nodules hypoéchogènes et bien limités qui n'atteignent
pas la face profonde de l'aponévrose plantaire superficielle (fig. 11.11).
A B
Fig. 11.11 Maladie de Ledderhose.

a. Coupe sagittale de l'aponévrose plantaire. Mise en évidence d'un nodule superficiel
(↑), discrètement hypoéchogène et qui reste localisé à la superficie de l'aponévrose
plantaire (q).
b. Nodule hypoéchogène bien limité (*), qui refoule la face superficielle de
l'aponévrose plantaire (c).
Le Doppler retrouve parfois une hyperhémie qui reste modérée.

Le diagnostic différentiel de la maladie de Ledderhose correspond à la cicatrice d'une
lésion traumatique ancienne, mais dans ce cas précis l'atteinte est plus fusiforme et
gagne l'épaisseur entière de l'aponévrose plantaire superficielle et plus particulière-
ment ses fibres profondes. Une atteinte ne se limitant pas strictement à l'aponévrose
nécessite un complément d'examen à la recherche d'un processus expansif.

Pied 333
Pathologies de l'avant-pied
Névrome de Morton
Le pseudo-névrome de Morton correspond à une fibrose périneurale du nerf
digital plantaire commun (issu du nerf plantaire médial ou du nerf plantaire
latéral).
Cette pathologie, qui entraîne des métatarsalgies invalidantes et prédo-
mine chez la femme d'âge moyen, atteint essentiellement les 2e et 3e espaces
intermétatarsiens.
Les névromes de Morton peuvent être multiples et bilatéraux.
Si l'origine microtraumatique est suspectée, d'autres facteurs de risque ont
bien été identifiés : surpoids, chaussage à talons hauts, varus de l'avant-pied
notamment.
On réalisera des coupes sagittales et axiales soit par voie dorsale, soit par voie
plantaire en s'aidant de la manœuvre dynamique du «Mulder échographique»
(pression latérale de l'avant-pied par l'examinateur) permettant d'énucléer le
névrome de son logement intercapital.
L'examen échographique retrouve :
■ dans le plan frontal, une formation hypoéchogène, de taille variable mais habi-
tuellement bien limitée (fig. 11.12a) ;
■ dans le plan sagittal, un névrome pouvant apparaître ovoïde, parallèle à l'axe
des métatarsiens et souvent bifide en raison de son développement le long de
la bifurcation nerveuse ; il est intéressant également de visualiser les afférences
et efférences nerveuses prouvant le continuum anatomique avec le névrome
(fig. 11.12b) ;
■ une taille supérieure à 5 mm, qui est habituellement retenue pour constituer le
seuil significatif engendrant des symptômes douloureux ;
■ une bursite intercapito-métatarsienne accompagnant fréquemment le
névrome de Morton et en constituant également le principal diagnostic diffé-
rentiel ; elle apparaît sous la forme d'une collection anéchogène qui se collabe
sous la sonde contrairement au névrome (fig. 11.13) ; elle entraîne généralement
une surestimation échographique de la taille du névrome (comparativement aux
données d'exérèse chirurgicale) ;
■ par la manœuvre dynamique du « Mulder échographique », obtenue en com-
primant transversalement l'avant-pied et en exerçant une pression digitale sur
l'espace intermétatarsien, une expulsion du névrome vers la plante du pied tout
en déclenchant la douleur caractéristique ressentie par le patient (fig. 11.14) ;
■ dans certains cas, une hyperhémie en mode Doppler.

Fig. 11.12 Névrome

de Morton.
a. Coupe frontale
plantaire permettant
de mettre en évidence le
névrome (↑) qui apparaît
comme une formation
hypoéchogène localisée
A entre les têtes des 2e (M2)
et 3e (M3) métatarsiens.
b. Coupe sagittale
permettant de mettre
en évidence le névrome
de Morton (*)
et la visualisation
des afférences (↑) et
efférences (q) prouvant
la continuité
de la formation pseudo-
tumorale avec le nerf
B interdigital.
A B
Fig. 11.13 Névrome de Morton associé à une bursite intercapito-métatarsienne.
Coupes sagittales réalisées sans (a) et avec (b) pression.
a. Le névrome (*) présente une échostructure hypoéchogène tandis que la bursite
d'accompagnement (q) apparaît anéchogène. Il existe un risque de surestimation de la
taille du névrome dû à la présence de la bursite.
b. Lors de la compression, la bursite est collabée tandis que le névrome reste visualisé (*).

Pied 335
B
Fig. 11.14 Manœuvre de Mulder échographique.
a, b. Le praticien exerce une compression latérale des espaces intermétatarsiens.
Une pression digitale dorsale peut être également exercée au niveau de l'espace
intermétatarsien.
c. Nucléation du névrome (q) par la compression dynamique exercée lors du «Mulder
échographique» (↑).
Syndrome du 2e rayon métatarso-phalangien

Ce syndrome constitue une arthropathie d'origine mécanique localisée au
niveau du 2e rayon (la même pathologie atteint parfois la 3e articulation
métatarso-phalangienne).
La femme d'âge moyen est la population de prédilection, mais ce syndrome peut
survenir aussi chez des sujets sportifs.
La physiopathologie de cette atteinte est liée à des contraintes fonctionnelles trop
importantes transférées sur le 2e rayon en raison d'anomalies anatomiques ou
acquises du 1er rayon (hallux valgus en particulier, mais aussi 1er métatarsien court
ou metatarsus varus). Un 2e métatarsien long («pied grec») est également un

facteur étiologique important responsable d'un surcroît de contrainte mécanique

sur la 2e articulation métatarso-phalangienne.
Cette sollicitation excessive de l'articulation entraîne des lésions capsulaires, liga-
mentaires et surtout des lésions de la plaque plantaire.
Ces lésions sont progressives, généralement en trois temps :
■ instabilité de la 2e articulation métatarso-phalangienne due à une distension
capsuloligamentaire ;
■ subluxation dorsale de cette phalange proximale du 2e orteil ;
■ luxation fixée de l'articulation.
Au stade initial :
■ l'échographie retrouve une hétérogénéité de la plaque plantaire avec la
présence de zones hypoéchogènes en son sein et contrastant avec son aspect
hyperéchogène ;
■ un épanchement intra-articulaire associé ou non à des remaniements inflam-
matoires de la synoviale sont parfois les seuls signes identifiés (notamment par
une hyperhémie en mode Doppler) et doivent alors faire rechercher attentive-
ment une lésion débutante de la plaque plantaire.
À un stade plus avancé :
■ il existe un amincissement progressif de la plaque plantaire résultant de son
étirement chronique (fig. 11.15) ;
■ la morphologie de la plaque plantaire est modifiée avec une perte de son
aspect triangulaire ;
■ ces éléments sémiologiques sont affirmés par un examen comparatif du
2e rayon controlatéral ou des articulations métatarso-phalangiennes des orteils
adjacents ;
Fig. 11.15 Syndrome d'instabilité du 2e rayon.

Coupe sagittale de la plaque plantaire qui apparaît amincie.

Pied 337
■ une instabilité débutante peut être également dépistée grâce à des manœuvres
dynamiques mobilisant l'articulation métatarso-phalangienne.
Au stade de la rupture :
■ il existe une solution de continuité qui apparaît hypoéchogène et qui s'étend
de la face plantaire jusqu'à la face articulaire (fig. 11.16a) ;
■ le siège de prédilection de rupture de la plaque plantaire est l'enthèse distale
où la sollicitation mécanique est maximale ;
Fig. 11.16 Ruptures de la

plaque plantaire dans le cadre
d'un syndrome d'instabilité du
2e rayon.
a. On visualise une solution
de continuité qui apparaît
hypoéchogène, localisée au
A niveau de l'enthèse distale et de
type transfixiant entre la face
plantaire (↑) et la face articulaire.
b. Coupe sagittale du
2e rayon. La plaque plantaire
n'est plus visualisée, le tendon
fléchisseur (↑) vient au contact
de la tête du métatarsien, et la
première phalange est subluxée
dorsalement. P1 : 1re phalange ;
M : métatarsien.
c. Coupe sagittale réalisée
B au niveau du 2e métatarsien.
Atteinte sévère où l'on retrouve
l'ensemble des éléments
sémiologiques : aspect
hypoéchogène de la plaque
plantaire (flèche) associé à un
épanchement intra-articulaire
(∗) et à des remaniements
sous-cutanés (*) ainsi qu'à une
ténosynovite du fléchisseur (q).
P1 : 1re phalange.
Source : figure 11.16a due à la courtoisie du Dr
C M. Cohen – Marseille.

■ on précisera le siège de cette rupture et ses dimensions par des coupes axiales
puis sagittales en s'aidant des manœuvres dynamiques souvent hautement
informatives. Dans certains cas, la plaque plantaire n'est plus du tout identifiée
(fig. 11.16b) et le tendon fléchisseur rentre au contact direct de l'articulation
métatarso-phalangienne ;
■ une atteinte du tendon fléchisseur dans son trajet sous-capital doit être
recherchée : ténosynovite (halo liquidien péritendineux sur les coupes axiales),
incarcération tendineuse au sein de la rupture de la plaque plantaire (fig. 11.16c).
Au stade ultime, enfin, la luxation de l'articulation métatarso-phalangienne dor-
sale se fixe, la base de la phalange luxée chevauchant la tête métatarsienne.
Syndrome du 1er rayon ou turf toe syndrome

Il concerne essentiellement l'articulation métatarso-phalangienne dont les
entorses sont peu fréquentes et souvent méconnues ou négligées.
Le mécanisme en hyperextension est à l'origine d'une entorse du complexe capsu-
loligamentaire plantaire principalement occasionnée lors de la pratique sportive.
Les lésions sont multiples associant une ou plusieurs atteintes listées ci-dessous :
■ rupture de la plaque plantaire (fig. 11.17) ;
■ atteinte des ligaments collatéraux et du ligament intersésamoïdien ;
■ distension de la capsule articulaire ;
■ atteinte des tendons fléchisseurs de l'hallux ;
■ lésion osseuse ou du cartilage articulaire.
En fonction des structures lésées, l'échographie se révèle plus ou moins contribu-

tive, notamment en cas de rupture de la plaque plantaire ou du ligament collaté-
ral, ainsi que pour dépister un épanchement articulaire de faible volume.
Fig. 11.17 Turf toe syndrome : rupture de la plaque plantaire dans le cadre d'un
syndrome du 1er rayon.
a, b. Coupes sagittales comparatives réalisées au niveau du 1er métatarsien montrant
un amincissement net de la plaque plantaire du côté pathologique (b) (flèches).

Pied 339
Pathologies sésamoïdiennes
Les sésamoïdes de la métacarpo-phalangienne de l'hallux sont inclus dans l'appa-
reil phalango-sésamoïdien. Dans le cadre d'une partition sésamoïdienne ou d'une
fracture de contrainte, l'échographie peut être contributive en visualisant la solu-
tion de continuité corticale en «marche d'escalier» (fig. 11.18), l'hypoéchogéni-
cité juxtacorticale et une hyperhémie Doppler dans la fissure osseuse et les tissus
mous adjacents.
Fig. 11.18 Sésamoïdite.

Coupes axiales comparatives réalisées au niveau des sésamoïdes montrant un aspect
fragmenté du côté pathologique (b : flèches) comparativement au côté sain où la
corticale du sésamoïde paraît régulière (a).
Hallux valgus et hallux rigidus

L'échographie n'a pas d'indications dans le diagnostic positif. Elle permet de
rechercher certaines lésions associées comme une bursopathie sous-capitale
du 1er rayon, une synovite de la métacarpo-phalangienne ou un conflit des sésa-
moïdes avec les tissus mous.
Maladie de Freiberg
Il s'agit d'une nécrose avasculaire de la tête du 2e métatarsien survenant plutôt chez
l'adolescente et entraînant des douleurs localisées de cette région anatomique.
Si le diagnostic est habituellement apporté par les radiographies (aplatissement
discret de la tête métatarsienne et condensation de l'os sous-chondral en regard),
l'échographie prescrite pour des douleurs aspécifiques de l'avant-pied peut
retrouver un épaississement des parties molles en regard de la tête du 2e méta-
tarsien, des modifications des contours osseux (effondrement de la tête), un élar-
gissement de l'espace articulaire ou un épanchement intra-articulaire (fig. 11.19).
La présence de petites appositions périostées au niveau du col du métatarsien
est décrite.

A B
C
Fig. 11.19 Maladie de Freiberg.
Coupes sagittales comparatives entre le côté pathologique (b) et le côté sain (a).
Corrélation avec l'aspect radiographique (c). Du côté pathologique, mise en évidence
d'une perte de la sphéricité de la tête du métatarsien (↑) associée à un épanchement
intra-articulaire (*). Sur la radiographie, visualisation de l'effondrement de la tête du
métatarsien.
Fractures des métatarsiens

Elles surviennent soit par insuffisance osseuse, soit en raison d'un «surmenage»
physique entraînant alors une fracture qualifiée de «stress».
Les fractures par insuffisance osseuse prédominent chez la femme ménopausée,
tandis que les fractures de stress surviennent habituellement chez des sujets spor-
tifs (coureurs de fond, gymnastes, etc.) ou des militaires (marche forcée).
Ce type de lésions intéresse la diaphyse métatarsienne mais peut également tou-
cher l'os sous-chondral des têtes des métatarsiens ou bien les os sésamoïdes.
L'échographie montre :
■ une fissure entraînant une solution de continuité de la ligne hyperéchogène de
la corticale osseuse ;
■ un épaississement hypoéchogène du périoste accompagné d'une collection
de petit volume correspondant à un hématome péricortical (fig. 11.20) ;
■ en cas d'images séquellaires après apparition d'un cal cicatriciel (fig. 11.21), un
épaississement focal du métatarsien et ce, comparativement aux autres métatar-
siens adjacents.

Pied 341
Fig. 11.20 Fracture de fatigue d'un métatarsien.

Coupe sagittale montrant un épaississement hypoéchogène du périoste accompagné
d'une collection de faible volume (↑). Cet épaississement périosté repose sur la ligne
hyperéchogène correspondant à la corticale osseuse (q).
Fig. 11.21 Cal osseux consécutif à une fracture d'un métatarsien.

Coupe sagittale réalisée par voie dorsale au niveau de la diaphyse du 3e métatarsien.
On visualise le cal osseux proéminent (↑) par rapport à la corticale osseuse (q).
Pathologies infectieuses et inflammatoires

Polyarthrite rhumatoïde
C'est l'avant-pied qui est le plus souvent atteint et notamment les articulations
métatarso-phalangiennes et interphalangiennes proximales.
L'échographie doit être réalisée successivement en mode B et en mode Doppler
(puissance et couleur) sur l'ensemble des articulations étudiées.
Les signes sémiologiques à rechercher sont classiques :
■ des hypertrophies de la synoviale ;
■ une hyperhémie de la synoviale en Doppler (fig. 11.22) ;
■ l'existence de ténosynovites ;
■ l'existence d'érosions, dont il faudra signaler le nombre et la taille ;
■ des enthésopathies calcanéennes ou de l'aponévrose plantaire.

Fig. 11.22 Synovite de l'articulation métatarso-phalangienne du 5e rayon dans le

cadre d'une polyarthrite rhumatoïde.
Coupe sagittale et Doppler qui retrouve un épaississement synovial et une
hyperhémie importante.
Pathologies infectieuses
Le pied est un site privilégié d'atteinte infectieuse en particulier chez le patient
diabétique.
L'échographie peut mettre en évidence des atteintes des parties molles à type de
collections ou cellulite des tissus sous-cutanés, fistule cutanée, etc.
Pathologies tumorales
La plupart des masses des parties molles au niveau du pied sont bénignes, tumo-
rales (lipome, tumeurs nerveuses, tumeur à cellules géantes des gaines synoviales,
etc.) ou non (kyste synovial, synovite villonodulaire, réaction granulomateuse à
corps étranger, etc.).
Kystes
Au niveau du pied, ils se développent essentiellement à la face dorsale des articu-
lations métatarso-phalangiennes.
Ils sont généralement palpables (issus de la gaine du tendon) et présentent un
aspect échographique assez variable tant en forme (arrondi, ovalaire, lobulé)
qu'en échostructure (anéchogène, hypoéchogène, hétérogène).
Lipome
Il apparaît en échographie comme une masse bien limitée, sans que l'on puisse
toutefois individualiser de parois, et dont l'échostructure est variable mais assez
souvent hypoéchogène.
Il est souvent compressible à la pression de la sonde.
Les lipomes sont en règle générale avasculaires en Doppler.

Pied 343
Tumeurs des nerfs ou de leurs gaines

Les formations tumorales nerveuses bénignes se présentent habituellement
comme des masses ovalaires, hypoéchogènes, à grand axe longitudinal, prolon-
gées à chacune de leurs extrémités par un faisceau nerveux typique.
La différenciation entre schwannome et neurofibrome est plus aléatoire.
Le schwannome peut présenter des remaniements kystiques, être hypervasculaire
en mode Doppler et surtout présenter une situation excentrée par rapport à l'axe
du nerf.
Par opposition, le neurofibrome apparaît plus volontiers hétérogène et parfaite-
ment aligné sur l'axe nerveux qu'il englobe.
En cas de lésion traumatique ou post-traumatique, on recherchera une interrup-
tion partielle ou totale de l'axe nerveux mais aussi un névrome cicatriciel (post-
traumatique ou post-chirurgical) qui se présente sous la forme d'une formation
hypoéchogène arrondie ou ovalaire et dont la sensibilité au passage de la sonde
est caractéristique.
Tumeur à cellules géantes des gaines synoviales
Développée aux dépens de la gaine synoviale, cette lésion bénigne atteint essen-
tiellement au niveau du pied les deux premiers orteils.
Elle se présente comme une masse solide révélant un rapport très étroit avec la
gaine synoviale dont elle est issue.
L'aspect échographique est celui d'une masse tissulaire bien délimitée, solide,
hypoéchogène (fig. 11.23) pouvant à terme par extension entourer le tendon
adjacent.
Fig. 11.23 Tumeur à cellules géantes des gaines synoviales.

Coupe sagittale du 2e rayon : on retrouve un nodule hypoéchogène localisé (↑) au
contact de la gaine tendineuse (q).

Son origine, provenant de la gaine tendineuse et non au niveau du tendon lui-

même, explique la non-mobilisation de la lésion si l'on exerce des manœuvres
dynamiques sur l'orteil en cause.
Tumeurs malignes
Les tumeurs malignes des parties molles sont relativement rares au niveau du pied
et n'ont pas de caractéristiques échographiques particulières, mais il faut toujours
garder à l'esprit la possibilité d'une tumeur maligne, sarcome et synovialosarcome
en particulier.
Si l'aspect échographique d'une masse du pied n'est pas typique d'une lésion
bénigne, elle devra alors être considérée comme potentiellement maligne jusqu'à
preuve du contraire.

CHAPITRE
12
Échographie
interventionnelle
PLAN DU CHAPITRE
■ Généralités
■ Précautions
y Éléments préalables
y Consentement
y Hémostase
y Asepsie
y Contre-indications
y Nombre de gestes interventionnels et délai de réalisation
■ Technique
y Organisation du geste
y Techniques de repérage de l'aiguille
y Produits injectés
y Complications
■ Gestes interventionnels les plus fréquemment réalisés
y Infiltration de la bourse sous-acromio-deltoïdienne
y Infiltration du récessus bicipital et de l'articulation gléno-humérale
y Infiltration de l'articulation acromio-claviculaire
y Infiltration d'une épicondylite latérale
y Infiltration d'une ténosynovite de De Quervain
y Infiltration du canal carpien
y Infiltration d'un doigt à ressaut
y Infiltration péritrochantérienne
y Infiltration d'un conflit psoas–cupule
y Infiltration du nerf musculocutané
y Ponction–infiltration d'un kyste poplité
y Infiltration de la bandelette ilio-tibiale
y Ponction–évacuation d'un hématome musculaire
y Infiltration de l'aponévrose plantaire superficielle
y Infiltration d'une ténosynovite du tendon tibial postérieur
y Infiltration intermétatarsienne d'un névrome de Morton
Généralités
L'échographie interventionnelle a connu un essor considérable ces dernières
années. Son innocuité, sa précision, son accès aisé et sa relative facilité de réalisa-
tion ont fait qu'elle se substitue de plus en plus aux gestes sous repères cliniques
et même aux gestes sous guidage fluoroscopique. Son excellente visualisation
des parties molles sécurise certaines procédures et est à l'origine de l'apparition
de nouvelles indications. Elle permet également de s'affranchir presque tota-
lement des effets délétères de substances actives administrées dans des sites
inappropriés.
Progressivement, la discipline de l'échographie interventionnelle s'organise et des
techniques, des voies d'abord, des «trucs» commencent à s'imposer chez les
opérateurs entraînés, comme cela a pu être le cas autrefois pour les gestes sous
guidage fluoroscopique.
Précautions
Éléments préalables
Un geste échoguidé comporte par définition la réalisation d'une échographie ;
celle-ci doit être réalisée de manière rigoureuse et complète préalablement à l'acte
invasif.
Consentement
Il doit être libre et éclairé, et répond d'une obligation juridique mais il permet
également une meilleure connaissance du patient. Il est de préférence délivré
quelques jours avant le geste au moment de la prise de rendez-vous.
Hémostase
Les précautions liées à l'hémostase sont maintenant relativement bien
démembrées. Le rapport bénéfice/risque doit toujours être à l'esprit de
l'opérateur.
Pour ce qui concerne les procédures à visée scapulaire incluses dans les
« gestes et ponctions d'une articulation périphérique hors articulation coxofé-
morale », le risque hémorragique sous traitement anti-agrégant est considéré
comme faible jusqu'à un calibre d'aiguille de 18. Il n'y a donc pas d'indica-
tions à stopper le traitement anti-agrégant chez les patients sous aspirine, sous
clopidogrel ou sous associations aspirine–clopidogrel, aspirine–prasugrel ou
aspirine–ticagrelor.

Échographie interventionnelle 347
En cas de biopsie et dans le cadre particulier du lavage articulaire, le risque hémor-

ragique sous traitement anti-agrégant est considéré comme intermédiaire : le
traitement par aspirine est maintenu mais on préconise un arrêt du clopidogrel
quand il est prescrit seul et un arrêt du clopidogrel, du ticagrelor et du prasugrel
en cas d'associations. Cet arrêt doit être réalisé 5 jours avant le geste pour le clo-
pidogrel et le ticagrelor, et 7 jours avant le geste pour le prasugrel avec reprise
du traitement le lendemain du geste. Il faut préciser que l'arrêt intempestif d'un
traitement par anti-agrégant, y compris par aspirine à dose faible, peut avoir des
conséquences préjudiciables à type de thrombose, notamment chez les patients
porteurs de stents coronariens actifs. Dans ce cadre, le risque thrombotique est
supérieur au risque hémorragique.
Il est à noter que certains traitements anti-inflammatoires non stéroïdiens
(Amidoxen®, Apranax®) et certains antidépresseurs (inhibiteurs de la sérotonine)
ont un effet anti-agrégant équivalent à celui de l'aspirine.
En cas de traitement par héparine de bas poids moléculaire à dose préventive,
le geste doit être réalisé 12 heures après la dernière injection ; le traitement par
héparine à dose curative est en principe une contre-indication au geste.
Pour les patients sous anti-IIa (Pradaxa®) ou anti-Xa (Xarelto®), le traitement
doit être arrêté 36 heures avant la procédure. Aucun contrôle biologique n'est
réalisé.
Enfin les AVK (antivitamines K) sont en principe une contre-indication au geste
percutané scapulaire : un relais par héparine est nécessaire avec un INR (inter-
national normalized ratio) inférieur à 1,5 au moment de l'acte.
Certains cependant préconisent simplement un INR inférieur à 3 dans une étude
récente.
Asepsie
L'asepsie doit être effectuée dans le respect strict des règles édictées par la Haute
Autorité de santé. Les locaux doivent notamment comprendre : une poubelle
équipée d'un sac-poubelle de couleur jaune pour le recueil des déchets d'activité
de soins à risques infectieux (DASRI) ; une boîte à objet piquant, coupant, tran-
chant (OPCT) située à portée de main du soin. Il est recommandé de réaliser un
entretien quotidien des sols, des surfaces des mobiliers, des équipements et un
nettoyage immédiat en cas de souillures.
L'opérateur et le patient portent un masque facial. L'opérateur effectue un lavage
des mains ostensible au savon doux avec une brosse à ongles puis une désin-
fection à l'aide d'une solution hydro-alcoolique. On utilise un protège-sonde, un
champ, des compresses et du gel stériles préparés sur une table d'examen. Un
champ stérile troué est parfois utilisé en fonction des indications. Ces opérations
nécessitent en général une aide extérieure ou un système de bras articulé qui per-
met l'autonomie de l'opérateur (fig. 12.1).

Fig. 12.1
Les cinq temps de l'antisepsie cutanée sont la détersion, le rinçage, le séchage,

l'application d'un antiseptique et le séchage à l'air libre.
Il est recommandé, pour toute procédure antiseptique, de ne pas raser les tégu-
ments. En cas d'allergie à la Bétadine®, on peut utiliser la chlorhexidine.
Contre-indications
Outre le problème de l'hémostase, abordé plus haut, quelques contre-indications
absolues ou relatives sont à rechercher :
■ l'infection qu'elle soit générale ou locale est une contre-indication absolue au
geste, de même que l'immunosuppression ;
■ l'ostéonécrose ou les lésions ostéochondrales sont des contre-indications aux
gestes intra-articulaires ;
■ un antécédent de curage ganglionnaire axillaire incite à ne pas réaliser de geste
scapulaire homolatéral ;
■ le diabète est une contre-indication relative : le geste peut être réalisé avec
l'accord du patient et son information de la nécessité d'une surveillance glycé-
mique dans les suites en cas d'infiltration cortisonée, en raison de l'éventualité
d'une majoration glycémique.
Nombre de gestes interventionnels et délai de réalisation

Il est communément admis que l'on peut effectuer jusqu'à quatre infiltrations par
an sur un même site. Un délai minimal de 3 semaines entre deux injections sur un
même site est recommandé.
Technique
Organisation du geste
Le geste doit être effectué au calme, dans un local qui dispose du matériel pour
gérer une éventuelle réaction indésirable.

Préalablement, le consentement signé aura été recueilli et lu par l'opérateur. Il

sera ensuite conservé. Il est conseillé juste avant la procédure de reposer une der-
nière fois les questions clés en cas d'incompréhension : quel est votre traitement ?
Avez-vous notamment un traitement fluidifiant sanguin ? Êtes-vous diabétique ?
Souffrez-vous actuellement d'une infection ? Êtes-vous allergique ? Si oui, à quelle
substance ?
Le patient peut être en situation assise, notamment pour les gestes rapides, en
général face à l'opérateur, ou alors en décubitus latéral ou dorsal suivant les situa-
tions. En position couchée, un éventuel malaise vagal est plus facilement géré, en
revanche, le positionnement du lit d'examen et du patient sur le lit d'examen sont
à adapter en fonction de la configuration des lieux et du site abordé.
Pour les ponctions–infiltrations dans le cadre d'une tendinopathie calcifiante, la
position couchée est préférable. Une aide extérieure est en général nécessaire,
mais certains s'en affranchissent grâce à un matériel spécifique (bras articulé). Une
table mobile, préparée stérilement, est placée à proximité de l'échographiste.
L'opérateur s'assure de son confort et de celui du patient avant la réalisation de
l'acte échoguidé. Le matériel est sélectionné, adapté au geste (sondes, seringues,
aiguilles, cathlons, champs, protège-sonde, gants). Le calibre des aiguilles utilisées
varie de 18 à 25 selon les indications (fig. 12.2).
Fig. 12.2
Après avoir respecté les règles d'asepsie, le geste peut débuter, sous échoscopie
permanente, pour éviter les plaies de structures nobles (vaisseaux, nerfs) ; une
communication orale permanente permet de rassurer le patient et de lui expli-
quer l'avancée de la procédure. Plus cette dernière est rapide (ce qui est grande-
ment facilité par l'échoguidage), moins le risque de sepsis (risque principal) est
important.
L'échographie, examen en temps réel, permet de dépister une éventuelle compli-
cation immédiate, comme un hématome.

Dans les suites immédiates du geste, une surveillance pendant une dizaine de
minutes du patient est recommandée. Pour optimiser le résultat d'un geste à visée
thérapeutique, un repos de 48 heures est nécessaire, parfois permis par un court
arrêt de travail.
Bien entendu, le geste infiltratif s'intègre dans un ensemble thérapeutique géré
soit par l'opérateur, soit par un confrère, notamment en ce qui concerne la réédu-
cation et les traitements par voie générale.
Techniques de repérage de l'aiguille

Dans l'idéal pour être mieux visible, l'aiguille sera placée longitudinalement par
rapport au grand axe de la sonde. Dans ce contexte, l'aiguille est directement
visualisée et des artéfacts postérieurs de répétition aident encore souvent à sa
localisation.
Quand la cible est plus profonde (ponctions articulaires antérieures ou posté-
rieures), l'aiguille est inévitablement inclinée par rapport au grand axe de la sonde :
on peut alors la repérer grâce :
■ au « tip » hyperéchogène de sa pointe ;
■ aux échos hyperéchogènes de microbulles d'air ;
■ aux mouvements browniens de fluide à l'injection ou à l'aspiration (éventuel-
lement avec l'aide du Doppler énergie) ;
■ à de petits mouvements de va-et-vient qui permettent de repérer les déforma-
tions des parties molles traversées.
Dans le cas où l'aiguille doit être positionnée perpendiculairement au grand axe
de la sonde (utilisation d'une barrette de trop grande dimension par exemple),
son repérage ne s'effectue que par un «tip» hyperéchogène ; si cette technique
présente l'avantage de pouvoir pratiquement toujours localiser l'aiguille, la pro-
fondeur et l'évitement des structures nobles sont rendus moins aisés .
Produits injectés
De nombreuses substances peuvent être administrées. Il est absolument indis-
pensable de vérifier avant tout geste la date de péremption et la compatibilité
d'administration avec l'indication.
■ Les dérivés cortisonés, notamment les produits ayant un effet retard, sont
d'utilisation quotidienne :
y le cortivazol (Altim®) et la bétaméthazone diproprionate et phosphate
(Diprostène®) sont indiqués dans la pathologie mécanique et inflammatoire
et notamment dans les bursopathies, tendinopathies et arthropathies ;
y la triamcinolone (Hexatrione®) est d'utilisation plus rare, indiquée dans les
arthrites inflammatoires, et d'administration intra-articulaire stricte en raison
d'un effet atrophiant important.

On admet généralement le principe d'être autorisé à réaliser quatre injections

d'un dérivé cortisoné par site d'injection et par an.
■ L'acide hyaluronique ou hyaluronate de sodium est aujourd'hui d'utilisation
moins courante à la hanche ou au genou en cas d'arthrose.
■ De nouvelles indications apparaissent avec des résultats préliminaires intéres-
sants : les chondropathies du sportif, les bursopathies et les tendinopathies de
l'épaule, la capsulite rétractile, la rizarthrose…
■ L'acide hyaluronique est un traitement local d'action retardée et prolongée.
Il présente des effets mécaniques et vraisemblablement anti-inflammatoires et
chondromodulateurs.
■ Les anesthésiques locaux (lidocaïne, bupivacaïne, ropivacaïne) sont très sou-
vent utilisés en test diagnostique (notamment dans la bourse sous-acromio-
deltoïdienne) et en association lors d'une injection d'un dérivé cortisoné. Dans ce
dernier cas, au retour de l'aiguille, ils permettent en principe de limiter le risque
atrophiant des corticoïdes.
■ Le sérum physiologique est utilisé notamment dans les procédures de ponc-
tions–lavages calciques.
■ Les produits de contraste iodés et/ou gadolinés peuvent être administrés en
intra-articulaire sous échoguidage pour s'affranchir de l'irradiation inhérente à la
fluoroscopie ou en l'absence de celle-ci sur certains centres d'imagerie en coupes .
■ Le polidocanol, agent sclérosant, peut être injecté en intratendineux dans le
tendon calcanéen, le ligament patellaire ou l'extenseur radial du carpe.
■ Le plasma riche en plaquettes (PRP) s'est découvert de nombreuses indica-
tions ; le ligament patellaire, le tendon calcanéen et les tendons épicondyliens
représentent les sites les plus fréquents en cas de résistance aux traitements
usuels. Le bénéfice attendu est retardé mais paraît réel.
■ Enfin, d'autres produits anesthésiques sont utilisés en administration échogui-
dée par les anesthésistes, pour la réalisation de blocs anesthésiques locorégionaux.
Complications
Elles sont pour la plupart exceptionnelles.
■ La plus redoutée est l'arthrite septique, très rare mais grave. Elle justifie à elle
seule toutes les précautions de réalisation des gestes. Ces dernières d'ailleurs ne
garantissent pas l'absence d'arthrite septique, mais seront utiles et nécessaires en
cas de litige secondaire.
■ L'hématome, notamment de siège intra-articulaire, est une complication clas-
sique qui peut être invalidante surtout en cas de geste profond.
■ Le malaise vagal est une complication fréquente, mais bénigne.
■ Les autres complications sont inhérentes aux produits injectés :
y les corticoïdes présentent un risque de complication locale, la plus fré-
quente et invalidante étant l'atrophie cutanée, sous-cutanée. Ce risque est très

nettement diminué en utilisant un agent anesthésique associé lors de l'infiltra-

tion. On peut également, rarement, observer une arthropathie microcristalline,
survenant entre 4 et 12 heures après le geste. Elle peut s'accompagner de fièvre
et d'une hyperleucocytose. Une ponction intra-articulaire, l'application de
glace permettent en général la résolution des symptômes en 48 heures ;
y les corticoïdes présentent également des complications générales. Le
classique flush, matérialisé par un érythème facial 48 heures après le geste,
est bénin, régresse spontanément et doit savoir être identifié pour pouvoir
rassurer les patients. D'exceptionnels risques systémiques ont été recensés,
comme l'hypercorticisme, l'inhibition de l'axe hypothalamo-hypophysaire, des
complications psychiatriques, l'hypertension artérielle, la cataracte, une fonte
musculaire, une pancréatite ou une douleur thoracique rapidement résolutive
(syndrome de Tachon) ;
y les manifestations allergiques sont rares.

Gestes interventionnels
les plus fréquemment réalisés
Infiltration de la bourse sous-acromio-deltoïdienne
Indication
Thérapeutique : en cas de scapulalgie avec bursopathie sous-acromio-deltoïdienne, de
conflit sous-acromial, de tendinopathie de la coiffes rotateurs (calcifiante ou non)
Diagnostique : à l'aide d'un anesthésique en cas de bourse sèche
Matériel et positionnement
Le patient peut être en position assise ou couchée en fonction des habitudes du praticien
Chez un patient en décubitus, on positionne la main du côté à infiltrer en rotation
interne (main sous la fesse ou bien coude à 90° de flexion et positionné sous le dos
du patient)
La position assise est souvent plus confortable et la très grande rapidité de la procédure
expose peu en pratique aux malaises vagaux
La ponction se réalise à l'aide d'une aiguille longue de calibre 21
Voie d'abord
La voie latérale est la plus utilisée : la sonde est positionnée dans le plan du tendon supra-
épineux qui est antépulsé comme lors de l'examen échographique
D'autres abords peuvent être pratiqués, comme la voie antérolatérale avec un geste dans le
récessus antérieur de la bourse sous-acromio-deltoïdienne. Cette voie présente l'avantage
de pouvoir effectuer en un seul temps un geste extra- et intra-articulaire dans le récessus
bicipital
Schéma
▲

Échographie interventionnelle 353.e1
Indication
Thérapeutique : en cas de scapulalgie avec bursopathie sous-acromio-deltoïdienne, de
conflit sous-acromial, de tendinopathie de la coiffe des rotateurs (calcifiante ou non)
Diagnostique : à l'aide d'un anesthésique en cas de bourse sèche
Le patient peut être en position assise ou couchée en fonction des habitudes du praticien
Chez un patient en décubitus, on positionne la main du côté à infiltrer en rotation interne
(main sous la fesse ou bien coude à 90° de flexion et positionné sous le dos du patient)
La position assise est souvent plus confortable et la très grande rapidité de la procédure
expose peu en pratique aux malaises vagaux
Voie d'abord
La voie latérale est la plus utilisée : la sonde est positionnée dans le plan du tendon supra-
épineux qui est antépulsé comme lors de l'examen échographique
D'autres abords peuvent être pratiqués, comme la voie antérolatérale avec un geste dans le
récessus antérieur de la bourse sous-acromio-deltoïdienne. Cette voie présente l'avantage
de pouvoir effectuer en un seul temps un geste extra- et intra-articulaire dans le récessus
bicipital
Schéma

354
▲ Échographie musculosquelettique
Image de référence et vidéo

354.e1 Échographie musculosquelettique
 Image de référence et vidéo
http://www.em-consulte.com/emmflash/473536/emm013.mp4/.

Infiltration du récessus bicipital et de l'articulation

gléno-humérale
Indication
Thérapeutique : dans le cadre des ténosynovites du long biceps, des capsulites
rétractiles (arthro-distension), des tendinopathies du supra-épineux, d'une arthrose
gléno-humérale
Diagnostique : il peut s'agir de l'administration intra-articulaire d'un produit de contraste
iodé ou gadoliné avant arthroscanner ou arthro-IRM, mais également d'un test diagnostique
en cas de douleur d'origine indéterminée ou d'un prélèvement liquidien ou tissulaire dans le
cadre de pathologies infectieuses ou inflammatoires
Le patient est positionné en décubitus, le bras le long du corps en rotation externe, la main
en supination et la tête tournée vers le côté controlatéral
La ponction se réalise à l'aide d'une aiguille longue de calibre 21 plus ou moins longue en
fonction de la morphologie du patient
Voie d'abord
On préconise la voie latérale du récessus bicipital
La coupe axiale de repérage visualise le tendon du long biceps dans sa gaine et on aborde le récessus
en transfixiant le deltoïde antérieur. Le Doppler permet d'éviter la ponction d'une artère bicipitale
Cette technique permet de pouvoir réaliser en un seul temps une infiltration intra-articulaire
et, en se retirant, une infiltration dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne antérieure
Schéma

Indication
Thérapeutique : dans le cadre des ténosynovites du long biceps, des capsulites rétractiles
(arthro-distension), des tendinopathies du supra-épineux, d'une arthrose gléno-humérale
Diagnostique : il peut s'agir de l'administration intra-articulaire d'un produit de contraste
iodé ou gadoliné avant arthroscanner ou arthro-IRM, mais également d'un test diagnostique
en cas de douleur d'origine indéterminée ou d'un prélèvement liquidien ou tissulaire dans le
cadre de pathologies infectieuses ou inflammatoires
Le patient est positionné en décubitus, le bras le long du corps en rotation externe, la main
en supination et la tête tournée vers le côté controlatéral
La ponction se réalise à l'aide d'une aiguille longue de calibre 21 plus ou moins longue en
fonction de la morphologie du patient
Voie d'abord
On préconise la voie latérale du récessus bicipital
La coupe axiale de repérage visualise le tendon du long biceps dans sa gaine et on aborde le
récessus en transfixiant le deltoïde antérieur. Le Doppler permet d'éviter la ponction d'une
artère bicipitale
Cette technique permet de pouvoir réaliser en un seul temps une infiltration intra-articulaire
et, en se retirant, une infiltration dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne antérieure
Schéma



Infiltration de l'articulation acromio-claviculaire

Indication
Thérapeutique : dans le cadre des arthropathies acromio-claviculaires chroniques et le
traitement des kystes arthrosynoviaux douloureux ; en cas de conflit sous-acromial ; en cas
de capsulite rétractile, l'utilisation de la voie trans-acromio-claviculaire est parfois proposée
pour aborder le compartiment sous-acromial
Diagnostique : l'infiltration d'un anesthésique est également fréquemment réalisée
Le patient est positionné en décubitus, le bras le long du corps et la tête tournée vers le côté
controlatéral
La ponction se réalise à l'aide d'une aiguille de calibre 25 ou 21 en fonction de la
morphologie du patient
Voie d'abord
3 voies d'abord sont répertoriées :
1. la voie supérolatérale en coupe coronale classique permet un abord acromio-claviculaire
assez facile en l'absence d'ostéophytose marginale. Elle est plus difficile à réaliser en cas
d'arthrose marquée
2. les voies antérieure ou postérieure avec une coupe sagittale supérieure de l'interligne sont
beaucoup plus sûres et faciles de réalisation. L'une ou l'autre sont adoptées en fonction des
patients, du côté infiltré et du côté dominant de l'opérateur
3. l'abord sagittal où l'articulation acromio-claviculaire apparaît comme une olive
hypoéchogène. Dans ce plan sagittal, les corticales osseuses peuvent être évitées facilement.
On positionne l'aiguille dans l'interligne ; l'injection est souvent un peu difficile et le volume
habituel est de l'ordre de 1 mL. On observe les mouvements browniens dans l'interligne
articulaire
Schéma

Indication
Thérapeutique : dans le cadre des arthropathies acromio-claviculaires chroniques et le
traitement des kystes arthrosynoviaux douloureux ; en cas de conflit sous-acromial ; en cas
de capsulite rétractile, l'utilisation de la voie trans-acromio-claviculaire est parfois proposée
pour aborder le compartiment sous-acromial
Diagnostique : l'infiltration d'un anesthésique est également fréquemment réalisée
Le patient est positionné en décubitus, le bras le long du corps et la tête tournée vers le côté
controlatéral
La ponction se réalise à l'aide d'une aiguille de calibre 25 ou 21 en fonction de la
morphologie du patient
Voie d'abord
3 voies d'abord sont répertoriées :
1. la voie supérolatérale en coupe coronale classique permet un abord acromio-claviculaire
assez facile en l'absence d'ostéophytose marginale. Elle est plus difficile à réaliser en cas
d'arthrose marquée
2. les voies antérieure ou postérieure avec une coupe sagittale supérieure de l'interligne
sont beaucoup plus sûres et faciles de réalisation. L'une ou l'autre sont adoptées en fonction
des patients, du côté infiltré et du côté dominant de l'opérateur
3. l'abord sagittal où l'articulation acromio-claviculaire apparaît comme une olive
hypoéchogène. Dans ce plan sagittal, les corticales osseuses peuvent être évitées facilement.
On positionne l'aiguille dans l'interligne ; l'injection est souvent un peu difficile et le volume
habituel est de l'ordre de 1 mL. On observe les mouvements browniens dans l'interligne
articulaire
Schéma



Infiltration d'une épicondylite latérale

Indication
Thérapeutique : dans le cadre des tendinopathies d'insertion après échec du traitement
médical
Le patient est positionné en décubitus ou assis en face de l'opérateur, le bras en rotation
interne
Voie d'abord
On réalise une coupe frontale de l'insertion commune : les épicondyliens latéraux. L'aiguille
est positionnée parallèlement à la surface cutanée et progresse jusqu'à la superficie
tendineuse
N.B. Des techniques particulières existent : le criblage percutané consistant en des
perforations multiples au sein de la zone pathologique afin d'entraîner une hyperhémie
focale ; l'injection de plasma riche en plaquette (PRP) qui doit se réaliser au mieux au sein
de la tendinose ou dans la fissure tendineuse
Schéma

Indication
Thérapeutique : dans le cadre des tendinopathies d'insertion après échec du traitement
médical
Le patient est positionné en décubitus ou assis en face de l'opérateur, le bras en rotation
interne
Voie d'abord
On réalise une coupe frontale de l'insertion commune : les épicondyliens latéraux. L'aiguille
est positionnée parallèlement à la surface cutanée et progresse jusqu'à la superficie
tendineuse
N.B. Des techniques particulières existent : le criblage percutané consistant en des
perforations multiples au sein de la zone pathologique afin d'entraîner une hyperhémie
focale ; l'injection de plasma riche en plaquette (PRP) qui doit se réaliser au mieux au sein de
la tendinose ou dans la fissure tendineuse
Schéma



Infiltration d'une ténosynovite de De Quervain

Indication
Thérapeutique : dans le cadre des ténosynovites du premier compartiment
Le patient est positionné en décubitus. On se servira d'une cale ou d'un tube de gel afin de
positionner le poignet en inclinaison ulnaire maximale
La ponction se réalise à l'aide d'une aiguille longue de calibre 25. Une sonde de petite
dimension de type «club de golf» peut être utile
Voie d'abord
La sonde d'échographie est positionnée dans l'axe du tendon à infiltrer et le point d'entrée
localisé environ 10 mm sous la sonde. On vérifiera l'existence d'un retinaculum pouvant
cloisonner le premier compartiment, nécessitant alors une double injection au niveau de
chaque gaine tendineuse du cours extenseur et du long abducteur du pouce
Schéma

Indication
Thérapeutique : dans le cadre des ténosynovites du premier compartiment
Le patient est positionné en décubitus. On se servira d'une cale ou d'un tube de gel afin de
positionner le poignet en inclinaison ulnaire maximale
dimension de type « club de golf » peut être utile
Voie d'abord
La sonde d'échographie est positionnée dans l'axe du tendon à infiltrer et le point d'entrée
localisé environ 10 mm sous la sonde. On vérifiera l'existence d'un retinaculum pouvant
cloisonner le premier compartiment, nécessitant alors une double injection au niveau de
chaque gaine tendineuse du cours extenseur et du long abducteur du pouce
Schéma



Infiltration du canal carpien

Indication
Thérapeutique : dans le cadre d'un syndrome du canal carpien ; dans le cadre de
ténosynovite des fléchisseurs, de rhumatismes inflammatoires
Le patient est positionné en décubitus
Voie d'abord
La voie d'abord est palmaire et latérale, en positionnant l'aiguille au-dessus du fléchisseur
radial du carpe puis au contact du nerf médian
Schéma

Indication
Thérapeutique : dans le cadre d'un syndrome du canal carpien ; dans le cadre de
ténosynovite des fléchisseurs, de rhumatismes inflammatoires
Voie d'abord
La voie d'abord est palmaire et latérale, en positionnant l'aiguille au-dessus du fléchisseur
radial du carpe puis au contact du nerf médian
Schéma


Infiltration d'un doigt à ressaut

Indication
Thérapeutique : en traitant à la fois l'épaississement de la poulie A1 et l'éventuelle
ténosynovite du tendon fléchisseur
Voie d'abord
La voie d'abord est palmaire en dirigeant l'aiguille, parallèlement à la surface cutanée
jusqu'au niveau de la poulie A1
Schéma
Tendon fléchisseur
superficiel
P3 A5 A1
A4 A3
P2 A2
P1 M
Tendon fléchisseur
profond

Indication
Thérapeutique : en traitant à la fois l'épaississement de la poulie A1 et l'éventuelle
ténosynovite du tendon fléchisseur
Voie d'abord
La voie d'abord est palmaire en dirigeant l'aiguille, parallèlement à la surface cutanée
jusqu'au niveau de la poulie A1
Schéma
Tendon fléchisseur
superficiel
P3 A5 A1
A4 A3
P2 A2
P1 M
Tendon fléchisseur
profond



Infiltration péritrochantérienne
Indication
Thérapeutique : dans les tendinopathies du moyen glutéal et du petit glutéal ou dans les
bursite péritrochantériennes
La ponction se réalise à l'aide d'une aiguille longue de calibre 20 de type aiguille à ponction lombaire
Voie d'abord
La voie d'abord est latérale ; l'aiguille est parallèle au grand axe de la sonde qui sera
positionnée en regard du grand trochanter
En fonction de la cible, le point d'entrée de l'aiguille est plus ou moins antérieur
Schéma

Indication
Thérapeutique : dans les tendinopathies du moyen glutéal et du petit glutéal ou dans les
bursite péritrochantériennes
La ponction se réalise à l'aide d'une aiguille longue de calibre 20 de type aiguille à ponction
lombaire
Voie d'abord
La voie d'abord est latérale ; l'aiguille est parallèle au grand axe de la sonde qui sera
positionnée en regard du grand trochanter
En fonction de la cible, le point d'entrée de l'aiguille est plus ou moins antérieur
Schéma


Infiltration d'un conflit psoas–cupule

Indication
Thérapeutique : en cas de douleurs antérieures ou latérales pouvant être reliées à un conflit
entre le tendon du psoas et la cupule de la PTH
Diagnostique : un test anesthésique peut être réalisé au préalable afin d'affirmer l'imputabilité
du conflit dans la douleur
La ponction se réalise à l'aide d'une aiguille longue de calibre 20 de type aiguille à ponction lombaire
Voie d'abord
La voie d'abord est latérale ; l'aiguille est parallèle au grand axe de la sonde, son trajet
atteignant la face latérale du tendon venant buter contre la face inférieure de la cupule.
Encas de bursite associée, l'infiltration de celle-ci peut être une solution plus facile
Schéma

Indication
Thérapeutique : en cas de douleurs antérieures ou latérales pouvant être reliées à un conflit
entre le tendon du psoas et la cupule de la PTH
Diagnostique : un test anesthésique peut être réalisé au préalable afin d'affirmer
l'imputabilité du conflit dans la douleur
La ponction se réalise à l'aide d'une aiguille longue de calibre 20 de type aiguille à ponction
lombaire
Voie d'abord
La voie d'abord est latérale ; l'aiguille est parallèle au grand axe de la sonde, son trajet
atteignant la face latérale du tendon venant buter contre la face inférieure de la cupule. En
cas de bursite associée, l'infiltration de celle-ci peut être une solution plus facile
Schéma


Infiltration du nerf musculocutané

Indication
Thérapeutique : dans le cas de méralgies paresthésiques
La ponction se réalise à l'aide d'une aiguille de calibre 21
Voie d'abord
Par voie latérale, on positionne l'aiguille en regard du passage du nerf du muscle cutané au
niveau de la face supérolatérale de la crête iliaque
Schéma
Images de référence et vidéo

Indication
Thérapeutique : dans le cas de méralgies paresthésiques
Voie d'abord
Par voie latérale, on positionne l'aiguille en regard du passage du nerf du muscle cutané au
niveau de la face supérolatérale de la crête iliaque
Schéma


Ponction–infiltration d'un kyste poplité

Indication
Thérapeutique : dans le cas d'un syndrome algique postérieur dont l'étiologie peut être
rapportée à la présence d'un kyste poplité
Le patient est positionné en procubitus
La ponction se réalise à l'aide d'une aiguille de calibre 21 ou 18, en fonction de la nature
visqueuse ou non du liquide prélevé
Voie d'abord
On préconise une voie d'abord postérolatérale la plus direct possible en épargnant les tendons
semi-membraneux et semi-tendineux. En fonction de la profondeur du kyste, on peut être
amené à piquer plus verticalement et le suivi échographique est alors plus difficile à réaliser
Schéma

Indication
Thérapeutique : dans le cas d'un syndrome algique postérieur dont l'étiologie peut être
rapportée à la présence d'un kyste poplité
Le patient est positionné en procubitus
La ponction se réalise à l'aide d'une aiguille de calibre 21 ou 18, en fonction de la nature
visqueuse ou non du liquide prélevé
Voie d'abord
On préconise une voie d'abord postérolatérale la plus direct possible en épargnant les
tendons semi-membraneux et semi-tendineux. En fonction de la profondeur du kyste, on
peut être amené à piquer plus verticalement et le suivi échographique est alors plus difficile
à réaliser
Schéma


Infiltration de la bandelette ilio-tibiale

Indication
Thérapeutique : dans le cadre du syndrome de frottement du tractus ilio-tibial
Le patient est positionné en décubitus latéral controlatéral
Voie d'abord
On préconise une voie d'abord sagittale, la coupe échographique passant par la face latérale
du condyle fémoral latéral. L'aiguille est positionnée entre la bandelette ilio-tibiale et la
corticale osseuse du condyle fémoral latéral
Schéma

Indication
Thérapeutique : dans le cadre du syndrome de frottement du tractus ilio-tibial
Le patient est positionné en décubitus latéral controlatéral
Voie d'abord
On préconise une voie d'abord sagittale, la coupe échographique passant par la face latérale
du condyle fémoral latéral. L'aiguille est positionnée entre la bandelette ilio-tibiale et la
corticale osseuse du condyle fémoral latéral
Schéma


Ponction–évacuation d'un hématome musculaire

Indication
Thérapeutique : dans le cadre des hématomes survenant sur des lésions intrinsèques ou
extrinsèques afin d'accélérer la détersion de la lésion et permettre une cicatrisation plus rapide
On s'assurera de la compressibilité de l'hématome avant de réaliser la ponction
Le positionnement du patient dépend de la loge musculaire à traiter
La ponction se réalise à l'aide d'une aiguille de gros calibre, 18 en général
Voie d'abord
En fonction de la loge musculaire en cause, on choisira le trajet le plus direct épargnant les
éléments vasculonerveux
Schéma
A B

Indication
Thérapeutique : dans le cadre des hématomes survenant sur des lésions intrinsèques ou
extrinsèques afin d'accélérer la détersion de la lésion et permettre une cicatrisation plus
rapide
On s'assurera de la compressibilité de l'hématome avant de réaliser la ponction
Le positionnement du patient dépend de la loge musculaire à traiter
La ponction se réalise à l'aide d'une aiguille de gros calibre, 18 en général
Voie d'abord
En fonction de la loge musculaire en cause, on choisira le trajet le plus direct épargnant les
éléments vasculonerveux
Schéma
A B

 http://www.em-consulte.com/emmflash/473536/emm1211.mp4/.

Infiltration de l'aponévrose plantaire superficielle

Indication
Thérapeutique : dans le cadre des enthésopathies mécaniques (aponévrosite) ou
inflammatoires
Le patient est en procubitus ventral, le pied à traiter étant surélevé
L'infiltration se réalise à l'aide d'une aiguille de 21 G
Voie d'abord
La sonde est positionnée de telle façon à obtenir une coupe frontale de l'insertion du
faisceau moyen de l'aponévrose plantaire
Schéma

Indication
Thérapeutique : dans le cadre des enthésopathies mécaniques (aponévrosite) ou
inflammatoires
Le patient est en procubitus ventral, le pied à traiter étant surélevé
L'infiltration se réalise à l'aide d'une aiguille de 21 G
Voie d'abord
La sonde est positionnée de telle façon à obtenir une coupe frontale de l'insertion du
faisceau moyen de l'aponévrose plantaire
Schéma


Infiltration d'une ténosynovite du tendon tibial postérieur

Indication
Thérapeutique : dans le cadre des tendinopathies des ténosynovites qu'elle soit d'origine
mécanique ou inflammatoire. Attention : dans les cas de tendinopathie mécanique, le risque de
rupture induite par l'infiltration n'est pas négligeable et nécessite une décision multidisciplinaire
Diagnostique : dans le but exceptionnel de réaliser une ténographie
Le patient est en décubitus latéral
L'infiltration se réalise à l'aide d'une aiguille de calibre 21
Couder l'aiguille peut être une alternative intéressante dans le cas de ces infiltrations de
tendon très superficielles
Voie d'abord
La sonde est positionnée juste en dessous de la malléole médiale ; le repérage
échographique doit montrer une longitudinale du tendon
Schéma

Indication
Thérapeutique : dans le cadre des tendinopathies des ténosynovites qu'elle soit d'origine
mécanique ou inflammatoire. Attention : dans les cas de tendinopathie mécanique, le
risque de rupture induite par l'infiltration n'est pas négligeable et nécessite une décision
multidisciplinaire
Diagnostique : dans le but exceptionnel de réaliser une ténographie
Le patient est en décubitus latéral
Couder l'aiguille peut être une alternative intéressante dans le cas de ces infiltrations de
tendon très superficielles
Voie d'abord
La sonde est positionnée juste en dessous de la malléole médiale ; le repérage
échographique doit montrer une longitudinale du tendon
Schéma

 http://www.em-consulte.com/emmflash/473536/emm1414.mp4/.

Infiltration intermétatarsienne d'un névrome de Morton

Indication
Thérapeutique :
Le patient est en décubitus, la cheville positionnée en légère flexion dorsale
Voie d'abord
Une coupe échographique parfois plantaire met en évidence le névrome et, éventuellement,
la bursite associée. La ponction se fait par voie dorsale interdigitale
Schéma

Indication
Thérapeutique :
Le patient est en décubitus, la cheville positionnée en légère flexion dorsale
Voie d'abord
Une coupe échographique parfois plantaire met en évidence le névrome et, éventuellement,
la bursite associée. La ponction se fait par voie dorsale interdigitale
Schéma

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