Ald 27 GM Spondylarthrite Web

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GUIDE - AFFECTION DE LONGUE DURÉE
Spondylarthrite grave
Décembre 2008
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Haute Autorité de Santé

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© Haute Autorité de Santé – 2008
Guide ALD n°27 « Spondylarthrite grave »
Sommaire
Liste des abréviations ............................... .......................................5
1 Introduction....................................... .......................................6
2 Évaluation initiale ............................. .......................................7

2.1 Objectifs........................................................ ..............................................7
2.2 Professionnels impliqués ............................ ..............................................7
2.3 Données cliniques ....................................... ..............................................7
2.4 Examens complémentaires de première intention ...................................9
2.5 Examens complémentaires de deuxième intention..................................10
2.6 Bilan de référence après le diagnostic ....... ..............................................11
2.7 Sévérité d’une spondylarthrite .................... ..............................................12
3 Prise en charge thérapeutique des spondylarthrites .............13

3.1 Objectifs et moyens ..................................... ..............................................13
3.2 Professionnels impliqués ............................ ..............................................13
3.3 Traitements médicamenteux....................... ..............................................14
3.4 Traitements physiques ................................ ..............................................20
3.5 Autres traitements non médicamenteux .... ..............................................23
3.6 Aides techniques et dispositifs médicaux .. ..............................................24
3.7 Éducation thérapeutique du patient (ETP). ..............................................24
3.8 Prise en charge médico-sociale.................. ..............................................25
4 Suivi d’un patient atteint de spondylarthrite...........................26

4.1 Objectifs du suivi.......................................... ..............................................26
4.2 Les professionnels impliqués dans le suivi ..............................................26
4.3 Suivi habituel du patient .............................. ..............................................26
4.4 Hors suivi annuel du patient........................ ..............................................27
4.5 Le suivi des patients traités par anti-TNF .. ..............................................27
Annexe 1. Liste des participants .............. .......................................29
Annexe 2. Quand évoquer une spondylarthrite ?............................30
Annexe 3. BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease

Activity Index) ............................................ ....................................... 32
Annexe 4. BASFI ........................................ .......................................32
Annexe 5. Algorithmes .............................. .......................................33
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2008

-3-
Annexe 6. Stratégies médicamenteuses .. .......................................36
Annexe 7. Conditions de délivrance des anti-TNF dans les

spondylarthrites......................................... .......................................37
Annexe 8. Références................................ .......................................38
Mise à jour des guides et listes ALD
Les guides médecin élaborés par la Haute Autorité de Santé

(HAS) sont révisés tous les 3 ans.
Dans l’intervalle, la Liste des Actes et Prestations (LAP) est

actualisée au minimum une fois par an et disponible sur le site
internet de la HAS (www.has-sante.fr)

-4-
Liste des abréviations

Sigle Libellé
AINS anti-inflammatoire non stéroïdien
AMM autorisation de mise sur le marché
Anti-CCP anticorps anti-peptide cyclique citrulliné
CRP protéine c réactive
EVA échelle visuelle analogique
FAN facteur antinucléaire
FR facteur rhumatoïde
IRM imagerie par résonance magnétique
MDPH maison départementale pour les personnes

handicapées
MTX méthotrexate
PR polyarthrite rhumatoïde
SLZ salazopyrine
VS vitesse de sédimentation

-5-
1 Introduction
L'objectif de ce guide médecin est d’expliquer, pour les
professionnels de santé, la prise en charge optimale et le parcours de
soins d'un malade admis en ALD au titre de l’ALD 27 : spondylarthrite
grave (appellation actuelle : spondylarthrite ankylosante grave).
Les sources principales utilisées pour élaborer ce guide ont été les
deux recommandations pour la pratique clinique suivantes :
diagnostic des spondylarthrites, HAS 2008 :
prise en charge thérapeutique et suivi des spondylarthrites, HAS
2008.
La mise en application de ces recommandations dans le guide

médecin a été discutée et validée par un groupe de travail
pluridisciplinaire (annexe 1).
L’entité nosologique des spondylarthrites regroupe des rhumatismes

inflammatoires fréquement associés à la présence de l’antigène HLA
B27 : spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique, arthrites
associées aux maladies inflammatoires chroniques de l’intestin
(MICI), arthrite réactionnelle et spondylarthrite indifférenciée. La
classification désormais recommandée organise l’ensemble des
spondylarthrites selon leur présentation clinique prédominante :
axiale (comme la spondylarthrite ankylosante) ou périphérique
(comme le rhumatisme psoriasique) à manifestation articulaire ou
enthésitique.
La prévalence des spondylarthrites serait au minimum de 0,30 %

dans la population générale en France. La prédominance masculine
retrouvée dans de nombreuses publications pourrait être expliquée
par la fréquence plus élevée des formes cliniquement bruyantes
chez l’homme.
Les circonstances permettant d’évoquer le diagnostic sont

rappelées en annexe 2.

-6-
2 Évaluation initiale
2.1 Objectifs
confirmer le diagnostic ;
rechercher les manifestations extra articulaires ;
apprécier l’activité de la maladie ;
évaluer l’atteinte structurale en imagerie ;
évaluer le handicap ;
apprécier la sévérité de la maladie ;
estimer son pronostic.
2.2 Professionnels impliqués

En cas de suspicion de spondylarthrite, les examens radiologiques et
biologiques sont prescrits par le médecin, qu’il soit ou non spécialisé
en rhumatologie ou en médecine interne, sauf précision contraire.
Un avis spécialisé en rhumatologie ou en médecine interne est
nécessaire pour valider le diagnostic de spondylarthrite et pour
adapter le traitement.
Les professionnels de santé suivants peuvent être impliqués dans la

prise en charge des patients atteints de spondylarthrite : généraliste,
rhumatologue, dermatologue, interniste, biologiste, radiologue, avec
le concours d’autres spécialistes et de professionnels paramédicaux
et sociaux, notamment : gastro-entérologue, ophtalmologiste,
médecin de médecine physique et réadaptation, chirurgien
orthopédiste, ergothérapeute, kinésithérapeute, infirmière, pédicure-
podologue, podo-orthésiste, orthoprothésiste, assistant social.
D’autres spécialistes et professionnels de la santé peuvent être

impliqués dans le suivi du patient en fonction des comorbidités
associées, de l’instauration et des éventuelles complications des
traitements, des manifestations extra articulaires.
2.3 Données cliniques

Le début de la maladie est souvent insidieux. Son évolution est
généralement lente et progressive, initialement entrecoupée de
rémissions.

-7-
► Anamnèse
L’interrogatoire doit rechercher les symptômes ou antécédents
évocateurs cités en annexe (annexe 2 : Quand évoquer une
spondylarthrite ?) et estimer la sensibilité des symptômes aux anti-
inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : amélioration en 48 h des
douleurs par AINS à la dose maximale conseillée ou rechute rapide
(48 h) des douleurs à l’arrêt. L’absence d’amélioration ne réfute pas
le diagnostic.
► Examen somatique
Les manifestations somatiques des spondylarthrites sont variables
dans le temps et leur valeur diagnostique individuelle demeure faible
pour la plupart. Un examen somatique normal ne permet pas
d’exclure le diagnostic.
Examen des sacro-iliaques

douleur reproduite par mobilisation de ces articulations (ex.
manœuvre du trépied, appui monopodal, manœuvre
d’écartement) ;
douleurs à la pression directe.
Examen du rachis
recherche d’une limitation de la mobilité rachidienne.
Examen des enthèses
recherche d’une enthésite, caractérisée par la présence d’une
douleur à la pression et parfois d’une tuméfaction :
des insertions du tendon quadricipital et du tendon patellaire,
de l’insertion du tendon calcanéen (tendon d’Achille) et du
fascia plantaire superficiel (aponévrose plantaire),
de la paroi thoracique antérieure.
Articulations périphériques, notamment recherche

d’une atteinte des hanches : douleur et/ou limitation des
articulations coxo-fémorales ;
d’une atteinte des interphalangiennes distales (IPD) ;
d’une dactylite : aspect de doigt ou d’orteil en saucisse.

-8-
Recherche de manifestations extra rhumatologiques

dermatologique :
psoriasis,
pustulose palmo-plantaire.
En cas de doute, le recours au dermatologue est recommandé.
ophtalmologique :
uvéite antérieure (œil rouge, douloureux, souvent baisse de
l’acuité visuelle et photophobie) dont la suspicion impose le
recours en urgence à l’ophtalmologiste.
2.4 Examens complémentaires de première intention

Les investigations complémentaires utiles au diagnostic des
spondylarthrites diffèrent selon la présentation clinique
prédominante : axiale ou périphérique.
La prescription en routine d’examens spécialisés telles que la
recherche de l’antigène HLA B27 et l’imagerie – hors radiographie
conventionnelle – n’est pas indispensable. La confirmation du
diagnostic est du ressort du spécialiste en rhumatologie ou en
médecine interne.
► Biologie de l’inflammation (VS ± CRP)
Forme axiale prédominante

L’absence de syndrome inflammatoire biologique est fréquente au
cours des spondylarthrites axiales et ne doit pas faire exclure le
diagnostic. Inversement, la présence de rachialgies et d’un syndrome
inflammatoire doit faire évoquer également d’autres diagnostics
(diagnostic différentiel avec des pathologies infectieuses ou malignes
notamment).
Forme périphérique prédominante
L’absence de syndrome inflammatoire biologique n’exclut pas le
diagnostic.
La réalisation d’un bilan immunologique comportant les facteurs
rhumatoïdes, les anticorps anti-CCP et les anticorps anti-nucléaires
peut être utile pour rechercher d’autres rhumatismes inflammatoires.

-9-
► Radiographies
Forme axiale prédominante

Il est nécessaire de réaliser des radiographies standard comprenant :
le bassin de face, le rachis lombaire de face et de profil incluant la
jonction dorso-lombaire. L’interprétation des clichés au niveau des
articulations sacro-iliaques est délicate, et la normalité des
radiographies ne permet pas d’éliminer le diagnostic.
Des radiographies centrées sur les articulations périphériques ne
sont pas nécessaires en l’absence d’antécédents douloureux ou de
signes cliniques.
Forme périphérique prédominante
Il est nécessaire de réaliser des radiographies des sites douloureux.
Une radiographie du bassin et des radiographies du rachis lombaire
incluant la jonction dorso-lombaire peuvent être utiles au diagnostic.
La normalité de ces radiographies n’exclut pas le diagnostic.
2.5 Examens complémentaires de deuxième intention

Les examens de 2e intention ne sont utilisés que si le bilan de 1ère
intention n’est pas concluant. Dans cette optique, chaque examen
supplémentaire doit être choisi en fonction de :
la performance de l’examen, qui dépend des éléments
diagnostiques déjà recueillis (le nombre d’éléments évocateurs,
leur nature et leur intensité doivent être pris en compte) ;
la présentation clinique du patient (forme clinique prédominante,
douleur, gêne fonctionnelle, sévérité) ;
l’impact attendu sur la prise en charge thérapeutique ;
les risques potentiels liés aux traitements envisagés.
► HLA B27
En présence de signes cliniques ou radiologiques évocateurs mais
sans certitude diagnostique, la positivité du HLA B27 renforce le
faisceau d’arguments en faveur d’une spondylarthrite. Sa négativité
n’élimine pas le diagnostic.

- 10 -
► Imagerie
Forme axiale de spondylarthrite
En l’absence de lésion radiographique évidente, un avis spécialisé

est nécessaire pour juger de l’intérêt d’une imagerie complémentaire :
IRM des sacro-iliaques et/ou du rachis à la recherche de signes
inflammatoires ;
scanner des sacro-iliaques à la recherche de lésions structurales,
si la radiographie des sacro-iliaques est douteuse.
Leur normalité n’exclut pas le diagnostic.
La scintigraphie osseuse n’est pas utilisée en routine pour faire le
diagnostic de sacro-iliite.
Formes périphériques de spondylarthrite
L’IRM et le scanner des sacro-iliaques ne sont pas utlisés pour le

diagnostic s’il n’existe pas de symptômes axiaux.
Une IRM à la recherche de signes d’enthésite (centrée sur le site le
plus symptomatique) n’est justifiée que si le résultat permet d‘adapter
la prise en charge.
La scintigraphie osseuse est utile en cas de suspicion d’ostéite, en
permettant de rechercher d’autres sites osseux atteints.
2.6 Bilan de référence après le diagnostic

En complément du bilan diagnostique, le patient doit bénéficier d’une
évaluation clinique réalisée par un médecin rhumatologue ou
interniste, qui servira de référence pour optimiser le suivi ultérieur.
Contenu de cette évaluation :
► Interrogatoire
Recueil des données cliniques générales :
âge, taille, sexe ;
comorbidités et antécédents ;
facteurs de risques cardiovasculaires dont le tabac ;
traitements en cours.
Le ressenti du patient est évalué par :

l’appréciation par le patient de son état de santé ;
la douleur nocturne rachidienne ;

- 11 -
une EVA1 de la douleur globale liée à la spondylarthrite la

semaine précédente ;
le dérouillage matinal rachidien ;
une EVA de l’asthénie.
Ces éléments permettent de calculer l’indice composite BASDAI2
(cf. annexe 3) pour les formes axiales et par le nombre des
articulations et/ou enthèses douloureuses pour les formes
périphériques, et par l’appréciation globale du patient.
Les capacités fonctionnelles sont évaluées, par exemple en

utilisant l’indice composite BASFI3 (cf. annexe 4).
► Examen somatique
statique et mobilité du rachis aux niveaux cervical et lombaire ;
mobilité des hanches ;
ampliation thoracique.
autres articulations douloureuses ou gonflées et enthèses
douloureuses. aucun index n’a montré de supériorité par rapport
à un autre.
► Examens paracliniques
Le diagnostic étant posé, aucun examen supplémentaire biologique
ou d’imagerie n’est nécessaire pour l’évaluation initiale (en dehors du
bilan préthérapeutique). Cependant, en présence de signes cliniques
(douleur, raideur) les radiographies du rachis cervical et dorsal
permettent d’évaluer l’atteinte structurale.
2.7 Sévérité d’une spondylarthrite

Une spondylarthrite est considérée sévère ou grave dès lors qu’elle
répond à l’un des critères suivants :
1) Il existe une manifestation « sévère » évidente :
une arthrite destructrice et tout particulièrement une coxite ;
une pathologie sévère extra articulaire associée :
maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI) sévère ;
uvéite à répétition ;
1
Échelle visuelle analogique.
2
Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index.
3
Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index.

- 12 -
atteinte cardiaque (valvulopathie aortique ou mitrale,

myocardiopathie, péricardite, bloc auriculo ventriculaire)
sévère liée à la spondylarthrite.
2) Le médecin constate à au moins deux reprises (à 3 mois
d’intervalle), malgré la prise d’AINS à la dose maximale
recommandée ou tolérée, l’une des manifestations suivantes :
plus de 3 atteintes articulaires inflammatoires simultanées ;
activité de la spondylarthrite : BASDAI > 4 sur une échelle de 0 à
10 ;
incapacité fonctionnelle importante liée à la spondylarthrite (en
particulier BASFI > 4, sur une échelle de 0 à 10).
3) Une prise permanente d’AINS à la dose maximale recommandée
ou tolérée est nécessaire pour contrôler les symptômes.
3 Prise en charge thérapeutique des

spondylarthrites
3.1 Objectifs et moyens
Les traitements actuels sont symptomatiques. Ils visent à lutter contre
la douleur, la raideur et le retentissement fonctionnel de la maladie.
L’efficacité du traitement doit être évaluée à l’aide des critères de
jugement correspondants (voir section 4 : Suivi d’un patient atteint de
spondylarthite). La stratégie thérapeutique dépend de la forme
clinique, axiale ou périphérique (voir annexe 5).
La prise en charge des spondylarthrites doit être une démarche

globale : médicamenteuse, physique, éducative et chirurgicale,
complétée par des mesures sociales et professionnelles.
Les différentes interventions thérapeutiques non médicamenteuses

dans le cadre des spondylarthrites comprennent notamment les
traitements physiques, les interventions éducatives, psychologiques.
La prise en charge physique s’adresse à tous les patients quel que

soit le stade de leur maladie. Les traitements médicamenteux ne sont
pas systématiques.
3.2 Professionnels impliqués

Se référer à la section 2.2.

- 13 -
3.3 Traitements médicamenteux

Pour des raisons de simplicité, les guides médecins citent
généralement les classes thérapeutiques sans détailler l’ensemble
des médicaments indiqués dans la maladie concernée.
Cependant chaque médicament n’est concerné que dans le cadre
précis de son autorisation de mise sur le marché (AMM). Si pour des
raisons explicites tel n’est pas le cas, et plus généralement pour toute
prescription d’un produit hors AMM, qui s’effectue sous la seule
responsabilité du prescripteur, celui-ci doit en informer
spécifiquement le patient.
► Spondylarthrites à prédominance axiale
Médicaments symptomatiques de première intention

Antalgiques
Selon l’intensité de la douleur, on propose un traitement antalgique à
base de paracétamol ou d’opioïdes faibles (dextropropoxyphène,
tramadol, codéïne, dihydrocodéïne), seul ou en association avec les
autres traitements de première intention (et de deuxième intention
lorsque ceux-ci seront utilisés). Le recours aux opioïdes forts est
parfois nécessaire.
Pour des informations concernant la tolérance des antalgiques, il est
conseillé de consulter le site Internet de l’Agence française de
sécurité sanitaire et des produits de santé (Afssaps)
(www.afssaps.sante.fr);
AINS
Lors des phases douloureuses en début de traitement, on utilise un
AINS par voie orale en recherchant la dose minimale efficace, sans
dépasser la dose maximale définie par l’AMM. Le traitement est limité
à la période symptomatique.
Il n’y a pas d’argument pour privilégier un AINS par rapport aux
autres. La phénylbutazone et le piroxicam ne sont pas recommandés
en première intention.
Le traitement préventif (par inhibiteurs de la pompe à proton [IPP] ou

misoprostol) des lésions gastriques et duodénales induites par les
AINS est recommandé par l’Afssaps que dans les situations
suivantes :
âge supérieur à 65 ans ;

- 14 -
antécédent d'ulcère gastrique ou duodénal, compliqué ou non

compliqué. Dans ce cas une infection à Helicobacter pylori doit
être recherchée et traitée ;
association d'antiagrégant plaquettaire, notamment d'aspirine à
faible dose et de clopidogrel, et/ou de corticoïdes et/ou
d'anticoagulant. Ces associations doivent de principe être évitées.
Le risque gastroduodénal augmente avec la dose d’AINS. Le

caractère dose-dépendant du risque d’ulcère symptomatique et de
saignement digestif a été confirmé par des études épidémiologiques.
Le risque de lésions gastriques et duodénales augmente également
avec la durée du traitement. Le traitement préventif par IPP ou par
misoprostol est efficace. Si l’administration prolongée d’AINS à une
dose élevée est nécessaire, il est recommandé de lui associer un
gastroprotecteur efficace (IPP ou misoprostol – prescription hors
AMM).
Corticoïdes
En cas d'inefficacité ou de contre indication ou d'intolérance aux
AINS, il est possible de prescrire une corticothérapie par voie
générale. L’utilisation des corticoïdes doit être limitée à de courtes
périodes et aux posologies minimales efficaces notamment pour
éviter une corticodépendance. Le suivi du patient doit comporter
l’évaluation de l’efficacité et de la tolérance.
Les infiltrations locales de corticoïdes, en particulier des sacro-

iliaques peuvent également être utilisées.
Traitements de fond
Ils comprennent la sulfasalazine et les anti TNF (adalimumab,

étanercept, infliximab).
La mise en route et la poursuite d’un traitement de fond doit faire

l’objet d’une évaluation régulière de son rapport bénéfice/risque dans
le cadre d’une décision partagée avec le patient. Le choix du
traitement doit tenir compte des données suivantes.
Les anti-TNF sont efficaces sur la douleur, l’incapacité fonctionnelle

et l’activité de la maladie mais leur impact sur l’évolution de la
maladie et les dommages structuraux n’est pas établi. Il reste des
incertitudes sur leurs effets indésirables, notamment à long terme.

- 15 -
Un anti-TNF est prescrit en cas d’échec du traitement de première

intention, sous réserve que les conditions suivantes soient
réunies :
1. le diagnostic de spondylarthrite est avéré ;
2. la maladie est active : constatation à au moins deux reprises (à 3
mois d’intervalle) d’une activité de la spondylarthrite (BASDAI
supérieur à 4) ;
3. la maladie est sévère ;
4. malgré la prise d’AINS à la dose maximale recommandée ou
tolérée.
Si ces conditions ne sont pas réunies, il est possible de recourir à la

sulfasalazine (2 à 3 g par jour dans les essais cliniques, prescription
hors AMM), sous réserve de l’évaluation de sa tolérance. Son
efficacité est modeste dans les formes axiales de spondylarthrite,
portant surtout sur la raideur matinale. Elle est vraisemblablement
plus importante en cas d’atteinte périphérique associée.
La prescription initiale des anti-TNF dans les spondylarthrites est

hospitalière et réservée aux spécialistes en rhumatologie ou en
médecine interne (cf. les conditions de délivrance en annexe 7).
Pour conclure à l'inefficacité d'un anti-TNF, il doit avoir été administré

conformément à son AMM spécifique : durée maximale
recommandée en cas d’absence d’amélioration, posologie (cf
annexe 6).
Les modalités thérapeutiques des anti-TNF sont identiques, qu’il

s’agisse de formes axiales pures ou de formes à prédominance
axiale associées à des enthésites périphériques.
Les données sont insuffisantes pour préciser :

la hiérarchie de prescription des 3 anti-TNF disposant
actuellement de l’AMM en France pour cette pathologie :
l’adalimumab, l’étanercept, et l’infliximab. Le choix entre ces
molécules doit prendre en compte les pathologies associées, les
modalités d’administration et les souhaits et attentes des patients ;
les schémas d’adaptation des doses d’anti-TNF et du rythme
d’administration en fonction de la réponse clinique, notamment
dans les formes évoluant par poussée ;
l’alternative la plus pertinente en cas de remplacement d’un anti-
TNF par un autre anti-TNF ;

- 16 -
l’utilité de l’association du méthotrexate aux anti-TNF dans le but

d’augmenter l’efficacité du traitement.
La littérature ne permet pas de conclure sur le caractère
significativement plus coût-efficace d’un traitement par rapport à un
autre.
Bilan à effectuer avant de prescrire un anti TNF alpha :

rechercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique :
un contage tuberculeux, un antécédent de tuberculose mal
traitée, un antécédent de primo infection tuberculeuse,
une comorbidité à risque d’infection sévère,
une infection aiguë ou chronique,
un foyer infectieux latent (par exemple : mauvais état bucco-
dentaire, sinusite chronique, infection urinaire, etc.),
un antécédent de néoplasie ou d’hémopathie maligne, une
lésion précancéreuse,
une maladie démyélinisante,
une insuffisance cardiaque,
une grossesse ;
vérifier le statut vaccinal du patient et procéder à la réalisation de
vaccins si nécessaire ;
réaliser les examens complémentaires suivants :
radiographie du thorax face et profil,
intradermo réaction à la tuberculine (tubertest® à 5UI),
recherche d’une infection urinaire par un test technique
adapté,
hémogramme,
transaminases,
électrophorèse des protéines sériques,
test de grossesse si la femme est en période d’activité
génitale et sans contraception efficace,
sérologie des hépatites B et C, sérologie VIH,
anticorps antinucléaires et, s’ils sont positifs, anticorps anti-
ADN natif et anti-ENA.
D’autres examens complémentaires peuvent être envisagés en
fonction des données cliniques et du terrain du patient (âge,
comorbidités, etc.).
L’efficacité du traitement de fond est évaluée par un médecin

spécialisé en rhumatologie ou en médecine interne.

- 17 -
La tolérance du traitement doit être évaluée régulièrement par le

patient ou son entourage, son médecin traitant et le médecin
spécialisé en rhumatologie ou en médecine interne.
Un changement de traitement de fond sous la responsabilité du

médecin spécialisé, doit être envisagé dans le cadre d’une décision
partagée avec le patient :
soit lors de la survenue d’événement(s) indésirable(s) ou
intercurrent(s) jugé(s) incompatible(s) avec la poursuite du
traitement en cours ;
soit en cas d’insuffisance d’efficacité clinique ou structurale.
► Spondylarthrites à prédominance périphérique

Formes avec arthrite périphérique
(Nb : la stratégie de prise en charge des spondylarthrites périphériques à
prédominance enthésitique est à adapter au cas par cas à partir des mêmes
critères).
Médicaments symptomatiques de première intention

Le choix des traitements de première intention doit prendre en
compte le contexte local et/ou général et en particulier les éventuelles
manifestations extra articulaires associées. Le traitement de fond
utilise :
un AINS, selon les mêmes modalités que pour les formes
axiales ;
ou une infiltration intra articulaire d’un corticoïde retard en cas de
monoarthrite, voire d’oligoarthrite. En cas d’injection intra
articulaire et notamment pour les grosses articulations, privilégier
l’hexacétonide de triamcinolone.
En cas d'inefficacité ou de contre indication ou d'intolérance aux

AINS, il est possible de prescrire une corticothérapie par voie
générale. Elle est notamment proposée en cas de poussée de
maladie inflammatoire chronique de l'intestin (MICI) associée.
La corticothérapie doit être administrée à la posologie minimale

efficace et se limiter aux poussées évolutives notamment pour
éviter une corticodépendance. Le suivi du patient doit comporter
l’évaluation de l’efficacité et de la tolérance.

- 18 -
Médicaments de deuxième intention : traitements de fond

conventionnels et anti-TNF
Un traitement de fond est justifié :

en cas de contre indication, d’échec ou d’intolérance des
médicaments de première intention (AINS ± corticothérapie
locale) ;
ou du fait des pathologies associées, selon leur sévérité (MICI,
psoriasis, uvéite) ;
après avoir apprécier avec chaque patient et pour les différentes
options thérapeutiques la balance entre le bénéfice attendu
compte tenu de la sévérité de la maladie, et le risque potentiel
encouru.
Le traitement de fond peut être débuté par l’une des molécules

conventionnelles suivantes :
sulfasalazine (hors AMM) ;
léflunomide (AMM dans le rhumatisme psoriasique) ;
méthotrexate : à doses progressivement croissantes sans
dépasser 25 mg/semaine ; ne pas conclure à l’échec du
méthotrexate avant 3 mois de traitement (AMM dans le
rhumatisme psoriasique).
Les anti-TNF sont efficaces dans les spondylarthrites avec arthrite

périphérique sur la douleur, la capacité fonctionnelle et la qualité de
vie. Les modalités générales de leur utilisation sont les mêmes que
celles décrites plus haut pour les formes axiales, mais les conditions
pour passer à un traitement de 2e intention par anti-TNF sont les
suivantes :
le diagnostic de spondylarthrite est avéré ;
la maladie est active : constatation à au moins deux reprises (à 3
mois d’intervalle) de 3 articulations gonflées et douloureuses
simultanément ;
la maladie est sévère ;
malgré la prise d’AINS à la dose maximale recommandée ou
tolérée, éventuellement associée à un médicament de fond (en
particulier dans le rhumatisme psoriasique) et/ou à des
thérapeutiques locales (en particulier, injections intra articulaires
de corticoïdes).
Les modalités de suivi du traitement de fond sont communes aux

différentes formes cliniques (cf. formes axiales prédominantes).

- 19 -
► Manifestations non rhumatologiques des spondylarthrites

Les manifestations non rhumatologiques des spondylarthrites font
l’objet d’une prise en charge spécifique et spécialisée au cas par cas.
3.4 Traitements physiques

Les traitements physiques sont complémentaires des traitements
médicamenteux ou chirurgicaux et ne s’y substituent pas. Ils doivent
être systématiquement envisagés lors de l’élaboration du projet
thérapeutique global quel que soit le stade d’évolution de la maladie.
Ils font appel aux techniques de rééducation et de réadaptation :
kinésithérapie, ergothérapie, pédicurie-podologie et appareillage.
Leurs principaux objectifs sont :

l’entretien ou la récupération de la mobilité, notamment
rachidienne ;
la prévention ou le traitement des déformations ;
l’entretien des performances musculaires et de la capacité
respiratoire ;
l’entretien de la forme physique générale ;
la lutte contre la douleur ;
l’adaptation fonctionnelle à l’évolution du handicap.
Le recours à ces interventions nécessite un examen clinique détaillé

qui permet de définir avec le patient des objectifs thérapeutiques en
fonction de l’activité et du stade d’évolution de la maladie. Sa
répétition permet de suivre les bénéfices obtenus par le traitement.
► Formes axiales
La prise en charge rééducative, recommandée à tous les stades de la
maladie, doit être adaptée à l'état clinique du patient. Une évaluation
précoce spécifique (en termes de déficience, d'incapacité et de
handicap) est réalisée par un masseur-kinésithérapeute (bilan-
diagnostic en kinésithérapie) et/ou un médecin de médecine physique
et de réadaptation et/ou le rhumatologue à la phase initiale de la
maladie, et pourra être renouvelée en fonction de l'évolution.
La kinésithérapie en séances individuelles est plus efficace à court

terme que les séances en groupes et a fortiori que les
autoprogrammes seuls. Sa réalisation doit être encadrée par un bilan
de début et de fin de soins adressé au médecin prescripteur. Dans
tous les cas, un autoprogramme comportant quelques exercices

- 20 -
(exercices actifs et exercices autopassifs : postures par ex.), doit être

enseigné par le kinésithérapeute afin d'impliquer le patient dans la
prise en charge de sa maladie. Le kinésithérapeute doit s'assurer
qu’ils sont compris et correctement réalisés.
Les activités physiques et sportives sont encouragées. Elles doivent
être compatibles avec l'état général et physique du malade,
notamment sur le plan ostéoarticulaire et cardiovasculaire.
Les techniques passives et actives de masso-kinésithérapie sont
utilisées pour la rééducation et la réadaptation.
La balnéothérapie peut être proposée en complément de techniques

actives ou passives de kinésithérapie en particulier lorsque ces
techniques doivent être réalisées en décharge.

- 21 -
Tableau 1. Axes des traitements physiques des

spondylarthrites à prédominance axiale
Périodes Phases sans

Ankylose fixée
douloureuses douleur
Objectif Lutter contre la Lutter contre la Améliorer
principal douleur raideur et les l’autonomie dans
positions la vie quotidienne
vicieuses
Techniques ± Balnéothérapie ± Balnéothérapie ± Balnéothérapie
passives
Techniques ± Balnéothérapie ± Balnéothérapie ± Balnéothérapie
actives
Travail Recherche d’une Recherche d’une Maintien de la
respiratoire amplitude amplitude capacité vitale
thoracique thoracique respiratoire
maximale maximale
Exercices Adaptés selon la Oui Oui
aérobie douleur ±
adaptation du
TTT antalgique
Corrections Adaptés selon la Oui Non
posturales douleur ±
adaptation du
TTT antalgique
Renforcement Adaptés selon la Dynamique ou Isométrique
musculaire douleur ± isométrique
adaptation du
TTT antalgique
Conseils Oui Oui Oui
ergonomiques
Prise en charge Oui Oui Oui
par un
ergothérapeute
Éducation du Entretien Autoprogramme Autoprogramme
patient articulaire
TTT : traitement.

- 22 -
► Formes périphériques
La prise en charge des formes périphériques est similaire à celle
décrite dans le guide médecin de la polyarthrite rhumatoïde publié
par la HAS en 2008 et disponible sur son site : www.has-sante.fr.
L’ergothérapie est indiquée en vue de l’enseignement des règles de

protection articulaire (éducation gestuelle ou économie articulaire),
l'information sur les orthèses, le choix ou la confection des aides
techniques, l’aménagement de l’environnement : accessibilité de la
cuisine et des sanitaires, les moyens de déplacement, les sanitaires
au domicile et au niveau du poste de travail.
Les soins de pédicurie-podologie sont indiqués pour traiter les
anomalies unguéales et les hyperkératoses localisées des pieds.
L’utilité des orthèses plantaires pour les atteintes de l’arrière-pied

(enthésite calcanéenne) doit être évaluée systématiquement et au
cas par cas. Pour les autres localisations, il convient de se référer par
analogie au guide médecin de la polyarthrite rhumatoïde.
3.5 Autres traitements non médicamenteux

La coordination des traitements non médicamenteux peut être
assurée par un médecin de médecine physique et de réadaptation. Il
réalise un test d’évaluation et de catégorisation des déficiences, des
incapacités et des désavantages sociaux.
► Ostéopathie et chiropraxie
Les techniques de manipulation vertébrale sont contre indiquées en
cas d’ankylose rachidienne.
► Prise en charge chirurgicale

Les données disponibles ne sont pas suffisantes pour évaluer les
interventions chirurgicales de correction des déformations
rachidiennes majeures. Elles sont réalisées dans des centres
spécialisés.
L’indication de la chirurgie prothétique de la hanche dans le cadre de

la spondylarthrite doit être posée au cas par cas en tenant compte de
la douleur et de l’incapacité fonctionnelle sous traitement, de l’atteinte
structurale et des souhaits et attentes du patient.

- 23 -
► Prise en charge psychologique

La prise en charge médicale de tout patient atteint d’une
spondylarthrite doit prendre en compte le retentissement
psychologique de la pathologie. L’intervention d’un psychologue ou
d’un psychiatre est une décision qui relève du patient, conseillé par le
médecin traitant ou le spécialiste.
3.6 Aides techniques et dispositifs médicaux

Les orthèses et semelles orthopédiques, les attelles, les chaussures
orthopédiques, les aides techniques, les aides mécaniques (cannes,
béquilles, déambulateur) seront utilisées dès que nécessaire.
Le fauteuil roulant, le lit médicalisé, les lève-personne, le matériel
d’aide aux transferts seront utilisés en fonction du handicap
fonctionnel.
3.7 Éducation thérapeutique du patient (ETP)

L’éducation thérapeutique du patient (ETP) vise à accompagner le
patient dans l’acquisition de compétences d’autosoins et
d’adaptation, et à prévenir les complications évitables. L’ETP
contribue à l’amélioration ou au maintien de l’état de santé et de la
qualité de vie du patient et de celle de ses proches.
L’ETP est complémentaire de la prise en charge médicale, réalisée si

possible par une équipe pluridisciplinaire en accord avec le médecin
spécialisé en rhumatologie et le médecin traitant. Elle contribue au
développement de compétences qui permettent au patient de :
connaître et comprendre la maladie et les traitements
médicamenteux et non médicamenteux ;
acquérir les gestes respectant les règles de protection
articulaire ;
mettre en œuvre des modifications de son mode de vie (équilibre
diététique, programme d’activité physique, lutte contre l’ankylose,
etc.),
prévenir des complications évitables ;
faire face aux problèmes occasionnés par la maladie, etc. ;
impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des
traitements et des répercussions qui en découle.

- 24 -
3.8 Prise en charge médico-sociale
► Quand déclencher les démarches sociales et

professionnelles ?
Demande d’exonération à 100 % dans le cadre des ALD :
effectuer la demande d’exonération du ticket modérateur dès que
les critères diagnostiques et de gravité sont confirmés par le
spécialiste en rhumatologie ou en médecine interne.
Procédures d’aménagement professionnel :

solliciter le médecin du travail dès que la spondylarthrite entraîne
une répercussion notable et durable dans la vie professionnelle
du patient ;
conseiller au patient de solliciter une demande de
reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé dès qu’il
n’est plus en mesure d’assurer son emploi ou d’y postuler sans
aménagement des horaires ou du poste de travail.
Programmation d’un entretien avec un assistant de service

social :
lorsque la situation sociale du patient est précaire ou difficile, en
particulier en cas d’absence de couverture complémentaire ;
en cas d’arrêt de travail d’une durée prévisible de plus de 3
mois ;
en cas de demande de reconnaissance en qualité de travailleur
handicapé, mise en invalidité ou retraite anticipée ;
en cas de gêne durable pour les actes de la vie quotidienne ;
conseiller au patient le cas échéant de s’adresser à la maison
départementale pour les personnes handicapées (MDPH).
► Contact avec les associations de malades

Tout patient atteint de spondylarthrite doit être informé de l'existence
d'associations de malades et recevoir leurs coordonnées s’il le
souhaite, dès que le diagnostic est formellement établi.

- 25 -
4 Suivi d’un patient atteint de spondylarthrite

4.1 Objectifs du suivi
1. Évaluer l’efficacité et la tolérance du traitement.
2. Prévenir et déceler les complications et la iatrogénie.
3. S’assurer de la compliance au traitement.
4. Adapter la prise en charge.
4.2 Les professionnels impliqués dans le suivi

Le suivi est effectué conjointement par le médecin spécialisé en
rhumatologie et le médecin traitant, éventuellement en collaboration
avec un médecin de médecine physique et de réadaptation et
d'autres professionnels de santé.
La tolérance du traitement doit être évaluée régulièrement par le

patient ou son entourage, son médecin traitant et le médecin
spécialisé en rhumatologie ou en médecine interne. Les autres
professionnels de santé (voir section 2.2) peuvent participer au suivi
dans le cadre :
des comorbidités associées du patient ;
de l’instauration d’un traitement de fond ;
des éventuelles complications des traitements ;
des manifestations extra articulaires de la spondylarthite.
Les infirmières participent au suivi des patients : les infimières

peuvent assurer des soins tels que l’éducation, la supervision des
traitements : l’administration, les effets indésirables, l’observance, la
gestion de l’apport d’aides techniques et des besoins en divers soins
spécifiques.
4.3 Suivi habituel du patient

Le patient doit bénéficier d'une évaluation annuelle au minimum, par
un praticien spécialiste en rhumatologie ou en médecine interne.
► Évaluation du ressenti du patient

Soit par :
l’appréciation par le patient de son état de santé ;
l’existence de douleur nocturne rachidienne ;
une échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur globale liée à
la spondylarthrite la semaine précédente ;
l’importance du dérouillage matinal rachidien ;
- 26 -
une EVA de l’asthénie.

Soit par l’indice composite BASDAI (et si forme périphérique : le
nombre d’articulations gonflées et/ou enthèses douloureuses) et
l’appréciation globale du patient.
► Évaluation de la capacité fonctionnelle (exemple : BASFI)
► Évaluation de la mobilité. Plusieurs critères sont disponibles :

l'inflexion latérale lombaire ;
l'ampliation thoracique ;
l'indice de Schöber ;
la mesure des distances mur-occiput ou tragus-mur ;
la mobilité cervicale.
► La mesure de la taille peut être réalisée.
► Examen clinique des articulations coxo-fémorales.
► Évaluation des articulations douloureuses, des articulations

gonflées et des enthèses douloureuses.
► Ne sont pas utilisés en routine :

le suivi biologique systématique de marqueurs de l’inflammation
(VS ou CRP) ;
la réalisation de radiographies systématiques de suivi. Par
contre, la réalisation de clichés radiographiques doit être
proposée lors d'un événement intercurrent aigu ou
particulièrement douloureux.
4.4 Hors suivi annuel du patient

Évaluation de l’activité de la maladie par l’indice BASDAI et
l’appréciation globale du patient, à chaque consultation.
En cas de manifestation articulaire, axiale ou enthésopathique
inhabituelle ou aiguë, une consultation doit rapidement être
réalisée.
En cas de manifestation extra-articulaire aiguë, une consultation
spécialisée (en urgence en particulier si uvéite) est
recommandée.
4.5 Le suivi des patients traités par anti-TNF

Cette surveillance doit comprendre en plus des éléments cités ci-
dessus :

- 27 -
sur le plan clinique : la recherche d’événements indésirables

notamment infectieux. La présence d’un syndrome infectieux doit
faire arrêter momentanément le traitement par anti-TNF (avis
spécialisé en rhumatologie) ;
sur le plan biologique : un hémogramme et un dosage des
transaminases.
Cette surveillance doit être réalisée à 1 mois, à 3 mois, puis tous les
3 mois pour l’étanercept et l’adalimumab, lors de chaque perfusion
pour l’infliximab.

- 28 -
Annexe 1. Liste des participants

Ce travail a été coordonné par le Docteur Philippe Blanchard, Chef
de Projet au service des Bonnes pratiques professionnelles et réalisé
avec les participants suivants :
Pr Bernard Bannwarth, rhumatologue, Bordeaux
Dr Nathalie Boutry, radiodiagnostic, Lille
Pr Maxime Breban, rhumatologue, Boulogne-Billancourt
Mme Laurence Carton, représentante d’une association, Créteil
Dr Emmanuel Coudeyre, médecine physique et réadaptation,
Chamalières
M. Patrick Danesi, pédicure-podologue, Trouville-sur-mer
Dr Guillaume Dantin, médecin généraliste, Villenave d’Ornon
Dr Emmanuelle Dernis, rhumatologue, Le Mans
M. Philippe Labarthes, masseur-kinésithérapeute, Cahors
Dr Laurence Ladrière, médecin conseil, Lille
Dr Jean-Pierre Larrumbe, médecin généraliste, Velaux
M. Dominique Leroux, kinésithérapeute cadre enseignant,
Pontoise
Dr Stephan Pavy, rhumatologue, Paris
Dr Mathilde Risse, médecin conseil, Paris
Dr Valérie Vuillemin-Bodaghi, radiodiagnostic, Paris
Dr Véronique Wilthien, médecin généraliste, Aubervilliers
Le guide a aussi été relu par le Dr Philippe PEREZ, médecin conseil,

Chef de service, Direction du service médical national, Caisse
nationale du RSI.
Ce guide a aussi été adressé pour relecture à la Mutualité sociale

agricole (MSA) et à l’Afssaps.

- 29 -
Annexe 2. Quand évoquer une spondylarthrite ?

Le diagnostic des formes axiales est le plus souvent évoqué devant
des consultations itératives pour des lombalgies inflammatoires, des
douleurs fessières (pygalgies) à bascule ou des talalgies.
L’évolution se faisant typiquement par poussées entrecoupées de
périodes de quiescence des symptômes, il s’agit typiquement d’un
patient qui consulte de façon répétée pour ces mêmes symptômes,
dont la persistance doit attirer l’attention.
Les manifestations ostéoarticulaires des spondylarthrites sont
caractérisées par la persistance des symptômes (> 3 mois) et le
rythme inflammatoire des douleurs :
prédominantes en deuxième partie de nuit et/ou réveil nocturne ;
avec un dérouillage matinal supérieur à 30 minutes ;
pouvant s’améliorer par l’exercice et/ou les activités physiques.
Critères diagnostiques :
Critères de New York modifiés (forme axiale), d’après van der
Linden et al., 1984
A – Diagnostic
1. Critères cliniques
a) lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois, qui s’améliorent avec
l’exercice mais
ne sont pas soulagées par le repos
b) diminution de la mobilité du rachis lombaire dans les plans sagittal et
frontal
c) diminution de l’ampliation thoracique par rapport aux valeurs normales
ajustées
à l’âge et au sexe
2. Critères radiologiques
Sacro-iliite de grade ≥ 2 bilatérale ou sacroiliite de grades 3-4 unilatérale
B – Gradation
1. spondylarthrite ankylosante avérée si le critère radiologique est associé à
au
moins 1 critère clinique
2. spondylarthrite ankylosante probable si présence :
a) de 3 critères cliniques
b) du critère radiologique sans signe ou symptôme clinique (d’autres causes
de
sacroiliites doivent être envisagées)
Copyright © Wiley 1984 ; reprinted with permission of Wiley-Liss, Inc., a subsidiary of
John Wiley and Sons, Inc.
Les critères de classification listés ci-après peuvent également être

utilisés comme aide mémoire pour guider le diagnostic.

- 30 -
Critères de classification (ils peuvent également faciliter la

démarche diagnostique) :
1 - Classification d’Amor, d’après Amor et al., 1990

Critère Score
A – Symptômes cliniques (ou antécédents)
Douleurs nocturnes lombaires/dorsales ou raideur matinale 1
lombaire/dorsale
Oligoarthrite asymétrique 2
Fessalgie (caractère à bascule) 1 (2)
Orteil ou doigt en saucisse 2
Talalgie ou autre enthésite 2
Uvéite antérieure 2
Urétrite ou cervicite non gonococcique, moins d’un mois avant le 1
début d’une arthrite
Diarrhée aiguë, moins d’un mois avant le début d’une arthrite 1
Psoriasis, balanite, entéropathie inflammatoire chronique 2
B – Signes radiographiques
Sacro-iliite (grade 2 bilatérale, ou grades 3 et 4) 3
C – Terrain génétique
HLA B27 positif ou antécédent familial de SPA, MICI ou psoriasis 2
D – Réponse au traitement
Nette amélioration en moins de 48 h sous AINS et rechute à l’arrêt 2
Le malade sera déclaré comme ayant une spondylarthrite si la somme des points
des 12 critères est ≥ 6. © Elsevier Masson SAS, Éditeur.
2 – Classification de l’ESSG, d’après Dougados et al., 1991

Critères de l’ESSG
Rachialgies inflammatoires
OU
Synovites : asymétriques ou
prédominant aux membres inférieurs
ET un ou plus des éléments suivants :
• Fessalgies à bascule
• Sacro-iliite radiographique
• Enthésopathie (achiléenne ou plantaire)
er e
• Antécédent familal au 1 ou 2 degré (spondylarthrite ankylosante,
psoriasis, uvéite, arthrite réactionnelle, MICI)
Psoriasis
Entéropathie inflammatoire chronique
Urétrite ou cervicite ou diarrhée aiguë moins d’un mois avant l’arthrite
Copyright © Wiley 1991 ; reprinted with permission of Wiley-Liss, Inc., a subsidiary of
John Wiley and Sons, Inc

- 31 -
Annexe 3. BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)

d'après Claudepierre et al., 1997
Questions :
Cochez SVP la case la plus représentative de votre réponse, par exemple : 1
en vous référant à la dernière semaine
1. Où situez-vous votre degré global de fatigue ?

Absent Extrême
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
2. Où situez-vous votre degré global de douleur au niveau du cou, du

dos et des hanches dans le cadre de votre spondylarthrite
ankylosante ?
Absent Extrême
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
3. Où situez-vous votre degré global de douleur/gonflement articulaire
en dehors du cou, du dos et des hanches ?
Absent Extrême
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
4. Où situez-vous votre degré global de gêne pour les zones sensibles
au toucher ou à la pression ?
Absent Extrême
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
5. Où situez-vous votre degré global de raideur matinale depuis votre
réveil ?
Absent Extrême
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
6. Quelle est la durée de votre raideur matinale à partir de votre réveil ?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0
0 ½ 1 1½ 2 heures
ou plus
Méthode de calcul :
En premier lieu, calculer la moyenne aux réponses 5 et 6. Puis calculer la moyenne des 5
valeurs (la valeur moyenne des réponses 5 et 6 et la valeur des réponses aux 4 premières
questions). Le score va donc de 0 à 10 (NB : dans la version originale de ces indices, ce sont
des EVA de 100 mm que le malade doit cocher, et le résultat est compris entre 0 et 100).
Annexe 4. BASFI
- 32 -
(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index)

d'après Calin et al., 1994
Questions : Cocher SVP la case la plus représentative de votre réponse en 1
vous référant à la dernière semaine, par exemple :
Annexe 5. Algorithmes
1 - Présentation clinique à prédominance axiale

- 33 -
Rachialgie
Rachialgie
ou
oudouleurs
douleurssternales
sternales
ou
oufessalgies
fessalgies
persistantes
persistantes
2 - Présentation clinique à prédominance périphérique arthritique.
non
Pas de spondylarthrite :
Mono/oligo/polyarthrite envisager d’autres
diagnostics
oui
Anamnèse
examen clinique
radiographies
non
des sites douloureux Pas de spondylarthrite certaine :
+ bassin systématique envisager d’autres diagnostics
+ rachis si ATCD de
rachialgies inflammatoires :
’
en faveur d’une
SpA
oui
Diagnostic différentiel
NFS, VS, CRP, uriémie
Ac anti - CCP, AcAN, FR,
s érologies VIH, VHB,VHC,
ponction articulaire
non
Les autres
arthrites peuvent être écartées : HLA
PR, Gougerot - Sjörgen , goutte, B27
chondrocalcinose, lupus,
etc.
Bilan et
non Envisager
HLA B27 positif :
d’autres
diagnostic de
diagnostics
SpA
oui oui
Diagnostic de spondylarthrite
▼
TTT de première intention

- 34 -
3 - Présentation clinique à prédominance périphérique

enthésitique
Rachialgie non
inflammatoire,
enthésites (mb.inf.)
ostéite (sauf traumatique,
infectieuse, tumorale) Pas de
spondylarthrite
oui
Envisager
non d’autres
Caractère diagnostics
inflammatoire
persistant
oui
non
Anamnèse,
symptômes,
clinique
évoquent une
SpA Spondylarthrite
non confirmée
oui
VS
non Suspicion non non FR non
CRP enthésites Suspicion ou Ac
Radiographies périph. ou d’ostéite AN Rechercher
HLA polyalgies ou
bassin, sites
B27 anti -
douloureux (+ des arguments
rachis si ATCD
de rachialgie ou oui oui oui
fessalgie pour d’autres
inflammatoire) : Confirmer PR ou
IRM ou
SpA confirmée Échographie autres diagnostics
scintigraphie rhumatismes
des enthèses osseuse inflammatoires
Ostéite et non
oui SpA
confirmées
Enthésites non oui

et SpA
confirmées
oui
Diagnostic de spondylarthrite
▼
TTT de première intention

- 35 -
Annexe 6. Stratégies médicamenteuses

Spondylarthrites à prédominance axiale
Conditions
Interventions Précisions
d’utilisation
Traitement de Dose minimale Limiter aux périodes

ère AINS
1 intention efficace symptomatiques
Uniquement en cas
Évaluation au cas par
d’échec du
cas du rapport ere
traitement de 1
Méthotrexate bénéfice/risque
intention
Anti - TNF : 4 conditions impératives
Traitement de spondylarthrite avérée
ou Sulfasalazine
2ème intention
maladie active : BASDAI > 4, à 2 reprises
au moins, à 3 mois d’intervalle)
ou Anti - TNF
maladie sévère (voir § 4.7)
malgré la prise d’AINS à la dose
maximale recommandée ou tolérée
AINS ± Antalgiques non AINS
e A tous les stades
Antalgiques Paracétamol ± si TTT de 1 intention
de la maladie
Opioïdes en cours
Spondylarthrites à prédominance arthritique périphérique

Interventions Précisions Commentaires
Dose minimale Limiter aux périodes

AINS
efficace douloureuses
Traitement Paracétamol ± À tous les stades de
de 1ere Antalgiques
Opioïdes la maladie
intention
Infiltration intra
articulaire d’un Si mono ou oligoarthrite associée
corticoïde
Peuvent être
Léflunomide ou
envisagés mais
Méthotrexate (MTX) ou Efficacité limitée
apprécier le ratio
Sulfasalazine (SLZ)
bénéfice/risque
Traitement 3 conditions impératives
e
de 2 spondylarthrite avérée et
intention maladie très active : BASDAI > 4 à 2
Anti - TNF reprises au moins, à 3 mois d’intervalle
et
malgré les AINS (dose maximale) et/ou
MTX/SLZ et/ou infiltrations de corticoïdes

- 36 -
Annexe 7. Conditions de délivrance des anti-TNF

dans les spondylarthrites
© © ©
Humira Enbrel 25 mg et Remicade
(Adalimumab) 50 mg Infliximab
(Etanercept)
Voie Sous cutanée Sous cutanée Perfusion ≥ 2 h puis suivie
d’administration d’une surveillance de 2 h
Disponibilité Ville et hôpital Ville et hôpital Hôpital
Conditions de Prescription initiale Prescription Médicament réservé à
prescription et de hospitalière initiale l’usage hospitalier ;
délivrance annuelle. hospitalière Prescription réservée aux
Remarque : les Prescription annuelle. spécialistes et/ou aux
spécialistes sont réservée aux Prescription services spécialisés en
rajoutés au fur et à spécialistes en initiale et gastro-entérologie ou en
mesure en fonction rhumatologie, en médecine interne ou en
renouvellement
des extensions gastro-entérologie, chirurgie digestive ou en
d’indications obtenues en chirurgie réservés aux
spécialistes en rhumatologie.
(dermatologie)
concernant la SPA
digestive ou en rhumatologie, en
sont concernés les médecine interne. médecine interne,
rhumatologues et la en pédiatrie et en
médecine interne. dermatologie.
Indication Traitement de la Traitement de la Traitement de la
spondylarthrite spondylarthrite spondylarthrite
ankylosante ankylosante ankylosante chez les
sévère et active sévère et active patients qui ont des
chez l'adulte ayant de l'adulte en cassignes axiaux sévères,
eu une réponse de réponse des marqueurs
inadéquate au inadéquate au sérologiques de l’activité
traitement traitement inflammatoire élevés et
conventionnel. conventionnel. qui n’ont pas répondu de
manière adéquate à un
traitement conventionnel.
Posologie et voie La posologie La dose 5 mg/kg administrés en
recommandée
d’administration d'Humira pour les
recommandée est perfusion intraveineuse
25 mg d'Enbrel d'une durée de 2 heures
patients atteints de
administré deux suivis par des perfusions
rhumatisme
psoriasique et de fois par semaine supplémentaires de
spondylarthrite ou de 50 mg 5 mg/kg aux semaines 2
ankylosante est de administré une et 6 après la première
40 mg d'adalimumab fois par semaine. perfusion, puis ensuite
en dose unique toutes les 6 à 8 semaines.
toutes les deux Si un patient ne répond
semaines, en pas à la semaine 6 (i.e.
injection sous
après 2 doses), aucun
cutanée.
traitement supplémentaire
par l'infliximab ne doit être
administré.

- 37 -
Annexe 8. Références
Amor B, Dougados M, Mijiyawa preliminary criteria for the

M. Critères de classification des classification of
spondylarthropathies. Rev Rhum spondylarthropathy. Arthritis
1990;57(2):85-9. Rheum 1991;34(10):1218-27.
Calin A, Garrett S, Whitelock H, Haute Autorité de Santé.

Kennedy LG, O'Hea J, Mallorie P, Diagnostic des spondylarthrites.
et al. A new approach to defining Recommandations
functional ability in ankylosing professionnelles. Saint-Denis La
spondylitis: the development of Plaine: HAS; 2008.
the Bath Ankylosing Spondylitis
Functional Index. J Rheumatol Haute Autorité de Santé. Prise en
1994;21(12):2281-5. charge thérapeutique et suivi des
spondylarthrites.
Claudepierre P, Sibilia J, Goupille Recommandations
P, Flipo RM, Wendling D, Eulry F, professionnelles. Saint-Denis La
et al. Evaluation of a French Plaine: HAS; 2008.
version of the Bath Ankylosing
Spondylitis Disease Activity Index Van der Linden S, Valkenburg
in patients with HA, Cats A. Evaluation of
spondyloarthropathy. J Rheumatol diagnostic criteria for ankylosing
1997;24(10):1954-8. spondylitis. A proposal for
modification of the New York
Dougados M, van der Linden S, criteria. Arthritis Rheum
Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, 1984;27(4):361-8.
Calin A, et al. The European
Spondylarthropathy Study Group

- 38 -
CODE Etude (rempli par le service communication
HAS /Toutes
Serviceles
maladies chroniques
publications de l’HASet dispositifs d’accompagnement
sont téléchargeables sur des
malades & Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2008
www.has-sante.fr
- 39 -

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GUIDE - AFFECTION DE LONGUE DURÉE

Haute Autorité de Santé

2 Évaluation initiale ............................. .......................................7

3 Prise en charge thérapeutique des spondylarthrites .............13

4 Suivi d’un patient atteint de spondylarthrite...........................26

Annexe 1. Liste des participants .............. .......................................29

Annexe 2. Quand évoquer une spondylarthrite ?............................30

Annexe 3. BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease

Annexe 4. BASFI ........................................ .......................................32

Annexe 5. Algorithmes .............................. .......................................33

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2008

Annexe 6. Stratégies médicamenteuses .. .......................................36

Annexe 7. Conditions de délivrance des anti-TNF dans les

Annexe 8. Références................................ .......................................38

Mise à jour des guides et listes ALD

Les guides médecin élaborés par la Haute Autorité de Santé

Dans l’intervalle, la Liste des Actes et Prestations (LAP) est

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2008

Liste des abréviations

AINS anti-inflammatoire non stéroïdien

AMM autorisation de mise sur le marché

Anti-CCP anticorps anti-peptide cyclique citrulliné

CRP protéine c réactive

EVA échelle visuelle analogique

FAN facteur antinucléaire

IRM imagerie par résonance magnétique

MDPH maison départementale pour les personnes

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La mise en application de ces recommandations dans le guide

L’entité nosologique des spondylarthrites regroupe des rhumatismes

La prévalence des spondylarthrites serait au minimum de 0,30 %

Les circonstances permettant d’évoquer le diagnostic sont

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2.2 Professionnels impliqués

Les professionnels de santé suivants peuvent être impliqués dans la

D’autres spécialistes et professionnels de la santé peuvent être

2.3 Données cliniques

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Examen des sacro-iliaques

Articulations périphériques, notamment recherche

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Recherche de manifestations extra rhumatologiques

2.4 Examens complémentaires de première intention

► Biologie de l’inflammation (VS ± CRP)

Forme axiale prédominante

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Forme axiale prédominante

2.5 Examens complémentaires de deuxième intention

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En l’absence de lésion radiographique évidente, un avis spécialisé

Formes périphériques de spondylarthrite

L’IRM et le scanner des sacro-iliaques ne sont pas utlisés pour le

2.6 Bilan de référence après le diagnostic

Le ressenti du patient est évalué par :

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une EVA1 de la douleur globale liée à la spondylarthrite la

Les capacités fonctionnelles sont évaluées, par exemple en

2.7 Sévérité d’une spondylarthrite