Hospit IMA

Demande d’accord préalable de prise
en charge des frais d’hospitalisation et

de soins ambulatoires à l’étranger
Rappel : la garantie est mise en œuvre par IMA pour le compte de MGEN, assureur des garanties frais médicaux
de votre contrat. Les hospitalisations ne peuvent être prises en charge que dans le cas où elles ont fait l’objet d’un
accord préalable de notre service médical. Ce document, à compléter par le praticien, doit être adressé par courrier,
email à mgen.international@ima.eu
Cet imprimé doit être adressé 10 jours au moins

Résidents en Europe sauf France métropolitaine,
avant la date prévue d’hospitalisation. Il doit en Afrique, en Asie en Océanie et à Cuba.
être complété par vous et par le médecin ou
MÉDECIN CONSEIL IMA
l’établissement de soins. Les documents à joindre
sont les suivants : mgen.international@ima.eu
• un rapport médical (du médecin) indiquant :
- le diagnostic et/ou les symptômes (et date + 33 (0)5 49 76 66 76
des 1ers symptômes)
- la nature des soins médicaux et/ou chirurgicaux
- les résultats d’examens ayant mis en évidence
le diagnostic la première fois L’accord du service médical permet de vous faire
- les circonstances de l’accident le cas échéant bénéficier de la prise en charge directe de vos frais
hospitaliers par IMA, qui procédera au règlement
- le suivi médical (nouvelle intervention, direct de l’établissement dès lors que les
kinésithérapie, pansements, examens de hospitalisations et soins sont effectués dans un
contrôles…) établissement du réseau MGEN International. Vous
•le devis détaillé indiquant les frais de séjour à trouverez ces établissements en vous connectant à
l’hôpital, les frais médicaux
www.mygs.ima.eu.
En l’absence de respect du parcours de soins dans un
•les coordonnées complètes de l’établissement établissement du réseau, l’avance des frais ne pourra
hospitalier être effectuée et un plafonnement de votre prise en
•les dates de séjour prévisionnelles charge pourra être appliquée sur la base des coûts
raisonnables et coutumiers localement constatés.
À COMPLÉTER PAR L’ASSURÉ

To be filled by the Insuree / A completar por el assegurado
Nom et prénom de l’assuré / patient
N° d’adhérent MGEN Date de naissance / /
Les soins sont-ils consécutifs à un accident ? OUI NON Sexe M F

Si oui, joindre un descriptif détaillé des circonstances de l’accident
Adresse e-mail N° téléphone
Les données à caractère personnel recueillies au soutien de ce formulaire sont collectées par MGEN, responsable de traitement, et ont pour finalités la gestion de la prise en charge et du remboursement de vos frais
médicaux et l’évaluation de votre dossier. Vos données sont traitées par les personnels habilités du groupe MGEN et de son sous-traitant IMA. Leur traitement est fondé, sur l’exécution du contrat qui vous lie à la MGEN.
La non-fourniture des données a pour conséquence de ne pas permettre la dispense d’avance des frais médicaux et le remboursement des frais de santé.
Les données collectées sont conservées pendant la durée nécessaire à la réalisation des finalités mentionnées ci-dessus, et conformément aux prescriptions légales et réglementaires.
Vous disposez du droit de demander l’accès aux données vous concernant, la rectification ou l’effacement de celles-ci ainsi que le droit de communiquer des directives concernant le sort de vos données après votre
décès. Vous disposez encore, pour motif légitime, du droit de solliciter la limitation du traitement, de vous opposer audit traitement et du droit à la portabilité des données.
Vous pouvez exercer vos droits, par un écrit signé, en vous adressant à MGEN - Protection des données - 6 bis avenue Joseph Rollo – 78320 La Verrière ou par formulaire sur le site de MGEN à la page :
https://www.mgen.fr/mes-donnees/. Un justificatif d’identité pourra éventuellement vous être demandé.
Le DPO peut également être contacté à l’adresse du siège MGEN.
Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits Informatique et Libertés ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.
MGEN, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité immatriculée au répertoire Sirène sous le numéro SIREN 775 685 399. Sise 3, square Max Hymans 75748 Paris cedex 15.
IMA ASSURANCES, société anonyme au capital de 157 000 000 euros entièrement libéré, entreprise régie par le Code des assurances, dont le siège social est situé 118 avenue de Paris - CS 40 000 -79033 Niort
Cedex 09, immatriculée au RCS Niort n°481.511.632
ATTESTATION À COMPLÉTER PAR LE PRATICIEN TRAITANT
To be filled by the practitioner / A completar por el medico
Lieu d’hospitalisation prévu (pays, nom de l’établissement hospitalier, adresse, téléphone, email)
Place of scheduled hospitalization (country, name of hospital, address, phone number, email)
Lugar de hospitalización programada (país, nombre del servicio hospitalario, dirección, teléfono, correo electronico)
Médecin (nom, adresse, téléphone)

Practitioner (name, address, phone number)
Médico (nombre, dirección, teléfono)
Motif de l’hospitalisation / signes cliniques présentés / diagnostic médical précis

Hospitalization reasons / clinical signs / detailed medical diagnosis
El motivo de la hospitalización /signos clinicos presentados/diagnostico medical preciso
Date du 1er diagnostic / 1ers symptômes / /

Date of the 1st diagnostis / 1st symptoms
La fecha del 1er diagnostico/1ro síntomas
Nature de l’intervention et programme de traitement (code CCAM si réalisé en France)
Nature of the intervention and planned medical treatment (code CCAM if administered in France)
El tipo de intervención y su tratamiento preconisado (codigo CCAM si realizado en Francia)
Nature des examens complémentaires prévus à envisager Nature

of the additional medical exams and tests to be considered Los
tipos de examenes complementarios a considerar
Durée du séjour / during of stay / duración de la estancia

Date d’entrée / date of admission / fecha de admisón
/ / Pour un séjour de (nbr de jours) S’agit-il d’une prolongation de séjour ?
For a stay of (n° of days) Is this an extension of stay?
Estancia (n° de dias) ¿Es esto una extensión de la estancia?
Oui / Yes / SÍ Non / No / No
Date / date / fecha

/ / Signature du praticien Signature du patient
Signature of the practitioner Signature of the patient
Firma del médico Firma del paciente

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Nom et prénom de l’assuré / patient

N° d’adhérent MGEN Date de naissance / /

Les soins sont-ils consécutifs à un accident ? OUI NON Sexe M F

Adresse e-mail N° téléphone

Médecin (nom, adresse, téléphone)

Motif de l’hospitalisation / signes cliniques présentés / diagnostic médical précis

Date du 1er diagnostic / 1ers symptômes / /

Nature des examens complémentaires prévus à envisager Nature

Durée du séjour / during of stay / duración de la estancia

Date / date / fecha

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