leurs obligations légales en matière de

RECOMMANDATI IMPORTANTES O protection de ces données et s'y tiennent. Les

données à caractère personnel peuvent à tout

NS moment faire l'objet d'un droit d'accès, de

modification, de rectification et d'opposition auprès du service conformité par
courrier à la Boîte Postale 16193 ou par e-mail : conformité@wafaassurance.co.ma
ETABLIR UNE DECLARATION PAR PERSONNE MALADE De manière expresse, l'assuré/souscripteur autorise l'assureur à utiliser ses
• En cas d'accident, préciser les causes, circonstances, date, lieu et heure. coordonnées à des fins de prospections commerciales en vue de proposer d'autres
• La déclaration les médicaments doit être ou accompagnée tout examen de de toutes radiologie services d'assurance. Il peut s'opposer par courrier à la réception de sollicitations
pièces et laboratoire, justificatives, etc...)(Ordonnances médicales prescri- commerciales.
vant Vérifiez avant l'envoi que rien n'a été omis, vous éviterez toute correspondance inutile, et nos
• Les vignettes ou à défaut les prospectus et les PPM. concernant les médicaments doivent être réglements seront alors rapides.
SIÉGE SOCIAL : 1 BO. ABDELMOUMEN • CASABLANCA - TEL : 05 22 54 55 55 - R.C. : 31 719 - I.E 01085467 ICE : 000083736000004
joints aux ordonnances. SA au capital de 350.000.000 dh - Entreprise régie pa la loi n' 1799 portant code des assurances
www.wafaassurance.ma
• Lorsque la personne soignée bénéficie d'un régime de prévoyance, l'assuré devra remettre à
l'assureur les photocopies des pièces justificatives et l'original du décompte de règlement délivré
par cet organisme.
• Tous certificats. note d'honoraires et ordonnances remis à l'occasion d'un sinistre sont conservés
par l'assureun
DECLARATION DE MALADIE : 22475390
• Soins dentaires : Pour les extractions multiples de plus de 5 dents, les soins spéciaux,
paradontoses et radios (plus de 2 par séance). Une entente préalable et obligatoire. Cachet de l'employeur
• En cas d'hospitalisation médicale ou chirurgicale : la déclaration de maladie doit être
accompagnée d'une facture détaillée et acquittée sur laquelle devront être précisés : la cotation
des actes la ventilation des frais annexes, le nombre de jours d'hospitalisation et le détail de N O du contrat :
fournitures pharmaceutiques. N O affiliation •
• Délai de remise des pièces : Toutes pièces concernant un sinistre, doivent être remise à l'assureur Nom et prénom de l'assuré
au plus tard, dans les trente jours qui suivent la guérison ou l'expiration du traitement.
Matricule Sté
• Lfindemnité forfaitaire couvrant les frais de grossesse et de maternité est payable sur
présentation d'un extrait d'acte de naissance.
.
• Protection des données personnelles
Les données personnelles demandées par l'assureur ont un caractère obligatoire pour obtenir la Type de déclaration Û Médical Û Dentaire Û Optique
souscription du présent contrat et l'exécution de l'ensemble des services qui y sont rattachés. Total des frais engagés
Elles sont utilisées exclusivement à cette fin par les services de l'assureur et les tiers autorisés.
La durée de conservation de ces données est limitée à la durée du contrat d'assurance et à la
période postérieure pendant laquelle leur conservation est nécessaire pour permettre à
l'assureur de respecter ses obligations en fonction des délais de prescription ou en application
d'autres dispositions légales. Par ailleurs, la communication des informations de l'assuré
/souscripteur est limitée aux communications obligatoires en fonction des obligations légales et
réglementaires qui s'imposent à l'assureur et aux tiers légalement autorisés à obtenir les dites
informations.
L'assureur garantit notamment le respect de la loi no 09-08 relative à la protection des personnes
physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel.
Les données sont protégées aussi bien sur support physique qu'électronique, de telle sorte que
leur accès soit impossible à des tiers non autorisés.
L'assureur s'assure que les personnes habilitées à traiter les données personnelles connaissent

O
Cachet du médecin : Signature de l'assuré
Date de la consultation :
Nom et prénom du
malade :

Âge

Lien de parenté : Û Lui-même Û Conjoint Û Enfants

Nature de la maladie :
Dans le cas ou la maladie aurait un caractère confidentiel, communiquer les
renseignements sous pli confidentiel à l'attention du médecin conseil de la compagnie.

VOLET DÉTACHABLE
Prière de remplir et de garder ce volet qui sera nécessaire à présenter pour toute
réclamation.
DECLARATION 22475390
CONTRAT NO
NOM DU MALADE
DATE DE CONSULTATION TOTAL DES FRAIS ENGAGES :
Signature et cachet Le praticien précisera la dent traitée, l'acte pratiqué en indiquant la nature des soins et leur
Dates des du praticien coefficient d'après la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.
Montant des
actes attestant le DEVIS FACTURE O
honoraires
médicaux paiement des Date Nature des travaux Position dents Cœfficient Montant
actes Honoraires

Médecin
traitant

Pharmacie

SOINS PROTHESE

H Montant des honoraires perçus par le praticien pour les soins

211
Signature du praticien attestant l'exécution et le paiement des
2 soins :

Analyses Date :

/ 6 Montant des honoraires perçus par le praticien pour la

Radiologie prothèse :
Signature du praticien attestant luxécution et le paiement de
la prothèse :
Auxiliaire 7
s 8
médicaux 8
7
Date de l'appareillage :

2
112

Le praticien couvre de hachures les DENTS A

REMPLACER, surcharge le contour des dents
qui supporteront des crochets. indique la
nature de l'appareil. le nombre de dents
artificielles et de crochets
 VOLET DÉTACHABLE
Prière de remplir et de garder ce volet qui sera nécessaire à présenter pour toute réclamation,