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    PRÉSIDENCE DE LA RÉPUBLIQUE GABONAISE

    RÉPUBLIQUE
    UNION - TRAVAIL - JUSTICE

    MINISTÈRE DE L'INTÉRIEUR,
    DE LA SÉCURITÉ PUBLIQUE
    DE L'IMMIGRATION
    ET DE LA DÉCENTRALISATION
    PHOTO
    FORCES DE POLICE NATIONALE D'IDENTITÉ

    DIRECTION GÉNÉRALE
    DEMANDE DE
    DE LA DOCUMENTATION
    ET DE L’IMMIGRATION LAISSEZ-PASSER

    Motif de la demande : ____________________________________________________________________________________________________________

    Nom : ______________________________________________________________________________________________________________________________

    Prénom(s) : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    Nom de jeune fille : _______________________________________________________________________________________________________________

    Né(e) le _____ /_____ /_____ à ______________________________________________________________________________________________

    Nationalité : ________________________________________________________________________________________________________________________

    Profession / activité : ____________________________________________________________________________________________________________

    Situation matrimoniale : Marié(e) 첸 Célibataire 첸 Divorcé(e) 첸 Veuf(ve) 첸 Concubinage 첸 (*)

    Nombre d'enfants à charge :

    Date et lieu d'entrée au Gabon : le _____ /_____ /_____ à ________________________________________________________________

    Provenance : ______________________________________________________________________________________________________________________

    Documents présentés : _________________________________________________________________________________________________________

    Adresse au Gabon : _____________________________________________________________________________________________________________

    Adresse à l'étranger : ____________________________________________________________________________________________________________

    Carte de séjour N° ____________________________________________ Délivrée le ___ /___ /____ à ________________________

    Par __________________________________________________________________________________Valable jusqu'au :_____ /_____ /_____

    Motif du voyage : _________________________________________________________________________________________________________________

    Durée : ____________________________________________________________________________________________________________________________

    Fait à ______________________________________________ le _____ /_____ /______

    Signature de l'autorité,
    Multipress Gabon 1220/15

    (*) Cocher la case correspondante

    Pièces à joindre :
    - 1 formulaire de demande de laissez-passer à retirer à la DGDI ou à télécharger sur www.dgdi.ga
    - Copie + original de la carte de séjour,
    - Copie de l'acte de naissance pour les mineurs de moins de 16 ans et autorisation dûment signée du détenteur de l'autorité parentale
    accompagnée de la copie de la pièce d'identité du signataire de ladite autorisation,
    - 20 000 F. CFA pour les adultes et 10 000 F.CFA pour les mineurs de moins de 16 ans.

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