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    PRÉSIDENCE DE LA RÉPUBLIQUE RÉPUBLIQUE GABONAISE

    UNION - TRAVAIL - JUSTICE


    MINISTÈRE DE L'INTÉRIEUR
    ET DE LA SÉCURITÉ

    FORCES DE POLICE NATIONALE

    DEMANDE DE CARTE NATIONALE


    D’IDENTITÉ ÉLECTRONIQUE

    Première Demande □
    Renouvellement □
    PHOTO
    Perte ou vol □ D'IDENTITÉ

    Autre motif, précisez : ............................................................................................................................................................................

    A — IDENTITÉ DU DEMANDEUR
    Nom(s) : ____________________________________________________________________________________________________________
    (Noms de naissance en majuscules)

    Prénom(s) : ________________________________________________________________________________________________________
    (Prénoms en majuscules)

    Né(e) le :______/________/_____________ Lieu de naissance : __________________________________________________________

    Pays de naissance : __________________________________________________ Sexe : M  F  (*)


    Nationalité d’origine : __________________________________________________ Nationalité actuelle : __________________________
    Autre(s) nationalité(s) : ______________________________________________________________________________________________
    Adresse permanente : ________________________________________________B.P. : ________________________________________
    Quartier : __________________________________________Ville/Village : ____________________________________________________
    Nom(s) du père : __________________________________ Prénom(s) : ________________________ Nationalité : ________________
    Nom(s) de la mère : ______________________________ Prénom(s) : ________________________ Nationalité : ________________
    Taille (cm) : __________________________ Signes particuliers : ____________________________________________________________
    Contact téléphonique : ________________________________________Email : ______________________________________________

    B — SITUATION FAMILIALE
    Situation matrimoniale : Marié(e)  Célibataire  Divorcé(e)  Veuf(ve)  (*)
    Nom(s) du conjoint__________________________________ Prénom(s) : __________________________Nombre d’enfants : ________

    Né le :______/________/__________ Lieu de naissance : ______________________________Nationalité : ____________________

    Identité de la/des conjointe(s)

    Nom(s) conjointe 1 : ________________________________Prénom(s) : __________________________Nombre d’enfants : ________

    Née le :______/________/__________ Lieu de naissance : ______________________________Nationalité : ____________________

    Nom(s) conjointe 2 : ________________________________Prénom(s) : __________________________Nombre d’enfants : ________


    Née le :______/________/__________ Lieu de naissance : ______________________________Nationalité : ____________________

    Nom(s) conjointe 3 : ________________________________Prénom(s) : __________________________Nombre d’enfants : ________


    Née le :______/________/__________ Lieu de naissance : ______________________________Nationalité : ____________________

    Nom(s) conjointe 4 : ________________________________Prénom(s) : __________________________Nombre d’enfants : ________


    Née le :______/________/__________ Lieu de naissance : ______________________________Nationalité : ____________________

    (*) Cocher la case correspondante


    * Forces de Défense et de Sécurité
    ** Jugement constatant la nationalité gabonaise et ordonnant la délivrance d’un certificat de nationalité par voie de naturalisation
    *** Option pour l’obtention au moment des indépendances
    C — SITUATION SOCIALE ET/OU PROFESSIONNELLE

    Fonctionnaire  Entrepreneur  Ouvrier  Etudiant  Employé secteur public 


    Employé secteur privé  En recherche d’emploi / Sans emploi 
    Profession libérale (précisez) : ________________________________ Statut : FDS*  Civil  (*)
    ENGAGEMENT SUR L’HONNEUR ET SIGNATURE
    Je soussigné(e), certifie, sous peine de poursuites administratives et judiciaires y compris le refus de se voir délivrer
    une carte nationale d'identité électronique, que toutes les informations figurant ci-dessus sont exactes.

    Fait à __________________________________________________________________, le _______/__________/____________________

    Signature

    CADRE RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION

    Résultats Consultations Archives

    Nom de l’agent des Archives : ____________________________________________________________________________

    PIÈCES AYANT SERVI À L’ÉTABLISSEMENT DU TITRE


    Acte de naissance  N° __________________________________ Ancienne CNI  N° ________________________________

    Certificat de nationalité  N° ____________________________ Décret de naturalisation  N° ______________________

    Jugement***  N°______________________________________________________________________________________________

    Pièces à joindre :
    - Un formulaire de demande de carte nationale d’identité électronique à retirer dans les centres dédiés ou à télécharger sur les sites
    www.dgdi.ga / www.interieur.gouv.ga
    - Une attestation NIP d’enregistrement registre national des personnes physiques
    - Quittance des frais de dossier en cas de renouvellement
    - 1 photographie d’identité récente couleur sur fond blanc
    - 1 copie d’acte de naissance légalisée ou certificat de nationalité ou d’écret et son original qui sera remis à l’intéréssé(e) séance tenante
    après vérification
    - Pour la femme mariée : 1 acte de mariage
    - 1 jugement de divorce en cas de modification du nom d’épouse
    - 1 Quittance du trésor justifiant du paiement des frais de nationalité

    Gabonais Par : Filiation  Naturalisation  Mariage 


    Option***  Reconnaissance  Adoption plénière 

    AVIS DU CHEF AVIS DU CHEF AVIS DU VISA DES ARCHIVES


    DE CENTRE DE SERVICE DIRECTEUR CECNI
    Impression Multipress Gabon 1075/24

    le _____ /_____ /_____ le _____ /_____ /_____ le _____ /_____ /_____ le _____ /_____ /_____

    (*) Cocher la case correspondante


    * Forces de Défense et de Sécurité
    ** Jugement constatant la nationalité gabonaise et ordonnant la délivrance d’un certificat de nationalité par voie de naturalisation
    *** Option pour l’obtention au moment des indépendances

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