CHAPITRE 45

TRAITEMENT DES MÉNINGITES BACTÉRIENNES

COMMUNAUTAIRES
Nadine Foucher
Pharmacien assistant spécialiste, Centre MedQual, CHU Nantes, France
Aurélie Marquet
Pharmacien assistant spécialiste, Centre MedQual, CHU Nantes, France
Blandine Cabaret
Médecin assistant spécialiste, service des urgences pédiatriques, CHU Nantes, France
Françoise Ballereau
Professeur de pharmacie clinique, UFR de pharmacie de Nantes, pharmacien praticien hospitalier, Centre MedQual,
CHU Nantes, France

GÉNÉRALITÉS Chez l’enfant, les incidences sont beaucoup plus élevées

que chez l’adulte, 440 cas par million d’habitants/an chez l’en-
Les méningites sont secondaires à une inflammation des fant de moins de 1 an et 70 cas par million d’habitants/an chez
méninges, en réponse à une agression externe, le plus souvent l’enfant de 1 à 4 ans) [4, 5].
d’origine infectieuse. Les méningites infectieuses d’origine L’épidémiologie bactérienne est fonction de l’âge. Chez
virale restent les plus fréquentes et ont un pronostic favo- le nourrisson de 1 à 3 mois, les bactéries impliquées sont
rable, ce qui les différencie des méningites bactériennes. En le streptocoque du groupe B, le méningocoque, le pneumo-
effet, ces dernières sont caractérisées par une mortalité élevée coque et plus rarement Escherichia coli. Chez l’enfant entre
et un risque de séquelles. Urgences diagnostiques et thérapeu- 3 et 12 mois, le pneumocoque représente la moitié des cas,
tiques, elles doivent toujours être évoquées. L’antibiothérapie suivi de près par le méningocoque. Chez l’enfant au-delà de 1
doit être instaurée le plus précocement possible et dans cer- an et chez le jeune adulte jusqu’à l’âge de 24 ans, le méningo-
tains cas, avant tout prélèvement à visée microbiologique, en coque et le pneumocoque représentent environ 95 % des cas,
présence d’un purpura ou lorsqu’il est impossible de réaliser la prépondérance du méningocoque augmente avec l’âge.
les prélèvements rapidement [1]. Chez l’adulte au-delà de 24 ans, les bactéries impliquées sont
le pneumocoque, le méningocoque et plus rarement Listeria
monocytogenes, Haemophilus influenzae et le streptocoque du
ÉPIDÉMIOLOGIE groupe B [5, 6] (tableau 45.1).
La méningite à méningocoque se rencontre à tout âge, chez
Les méningites bactériennes représentent environ 1 400 cas l’enfant comme chez l’adulte, et survient de façon sporadique
chaque année en France. En 2009, d’après les données du ou épidémique (écoles, internats, unités militaires, voyage en
réseau Epibac, le taux d’incidence des méningites bactériennes zone d’épidémie, …). Il n’y a pas de terrain particulier connu
aiguës est de 2,62/100 000 habitants en France et correspond à ce jour, si ce n’est certains déficits en complément. Neis-
à 1 648 cas après redressement pour défaut de couverture du seria meningitidis est responsable d’environ 400 méningites
réseau et correction de la sous-notification. Deux espèces bac- par an en France, le sérotype le plus souvent isolé du liquide
tériennes sont à l’origine de 80 % des cas : le pneumocoque céphalo-rachidien (LCR) est le B (environ 60 %), suivi du
(50 %) et le méningocoque (30 %) [2]. C (environ 30 %), du W135 (environ 5 %) et du Y (< 5 %).
Ces chiffres ont peu varié au cours des dix dernières années : D’autres sérogroupes sont retrouvés exceptionnellement : A,
en 2006, l’incidence tous âges et tous micro-organismes X. De grandes disparités régionales sont observées [2].
confondus était de l’ordre de 22 cas par million d’habitants/ an La méningite tuberculeuse existe à tout âge, mais survient
(11 cas par million d’habitants/an pour le pneumocoque, majoritairement chez des patients nés hors de France ou
7 pour le méningocoque, 2,5 pour Streptococcus agalactiae, résidant depuis longtemps en pays d’endémie. Les ménin-
1 pour Listeria monocytogenes et 0,9 pour Haemophilus influen- gites à Haemophilus influenzae sont devenues rares depuis
zae b) [3]. la généralisation de la vaccination anti-Haemophilus de

Pharmacie clinique et thérapeutique

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 PARTIE VIII. PATHOLOGIE INFECTIEUSE

Tableau 45.1. ASPECTS CLINIQUES

Bactéries responsables de méningites bactériennes aux diffé-
rents âges de la vie [6].
Âge Étiologies principales Symptômes devant faire évoquer
Adulte Streptococcus pneumoniae
de 24 ans et plus (pneumocoque) le diagnostic
Neisseria meningitidis Classiquement, le diagnostic doit être évoqué devant l’asso-
(méningocoque) ciation, plus ou moins complète, des signes suivants :
Listeria monocytogenes – des signes d’infection (fièvre, frissons) ;
Enfant, adolescent Neisseria meningitidis – un syndrome méningé avec des signes fonctionnels :
et adulte jeune (méningocoque) – céphalées souvent diffuses, violentes, en casque, photo-
Streptococcus pneumoniae phobie et vomissements ;
(pneumocoque) – raideur de la nuque ;
Haemophilus influenzae1 – signe de Brudzinski : en décubitus dorsal, la flexion de
Nourrisson Streptococcus pneumoniae la nuque entraîne une flexion involontaire des membres
et enfant 1-5 ans (pneumocoque) inférieurs et l’élévation d’un membre tendu entraîne une
Neisseria meningitidis flexion du membre controlatéral (s’il était en extension)
(méningocoque) ou une extension de celui-ci (s’il était en flexion) ;
Haemophilus influenzae1 – signe de Kernig : en décubitus dorsal, impossibilité de
Nouveau-né Streptococcus agalactiae (Streptocoque B) fléchir les cuisses sans fléchir les genoux ;
moins de 3 mois Enterobactéries (Escherichia coli) – une altération de la conscience d’intensité variable, pouvant
Neisseria meningitidis (méningocoque) aller jusqu’au coma ;
Listeria monocytogenes – un purpura et des signes de focalisation neurologique, pré-
1 Si enfant non ou mal vacciné. sents respectivement dans 25 et 30 % des méningites. Ces
signes doivent être recherchés systématiquement car ce
sont des signes de gravité.
type b (Hib) chez les nourrissons et les enfants en 1992. Cette Plusieurs études montrent une faible sensibilité, de l’ordre
infection se rencontre presque exclusivement chez l’enfant de 30 %, des signes cliniques tels que céphalées, fièvre et
avant 5 ans, en particulier chez le nourrisson. vomissements pour diagnostiquer une méningite bactérienne.
Par ailleurs, des méningites peuvent survenir au cours La raideur de la nuque semble avoir une meilleure sensibilité
d’autres infections bactériennes comme la leptospirose, la et doit être recherchée devant tout patient se présentant avec
syphilis, les borrélioses, la brucellose. des céphalées fébriles [7]. Dans une étude de Van de Beek,
seuls 44 % des patients atteints de méningite bactérienne pré-
sente la triade complète « fièvre, raideur nucale, altération
PHYSIOPATHOLOGIE de la conscience ». Mais l’absence de deux signes (céphalées,
fièvre, raideur nucale et altération de la conscience) a une
Il existe trois mécanismes essentiels d’atteinte du LCR par un
valeur prédictive négative de 95 % [8].
agent pathogène :
Le diagnostic est rendu difficile :
– la voie hématogène (bactériémie ou virémie) : c’est le méca-
– en cas de tableau fruste : tableau psychiatrique ou atténué
nisme le plus fréquent, retrouvé pour le méningocoque, le
par un traitement symptomatique ;
pneumocoque, Haemophilus ou Listeria ;
– chez le patient âgé ou le nourrisson ;
– la continuité : La bactérie (pneumocoque le plus souvent) passe
– en cas de signes associés : convulsions, agitation, troubles
des cavités ORL vers les méninges, soit à partir d’une infec-
de la conscience, coma, choc.
tion plus ou moins chronique, soit à partir d’un simple por-
tage. Dans ce dernier cas, une brèche ostéoméningée congé-
nitale ou acquise est fréquente et doit être recherchée ;
– l’inoculation directe accidentelle (traumatisme) ou chirur-
Méningites de l’enfant
gicale (infection nosocomiale). La présentation clinique dépend beaucoup de l’âge de l’enfant.
Les cytokines, sécrétées à l’occasion de cette inflamma- Plus l’enfant est jeune, plus les symptômes et signes cliniques
tion et qui l’amplifient, favorisent la survenue d’un œdème sont pauvres et atypiques, rendant difficile le diagnostic. Il
cérébral, voire de lésions cérébrales, qui peuvent engager le existe certains tableaux classiquement trompeurs : signes
pronostic vital et être à l’origine de séquelles neurologiques. digestifs (refus alimentaire, douleurs abdominales pseudo-
La corticothérapie prescrite pour certaines méningites bacté- appendiculaires, diarrhée, vomissements) ou symptomato-
riennes réduit les phénomènes inflammatoires. logie de l’otite masquant les céphalées initiales [9].
La diffusion des antibiotiques dans le LCR est favorisée par Chez le nourrisson, le tableau est fruste. Une fièvre doit
l’inflammation méningée. faire rechercher une hypotonie axiale, un bombement de la

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 CHAPITRE 45. TRAITEMENT DES MÉNINGITES BACTÉRIENNES COMMUNAUTAIRES

fontanelle, des troubles du comportement (enfant craintif ou cytes), biochimie, examen bactériologique direct et culture)
inconsolable, baisse de la vigilance, agitation ou somnolence, permet de préciser l’étiologie qui conditionne le traitement.
fixité du regard, refus de l’alimentation). En l’absence de ces Une méningite bactérienne est caractérisée par un LCR
signes, le diagnostic de méningite reste à évoquer devant trouble, opaque ou eau de riz du fait de l’importance de la
un nourrisson fébrile sans point d’appel et la ponction lom- pléiocytose ou franchement purulent. Il renferme plusieurs
baire doit être effectuée (systématiquement chez les moins centaines ou milliers de polynucléaires, la protéinorachie éle-
de 1 mois et facilement chez les moins de 3 mois) ainsi que vée (entre 0,4 et 1,2 g/L), la glycorachie est abaissée (infé-
l’instauration d’une antibiothérapie probabiliste sans retard. rieure à 40 % de la glycémie), la chlorurorachie peut être
Le tableau clinique peut débuter occasionnellement par normale ou abaissée reflétant l’hyponatrémie par sécrétion
des convulsions récidivantes dans un contexte fébrile, des inappropriée d’ADH. L’identification du germe par examen
troubles de la conscience, un coma, un état de mal convulsif. direct ou en culture est systématique.
Chez le jeune nourrisson, la fièvre peut parfois manquer. Un dosage de lactate inférieur à 3,2 mmol/L permet d’ex-
Chez le jeune enfant, les symptômes cliniques classiques clure quasiment systématiquement le diagnostic de méningite
(vomissements, bombement de la fontanelle, raideur de la bactérienne [10].
nuque, photophobie, troubles de la conscience) sont plus fré-
quents, moins dissociés, mais peuvent manquer.
Plus l’enfant est grand, plus les signes se rapprochent de
ceux de l’adulte : fièvre, frissons, vomissements, photophobie, MÉDICAMENTS UTILISABLES
céphalées intenses. Certains signes sont associés à des étio-
logies plus spécifiques. Le purpura, une atteinte articulaire,
sont en faveur du méningocoque ; une otorrhée ou une otite, Traitement de l’étiologie :
un antécédent de traumatisme crânien, évoquent une brèche
méningée et une infection à pneumocoque. l’antibiothérapie
En résumé, chez l’adulte et l’enfant de plus de 2 ans : Pour que le traitement antibiotique agisse au niveau des
– une méningite est hautement probable chez un patient pré- méninges, les molécules doivent franchir la barrière hémato-
sentant de la fièvre, une raideur de la nuque associés soit à encéphalique. Cette dernière est imperméable à un grand
des céphalées, soit à des troubles de la conscience ; nombre de molécules afin de maintenir dans le cerveau, une
– une méningite est hautement probable chez un patient composition extracellulaire constante. D’un point de vue
présentant de la fièvre et un purpura, ce d’autant que des cinétique, le franchissement de cette barrière est facilité pour
céphalées y sont associées ; les molécules lipophiles (diffusion simple).
– une méningite doit être évoquée chez un patient présentant Il est admis que la mise en route de l’antibiothérapie au
de la fièvre et des signes neurologiques de localisation ou cours des méningites bactériennes est une urgence absolue ;
des convulsions ; le pronostic immédiat et à moyen terme dépendent de sa pré-
– le diagnostic de méningite doit toujours être gardé à l’es- cocité [11-13].
prit chez un patient présentant des céphalées et de la fièvre Selon les recommandations, l’antibiothérapie doit être
sans troubles de la conscience, ni raideur de la nuque, ni débutée au plus tard dans les 3 heures, idéalement dans
troubles neurologiques. l’heure qui suit l’arrivée en structure hospitalière, quel que
soit le temps déjà écoulé depuis le début présumé de la
méningite (grade B) [1].
La ponction lombaire (PL) est l’élément clé du diagnostic et
ASPECTS BIOLOGIQUES la priorité dans la prise en charge. Dans le cas où cette dernière
La ponction lombaire (PL) confirme le diagnostic de ménin- ne peut être effectuée rapidement, une antibiothérapie proba-
gite. Elle doit être précédée systématiquement d’un scanner biliste pourra être mise en place. L’antibiothérapie doit être
cérébral en cas de signes de focalisation ou d’hypertension instaurée avant la ponction lombaire en cas de présence de pur-
intracrânienne (HTIC), de troubles de la conscience, de pura fulminans, de prise en charge hospitalière retardée (supé-
convulsions, d’un œdème papillaire au fond d’œil. rieure à 90 min) ou de contre-indication à la réalisation de la
La PL se réalise au niveau du cul de sac lombaire entre L4 et PL (anomalie de l’hémostase, traitement anticoagulant efficace,
L5 ou L3-L4 ou L5-S1. Elle est contre-indiquée en cas de traite- risque d’engagement cérébral, instabilité hémodynamique).
ment anticoagulant qui pourrait créer un hématome extra-dural Le traitement antibiotique en urgence doit donc faire appel
rachidien et si le taux de plaquettes est anormalement bas. à des antibiotiques :
Toute suspicion de méningite après un recueil du LCR – ayant une forte activité sur les bactéries supposées respon-
conduit à la demande systématique d’une cytologie, de la gly- sables de la méningite ;
corachie (avec dosage contemporain de la glycémie), de la pro- – assurant de bonnes concentrations dans le LCR, en adminis-
téinorachie, de la chlorurachie, d’un examen bactériologique tration toujours intraveineuse (IV) et à doses élevées [14].
direct et d’une mise en culture. En effet, l’analyse du LCR Une forte diminution de mortalité par méningite bacté-
(aspect, nombre et type de cellules (polynucléaires, lympho- rienne est obtenue si le traitement antibiotique est adapté à

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 PARTIE VIII. PATHOLOGIE INFECTIEUSE

la bactérie en cause en termes de sensibilité in vitro et les Place de la corticothérapie [1, 18-20]
séquelles sont d’autant moins fréquentes que la stérilisation
du LCR est rapide. La diminution de la sensibilité aux antibio- La dexaméthasone est le seul adjuvant au traitement des
tiques, et aux bêtalactamines en particulier, concerne surtout méningites bactériennes correctement évalué dans des études
S. pneumoniae, N. meningitidis et H. influenzae b [15]. cliniques. Son action anti-inflammatoire s’exprime si elle est
Concernant le purpura fulminans, la conduite immédiate administrée avant l’antibiotique.
préconisée par le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de L’injection de dexaméthasone est recommandée, immédia-
France en date du 22 septembre 2006, reprise dans la circu- tement avant ou de façon concomitante à la première injec-
laire n°DGS/5C/2006/458 du 23 octobre 2006 [16] et dans tion d’antibiotique (absence d’intérêt si antibiothérapie préa-
l’instruction n°DGS/RI1/2011/33 du 27 janvier 2011 [17] est la lable plus d’une heure avant) en cas de :
suivante : « En dehors du milieu hospitalier, tout malade pré- – diagnostic microbiologique initial chez l’adulte d’une
sentant des signes infectieux avec, à l’examen clinique, prati- méningite à pneumocoque (grade A) ou à méningocoque
qué chez un sujet totalement dénudé, la présence d’un purpura (grade B), ou chez l’enfant ou le nourrisson, d’une méningite
ne s’effaçant pas à la vitropression et comportant au moins un à pneumocoque ou à Haemophilus influenzae b (grade A) ;
élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre supérieur – diagnostic présumé de méningite bactérienne sans certi-
ou égal à trois millimètres, doit immédiatement recevoir une tude microbiologique mais décision de traitement probabi-
première dose d’un traitement antibiotique, administrée si pos- liste par antibiotique chez l’adulte ou le nourrisson de 3 à
sible par voie intraveineuse, sinon par voie intramusculaire, 12 mois. Il s’agit des cas où l’indication d’une imagerie céré-
et quel que soit son état hémodynamique. Le malade doit être brale retarde la réalisation de la ponction lombaire, le LCR
transféré d’urgence à l’hôpital en privilégiant les établissements est trouble et a fortiori purulent lors de la ponction lombaire
dotés d’un service de réanimation adapté à l’âge du malade. et l’examen direct est négatif mais les données fournies par
L’intervention d’une équipe médicalisée expérimentée (SAMU) les autres examens biologiques du LCR et du sang permet-
est justifiée sous réserve que son délai d’intervention soit infé- tent de retenir le diagnostic de méningite bactérienne.
rieur à 20 minutes. Dans les autres cas, le transport sera effec- La dose initiale chez l’adulte est de 10 mg et chez l’enfant
tué par le moyen le plus rapide, le médecin ayant au préalable de 0,15 mg/kg, dose qui doit être répétée toutes les 6 heures
alerté les urgences de l’hôpital de l’arrivée d’un cas suspect de pendant 4 jours.
purpura fulminans, afin que son accueil puisse être préparé ». Ce traitement n’est pas recommandé chez les patients
Dans le cas d’une suspicion clinique de purpura fulminans immunodéprimés et ceux qui ont reçu préalablement un anti-
en pré-hospitalier, il est important d’administrer en urgence biotique par voie parentérale. Si l’hypothèse d’une méningite
un antibiotique : de préférence la ceftriaxone, ou en cas d’in- est écartée ou si un méningocoque est mis en évidence chez
disponibilité le cefotaxime ou à défaut l’amoxicilline. Pour l’enfant, la dexaméthasone doit être arrêtée.
faciliter la prise en charge et dans la mesure où il ne s’agit que
d’une première dose, une même posologie est recommandée
pour la ceftriaxone, le cefotaxime et l’amoxicilline, 1 g chez STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
l’adulte et 50 mg/kg sans dépasser 1 g chez le nourrisson et
l’enfant. Quel que soit l’antibiotique utilisé, il importe ulté-
rieurement de respecter les doses recommandées pour les Traitement de première intention
méningites et septicémies. En dehors des rares cas de listériose neuro-méningée, quasi
exclusivement rencontrés chez l’adulte au-delà de 50 ans,
l’antibiothérapie des méningites bactériennes aiguës commu-
Traitement symptomatique nautaires repose sur le céfotaxime ou la ceftriaxone. L’utili-
Le choix du lieu de prise en charge après diagnostic est cru- sation des doses habituelles pour le traitement des ménin-
cial. L’hospitalisation en service de soins intensifs ou service gites est une condition indispensable à l’obtention du succès
de médecine sera décidée selon la présence ou non de signes microbiologique (tableaux 45.2 et 45.3).
de gravité (neurologiques, hémodynamiques, respiratoires ou Le groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP),
purpura extensif). suite aux recommandations de 2008, préconise l’utilisation
Le traitement symptomatique repose sur une hydratation, de vancomycine (60 mg/kg/j après une dose de charge de
une correction des troubles hydroélectrolytriques (apport 10 mg/ kg) en association au céfotaxime (300 mg/kg/j) dans
hydrosodé), un abaissement de la température si la fièvre est le traitement de première intention des méningites à pneu-
mal supportée (antipyrétiques), le traitement des convulsions mocoque chez l’enfant ou des méningites pour lesquelles
et la prévention des récidives (antiépileptiques), le traite- l’examen direct est négatif, avant même l’obtention de la sen-
ment de l’hypertension intracrânienne et la correction d’une sibilité de la souche du pneumocoque au céfotaxime. La van-
pression artérielle basse si nécessaire. Ces traitements seront comycine n’a pas, chez l’enfant, la toxicité rénale ou auditive
envisagés en fonction des signes cliniques présents. Ainsi, un retrouvée chez l’adulte [20]. Elle est administrée en perfusion
traitement anticonvulsivant n’est pas recommandé en préven- intraveineuse continue. Un dosage de la vancomycine doit
tion primaire. être réalisé à 48 heures pour adapter la posologie.

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 CHAPITRE 45. TRAITEMENT DES MÉNINGITES BACTÉRIENNES COMMUNAUTAIRES

Tableau 45.2.
Traitement de première intention des méningites bactériennes aiguës à examen direct négatif [1].
Antibiotique Posologie* Mode d’administration
Sans arguments en faveur d’une listériose Céfotaxime 300 mg/kg/j 4 perfusions**
ou
Ceftriaxone 100 mg/kg/j 1 ou 2 perfusions
Si enfant de moins de 3 mois + gentamicine 3 à 5 mg/kg/j 1 perfusion unique journalière
Avec arguments en faveur d’une listériose Céfotaxime 300 mg/kg/j 4 perfusions**
ou
Ceftriaxone 100 mg/kg/j 1 ou 2 perfusions
+ Amoxicilline 200 mg/kg/j 4 perfusions ou IVC
+ Gentamicine 3 à 5 mg/kg/j 1 perfusion unique journalière
* Dose journalière maximale. Chez l’enfant : céfotaxime = 12 g, ceftriaxone = 4 g.
** Céfotaxime peut être administré soit en 4 perfusions, soit en administration continue avec dose de charge de 50 mg/kg sur 1 heure (mise en route conco-
mitamment).

Tableau 45.3.
Traitement de première intention des méningites bactériennes aiguës à examen direct positif et selon l’orientation étiologique [1].
Antibiotique Posologie* Mode d’administration
Suspicion de pneumocoque (cocci Gram +) Céfotaxime 300 mg/kg/j 4 perfusions**
ou Ceftriaxone 100 mg/kg/j 1 ou 2 perfusions
Suspicion de méningocoque (cocci Gram -) Céfotaxime 200 mg/kg/j 4 perfusions**
ou
Ceftriaxone 75 mg/kg/j 1 ou 2 perfusions
Suspicion de listériose (bacille Gram +) Amoxicilline 200 mg/kg/j 4 perfusions ou administration continue
+
Gentamicine 3 à 5 mg/kg/j 1 perfusion unique journalière
Suspicion de H. influenzae (bacille Gram -) Céfotaxime 200 mg/kg/j 4 perfusions**
ou
Ceftriaxone 75 mg/kg/j 1 ou 2 perfusions
Suspicion d’E. coli (bacille Gram -) Céfotaxime 200 mg/kg/j 4 perfusions**
ou
Ceftriaxone 75 mg/kg/j 1 ou 2 perfusions
Si enfant de moins de 3 mois + gentamicine 3 à 5 mg/kg/j 1 perfusion unique journalière
* Dose journalière maximale. Chez l’enfant : céfotaxime = 12 g, ceftriaxone = 4 g.
** Céfotaxime peut être administré soit en 4 perfusions, soit en administration continue avec dose de charge de 50 mg/kg sur 1 heure (mise en route conco-
mitamment).

Traitement après identification Si l’évolution n’est pas favorable après 48-72 heures, une
imagerie cérébrale doit rechercher des complications locales.
bactérienne Si l’imagerie ne montre pas d’anomalies expliquant l’échec, une
PL de contrôle est recommandée avec étude microbiologique
La thérapeutique initiale doit être réévaluée quotidiennement et dosage des antibiotiques in situ. Un renforcement du traite-
en fonction de l’évolution clinique et dès l‘identification du ment antibiotique peut être discuté au cas par cas. La céphalos-
pathogène en cause, en tenant compte des CMI de l’amoxi- porine de troisième génération est poursuivie à dose maximale,
cilline, de la ceftriaxone et du céfotaxime. En cas d’évolution associée éventuellement à la rifampicine ou la vancomycine
favorable, une adaptation de l’antibiothérapie aux résultats en fonction de la bactérie identifiée. La fosfomycine est une
microbiologiques doit être réalisée. alternative. Le choix du traitement de deuxième ligne doit tenir
Lorsqu’aucune documentation microbiologique n’a pu être compte de la sensibilité de la souche isolée (tableau 45.4).
obtenue et que le diagnostic de méningite reste envisagé, l’an- Le groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP),
tibiothérapie est maintenue à l’identique pour une durée de suite aux recommandations de 2008 [1], préconise l’utilisation
14 jours. de vancomycine (60 mg/kg/j en perfusion intraveineuse

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 PARTIE VIII. PATHOLOGIE INFECTIEUSE

Tableau 45.4.
Traitement après documentation microbiologique [1].
Bactérie, sensibilité Traitement antibiotique* Durée
Streptococcus pneumoniae 10 à 14 jours **
CMI amoxicilline < 0,1 mg/L Amoxicilline, 200 mg/kg/j en 4 ou 6 perf. ou administration continue
ou maintien C3G, en diminuant la dose de céfotaxime à 200 mg/kg/j,
de ceftriaxone à 75 mg/kg/j si CMI de C3G < 0,5 mg/L
CMI amoxicilline ≥ 0,1 mg/L Céfotaxime : 300 mg/kg/j (ou 200 mg/kg/j si CMI < 0,5 mg/L)
ou ceftriaxone : 100 mg/kg/j (ou 75 mg/kg/j si CMI < 0,5 mg/L)
Neisseria meningitidis 4 à 7 jours ***
CMI amoxicilline < 0,1 mg/L Amoxicilline, 200 mg/kg/j en 4 ou 6 perf. ou administration continue
ou maintien C3G, céfotaxime : 200 mg/kg/j ou Ceftriaxone : 75 mg/kg/j
CMI amoxicilline ≥ 0,1 mg/L Céfotaxime : 200 mg/kg/j
ou ceftriaxone : 75 mg/kg/j
Listeria monocytogenes Amoxicilline, 200 mg/kg/j en 4 ou 6 perf. ou administration continue 21 jours
en association à la gentamicine : 3 à 5 mg/kg/j en une perfusion pendant les 7 premiers jours
Streptococcus agalactiae Amoxicilline, 200 mg/kg/j en 4 ou 6 perf. ou administration continue 14 à 21 jours
Escherichia coli Céfotaxime : 200 mg/kg/j ou ceftriaxone : 75 mg/kg/j 21 jours
En association à la gentamicine : 3 à 5 mg/kg/j en une perf. les 2 premiers jours
chez nourrisson de moins de 3 mois
Haemophilus influenzae Céfotaxime : 200 mg/kg/j ou ceftriaxone : 75 mg/kg/j 7 jours
* Dose journalière maximale. Chez l’enfant : céfotaxime = 12 g, ceftriaxone = 4 g.
** Plutôt 10 jours en cas d’évolution rapidement favorable (dans les 48 premières heures) et de pneumocoque sensible à la C3G utilisée (CMI < 0,5 mg/L).
*** Plutôt 4 jours en cas d’évolution rapidement favorable (dans les 48 premières heures).

continue) en association au céfotaxime (300 mg/kg/j) dans le Recommandations générales

cas où la CMI de la céfotaxime est inférieure à 0,5 mg/L, dans Depuis 2009, le Haut Conseil de Santé Publique recommande
le traitement des méningites à Streptococcus pneumoniae de la vaccination systématique des nourrissons âgés de 12 à
l’enfant [21]. Un dosage de la vancomycine peut être réalisé à 24 mois avec une seule dose de vaccin méningococcique C
48 heures pour adapter la posologie. conjugué. Les recommandations vaccinales de 2011 précisent
Une antibiothérapie d’éradication du portage pharyngé doit que durant la période initiale de mise en place de cette straté-
être administrée sauf si le patient a déjà reçu une dose de cef- gie et en attendant la création d’une immunité de groupe, l’ex-
triaxone. tension de cette vaccination systématique est valable jusqu’à
l’âge de 24 ans révolus selon le même schéma vaccinal à une
dose. Les trois vaccins méningococciques conjugués de séro-
TRAITEMENT PRÉVENTIF groupe C peuvent être utilisés indifféremment.
Pour les enfants souffrant de déficit en fraction terminale
Vaccination du complément, recevant un traitement anti-C5A, porteurs
d’un déficit en properdine ou ayant une asplénie anatomique
ou fonctionnelle, il est recommandé d’utiliser le vaccin tétra-
Vaccination antiméningococcique [17]
valent conjugué ACYW135 et ce, préférentiellement au vac-
Il existe deux catégories de vaccins contre le méningocoque : cin tétravalent non conjugué.
les vaccins polyosidiques (non conjugués) et les vaccins
conjugués associant une protéine et un polysaccharide.
– vaccin monovalent C conjugué (Menjugatekit, Meningitec, Recommandations autour d’un cas
NeisVac) ; d’infection invasive à méningocoque
– vaccin tétravalent A/C/Y/W135 conjugué (Menveo) ; La vaccination est recommandée pour les sujets contacts
– vaccin tétravalent A/C/Y/W135 non conjugué (Mencevax) ; d’un cas d’infection invasive à méningocoque (IMM) de
– vaccin monovalent B polysaccharidique (MenBvac). sérogroupe A, C, Y ou W135 pour lesquels un vaccin existe,
Le vaccin MenBvac protège uniquement contre les infec- dans les conditions prévues par l’instruction du 27 janvier
tions dues à N. meningitidis de phénotype B : 14 : P1.7, 16. Il 2011 [16]. Compte tenu de la durée nécessaire à l’acquisi-
ne protège pas contre les autres types de méningocoques de tion de l’immunité (environ dix jours) par la vaccination
sérogroupe B. anti-méningococcique, la vaccination doit être réalisée le

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 CHAPITRE 45. TRAITEMENT DES MÉNINGITES BACTÉRIENNES COMMUNAUTAIRES

plus rapidement possible après connaissance du sérogroupe L’antibioprophylaxie doit être réalisée dans les plus brefs
et dans un délai fixé, pour des raisons pratiques et en l’ab- délais, autant que possible dans les 24 à 48 heures suivant
sence de données scientifiquement validées, à dix jours après le diagnostic, et n’a plus d’intérêt au-delà de 10 jours après
le dernier contact avec le cas index pendant sa période de le dernier contact avec le cas index pendant sa période de
contagiosité. contagiosité.
D’une manière générale, l’utilisation des vaccins conjugués Un sujet contact est une personne ayant été exposée direc-
doit être privilégiée : vaccin conjugué méningococcique C tement aux sécrétions rhino-pharyngées d’un cas dans les dix
monovalent en cas d’IIM due au sérogroupe C, vaccin tétrava- jours précédant son hospitalisation. Il s’agit principalement des
lent conjugué ACYW135 en cas d’IIM due aux sérogroupes A, personnes qui vivent ou sont gardées sous le même toit que le
Y, W135 chez les sujets âgés de 11 ans et plus. cas index pendant sa période de contagiosité. Dans les autres
Dans la mesure où la vaccination anti méningococcique C circonstances, l’évaluation du risque doit prendre en compte
fait l’objet d’une recommandation pour tous les sujets âgés de l’ensemble des critères suivants :
1 à 24 ans révolus, la survenue d’une IIM C doit être l’occa- – la proximité : la transmission des sécrétions rhino-
sion de la mise à jour des vaccinations de l’entourage, selon pharyngées est facilitée par une distance de moins d’un
les recommandations du HCSP. Dans ce cas, la vaccination mètre ;
de rattrapage autour d’un cas d’IIM C peut être effectuée sans – le type de contact : il s’agit uniquement de contacts en face
considération de délai. à face ;
– la durée : à moins d’un mètre, la probabilité de transmission
Vaccination anti-Haemophilus des sécrétions rhino-pharyngées augmente avec la durée du
contact ;
La prophylaxie primaire est possible grâce à un vaccin polyosi-
– lors d’un contact « bouche à bouche », le temps importe peu.
dique d’H. influenzae type b conjugué, ce qui a permis une nette
Les personnes ayant été en contact avec les sujets contacts
diminution des infections à H. influenzae b, devenues excep-
du cas index ne sont pas considérées comme à risque.
tionnelles. Ce vaccin est retrouvé dans les vaccins pentavalents
et hexavalents utilisés en primo-vaccination et en rappel chez
Schéma de l’antibioprophylaxie
les nourrissons et enfants, associé aux anatoxines tétaniques et
diphtériques, au vaccin antipoliomyélitique, au vaccin coque- – Rifampicine par voie orale, pendant deux jours à la dose
lucheux et éventuellement au vaccin contre l’hépatite B. suivante :
– adulte : 600 mg, deux fois par jour ;
– nourrisson et enfant (1 mois à 15 ans) : 10 mg/kg (sans
Vaccination antipneumococcique dépasser 600 mg), deux fois par jour ;
La vaccination précoce des enfants avant 2 ans par le vaccin – nouveau-né (moins de 1 mois) : 5 mg/kg, deux fois par
Prévenar 13 conjugué réduit le portage et prévient la survenue jour ;
des infections graves à pneumocoque chez l’enfant. – femme enceinte : la rifampicine peut être utilisée. Si l’ad-
Pour les enfants à risque d’infections pneumococciques ministration de rifampicine doit être réalisée juste avant
(aspléniques, drépanocytaires, porteurs d’une brèche ostéo- l’accouchement, il convient de prévoir la prescription de
méningée…), la vaccination par le Pneumo 23 à partir de 5 ans vitamine K1 à la mère à la posologie de 10 mg/j par voie
en relais du Prévenar 13, administré tous les 5 ans, est forte- orale pendant les 15 derniers jours de grossesse et admi-
ment recommandée et permet une diminution du risque d’in- nistrer au nouveau-né en salle de travail 0,5 à 1 mg IM ou
fections à pneumocoque chez ces enfants. IV lente de vitamine K1 ;
– jeunes filles et femmes en âge de procréer : du fait d’une
diminution de l’efficacité de contraceptifs oraux par la
Antibioprophylaxie des sujets contacts rifampicine lorsque les deux médicaments sont associés,
une contraception de type mécanique doit être envisagée
pendant la durée du traitement par rifampicine ainsi que
Antibioprophylaxie
pendant la semaine qui suit, surtout si le contraceptif oral
de la méningite à méningocoque habituel est micro-dosé.
Les méningites à méningocoque et méningococcémies sont NB : La rifampicine peut entraîner une coloration rouge des
des maladies à déclaration obligatoire. L’isolement d’un sécrétions comme l’urine, la salive et le liquide lacrymal. Elle
méningocoque ou de diplocoques à Gram négatif, dans un peut colorer de façon permanente les lentilles de contact.
site normalement stérile ou à partir d’une lésion cutanée pur- – En cas de contre-indication ou de résistance documentée et
purique, l’existence d’une méningite purulente avec lésions confirmée à la rifampicine :
cutanées purpuriques, la présence d’antigènes solubles dans – ceftriaxone par voie injectable, en dose unique :
le LCR, le sang ou les urines, le diagnostic de purpura fulmi- – adulte : injection unique de 250 mg ;
nans, sont des situations imposant un signalement, sans délai – enfant, nourrisson, nouveau-né : injection unique de
et par téléphone, à l’Agence régionale de santé (ARS) puis leur 125 mg ;
notification sur une fiche de déclaration obligatoire. – femme enceinte : la ceftriaxone est généralement utilisée ;

899
 PARTIE VIII. PATHOLOGIE INFECTIEUSE

– ciprofloxacine par voie orale, en dose unique :

Ce qu’il faut retenir
– adulte : dose unique de 500 mg ;
– enfant : dose unique de 20 mg/kg (sans dépasser Les méningites bactériennes communautaires sont des maladies
500 mg). Compte tenu du contexte particulier de cette rares qui touchent aussi bien l’enfant que l’adulte. La gravité de ces
prophylaxie, la ciprofloxacine peut être utilisée ; infections entraîne une mortalité de 20 % chez les adultes et 10 %
chez les enfants. Il a été démontré l’intérêt d’une prise charge thé-
– femme enceinte : compte tenu du contexte particulier de
rapeutique précoce avec l’association d’une antibiothérapie et d’une
cette prophylaxie, la ciprofloxacine peut être utilisée. corticothérapie.
Le diagnostic associe classiquement des signes d’infection (fièvre, fris-
Antibioprophylaxie de la méningite sons), un syndrome méningé avec des signes fonctionnels (céphalées
diffuses violentes, photophobie, vomissements, raideur de la nuque),
à Haemophilus influenzae b des signes de Brudzinski, des signes de Kernig et une altération de la
Les méningites à H. influenzae sont exceptionnelles en France conscience d’intensité variable.
grâce à la vaccination, La chimioprophylaxie est conseillée Le traitement des méningites bactériennes communautaires repose
pour les sujets contacts non vaccinés, y compris les adultes, sur la mise en place de l’antibiothérapie qui constitue une urgence
dans les collectivités abritant des enfants de moins de 2 ans et absolue ; le pronostic immédiat et à moyen terme dépendent de
dans les familles où il y a un enfant de moins de 4 ans. sa précocité. L’antibiothérapie doit être débutée au plus tard dans
les 3 heures, idéalement dans l’heure qui suit l’arrivée en structure
hospitalière, quel que soit le temps déjà écoulé depuis le début pré-
Schéma de l’antibioprophylaxie sumé de la méningite. L’antibiothérapie des méningites bactériennes
Rifampicine par voie orale, pendant quatre jours à la dose aiguës communautaires repose sur le céfotaxime (300 mg/kg/j) ou la
de 10 mg/kg/j deux fois par jour sans dépasser 1 200 mg/j, ceftriaxone (100 mg/kg/j) en dehors des rares cas de listériose neuro-
posologie applicable dès l’âge de 1 mois (demi-dose avant méningée, associée à une corticothérapie (dexaméthasone à la dose
de 10 mg toutes les 6 heures chez l’adulte).
1 mois).

ÉTUDE D’UN CAS CLINIQUE

Un garçon de 12 ans est admis aux urgences pédiatriques pour retrouvent dès le lendemain un Streptococcus pneu-
des céphalées fébriles avec otalgie droite et vomissements moniae.
alimentaires. Il présente un syndrome méningé clinique. La 3. Comment adaptez-vous l’antibiothérapie ?
biologie ne met pas en évidence de syndrome inflammatoire A) Relais de l’antibiothérapie per os en fonction de l’an-
majeur. La ponction lombaire retrouve 78 éléments dont tibiogramme
85 % de polynucléaire neutrophile. L’examen direct retrouve B) Poursuite de la corticothérapie associée à l’antibio-
des cocci dont le Gram n’est pas défini. thérapie
C) Vancomycine seule à la posologie de 40 à 60 mg/kg/j
D) Amoxicilline seule à la posologie de 200 mg/kg/j
Questions E) Céphalosporine IV seule.
1. Parmi les micro-organismes suivants, vers quel(s) 4. Quelle durée de traitement proposez-vous ?
germe(s) peut-on s’orienter ? A) 5 jours
A) Neisseiria meningitidis B) 7 jours
B) Virus C) 10 jours
C) Streptococcus pneumoniae D) 14 jours
D) Haemophilus influenzae b E) 21 jours.
E) Staphylococcus epidermidis 5. Quel bilan étiologique effectuez-vous chez ce garçon ?
2. Quel(s) traitement(s) étiologique(s) mettez-vous en place ? A) Aucun
A) Ceftriaxone 100 mg/kg/j ou cefotaxime 300 mg/kg/j B) Bilan immunitaire
B) Vancomycine 60 mg/kg/j C) TDM cérébral
C) Dexaméthasone 0,6 mg/kg/j D) Examen ORL
D) Amoxicilline 200 mg/kg/j E) Recherche d’un déficit en complément.
E) Gentamicine 5 mg/kg/j. 6. Quelles mesures prophylactiques mettez-vous en place ?
L’enfant est hospitalisé en pédiatrie avec des antal- A) Aucune
giques de palier 2 par voie veineuse. L’évolution B) Rifampicine chez les contacts proches
clinique est favorable avec une apyrexie et une C) Vaccination par le Prévenar 13 de l’entourage
régression rapide des céphalées et des otalgies. D) Vaccination du sujet par le Prévenar 13
L’hémoculture et l’examen bactériologique du LCR E) Vaccination du sujet tous les 5 ans par le Pneumo 23

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