FEUX ROUGES EN

HEMATOLOGIE
DR PLANTIER ISABELLE
HEMATOLOGIE CLINIQUE
CH ROUBAIX. JANVIER 2017
A PARTIR D’UNE NFS : PIÈGES À ÉVITER

• Thrombopénie : que faire avec les anticoagulants ou

antiagrégants plaquettaires
• Thrombocytose : syndrome myéloprolifératif à ne pas
méconnaître
• Leucopénie : ne pas oublier fausses neutropénies et
neutropénies ethniques
• Hyperleucocytose : Lymphocytes ?
Polynucléaires neutrophiles? myélémie ? Ca change
tout
• Polyglobulie : il n’y a pas que le tabac et l’insuffisance
respiratoire.. et il ne faut pas oublier de s’hydrater..
(avec de l’eau)
• Anémie : le VGM avant tout. Souvent multifactorielle
chez les personnes âgées.
• MGUS , Myélome
 ANEMIE. DIAGNOSTIC POSITIF .
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
• Hb < 12 g/dl (femme)
• Hb < 13 g/dl (homme)
• Hb < 10,5 g/dl (femme enceinte)

VGM < 80 µ3: A. MICROCYTAIRE OU HYPOCHROME

VGM > 80 µ3:

réticulocytes >150 000: ANEMIE REGENERATIVE

réticulocytes <120 000 et VGM>95: A. MACROCYTAIRE AREGENERATIVE

réticulocytes <120 000 et VGM<95: A. NORMOCYTAIRE AREGENERATIVE

3
 ANEMIE MICROCYTAIRE

Anémie
microcytaire
hypochrome

Anémie
Carence martiale Hémoglobinopathie
inflammatoire

4
 ANÉMIE MICROCYTAIRE
• Carence martiale :
• Fer sérique, CS, CTF, ferritine

• Syndrome inflammatoire :
• VS, fibrinogène, CRP

• Hémoglobinopathie :
• Polycythémie
• Électrophorèse de l’hémoglobine

5
 ANEMIE NORMOCYTAIRE
AREGENERATIVE

VGM: normal
Réticulocytes
< 100 000/mm3

+/- Neutropénie Hémodilution I. rénale

+/-Thrombopénie Grossesse A. Endocriniennes
= Splénomégalie A. inflammatoires
Cause centrale hyperviscosité

6
 ANEMIE REGENERATIVE

Réticulocytes
> 150 000/mm3

Régénération
Hémorragie aiguë hémolyse après insuffisance
médullaire

7
 ANÉMIES RÉGÉNÉRATIVES
• Peuvent être de vraies urgences vitales

• Orientation par clinique

ictère, splénomégalie, extériorisation d’un
saignement

• Selon état du patient,

hospitalisation ou bilan à débuter en ville

8
 CAS CLINIQUE (1)

Mme A. , 47 ans, pas ATCD

Asthénie depuis qq mois, puis NFS retrouvant anémie

Clinique:
Bon EG
OHP =0

Biologie:
7,3 g d’Hb/dl, VGM: 112 µ3
Réticulocytes: 380 000/mm3
7300 GB, formule normale et 336 000 plaq

ANEMIE MACROCYTAIRE REGENERATIVE

9
 BILAN HÉMOLYSE

• NFS
• réticulocytes
• Bilirubine libre
• Haptoglobine ++
• LDH
• Hémoglobine plasmatique
• Test de Coombs

10
 CAS CLINIQUE (2)
Anémie macrocytaire régénérative
(Réticulocytes à 380 000 /mm3)
Haptoglobine effondrée
Hb plasmatique, bilirubine normale
LDH : 773 U/l
Test de Coombs: +++ IgG

Hémolyse auto-immune:
Pas de médullogramme
Echographie abdominale
11
 BILAN ÉTIOLOGIQE

• Hémolyses auto-immunes
• Hémolyses mécaniques (valve cardiaque)
• Hémolyses infectieuses (paludisme, bactérienne,
mycoplasme, clostridium)
• Hémolyses toxiques ou médicamenteuses
• Hémolyses corpusculaires (anomalies
constitutionnelles du GR: membrane, enzymes,
hémoglobine)

12
 TRAITEMENT HÉMOLYSE
• Traitement de la cause

• Auto-immune:
• corticothérapie à forte dose pendant 4 semaines puis
décroissance très progressive
• Splénectomie si récidive
• Immunosuppresseurs
• Recherche pathologie dysimmunitaire associée ou hémopathie
lymphoïde

13
 ANÉMIE MACROCYTAIRE
ARÉGÉNÉRATIVE
• Installation très progressive : pas urgence vitale sauf
cas très particulier

• Dosage vitaminiques (folates et vit B12)

• Eliminer pathologie dysthyroïdienne et alcoolisme

patent avec ou sans cirrhose (éventuellement
demander bilan gastro)

14
ORDONNANCE DE DÉBROUILLAGE

• NFS
• Réticulocytes
• Vitamine B12
• Folates sanguins et intra-érythrocytaires
• TSH,
• TP, Albumine, Fibrinogène

15
 CAS CLINIQUE (1)
Mr E, 71 ans
ATCD:
pontage aortofémoral
cardiopathie ischémique
IRénale chronique modérée
Tt: digoxine, risordan, kardégic, spéciafoldine,
tardyféron

HDM:
1er épisode d’anémie en 2004 avec transfusion
(après pose de PTH)
ferritine normale 1 an plus tard
fibroscopie digestive: varices oesophagiennes
apparition d’une pancytopénie en 2006 16
 CAS CLINIQUE (2)
Clinique:
EG non modifié récemment
OHP: Foie + 8 cm, rate: +4 cm, gynécomastie et
angiomes stellaires
Biologie:
3400 GB dont 1800 PNN
10,6 g d’Hb, VGM: 99 µ3
54 000 réticulocytes
86 000 plaquettes
TP: 67 %
créatinine: 17 mg/l
Fer sérique: 92µg/dl, ferritine: 38, CS: 20%, CTF: 459
folates et vit B12 normaux
Coombs négatif et haptoglobine: 0,9 g/l
17
 CAS CLINIQUE (3)

Dg: anémie macrocytaire non carentielle non

hémolytique avec thrombopénie et neutropénie

Cirrhose et hypersplénisme expliquant les cytopénies

Ferritine plus basse que l’année précédente,

possibilité d’un saignement distillant

18
 ANÉMIE ARÉGÉNÉRATIVE

• Si carence:
Enquête étiologique digestive
Traitement vitaminique
Pas de CS hémato

• Si cirrhose et/ou insuffisance thyroïdienne

Avis spécialisé sans CS hémato préalable

19
 ANÉMIES MACROCYTAIRES A-
RÉGÉNÉRATIVES
Si pas de carence, d’intoxication éthylique ou
d’insuffisance thyroïdienne, avis hématologique et
myélogramme (pratiquement constant)
Urgence de la Cs dépend de la clinique, de la profondeur
de anémie, de l’association à d’autres cytopénies.
Le médullogramme oriente vers un syndrome
myélodysplasique ou une autre hémopathie
maligne plus aiguë.

20
 ANÉMIE MACROCYTAIRE
ARÉGÉNÉRATIVE

VGM>95µ3
Réticulocytes
<120 000

Cirrhose Hémopathies
Syndromes
Dysthyroïdie Malignes
myélodysplasiques
Carence vitaminique autres

21
 CAS CLINIQUE (1)
Mr M., 61 ans, ATCD: HTA

Notion d’anémie très ancienne: demande de

Cs
Clinique:
Très bon EG. Aucune plainte fonctionnelle
OHP=0
Biologie:
6700 GB avec formule normale
228 00 plaquettes
10,6 g d’Hb, VGM: 105µ3
31 000 réticulocytes 22
 CAS CLINIQUE (2)
ANEMIE MACROCYTAIRE AREGENERATIVE
Vit B12 et folates normaux
Pas de stigmate biologique d’hémolyse
ferritine élevée, érythropoïétine subnormale

Médullogramme:
moelle riche avec mégacaryocytes normaux
pas d’excès de blaste
franche dysérythropoïèse et hyperplasie lignée
rouge
perls: 45 % sidéroblastes en couronne

Dg: ANEMIE REFRACTAIRE SIDEROBLASTIQUE 23

 CAS CLINIQUE (3)

Traitement:
Aucune urgence car anémie très bien tolérée
Pas de transfusion
EPO:
A débuter avant besoin transfusionnel
Une injection hebdomadaire
Surveillance NFS tous les 15 jours
Arrêt si Hb > 12,5 g/dl (risque de thrombose)
Puis reprise avec espacement des doses.

Très bon pronostic pour réponse à EPO car

pas de besoin en CE et EPO basse
24
 CAS CLINIQUE (1)

• Homme 57 ans
• Asthénie. Grand sportif et plus de difficultés
• Bon état général.
• Examen normal
• NFS:
• Hb à 12 gr avec VGM à 105
• 5200 GB formule normale
• 115 000 plaquettes/mm3
 CAS CLINIQUE (2)

• Myélogramme:
• Richesse normale, mégacaryocytes normaux
• 11% blastes et dysmyélopoièse
• Caryotype: normal dans 20 cellules
• Biologie moléculaire : pas de réarrangement
péjoratif,
• Prise en charge :
• Recherche donneur compatible
• Confirmation blastose excessive au médullo
• Si donneur et blastose > 10%; allogreffe d’emblée,
SYNDROME MYÉLODYSPLASIQUE
• Fréquence en nette augmentation
• Vieillissement population
• Bilan plus fréquent
• Pathologie plus fréquente

• Peu de signes cliniques (en dehors Sd anémique)

• Diagnostic sur médullogramme.

• Facteurs pronostiques (cytopénies, caryotype,

anomalies géniques en biologie moléculaire).

27
 SMD FAIBLE RISQUE (TRAITEMENT 1)

• Abstention et surveillance
• Support transfusionnel et/ou Epo
• Risque de surdosage en fer: nécessité de
traitements chélateurs du fer (décision en fonction
de âge et pronostic du SMD)

• Traitements chélateurs du fer:

• Desféral°: perfusion SC 12 H/jour, 5 jours/7
• Ferriprox°: voie orale mais problème de tolérance digestive
• Exjade°: voie orale.
Attention à insuffisance rénale

28
 SMD (TRAITEMENT 2)

• Protocole transfusionnel: logistique très

lourde
• RAI valable 48 H maxi, y compris jour du
bilan
• Pb disponibilité de place en HDJ
• Organisation de dernière mn selon bilan
• 25 % séjours pour transfusion en HDJ= SMD
• Contrainte pour patient
• Coût moyen: 800 euros/mois
29
 SMD (TRAITEMENT 3)
Erythropoïétines recombinantes:
Aranesp°/ Eprex° / Néorecormon°
- Pas AMM dans cette indication
mais recommandées +++ par sociétés savantes.
- Utilisable après dosage Epo endogène
(si < 500 µg/ml) et réponse prévisible
évaluée selon score.
- 20 à 30% réponse avec 1 injection / sem mais 75 %
si Epo basse et moins de 2 CE /mois.
- Efficacité augmentée si association avec G-CSF.
- Retentissement sur qualité de vie peu évalué mais
fonction taux d’Hb
- Coût moyen: 1200 euros / mois + IDE
30
SMD RISQUE ÉLEVÉ (TRAITEMENT5)

• SMD type AREB

• Score pronostic IPPS-R (% blastes, cytopénies, caryotype,
âge)
• VIDAZA : injections SC 7 jours ouvrables consécutifs par
mois.
• 4 à 6 cures pour dire si efficace ou non. Poursuivi tant
que efficace.
• Support transfusionnel
• Risques infectieux:
• Vaccination antipneumococcique: prevenar 13 et pneumo 23
• Prévention : valaciclovir et fungizone ou triflucan
• ATB dès que Sd fébrile
 CAS CLINIQUE(1)

• Femme de 25 ans sans • NFS :

ATCD, en bon état • 6100 GB, 44% PNN; 43 %
général lympho; 3% lympho MNI;
• 13,8 gr Hb

• Apparition hématomes
• 12 000 plaquettes/mm3
spontanés; se présente
aux urgences
• Hémostase normale
• Bilan rénal et
• Examen clinique
hépatique normal
normal en dehors
hématomes
 CAS CLINIQUE (2)

• 1ère hypothèse : PTI, révélé par épisode viral

• Pas de myélogramme car NFS normale et
vue par cytologiste entrainé
• Pas de transfusion ni d’Immunoglobulines
polyvalentes car pas de manifestation
hémorragique muqueuse sévère

• Corticothérapie à 1 mg/kg avec mesures

hygiénodiététiques 3 semaines dose pleine
puis arrêt sur 10 jours
 CAS CLINIQUE (3)

• Évolution : 50 000 plaq à 48H de Tt puis

normalisation plaquettes

• Revenue en urgence 2 mois plus tard avec

épistaxis, bulles intrabuccales
• NFS : 1000 plaquettes; reste sans anomalie
• Reçoit 1 CPA et des immunoglobulines
début d’un Tt par anti-CD20
 Age*
Gastrointestinal bleeding*
Age over 65 years 2 GI hemorrhage without anemia 4
Age over 75 years 5 GI with acute anemia (> 2g Hb decrease in 24 h) and/
or shock 15
Cutaneous bleeding*
Urinary bleeding*
Localized petechial purpura (legs) 1
Macroscopic hematuria without anemia 4
Localized ecchymotic purpura 2
Macroscopic hematuria with acute anemia 10
Two locations petechial purpura 2
Genitourinary tract bleeding*
Generalized petechial purpura 3
Major meno/metrorrhagia without anemia 4
Generalized ecchymotic purpura 4
Major meno/metrorrhagia with acute anemia 10
Mucosal bleeding*
Central nervous system bleeding*
Unilateral epistaxis 2
CNS and/or life-threatening hemorrhage 15
Bilateral epistaxis 3
Hemorrhagic oral bullae, spontaneous 5
Gingival bleeding or both

* For these items, only the bigest values are taken into account

Khellaf M et al Hematologica 2005; 90: 829-32

 THROMBOPENIE

• Déf : plaquettes < 150 000/mm3

• 1ère question : manifestations hémorragiques

associées?
• Purpura, hématomes, gingivorragies, épistaxis,
bulles intrabuccales, hémorragie viscérale
• Permet évaluer le degré d’urgence
• Facteurs de risque hémorragiques associés:
anticoagulants, antiagrégants plaquettaires
 BILAN DEVANT
THROMBOPENIE

• Vérifier avant CS hémato:

• Sérologies virales: hépatite A, B, C; CMV; HIV; EBV
• Folates sanguins, vit B12 et ferritine
• Echo abdominale à la recherche splénomégalie

• Urgence de la cs hémato
• Selon manifestations hémorragiques
• Taux de plaquettes
 THROMBOPENIE

• 2ème question :
• thrombopénie isolée ou associée à d’autres
cytopénies
• État général du patient
• Signes cliniques particuliers
• pièges :
• fausse thrombopénie sur EDTA : dosage sur citrate
• purpura vasculaire.
 THROMBOPENIE ISOLEE

• Penser au PTI : 1,6/100 000 hab/an

• Seuil pour explorer : 100 000/mm3
• Adulte plus souvent jeune mais 2ème pic
après 60 ans
• Dg d’élimination :
• pas d’anomalie clinique
• Pas de prise médicamenteuse récente
• Pas d’anomalies paracliniques
• Isolé ou secondaire (collagénose, LLC…)
 THROMBOPENIE ISOLEE

• Médullogramme si:
• Âge > 60 ans,
• Anomalies des autres lignées
• Sd tumoral
• Pas de réponse à Tt 1ère ligne ou avant Tt 2ème
ligne
• Résultats :
• Moelle richesse normale
• Mégacaryocytes normaux ou augmentés
• Pas d’anomalie morphologique
 PTI

• Terminologie :
• PTI au Dg (0 à 3 mois)
• PTI persistant (3 mois à 1 an)
• PTI chronique (>1 an)

• Réfractaire: échec splénectomie

• sévère : manifestations hémorragiques
• réponse: plaquettes > 30 000/mm3
 PTI

• Tt de l’urgence:
• Immunoglobulines polyvalentes (600 mg/kg à 1g/kg
pendant 24 à 48 h) si plaquettes < 10 000/mm3 et
manifestations hémorragiques cutanées
• Transfusion si risque vital immédiat (manifestations
hémorragiques muqueuses)
 PTI

• Tt de fond (si plaquettes < 30 000/mm3)

• Corticothérapie à 1 mg/kg/j pendant 3 semaines puis
décroissance sur 10 jours jusqu’à l’arrêt.
• Efficace 2/3 ds patients
• Mesures hygiénodiététiques
• Surveillance biologique
• Éducation du patient +++
 PTI

Récidive et plaq < 30 000/mm3 avant 1 an

• Mabthera :1 perfusion /sem 4 sem.
• 40 % de réponse à 1 an mais 25% à 4 ans.
• Risque réactivation hépatite B
• Danatrol 2/j. effet virilisant et bilan prostatique. 40% réponse
• Disulone : 100 mg/j. 40% efficacité mais allergie et hémolyse
si déficit en G6PD
• Plaquenil si connectivite associée
 PTI

Récidive et plaq< 30 000 au-delà de 1 an

-Splénectomie : meilleur Tt du PTI
70 à 90 % réponses
15 à 20 % de rechutes dans les 2 ans
Risque infectieux : vaccination et ATB
Vaccin: pneumo, hémophilus, méningo
Tjs avoir clamoxyl sur soi et Oracilline pdt 2 ans
-Agoniste du récepteur à la thrombopoiétine
-Immunosuppresseurs
 VACCINATION AVANT
SPLENECTOMIE
• Pneumocoque :
• prévenar 1 fois puis pneumo 23 au moins 2 mois
plus tard même si la splénectomie a eu lieu entre
temps.
• Pas de revaccination
• Méningocoque : 1 dose de vaccin
tétravalent conjugué
• Hémophilus : 1 dose
• Vaccin antigrippe tous les ans
 PTI

• Agoniste récepteur thrombopoiétine: 2

médicaments
• Eltrombopag per os tous les jours
• Romiplostim en SC 1 fois/semaine
• Utilisés si CI splénectomie
• Effet on/off et 15 jours pour obtenir une
réponse
• Tt adapté au taux de plaquettes
• Risque de thrombose (5%) surtout si FR
personnels
• Risque de myélofibrose
 THROMBOPENIE POST-CHIMIO

Support transfusionnel en HDJ :

Si plaquettes < 15 000/mm3 en général
Si plaquettes < 20 000 ou 25 0000 si FR
hémorragiques (anticoagulants,
antiagrégants)
En urgence si manifestations hémorragiques
(bulles intrabuccales; épistaxis; hémorragies
digestives…)
Seulement si Sd hémorragique en cas de
prise en charge non curatrice ou patients
réfractaires
THROMBOPENIE ET ANTICOAGULANTS

• AVK ou héparine possibles jusque 25 000 plaq/mm3

• Antiagrégants jusque 20 000 voire moins
• Cela dépend :
• Comorbidités
• Risque hémorragique et thrombotique
• Médicaments associés (plavix et kardégic ou AVK
et kardégic)
 CAS CLINIQUE (1)

• Homme de 37 ans
• ATCD :asthme; tabac sevré depuis 10 ans
• Thrombophlébite cérébrale récente avec 650 000
plaquettes/mm3
• Jak2 +
• Père suivi pour TE
• Adressé en hématologie
 CAS CLINIQUE (2)

• Bon état général • 12100 GB; formule

• Pas de tuméfaction normale
OHP • 15,6 g Hb
• Œdème papillaire • 646 000 plaq
résiduel • CRP –
• Ferritine: 256 ng/ml
• Tt : coumadine et
diamox • Bcr-abl –
• Culture progéniteurs +
 CAS CLINIQUE (3)

• Tt initial : Hydréa et • Arrêt AVK et xagrid

allopurinol + car risque
coumadine hémorragique et
• Relais Xagrid car reprise hydréa
sujet jeune • Corticothérapie
• Hémoptysies et pour vascularite
découverte Finalement:
vascularite pégasys et aspirine
avec plaq < 300
000/mm3
 THROMBOCYTEMIE ESSENTIELLE

Traitement des Sujets jeunes

• Aspirine
• Pas de Tt myélofreinateur si
plaq < 1 000 000/mm3 et pas de
complications
• Tt myélofreinateur et AVK si thrombose
• Discussion pour myélofreination :
• hydréa / xagrid / Interféron pégylé
• Discussion pour anticoagulation:
• préviscan / coumadine
 CAS CLINIQUE (1)
• Patiente de 90 ans,

• ATCD: HTA et AVC en 2011

• Mise sous kardégic
• NFS: 12800 GB dt 70% PNN; 13,7 gr Hb et 684 000 plaquettes
• Revue aux urgences en 2012
• 12500 GB; 13,1 Hb et 838 000 plaquettes. CRP-
• Fracture col du fémur en janvier 2014.
• NFS inchangée.
• 919 000 plaquettes en post-opératoire
• Adressée en CS hémato en février
 CAS CLINIQUE (2)
• Bilan biologique complémentaire :
• Recherche d’une carence martiale :
• Fer sérique; ferritine; coefficient de saturation; capacité
de fixation
• Recherche d’un sd inflammatoire:
• CRP;
• Fibrinogène
• Electrophorèse des proteines
• Recherche d’un syndrome myéloprolifératif
• Jak2 et Cal Réticuline
• Bilan radiologique:
• Echographie abdominale (recherche
splénomégalie)
 CAS CLINIQUE (3)

Thrombocytose sans carence martiale ni Sd

inflammatoire =Thrombocytémie essentielle
• Responsable de l’AVC de 2011
• Aspirine au long cours
• Tt myélofreinateur par hydréa avec hydratation
orale et allopurinol le 1er mois
• Traitement poursuivi à vie
 THROMBOCYTEMIE ESSENTIELLE

Traitement des sujets âgés

• Aspirine
• Tt myélofreinateur par hydréa
• Corriger les facteurs de risque vasculaires (HTA,
diabète, tabac, cholestérol, surpoids..)
• AVK selon existence de thromboses (plus difficile
car risque hémorragique)

BUT: obtenir taux de plaquettes < 400 000/mm3

 CAS CLINIQUE (1)

• Patiente de 95 ans ,
• ATCD artérite avec amputation au-dessus du genou
• Hospitalisation en urgence pour
• 6 gr Hb et 1 500 000 plaquettes,
• 17 000 GB dont 80% PNN,
• (900 000 plaq en 2013 et VGM à 75 µ3)

• Pas de manifestation clinique

• VGM: 53µ3 et TGMH : 14 pg
 CAS CLINIQUE (2)

• Prise en charge le WE en attendant fin du bilan:

• Transfusée prudemment 1 CE par jour , 2 jours
• Une ampoule de ferinject
• Suite du bilan :
• ferritine à 4 ng et Cs à 2%,

• Nette amélioration du taux de plaquettes après

supplémentation en fer
• Probable carence en fer sans SMP
THROMBOCYTÉMIE ESSENTIELLE (1)

• Sd myéloprolifératif chronique
• Incidence: 2,5/100 000 hab par an
• Plaquettes > 450 000/mm3
• Patients de 60 ans mais 20% < 40 ans
• Plaquettes atypiques, dysmorphiques
• Anomalies fonctionnelles plaquettaires
(réactivité augmentée, normale ou
diminuée): non liées au taux de plaquettes
• Manifestations thrombotiques ou
hémorragiques
THROMBOCYTÉMIE ESSENTIELLE (2)

• Découverte fortuite mais

• dans 20% des cas, révélée par
manifestations thrombotiques majeures
• Atteinte microvasculaire artérielle (hyperviscosité
sanguine)
• Complications thrombotiques artérielles ou
veineuses
• Manifestations hémorragiques
• Spontanées si plaquettes > 1 500 000/mm3
• Provoquées si geste invasif ou chirurgical
THROMBOCYTÉMIE ESSENTIELLE (3)

Facteurs de risque de thrombose dans TE:

Âge > 60 ans
GB > 10 000/mm3
mutation Jak2
ATCD thrombotiques
Objectifs thérapeutiques:
Diminuer le nombre de plaquettes circulantes pour
diminuer risque de thrombose
Disparition des symptômes liés à la TE
Normalisation taille de la rate
Normalisation nombre GB
 EFFETS SECONDAIRES TRAITEMENTS

• Hydréa : • Xagrid : (inotrope +)

• pancytopénie en cas de • Céphalées; tachycardie;
surdosage; insuffisance cardiaque;
• diarrhée.
• ulcérations cutanées; Augmenter les doses
malléole, très douloureuses; progressivement
• Interféron:
• pigmentation unguéale; • asthénie physique et
• kératoses actiniques; psychique;
• Sd pseudo-grippal;
• induction SMD • prurit et sécheresse
cutanée
BILAN DEVANT THROMBOCYTOSE

• Plaquettes > 450 000/mm3

• Contrôle et ajouter bilan inflammatoire;
profil du fer (ferritine et CS)
• Si bilan négatif et persistance
thrombocytose, RV en hémato
• Si thrombose récente sans facteur de risque
ou signes hyperviscosité sanguine: avertir
pour CS rapide
• Proposer kardégic 75 mg en attendant CS
sauf si Plaquettes > 1 500 000/mm3
 CAS CLINIQUE (1)

• Femme 70 ans; Céphalées récentes d’aggravation

progressive
• Déséquilibre tensionnel
• Troubles de concentration
• Érythrose faciale
• NFS : 7,14 tera/l GR
• Hb : 19,5 gr/dl; Ht à 59,4%
• VGM: 80µ3
• 10 610 GB à prédominance PNN et 331 000 plaq
 CAS CLINIQUE (2)

Bilan
ferritine: 10 ng/ml et CS < 10%
Jak2 +
Prise en charge:
saignées (300 cc X2/semaine). Ht à 45%
Antiagrégants plaquettaires
Hydrea
NE PAS CORRIGER LA CARENCE MARTIALE
Objectifs
Obtenir hématocrite < 45%
GB < 10 000/mm3
 POLYGLOBULIES (1)

• Définition:
• Hb > 16gr et Ht > 48% chez femme
• Hb > 16,5 gr et Ht > 49% chez homme
• Bilan
• Bilan martial (carence en fer compensatrice)
• Échographie abdominale (splénomégalie, anomalies
rénales)
• Eventuellement mesure VGT
• Recherche ATCD pulmonaires
• Bilan vasculaire
• Recherche SMP: Jak 2 + dans 95% des Vaquez
 POLYGLOBULIES (2)

• Prise en charge:
• Antiagrégants plaquettaires
• Saignées dans l’urgence si symptomatique
• Traitement myélofreinateur
• Relais interféron chez les jeunes
• Prise en charge facteurs de risque vasculaires
• Recours aux anti-jak2 (jakavi) si intolérance ou résistance à
Hydrea
 HYPERLEUCOCYTOSES

Lignée : Lymphoïde ou myéloïde?

Isolée ou associée à des cytopénies ou des lignées
proliférantes
Cellules anormales?
Contexte pathologique
Découverte fortuite ou révélée par symptomes
Etat général
complications
 CAS CLINIQUE (1)

• Homme de 68 ans; NFS systématique

• Hb : 14,5 gr/dl
• Plaquettes : 310 000/mm3
• GB : 24 000/mm3 dont 15% PNN et 75% lymphocytes
• Bon état général
• SF = 0
 CAS CLINIQUE (2)

• Recherche adénopathies périphériques

• Avis hématologique sans urgence
• Phénotype lymphocytaire (score de Matutes)
• Coombs et EPS
• Rx Thorax et Echo abdo (à prévoir avant la cs)

• Ici : LLC stade A. Pas de traitement.

 SUIVI

Déficit immunitaire lié à la LLC

Aggravée par hypogammaglobulinémie
Vaccinations anti-grippale et anti-pneumococcique.
NFS 2 à 3 fois/an
CS hématologie annuelle
30% des LLC de stade A ne sont jamais traitées
 TABAC

• Homme 45 ans
• pas ATCD
• Tabagisme actif: 1 pqt/j depuis 25 ans
• NFS syst pour emprunt:
• 14800 GB dont 80% PNN. Pas de myélémie.
• 15,5 g Hb VGM: 90
• 289 000 plaquettes
 GROSSESSE

• Femme de 30 ans
• 1ère grossesse à 28 SA
• NFS : 10,2 g Hb avec VGM 85
• 11000 GB dont 70% PNN et 2% myélémie
• 140000 plaquettes/mm3
• Bilan complémentaire?
• CAT?
 NEUTROPÉNIE ISOLEE

• PNN > 500/mm3:

• Non compliquée
• NFS normale par ailleurs
• EG normal
• NFS souvent normale après effort physique ou
injection de corticoïdes ainsi qu’en situation
infectieuse.
• Simple anomalie de répartition des PNN
• Peut se voir chez tout patient; neutropénie ethnique
chez sujets de race noire
 CAS CLINIQUE (1)

• Mr F., 25 ans, sans aucun antécédent médical, vous consulte

car il ressent une pesanteur douloureuse de l’hypochondre
gauche.
• L’examen clinique découvre une splénomégalie débordant
de 5 cm le rebord costal gauche
• L’hémogramme est le suivant:
• Hb: 11.2 g/dL, VGM: 91 fL
• Plaquettes 456 G/L
• Leucocytes 85 G/L
• Poly neutrophiles: 71%; éosino 1%; baso 3%
• Métamyélocytes 8 %; myélocytes 7%
• Monocytes 3%; lymphocytes 7%
 CAS CLINIQUE (2)

• Quel est votre diagnostic?

• Comment le confirmer?

• LMC. Pas d’autre diagnostic

• Caryotype: Ph1, biologie moléculaire: bcr/abl
 DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

• Myélémies aiguës: contexte:

• Sorties d’aplasie +/- G-CSF
• Hémorragies aiguës; Hémolyses aiguës
• Sepsis sévère (abcès…)
• Myélémies chroniques:
• Sds myéloprolifératifs (lmc>smc>vaquez>te)
• Envahissement médullaire (LNH, K, …)
 Qui est atteint d’une LMC ?
Incidence (: nombre de nouveaux cas/an)
600-700 nouvelles personnes touchées
chaque année en France (soit environ 1 cas
pour 100 000 habitants)

15% des leucémies chez l’adulte

Augmentation avec l’âge
Mais toutes les tranches d’âges peuvent être
touchées

Age médian au diagnostic : 59 ans (très rare

chez l’enfant)
 ANTITYROSINE KINASES

• Imatinib, nilotinib et dasatinib

• Thérapie ciblées. Prise orale à domicile. Traitement au long
cours
• Effets secondaires communs:
• Les troubles hématologiques:
Anémie (baisse de l’hémoglobine)
Neutropénie (baisse des neutrophiles)
Thrombopénie (baisse des plaquettes)

• L’asthénie
• Les céphalées
• L’hypophosphatémie
 Prendre l’Imatinib au milieu du repas
Les troubles digestifs Modifier le mode de prise de l’IM
Modifier l’alimentation
Diarrhées
l____
Smecta®, tiorfan®, imodium® ]
Nausées

Vomissements
-=i........__
___
Vogalène®, primpéran®…zophren® ]
Douleurs abdominales
i__ Spasfon® )
Souvent contraignants (vie quotidienne) mais peu graves

Les hémorragies conjonctivales

~EV(EMIE
MYE~o
ll>E(HR
oN1aVE, nati.onaled'information
despatientset deleurentourage
Les oedèmes sous imatinib
Oedèmes des paupières et oedèmes péri-orbitaires
Très fréquents, souvent matinaux
Diurétiques
Ressentis très différents (âge, sexe..)
Rarement chirurgie
Oedèmes (périphériques++) 10 à 15%

Attention aux prises de poids chez le sujet âgé

Les troubles musculaires

Crampes
Hexaquine®
Myalgies Calcium et
Inflammations magnésium

Très fréquemment rapportés, peu graves mais pouvant être invalidants:

troubles du sommeil (crampes nocturnes), troubles de la marche…

~EV(EMIE
MYE~o
ll>E(HR
oN1aVE, nati.onaled'information
despatientset deleurentourage
EFFETS SECONDAIRES SPECIFIQUES
DU NILOTINIB
• Non hématologiques
– Hypokaliémie
– Hypocalcémie
– Hyperglycémie
– Hypercholestérolémie
– Hyperlipasémie
– Perturbations du bilan hépatique

• Troubles cutanés
– Eruption cutanée
– Prurit
– Sécheresse cutanée
 EFFETS SECONDAIRES DU NILOTINIB
RISQUES ÉMERGENTS:
• Il semble que le risque d’accidents artériels soit plus important chez
les patients traités par nilotinib que chez les patients traités par
imatinib1

• D’où l’importance du dépistage des facteurs de risque

cardiovasculaire avant initiation du traitement et lors du suivi
• Antécédents personnels et familiaux
• Interrogatoire et examen clinique (symptomatologie, pouls périphériques)
• Bilan lipidique avant traitement puis tous les 6 à 12 mois
• Consultation de médecine vasculaire si besoin

• Prudence particulière en cas de:

• Maladie coronarienne
• Accident vasculaire cérébral ischémique
• Artériopathie des membres inférieurs
• Facteurs de risque cardiovasculaire

1Clark R. et al. EHA 2012 abstract 0583. LeCoutre et al. JNCI 2011.
 EFFETS SECONDAIRES SPECIFIQUES DU
DASATINIB
Les épanchements de la plèvre (présence de liquide dans la
plèvre) peuvent survenir chez 10 à 20% des patients traités

Comment les détecter ?

- Par des signes physiques :
douleurs à la base du thorax
essoufflement inhabituel
toux inhabituelle
- Par la radiographie du thorax

Une ponction pleurale peut être

nécessaire pour le diagnostic mais
aussi pour le traitement
Les épanchements de la plèvre
Que faire ?
• Alerter votre médecin devant tout signe respiratoire
inhabituel
Comment traiter ?
• Rarement en urgence
• Il faut suspendre le dasatinib jusqu‘à résolution
• On peut s‘aider d‘un traitement par cortisone et de
diurétiques
• La reprise du dasatinib est possible à doses réduites
sous contrôle médical strict

~EV(EMIE
MYE~o
ll>E(HR
oN1aVE, nati.onaled'information
despatientset deleurentourage
EFFETS SECONDAIRES DU DASATINIB
RISQUE ÉMERGENT:

L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

→ maladie rare (15/1000000) qui possède un
gène de susceptibilité (BMPR2)

HTAP et dasatinib:
→ une complication rare du dasatinib (<<1%)
→ les symptômes : essoufflement, fatigue
→ 9 cas décrits, 8 femmes et 1 homme
→ réversible (au moins partiellement) à l’arrêt du
traitement
→ un registre des cas en France existe
DYSGLOBULINEMIES
MGUS
MYELOME
 CAS CLINIQUE

• Patiente de 63 ans

• Pas ATCD
• Douleurs lombaires non calmées par AINS
• Radios : lacunes rachis et bassin
• Bio : IgA monoclonale
• Avis hémato
 PRESENTATION

• Ecog :1 depuis qqes mois

• Amgt : 7 kgs en 3 mois
• Dleurs lombaires, non insomniantes (4
ibuprofene/j)
• Pli cutané
• Biologie:
• NFS normale sauf 9,9 g Hb
• Créatinine 21 mg/l
• Ca : 129 mg
• LDH : N et beta2microglobuline : 5,5 mg
• Proteinurie : 5,8 gr/24H
 PRISE EN CHARGE

Hospitalisation en urgence le soir même pour :

HH par voie veineuse
TT Hypercalcémie par biphosphonates
Médullogramme : 25 % plasmocytes avec anomalies
morphologiques. Cytogénétique normale
Radios de squelette ;
IRM rachis et bassin
 TRAITEMENT

Velcade + dexaméthasone + thalidomide : 4 cycles

(HDJ)
autogreffe conditionnée par melphalan forte dose
Soins de support par biphosphonates
Chimiothérapie bien tolérée mais Autogreffe très
compliquée
Rémission complète depuis
 MYELOME

• MGUS : Dysglobulinémie monoclonale de

signification incertaine (on ne dit plus
bénigne)

• SMM : Smoldering MM ou myélome indolent

• MM : MM symptomatique ou
asymptomatique nécessitant une prise en
charge spécifique du MM
Les étapes de transformation vers le
myélome multiple
Diagnostic Critères
lg monoclonale sanguine < 3g/100 mL
Moelle osseuse < 10 % plasmocytes
Pas d'évidence de lésions organiques :
MGUS* – Calcium, hémoglobine et créatinine : normal
– Pas de lésions osseuses
– Pas d'amylose ou de protéines de Bence-Jones

Ig monoclonale sanguine >3g/100 mL

Moelle osseuse > 10 % plasmocytes et/ou à la
biopsie
"Smoldering M." Pas d'évidence de lésions organiques :
ou Myélome indolent
– Calcium, hémoglobine et créatinine : normal
– Pas de lésions osseuses
– Pas d'amylose ou de protéines de Bence-Jones
 BILAN

• Avant CS en hémato et pour tout pic monoclonal:

• Créatinine
• calcémie
• NFS
• puis radio squelette en fonction pic et manifestations
cliniques.

• En cas de suspicion de Myélome , CONTRE-INDICATION

• AINS
• IODE IV
 BILAN

• Quand nous contacter en urgence :

• Insuffisance rénale aigue et hypercalcémie : urgence du
jour
• Hb < 10 gr , AEG, douleurs osseuses : urgence de la semaine

• Quand Cs sans urgence

• Créatinine, calcémie et NFS
• Pas de lésion osseuse
• Patient non symptomatique
Les étapes de transformation vers le
myélome multiple

Moelle osseuse > 10 % de plasmocytes et/ou à la

biopsie
Ig monoclonale présente dans le sérum/urine
Une ou plusieurs caractéristiques de lésions
organiques :
Myélome multiple Calcium > 105 mg/L ou au dessus de la LSN
Insuffisance rénale : créatinine > 2 mg/100 mL
symptomatique
Anémie : hémoglobine < 10 g/100 mL ou une
valeur > 2g au dessous de la LIN
Lésions osseuses ou ostéoporose
 L’ÉVOLUTION ET LES SYMPTÔMES

LES PRINCIPAUX SYMPTÔMES

Immunoglobuline
monoclonale
93 %
Anémie 73 %
Lésions osseuses 67 %
Douleurs osseuses 58 %
Insuffisance rénale20 20 à 40 %
Hypercalcémie 13 %
Thrombopénie 5%
Hépatomégalie 4%
Amylose 1%

0% 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %
Patients (%)
 LES EXAMENS DIAGNOSTIQUES/COMPLÉMENTAIRES

Hémogramme Immunofixa?on

Analyses biochimiques Myélogramme

EXAMENS
Analyses cytogéné?ques DIAGNOSTIQUES/
Méthodes d'électrophorèse :
(Caryotype et FISH) COMPLÉMENTAIRES Electrophorèse des protéines
plasma?ques (EPP)
Dosage des chaînes légères Electrophorèse des
plasma?ques protéines urinaires

Imagerie par Résonance

Magné?que (IRM) Radiographie
 L'ORIGINE DES SYMPTÔMES
• Prolifération monoclonale de plasmocytes malins Dans la moelle osseuse

* RANKL : Receptor Activator for Nuclear factor Kappa B ligand

OPG : osteoprotegerin
 STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES

OBJECTIFS DU TRAITEMENT
Détruire les cellules du
myélome et contrôler la Prévenir les
croissance tumorale complications

Prolonger
la survie des
pa?ents
Permettre aux patients Soulager la douleur
d'avoir une vie active et et les autres
une qualité de vie symptômes liés à la
acceptable maladie
 STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES

TRAITEMENTS DE LA MALADIE

ASYMPTOMATIQUE SYMPTOMATIQUE
100 RECHUTE/
REFRACTAIRE
MYELOME 2ème RECHUTE
ACTIF
Paraprotéine (g/L)

1ère RECHUTE
50

MGUS
ou myélome
indolent
20 Plateau
rémission

LIGNES DE Thérapie de Deuxième Troisième

TRAITEMENT première ligne ligne ligne
 STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES

DURÉE DE RÉPONSE
• Diminution constante de la durée de la
réponse au cours des lignes successives de
traitement
12
Durée de réponse médiane (mois)

10

0
1re 2ème 3ème 4ème 5ème 6ème
Lignes de traitement
N = 578 pa?ents présentant un myélome mul?ple nouvellement diagnos?qués et suivis tout au long de l'évolu?on de la
maladie clinique à la Mayo Clinic, entre 1985 et 1998
 TRAITEMENT 1ERE LIGNE

Sujets jeunes :
Chimio induction (4 cycles de 21 J)
• Velcade J1, 4, 8, 11. SC en HDJ
• Dexaméthasone : 40 mg per os J1 à J4
• Thalidomide : 100 mg le soir en continu
Autogreffe (3 à 4 semaines hospitalisation)
Conditionnement : Melphalan FD puis réinjection CSP
 TRAITEMENT 1ERE LIGNE

Sujets âgés :
Chimiothérapie orale avec
Velcade: J1; 4; 8; 11; 22; 25; 29; 32
Melphalan : per os J1 à J4
Prednisone : per os J1 à J4
Cycles toutes les 6 semaines.
4 cycles induction + 5 cycles entretien (moins dosés)
 TRAITEMENT 2EME LIGNE
Le plus souvent:
• Revlimid (per os) : 21 J/28
• Endoxan : IV en HDJ à J1/J8/J15
• Dexaméthasone : 40 mg ou 20 mg soit 1
fois/semaine soit 4 jours consécutifs (J1 à J4)
• 6 cures puis Revlimid seul per os tant que
maintien de la réponse
• Prévention des complications
thromboemboliques systématique
• Possible à tout âge, selon comorbidités
(Insuffisance rénale, terrain vasculaire, âge)
 NOUVEAUX MÉDICAMENTS

• Pomalidomide
• AC monoclonaux : daratumumab (ATU)
• Carfilzomib
• De plus en plus d’associations médicamenteuses et
de traitements d’entretien pour limiter l’émergence
des sous-clones résistants
 CONCLUSION

• Merci de votre attention.

• Généralistes indispensables pour suivi des malades
hémato; particulièrement si chroniques!

• Ne pas hésiter à nous contacter:

• Secret.hemato-clinique@ch-roubaix.fr
Tél : 03 20 99 32 70
 CAS CLINIQUE

• Homme 62 ans
• Rhumatisme psoriasique sous Novatrex et ACFA sous
AVK
• Surveillance bio:71 000 plaquettes
• CS Hémato
• RAS cliniquement, examen normal
• 5200 GB; 10,8 gr Hb et VGM à 102; 70 000 plaquettes
• Réticulocytes < 100 000/mm3
• Pas de carence en vit B12, folates.
• TSH normale
 CAS CLINIQUE

• Myélogramme:
• Richesse normale, peu de mégacaryocytes
• 1,5% blastes, 2% myéloblastes
• Dysérythropoièse et dysmégacaryopoièse
• Caryotype normal

Score IPSS-R faible

Surveillance simple
EPO quand Hb < 10gr
 CAS CLINIQUE

• Homme 58 ans
• Pas ATCD personnel (mère suivie pour AREB)
• Asthénie. Grand sportif
• Examen clinique normal
• Bilan:
• 12 gr Hb et VGM à 102 ng
• 2000 GB dont 850 PNN
• 115 000 plaquettes
 CAS CLINIQUE

• Médullogramme:
• Richesse normale et méga nomaux
• 11% blastes
• dysmyélopoièse
• Caryotype : normal
• Biologie moléculaire: pas de réarrangement

• Diagnostic: AREB II
• Score IPPS-R à 4 soit intermédiaire
• Allogreffe d’emblée
 BILAN DEVANT ANEMIE
MACROCYTAIRE
• Hémogramme
• Réticulocytes, test de coombs
• Folates et vitamine B12 + ferritine
• TSH

• Si tout est normal : compléter par créatinine et EPS

puis avis hémato
• si carence : voir avec gastro
• Si hémolyse et anémie mal tolérée, nous contacter
rapidement