DÉCOUVERTE D’UNE ANÉMIE

CHEZ LE SUJET AGÉ

HEMATOLOGIE DU SUJET AGÉ

~~~~~~
LA DEMARCHE ETHIQUE EN
GERIATRIE

Clermont-Ferrand,
Samedi 28 Novembre 2009

Olivier Tournilhac, Service d’hématologie et de thérapie cellulaire,

Hôtel-Dieu, CHU de Clermont-Ferrand
 Epidémiologie
• Prévalence :
10-15% au delà de 65 ans
> 20% au delà de 85 ans (++ hosp et institution)

• Répartition : USA
Exemple des USA

Guralnik, Blood 2004

 Morbidité et mortalité
• Mortalité accrue

• Morbidité :
– Complications cardiaques
– Déclin cognitif
– Fragilité
– Hospitalisation
– Accidents iatrogènes
– Altération de la qualité de vie

Culleton, Blood 2006

 Définition d’une anémie :
Baisse des GR   de l’Hb :
Hb < 12 femme
Hb < 13 homme

Conséquences :
 du transport d'oxygène >>> hypoxie
 mécanismes d'adaptation :
 débit cardiaque … à long terme gros cœur
voire IC à haut débit
 P50 : modification de l'affinité de l'O2 pour l'Hb
 Quelques particularités
• Fréquence des causes mixtes

• Fréquence des cas non expliqués

• Mais l’âge n’est pas la cause de l’anémie

– Fonctionnement hématopoïétique de base
normal
– Mais moins bonne adaptation
• Déficit en cytokines, comme l’EPO notamment
 Devant une anémie, apprécier :
Urgence ??
 La tolérance clinique

 Le mode d'installation
Grandes
catégories
d’anémie
 Le VGM

 L'ensemble de l'hémogramme

 Des signes étiologiques

 Selon le mode d'installation
Anémies "brutales" 2 urgences
Hémorragie aiguë
Hémolyse aiguë Tolérance
Fausse anémie : hémodilution iatrogène >> remplissage

Anémies "chroniques"
Anamnèse
Déficits de production
carences,
dysplasies,
envahissements …
Hémolyse chronique

Hémogrammes antérieurs+++
Fausse anémie : hémodilution chronique : grossesse,
splénomégalie, insuffisance cardiaque, hyper-protidemie
 Tolérance clinique
Les symptômes d'un syndrome anémique
- pâleur et asthénie,
- phosphènes, acouphènes, vertiges et parfois céphalées
- tachycardie, lipothymies, souffle systolique fonctionnel
- hypotension, douleurs angineuses
- voire état de choc (A brutales = urgence)

La tolérance d'une anémie est très variable selon :

. la profondeur de l‘anémie
. la rapidité d'installation
. le terrain
. la capacité à se plaindre !
Éléments liés au terrain
. arterite
. insufisance coronarienne,
. membres inferieurs,
. cerveau,
. Mésentère,
. insuffisance cardiaque,
. rétrécissement aortique,
. myocardiopathie obstructive,
. troubles de conduction,
. troubles du rythme AC/FA,
. Insuffisance respiratoire,
. médicaments (ß bloquants)
 Selon le VGM :
• Anémies microcytaires : < 82 3

• Anémies normocytaires : 83 -98 3

• Anémies macrocytaires : VGM > 98 3

 Selon le reste de l’hémogramme :
• Anémies isolées

• Anémies associée à
– Thrombopenie, thrombocytose
– Leuconeutropénie, polynucléose
– Lymphocytose, cellules lymphoides atypiques
– Blastes
– Myélémie…
– etc
 L’enquête
Il y a déjà tant de choses
à apprendre dans le dossier
du malade…

Il faut déterminer la
chronologie des faits :
…récupérer les antériorités
…les classer par ordre chronologique
…replacer les événements marquants
(complications, explorations,
traitements…)
Les schémas conducteurs
classiques
ANÉMIE MACROCYTAIRE
 Origine de la macrocytose :

Anémie régénératives :
" Les GR jeunes (réticulocytes) sont plus gros que les GR adultes "  

Anémie arégénérative :
" trouble de la division cellulaire"
 absence de division cellulaire
malgré croissance du cytoplasme
Taux de réticulocytes sanguins
Réticulocytes 
A macrocytaire régénérative.
- hémorragie aiguë récente
- hémolyse
- régénération d'une A centrale

Réticulocytes non augmentés ou 

A macrocytaire arégénérative

 Myelogramme…
 Anémie macrocytaire (VGM >98)
Hémolyse
Hémorragie aigue
N ou  Réticulocytes  Régénération A centrale

Dosages vit B12 ; folates

Sauf si étiologies évidente, certaine

Myélogramme* (carence, OH, hypothyroïdie, médicament)
Volontiers isolée

Rarement isolée Autres signes

Megaloblastose
Thrombocytose
Myélodysplasie Hyper-leucocytose
Autres signes +++
Envahissement A neutrophiles
Pancytopenie
Erythroblastopenie Blastes (+/- hyperleuco) +/- légère myélemie
Myélemie « accompagnement »
Anomalies qualitatives
Problèmes au myélogramme…
Dilué
 a refaire
Aspiration impossible (fibrose)
Frottis pauvre
 BOM

Aplasie debutante,
* penser a cayotype, typage
Myelofibrose
 Anemies megaloblastiques

• Caractéristiques biologiques "communes" :

VGM > 105 µ3 et réticulocytes effondrés < 20.109/L
parfois pancytopénie, polynucléaires hypersegmentés
signes d’hémolyse (avortement intra-médullaire) (LDH +++),

• Au myélogramme : moelle riche et bleue ;

mégaloblastose (érythroblastes de très grande taille)
élimine d’autres diagnostics +++

• Le dosage de la vitamine B12 et des folates sériques (B9) permet une

orientation simple

• Certains médicaments peuvent être responsables 

 Médicaments potentiellement responsable d'A
mégaloblastique :
1-Cytotoxiques (anticancéreux et immunosuppresseurs) :
-analogues de bases puriques et pyrimidiques
5-FU 6-mercaptopurine azathioprine 6-thioguanine
(IMUREL*)
-inhibiteurs de synthèse du DNA :
hydroxyurée Ara-C Amétoptérine
(HYDREA*) (méthotrexate*) (antifolique)
2-Inhibiteurs du métabolisme des folates :
antifoliques :
triméthoprime pyrimétamine triamtérène
carence et ou augmentation du catabolisme :
salazopyrine barbituriques primidone anticonceptionnels
3-Inhibiteurs du métabolisme des cobalamines :
colchicine néomycine protoxyde d'azote etc. (metformine ; PA ;)
4-Antiviraux :
Zidovudine (rétrovir*)++ DHPG (cymévan*)
+
DDI+++
 Carence en vit. B12 ( < 200 pg/ml) 

Outre l’A, cette carence a des conséquences directes :

atrophie des muqueuses digestives
sclérose combinée de la moelle

La 1ère hypothèse : maladie de Biermer :

- Principaux diagnostics différentiels en pratique :

- atrophie gastrique (non biermerienne) du sujet âgé
- gastrectomie non substituée en B12
- pathologie iléale : iléite de Crohn, résection étendue
- anse digestive borgne (pullulation microbienne)
 Carence en folates

Pas de syndrome neuroanémique

Les malabsorbsions sont des causes possibles :

Maladie coeliaque,

Les carences d’apports sont beaucoup + fréquentes que dans l’avitaminose B12 :
Dominées par l’alcoolisme,
Mais aussi dénutrition,
 Myélodysplasies
Grande fréquence +++ :

Groupe hétérogène de maladies de la cellule souche

hématopoïétique
- dysmyélopoïèses : trouble quantitatif et qualitatif de la
production médullaire
- clonales
- acquises
- évolution lente

Conséquences :
- insuffisance de fabrication des GR mais aussi des GB
et des plaquettes
- transformation possible vers une leucémie aiguë
ANÉMIE MICROCYTAIRE
 Défaut de production de l‘Hb
1- épuisement des réserves en fer (carence martiale)

2- déviation du fer vers les macrophages (inflammation)

3- non utilisation du fer du fait

anomalie de synthèse des chaînes de la globine
anomalie d'incorporation du fer dans l'hème
(thalassémie, anémies sidéroblastiques acquises)
 Ferritinemie
Un taux effondré  15µg/L (femme)
Ferritine  ou  20µg/L (homme) (spécificité = 100%)

Carence martiale certaine

 Trouver la cause Un taux non effondré mais  60 µg/l reste
évocateur de carence martiale dans

Ferritine normale ou  certaines situations (qui entraînent une

augmentation de la ferritine) :
l’âge (> 65 ans),
l’inflammation,
Carence martiale non exclue une cytolyse hépatique,
une hémolyse

Autres étiologies l’hyperthyroidie.

(la spécificité diagnostique reste > 95%)

 bilan inflammatoire
(C-réactive protéine, fibrine, albumine)
bilan martial complet
(fer sérique, transferrine,
coefficient de saturation (CS) de la transferrine).
 Ferritine normale…et
Syndrome inflammatoire (et fer serique )
Anémie inflammatoire
+/- carence martiale associée

Fer sérique  (et pas de syndrome inflammatoire)

Anémies microcytaires
hypersideremiques
 Anémie microcytaire (VGM < 82)

N ou  Ferritinémie  Carence martiale

Anémie inflammatoire
Bilan inflammatoire Trouver la cause
+/- carence martiale
(CRP,fibrine, albumine)
Bilan martial complet (spoliation sanguine +++)
(Fer serique, CS, Transferrine) Cancer
Ulcère
Rôle+++ médicaments
Anémies microcytaire
hypersideremiques

Electrophorese de l’Hb Pathologique :

Thalassemie, Hémoglobinoses C et E…
Normale
Thalassemie (non exclue)
ARSIA (anemie refractaire sideroblastique)
Toxiques : Plomb, INH
ANÉMIE NORMOCYTAIRE
 Anémie normocytaire
Hémolyse
Hémorragie aigue (phase précoce)
N ou  Réticulocytes  Régénération A centrale

Dosages vit B12 ; folates

Myélogramme Sauf si étiologies évidente, certaine

- hémodilution (fausse anémie)
. grossesse,
. splénomégalie,
. insuffisance cardiaque,
. hyper-protidemie

-insuffisance rénale : Clairance < 30 mL/min

(en fait apparaît avant)
anémie normocytaire isolée

- carence en folates/B12
possible avec une A normocytaire
Sinon idem
Anemie - syndrome inflammatoire :
thrombocytose fréquente
macrocytaire
se méfier d’une carence martiale associée
ANÉMIES HEMOLYTIQUES
 Reconnaître l'hémolyse :
L’ hémolyse chronique :
Anémie chronique ou subaiguë (tolérance est liée au terrain)
Ictère, splénomégalie, parfois fébricule

L’hémolyse aiguë
Anémie apparue en quelques jours est mal tolérée.
Urines brunes, pâleur intense
L'ictère n'apparaît souvent que dans un 2ème temps.
Parfois plus brutale (douleurs lombaires voire état de choc, IRA et CIVD).

Tous les intermédiaires sont possibles

L’anémie est régénérative, ses aspects sont variés

- souvent macrocytaire (car régénérative)
- peut être normocytaire (sphérocytose) ou encore microcytaire (thalassémie ...)
-  réticulocytes + (et parfois polynucléose avec myélémie, thrombocytose).

Il faut rechercher les signes biochimiques d'hémolyse :

- haptoglobine plasmatique ,
- bilirubine libre ,
- LDH 
 Hémolyse, principaux éléments
d'orientation :
• Préciser le contexte :
- histoire familiale
- pathologie connue : auto-immune, hémopathie lymphoïde, autre néoplasie
- voyage récent, origine géographique, syndrome infectieux.
- exposition à un toxique : professionnel (industriel) iatrogène (médicament),
ou autre consommation de champignons

• 2 examens complémentaires sont essentiels :

- Le test de Coombs direct érythrocytaire

- L'analyse attentive du frottis sanguin (demande explicite) :

. anomalies érythrocytaires : microcytose, schizocytes, sphérocytes,
drépanocytes, inclusions cytoplasmiques…
. autres cytopénies associées (thrombopénie notamment)
. parasites intra-érythrocytaires (examen orienté si voyage)
ANÉMIES AIGUËS
 2 tableaux
• Anémie aiguë hémorragique
– Hb initialement normale :
– Clinique : choc et saignement
– Puis anémie normo/macrocyrtaire…régénérative

• Anémie hémolytique aiguë

– Chute de l’Hb en quelques jours (14…à 7 en une
semaine)
– Signes d’hémolyse : ictère et biochimie
– Chez le sujet âgé : AHAI : Coombs direct+
– Plus rarement : microangiopathie thrombotique, AH
immunalergique
Les causes
 USA

mixité

UA : anémie non expliquée

 Hôpital de Riom*
N=152 : patients hospitalisés au CH Riom avec anémie

Bilan biologique de débrouillage rentable = 69%

Bouleversement de la séméiologie…avec fréquence de la

« normocytose »

4 causes les plus fréquentes : sans étiologie : 30,9%

. Anémie ferriprive = 27,6%
. Anémie inflammatoire = 17,1%
. Carence B12 : 16,4%
. Insuffisance rénale : 15,8%

. Autres : saignement aigu,

alcoolisme,
hypothyroidie
myélodysplasies etc

. Mixité : 27 %, surtout
. Fer + B12
. Fer + IRC •L’anémie chez le sujet âgé : exploration diagnostique par la rélisationn d’un bilan systématique
Thèse de F-A Lecoq, (Dir. A-C Foulhoux) Clermont-Ferrand, nov 2009
Limites des schémas conducteurs
classiques sur le VGM
 Attention :
• L’anémie est rarement isolée :
– les autres anomalies peuvent aider (… ou vous embrouiller)

• Grande fréquence des anémies mixtes :

– Exemples :
• carence en fer + inflammation
• carence en folate et en fer
• Insuffisance rénale « aggravante » d’une autre cause
• Hémodilution iatrogène : une vrai fausse anémie masquant une
vraie vraie anémie
etc

• Importance d’une bonne approche chronologique des

faits
Quels examens complémentaires ?
 • 1er temps* :
réticulocytes, ferritine,
CRP, créatinine (avec clairance),
vitamine B12 folates (si possible érythrocytaires),
électrophorèse des protéines, TSH.

• 2ème temps :
– Compléter le bilan martial :
• fer sérique, transferrine, CS
– Chercher des marqueurs d’hémolyse :
• haptoglobine, LDH bilirubine
– Test de Coombs direct
– Examens médullaire :
• myélogramme (+/- caryotype, immunophénotypage)
– Dosage de l’EPO
– etc.

•L’anémie chez le sujet âgé : exploration diagnostique par la rélisationn d’un bilan systématique
Thèse de F-A Lecoq, (Dir. A-C Foulhoux) Clermont-Ferrand, nov 2009
Conclusion
• L’anémie n’est pas lié à l’âge
• La tolérance l’est
• Bouleversement séméiologique
• Causes mixtes
• Raison de plus pour
– Une enquète bien menée
– Un bilan de débrouillage assez large