Neurochirurgie

I) L’hypertension intracrânienne

a) Introduction

L’encéphale est logé dans la boîte crânienne qui est par définition une boîte fermée avec un
volume défini et non extensible. Le volume maximal du cerveau est atteint vers 2-3 ans,
ensuite la boite crânienne devient inextensible.

L’encéphale occupe quasi toute la place, le cerveau est en

contact très intime avec tout ce qu’il y a autours. Par
exemple, le cerveau est très proche des fosses nasales
(de nombreuses techniques de neurochirurgie passent
par le nez), le tronc cérébral se trouve juste derrière la
cavité buccale (possibilité de traumatisme du tronc
cérébral chez les enfants par un crayon, une sucette).

La boite crânienne est en continuité avec la colonne tout

comme l’encéphale est en continuité avec la moelle
épinière.

Il y a 3 compartiments :

- Le cerveau
- Le LCR
- Le sang

L’enceinte crânio-rachidienne étant rigide et non extensible, il existe une loi, la loi de
Monro-Kellie, qui dit que le volume est une constante : toute modification d’une des
composantes de la boite doit être compensée par la modification des autres composantes.

V = constante = VLCR + V Sang + V Parenchyme

Donc δV LCR + δV sang + δV parenchyme = 0

b) La pression intracrânienne (PIC)

Il règne donc une certaine pression constante au cours du temps dont la valeur normale
moyenne est de 10 mmHg (140mmH2O). La valeur extrême est de 15mmHg (200mmH2O).

Page | 1
Il existe différentes façons de mesurer la pression intracrânienne :
- Par ponction lombaire : piquer entre L3-L4, L4-L5 ou L5-S1 (jamais au-dessus de L3 !)
On utilise comme repère les crêtes iliaques qui correspondent à L4. Le patient doit
être allongé sur le côté, en chien de fusil, avec un oreiller sous la tête.
- Une façon assez agressive qui consiste à placer un cathéter dans un ventricule. Cela
permet d’enlever du LCR si nécessaire.
- Une un peu moins agressive, on place le système de mesure de pression dans
l’espace sous-arachnoïdien
- En épidural, à la surface du crâne
- Chez les nouveau-nés, on place un palpeur au niveau de la fontanelle antérieure (la
pression normale est de l’ordre de 4-5 mmHg).
Rq : il faut toujours palper la fontanelle chez le bébé car
lorsqu’il souffre d’HTIC, la fontanelle est tout à fait
bombante (elle peut aussi se bomber lorsque le bébé
tousse ou pleure).

Les valeurs de pression intracrânienne physiologique :

Moyenne : 10 mmHg ou 140 mmH2O
Extrême : 15 mmHg ou 200 mmH2O
On donne les 2 unités car en fonction des services, les appareillages de mesure de pression
utilisent soit le mmHg (aux soins intensifs), soit le mmH20 (en salle).

Sur un tracé représentant la PIC, on peut voir qu’il y a des variations physiologiques.
Sur le graphique, on a une courbe de PIC, une courbe respiratoire et une courbe ECG.

La PIC se modifie avec le

rythme cardiaque, il y a un
pic à chaque battement de
cœur.
À chaque inspiration, on
augmente le volume de la
cage thoracique, ce qui
provoque une petite
hypertension veineuse qui
se transmet à la boîte
crânienne et donc une
légère augmentation de la
PIC.
Tout ceci se voit très bien en salle d’op lorsque la boite crânienne est ouverte.

Page | 2
La manœuvre de Valsalva : lorsqu’on demande au
patient de tousser, on constate une augmentation
importante de la TA.
Si on lui demande de tousser en continu, la tension
va rediminuer et s’équilibrer grâce à des
phénomènes de compensation (la toux engendre
une petite hypertension veineuse afflux de sang
au niveau du cerveau et si le sang augmente, le LCR
doit diminuer).

c) Les mécanismes compensateurs

Il y a 2 types de mécanismes, un rapide et un lent :

- Si la composante sanguine augmente, on va

avoir une fuite de LCR vers la colonne
(compensation rapide).
- Si un patient présente une tumeur cérébrale
qui se développe progressivement, celle-ci va
occuper beaucoup de place et on va mettre
en route un système de compensation plus
lent qui consiste à résorber du LCR.

La formation du LCR est constante au cours du

temps : 0,3ml/min.

- Si la PIC est normale : production = résorption

- Si la PIC est trop importante : résorption >
production

Les patients présentant des troubles des

phénomènes compensatoires auront des courbes de pression pathologiques.

d) Augmentation de volume de l’un des 3 compartiments

L’HTIC est liée à un déséquilibre de la loi de Monro-Kellie.

Page | 3
 1) Augmentation du cerveau (œdème) :

- Vasogénique : L’atteinte vasogénique est due à une rupture de la barrière hémato-

méningée qui provoque une transsudation plasmatique vers l’espace extracellulaire
( gonflement œdème HTIC)/

Ceci se voit surtout dans les œdèmes péri-

tumoraux (autour de la lésion).
Le rôle de la barrière hémato-
encéphalique est de limiter le passage des
toxiques et des liquides des vaisseaux vers
les espaces extracellulaires.

On voit des petites taches hyperdenses en

zone frontale, ce sont des contusions et
autour une zone hypodense, l’œdème.

- Cytotoxique : destruction des cellules, ce qui provoque un appel d’eau (œdème

HTIC) Ex : l’intoxication au CO.

- Osmotique : lié à une hypotonie plasmatique, le liquide va toujours d’une zone

hypotonique vers une zone hypertonique. Le liquide quitte les vaisseaux et va vers les
espaces extracellulaires et les astrocytes. Ceci peut être provoqué par une perte de
protéines (atteinte rénale, œdème majeur). Mais aussi à cause d’une insuffisance
hépatique.

La nuit, comme nous ne mangeons pas, notre glycémie chute entrainant une légère
hypotonie plasmatique œdème matinal physiologique. Il sera résorbé tout de suite
après le petit déjeuner.

En résumé, les causes d’œdème cérébral sont :

- Locales : tumeur, AVC, trauma, …
- Générales : HTA, rétention hydrosodée sur insuffisance rénale,
toxémie gravidique, éclampsie, hyponatrémie, atteintes
hépatiques, hypersécrétion d’ADH, …

2) Augmentation du LCR (hydrocéphalie) :

- blocage des voies circulatoires du LCR : Le LCR est fabriqué par les plexus choroïdes
au niveau des ventricules latéraux, des 3ème et 4ème ventricules. Le liquide se répand
autour de la moelle et en périphérie du cerveau dans l’espace sous-arachnoïdien. Les
corpuscules de Pacchioni sont des extensions de l’espace sous-arachnoïdien au

Page | 4
 niveau du sinus veineux, ils assurent la résorption du LCR directement dans le réseau
veineux.

S’il y a un blocage sur le trajet du LCR, il va s’accumuler en amont de la sténose.

Une arachnoïdite de la base du crâne (due à la tuberculose) peut obstruer le chemin
du LCR de même qu’un hématome ou une tumeur au niveau de l’aqueduc de Sylvius.

- Défaut de résorption : lors d’une hémorragie cérébrale, les produits de dégradation

du sang vont obturer les corpuscules de Pacchioni et empêcher le drainage du LCR.
C’est pourquoi si au moment de la naissance il y a une compression du cerveau avec
hémorragie cérébrale, le bébé peut présenter une hydrocéphalie dans les 3 à 4
semaines qui suivent l’accouchement.

- Hypersécrétion : tumeur bénigne (papillome) qui se développe à partir du plexus

choroïde et sécrète du LCR. La sécrétion augmente mais pas la résorption car la PIC
n’augmente pas trop.

3) Augmentation du lit vasculaire :

- Vasodilatation artériolo-capillaire
- Stase veineuse locale/générale

Les artères au niveau du cerveau sont des artères terminales. Il n’y a pas de collatérales.
Donc, si une artère est lésée, on observera une ischémie du territoire irrigué par cette
artère.
La pression en CO2 modifie le calibre des artères du cerveau. Plus la P CO2 augmente, plus il
y a une vasodilatation et donc plus le débit cérébral augmente.
La totalité du sang veineux cérébral est drainé par les jugulaires. C’est pourquoi on n’aime
pas mettre de cathéter central au niveau des jugulaires chez un patient présentant une HTIC

Page | 5
car s’il se produit une phlébite de la jugulaire, on aura une diminution du drainage veineux
du cerveau. On a dit au début que lorsqu’on respire, on a un blocage veineux avec une stase
veineuse ce qui provoque une petite augmentation de la TIC.

e) Symptomatologie de l’HTIC

- Céphalée matinale : on a vu que tous les matins tous les individus font des petits
œdèmes physiologiques sans pour autant avoir des maux de tête. Mais le patient qui
a une pression intracrânienne à la limite supérieure, chaque matin, il passera au-
dessus du seuil et il aura des céphalées. Ces céphalées sont très caractéristiques et
disparaissent après le petit déjeuner.
- Vomissement suite à des phénomènes irritatifs
- Troubles de la conscience
- Œdème papillaire au FO mais il faut que l’HTIC dure depuis plus de 3 semaines.

f) Les engagements

La boite crânienne étant inextensible, si

une tumeur cérébrale se développe, le
cerveau ne sait que sortir vers le bas. On
peut observer un engagement :
- Frontal sous la faux
- Temporal dans le foramen de
Pacchioni
- Cérébelleux (amygdales) dans le
trou occipital

La partie supratentorielle du cerveau est constituée par les hémisphères cérébraux.

La partie infratentorielle est constituée par le cervelet et le TC.

- L’engagement frontal : il se fait sous la faux du cerveau et est asymptomatique car

dans cette région le cerveau n’a pas de fonction particulière.
- L’engagement temporal :
o Mydriase fixe par atteinte du Nerf III (ATTENTION, il faut accourir au chevet
du patient s’il a une mydriase fixe, c’est une urgence !). La mydriase ne
diminue pas à la lumière
o Trouble de la conscience (par compression du TC)
o Déficit pyramidal (par ex, hémiparésie par compression du TC)

Page | 6
 o Compression des artères choroïdienne antérieure et cérébrale postérieure
(avec risque d’AVC du lobe occipital)
o Perturbation de la circulation du LCR
- L’engagement des amygdales cérébelleuses :
o Disparition du réflexe pharyngé
o Trouble de la déglutition
o Troubles respiratoires et cardiaques
o Décès.

Il ne faut jamais faire de Ponction Lombaire (PL) chez les patients dont on suspecte une HTIC.
En retirant du LCR dans la partie inférieure de la colonne, on va attirer encore plus vite le
cerveau vers le bas, on va accélérer l’engagement.
C’est une faute grave de ne pas faire de scanner pour être certain qu’il n’y ait pas de
pathologies sous-jacentes. Si le patient se dégrade pendant la PL, il faut injecter par l’aiguille
de la PL 10 à 15 CC de sérum physiologique.

L’HTIC est un véritable cercle vicieux :

g) Traitement de l’HTIC

1) Au niveau du compartiment cérébral

- Cure chirurgicale de la lésion

- Solutions hypertoniques (mannitol) résorption très rapide des œdèmes. Elles sont
utilisées pour toutes les opérations de neurochirurgie.

Page | 7
 - Corticoïdes pour les tumeurs avec rupture de la BHM. Les corticoïdes restaurent la
BHM diminution de la transsudation.

2) Au niveau du compartiment sanguin

- Ventilation assistée pour conter l’hypercapnie qui provoque une vasodilatation

- Bon drainage veineux (tête à 30° par rapport au cœur)
- Combattre l’HTA avec prudence (ne pas trop la diminuer pour assurer un débit
cérébral suffisant)
- Maintenir la pression de perfusion optimale
- Combattre l’œdème osmotique : hyponatrémie, hypo-osmolarité, SIADH

3) Au niveau du compartiment LCR

- Exceptionnel : PL
- Drainage ventriculaire

h) Résumé

Le mieux, c’est de diagnostiquer l’HTIC au moment où elle est encore compensée.

L’HTIC en décompensation est une véritable urgence chirurgicale, il faut intervenir à temps
car si le patient décompense, c’est trop tard pour lui, on ne pourra plus rien faire.
La pression de perfusion cérébrale = TA - PIC

1) HIC Compensée

Symptomatologie :

- Céphalées matinales
- Troubles fonctionnels
- Conscience plus ou moins normale

Physiopathologie :

- Débit sanguin cérébral conservé

- Pression de perfusion cérébrale normale
o Augmentation de la PIC compensée par augmentation de la tension artérielle

Généralités :

- PIC augmentée, effet de masse, déviation de la structure médiane

Diagnostic important à ce stade !

Page | 8
 2) HIC en décompensation

Symptomatologie :

- Trouble de la conscience
- Mydriase unilatérale

Physiopathologie :

- PIC fortement augmentée

- Pression de perfusion cérébrale diminuée

Généralités :

- Démarrage du cercle vicieux (voir plus haut)

Urgence !

3) HIC décompensée

Symptomatologie :

- Coma plus profond

- Mydriase unilatérale puis bilatérale

Physiopathologie :

- Très forte augmentation de la PIC, ↙TA, ↙PPC, ↗CO2, ↙O2

Généralités :

- Cercle vicieux ↗↗↗↗

Trop tard Mort cérébrale !

Page | 9
 II) Les traumatismes crâniens

a) Introduction
Aux USA, les traumatismes crâniens sont responsables de 150.000 décès par an.
50% des patients vont décéder immédiatement, 30% dans les heures qui suivent et 20%
dans les jours qui suivent.

b) L’origine

20 à 25% des traumatismes crâniens sont liés à l’alcool (chute dans les escaliers)
Les accidents de voitures et de motos ont également une grosse part de responsabilité
Dans les cas de trauma graves, la mortalité dépendra de l’âge du patient : si il a entre 0 et 10
ans, il y a moins de 10% de mortalité, par contre si il a entre 60 et 70 ans, la mortalité est de
+/- 100%.

c) Bilan clinique du traumatisme crânien grave

- Manœuvres vitales : Airway, Breathing, Circulation (ABC), stabilisation

hémodynamique
- Etat neurologique initial : Echelle de Glasgow (GCS)
- Anamnèse : lieu, circonstances, mécanismes, antécédents (ex : prise de Sintron),
toxiques...
- Examen somatique général : pour déterminer les éventuelles lésions associées.

Les traumatisés peuvent présenter des troubles de la mémoire, il n’est pas rare qu’un
patient plongé dans le coma souffre d’amnésie rétrograde (oubli des dernières minutes
avant l’accident) à son réveil. Il peut aussi avoir une amnésie antérograde = amnésie post-
traumatique (il n’arrive plus à acquérir de nouveaux souvenirs après son réveil). Ensuite la
mémoire se restaure progressivement.

d) L’échelle de Glasgow

C’est une échelle universelle qu’il faut connaître parfaitement, elle permet de suivre
l’évolution de l’état de conscience du patient. Elle se base sur 3 critères auxquels on attribue
un score sur 15 au total.

1) Ouverture des yeux (4 points) :

- Yeux ouverts spontanément = 4

- Ouverture des yeux au bruit = 3
- Ouverture des yeux à la douleur = 2

Page | 10
 - Jamais = 1

2) Réponse motrice (6 points) :

- Commande (On demande au patient de montrer 2 doigts et il le fait) = 6

- Orientée (Quand on le pince, il va vers le site de la douleur) = 5
- Evitement (Quand on lui pince les ongles, il a une réaction de retrait, il réagit à la
douleur) = 4
- Réaction de flexion à la douleur = 3
- Réaction d’extension à la douleur = 2
- Rien = 1

3) Réponse verbale (5 points) :

- Normale = 5
- Confuse = 4
- Inappropriée = 3
- Incompréhensible = 2
- Rien = 1

Le score va donc de 15/15 : état de conscience tout à fait normal, à 3/15 : coma cérébral
profond. On considère que la personne est dans le coma avec un Glasgow inférieur à 7/15.

Remarque importante : la plupart des patients traumatisés se retrouvent à l’USI et sont

intubés, ils ne savent donc pas parler et on ne peut évaluer la réponse verbale.
On a donc rajouté les tests des réflexes du tronc cérébral = échelle de Glasgow-Liège :

4) Réflexes du tronc (5 points) :

- Fronto-orbiculaire = 5 (clignement des yeux lorsque l’on tape sur son front)
- Oculo-céphalique vertical (OCV) et oculo-vestibulaire vertical (OVV) = 4 (on ne les
teste jamais)
- Pupilles = 3 (réaction à la lumière)
- Oculo-céphalique horizontal (OCH) et l’oculo-vestibulaire horizontal (OVH) = 2 (on
en les teste pas non plus)
- Oculo-cardiaque = 1 (lorsqu’on appuie sur ses globes oculaires, le patient devient
bradycarde)

Si le réflexe oculo-orbitaire est présent, ce n’est pas la peine de tester les autres car ils
seront d’office présents.
Remarques :

Page | 11
 - 50% des traumatismes crâniens sont des patients polytraumatisés Prise en charge
globale du patient
- Notion d’intervalle libre : Après un traumatisme, le bilan neurologique peut rester
bon grâce aux mécanismes compensateurs qui s’installent. Mais par la suite lorsque
ceux-ci seront dépassés, on peut avoir une décompensation rapide (c’est le cas dans
un hématome extradural). Il est donc important de garder les patients pendant 24h à
l’hôpital afin de les surveiller.

e) Les urgences neurochirurgicales des traumatismes crâniens

- Hématome extradural
- Hématome sous-dural
o Aigu
o Chronique
- Hématome intracérébral
- Lésion encéphalique diffuse

1) Hématome extradural

L’hématome extradural, entre l’os et la dure-mère, il est le plus souvent dû à une fracture
osseuse. Il est souvent localisé dans la région temporale car c’est là que l’os est le plus fin et
c’est là que passe l’artère méningée moyenne. C’est
dans ce cas-ci que l’on retrouve la notion d’intervalle
libre : le patient se porte bien au début et 3 à 4
heures plus tard il tombe dans un coma grave.
Au scanner, l’hématome a un aspect en lentille
biconvexe et les ventricules sont latéralisés du côté
controlatéral à la lésion.
Le traitement consiste en une craniectomie (trous de
trépan reliés à la scie électrique) pour vidanger
l’hématome.
Ceci est la seule véritable urgence
chirurgicale car le pronostic dépend de la
rapidité de la prise en charge du patient (pronostic excellent si celle-ci est rapide).

2) L’hématome sous-dural aigu

Il consiste en un saignement entre la dure-mère et l’arachnoïde. Le pronostic est moins bon

car il y a souvent des lésions cérébrales associées.
Au scanner, on voit que l’hématome épouse bien la forme du cerveau, il n’y a pas d’image
biconvexe. Le traitement est le même que pour l’hématome extradural.

Page | 12
Il y a toujours 2 lésions opposées : lésions de coup – contrecoup. Le
cerveau et la boîte crânienne n’ayant pas la même inertie, ils ne
bougent pas en même temps. Le cerveau sera donc cogné par la
boîte crânienne qui se déplace plus vite que le cerveau (coup) puis il
va s’écraser contre la boîte crânienne (contrecoup).
L’hématome sous-dural aigu est dû à un gros traumatisme et le taux
de mortalité est énorme.

3) Hématome sous-dural chronique

On le retrouve le plus souvent chez les patients avec une atrophie cérébrale, c’est-à-dire les
personnes âgées ou les éthyliques. Un choc très léger peut provoquer chez ces patients une
déchirure d’un vaisseau. Les symptômes apparaissent après 3-6 semaines car l’hématome
gonfle progressivement.
Le pronostic est bon car le cerveau n’est pas atteint et la récupération est complète.
Pour traiter, il suffit de drainer la collection hémorragique (ouverture de la boîte crânienne
avec une scie en cloche).
Chez les nourrissons, lorsqu’ils présentent des hématomes sous-duraux bilatéraux, on peut
être certains que ces bébés sont mal traités, qu’ils sont secoués dans tous les sens. C’est ce
qu’on appelle le « shaking baby ».

4) Hématome intracérébral

Le traitement consiste en une vidange de l’hématome, et

s’effectue en fonction de la symptomatologie.

5) Les lésions encéphaliques diffuses

Les lésions sont difficilement visibles au scanner car elles

se situent dans la profondeur du parenchyme. Elles sont
dues à une rotation du cerveau par rapport au tronc cérébral. Ceci provoque une lésion des
structures profondes comme les thalamus ou la formation réticulée. Pour voir les lésions, il
faut faire une RMN. Dans certains cas le patient peut récupérer.

f) Quand faut-il mesurer la PIC ?

Page | 13
- Lorsque le Glasgow est inférieur à 8 après un ABC si le Ct scan est anormal ou si le
scan est normal mais que la patient a plus de 40 ans et que sa tension artérielle
systolique est inférieure à 90mmHg.
- En cas de décérébration, décortication.
- Si le patient souffre d’atteintes systémiques multiples + une altération de la
conscience.

g) Prise en charge des traumatismes crâniens graves et traitement

- Glasgow inférieur à 8/15.

o CT scan :
Si hématome, l’opérer
Si LED : PIC
Si PIC supérieure à 15mmHg, il est en HTIC il faut agir sur
• Le compartiment vasculaire : position de la tête, ventilation
assistée
• Le compartiment cérébral : pas de corticoïdes, mannitol
• Le compartiment LCR : drainage du LCR par le drain
ventriculaire
Si toujours pas de contrôle : on peut induire un coma barbiturique (diminue les
besoins métaboliques et donc le volume du cerveau) ou une craniectomie
décompressive.

h) Autres traumatismes crâniens

- Les plaies cranio-cérébrales : atteinte de la boîte crânienne et du cerveau

- Les embarrures ouvertes : enfoncement de la boîte crânienne vers l’intérieur. C’est
très peu symptomatique sauf si une zone du cerveau est lésée, dans ce cas, la
symptomatologie dépendra de la zone. Pour traiter, il faut enlever la peau lésée,
enlever l’os, réparer la dure-mère et reconstruire l’os.
- Les rhinorrhées abondantes : provient d’une fracture de l’ethmoïde, avec
écoulement de LCR.
- Pneumatocèle sous tension : il faut colmater la brèche (fermer la dure mère).
- Les lésions vasculaires : par exemple une exophtalmie causée par une atteinte de la
carotide au niveau du sinus caverneux, ce qui provoque un engorgement veineux qui
fait sortir l’œil de son orbite.

Page | 14
 III) Les tumeurs cérébrales

a) Introduction

Elles sont fréquentes chez l’adulte, on compte 10 nouveaux cas par an pour 100.000
habitants. Elles sont de très mauvais pronostic.
Chez l’enfant elles représentent 18,6% des cancers, pour nos chérubins elles sont la 2ème
cause de décès (après les leucémies) où le pronostic est différent de celui de l’adulte.

b) Classification

- Tumeurs du tissu neuroépithélial

o Tumeurs astrocytiques
Astrocytome pilocytique
Astrocytomes
• Fibrillaire
• Protoplasmique
• Gémistocytique
Xantho-astrocytome pléiomorphique
Astrocytome subépendymal à cellules géantes
Astrocytome anaplasique
Glioblastome multiforme
• A cellules géantes
• Gliosarcome
o Tumeurs oligodendrogliales
Oligodendrogliome
Oligodendrogliome anaplasique
o Gliomes mixtes
Oligoastrocytome
Oligoastrocytome anaplasique
o Tumeurs épendymaires
Ependymome
Ependymome myxopapillaire
Subépendymome
Ependymome anaplasique
o Tumeurs embryonnaires
Médulloblastome
Tumeur neuroectodermale primitive
o Tumeurs du plexus choroïde
o Tumeurs neuronales et tumeurs mixtes neuronales-gliales
o Tumeurs pinéales parenchymateuses

Page | 15
 o Tumeurs méningées
Méningiomes
Hémangiopéricytome
Tumeur mélanocytique
Hémangioblastome
o Lymphome primaire du SNC
o Tumeurs à cellules germinales
o Tumeurs de la région sellaire
o Tueurs métastatiques

c) Pronostic et taux de survie

On peut voir ci-dessus les taux de survies des différents types de tumeur. Exemples :
- Glioblastome : 12-14 mois, ils sont très agressifs.
- Astrocytome anaplasique : 2 ans
- Astrocytome : survies plus longue, on remarque d’ailleurs qu’il y a une possibilité de
guérison !
- Papillome du plexus choroïde : guérison
- Méningiome : bénin, survie longue mais toutefois quelques décès car ils peuvent
provoquer des HTIC

Chez les enfants, les tumeurs cérébrales sont la deuxième cause de cancer ! (18%)

Page | 16
 d) Les symptômes

Chez un patient ayant une tumeur cérébrale, on pourra observer :

- Signes irritatifs : comme le développement de crises d’épilepsie focales (un patient
n’ayant aucun antécédent de crises et qui en fait une nécessite une mise au point
pour tenter de trouver une tumeur cérébrale, la probabilité d’en trouver une est
proche des 100%).
- Signes déficitaires : varient en fonction de la localisation anatomique de la tumeur
(trouble moteur, aphasie, …).
- HTIC : vomissements, céphalées (matinales ou tumorales), troubles de la conscience
et œdème papillaire (papille de stase visible par fond d’œil).

NB :
Les céphalées induites par la tumeur se ressentent surtout au matin (d’où céphalées
matinales) et s’intensifient avec l’extension de la tumeur pour aboutir à un tableau
clinique ou le patient ressent des céphalées au moindre effort par augmentation de
la T.A.
Chez les enfants, les vomissements font d’abord penser à une simple gastro-entérite
mais si ceux-ci ne s’atténuent pas après 3-4 jours de traitement, il faut penser
d’urgence à une tumeur cérébrale qui, chez les enfants, se développent le plus
souvent dans la fosse postérieure et y irrite les méninges.
Un enfant ayant développés des crises d’hyperthermie sera à risque de développer, à
l’âge adulte, des crises d’épilepsies tardives sans pour autant avoir une tumeur
cérébrale.

Donc les signes d’appel d’une tumeur cérébrale sont les céphalées tumorales, les crises
d’épilepsies tardives et les troubles du comportement.

Caractéristiques d’une céphalée tumorale :

- Fixité
- Augmentation de l’intensité au fil des semaines
- Prédominance matinale, nocturne
- Céphalée d’effort (dite de Tinel)

e) Rôle de la neuro-imagerie

1) Mise au point diagnostique

- Scanner : toujours demander avec et sans contraste, car celui-ci pour révéler une
tumeur invisible sans contraste. Ci-dessous, un exemple de CT-Scan sans contraste
(gauche) et avec contraste (droite).

Page | 17
- IRM (avec et sans Gadolinium):
o Imagerie morphologique : basée sur des images qui donnent les informations
anatomiques (T1, T2, FLAIR, T2 écho de gradient, (T1+GD) ...)
Localisation
Intra ou extra-axial
Limites
(Rehaussement)
o Imagerie physiologique

- Spectroscopie : Permet d’établir la nature de la tumeur, selon le rapport choline/N-

Acétyl-Aspartate (NAA)
o Diagnostic différentiel d’une lésion néoplasique ou non :
Rapport choline/NAA >1 (Se = 79%, Sp = 77%)
o Diagnostic différentiel gliome de haut grade ou de bas grade :
Rapport choline/NAA >2,2
o Diagnostic différentiel gliome de haut grade et métastase
selon le tissu péritumoral :
Rapport choline/NAA >1

2) Bilan préopératoire de la tumeur cérébrale

- Estimation du risque de dommages lors de l’intervention

- Abord chirurgical
- Etendue de la résection
L’imagerie va permettre de situer les zones fonctionnelles
importantes comme le langage, les zones motrices,…
Ci-contre : on a localisé la zone du cortex moteur responsable du
mouvement des mains (haut), des lèvres (milieu) et des
pieds (bas).

Page | 18
 Sur cette image, on constate que la lésion tumorale est située juste à
côté du cortex moteur responsable des mains.

Une autre technique d’imagerie est le Diffusion-Tensor MRI

(Fiber Tracking). Il permet d’évaluer les trajets des grandes
voies du cerveau.
Ici on constate que la lésion tumorale est adjacente à la voie
pyramidale. Le chirurgien devra dès lors être attentif lors de
la résection de la tumeur.

f) Les gliomes

Il existe 4 grades, avec des pronostics différents :

- Grade I = Astrocytome pilocytaire, survie souvent > 10 ans
- Grade II = Astrocytome diffus, survie moyenne de 7 ans
- Grade III = Astrocytome anaplasique, survie moyenne de 36 mois
- Grade IV = Glioblastome, survie moyenne de 14 mois
Les gliomes sont des tumeurs infiltrantes, elles n’ont pas de limites précisent car elles sont
diffuses. On pourra réaliser de la chirurgie palliative (résection d’une tumeur pour améliorer
le confort du patient, mais ça n’arrange rien car des cellules qui ont migrés reformeront
d’autres tumeurs), de la radiothérapie (que lorsque l’on reçoit l’histologie de la tumeur pour
être sûr du diagnostic) et de la chimiothérapie.

Les RMN de gliome peuvent se faire sans contraste :

Page | 19
RMN d’un glioblastome envahissant le corps calleux pour se
développer dans l’autre hémisphère cérébrale (on ne peut
rien faire) :

Image d’un gliome profond

Buts de la chirurgie :

- Obtenir une analyse histologique

- Réduire l’HTIC
- Facteur pronostic

Afin de connaître l’histologie de la tumeur, on réalise une biopsie stéréotaxique qui consiste
à placer un cadre de référence sur la tête du patient. Ce cadre va nous aider (après avoir
localisé la tumeur par RMN ou CT scan) à biopsier la tumeur sans léser le stroma cérébral
avoisinant :

Cette biopsie stéréotaxique peut être guidée par CT scan ou PET scan.

Page | 20
Chirurgie des gliomes de bas grade :

- Utile à la confirmation histologique (la biopsie est moins bonne que la résection)
- Permet de réduire la masse tumorale (retarde la transformation maligne)
- Résection des zones hypermétaboliques

Radiothérapie :

- Utilisée pour les gliomes de haut grade

- La dose est de 60Gy, et on prescrit en général 30 séances
- L’efficacité est prouvée, la radiothérapie prolonge la survie
- A débuter dans les 15jours qui suivent l’intervention
- On note un accroissement de la survie si on associe la radiothérapie au
Témozolomide

Thérapies locales :

- Gliadel : C’est un implant, qui va libérer progressivement un agent anticancéreux.

- Microsphères de Fluorouracile (5-FU) (sensibilise à la radiothérapie)
- Injection locale de virus chargé d’un gène suicide, de p53,… (thérapie génique)

Les interventions chirurgicales

L’intervention chirurgicale consiste en une résection de la tumeur. La survie du patient sera
nettement plus élevée si on réalise une résection complète de la tumeur, pour pouvoir
assurer un tel résultat on réalise de la microscopie opératoire :

Afin d’avoir un suivi direct de l’évolution opératoire dans un milieu comme le cerveau, on ne
peut se permettre de demander à un étudiant de tenir les écarteurs fermement, il faut agir
en finesse et avec délicatesse (au moins on touche et au mieux ça vaut).
Pour cela on utilise un RMN de salle d’intervention, il s’agit d’un RMN adaptable et moins
encombrant que ceux qui nous sont communs et qui vont nous éviter d’agir à l’aveugle dans

Page | 21
le cerveau et vont nous donner un image d’avant, de pendant et d’après l’opération :

Pour le futur
On développe actuellement 2 techniques de traitement qui nous permettraient de
combattre ces tumeurs cérébrales :
- L’immunothérapie, qui consiste en une mise au point d’un vaccin contre le
développement tumoral au niveau cérébral. Il faut savoir que l’immunité locale lors
d’un cancer est diminuée. Le but serait ici de modifier génétiquement des cellules
tumorales et les réinjecter comme vaccin.
- La thérapie génique, qui consiste en l’injection de virus qui inhibent la division
cellulaire (vu que dans le cerveau seules les cellules tumorales se divisent) et tuent
les cellules tumorales. Ensuite, on administre des antiviraux.

NB : pour l’entreprise de telle traitement, il y a nécessité de lien entre le neurochirurgien

(qui établit le traitement) et le médecin généraliste (qui réalise le suivi du patient, lui
annonce son évolution,…).

Page | 22
 g) Les méningiomes

Il s’agit de tumeurs de l’adulte qui sont plus fréquentes chez la femme car la tumeur
présente des récepteurs hormonaux qui sont plus souvent stimulés chez la femme et qui
permettent le développement tumoral.
Ils se développent au départ de l’arachnoïde, on en trouve à différents endroits :
- Méningiomes de la convexité
- Méningiomes de la base
- Méningiomes de la fosse postérieure
Ces tumeurs sont les plus souvent bénignes et de
croissance lente, elles ont un très bon pronostic.
Elles peuvent avoir une taille impressionnante et
peuvent envahir l’os (= signe du coiffeur) :

Les méningiomes olfactifs se développent à partir de la base du crâne et vont provoquer un

état dépressif chez le patient. Ils vont comprimer les lobes frontaux. C’est la raison pour
laquelle tout patient interné en psychiatrie pour dépression doit avoir un scanner cérébral.

Les méningiomes, bien que bénins, sont des tumeurs qui peuvent atteindre des proportions
très impressionnantes, on les opère simplement par résection en laissant le stroma cérébral
comprimé par la tumeur reprendre son architecture initiale (ça peut prendre quelque jours).
Ensuite il faut faire une reconstruction de la dure-mère.

h) Les lymphomes primitifs du cerveau

Leur fréquence a triplé durant ces 10 dernières années, ceci est lié à l’augmentation des
populations immunodéprimées (patients atteints du HIV, les greffés sous
immunodépresseur,…). On estime que 3% des patients atteints du sida développent cette
tumeur durant le décours de la maladie (mais aussi avant le diagnostic).

Page | 23
L’analyse du lymphome se fait surtout
sur base d’une RMN.

Afin de connaître la nature tumorale,

nous avons vu qu’il fallait réaliser une
biopsie stéréotaxique. Après avoir
réalisé cette biopsie, on place le patient
sous cortisone.
Nb : il est nécessaire de donner la
cortisone après la biopsie, car la
cortisone réduit considérablement le
volume tumoral.
Dès que l’on suspecte un lymphome
cérébral chez un patient, il y a lieu de réaliser un bilan immunitaire et de rechercher la
multiplicité des lésions dans le SNC.
Ces tumeurs ne demandent pas une résection complète qui serait inutile et de plus est
pratiquement impossible. Il suffit de biopsier pour connaître l’histologie et appliquer un
traitement. Ces tumeurs répondent bien à la chimio et à la radiothérapie, mais la
chimiothérapie sera préférée chez les enfants (car moins de conséquences). On la réalise en
intrathécale et intraveineuse à l’aide d’un réservoir ventriculaire (réservoir d’Ommaya).

i) Les métastases intracérébrales

Il faut savoir que les tumeurs cérébrales ne métastasent pas (car le drainage lymphatique
est faible dans le cerveau), par contre les tumeurs systémiques peuvent envoyer des
tumeurs au niveau cérébral (5% des cas).
Si la métastase est unique, on peut réaliser une chirurgie d’excision accompagnée d’une
radiothérapie. Si elles sont multiples, on réalise une radiothérapie (avec biopsie si cancer
d’origine inconnue) et/ou une chimiotérapie. Ce traitement s’accompagne de séances de
Gamma Knife (= radio-chirurgie où 200 petits rayons irradient en se concentrant tous sur un
point où le degré d’irradiation sera très élevé)

Page | 24
 L’intérêt du gamma knife est qu’il nous
permet de brûler les métastases qui sont
résistantes au chimio- et/ou
radiothérapie, et nous évite
l’intervention chirurgicale.
Enfin, pour le patient elle ne représente
que 2 jours d’hospitalisation !

Les résultats obtenus grâce au gamma knife sont plus qu’intéressant :

j) Les tumeurs de la fosse postérieure

Ces tumeurs peuvent se classer en 3 familles :

- Les tumeurs intra-cervelet :
o Médulloblastome
o Ependymome
o Astrocytomes
o Métastases qui se sont développées au sein du cervelet
- Les tumeurs intra-tronc cérébral :
o Cavernome
o Gliome
- Les tumeurs extra-axiales (ou tumeur de l’angle ponto-cérébelleux)
o Méningiome
o Neurinome du VIII (Schwannome)
o Cholestéatome

Page | 25
Les patients atteints de ce type de tumeur vont montrer :
- Signes d’atteintes cérébelleuses (ataxie, perte d’équilibre,…),
- Hydrocéphalie (par compression des structures circulatoires du LCR)
- Troubles des nerfs crâniens (du Vème au XIIème). Par exemple si on a une atteinte du V,
on aura des douleurs faciales.
Chez ce type de patient, il faudra porter une attention particulière au risque d’engagement
des amygdales cérébelleuses qui peut induire des troubles cardiaques et respiratoires.
Chez les enfants, la symptomatologie peut être trompeuse. Ils peuvent ne ressentir que des
nausées et présenter des vomissements, ce qui passera pour une gastroentérite. Il faut donc
être attentif aux tumeurs de la fosse postérieure si ces symptômes durent par exemple
depuis 2-3 semaines.

Ci-contre c’est un
médulloblastome, si on retire
tout on peut guérir le patient.

Les Schwannomes
Les schwannomes sont des tumeurs particulières de la fosse postérieure. Ils sont à
différencier des neurofibromes (ou maladie de Von Recklinghausen) qui causent des lésions
sur le nerf et ne peuvent pas être réséqués, à l’opposé des schwannomes (une fois qu’il a été
réséqué, le nerf conserve ses fonctions
nerveuses).

Un schwannome particulier est le

schwannome du VIII (ou neurinome
acoustique) qui cause une surdité progressive
d’une des 2 oreilles. On devra donc réaliser un
diagnostic ORL :

- Audiométrie (inférieur à 40dB),

- Absence du réflexe stapédien (réflexe
de protection vis-à-vis de sons trop importants par mise sous tension du muscle
stapédien ce qui inhibe la transmission de ces sons trop puissant),
- Une gustométrie (mesure de l'intensité du goût grâce à un très faible courant
appliqué sur la langue)

Page | 26
 - Test de Schirmer (ce test permet de mesurer l'intensité de la sécrétion lacrymale.
Une mince bandelette de papier buvard de 35mm de long sur 5 mm de large est
posée par une extrémité dans l'angle interne de l'œil. Il reste à mesurer la longueur
du papier humecté après une pose de 2 minutes environ, elle doit normalement être
de 20mm)
- Test de discrimination vocale
- Potentiels évoqués auditifs
- ENG (Electronystagmographie)

Une fois le diagnostic ORL posé, il y a lieu de le confirmer avec un CT scan et une RMN.

Pour le neurinome acoustique, on possède 2 types de traitement

- La microchirurgie
- Le gamma knife

Le traitement sera choisi en fonction de la taille du schwannome (au plus il est petit et au
plus on aura recours au gamma knife, vu qu’il nous permet de concentrer les rayons et qu’il
est moins invasif).
Nb : on ne juge pas de la qualité d’une intervention sur une image postopératoire mais
plutôt sur la qualité de vie du patient après l’intervention ! Il faut agir avant la surdité.

k) Les adénomes hypophysaires

L’hypophyse est scindée en 2 parties d’origines embryonnaires différentes (l’antéhypophyse

qui est un résidu de la poche de Rathke qui migre et la posthypophyse qui est une extension
du plancher embryonnaire de l’encéphale) et de sécrétions différentes, donc
l’hypersécrétion donnera des symptômes différents. Les adénomes hypophysaires
représentent 15% des tumeurs cérébrales et ils sont bénins.
Ils sont classés de façons fonctionnelles et morphologiques, il y a :
- Les prolactinomes (34%)
- Les adénomes à GH (acromégalie – gigantisme hypophysaire) (17%)
- Les adénomes à ACTH (syndrome de cushing) (15%)

Page | 27
 - Les adénomes indifférenciés
- Les adénomes chromophobes, qui sont des tumeurs avec peu ou pas d’activité
fonctionnelle décelable.

Les patients atteints d’adénome hypophysaire auront

- Des signes endocriniens
- Des signes visuels (hémianopsie bitemporale, si la tumeur comprime le chiasma
optique)

Image d’un macro-adénome hypophysaire :

Pour traiter un adénome hypophysaire on peut avoir recourt :

- A un traitement médical qui consiste à administrer de la bromocriptine (le Parlodel)

- A un traitement microchirurgical, par voie transphénoïdale. On passe donc par le nez

pour arriver et traverser le sinus sphénoïdal

Après traitement, on estime à 3-4% le taux de récidive. Ce risque est diminué par des
séances de gamma knife qui va éliminer les résidus qu’on n’aurait pas su réséquer.

Page | 28
Le traitement médical est préféré au traitement chirurgical lorsque l’adénome est proche du
nerf optique. On utilise la chirurgie lorsque la distance entre l’adénome et le nerf est > à
1mm sinon on risquerait d’irradier le nerf optique et causer une névrite optique chez le
patient.

Page | 29
 IV) La neurochirurgie pédiatrique

a) Les crâniosténoses

Les os du crâne ne sont normalement pas soudés chez un nouveau-né. La crâniosténose

correspond en une soudure prématurée de ces os. Dans 20% des cas, la soudure apparaît
dans un contexte syndromique, tandis que dans 80% des cas, le problème est isolé.

Le cerveau continue de croître après la

naissance, ce pourquoi la non-soudure des os
est importante après la naissance.

1) La scaphocéphalie

La scaphocéphalie correspond en une

fermeture prématurée de la suture sagittale médiane, ce qui provoque une croissance
antéro-postérieure du crâne, la tête sera donc allongée. C’est la crâniosténose la plus
courante.

2) La trigonocéphalie

C’est une fermeture précoce de la suture entre les deux os frontaux, la tête sera en forme de
flèche, avec un « V » au niveau frontal.

Page | 30
 3) La plagiocéphalie

C’est une fermeture précoce d’une des sutures coronales. Le front sera asymétrique, avec un
enfoncement du côté de la suture fermée.

4) Formes complexes

Parfois, toutes les sutures peuvent se fermer précocement, dès lors le crâne sera déformé de
manière complexe. Le syndrome d’Apert comprends de nombreuses malformations, dans
des crâniosténoses complexes et des malformations au niveau des mains (syndactylie).

5) Formes secondaires

Des crâniosténoses peuvent être secondaires à :

- Des désordres métaboliques (hyperthyroïdie,…)

- Des mucopolysaccharidoses (Hurler, Morquio,…)
- Des désordres hématologiques (Thalassémies,…)
- Malformations cérébrales (microcéphalie,…)
- Hydrocéphalies traitées par shunts

6) Traitement

Le traitement de ces déformations est neurochirurgical.

Le traitement est primordial pour éviter une HTIC, sauf dans le cas
d’une scaphocéphalie, où le traitement chirurgical ne sera fait que
pour des raisons esthétiques, ce qui nécessite donc une discussion
avec les parents.

L’intervention doit se faire :

- Entre le 6ème et le 12ème mois

- Avec un poids minimum de 7-8 kg (car l’opération est à risque de saignements
importants)

Une technique endoscopique a été développée, permettant l’intervention vers 4 mois, mais
l’enfant devra porter un casque pendant 9 mois.

Page | 31
 b) L’hydrocéphalie

C’est une accumulation de LCR dans la boîte crânienne. C’est assez fréquent, par exemple
après des phénomènes infectieux comme la tuberculose qui peut provoquer une
arachnoïdite de la base :

- Décrochage de la courbe du périmètre crânien

- Peau distendue
- Fontanelle bombante
- Yeux en coucher de soleil

Le traitement correspond en une dérivation ventriculo-

péritonéale (drain dans le ventricule, tunnelisé sous la peau jusqu’au péritoine). Les
complications sont les infections et les obstructions de ce tunnel.

Exemple de cas clinique :

Enfant de 3 mois, décrochage de la courbe, hydrocéphalie à

l’échographie. Sur l’imagerie ci-contre, on remarque une
membrane qui obstrue l’aqueduc de Sylvius et empêche donc
le drainage du LCR. Le traitement consiste ici en une
ventriculostomie, on perfore la membrane par endoscopie
pour que la LCR puisse passer.

Autre cas clinique :

Enfant avec nausées, vomissements, ayant pour origine une HTIC. Cela provient d’une
tumeur. Il a subi une dérivation ventriculo-péritonéale, et la tumeur a été biopsiée.

c) Spina bifida

Il s’agit d’une malformation de la colonne,

avec mauvaise fermeture de celle-ci. Il y en a
plusieurs types :

I) Simple spina bifida où la partie

postérieure du corps vertébral ne s'est pas
fermée. Asymptomatique.
II) Spina bifida avec une couche de
graisse entre la malformation. Il y a une
augmentation de la pilosité en regard de la
colonne.
III) La dure-mère fait une hernie qui est
palpable. C’est le méningocèle. Il y a un
risque infectieux s’il y a traumatisme.

Page | 32
 IV) Myéloméningocèle, les racines nerveuses ou une
partie de la moelle font sortent par la hernie. L’évolution est
mauvaise. Il y aura ici déhiscence cutanée, avec une plaque
rouge qui sort, au contact de la peau. Tout ce qui est en-
dessous du myéloméningocèle n’est plus fonctionnel. Il y a
souvent une hydrocéphalie associée, ainsi que des
malformations des membres inférieurs.

Le traitement neurochirurgical consiste en une fermeture de l’arachnoïde, de la dure-mère

et de la peau. Cependant actuellement on essaie de traiter cela in-utero, ce qui permet une
meilleure récupération motrice, mais il n’y aura toujours pas de récupération
sphinctérienne.

d) Encéphalocèle

C’est une malformation où le cerveau sort de la boîte

crânienne. Ce n’est pas viable.

e) Malformations rachidiennes, le sinus dermoïde

Petite tache rouge au niveau de la colonne,

généralement au-dessus des fesses, où s’écoule du
LCR. Cette malformation est associée à des méningites
récurrentes. A la Radiographie on constate un spina
bifida. Le traitement est chirurgical, on referme le
sinus dermoïde.

f) Tumeurs cérébrales

Les tumeurs cérébrales sont la deuxième cause de cancer chez les

enfants !

Cas clinique : Fille de 2 ans, présentant des crises d’épilepsies. A l’IRM,

on constate une lésion pariétale droite. On programme une opération
avec une résection partielle. La tumeur est un épendymome, qui a la
particularité de provoquer des récidives fréquentes. De plus on ne peut

Page | 33
donner de la radiothérapie à un enfant de moins de 4-5 ans. On prescrit alors des séances de
chimiothérapie mais la patiente décède à 4 ans.

1) Symptomatologie des tumeurs cérébrales pédiatriques

- Crises d’épilepsies
- HTIC (nausées, vomissements, DD avec gastro-entérite ! Les gastro-entérites ne
durent pas plus d’une semaine)
- Torticolis (Si lésion de la fosse postérieure, où il y a compression du nerf XI par
descente de l’amygdale cérébelleuse)
- Déficit neurologique

2) Fréquences des tumeurs cérébrales

- Gliomes : 41,9%
o Astrocytomes pilocytiques (grade I, les seuls que l’on peut guérir s’il y a
résection complète) : 33%
o Astrocytomes : 33%
o Gliomes du tronc cérébral : 11% (mauvais pronostic)
- PNET (tumeur primitive neuroectodermique): 18,1%
o Médulloblastomes : peuvent guérir avec la chimiothérapie et la radiothérapie
mais cela dépend de l’extension, des métastases,…
- Ependymomes : 9,1%

3) Le crâniopharyngiome

C’est une tumeur tout à fait bénigne, qui va provoquer :

- HTIC
- Symptômes endocriniens
- Troubles visuels

Le traitement peut être chirurgical (problèmes endocriniens post-opératoires…) ou

chimiothérapeutique.

Page | 34
 V) La neurochirurgie de la colonne et des nerfs périphériques

a) Pathologies de la colonne cervicale

Dans ces pathologies, on peut retrouver :

- Hernie discale
- Myélopathie cervicarthrosique
- Traumatismes

1) Névrite cervico-brachiale

La névrite cervico-brachiale correspond en une irritation des racines nerveuses, qui va

provoquer une douleur suivant le dermatome de la
racine nerveuse correspondante.

Etiologies :

- Hernie Discale, Ostéophyte

- Traumatismes
- Tumeurs extramédullaires
o Neurinomes, méningiomes,
métastases
- Tumeurs intramédullaires
o Ependymomes, astrocytomes
- Tumeurs Osseuses
- Syringomyélie
- Infections

Il faudra effectuer pour l’examen clinique :

- Description du trajet de la douleur ou des paresthésies, pour déterminer la racine

atteinte
- Examen de la motricité (force, atrophie, atteinte pyramidale)
- Sensibilité
- Réflexes
- Mobilité du rachis

Remarque : Un patient qui peut bouger sa colonne cervicale sans douleur et qui présente
des signes de névrite cervico-brachiale, a peu de probabilité d’avoir une atteinte de la
colonne cervicale elle-même.

Page | 35
 2) Hernie discale

C’est une protrusion du noyau pulpeux qui va comprimer une racine nerveuse.
L’étiologie peut être traumatique :
- Mineur ou majeur par hyperextension, manipulation (ostéopathie),…
- Sport (rugby)
Mais également sans traumatisme apparent… La symptomatologie est fonction de la
localisation :
- Hernie discale médiane :
o Sans douleur
o Simule une atteinte dégénérative de type SLA, myélopathie
o Peut donner une atteinte au niveau des membres inférieurs
- Hernie discale latérale
o Névrite cervico-brachiale

Le diagnostic se fait par CT-Scan ou IRM. Le CT-Scan est l’examen de choix car il sera positif
dans 90% des cas et s’obtient plus rapidement. On programme une IRM lorsqu’un doute
subsiste ou que le scanner n’apporte rien.

Traitement :

- Si le patient est hyperalgique mais non déficitaire :

o Minerve, péridurale, AINS, Analgésiques
o Chirurgie si pas d’amélioration
- Si le patient présente un déficit moteur :
o Chirurgie en urgence dans les 24-48 heures

Page | 36
 3) Myélopathie cervicarthrosique

Cette pathologie correspond en un canal cervical étroit. Le patient va présenter :

- Troubles de la marche
- Quadriparésie spasmodique

La myélopathie cervicarthrosique est en général congénitale, chez des patients qui

présentent un rétrécissement du canal cervical, qui va s’aggraver avec l’arthrose.

Les patients vont présenter une raideur musculaire entraînant des marches spasmodiques,
une modification de l'écriture (perte de tous les mouvements fins des mains). Le traitement
est chirurgical, il faut décompresser la moelle. On ne peut pas prévoir ce que le patient va
récupérer au point de vue motricité et sensibilité. Ce n'est qu'après 1 an, qu'on peut le
constater.

4) Traumatismes cervicaux

Ceux-ci sont souvent provoqués par des accidents de voiture, de moto, des chutes, et
peuvent être des :

- Entorse
- Fractures
- Whiplash

La mise au point se fera d’abord par radiographie (il est important de pouvoir observer les 7
vertèbres cervicales dessus) puis par CT-Scan. Ci-dessous on peut observer la même fracture
sur une radiographie et sur un scanner.

Traitements :

- Entorse et Whiplash : immobilisation, et l‘ostéopathie donne de bons résultats

- Fracture : Chirurgie

Page | 37
 b) Tumeurs spinales

Il y en a plusieurs types :

- Extradurales
- Intradurales
o Extramédullaires
o Intramédullaires

1) Tumeurs extradurales

Par exemple le cas d’un patient avec un cancer du sein métastasé à la colonne avec
paraparésie.

2) Tumeurs Intradurales

Tumeurs extramédullaires :

- Douleur radiculaire, d’installation progressive avec prédominance nocturne

- Tableau de compression médullaire : moteur-sensitif et incontinence

Par exemple ci-contre: neurinome au niveau cervical, on observe une disparation d’un trou
de conjugaison. Sur l’IRM, le neuriome écarte le pédicule, ce qui
explique la disparition du trou de conjugaison.

Page | 38
Tumeurs intramédullaires :

La symptomatologie est identique aux tumeurs extramédullaires. Chez les enfants, on notera
une scoliose associée. Si la localisation est cervicale, le patient peut présenter des torticolis.

Actuellement on peut réséquer les tumeurs intramédullaires, mais on risque des déficits
post-opératoires quoique récupérables.

c) Lombosciatalgies

C’est un gros problème de santé publique. Plus

de 100 000 personnes souffrent de
lombosciatalgies chaque année en Belgique.

La symptomatologie sera une douleur

lombaire, descendant dans la jambe, dans le
territoire de la racine comprimée.

Examen neurologique :

- Rachis lombaire
- Force, atrophie musculaire
- Sensibilité radiculaire algique
- Réflexe rotulien (L3) et achilléen (S1)
- Points de Valleix (points douloureux à la palpation, au niveau d’une compression
radiculaire), signe de la sonnette, manœuvre de la Lasègue
- Babinski, sensibilité vibratoire

Etiologies :

- Hernies discales
- Tumeurs osseuses, méningiomes, angiomes, neurinomes,…
- Arthrose :
o Localisée (facette articulaire ou récessus latéral)
o Etagée (canal lombaire étroit)
- Spondylolisthésis
- Infections

Diagnostic :

On utilise de moins en moins la radiographie standard. Le CT-Scan est l’examen de choix. On

ne demandera une IRM que si le scanner est normal, ou n’explique pas la symptomatologie
du patient.

Page | 39
Traitement :

- Médical : Repos 10 jours au lit, avec antalgiques, AINS et myorelaxants.

- Si échec du traitement médical après 3 semaines il faudra faire des examens
complémentaires
- Si le traitement médical a échoué et que les examens complémentaires sont positifs
pour une hernie discale, on peut envisager un traitement chirurgical.

Il y a urgence chirurgicale (24-48h) si la sciatique est paralysante ou si on a un

syndrome de la queue de cheval !
Pour éviter une chirurgie, on peut également prescrire 3 péridurales à 15 jours
d’intervalle.

Traitement de la lombalgie isolée :

- Médical : Kinésithérapie, Rhumato,…

- Chirurgical : si lombalgie résistante aux traitements, et que celui-ci est en cours
depuis plus d’un an.

d) Canal lombaire étroit

Symptômes :

- Asymptomatique
- Claudication neurogène :
o Douleurs (lombalgies, sciatalgies), paresthésies et troubles sensitifs et
moteurs.
o Une seule ou deux jambes, touche parfois les sphincters
o Augmente à la station debout, à la marche, à l’hyperextension
o Diminue par la flexion (bicyclette, landau, caddie)

Diagnostic différentiel parfois difficile avec la claudication vasculaire !

Il existe un traitement chirurgical du canal lombaire étroit.

e) Préventions de la lombalgie

- Eviter l’excès de poids

- Apprendre les gestes adéquats
- Apprendre à verrouiller son dos
- Se constituer une ceinture de muscles
- Exercer une activité physique régulière
- Ne pas attendre d’avoir mal au dos pour y penser

Page | 40
 VI) La neuroradiologie interventionnelle

a) Introduction

La neuroradiologie interventionnelle, appelée également neurochirurgie endovasculaire,

permet la mise au point diagnostique et le traitement des pathologies des vaisseaux du
cerveau, de la face, et de la moelle, qui sont accessibles par la voie endovasculaire et/ou
percutanée. On accède aux lésions par des cathéters insérés
par voie fémorale.

On utilise pour cela les techniques d’angiographie, on injecte

via le cathéter introduit du produit de contraste iodé, qui va
révéler les vaisseaux à la radiographie.

La NRI est souvent curative, et remplace actuellement 90% des

cas de neurochirurgie classique.

b) Indications

- Anévrysmes intracrâniens
- Malformations artério-veineuses (MAV, FAV)
- Angioplastie/stenting vaisseaux cervico-encéphaliques et intracrâniens
- Hémostase: thérapeutique, pré-chirurgie, urgence HH ...
- Anomalies vasculaires superficielles
- AVC
- (Néoplasies)

c) Anévrysmes cérébraux

Un anévrysme cérébral est une dilatation focale d’une artère cérébrale. Ils sont multiples
chez 25-30% des patients. C’est une pathologie fréquente puisqu’elle touche 1 à 5% de la
population.

1) Présentation clinique

- Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) :

o 1/10000 habitant/an
o Mortalité de 60%
- Anévrysme non rompu :
o Asymptomatique
o Découvert fortuitement
o Risque rupture = 0.4% - 10%/an

Page | 41
 2) Facteurs de risque

Facteurs congénitaux Facteurs acquis

Sexe féminin Age > 50 ans

Polykystose rénale Cigarette
Syndrome Ehlers-Danlos Type IV Cocaïne
Pseudoxanthoma elasticum Infection paroi artérielle
Télangiectasies hémorragiques héréditaires Trauma crânien
Neurofibromatose Type I Néoplasie intracrânienne ou embole
Déficit en α1-antitrypsine néoplasique
Coarctation de l’aorte HTA
Dysplasie fibromusculaire Alcool
Phéochromocytome Pilule contraceptive
Syndrome de Klinefelter Hypercholestérolémie
Sclérose tubéreuse
Syndrome de Noonan
Déficit en α 1-glucosidase

3) Localisations des anévrysmes

- Artère communicante antérieure (40%)

- Face postérieure de l’artère carotide interne (30%)
- Bifurcation de l’artère sylvienne (20%)
- Entre les deux artères cérébrales postérieures ou sur une artère vertébrale (5%)
- Autres (5%)

Page | 42
 4) Rupture d’anévrysme cérébral

- Céphalée en « coup de poignard », survenant dans un ciel serein

- 2F/1H, âge moyen 50-55 ans
- Trouble de la conscience, photo/phonophobie
- Signes cliniques: syndrome méningé, trouble neurologique focal, HTA, hyperglycémie
o Classification WFNS
- Complications associées: hydrocéphalie aigüe ou chronique et vasospasme (J7-J14)
- < 5% cas: AIT, effet de masse

5) Mise au point diagnostique

La rupture d’anévrysme est une urgence vitale, car il y a un haut risque de re-saignement
précoce ! Devant toute suspicion HSA, il faudra demander un CT scanner en urgence. Si le
Scanner est négatif mais que la clinique est fort suggestive, faire une ponction lombaire.

Protocole diagnostique :

Page | 43
Aspect au CT-Scan (Classification de Fisher):

- Stade 1 : Pas de sang détectable (ponction lombaire)

- Stade 2 : Présence de sang de manière diffuse
- Stade 3 : Présence de sang en nappes épaisses
- Stade 4 : Hématome intracérébral ou HH intraventriculaire

Fisher 4 : Fisher 2 :

Actuellement, les imageries par angioCT permettent une reconstruction 3D de la

vascularisation cérébrale :

AngioCT 2d : AngioCT 3d :

Les avantages de l’angioCT sont :

- Permettent de rechercher tous les anévrysmes (25-30% multiples)

- Analyse angio-architecture: taille sac, du collet, branche < sac, phlyctène
- Identifier celui qui a saigné: le plus gros, le plus irrégulier, phlyctène, pattern CT C-
o Diffus symétrique = Communicante Antérieure > Tronc Basilaire
o Diffus asymétrique = Artère Carotide Interne > artère sylvienne

Page | 44
 6) Diagnostics différentiels

- Autres malformations vasculaires

- Dissections intracrâniennes
- Vasculites
- Thromboses veineuses
- Causes rares: drogues, trauma, anévrysmes mycotiques,...
- HSA périmésencéphalique

Autres malformations vasculaires cérébrales :

- Malformations artério-veineuses (MAV)

o HIP quasi tjrs associé
o Localisation parenchymateuse (à distance du Polygone W)
o Exception = HSA isolée en cas de rupture d’anévrysme d’hyperdébit
- Fistule artério-veineuse (FAV)
o HIP et/ou HSD quasi tjrs associé
o Localisation parenchymateuse (à distance du Polygone W)
- Malformations médullaires
o Les MAV médullaires et les FAV à drainage veineux périmédullaire peuvent
provoquer des HSA localisées dans la fosse postérieure
Un bilan HSA négatif comprend une IRM médullaire

Dissections intracrâniennes :

Cisaillement au niveau de la parois d’une artère avec formation d’un hématome de paroi et
éventuellement rupture dans l’espace sous-arachnoïdien Présentation ischémique et/ou
HSA. Peut provoquer formation d’un pseudo-anévrysme

Artère vertébrale segment V4 HSA diffuse prédominant dans la fosse postérieure

Vasculites :

Lésions inflammatoires primitives (idiopathique) ou

secondaires (maladies systémiques, cocaïne, post-
partum, médicaments, …) des vaisseaux cérébraux.
Alternance de zones de sténose et de dilatation
et/ou pseudoanévrysme (segments distaux artères
+++). Présentation ischémique et/ou HSA.
Localisation corticale +++. Diagnostic Angio-CT
difficile, cfr branches distales.

Page | 45
HSA périmésencéphalique :

C’est une forme bénigne d’HSA, qui représente 70% des angio
négatives. Il y a du sang en avant et autour du tronc cérébral, souvent
de façon symétrique. Il y a peu de sang en supra-tentoriel. Patient
jeune, non HTA, grade clinique très bon (WFNS I ou II).

Etiologie = rupture plexus veineux en avant du tronc cérébral.

Absence d’anévrysme > 95 % des cas, le pronostic est excellent.

7) Traitement

- Clipping chirurgical
o Très efficace
o Morbidité : 10-15%
o Mortalité 3%
- Traitement endovasculaire (embolisation)
o Par voie fémorale
o Occlusion de l’anévrysme, à l’aide de coils (filaments de platine), délivrés par
micro-cathéters.
o Morbi-mortalité réduite de 23%
o Diminution du risque d’épilepsie de 50%
o Diminution du risque de resaignement

Le choix du traitement se fera selon une décision collégiale avec l’équipe neurovasculaire
(neuroradiologue interventionnel, neurochirurgien, intensivistes, neurologues).

L’exception est un anévrysme rompu avec un hématome compressif, qui nécessite donc une
vidange.

Anévrysme à collet étroit : Embolisation en première intention.

Anévrysme à collet large :

- Embolisation avec ballon de protection

Page | 46
 - Embolisation par stent + coils
- Embolisation par stent seul (modificateur de flux)
- Embolisation par prothèse intrasacculaire
- Clipping chirurgical

Prothèse intrasacculaire : WEB (gauche) ou LUNA (droite).

Pour la WEB, les avantages sont que la mise est endovasculaire et donc moins invasive,
réduction du temps opératoire, potentiellement dédiée à tous les anévrysmes et il y a un
effet probable sur la stabilité de l’occlusion.

Page | 47
 8) Complications de l’HSA

- Hydrocéphalie
o Dilatation des ventricules cérébraux, provenant d’un défaut de résorption du
LCR (HH intraventriculaire, atteinte des granulations de Pacchioni)
o HTIC
o Si significatif au plan clinique (GCS < 8): dérivation ventriculaire
- Vasospasme
o Spasme des vaisseaux cérébraux, J7-J15 post-HSA
o Cause inconnue
o Associé à dégradation clinique chez 20% patients
o Diagnostic clinique et radiologique: US-Doppler, AngioCT, DSA
o Responsable +++ de la morbidité post-HSA

Traitement du vasospasme :

- Triple H à l’USI
- En cas d’échec, discussion traitement endovasculaire (Nimotop IA et/ou angioplastie)
- Indication TEV:
o dégradation neurologique « focale »
o corrélation clinique/imagerie
o installation récente < 6h
o CT scanner exclut HH ou infarctus installé
o résistance à la 3H

9) Suivi des patients

- Anévrysme = maladie évolutive

- Recroissance/recanalisation, anévrysme de novo
- TEV > clipping chirurgical
- Traitement incomplet = risque d’hémorragie

L’examen de choix est l’angio-IRM. Cette technique est non invasive, et non irradiante.

Protocole de l’imagerie :

But: stabilité traitement, anévrysmes de novo pour tous les patients traités

- 6 mois: IRM/ARM
- 1 an: angiographie + IRM/ARM
- 3, 5, 7, 10 ans (et +): IRM/ARM

Page | 48
 - Tous les ans si HSA

Si recanalisation ou recroissance suspectée, l’angiographie indiquée.

d) Malformations artério-veineuses

Définition: malformation vasculaire composée de shunts AV

(MAV = interposition de nidus, FAV = shunts directs)

Présentation :

- Sujets jeunes, âge moyen 25-30 ans

- Crise d’épilepsie
- HH cérébrale: hématome parenchymateux ≠ HSA
- Prise en charge identique mais traitement moins
urgent car re-saignement plus tardif
o Mise au point: angioCT, angiographie
o Traitement: embolisation >>> chirurgie
o Suivi: ARM

e) Angioplastie, Stenting

Cela correspond au traitement des pathologies athéromateuses sténosantes des vaisseaux

cervico-encéphaliques. Les sujets atteints sont typiquement plus âgés, avec des facteurs de
risque d’athéromatose (HTA, hypercholestérolémie, diabète, tabac, ...)

Présentation clinique:
- AIT
- AVC
Image : mise en place d’un stent.

Page | 49
 f) Hémostase

L’hémostase correspond au contrôle d’un saignement, par embolisation de dévascularisation

à but curatif ou pré-chirurgical.

- Epistaxis rebelle
- HH cérébro-faciale < trauma ou chirurgie
- Dévascularisation pré-chirurgicale pour tumeur
- Kyste osseux anévrysmal

Accès aux lésions via un microcathéter et injection de

particules/glue, utilisation de coils.

Sur cette image on peut voir un stenting couvert, pour un traumatisme

par balle de l’artère carotide interne.

g) AVC

- AVC = 3ème cause de mortalité et 1ère cause de handicap pays occidentaux

- AVC ischémique thromboembolique (85%) et HH (15%)
- Traitement :
o Fibrinolyse IV dans les 4,5h (injection de rTPA)
o TEV élargit fenêtre thérapeutique à 9-12h (fibrinolyse in situ, fragmentation
caillot, retrait du caillot = thrombectomie)
- Stroke centers
- Indication N°1 NRI dans les 5 ans

Exemple :

Patient de 61 ans, déficits neurologiques fluctuants depuis 24

heures (troubles de la marche, vertiges). Amené par le SMUR
pour coma. Traitement : thrombectomie.

Page | 50
Conclusions :

- Prise en charge des pathologies neurovasculaires:

o Diagnostic
o Traitement Equipe neurovasculaire
o Suivi
- Nouvelles techniques diagnostiques et thérapeutiques moins invasives remplacent
les techniques standards
- Progrès constants des techniques et des outils

Page | 51
 VII) La neurochirurgie stéréotaxique

a) Introduction

- Etymologie: vient du grec

o stereo = tridimensionnel
o taxis = ordre
- Définition: Technique chirurgicale consistant à utiliser
des coordonnées précises de l’espace tridimensionnel
pour guider des gestes thérapeutiques ou diagnostiques
neurochirurgicaux
- Concept:
o Basé sur le système cartésien de coordonnées tridimensionnelles inventé par
Descartes (1596-1650)
o Un seul et unique point de l’espace
peut être défini par ses relations à 3
plans de l’espace se croisant à angles
droits

b) Applications

- Biopsie
- Injection
- Aspiration
- Implantation d’électrodes
- Cautérisation
- Irradiation

c) Procédure

Il y a 4 étapes successives :

- Création d’un système de référence

o Par cadre de stéréotaxie :

Page | 52
 o Par systèmes sans cadre :

- Réalisation d’images en 3d comprenant la cible et le référentiel

- Planification de l’intervention sur les images 3d (Obtention des coordonnées

nécessaires à l’intervention)

- Réalisation de l’intervention

d) La biopsie stéréotaxique

Le but est de prélever un échantillon de tissu à n’importe quel endroit de l’encéphale, ce qui
permet d’obtenir une analyse histologique du tissu prélevé. Pour cela on utilise une
procédure stéréotaxique.

e) La neuronavigation

C’est une application de la stéréotaxie au cours d’interventions neurochirurgicales, qui

permet au neurochirurgien de connaître la position précise de ses gestes sur une imagerie
3D (IRM cérébrale par exemple). On utilise pour cela un système analogue au système de
navigation GPS.

Page | 53
VIII) La neurochirurgie fonctionnelle

a) Introduction

- Définition : Ensemble de techniques neurochirurgicales visant à moduler certaines

fonctions neurologiques à des fins thérapeutiques.
- Comprend principalement :
o La chirurgie de l’épilepsie
o La chirurgie des mouvements anormaux
o La chirurgie de la spasticité
o La chirurgie de la douleur
o La chirurgie des affections psychiatriques (psychochirurgie)

b) Chirurgie de l’épilepsie

- Indications
o Epilepsie réfractaire (pharmaco-résistante) = 1/3 des épilepsies
o Evaluation neurologique pré-chirurgicale, comprenant:
Anamnèse (sémiologie des crises)
Examen neurologique
Monitoring d’électroencéphalogramme
Résonance magnétique cérébrale
PET-scan cérébral
- Techniques chirurgicales:
o Chirurgies visant à localiser le foyer épileptique
o Chirurgies visant à réséquer le foyer épileptique
o Chirurgies visant à déconnecter la propagation du foyer épileptique
o Chirurgie visant à stimuler électriquement le foyer épileptique

1) Chirurgies visant à localiser le foyer épileptique

- Implantation d’électrodes sous-durales (languettes / plaques)

Page | 54
- Implantation d’électrodes profondes
= stéréo-encéphalographie (S.E.E.G.)

2) Chirurgies visant à réséquer le foyer épileptique

- Lobectomie : Résection d’un lobe cérébral

- Cortectomie : Résection d’une partie limitée du cortex cérébral

3) Chirurgies visant à déconnecter la propagation du foyer épileptique

- Callosotomie : Déconnexion du corps calleux

Page | 55
 - Hémisphérotomie : Déconnexion d’un hémisphère cérébral

- Déconnexion temporale : Déconnexion du complexe amygdalo-hippocampique

4) Chirurgie visant à stimuler électriquement le foyer épileptique

- Stimulation du nerf vague : celui-ci est connecté aux noyaux de la base, donc si on le
stimule, l’influx arrive à ce niveau, et inhibera les crises. Il n’y aura pas de problèmes
au niveau des fibres efférentes.

c) Chirurgie des mouvements anormaux

Indications :
- Maladie de Parkinson (stade avancé ou personne jeune), on arrive à une amélioration
nette du handicap.
- Tremblement essentiel, il n’y a pas de médicament, et peut être très handicapant.
- Tremblement secondaire (sclérose en plaques, AVC)
- Dystonies : les dystonies généralisées peuvent être un handicap très lourd, chez des
patients jeunes qui n’ont aucun déficit cérébral. On arrive également actuellement à
une correction très nette.

Techniques chirurgicales :
- Stimulation cérébrale profonde
- Lésion cérébrale profonde
- Radiochirurgie Gamma Knife
- Greffes intracérébrales

1) Stimulation cérébrale profonde

On peut placer une électrode au niveau :

- Noyau sous-thalamique
- Thalamus
- Globus Pallidus (pour les dystonies)

Page | 56
 2) Lésion cérébrale profonde

On peut créer des lésions (irréversibles) :

- Thalamotomie
- Pallidotomie

3) Radiochirurgie Gamma Knife

On crée une lésion sur une zone cible, par concentration à cet
endroit de rayons. Cette pratique est utile si le risque chirurgical
est élevé.

4) Greffes intracérébrales

- Chirurgie neurorestaurative
- Cellules embryonnaires
- Maladie de Parkinson / Huntington

d) Chirurgie de la spasticité

Mécanisme : hyperexcitabilité du réflexe myotatique, secondaire à une lésion du faisceau

pyramidal.

Il existe quelques médicaments, mais qui seront inefficaces si la spasticité est sévère.

Indications de traitement chirurgical :

- Spasticité invalidante
- Spasticité réfractaire au traitement médicamenteux
- Avant les rétractions tendineuses

Techniques chirurgicales :
- Neurotomie
- Infusion intrathécale continue de Baclofène
- DREZotomie
Cour
Page | 57
 1) Neurotomie

La neurotomie est une section partielle des faisceaux moteurs des nerfs innervant les
muscles spastiques. Permet le traitement d’une spasticité locale.
Exemple: neurotomie du nerf tibial pour pied en varus équin.

2) Infusion intrathécale continue de Baclofène

Par une pompe implantée. Le Baclofène est analogue GABAergique, se fixant sur les
récepteurs présynaptiques. Il n’y a pas d’effets secondaires car le Baclofène n’atteint pas la
circulation.

3) DREZotomie

Cela correspond en une section de la Dorsal Root Entry Zone.

e) Chirurgie de la douleur

Lorsqu’il faut traiter une douleur, il faut donner un traitement médicamenteux, ainsi que
traiter la cause. Cependant parfois la douleur est trop importante ou il y a trop d’effets
secondaires au traitement. Dès lors on peut envisager un traitement neurochirurgical.
Indications, douleurs :
- Pharmaco-résistantes
- Chroniques
- Très intenses

Cibles chirurgicales :
- Cortex cérébral
- Thalamus
- Moelle épinière
- Nerfs périphériques

1) Stimulation du cortex moteur

Cela empêche le cerveau de ressentir la douleur.

2) Stimulation du noyau VPL du thalamus

Page | 58
 3) Stimulations des cordons postérieurs de la moelle

4) TENS = Transcutaneous Electric Nerve Stimulation

La névralgie du trijumeau :
- Critères diagnostiques :
o Douleurs paroxystiques (crises)
o Territoire du nerf trijumeau
o Très intenses (suicide disease)
o Crises déclenchées par stimuli (brossage dents, toucher visage, mastication,
parole…)
o Entre les crises: aucune douleur
Examen neurologique normal
- Physiopathologie :
o Contact entre nerf et boucle vasculaire
o Secondaire (sclérose en plaques, herpès, chirurgie/soins dentaires, tumeur
cérébrale…)
- Traitements :
o Médicaments: Carbamazépine, Gabapentine, Phénytoïne,…
o Chirurgie: dissection microchirurgicale (intervention de Jannetta)
o Chirurgie: techniques percutanées (thermocoagulation ganglion de Gasser)
o Radiochirurgie: Gamma Knife

f) Chirurgie des affections psychiatriques (psychochirurgie)

Ce sont des techniques chirurgicales en cours de validation (car les cibles intracérébrales
sont encore incertaines).
Indications potentielles :
- Troubles obsessionnels compulsifs (TOC)
- Dépression sévère
- Dépendances (addictions) toujours seulement si pharmaco-résistantes
Techniques chirurgicales :
- Stimulation intracérébrale
- Radiochirurgie Gamma Knife
- Stimulation du nerf vague

Page | 59
 IX) Radiochirurgie

a) Introduction

Le concept a été inventé par le neurochirurgien Lars Leksell en 1949 en Suède

- Application de la stéréotaxie en radiothérapie
- Idée initiale: remplacer le bistouri du chirurgien par un rayon
- Définition initiale: méthode pour détruire des cibles intracrâniennes en utilisant des
doses élevées de radiations ionisantes, en une seule session, administrées à l’aide
d’un guidage stéréotaxique.
- Définition actuelle: traitement par l’administration unique de fortes doses de
radiations ionisantes à un endroit précis à l’intérieur du crâne, sans ouverture de
celui-ci, créant un effet radio-biologique utile au sein du volume cible sans altérer
significativement les tissus adjacents.

Historique :
- 1949 : invention du concept de la radiochirurgie par le Prof. Lars Leksell
- 1951 : première application de la radiochirurgie à l’aide d’un tube à rayons X monté
sur un cadre stéréotaxique
- 1968 : utilisation du premier appareil de Gamma Knife à Stockholm (Suède)
- 1988 : première installation d’un Gamma Knife aux Etats-Unis (Pittsburgh)
- 1999 : premier appareil de Gamma Knife avec un système de positionnement
robotisé (hôpital Erasme, Belgique)

Principe : concentration de rayons ionisants en un point focal

Caractéristiques : très forte dose d’irradiation au niveau de la

cible, très faible dose en-dehors de la cible.

Page | 60
Comparaison :

Appareils de radiochirurgie :
- Gamma Knife : multiples sources fixes de cobalt émettrices de rayons Gamma, qui
seront concentrés en un point du cerveau, avec une précision de 0.05mm.
- Accélérateurs linéaires (LinAc) : source unique mobile de rayons X tournant autour
de la tête du patient
- Proton-thérapie : cyclotron émetteur d�un rayonnement protonique

b) Mécanismes d’action de la radiochirurgie

- Effets cellulaires :
o Nécrose
o Altérations de l’ADN
o Inflammation tissulaire
- Effets vasculaires :
o Destruction de l’endothélium des microvaisseaux
o Oblitération des gros vaisseaux par prolifération de l’intima

Il n’y a aucun risque significatif d’induction de tumeurs secondaires !

Dans la radiothérapie holocrânienne fractionnée, il y a un risque estimé 1,2% à 20ans.
Mais dans la radiochirurgie, il n’y a pas de risque accru car les doses d’irradiation sont
négligeables en dehors de la cible.

Applications :
- Traitement de petites tumeurs intracérébrales ( < 3 cm de diamètre)
- Destruction de petites zones intracérébrales

Page | 61
Réponses radiologiques :
- Nécrose
- Réaction inflammatoire
- Réduction du volume tumoral

Méthode : C’est une procédure stéréotaxique.

c) Indications

- Tumeurs cérébrales malignes

o Métastases
o Gliomes
- Tumeurs cérébrales bénignes
o Schwannomes vestibulaires / autres schwannomes
o Méningiomes
o Adénomes hypophysaires
- Malformations vasculaires cérébrales
o Malformations artério-veineuses
o Fistules durales
o Angiomes caverneux
- Affections fonctionnelles cérébrales
o Névralgie du trijumeau
o Tremblement
o Épilepsie

d) Limites (/!\ Examen)

Il y a trois limites à l’utilisation de la radiochirurgie :

- Taille des lésions (<3cm)
- Coût des appareils
- Disponibilité (un seul en Belgique)

Page | 62
La taille est un facteur limitant car :
- Le volume augmente exponentiellement avec le rayon d’une sphère

- La pente de la chute de dose diminue lorsque le volume-cible augmente

Page | 63
 X) Réalité virtuelle et robotique en neurochirurgie

a) Introduction

C’est un domaine en développement, qui nécessite une collaboration entre neurochirurgiens

et ingénieurs biomédicaux.
Définitions :
- Réalité virtuelle = création d’un environnement tridimensionnel au sein duquel
certaines capacités sensorielles sont amplifiées, donnant la sensation d’être présent
dans cet espace virtuel.
- Neuro-robotique = assistance mécanique aux tâches neurochirurgicales

Sources de développement :
- L’industrie du jeu
- Domaine militaire (GPS, Brain-Machine Interface…)
- Aéronautique & aérospatial (simulateurs de vol…)
- Industrie du cinéma (images 3D…)

Domaines d’utilisation :
- Enseignement
- Simulation préopératoire
- Aide peropératoire

b) Applications

1) Réalité virtuelle
- Planificateurs 3D (ex: Dextroscope)

- Simulateurs 3D avec feedback sensitif

Page | 64
 o Endoscopie virtuelle (Lors d’une endoscopie ventriculaire, cette imagerie
virtuelle permet de localiser plus facilement les différentes structures)

o Réalité augmentée

2) Neuro-robotique

Caractéristiques :
- Augmentation des performances neurochirurgicales (ex: EXPERT), il y a un système
qui :
o Filtre les tremblements
o Diminue la force nécessaire
o Aide à la précision
- Robotique en radiochirurgie
o Précision mécanique de positionnement 3D du Gamma Knife = 0,05 mm
o Tracking 3D continu du CyberKnife (bouge selon la respiration pour rester
précis)
- Robotique en chirurgie intracrânienne (ex: NeuroArm, ROSA), c’est le chirurgien qui
commande le robot. Cette technique permet d’augmenter la précision, et de
diminuer l’abord chirurgical.
- Robotique en chirurgie spinale (ex: SpineAssist)
- Brain-Computer interface : pour des patients tétraplégiques ou paraplégiques, ceux-
ci peuvent faire bouger un bras robotisé juste par la pensée.

3) Neurochirurgie neurorestaurative

Cette technique futuriste correspond par exemple en l’implantation de cellules productrices

de dopamine pour traiter une maladie de Parkinson.

Page | 65