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III-Q323

Œdème des membres inférieurs

Orientation diagnostique
D r Barbara Colombe, P r Christian Massot
Clinique universitaire de médecine interne, CHU, 38043 Grenoble Cedex 09
cmassot@chu-grenoble.fr bcolombe@chu-grenoble.fr
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Objectifs
• Devant l’apparition d’œdèmes des membres inférieurs, argumenter
DÉFINITION les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens
Le terme d’œdème désigne toute accumulation
complémentaires pertinents.
anormale de liquide dans un compartiment de
l’organisme. Ce phénomène peut survenir dans
n’importe quel tissu. Le terme d’œdème interstitiel désigne l’infla- ou position assise prolongée, doivent être considérés comme
tion du liquide extracellulaire (hyperhydratation extracellulaire) physiologiques. Ces œdèmes sus-cités ne nécessitent pas de prise
dans une région ou dans l’ensemble de l’organisme. L’œdème sous- en charge thérapeutique particulière.
cutané peut être associé à un épanchement des séreuses et à
un œdème viscéral (pulmonaire ou cérébroméningé). Le terme
d’anasarque désigne l’association d’œdème sous-cutané et d’épan- DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
chement séreux. En pratique clinique, le terme d’œdème utilisé Cette partie de la démarche reste l’étape la plus délicate.
sans qualificatif désigne l’expression sous-cutanée d’un œdème
interstitiel de cause générale ou locorégionale. L’œdème des Physiopathologie
membres inférieurs (OMI) est donc l’expression clinique d’un La connaissance du mécanisme physiopathologique des œdè-
œdème interstitiel de cause locorégionale ou générale s’expri- mes est un préalable indispensable à la prise en charge correcte
mant préférentiellement aux membres inférieurs. d’un OMI. Les mouvements de l’eau sont la résultante de la pression
hydrostatique transcapillaire (qui tente de faire sortir l’eau des vais-
seaux) et la pression oncotique des protéines (qui tente de retenir
DIAGNOSTIC POSITIF l’eau dans les vaisseaux). La constitution des œdèmes implique
En pratique clinique, le diagnostic positif de l’OMI ne pose prati- donc un déséquilibre de l’échange hydro-électrolytique entre le
quement pas de problème. Il repose sur la constatation de la compartiment vasculaire et le compartiment interstitiel (fig. 1).
modification de volume du membre, particulièrement visible dans Cinq grands mécanismes, qu’ils soient isolés ou associés,
la région rétromalléolaire. La dépressibilité ou le caractère mou concourent à la formation des œdèmes (tableau 1) :
(signe du godet) est un bon signe d’inflation hydrique du tissu — l’augmentation de la pression hydrostatique intravasculaire :
sous-cutané et d’OMI pathologiques. l’ascension de la pression hydraulique capillaire peut être due soit
Avant d’envisager une démarche diagnostique étiologique, il à une augmentation du volume intravasculaire, secondaire à une
faut considérer qu’il existe des œdèmes physiologiques. En effet, rétention sodée rénale primitive ou secondaire, soit à une hyper-
la grossesse normale (en dehors d’une néphropathie gravidique) pression veineuse ;
s’accompagne dans 1 cas sur 3 d’œdèmes de rétention hydroso- — une diminution de la pression oncotique des protéines : la pression
dée multifactorielle (augmentation des taux d’estrogènes et de oncotique est considérée comme abaissée quand l’albumine plas-
minéralocorticoïdes, hypoprotidémie physiologique, gêne méca- matique est 쏝25 g/L. Cette hypoalbuminémie peut être secondaire
nique au retour veineux). On citera également le syndrome pré- à une déperdition protéique ou à un déficit de synthèse protéique ;
menstruel, caractérisé par un syndrome œdémateux fugace — une augmentation de la pression oncotique interstitielle ;
secondaire à l’hyperestrogénie relative. Les œdèmes générali- — une augmentation de la perméabilité membranaire vasculaire ;
sés discrets, survenant par temps chaud, après station debout — une diminution anormale du drainage lymphatique.

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Œdèmes des membres inférieurs témoins ✓ L’insuffisance cardiaque congestive (à bas débit cardiaque) : les
d’œdèmes généralisés OMI sont essentiellement constatés lors de ce type de cardiopathie
Dans un nombre important de cas, le contexte clinique permet où il existe une augmentation de la pression de remplissage ventri-
facilement de rattacher l’œdème à une étiologie précise, mais culaire et une augmentation de la pression de tout le secteur
dans d’autres cas la démarche est plus complexe. L’œdème géné- plasmatique d’amont.
ralisé réalise une infiltration non inflammatoire et quasiment Selon le type d’insuffisance cardiaque, le diagnostic est plus
symétrique mise en évidence par le signe du godet. Ces œdè- ou moins facile. Il est assez évident dans l’insuffisance cardiaque
mes sont mobiles et apparaissent dans les parties déclives. En à fraction d’éjection altérée. Il est plus difficile dans l’insuffisance
orthostatisme, ils se traduisent par un œdème bilatéral des mem- cardiaque d’origine diastolique.
bres inférieurs, prédominant aux chevilles. En position de décu- ✓ L’insuffisance cardiaque non congestive (à débit conservé) : des
bitus, l’œdème est constaté au niveau des lombes. En cas de OMI sont possibles au cours des insuffisances cardiaques à débit
rétention hydrosodée majeure, il s’accompagne d’épanchement conservé, notamment lors des grosses fistules artérioveineuses,
des séreuses (cavité péritonéale, plèvre, péricarde). Une oligoa- du béribéri, d’un état de thyrotoxicose ou de la maladie de Paget.
nurie avec réduction de la natriurèse (< 20 mmol/j) est habituelle. ✓ L’insuffisance cardiaque par insuffisance ventriculaire droite
Les œdèmes généralisés les plus souvent observés sont en prédominante : elle s’observe essentiellement lors des situations
rapport avec les cardiopathies, les néphropathies et les hépato- de cœur pulmonaire postembolique, cœur pulmonaire chronique
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pathies, mais ils peuvent être également observés au cours d’hy- secondaire aux bronchopathies chroniques obstructives.
poprotéinémie non rénale et non hépatique. Ils peuvent enfin ✓ La péricardite chronique : les signes fonctionnels sont classique-
être provoqués ou aggravés par de nombreux médicaments et ment une dyspnée, une asthénie, une hépatalgie d’effort et une
rester parfois sans explication évidente. ascite. Parfois, les OMI sont révélateurs de cette adiastolie pro-
gressive secondaire à l’épaississement du péricarde qui devient
1. Œdèmes d’origine cardiaque un sac inextensible.
Dans la majorité des cas, le diagnostic est aisé. L’interrogatoire Ainsi, les examens indispensables pour le diagnostic des OMI
permet de préciser les données évolutives d’une cardiopathie anté- sont la radiographie pulmonaire (recherche d’une cardiomégalie,
rieurement diagnostiquée. L’examen clinique met en évidence un surcharge vasculaire bilatérale, épanchements pleuraux, calcifi-
reflux hépatojugulaire, une hépatalgie avec hépatomégalie à bord cations péricardiques), l’électrocardiogramme (recherche de
mou, une tachycardie, une turgescence jugulaire, une insuffisance trouble de conduction ou du rythme), voire le dosage du pro-BNP
tricuspidienne. La sévérité de l’œdème n’est pas toujours proportion- (peptide natriurétique dont la valeur prédictive négative est
nelle au degré de l’élévation de la pression veineuse centrale, en bonne) dans les situations cliniques douteuses. L’échographie
raison d’autres facteurs associés, tels que l’immobilité, la posture, cardiaque donne une estimation des pressions artérielles pulmo-
l’insuffisance veineuse. Ce sont des œdèmes mous, indolores, prenant naires et du débit cardiaque et doit avoir des indications larges.
le godet, bilatéraux et symétriques, pouvant être associés à un Le cathétérisme droit peut avoir une indication pour mesurer
anasarque et à un œdème viscéral. une HTAP pré- ou postcapillaire ou évaluer un dip plateau lors
des péricardites chroniques.

QU’EST-CE QUI PEUT 2. Œdèmes d’origine hépatique

TOMBER À L’EXAMEN ? Ces œdèmes sont souvent associés à une ascite. Ils s’observent
Dans le cadre de dossiers multidisciplinaires, au cours des cirrhoses, quelle qu’en soit la cause. Cette cirrhose
l’œdème des membres inférieurs sera un des peut être d’origine éthylique (qui, dans notre pays, devance en
éléments sémiologiques d’un cas clinique. fréquence) mais également postvirale (hépatite B ou C), métabo-
lique (hémochromatose ou maladie de Wilson), dysimmunitaire
Le développement de l’observation fera référence aux dif- ou toxique.
férentes questions proposées à l’examen classant national : Les OMI sont liés à une baisse des pressions oncotiques et à
l’insuffisance cardiaque, le syndrome néphrotique, les cir- un hyperaldostéronisme secondaire. L’insuffisance hépatocellu-
rhoses, la pathologie veineuse, l’érysipèle. Les premières laire est à l’origine d’une hypoalbuminémie, et donc d’une baisse
questions pourront exiger une analyse sémiologique et les de la pression oncotique. Le diagnostic est facilité par la connais-
éléments anamnestiques à recueillir. Afin de proposer un sance de la pathologie hépatique chronique et par la présence
diagnostic étiologique, vous devrez ensuite demander les de signes d’insuffisance hépatique et d’hypertension portale
examens complémentaires. La capacité à réussir le dossier (ictère, angiome stellaire, hépatomégalie indolore ferme à bord
dépendra de la compréhension de cette question d’orien- tranchant, troubles de la coagulation, ascite, circulation collatérale).
tation diagnostique. Devant tout œdème d’allure généralisée, Enfin, beaucoup plus rarement, peuvent s’observer des OMI
les trois principales causes, cardiaque, hépatique et rénale, lors d’hypertension portale globale sans cirrhose du foie, comme
doivent être soulevées. ● lors des thromboses des veines hépatiques, du syndrome de
Budd-Chiari, des maladies veino-occlusives.

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 3. Œdèmes d’origine rénale
Diminution
Les œdèmes d’origine rénale affectent l’ensemble de l’orga- de la pression
oncotique
nisme, et plus particulièrement la face, donnant un aspect bouffi ● syndrome

évocateur. néphrotique
● malabsorption
Augmentation Diminution
L’existence d’une protéinurie est un bon élément d’orientation, ● hépatopathie
de la pression de la pression
● malnutrition

· · ·
mais il n’est pas spécifique, puisqu’une protéinurie peut s’observer capillaire hydrostatique
L
A Y
en cas d’insuffisance cardiaque ou hépatique. Il peut s’agir d’une R V M
atteinte aiguë sous forme de syndrome néphrétique (glomérulo- T E P
É I H
néphrite postinfectieuse) ou d’une atteinte plus chronique dans R LIT CAPILLAIRE N A
I U T
le cadre d’une insuffisance rénale chronique ou d’un syndrome O
L
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· · L
E
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néphrotique.
Augmentation Augmentation E
Des OMI associés à une protéinurie doivent inciter à faire un bilan de la pression de la pression
rénal. La vérification de la créatine plasmatique, la natriurèse, la oncotique hydrostatique Lymphœdème
● obstruction primitif
recherche d’une hématurie et l’échographie rénale font partie veineuse ou secondaire
● cirrhose
du bilan systématique. Si nécessaire, la biopsie rénale pourra pré- ● insuffisance rénale
● grossesse
ciser le type histologique de l’atteinte rénale.
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4. Œdèmes d’origine digestive

Figure 1 Physiopathologie des OMI.
Il s’agit d’œdèmes secondaires à une hypoalbuminémie, d’ori-
gine non rénale ou non hépatique. Il existe donc une baisse de
la pression oncotique à laquelle s’ajoute une contraction du ✓ Les malabsorptions : les causes sont multiples : maladie inflam-
volume vasculaire engendrant une retention rénale de sodium. matoire (maladie cœliaque), infection intestinale (parasitose, pul-
✓ Les gastro-entéropathies exsudatives : elles sont responsables lulation), résections chirurgicales, insuffisance pancréatique exo-
d’une hyperpression veinolymphatique au sein de la paroi du crine. La présence d’autres anomalies biologiques comme la
tube digestif. Au cours des pathologies intestinales (maladie de carence martiale, l’hypocalcémie, l’hypovitaminose D permet de
Whipple, maladie de Crohn, lymphome principalement), on les évoquer. La confirmation est apportée par l’endoscopie avec
retrouve fréquemment des diarrhées et une élévation de la biopsies duodénales et/ou jéjunales.
clairance de l’alpha-1 antitrypsine, qui signe le diagnostic. L’ab- ✓ Les malnutritions : il s’agit là de carence d’apport en protéines.
sence de ces deux éléments peut rendre plus difficile le diagnostic Dans les malnutritions prolongées protéino-énergétiques des
de pathologies gastriques (maladie de Ménétrier, lymphome, can- enfants en pays sous-développés, les œdèmes sont constants et
cer, gastrite lymphocytaire exsudative avec ou sans infection à constituent le kwashiorkor. Dans les pays développés, une carence
Helicobacter pylori). Dans ce cas, le diagnostic sera fait par la d’apport peut être observée au cours de l’anorexie mentale, chez
gastroscopie et l’analyse histologique. des patients gastrectomisés ou chez des sujets âgés, isolés.

Tableau 1 Mécanismes des œdèmes des membres inférieurs

MÉCANISMES CAUSES

Augmentation de la pression hydrostatique vasculaire ❚ augmentation du volume intravasculaire par rétention sodée rénale primitive (syndrome
néphrotique, stade initial des cirrhoses, stade initial de l’insuffisance cardiaque, médicaments)
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❚ augmentation du volume intravasculaire par rétention rénale secondaire (insuffisance
cardiaque, cirrhose, syndrome néphrotique)
❚ hyperpression veineuse (insuffisance cardiaque globale ou droite, compression,
envahissement, thrombose)

Diminution de la pression oncotique ❚ déperdition protéique par syndrome néphrotique ou entéropathie exsudative
❚ déficit de synthèse par cirrhose ou par dénutrition

Augmentation de la pression oncotique interstitielle ❚ myœdème

Augmentation de la perméabilité capillaire ❚ toxémie gravidique, angiœdème

Diminution anormale du drainage lymphatique ❚ lymphœdème

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5. Œdèmes par augmentation de la perméabilité Tableau 2 Médicaments susceptibles

capillaire de provoquer des OMI
Ils peuvent se présenter sous 3 formes : crises généralisées
paroxystiques, crises localisées paroxystiques, œdèmes diffus
❚ Anti-inflammatoires ❚ Inhibiteur de l’enzyme
chroniques. non stéroïdiens de conversion
✓ Le syndrome d’hyperperméabilité capillaire idiopathique ou syn- ❚ Glucocorticoïdes ❚ Méthadone
drome de Clarkson : l’OMI est dans ce cas un phénomène acces- et minéralocorticoïdes
❚ Bromocriptine
soire. Le tableau clinique est dominé par un état de choc sévère ❚ Calciums bloquants :
avec œdèmes diffus, sans facteur déclenchant, nécessitant des dihydropyridine ❚ Interféron
perfusions massives de macromolécules. La mise en évidence ❚ Insuline ❚ Minoxidil
d’une gammapathie monoclonale est un élément important. ❚ Glivec ❚ Estrogènes
✓ Les angiœdèmes : la localisation à la face de l’œdème est en ❚ Glycyrrhizine de la réglisse ❚ Traitement par transfert
général la plus fréquente, alors que les localisations aux membres ❚ Glitazone de gène VGHF
inférieurs sont plutôt exceptionnelles. L’angiœdème est lié à l’aug- ❚ Gabapentine dans les ischémies aiguës
mentation rapide et très localisée de la perméabilité des capillaires
et des veinules sous-muqueux et/ou sous-cutanés, avec pour consé-
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quence l’extravasation du plasma et le gonflement des tissus. gation des données de pharmacovigilance. L’interruption du trai-
Les médiateurs possibles de ce phénomène sont nombreux et tement soupçonné et l’analyse des critiques d’imputabilité per-
permettent de les distinguer. mettent d’approcher le diagnostic. En raison de leur fréquence,
Les angiœdèmes histaminiques allergiques ou non allergiques : de leur gravité ou de leur caractère de modèle physiopatholo-
ils s’associent souvent à des manifestations urticariennes. Un gique, la responsabilité de certains médicaments mérite d’être
allergène peut être mis en évidence (piqûre d’insecte, médica- particulièrement connue (tableau 2).
ment, produit de contraste, aliment), mais celui-ci n’est pas tou-
jours authentifié, et certains œdèmes histaminiques peuvent être 7. Œdèmes par anémie
non allergiques (œdèmes physiques vibratoires ou thermiques). Dans les situations d’anémie sévère et prolongée, un désé-
Les angiœdèmes bradykiniques : ils sont volontiers résistants quilibre des échanges hydro-électrolytiques peut s’installer et
aux antihistaminiques et corticoïdes et sont parfois déclenchés être à l’origine d’OMI.
par un traumatisme même minime. Ils peuvent être associés à
un déficit héréditaire ou acquis en C1 inhibiteur, soit non liés à un 8. Œdèmes cycliques idiopathiques (syndrome de Mach)
déficit du C1 inhibiteur, avec notamment les angiœdèmes médi- Il s’agit d’une affection touchant la femme jeune en période
camenteux (inhibiteur de l’enzyme de conversion) et les angiœ- d’activité génitale. Il s’agit d’œdèmes non inflammatoires pre-
dèmes de type 3 estrogénosensibles. nant peu le godet et s’aggravant en fin de journée. On retrouve
Les angiœdèmes éosinophiliques ou syndrome de Gleich : l’évo- fréquemment des troubles psychiques, voire des prises cachées
lution de cette maladie se caractérise par des œdèmes récidivants de diurétiques ou de laxatifs. La pathogénie reste incertaine, et
associés à une hyperéosinophilie, une fièvre et une urticaire. Son aucune investigation complémentaire n’est réellement suscep-
évolution est le plus souvent bénigne, spontanément ou sous tible de confirmer le diagnostic.
corticothérapie.
✓ Les œdèmes diffus par troubles de la perméabilité capillaire : ils Étiologie des œdèmes locorégionaux
peuvent s’observer dans les pathologies systémiques, dans l’hyper- Il s’agit le plus souvent d’un œdème unilatéral pouvant ou non
éosinophilie, ou être idiopathiques. s’accompagner de signes inflammatoires. Il est l’expression d’un
déséquilibre des échanges entre le compartiment
6. Œdèmes médicamenteux vasculaire et le compartiment interstitiel.
L’étiologie médicamenteuse doit toujours être Pour en savoir plus
évoquée. Tous les médicaments susceptibles de 1. Œdèmes locorégionaux sans signe
◗ Pathologies inflammatoire
les avoir provoqués doivent être interrompus. Il vasculaires intriquées
peut s’agir d’œdèmes diffus prédominant au et situations cliniques ✓ Les œdèmes d’origine veineuse. Ce sont :
niveau des membres inférieurs ou d’œdèmes loca- Levesque H — les thromboses veineuses profondes : un œdème
Abrégés Masson Médecine
lisés (surtout au niveau de la face) dans le cadre vasculaire B Devulder récent unilatéral non inflammatoire doit faire
des angiœdèmes. Différents mécanismes physio- 1998;320-9 suspecter une thrombose veineuse profonde. Le
pathologiques peuvent être en cause, notamment ◗ Œdèmes des membres diagnostic doit être confirmé en urgence par un
la rétention hydrosodée, les troubles de la per- inférieurs écho-doppler veineux. On pourra auparavant doser
méabilité capillaire et les troubles fonctionnels Cledes J, Hanrotel-Saliou C, les D-dimères, qui ont une bonne valeur prédictive
Jobic Y
lymphatiques. Le nombre important de médica- (Rev Prat 2004;54:675-80) négative. Un œdème bilatéral asymétrique peut
ments pouvant être en cause justifie une interro- être le fait d’une thrombose cave inférieure ;

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 — les compressions veineuses : le même tableau clinique peut
être le fait d’une compression veineuse par un kyste poplité ou POINTS FORTS
d’une compression de la veine iliaque primitive gauche par l’ar- à retenir
tère iliaque primitive réalisant le syndrome de Cockett. Un œdème L’œdème interstitiel désigne l’inflation du liquide
bilatéral asymétrique peut être le fait d’une compression des vei- extracellulaire (hyperhydratation extracellulaire) dans
nes du petit bassin ou de la veine cave par des adénopathies, une une région ou dans l’ensemble de l’organisme.
tumeur, un anévrisme artériel ou une fibrose rétropéritonéale. Sa constitution implique un déséquilibre de l’échange
Les troubles sont alors volontiers asymétriques, et l’œdème hydroélectrolytique entre compartiment vasculaire
concerne souvent l’ensemble du membre ; et interstitiel.
— l’insuffisance veineuse post-thrombotique : la maladie post- L’œdème des membres inférieurs est l’expression clinique
thrombotique correspond aux séquelles anatomique et hémody- d’un œdème interstitiel de cause locorégionale ou générale
namique des thromboses veineuses profondes. Elle survient dans s’exprimant préférentiellement aux membres inférieurs.
environ 50 % des cas dans les 5 à 10 années qui suivent une throm- Un interrogatoire et un examen clinique soigneux aidés
bose. L’œdème local fait partie des signes d’insuffisance veineuse. de quelques investigations complémentaires orientent
Cliniquement, il diminue avec le repos et la contention veineuse, le plus souvent vers les 4 causes principales :
mais il peut être fixé par des lésions de fibrose sous-cutanée ; les cardiopathies, les néphropathies, les hépatopathies
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— l’insuffisance veineuse chronique fonctionnelle : elle réalise un et la pathologie veineuse. La responsabilité en incombe
œdème bilatéral chronique prédominant au niveau des chevilles, plus rarement à une cause endocrine, hypoalbuminémique,
respectant l’avant-pied. L’œdème disparaît lors du repos allongé. médicamenteuse ou à un phénomène idiopathique.
L’œdème s’accompagne d’un inconfort, avec une sensation de Le traitement des œdèmes des membres inférieurs
jambe lourde ou de chaussures trop serrées. Il est aggravé par ne peut reposer que sur le diagnostic étiologique.
la station debout prolongée et la chaleur ambiante. L’examen Les œdèmes de cause locorégionale ou générale peuvent
peut noter des varices ou des troubles trophiques (dermite ocre). constituer une urgence thérapeutique relative, notamment
L’écho-doppler veineux permet de décrire avec précision la topo- dans le cadre des thromboses veineuses profondes ou les
graphie des reflux veineux superficiels. De telles anomalies peu- dermohypodermites. En dehors de circonstances cliniques
vent être détectables et accessibles à une thérapeutique. urgentes (insuffisance cardiaque aiguë ou anasarque),
✓ Les lymphœdèmes : devant un œdème unilatéral, volumineux, il n’y a pas d’urgence à faire disparaître les œdèmes.
indolore, élastique, dur et ferme prenant peu le godet, un lym- Le traitement est d’abord symptomatique par le repos
phœdème doit être évoqué (fig. 2). Son extension est centripète. au lit et une restriction sodée, voire des diurétiques.
Il débute à la périphérie des membres, intéressant les orteils et
la face dorsale du pied. Il progresse vers le haut. Il est peu
(v. MINI TEST DE LECTURE, p. 2311)
influencé par la posture et partiellement réversible la nuit, ce qui
l’oppose à l’œdème d’origine veineuse. L’aspect clinique du lym-
phœdème est généralement suffisant pour porter le diagnostic.
Un œdème touchant le dos du pied, mais respectant au début Les lymphœdèmes primitifs congénitaux : ils correspondent
les orteils (aspect de cou de buffle) est particulièrement évocateur. à une aplasie ou une hypoplasie des lymphatiques distaux ou
Cet œdème deviendra souvent dur, scléreux, cartonné, avec un proximaux ou à des mégalymphatiques. La dysplasie peut être
phénomène de peau d’orange. Il peut être lié à des anomalies isolée dans le cadre du syndrome de Milroy (lymphœdème congé-
structurelles ou fonctionnelles, congénitales ou acquises de voies nital isolé) ou du syndrome de Meige (lymphœdème primitif pré-
lymphatiques. coce détecté à la puberté chez la femme). Parfois, elle s’intègre
dans des dysplasies plus complexes en relation ou non avec des
R Q 323
anomalies chromosomiques (syndrome de Klippel-Trenaunay,
syndrome de Turner ou Klinefelter).
Les lymphœdèmes secondaires : ils sont liés à des destructions
ou des occlusions des voies lymphatiques par un processus
pathologique. Les causes iatrogènes sont les plus fréquentes
dans les pays occidentaux (curages ganglionnaires inguinaux et
pelviens, chirurgie pour cancer, pontage fémoro-poplité et radio-
thérapie locale). Les étiologies infectieuses sont dominées par
les filarioses (principale cause de lymphœdème en zone inter-
tropicale) et les infections cutanées bactériennes. Les causes
néoplasiques regroupent les localisations ganglionnaires d’un
lymphome, d’une métastase, d’un sarcome de Kaposi. De façon
Figure 2 Lymphœdème. exceptionnelle, le lymphœdème peut être paranéoplasique.

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✓ Le myxœdème prétibial : il s’agit d’un œdème particulier, carac-

térisé par une infiltration du tissu sous-cutané retrouvée dans les
hypothyroïdies. L’aspect est œdémateux, avec une peau indurée,
un phénomène de peau d’orange.

2. Œdèmes locorégionaux avec signes

inflammatoires
✓ Les dermohypodermites : un œdème aigu du membre inférieur,
avec signes cutanés inflammatoires correspond au tableau cli-
nique d’une grosse jambe rouge fébrile. Le terme d’érysipèle est
évoqué si l’on suspecte une infection à streptocoque, mais les
dermohypodermites (fig. 3) peuvent être liées à d’autres agents
bactériens comme le staphylocoque ou les anaérobies. Figure 3 Dermohypodermite.
✓ Les arthrites : un œdème périarticulaire peut accompagner
les arthrites, qu’elles soient d’origine infectieuse, microcristalline
ou dysimmunitaire.
BILAN ET ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE
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✓ Le syndrome R3SPE : au cours de ce syndrome, encore appelé poly-

arthrite séronégative non érosive du sujet âgé, on peut constater L’orientation étiologique est souvent obtenue par les données
un œdème plus ou moins inflammatoire volumineux des extrémités. de l’interrogatoire et de l’examen clinique. Le type d’examens
✓ L’algodystrophie : la face chaude de l’algodystrophie se carac- complémentaires (tableau 3) dépend de cette orientation en gar-
térise par un œdème d’aspect pseudo-inflammatoire avec une dant à l’esprit que les causes les plus fréquentes des OMI restent
augmentation de la chaleur locale, une peau luisante et rouge et les cardiopathies, les néphropathies et les hépatopathies. Compte
une hyperhydrose. tenu de la multiplicité des situations cliniques, il est difficile de
✓ Les atteintes inflammatoires musculofasciales des maladies sys- détailler le traitement étiologique de tous les œdèmes des membres
témiques : un œdème inflammatoire peut être présent lors des inférieurs. Le traitement des OMI dépend bien entendu de la cause
manifestations systémiques d’une connectivite ou d’une vascu- sous-jacente et du caractère systémique ou localisé. Il y a rarement
larite. Le diagnostic repose bien sûr sur les signes associés, mais urgence à faire disparaître les OMI. La décompensation cardiaque
on citera de manière plus fréquente la dermatopolymyosite, le aiguë ou l’anasarque imposent parfois un traitement incisif rapide
syndrome de Shulman, les rhumatismes inflammatoires, le lupus. (diurétique, perfusion d’albumine). La composante commune des
✓ Les myonécroses : il s’agit d’une augmentation de la pression OMI est la rétention rénale sodée excessive. Il faut donc essayer
à l’intérieur d’un compartiment fermé perturbant la fonction et de la limiter par le repos au lit, une restriction sodée, voire des
la viabilité des tissus contenus dans ce compartiment. Un œdème diurétiques. La présence d’épanchements peut nécessiter leur
inflammatoire très douloureux est principalement retrouvé au évacuation. Bien évidemment, le traitement des OMI de causes
cours du syndrome des loges. locorégionales repose aussi sur leurs étiologies (anticoagulant
si thrombose, hormones thyroïdiennes, drainage lymphatique,
antibiotiques...).
Tableau 3 Examens complémentaires du bilan
des œdèmes des membres inférieurs
CONCLUSION
ŒDÈMES GÉNÉRALISÉS ŒDÈMES LOCORÉGIONAUX Le diagnostic positif des OMI est un diagnostic clinique facile. Le
diagnostic étiologique est plus délicat et fait appel aux données
❚ ECG ❚ D-dimères
de l’interrogatoire, de l’examen clinique et des examens complé-
❚ Radiographie pulmonaire ❚ Doppler veineux et/ou abdominal
mentaires. Si les causes sont nombreuses et multiples, elles sont
❚ Pro-BNP ❚ Hémocultures
dominées de très loin par l’insuffisance cardiaque, la cirrhose
❚ Échographie cardiaque ❚ Bilan thyroïdien hépatique décompensée, les syndromes néphrotiques et les TVP.
❚ Bandelette urinaire ❚ Bilan immunitaire En général, ces OMI ne mettent habituellement pas en jeu le
❚ Protéinurie des 24 heures ❚ Bilan infectieux pronostic vital, sauf si, bien entendu, ils sont associés à d’autres
❚ Créatinine plasmatique ❚ Bilan néoplasique épanchements ou œdèmes viscéraux ou associés à une patho-
et albuminémie
logie thromboembolique. Dans les autres cas, ils s’intègrent dans
❚ Bilan hépatique les éléments pronostiques de leur affection causale ■
avec transaminases
❚ Bilan de coagulation avec TP
et facteur V Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts
❚ Ponction d’épanchements concernant les données publiées dans cet article.

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