Frances

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FORMULAIRE DEMANDE ORDRE DE PROTECTION

MODÈLE DE DEMANDE D’ORDRE DE


PROTECTION
DATE:

HEURE:

ORGANISME RÉCEPTEUR DE LA
DEMANDE
Nom de l’organisme:
Adresse:
Téléphone:
Fax:
Courrier électronique:
Localité:
Personne qui reçoit la demande (nom ou numéro de carte
professionnelle):

ASSISTANCE JURIDIQUE

Avez-vous un/e avocat/e qui vous assiste? Oui  Non

Dans le cas négatif, souhaitez-vous contacter le service d’assistance juridique du Barreau des
avocats pour recevoir une assistance juridique? Oui  Non

VICTIME
Noms: Prénoms:
Lieu /Date de naissance: Nationalité:
Sexe:
Prénom du père: Prénom de la mère:
Domicile1:*

Souhaitez-vous que tout ceci reste secret?

1
Dans le cas où la victime manifesterait son désir d’abandonner le domicile familial, i l n e f a u d r a p a s
c o n sig n er l e nouveau domicile o ù e l l e s ’ i n s t a l l e r a . I l f a u t u n i q u e m e n t i n d i q u e r l e
domicile actuel où elle réside. Par ailleurs, le domicile ne doit pas être nécessairement le sien propre,
m a i s i l p e u t ê t r e t o u t autre qui garantira que la personne pourra être citée devant la Police ou
devant le Tribunal.

Commission de suivi de l’implantation de l’Ordre de protection des victimes de la violence familiale.


Téléphones de contact2:

Souhaitez-vous qu’ils restent secrets?

C.N.I. nº N.I.E. nº
ou Passeport nº

REQUÉRANT QUI NE SERAIT PAS LA


VICTIME
Noms: Prénom:
Lieu /Date Naissance: Nationalité:
Sexe:
Prénom du père: Prénom de la mère:
Domicile:
Téléphones de contact:
C.N.I. nº N.I.E. nº
ou Passeport nº
Relation qui vous unit à la victime:

PERSONNE DÉNONCÉE
Noms: Prénom:
Lieu /Date Naissance: Nationalité:
Sexe:
Prénom du père: Prénom de la mère:
Domicile connu ou possible:

Domicile du centre de travail:

Téléphones de contact connus ou possibles

Téléphone du centre de travail:

C.N.I. nº N.I.E. nº
ou Passeport nº

RELATION VICTIME- PERSONNE


DÉNONCÉE

Avez-vous dénoncé antérieurement la même personne? Oui  Non

Dans le cas affirmatif, indiquez le nom de plaintes déposées:

2
Le téléphone ne doit pas être nécessairement le sien propre, mais il peut être tout autre qui garantira que
la personne pourra être citée devant la Police ou devant le Tribunal.

Commission de suivi de l’implantation de l’Ordre de protection des victimes de la violence familiale.


Savez-vous si cette personne a une procédure judiciaire ouverte pour délit ou faute? Oui Non

Dans le cas affirmatif, indiquez, si vous le savez, le ou les Tribunaux qui sont
intervenus et le numéro de procédure.

Quelle relation de parenté ou autre avez-vous avec la personne dénoncée?

SITUATION FAMILIALE
PERSONNES QUI COHABITENT AU DOMICILE

Prénoms et nom Date de naissance Relation de parenté

DESCRIPTION DES FAITS DÉNONCÉS QUI


SONT LE FONDEMENT DE L’ORDRE DE PROTECTION
(Récit détaillé et circonstancié des faits)

Faits et raisons pour lesquels vous sollicitez l’Ordre de Protection3.

Dernier fait qui est le fondement de la demande

3
Dans le cas où la demande d’ordre de protection serait présentée auprès des Forces et Corps de Sécurité,
cette section pourra être remplacée par l’enregistrement de la déposition de la personne p l a i g n a n t e
d a n s l e ca d r e d u p r o c è s - v e r b a l .

Commission de suivi de l’implantation de l’Ordre de protection des victimes de la violence familiale.


Quels actes violents se sont produits précédemment, qu’ils aient été ou non dénoncés,
contre les personnes (victime, membres de la famille, mineurs ou autres personnes) ou contre
les choses?

Est-ce que certains se sont produits en présence de mineurs?

Existe-t-il une situation de risque pour les mineurs, y compris la possibilité d’enlèvement de
vos enfants?

L’agresseur a-t-il des armes à la maison ou y a-t-il accès pour des raisons de travail ou autres?

Est-ce qu’il existe des témoins des faits? (Dans le cas affirmatif, en indiquer le nom, domicile et
téléphone).

Y-a-t-il d’autres preuves qui peuvent corroborer vos déclarations? (Comme, par exemple,
meubles cassés, lignes de téléphone coupées, objets détruits, messages enregistrés sur
des répondeurs de téléphone, messages sur téléphones portables, lettres, photographies,
documents …)

Dans quelle localité les faits se sont-ils passés?

SOINS MÉDICAUX
Avez-vous été blessé/e ou maltraité/e psychologiquement?

Avez-vous reçu une assistance dans un centre médical? Oui  Non

Commission de suivi de l’implantation de l’Ordre de protection des victimes de la violence familiale.


La victime présente-t-elle un rapport d'un spécialiste ou d'autres rapports médicaux ou
psychologiques?4 Oui D NonO

Dans le cas ou elle ne les présenterait pas, indiquer le centre médical et la date de
l'assistance, si celle-ci s'est produite.

4
Dans le cas affirmatif, joindre une copie du rapport cornrne annexe de cette demande

Commission de suivi de l'implantation de I'Ordre de protection des victimes de la violence familiale.


MESURES QUI SONT DEMANDÉES:

MESURES CONSERVATOIRES DE PROTECTION PÉNALE

• En cas de cohabitation au même domicile avec la personne dénoncée, voulez-


vous rester au domicile mentionné avec vos enfants, le cas échéant?
Oui  Non 

• Voulez-vous que la personne dénoncée l’abandonne pour garantir votre sécurité?


Oui  Non

• Voulez-vous qu’il soit interdit à la personne dénoncée de s’approcher de vous?


Oui  Non

Et de vos enfants? Oui Non

• Souhaitez-vous qu’il soit interdit à la personne dénoncée de communiquer


avec vous ? Oui  Non

Et avec vos enfants? Oui  Non

MESURES CONSERVATOIRES À CARACTÈRE CIVIL5

• Demandez-vous l’attribution provisoire de l’usage du logement familial?:

Oui  Non

• Régime provisoire de garde, visites, communication et séjour des enfants.


Avez-vous des enfants mineurs en commun? Oui  Non
Dans le cas affirmatif, indiquer le nombre et les âges.

Souhaitez-vous maintenir la garde de vos enfants? Oui  Non

Souhaitez-vous qu’il soit établi pour votre conjoint/ partenaire un régime de


visites au regard de vos enfants? Oui  Non

• Régime provisoire de prestation d’aliments.


Êtes-vous intéressé par le paiement d’une pension à charge de votre conjoint /
partenaire pour vous et/ou vos enfants? Oui  Non

5
Ces mesures civiles ne peuvent être demandées par la victime ou son représentant légal, ou bien par le
Ministère public, que lorsqu’il existe des enfants mineurs o u incapables e t u n e pétition expresse e s t e
x i g é e p o u r l e u r établissement.

Commission de suivi de l’implantation de l’Ordre de protection des victimes de la violence familiale.


Dans le cas affirmatif, au bénéfice de qui?

Si la réponse précédente est affirmative, à combien évaluez-vous les besoins


de base nécessaires pour cette pension?

. En cas de risque d’enlèvement de mineurs, voulez-vous qu’une mesure conservatoire


soit adoptée à ce sujet?

AUTRES MESURES avez-vous besoin d’obtenir un type d’aide assistancielle ou sociale?

. La victime a-t-elle un travail rémunéré?


Oui  Non

Dans le cas affirmatif, indiquez le montant mensuel approximatif qu’elle perçoit, si vous le
connaissez.

. La personne dénoncée travaille-t-elle?


Oui  Non

Dans le cas affirmatif, indiquez le montant mensuel approximatif qu’elle perçoit, si vous le
connaissez.

. Existe-t-il d’autres revenus économiques dans la famille?

Oui  Non

Dans le cas affirmatif, indiquez le montant mensuel approximatif, si vous le connaissez

VOUS POUVEZ, SI VOUS LE SOUHAITEZ, OBTENIR TOUTE INFORMATION RELATIVE


AU SERVICE TÉLÉPHONIQUE D’ASSISTANCE ET DE PROTECTION AUX VICTIMES DE
VIOLENCE CONJUGALE (ATENPRO) AU NUMÉRO GRATUIT: 900.22.22.92

TRIBUNAL AUQUEL LA DEMANDE EST REMISE:

À REMPLIR PAR L’ORGANISME AUPRÈS DUQUEL LA DEMANDE EST PRÉSENTÉE

( Signature du requérant ou de la requérante )

Commission de suivi de l’implantation de l’Ordre de protection des victimes de la violence familiale.


INSTRUCTIONS DE BASE

1. Il n’est pas indispensable de répondre à toutes les questions, bien qu’il soit important
de le faire.
2. Une fois cette demande remplie, il faut en remettre une copie à la personne
requérante. L’original doit être remis au Tribunal de garde de la localité ou, le cas échéant,
au Tribunal de la violence sur la femme, une autre copie restant au pouvoir de l’organisme qui
reçoit la demande.
3. Si la victime présente un rapport médical, les plaintes précédentes ou autres documents
utiles, seront joints en annexe à la demande,

Commission de suivi de l’implantation de l'Ordre de protection des victimes de la violence familiale.

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