Frances
Frances
Frances
HEURE:
ORGANISME RÉCEPTEUR DE LA
DEMANDE
Nom de l’organisme:
Adresse:
Téléphone:
Fax:
Courrier électronique:
Localité:
Personne qui reçoit la demande (nom ou numéro de carte
professionnelle):
ASSISTANCE JURIDIQUE
Dans le cas négatif, souhaitez-vous contacter le service d’assistance juridique du Barreau des
avocats pour recevoir une assistance juridique? Oui Non
VICTIME
Noms: Prénoms:
Lieu /Date de naissance: Nationalité:
Sexe:
Prénom du père: Prénom de la mère:
Domicile1:*
1
Dans le cas où la victime manifesterait son désir d’abandonner le domicile familial, i l n e f a u d r a p a s
c o n sig n er l e nouveau domicile o ù e l l e s ’ i n s t a l l e r a . I l f a u t u n i q u e m e n t i n d i q u e r l e
domicile actuel où elle réside. Par ailleurs, le domicile ne doit pas être nécessairement le sien propre,
m a i s i l p e u t ê t r e t o u t autre qui garantira que la personne pourra être citée devant la Police ou
devant le Tribunal.
C.N.I. nº N.I.E. nº
ou Passeport nº
PERSONNE DÉNONCÉE
Noms: Prénom:
Lieu /Date Naissance: Nationalité:
Sexe:
Prénom du père: Prénom de la mère:
Domicile connu ou possible:
C.N.I. nº N.I.E. nº
ou Passeport nº
2
Le téléphone ne doit pas être nécessairement le sien propre, mais il peut être tout autre qui garantira que
la personne pourra être citée devant la Police ou devant le Tribunal.
Dans le cas affirmatif, indiquez, si vous le savez, le ou les Tribunaux qui sont
intervenus et le numéro de procédure.
SITUATION FAMILIALE
PERSONNES QUI COHABITENT AU DOMICILE
3
Dans le cas où la demande d’ordre de protection serait présentée auprès des Forces et Corps de Sécurité,
cette section pourra être remplacée par l’enregistrement de la déposition de la personne p l a i g n a n t e
d a n s l e ca d r e d u p r o c è s - v e r b a l .
Existe-t-il une situation de risque pour les mineurs, y compris la possibilité d’enlèvement de
vos enfants?
L’agresseur a-t-il des armes à la maison ou y a-t-il accès pour des raisons de travail ou autres?
Est-ce qu’il existe des témoins des faits? (Dans le cas affirmatif, en indiquer le nom, domicile et
téléphone).
Y-a-t-il d’autres preuves qui peuvent corroborer vos déclarations? (Comme, par exemple,
meubles cassés, lignes de téléphone coupées, objets détruits, messages enregistrés sur
des répondeurs de téléphone, messages sur téléphones portables, lettres, photographies,
documents …)
SOINS MÉDICAUX
Avez-vous été blessé/e ou maltraité/e psychologiquement?
Dans le cas ou elle ne les présenterait pas, indiquer le centre médical et la date de
l'assistance, si celle-ci s'est produite.
4
Dans le cas affirmatif, joindre une copie du rapport cornrne annexe de cette demande
Oui Non
5
Ces mesures civiles ne peuvent être demandées par la victime ou son représentant légal, ou bien par le
Ministère public, que lorsqu’il existe des enfants mineurs o u incapables e t u n e pétition expresse e s t e
x i g é e p o u r l e u r établissement.
Dans le cas affirmatif, indiquez le montant mensuel approximatif qu’elle perçoit, si vous le
connaissez.
Dans le cas affirmatif, indiquez le montant mensuel approximatif qu’elle perçoit, si vous le
connaissez.
Oui Non
1. Il n’est pas indispensable de répondre à toutes les questions, bien qu’il soit important
de le faire.
2. Une fois cette demande remplie, il faut en remettre une copie à la personne
requérante. L’original doit être remis au Tribunal de garde de la localité ou, le cas échéant,
au Tribunal de la violence sur la femme, une autre copie restant au pouvoir de l’organisme qui
reçoit la demande.
3. Si la victime présente un rapport médical, les plaintes précédentes ou autres documents
utiles, seront joints en annexe à la demande,