63

troubles psychotiques
item 63
Troubles schizophréniques
de l’adolescent et de l’adulte

Objectifs pédagogiques
* Diagnostiquer un trouble schizophrénique.
* Argumenter l’attitude thérapeutique.

Rang Rubrique Intitulé

A Définition Idées délirantes et hallucinations

A Définition Les schizophrénies

A Définition Les dimensions cliniques des schizophrénies

B Définition Trouble schizo-affectif

Prévalence,
B Prévalence, morbi-mortalité
Épidémiologie

Prévalence,
B Facteurs de risque, pronostic et évolution
Épidémiologie

Éléments
B Savoir que l’étiologie est multifactorielle
physiopathologiques

A Diagnostic positif Analyse sémiologique d’un syndrome délirant

A Diagnostic positif Mode d’apparition des troubles schizophréniques

A Diagnostic positif Syndrome positif

A Diagnostic positif Syndrome négatif

A Diagnostic positif Syndrome de désorganisation

A Identifier une urgence Principaux diagnostics différentiels non psychiatriques

 04 Troubles psychiatriques à tous les âges

Rang Rubrique Intitulé

B Diagnostic positif Principaux diagnostics différentiels psychiatriques

B Prise en charge Principes généraux

A Prise en charge Indications du traitement pharmacologique de la phase aiguë

B Prise en charge Indications du traitement pharmacologique au long cours

B Prise en charge Indications du traitement non pharmacologique au long cours

Prise en charge des comorbidités non psychiatriques,

B Prise en charge
Rôle du médecin généraliste

Points clés
* La prévalence de la schizophrénie est estimée entre 0,6 et 1 %.
* La maladie débute classiquement chez le grand adolescent ou l’adulte jeune entre 15 et 25 ans.
* Le mode de début peut être aigu ou insidieux.
* Le diagnostic de schizophrénie est clinique.
* La schizophrénie se caractérise par trois grands syndromes : le syndrome positif (idées délirantes et hallucinations), le syndrome
de désorganisation (cognitif, affectif et comportemental) et le syndrome négatif (cognitif, affectif et comportemental), auxquels
s’ajoutent des altérations cognitives (attention, mémoire, fonctions exécutives, etc.).
* Les idées délirantes se caractérisent par leurs thème, mécanisme, systématisation, adhésion, et retentissement émotionnel et
comportemental.
140
* L’évolution de la schizophrénie est chronique. L’espérance de vie est diminuée, principalement en raison des comorbidités
(notamment les maladies cardiovasculaires) et des suicides.
* La prise en charge repose sur un traitement pharmacologique antipsychotique, le traitement des comorbidités et la réhabili-
tation psycho-sociale (éducation thérapeutique, thérapie cognitivo-comportementale, remédiation cognitive et réadaptation
psychosociale).

1. Introduction
La schizophrénie est un trouble psychiatrique fréquent, actuellement classé parmi les dix maladies les plus
invalidantes par l’OMS. Elle fait partie des troubles psychotiques chroniques qui se caractérisent par une
altération du contact avec la réalité.

2. Contexte épidémiologique
La prévalence de la schizophrénie est d’environ 0,6-1 %. Son incidence est estimée à 15 nouveaux cas pour
100 000 personnes et par an. La fréquence de la schizophrénie a longtemps été considérée comme inva-
riable selon les lieux et les populations mais elle dépend en fait de l’exposition à certains facteurs envi-
ronnementaux comme la consommation de cannabis, la migration ou encore le fait de naître et grandir en
milieu urbain.
La maladie débute généralement à la fin de l’adolescence ou chez l’adulte jeune entre 15 et 25 ans. 15 à 20 %
des premiers épisodes ont lieu avant 18 ans. Des formes précoces (rares avant l’âge de 13 ans) ou tardives
 Troubles schizophréniques de l’adolescent et de l’adulte 63

(après 35 ans) existent. L’âge de début est généralement plus tardif chez la femme par rapport à l’homme.
L’émergence des symptômes schizophréniques est généralement précédée par des altérations cognitives,
et des symptômes prodromiques non spécifiques peuvent être présents 2 à 5 ans avant l’émergence du
trouble. Le sex-ratio est assez équilibré, même s’il existe une légère prédominance chez les hommes (x 1,4).

3. Sémiologie psychiatrique
3.1. Syndrome positif
3.1.1. Idées délirantes
Les idées délirantes correspondent à des altérations du contenu de la pensée entraînant une perte du
contact avec la réalité. Elles font l’objet d’une conviction généralement inébranlable, inaccessible au
raisonnement ou à la contestation par les faits. Il s’agit d’une « évidence interne », pouvant être plausible
ou invraisemblable, mais qui n’est généralement pas partagée par le groupe socio-culturel du sujet. Dans
la schizophrénie, la prévalence des idées délirantes est estimée à plus de 90 %.

3.1.1.1. Thèmes
Le thème de l’idée délirante correspond au sujet principal sur lequel porte cette idée. Les thématiques
peuvent varier largement, être uniques ou multiples, s’associer entre elles de façon plus ou moins logique.
Dans la schizophrénie, les thèmes sont multiples et hétérogènes (voir les exemples dans le Tableau 1) :
de persécution, mégalomaniaque, mystique, de filiation (le sujet étant persuadé d’avoir d’illustres ascen-
dants), somatique, érotomaniaque (cf. Item 65), d’influence, de référence, etc.
141

3.1.1.2. Mécanismes
Le mécanisme de l’idée délirante correspond au processus par lequel l’idée délirante s’établit et se
construit. Il existe 4 types de mécanisme à l’origine des idées délirantes : les mécanismes interprétatif,
hallucinatoire, intuitif et imaginatif (cf. Tableau 2).

3.1.1.3. Systématisation
Le degré de systématisation évalue l’organisation et la cohérence des idées délirantes. Elles sont consi-
dérées comme peu systématisées lorsque leur organisation est floue, vague et peu cohérente. Dans la
schizophrénie, on retrouve dans la majorité des cas des idées délirantes non systématisées, floues, sans
logique, incohérentes, contrairement au trouble délirant persistant de type persécution au cours duquel
les idées délirantes sont généralement systématisées et la cohérence donne une certaine logique à la
production délirante.

3.1.1.4. Adhésion
L’adhésion aux idées délirantes, qui correspond au degré de conviction attaché à ces idées, est variable et
évolutive. Lorsque la conviction est inébranlable, inaccessible au raisonnement et aux critiques, l’adhésion
est dite « totale ». Lorsque l’adhésion est partielle, le patient est en mesure de critiquer ses idées délirantes.

3.1.1.5. Retentissement émotionnel et comportemental

Le retentissement émotionnel et comportemental doit être évalué systématiquement : le niveau d’anxiété,
souvent majeur, le risque suicidaire, et le risque de passage à l’acte hétéroagressif. La dangerosité pour
soi-même ou pour autrui peut être la conséquence directe des idées délirantes (échapper au complot,
expier ses fautes, se venger d’un persécuteur).
 04 Troubles psychiatriques à tous les âges

Nom du thème Définition Exemple

« Je sais bien que vous mettez

Idée délirante dans laquelle des médicaments dans mon pain
le thème central consiste pour que je me taise
Persécution pour le sujet à être attaqué, et que je ne révèle pas au monde
harcelé, trompé, espionné, persé- le soulèvement populaire commu-
cuté ou victime d’une conspiration niste qui est en train
de se préparer. »

Idée délirante qui implique « Vous voulez me faire une prise

de la part du sujet un sentiment de sang pour le revendre.
Grandeur/
exagéré de son importance, Mais je suis votre directeur
mégalomaniaque
de son pouvoir, de son savoir, et votre roi, je refuse que vous
de son identité preniez mon sang. »

« Je sais que je suis le fils préféré

Idée délirante dont le thème
Mystique de Dieu, et qu’il m’a confié
central est la religion
un rôle spécial sur Terre. »

« Je sens mauvais parce que

mes intestins sont tombés.
Idée délirante dans laquelle En plus, avec la ventilation
Somatique le thème central touche j’ai attrapé des boutons
142 au fonctionnement du corps qui sont en fait
des caméras microscopiques
qui enregistrent tout. »

Idée délirante dans laquelle

le sujet pense que certains « Le présentateur du journal
éléments de l’environnement télévisé s’adresse spécifiquement
De référence posséderaient une signification à moi lorsqu’il annonce
particulière pour lui, qu’un grave accident d’avion
idée dans laquelle le sujet a lieu hier. »
est lui-même la référence

Tableau 1. Thèmes délirants les plus fréquemment retrouvés dans la schizophrénie.

 Troubles schizophréniques de l’adolescent et de l’adulte 63

Type de mécanisme délirant Définition Exemple

« On est entré chez moi, les

Attribution d’un sens erroné
Interprétatif objets ont été déplacés et il y a
à un fait réel
une marque sur la porte. »

« Je vois les morts, là en ce

moment il y a un cadavre décom-
Construction
posé allongé par terre à ma
Hallucinatoire d’une idée délirante
gauche, il me demande de l’aide
à partir d’une hallucination
mais je ne peux pas l’aider !
Alors je suis triste. »

Idée fausse admise sans vérifi-

cation ni raisonnement logique « Je suis l’envoyé de Dieu, je le
Intuitif
en dehors de toute donnée sais, c’est ainsi. »
objective ou sensorielle

« Il faut arrêter les moteurs

diesel et utiliser les moteurs
Fabulation ou invention où l’ima- à venin de scorpion. J’ai passé
Imaginatif gination est au premier plan et le plusieurs milliards d’années à
sujet y joue un rôle central extraire du venin
de scorpion, c’est le mieux
pour les moteurs. » 143

Tableau 2. Principaux mécanismes délirants retrouvés dans la schizophrénie.

3.1.2. Hallucinations
L’hallucination est définie comme une perception sans objet. Dans la schizophrénie, 75 % des patients
présentent des hallucinations à un moment de l’histoire de la maladie, le plus souvent en phase aiguë.

3.1.2.1. Psychosensorielles
Il s’agit d’hallucinations relevant de manifestations sensorielles. Dans la schizophrénie, tous les sens
peuvent être touchés.
Les hallucinations les plus fréquentes sont les hallucinations auditives présentes chez environ 50 % des
patients. Il peut s’agir de sons simples (sonnerie, mélodie), mais le plus souvent il s’agit de voix nettement
localisées dans l’espace, on parle alors d’hallucinations acoustico-verbales. Elles peuvent converser entre
elles et s’adresser au sujet à la troisième personne. Il s’agit en général de phrases courtes avec une conno-
tation négative. Des attitudes d’écoute, la mise en place de moyens de protection (écouter de la musique,
se concentrer sur une tâche, se boucher les oreilles, des réponses brèves ou en aparté, un soliloque [fait de
parler tout seul], une distractibilité pendant l’entretien) sont évocateurs d’hallucinations auditives dont le
sujet ne parle pas toujours spontanément.
Les hallucinations visuelles touchent quant à elles 30 % des patients souffrant de schizophrénie. Elles
peuvent être élémentaires (lumières, taches colorées, phosphènes, ombres, flammes, flashs, parfois
formes géométriques), ou plus complexes (objets, figures, scènes, etc.) sous forme de scènes visuelles
comme une âme sortant d’un corps, d’un phœnix volant dans le ciel, ou de façon plus angoissante, des
démons et des morts sortant du sol.
 04 Troubles psychiatriques à tous les âges

Les hallucinations tactiles (sens du toucher superficiel) sont présentes chez environ 5 % des patients souf-
frant de schizophrénie. Les patients peuvent sentir des coups de vent sur le visage, des sensations de
brûlures, de piqûres, le corps d’un individu à côté d’eux, ou croient toucher des objets, des animaux, etc.
Ces hallucinations peuvent être rapportées à des contacts manuels, des phénomènes d’électrisation ou la
sensation d’être couvert de parasites. Les sujets « touchent » parfois leurs hallucinations pour tenter de les
éliminer (se libérer de liens, écraser les parasites, etc.).
Les hallucinations touchant les autres sens sont moins fréquentes. Parmi elles, on retrouve les halluci-
nations gustatives (p. ex. : modification du goût des aliments), les hallucinations olfactives qui portent
le plus souvent sur des mauvaises odeurs provenant du patient lui-même, ou les hallucinations cénes-
thésiques, qui intéressent la sensibilité interne. Il peut s’agir d’impressions de transformation du corps
dans son ensemble (évidement, éclatement, possession animale ou diabolique, transformation corporelle,
sensations d’être traversé de part et d’autre par un voile ou parfois par une balle, etc.) ou d’impressions
localisées à une partie du corps, éventuellement la sphère sexuelle.

3.1.2.2. Intrapsychiques
Les hallucinations intrapsychiques correspondent à un phénomène psychique, vécu dans la propre pensée
du patient sans manifestation sensorielle. Ces hallucinations ne présentent pas de caractère de sensoria-
lité ni de spatialité ; elles sont perçues comme des phénomènes intrapsychiques étrangers au sujet. La
pensée prend alors une forme hallucinatoire avec des voix intérieures, des murmures intrapsychiques. Le
sujet souffrant de ce type d’hallucinations peut entendre ses pensées comme si elles venaient d’autrui et a
l’impression de vol, de divulgation, de devinement de la pensée, de transmission de la pensée, de pensées
imposées, etc. Dans le phénomène d’écho de la pensée, le sujet entend ses propres pensées répétées à voix
haute, comme renvoyées par un écho. Ces phénomènes traduisent une « perte de l’intimité psychique ».

144 3.2. Syndrome négatif

Le syndrome négatif regroupe les signes cliniques qui traduisent un appauvrissement de la vie psychique.

3.2.1. Au niveau affectif : l’émoussement des affects

Les affects sont émoussés et sans réaction aux événements extérieurs. Cela se traduit par
l’absence d’émotions dans l’expression du visage et dans l’intonation de la voix. Au niveau physique, le
regard est fixe, le corps paraît figé et le sourire rare. L’ensemble de ce tableau donne à l’interlocuteur une
impression de froideur, de détachement et d’indifférence.
Une anhédonie, qui se définit comme une perte de capacité à éprouver du plaisir, peut également être
présente.

3.2.2. Au niveau cognitif : la pauvreté du discours, ou alogie

La pauvreté du discours (alogie) se manifeste par des difficultés à converser avec des réponses brèves
et évasives.

3.2.3. Au niveau comportemental :

apragmatisme, aboulie, et retrait social
L’apragmatisme est une incapacité à entreprendre et planifier des actions. Au maximum, le patient peut rester
assis ou au lit (clinophilie) à ne rien faire en permanence, jusqu’au point de négliger son hygiène (incurie).
L’aboulie est une incapacité à mettre en œuvre et maintenir une action, marquée par une diminution de
la motivation.
 Troubles schizophréniques de l’adolescent et de l’adulte 63

Dans le syndrome négatif de la schizophrénie, l’aboulie et l’apragmatisme peuvent entraîner une vie rela-
tionnelle pauvre, sans recherche de contact, ainsi qu’une perte de l’intérêt social ou retrait social.

3.3. Syndrome de désorganisation

Le syndrome de désorganisation correspond à la perte de l’unité psychique entre cognitions, émotions et
comportements.

3.3.1. Cognitif

3.3.1.1. Altérations du cours de la pensée

L’altération du cours de la pensée se traduit par un discours diffluent (elliptique, sans idée directrice) et
des propos décousus, parfois incompréhensibles. Le sens des phrases est obscur, le discours est hermé-
tique et la pensée impénétrable. On retrouve également des barrages (brusque interruption du discours,
en pleine phrase, suivie d’un silence plus ou moins long) et un fading (ralentissement du discours et réduc-
tion du volume sonore).

3.3.1.2. Altérations du système logique ou illogisme

La pensée du patient désorganisé ne repose pas sur des éléments de logique communément admis, ce qui
peut se traduire par : l’ambivalence (tendance à éprouver ou à manifester simultanément deux sentiments
opposés à l’égard d’un même objet), le rationalisme morbide (logique incompréhensible, raisonnement à
partir d’arguments ne reposant sur aucun élément de réalité), et le raisonnement paralogique (qui s’appuie
sur des intuitions, des mélanges d’idées, des analogies). On note également une altération des capacités
145
d’abstraction (interprétation des propos au premier degré que l’on peut évaluer par exemple en demandant
la signification de proverbes).

3.3.1.3. Altérations du langage

Le débit verbal du patient peut être variable : de très lent à très rapide, parfois associé à un bégaiement
intermittent. On peut retrouver un certain maniérisme marqué par l’utilisation d’un vocabulaire précieux et
décalé.
La forme du langage peut également être modifiée : utilisation de néologismes (nouveaux mots), ou de
paralogismes (nouveau sens donné à des mots connus, ou déformations de mots existants). Au maximum,
il peut exister un véritable néo-langage totalement incompréhensible (jargonophasie ou schizophasie).

3.3.2. Affectif
On retrouve ici essentiellement le phénomène d’ambivalence affective ou discordance idéo-
affective qui s’exprime par la coexistence de sentiments et d’émotions contradictoires. L’ambivalence se
manifeste aussi par l’expression d’affects inadaptés aux situations, par des sourires discordants et des
rires immotivés témoignant de l’incohérence entre le discours et les émotions exprimées.

3.3.3. Comportemental
La désorganisation comportementale est le reflet de l’absence de relation entre les différentes parties du
corps, entre les pensées et le comportement.
 04 Troubles psychiatriques à tous les âges

On retrouve :
* un maniérisme gestuel : mauvaise coordination des mouvements ;
* des parakinésies : décharges motrices imprévisibles, paramimies (mimiques qui déforment l’expres-
sion du visage).

3.3.4. Autres syndromes associés

3.3.4.1. Altérations des fonctions cognitives

Les altérations cognitives sont fréquentes (environ 70 %) et souvent sévères dans la schizophrénie. D’un
point de vue qualitatif, les domaines cognitifs reconnus les plus altérés sont les fonctions exécutives, la
mémoire épisodique verbale, l’attention et la vitesse de traitement de l’information.

3.3.4.2. Symptômes thymiques associés

Les symptômes thymiques sont fréquents dans la schizophrénie. Ainsi, 80 % des patients présentent des
symptômes thymiques lors d’un premier épisode psychotique.
Des symptômes maniaques (excitation psychomotrice, tachypsychie, impulsivité) sont souvent obser-
vés lors des épisodes aigus de schizophrénie. D’autre part, un épisode dépressif caractérisé (dit post-
psychotique) constitue la complication la plus fréquente au décours d’un épisode aigu.
Parfois, des symptômes thymiques sont présents et constituent un épisode thymique (dépressif ou
maniaque) pendant une partie conséquente de la durée totale des périodes actives et résiduelles de la
maladie, on parle alors de trouble schizo-affectif.

146

4. La schizophrénie
4.1. Diagnostic positif

4.1.1. Pour poser le diagnostic de schizophrénie

Le diagnostic de schizophrénie est clinique. Il faut que les critères suivants soient remplis :
* l’association d’au moins deux syndromes présents dans une proportion significative de temps au cours
d’une période d’un mois parmi les suivants :
- syndrome positif (idées délirantes ou hallucinations) ;
- syndrome de désorganisation ;
- syndrome négatif ;
Ces syndromes doivent être présents pendant au moins un mois, ou moins en cas de traitement efficace. Il
s’agit des symptômes de la phase active.
* les difficultés engendrées (c’est-à-dire que les domaines majeurs du fonctionnement tels que le travail,
les relations interpersonnelles ou les soins personnels sont nettement inférieurs au niveau atteint avant la
survenue de la perturbation) doivent persister pendant au moins 6 mois :
- si les difficultés engendrées persistent au moins un jour mais moins d’un mois, on parle de trouble
psychotique bref ;
- si les difficultés engendrées durent entre un et six mois, on parle de trouble schizophréniforme ;
 Troubles schizophréniques de l’adolescent et de l’adulte 63

* des répercussions fonctionnelles sociales ou professionnelles depuis le début des troubles ;

* l’absence de diagnostic différentiel psychiatrique (trouble schizo-affectif, dépressif, bipolaire) ou non
psychiatrique (substances psychoactives, ou autres pathologies définies dans la suite de l’item).

Non exigible à l’ECN

Sur le plan international et en recherche, la schizophrénie est généralement définie par les critères du DSM-5
qui comportent :
A. Deux (ou plus) parmi les symptômes suivants, chacun devant être présent dans une proportion significative de
temps au cours d’une période d’un mois (ou moins en cas de traitement efficace). Au moins l’un des symptômes
(1), (2), ou (3) doit être présent :
1. Idées délirantes.
2. Hallucinations.
3. Discours désorganisé (p. ex. : incohérences ou déraillements fréquents).
4. Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique.
5. Symptômes négatifs (aboulie ou diminution de l’expression émotionnelle).
B. Durant une proportion significative de temps depuis le début du trouble, le niveau de fonctionnement dans un
domaine majeur (travail, relations interpersonnelles ou l’hygiène personnelle) est passé d’une façon marquée en
dessous du niveau atteint avant le début du trouble.
C. Des signes continus du trouble persistent depuis au moins 6 mois. Pendant cette période de 6 mois les symp-
tômes répondant au critère A (c’est-à-dire les symptômes de la phase active) doivent avoir été présents pendant
au moins un mois (ou moins en cas de traitement efficace) ; dans le même laps de temps des symptômes prodro-
miques ou résiduels peuvent également se rencontrer.
147
D. Un trouble schizo-affectif, ou dépressif, ou un trouble bipolaire avec manifestation psychotiques ont été exclus.
E. Le trouble n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (p. ex. : drogue donnant lieu à abus, ou
un médicament) ou à une autre pathologie médicale.

4.1.2. Les différentes formes cliniques

4.1.2.1. Selon le mode de début

La schizophrénie peut apparaître de façon aiguë ou de façon insidieuse.
Début aigu
La schizophrénie commence dans environ 1 cas sur 2 par un épisode psychotique aigu. On retrouve souvent
quelques jours voire quelques semaines avant l’épisode des signes peu spécifiques comme : sentiment de
malaise, fatigue, difficultés de concentration, angoisses, sentiment de déréalisation ou de dépersonnalisa-
tion et parfois des idées suicidaires. Des événements stressants peuvent précéder l’épisode : rupture senti-
mentale, examen, problème de santé, etc. Des consommations de substances psychoactives, comme le
cannabis, constituent également des facteurs de risque et des facteurs précipitant la maladie (cf. Item 60).
Au niveau clinique, les syndromes positifs et de désorganisation sont en général très marqués. Le syndrome
négatif deviendra plus apparent au décours de l’épisode.
Certaines formes de schizophrénie à début aigu prennent la forme de troubles de l’humeur (épisode dépres-
sif caractérisé ou épisode maniaque) atypiques : c’est-à-dire associés au syndrome de désorganisation,
à des bizarreries, des préoccupations à thème sexuel ou hypocondriaque, des hallucinations, ou encore
des stéréotypies.
 04 Troubles psychiatriques à tous les âges

Des troubles du comportement peuvent aussi être au premier plan : gestes auto ou hétéro agressifs impul-
sifs et bizarres, sans explications, fugues, etc.
Il est intéressant de noter que même dans ces formes dites à début aigu, on peut souvent retrouver des
symptômes prodromiques non spécifiques dans les 2 à 4 ans avant le premier épisode et des symptômes
psychotiques atténués (c’est-à-dire présents à bas bruit ou de façon très transitoire), généralement dans
l’année précédant le premier épisode. Des altérations cognitives entraînant une plainte subjective (diffi-
culté de concentration) ou des difficultés de fonctionnement (rupture scolaire) peuvent être présentes de
façon très précoce.
Début insidieux
Dans la moitié des cas, le début de la maladie est marqué par des manifestations parfois très discrètes,
ayant pu évoluer sur plusieurs mois, voire plusieurs années. Dans ce cas, le diagnostic est souvent porté
tardivement, retardant considérablement l’accès aux soins.
On retrouve ici un retrait social progressif au premier plan : désintérêt et désinvestissement des activi-
tés habituelles (sports, loisirs, cercle d’amis), fléchissement de l’activité scolaire ou professionnelle. En
revanche l’intérêt du sujet peut se porter de façon exclusive vers le mysticisme ou l’ésotérisme.

4.1.2.2. Selon l’âge de début

La schizophrénie débute classiquement chez l’adulte jeune entre 18 et 25 ans, cependant des formes
peuvent se développer avant 18 ans, on parle de schizophrénie à début précoce, voire avant l’âge de 13 ans,
on parle alors de schizophrénie à début très précoce. Les formes précoces (avant 18 ans) sont marquées
par une égodystonie et l’existence d’antécédents développementaux importants (troubles dys, retard de
langage, TDAH voire signes plus ou moins complets de TSA).
À l’inverse, après l’âge de 35 ans on parle de schizophrénie à début tardif, plus fréquente chez les femmes
148 que chez les hommes (sex-ratio de 7/1) et marquée par une symptomatologie hallucinatoire riche dans
toutes les modalités sensorielles (auditives, visuelles, cénesthésiques, olfactives…), ainsi que par l’ab-
sence (ou le peu) de désorganisation.

4.2. Diagnostics différentiels

Des examens complémentaires permettent d’éliminer un diagnostic différentiel non psychiatrique. Il s’agit
d’un bilan biologique standard, d’une recherche de toxiques urinaires et d’une imagerie cérébrale (au mieux
une IRM) particulièrement en cas de signe d’appel ou de manifestations atypiques. L’EEG est utile lors d’un
premier épisode ou plus tard, pour éliminer une comitialité. D’autres examens peuvent être utiles. Le bilan
sera orienté selon la clinique et les antécédents du patient, en particulier en cas de début très brutal : une
note confusionnelle, de la fièvre, des crises convulsives, un déclin cognitif, une résistance aux traitements
appellent à réaliser un bilan plus poussé.

4.2.1. Pathologies non psychiatriques

* Neurologiques (épilepsies, tumeurs cérébrales, encéphalite herpétique, chorée de Huntington, neurolu-
pus, encéphalite à anticorps anti-neuronaux, etc.).
* Endocriniennes (dysthyroïdie, altération de l’axe corticotrope, etc.).
* Métaboliques (maladie de Wilson, Niemann-Pick type C, etc.).
* Infectieuses (neurosyphilis, SIDA, etc.).
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4.2.2. Intoxication par une substance psychoactive

* Intoxication aiguë ou chronique au cannabis.
* Symptômes liés à l’intoxication par amphétaminiques et autres (anticholinergiques, LSD, kétamine,
phencyclidine, etc.).

4.2.3. Troubles psychiatriques

4.2.3.1. Les troubles de l’humeur (cf. Items 64 et 66)
La présence des syndromes positif, négatif ou de désorganisation ne doit pas conduire automatiquement
au diagnostic de schizophrénie s’il existe un syndrome dépressif ou maniaque associé. Deux situations
doivent être envisagées :
si les symptômes thymiques sont présents pendant une partie conséquente de la durée totale des périodes
actives et résiduelles de la maladie, alors le diagnostic de trouble schizo-affectif doit être envisagé ;
si, lorsque le syndrome dépressif ou maniaque disparaît, les syndromes positif, négatif ou de désorganisa-
tion disparaissent complètement, alors le diagnostic d’un épisode thymique (dépressif ou maniaque) avec
caractéristiques psychotiques doit être posé (cf. Items 64 et 66).

4.2.3.2. Les troubles délirants persistants (cf. Item 65)

Le diagnostic de trouble délirant persistant se pose quand il existe uniquement un syndrome positif sans
éléments de bizarrerie.

4.2.3.3. Les troubles du neurodéveloppement (cf. Item 67)

149

4.3. Notions de physiopathologie

La physiopathologie de la schizophrénie est complexe et repose sur l’interaction de facteurs de vulnérabi-
lité génétiques (modèle polygénique) et de facteurs environnementaux (cf. Item 60).
L’hypothèse d’un trouble du neurodéveloppement, qui prévaut aujourd’hui, postule que la schizophrénie
est la conséquence retardée d’anomalies du neurodéveloppement débutant des années avant le début de
la maladie.
Le modèle stress/vulnérabilité propose que chaque personne possède un degré de vulnérabilité qui lui est
propre, dépendant notamment de facteurs génétiques. Ces derniers interagissent avec des facteurs envi-
ronnementaux (les complications obstétricales, l’urbanisation, la migration et la consommation de canna-
bis) pour aboutir au développement de la maladie.

5. Le pronostic et l’évolution
5.1. Évolution
L’évolution de la schizophrénie est variable mais généralement chronique, marquée par des épisodes aigus
plus ou moins espacés, avec des intervalles inter-épisodes plus ou moins symptomatiques. Le déficit est
variable, et se stabilise généralement après 2 à 5 ans d’évolution. Le premier épisode ou les rechutes sont
favorisés par les facteurs de stress (consommation de substance psychoactive, rupture, deuil, etc.).
 04 Troubles psychiatriques à tous les âges

La schizophrénie est associée à une diminution de l’espérance de vie. En effet, la mortalité des personnes
souffrant de schizophrénie est 2 à 3 fois plus élevée que celle de l’ensemble de la population, en raison prin-
cipalement de comorbidités parmi lesquelles les maladies cardiovasculaires figurent en tête (cf. Item 60). La
prise en charge globale de la santé des patients souffrant de schizophrénie dont l’accès aux soins est géné-
ralement limité doit donc être multidisciplinaire (médecin généraliste, psychiatre, endocrinologue, etc.).
Le suicide est également un des facteurs expliquant la mortalité plus importante de cette population
puisque 5 % des patients souffrant de schizophrénie décèdent par suicide.
Cependant, grâce aux progrès réalisés au niveau pharmacologique et psychothérapeutique, il est possible
dans 20 à 25 % des cas d’obtenir une rémission complète voire une guérison de la schizophrénie et dans
une majorité des cas, de conserver une qualité de vie globalement satisfaisante même si 50 à 75 % des
patients ne retrouvent pas leur niveau de fonctionnement antérieur.
Les facteurs de bon pronostic sont :
* sexe féminin ;
* environnement favorable ;
* bon fonctionnement pré-morbide ;
* début tardif ;
* bonne conscience du trouble ;
* prise en charge précoce et traitement antipsychotique bien suivi.

5.2. Comorbidités
5.2.1. Comorbidités psychiatriques
150
Des troubles de l’humeur peuvent être présents au décours ou à distance d’un épisode psychotique dans
20 à 75 % des cas. On parle dans ce cas d’épisode dépressif caractérisé post-psychotique dont l’impact sur
l’évolution de la maladie (rechutes, mauvaise observance) est important.

5.2.2. Comorbidités addictologiques

La schizophrénie est fréquemment associée à un trouble lié à l’usage de tabac, de cannabis ou d’alcool.
Parmi les patients souffrant de schizophrénie :
* 60 % fument du tabac ;
* 50 % consomment du cannabis ;
* 10 à 50 % présentent un usage à risque voire une dépendance à l’alcool.

5.2.3. Comorbidités non psychiatriques

La moitié des patients souffrant de schizophrénie souffrent d’une affection non psychiatrique. Chez ces
patients, les anomalies cardiométaboliques incluant le diabète, l’obésité, l’hypertension artérielle et la
dyslipidémie affichent une prévalence nettement plus élevée que dans la population générale. Ce profil
cardiométabolique définit en pratique le « syndrome métabolique » ; associant un ensemble de perturba-
tions cliniques et biologiques et qui est un facteur prédictif du développement des maladies cardiovascu-
laires. Ainsi, on estime la prévalence du syndrome métabolique dans la schizophrénie entre 30 et 60 % des
cas, et l’obésité (IMC > 30) toucherait environ 50 % des sujets.
Les effets indésirables des traitements antipsychotiques peuvent expliquer en partie cette surreprésenta-
tion de troubles métaboliques (cf. 6.2. Le traitement pharmacologique) mais d’autres facteurs de risque
(tabagisme, sédentarité, etc.) sont également fréquents chez les personnes souffrant de schizophrénie.
 Troubles schizophréniques de l’adolescent et de l’adulte 63

6. La prise en charge psychiatrique

6.1. L’hospitalisation en psychiatrie
L’hospitalisation (en urgence ou non, dans un service de psychiatrie) se justifie dans plusieurs situations :
* épisode aigu avec troubles du comportement (cf. Item 351) ;
* risque suicidaire ou de mise en danger ;
* risque hétéro agressif.
Au mieux, il s’agira d’une hospitalisation libre mais des soins sans consentement peuvent être justifiés
dans certaines situations (cf. Item 15).

6.2. Le traitement pharmacologique : les antipsychotiques

6.2.1. Objectifs généraux du traitement
Le traitement pharmacologique de la schizophrénie varie selon trois objectifs :
* Le premier objectif concerne l’épisode aigu, et le contrôle rapide de symptômes mettant potentielle-
ment en danger le patient et son entourage (agitation, auto ou hétéro agressivité) ;
* Le choix et l’adaptation du traitement de fond sont réalisés dans un deuxième temps selon l’évolution
des symptômes et de la tolérance ;
* Dans un troisième temps, en phase de rémission, les objectifs thérapeutiques consistent à dimi-
nuer le risque de rechute et à minimiser le retentissement de la maladie et celui des effets indésirables 151
du traitement.
Dès que le contrôle des symptômes le permet, le traitement doit viser à la meilleure récupération fonction-
nelle et s’accompagner d’une prise en charge psychosociale, allant de l’éducation thérapeutique du patient
et des proches, aux programmes de remédiation cognitive et de réadaptation sociale et professionnelle.

6.2.2. Prise en charge de l’épisode aigu

L’épisode aigu est caractérisé par la recrudescence des symptômes (idées délirantes, hallucinations, désor-
ganisation, repli, etc.). Le traitement antipsychotique doit impérativement être initié ou modifié rapidement.
En cas d’anxiété ou d’agitation modérée, un traitement symptomatique doit être associé. Deux possibilités
de molécules anxiolytiques et sédatives s’offrent au thérapeute :
* les antipsychotiques « sédatifs » (p. ex. : cyamémazine, lévomépromazine) ;
* les benzodiazépines (p. ex. : diazépam, oxazépam) peuvent faciliter la poursuite de la prise en charge
et l’introduction du traitement antipsychotique. Le risque de développer une dépendance aux benzodiazé-
pines si le traitement est prolongé doit inciter à limiter la durée de prescription de ce traitement.

6.2.3. Prise en charge au long cours

L’objectif est la monothérapie antipsychotique. Le choix de l’antipsychotique est fait en fonction de l’effica-
cité, de la tolérance et de l’observance des traitements déjà reçus. Certains antipsychotiques de deuxième
génération (cf. Item 74), sont recommandés en première intention, par exemple :
* amisulpride (Solian®),
* aripiprazole (Abilify®),
* quétiapine (Xeroquel®),
* rispéridone (Risperdal®).
 04 Troubles psychiatriques à tous les âges

Le traitement antipsychotique choisi doit être approprié à la phase aiguë et au long terme. Il est prescrit à
la posologie la plus efficace (en débutant à une faible posologie et en augmentant doucement « start low,
go slow », surtout dans le premier épisode psychotique) et il est recommandé, une fois la stabilisation
obtenue, de diminuer la posologie jusqu’à obtention de la dose minimale efficace.
En cas d’inefficacité, un autre traitement antipsychotique peut être proposé en deuxième intention. Lorsque
la symptomatologie a résisté à deux antipsychotiques de deuxième génération à posologie efficace pendant
une durée suffisante, la clozapine (Leponex®) doit être envisagée (cf. Item 74). Comme pour toute patholo-
gie chronique, il convient de privilégier la molécule associée au meilleur rapport bénéfice/risque.
Dans les situations où l’observance est difficile ou si le patient préfère cette forme, certains antipsycho-
tiques d’action prolongée ou « retard » existent sous forme intra-musculaire permettant selon les molé-
cules une injection tous les 15 jours, 3 semaines, 4 semaines ou 3 mois [p. ex. : risperidone (Risperdal
Consta®, Xeplion®, Trevicta®), olanzapine (Zypadhera®), aripiprazole (Maintena®)] (cf. Item 74).
Au terme de l’épisode aigu, l’objectif thérapeutique principal est de consolider l’alliance thérapeutique et
d’assurer une transition vers la phase d’entretien avec une posologie qui permet un contrôle optimal des
symptômes et un risque minimal d’effets indésirables.
Les patients et les familles doivent être informés des effets thérapeutiques et des effets indésirables poten-
tiels du traitement antipsychotique et conseillés sur la façon dont ils peuvent être évités ou atténués, par
des programmes d’éducation thérapeutique.
L’ouverture des droits de prise en charge à 100 % permet de faciliter l’accès aux soins. Les projets de réin-
sertion sociale et de réadaptation doivent être évoqués dès que le contrôle des symptômes le permet.
Après un épisode unique, il est recommandé de poursuivre le traitement au moins 2 ans après la rémission
totale des symptômes de l’épisode aigu.
Après un second épisode ou une rechute, le traitement doit être poursuivi au moins 5 ans.
152
Les recommandations préconisent un suivi de l’efficacité et de la tolérance du traitement antipsychotique,
l’inobservance étant la première cause d’inefficacité du traitement (cf. Item 74).
Des complications rares mais potentiellement mortelles des antipsychotiques doivent impérativement être
connues : le syndrome malin des neuroleptiques et les troubles du rythme cardiaque (cf. Item 74).

6.3. Les traitements non pharmacologiques

6.3.1. Traitement physique : place de l’électro-convulsivo-thérapie
Elle peut être utilisée, lorsqu’il existe des épisodes thymiques, ou dans les formes avec syndrome
positif résistant ou encore en cas de syndrome catatonique associé (cf. Item 64). D’autres traitements
physiques peuvent également être utilisés dans des situations particulières (p. ex. : la stimulation
magnétique transcrânienne).

6.3.2. Psychothérapie cognitivo-comportementale

Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) ont pour objectif de réduire l’impact des symptômes
persistants en dépit d’un traitement antipsychotique bien conduit (cf. Item 73).

6.3.3. Éducation thérapeutique

L’éducation thérapeutique vise à transmettre au patient, et éventuellement à sa famille et ses proches,
un certain niveau de compréhension et de maîtrise de son trouble (cf. Item 73). L’objectif est de construire
avec chaque patient un minimum de langage commun et de consensus sur les difficultés et les objectifs des
soins. Ces programmes d’éducation thérapeutique permettent de réduire le risque de rechutes.
 Troubles schizophréniques de l’adolescent et de l’adulte 63

6.3.4. Remédiation cognitive (cf. Items 73, 121)

Les altérations cognitives dans la schizophrénie, peu accessibles au traitement pharmacologique,
expliquent une grande part du handicap psychique de ces patients. Ce constat a conduit au développement
de techniques visant à rééduquer ou « remédier » le fonctionnement cognitif, qu’il s’agisse de compétences
neuropsychologiques non spécifiques (attention, mémoire, fonction exécutive) ou de cognition sociale
(reconnaissance des émotions, capacités d’attribution d’intention à autrui).

6.3.5. Réadaptation psychosociale

L’ensemble de ces soins requiert des compétences et des métiers multiples.
Les secteurs de psychiatrie organisent ces soins, au sein de centres médico-psychologiques et d’hôpitaux
de jour, de centre d’activité thérapeutique à temps partiel, etc., dans une stratégie globale d’aide à l’accès
au travail ou à des activités favorisant le maintien d’un lien social (cf. Item 121).
Cette prise en charge nécessite un partenariat entre : les structures sanitaires qui assurent les soins de
réadaptation et les structures médico-sociales qui ont en charge un accompagnement des patients dans la
vie quotidienne ou professionnelle.

Pour approfondir
Vidéo « Aspects sémiologiques des syndromes positif, négatif et de désorganisation » :
https://youtu.be/TT08j9Sr47o

153

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/guide_ald23_schizophr_juin_07.pdf

Demily Caroline et Nicolas Franck, Schizophrénie : Diagnostic et prise en charge, Elsevier Masson, 2013.