N° 14119*02

FORMULAIRE DE DEMANDE DE PAIEMENT

mise à jour : le 10/07/2013

AIDE A L’AMELIORATION DE LA VALEUR ECONOMIQUE DES FORÊTS

(DISPOSITIFS 122 A ET 122 B DU PLAN DE DÉVELOPPEMENT RURAL HEXAGONAL)
Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d’information correspondante. Transmettez l’original à la DDT du
lieu de situation de votre propriété forestière et conservez un exemplaire.

Cadre réservé à l’administration N° de dossier OSIRIS _____________________________________________

Nom du bénéficiaire :____________________________ SIRET :____________________________________________
Libellé de l’opération :________________________________________________________________________________________________
N° du compte bancaire sur lequel le versement de l’ aide est demandé :
Code établissement :___________ Code guichet ______________ N° de compte _________________________ Clé _______
Date limite pour déposer le présent formulaire de demande :__________________________________________________________________

Je, soussigné, __________________________(nom, prénom de la personne physique ou du représentant de la structure),

agissant en qualité de représentant légal de …...................................................................................... demande le
versement des aides qui ont été accordées à …............................................................................. par la convention
attributive n°

J’atteste avoir commencé le |__|__|__|__|__|__|__|__| les travaux/investissements faisant l’objet de l’aide

J’atteste avoir achevé le |__|__|__|__|__|__|__|__| les travaux/investissements faisant l’objet de l’aide (A renseigner au solde)

Je demande le versement
d’un acompte
du solde

Montant des dépenses réalisées à ce jour : __________________________________€

Dont : Montant des dépenses éligibles présentées pour la demande de paiement : _____________________________________€

J’ai pris connaissance que j’encours des sanctions si je présente des dépenses qui ne sont pas éligibles :
Le montant de la sanction est égal au montant de l'indû (écart entre le montant demandé par le bénéficiaire et le montant réellement éli-
gible). Le montant versé après application de la sanction est égal au montant éligible diminué du montant de l'indû ».

J’atteste (nous attestons) sur l’honneur :

 Que je n’ai (nous n’avons) pas sollicité pour les mêmes investissements, une aide autre que celles indiquées sur le présent formulaire de
demande de paiement
 L’exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et les pièces jointes

COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L’AIDE EST DEMANDE

complétez le cadre ci-dessous lorsque vous souhaitez que l’aide soit versée sur un autre compte bancaire que celui mentionné dans l’en-tête du présent formulaire

 Vous avez un compte bancaire unique ou plusieurs comptes bancaires pour le versement des aides. Le [guichet unique] connaît ce(s)
compte(s) et en possède le(s) RIB. Veuillez donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de cette aide, ou bien joindre
un RIB :
Code établissement |__|__|__|__|__| Code guichet |__|__|__|__|__| N° de compte |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Clé |__|__|

 Vous avez choisi un nouveau compte bancaire : veuillez joindre obligatoirement un RIB.

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande de paiement d’aide publique.
Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès, et de rectification touchant les informa-
tions qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser
à la DDT.
A ce stade, les données contenues dans le présent formulaire seront communiquées uniquement aux différents financeurs de votre dossier.
LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L’APPUI DE VOTRE DEMANDE DE PAIEMENT
Le récapitulatif des dépenses figure en annexe. Je joins à l’appui de ma demande de paiement l’ensemble des justificatifs de dépenses corres-
pondants (facture acquittées, fiches de paie…).

Type de demandeur concerné / Pièce Pièce déjà four- Sans

Pièces
type de projet concerné jointe nie à la DDT objet
Exemplaire original du présent formulaire de de- tous

mande de paiement complété et signé
Relevé d’identité bancaire (ou copie lisible)(1) Dans le cas où vous souhaitez que l’aide soit versée
sur un autre compte que celui indiqué dans l’en-   
tête du formulaire
Dans le cas où le justificatif initialement présenté
Nouveau justificatif de gestion durable à l’appui du dossier de demande d’aide est échu   
au moment du dépôt de la présente demande de
paiement
Preuve du respect de l’engagement de faire la
publicité de la participation communautaire (ex : Projets dont le coût HT dépasse 50 000 €  
photos)…
Formulaire de « confirmation du respect des Si l’opération est soumise au respect de la régle-
règles de la commande publique » mentation relative aux marchés publics et si ce for-
 
mulaire n'a pas déjà été fourni avec la demande
d'aide
Copie des documents valant notification de marché Si l’opération est soumise au respect de la régle-
aux entreprises retenues mentation relative aux marchés publics et si le mar-
Tout document attestant de la forme écrite du ché n'a pas été transmis au contrôle de légalité
 
marché, du respect de la mise en concurrence et
de la publicité, en fonction des seuils fixés par la
réglementation
Annexe A dûment complétée Si les dépenses réalisées (ou une partie des dé-
penses réalisées) donnent lieu à des factures  
Annexe B dûment complétée Si des dépenses réalisées consistent en des frais sa-
 
lariaux du Maître d’ouvrage
Pièces justificatives des dépenses réalisées (copie Dossiers établis sur devis et payés sur dépenses
 
de factures)(2) réelles
Bulletins de salaires, journal de paie ou En cas de dépenses de rémunérations
déclaration annuelle des données sociales (dads)
 
et attestation ou pièce justificative attestant du
temps consacré par le(s) salarié(s) au projet
(1)
Le RIB n’est pas à produire si le compte bancaire est déjà connu de la DDT/DDTM Dans le cas contraire (compte inconnu ou nouveau compte), vous devez fournir le
RIB du compte sur lequel l’aide doit être versée (une copie du RIB lisible, non raturée, non surchargée est acceptée).
(2)
Les factures devront obligatoirement comporter la mention « facture acquittée par chèque endossé le …/… /… » (ou par virement le… /… /…) ». Cette mention sera
portée par le fournisseur, qui signera et apposera le cachet de sa société. Lorsque les factures présentées ne sont pas toutes acquittées par le fournisseur, l’état récapitu-
latif des dépenses doit être certifié par le commissaire aux comptes ou l’expert comptable (ou bien par le comptable public), ou bien vous devez produire, à l’appui de sa
demande de paiement, une copie des relevés bancaires correspondants.

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande de paiement d’aide publique.
Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès, et de rectification touchant les informa-
tions qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser
à la DDT.
A ce stade, les données contenues dans le présent formulaire seront communiquées uniquement aux différents financeurs de votre dossier.
PLAN DE FINANCEMENT (pour la demande de solde)
complétez le tableau ci-dessous seulement au moment de votre demande de solde, une fois que TOUS les travaux sont finis

Financeurs sollicités Montant des aides attendues en €

Etat |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
Région |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
Département |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
Union Européenne (FEADER) |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
Autre (précisez) _______________________ |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
Sous-total financeurs publics |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
Participation du secteur privé (précisez)
________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
Sous-total financeurs privés |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
Auto - financement |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
TOTAL général = coût du projet |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Autres renseignements

Le maître d’œuvre pourra représenter le propriétaire aux réceptions de travaux  Oui  Non  Sans objet

 Je certifie sur l’honneur que les travaux décrits dans l’annexe

A __________________, le _____________________
récapitulant les dépenses ont été réalisés selon les règles de l’art,
conformément au programme des travaux et engagements définis
dans le dossier de demande d’aide et dans la décision d’attribution de Le maître d’œuvre autorisé
(si les travaux font l’objet d’un suivi par un maître
la subvention.
d’œuvre autorisé, obligatoire pour le versement de la
Par conséquent, je sollicite le versement de l’aide correspondant aux subvention correspondante)
travaux réalisés et détaillés dans l’annexe jointe
Nom, Prénom, Signature
Certifié exact et sincère, le (date) : _____________________ et cachet éventuel
Nom, prénom du signataire : _________________________
Qualité : __________________________________________
Signature et cachet éventuel

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande de paiement d’aide publique.
Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès, et de rectification touchant les informa-
tions qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser
à la DDT.
A ce stade, les données contenues dans le présent formulaire seront communiquées uniquement aux différents financeurs de votre dossier.
ANNEXE A

Rappel : (Cadre réservé à l’administration)

Date à laquelle le bénéficiaire peut commencer l’exécution de son opération : _____________________________ Date à laquelle l’opération doit obligatoirement être achevée :___________________________

DEPENSES REALISEES DONNANT LIEU A DES FACTURES (travaux principaux, travaux connexes, maîtrise d’œuvre,………):
Désignation
des surfaces Montant
travaillées demandé de la
Surface Zone Natura 2000/ Date Facture
telles Commune Nature des actions essence Fournisseur N° facture Date de facture dépense
réalisée (ha) Zone de montagne D’acquittement jointe
qu’identifiés sur en € HT *
le plan
cadastral
 


 

 


 


 


 

Totaux

1
les montants doivent être exprimés hors retenues de garantie, à moins que vous puissiez démontrer que cette retenue de garantie a été effectivement payée en intégralité au fournisseur. Lorsque la facture concerne plusieurs investissements dont
certains ne sont pas éligibles, il convient d’indiquer sur la copie de la facture ceux qui sont éligibles (par exemple en surlignant les montants à prendre en compte)
Pour les structures publiques uniquement] : Je certifie que les dépenses figurant dans ce récapitulatif ont été réellement supportées Le maître d’œuvre autorisé :
par la structure qui demande le paiement de la subvention, et n’ont fait l’objet d’aucune remise, rabais, ristourne, ou avoir. A …………………………………………le …………….
Certifié exact et sincère, le (date) : ___________________________________ Cachet et signature : Cachet et signature
Nom, prénom du comptable de la structure : ________________________

Ces informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande de paiement d’aide publique.
Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès, et de rectification touchant les informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir commu-
nication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la DDT.
A ce stade, les données contenues dans le présent formulaire seront communiquées uniquement aux différents financeurs de votre dossier.
 ANNEXE B
Rappel : (Cadre réservé à l’administration)
Date à laquelle le bénéficiaire peut commencer l’exécution de son opération : _____________________________ Date à laquelle l’opération doit obligatoirement être achevée :___________________________

DEPENSES REALISEES QUI NE DONNENT PAS LIEU À DES FACTURES (notamment: temps de travail consacré à l’action)

Temps consacré à Nombre de

Nature / Fiche de paie jointe (ou
Nom de l’in- cette action (en jours tra- Coût journalier
Nature de l’action type d’inter- Montant demandé €HT autre justificatif, le cas Salaire annuel en € (a)
tervenant nombre de vaillés par an (c) = (a) / (b)
venant 1 échéant)
jours/an) 2 (b) 3

|__|__|__| |_|__| |__|__|__|, |__|__|  |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|__| |_|__| |__|__|__|, |__|__|  |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|__| |_|__| |__|__|__|, |__|__|  |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|__| |_|__| |__|__|__|, |__|__|  |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|__| |_|__| |__|__|__|, |__|__|  |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|__| |_|__| |__|__|__|, |__|__|  |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|__| |_|__| |__|__|__|, |__|__|  |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|__| |_|__| |__|__|__|, |__|__|  |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|__| |_|__| |__|__|__|, |__|__|  |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|__| |_|__| |__|__|__|, |__|__|  |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|__| |_|__| |__|__|__|, |__|__|  |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|__| |_|__| |__|__|__|, |__|__|  |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__| |__|__|__|, |__|__|
TOTAL |__|__|__| |_|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__|
1
Par exemple : ingénieur / technicien…
2
Un enregistrement du temps de travail est indispensable.
3 4
Montant éligible pour des salaires : salaire brut + charges patronales, au prorata du temps consacré à l’action En général, environ 200 jours travaillés par an, selon les modalités d'aplication de la réduction du
temps de travail

[Pour les structures publiques uniquement] : Je certifie que les dépenses figurant dans ce récapitulatif ont été réellement supportées par Certifié exact et sincère, le (date) :............................
la structure qui demande le paiement de la subvention Nom, prénom du représentant de la structure :
Certifié exact et sincère, le (date) : ___________________________________ Cachet et signature : ____________________________________________________________
Nom, prénom du comptable de la structure : ________________________ Cachet et signature :

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande de paiement d’aide publique.
Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès, et de rectification touchant les informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce
droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la DDT.
A ce stade, les données contenues dans le présent formulaire seront communiquées uniquement aux différents financeurs de votre dossier.