Les urgences ORL

Docteur,je saigne du nez ! 2

Giovanni Pagliarulo
M.Girard,78 ans,se présente à l’urgence par un beau dimanche matin.À la suite d’un éternuement,il
aconstaté du sang sur son mouchoir.Il est paniqué et craint le pire:l’exsanguination.Au triage,l’infir-
mière inscrit les médicaments qu’il prend en soulignant la présence du Coumadin.Elle note aussi ses
signes vitaux,dont une pression artérielle de 190 mm Hg/100 mm Hg.
Votre degré de stress monte,et l’anxiété surgit.L’idée d’aller vous chercher un café et de laisser le dossier
àuncollègue vous vient à l’esprit.Malheureusement,ce dernier est en salle de réanimation.Vous vous
résignez donc à voir M.Girard.
Que faites-vous?

Qu’est-ce qu’une épistaxis ?

L’épistaxis est une urgence fré- Artère ethmoïdale antérieure
quente en ORL. La plupart des
Artère ethmoïdale postérieure
patients peuvent être traités en
externe, soit à l’urgence, soit au Artère sphénopalatine
cabinet. Soixante pour cent de la Plexus
de Woodruff
population connaîtra au moins
un saignement de nez au cours
Plexus
de sa vie, 10 % aura une épistaxis de Kiesselbach
récidivante1,2 et seulement 10 %
de la population générale consul-
tera pour ce problème1,2.
Habituellement, l’épistaxis,
quoique anxiogène, ne met pas Artère labiale
supérieure
la vie du patient en danger. Ce-
pendant, l’intensité du saigne-
ment peut varier d’une personne Artère palatine supérieure
à l’autre.
L’épistaxis a une incidence bi- Figure 1. Anatomie vasculaire du septum nasal.
modale. Elle touche, en effet, sur- Source : Kucik CJ, Clenney T. Management of epistaxis. Am Fam Physician 2005 ; 71 (2) : 305-11.
tout les enfants de 2 à 10 ans et
les adultes de 50 à 80 ans1. En raison de la présence mande une approche systématique et méthodique.
de plusieurs maladies concomitantes, les gens âgés
nécessitent souvent des traitements vigoureux et une Anatomie du nez
hospitalisation3. Tout médecin de famille doit se fa- Le nez sert, entre autres, à réchauffer et à humidi-
miliariser avec le traitement de l’épistaxis, ce qui de- fier l’air inspiré, ce qui explique pourquoi la muqueuse
nasale est très vascularisée. Cette vascularisation pro-
r
Le D Giovanni Pagliarulo, omnipraticien, exerce au vient en grande partie des ramifications des carotides
Service de médecine d’urgence à l’Hôpital Maisonneuve- externes et internes donnant lieu à deux plexus3.
Rosemont, à Montréal, et également en cabinet privé. La région antérieure du nez est la partie la plus
Le Médecin du Québec, volume 42, numéro 5, mai 2007 41
 Tableau I Tableau II
1,3
Causes de l’épistaxis Éléments de l’anamnèse1,4
Causes locales O Début du saignement

O Cause idiopathique O Contexte (trauma, éternuement) ou facteur déclenchant

O Trauma (digital ou facial) O Antécédents d’épistaxis
O Infection, inflammation (rhinite, sinusite) O Narine qui saigne
O Néoplasie (rare, mais à exclure surtout O Quantité de sang perdue
dans les cas d’épistaxis récidivante)
O Le patient a-t-il appliqué une pression locale ?
O Anomalie vasculaire (maladie de Rendu-Osler)
O Le patient a-t-il avalé du sang ?
O Cause iatrogénique (tube de Levin)
O Antécédents de troubles de la coagulation
O Consommation de drogue (cocaïne)
O Prise de drogues ou d’alcool
O Utilisation de médicament
O Infection récente des voies respiratoires supérieures
(décongestionnant, cortisone en vaporisation)
O Symptômes d’orthostatisme, lipothymie, palpitations
Causes générales
O Anomalies de la coagulation
L coagulopathie (hémophilie)
niers surviennent, ils sont plus difficiles à traiter.
L thrombocytémie (leucémie)
Causes des épistaxis
L dysfonctionnement plaquettaire
(maladie de von Willebrand) Dans la plupart des cas, le point de départ de l’épis-
O Causes environmentales taxis est facilement décelable à l’anamnèse ou à l’exa-
L température froide men physique. Le trauma digital est la cause la plus
L taux d’humidité réduit fréquente chez l’enfant. L’air sec et froid durant les
L altitude mois d’automne et d’hiver lorsqu’on chauffe aug-
O Causes médicamenteuses
mente l’occurrence de l’épistaxis. La sinusite ainsi
L anticoagulants que la rhinite allergique ou virale sont des causes ex-
L antiplaquettaires trêmement fréquentes1 (tableau I).
O Autres causes Que faire si mon patient est sous
L urémie anticoagulant ou hypertendu ?
L cirrhose
L consommation d’alcool
L’association entre l’épistaxis et l’hypertension ar-
térielle est controversée. Il ne semble pas exister de
lien de cause à effet direct2,3. Les patients sous anti-
sujette aux saignements, surtout dans la région de Little coagulant présentent un risque de saignement très
où se situe le plexus de Kiesselbach qui est à la source élevé. Cependant, il est important de ne pas cesser le
de 90 % des saignements antérieurs (figure 1). Cette traitement médicamenteux sans l’avis du médecin trai-
région est facilement repérable et accessible pour l’exa- tant et de soupeser les risques thrombo-emboliques
men et le traitement. La région postérieure du nez et associés à une telle décision clinique. Une liste non
le plexus de Woodruff sont plus rarement à l’origine exhaustive des autres causes d’épistaxis est fournie
des saignements de nez. Par contre, lorsque ces der- dans le tableau I1,2.

Les patients sous anticoagulant présentent un risque d’épistaxis très élevé. Cependant, il est impor-
tant de ne pas cesser le traitement médicamenteux sans l’avis du médecin traitant et de soupeser
les risques thromboemboliques associés à une telle décision clinique.
Repère
42 Docteur, je saigne du nez !
 Formation continue
1a) méthode incorrecte 1b) bonne méthode

Photos 1a et 1b. Compression du nez.

Comment traiter une épistaxis à l’urgence ? Tableau III

Équipement pour la maîtrise de l’épistaxis1,3,4
Le traitement initial de l’épistaxis nécessite la sta-
bilité hémodynamique du patient. Une fois stabi- O Abaisse-langue
lisé, le patient pourra être interrogé de façon adé- O Appareil à succion
quate et sûre2-4. O Onguent antibiotique
Une approche acceptable demeure encore celle
O Forceps de type baïonnette
de la compression locale du nez1,4. Ce traitement est
O Compresse de gaze ou tampon d’ouate
facile à enseigner au personnel de l’urgence et du ca-
binet ainsi qu’à l’entourage du patient. On demande O Mouchoirs ou serviettes
à ce dernier de s’asseoir, de se pencher vers l’avant3,4 O Lampe frontale (même une lampe achetée
pour éviter d’avaler du sang et pour diminuer le dans un magasin de sport)
risque de nausées et de vomissements, puis de pin- O Spéculum nasal
cer ses narines (partie antérieure du nez) pendant O Anesthésique local en vaporisateur ou sous forme
au moins dix minutes. liquide (lidocaïne à 4 %, tétracaïne à 4 %)
La plupart des saignements se résolvent sponta- O Décongestionnant local
nément et répondent bien à la technique précédente (phényléphrine, oxymétazoline)
(photos 1a et 1b)4. Par la suite, on tente de faire une O Nitrate d’argent
anamnèse ciblée (tableau II) et, selon notre évalua-
O Matériel pour paquetage
tion du patient, on pourra demander un bilan (hé-
(variable selon la disponibilité)
mogramme, coagulogramme, épreuve de compati-
L mèche vaselinée
bilité croisée ou crossmatch)2,3.
L Epistat
On pourra pratiquer un examen approprié dans (cathéter avec ballon antérieur et postérieur)
une salle dotée de l’équipement nécessaire. Une L Gelfoam (cellulose oxydée)
trousse à épistaxis à portée de la main facilite beau- L Surgicel (éponge gélatinée absorbable)
coup le travail. Son contenu est décrit au tableau III L Merocel (tampon nasal)
et illustré sur la photo 2 2,4,5. L Rapid Rhino (tampon avec ballon)
Comment examiner
et traiter le patient qui ne saigne plus ?
matique et méthodique. Si le saignement est maî-
L’examen du patient doit se faire de façon systé- trisé, on inspecte la cavité nasale avec une lampe
Le Médecin du Québec, volume 42, numéro 5, mai 2007 43
 Photo 2. Équipement pour le traitement de l’épistaxis.
De gauche à droite en commençant par le haut : Gelfoam, Surgicel, mèche vaselinée, Merocel, lampe frontale, onguent antibiotique, nitrate d’argent,
abaisse-langue, forceps de type baïonnette, spéculum nasal, appareil à succion, anesthésique local en vaporisateur ou sous forme liquide, déconges-
tionnant local, compresse de gaze ou tampon d’ouate.

frontale et un spéculum nasal. durant la même séance par crainte de perforation

On recherche l’emplacement du saignement. Si subséquente. Si on ne peut visualiser le lieu du sai-
des caillots empêchent l’examen, on demande au pa- gnement, mais que l’épistaxis ne recommence pas
tient de se moucher vigoureusement. On peut égale- après une période d’observation adéquate de quel-
ment les aspirer à l’aide de l’équipement approprié ques heures, le patient peut rentrer chez lui. On doit
s’il est disponible. Par la suite, on pourra appliquer l’orienter en ORL en consultation externe pour un
un mélange d’anesthésique local et de décongestion- examen plus détaillé.
nant sur une ouate que l’on placera dans la cavité
Que faire si le saignement persiste ?
nasale3-5. On demande ensuite au patient d’appli-
quer une pression sur son nez pendant de cinq à dix Il est primordial de s’assurer de la stabilité hé-
minutes. Si l’emplacement du saignement est alors modynamique du patient en présence d’un saigne-
visible, on pourra le cautériser avec du nitrate d’ar- ment actif2-4. On s’attarde aux principes de base de
gent ou un cautère électrique. Il faut prendre soin de la réanimation cardiorespiratoire (ABC : Airway,
ne pas cautériser les deux côtés du septum nasal Breathing, Circulation) en s’assurant que les voies

Il faut prendre soin de ne pas cautériser les deux côtés du septum nasal durant la même séance par
crainte de perforation subséquente.
Repère
44 Docteur, je saigne du nez !
 Formation continue
Photo 4. Merocel gonflé.

tériser l’endroit ou si la cau-

térisation ne fonctionne pas,
il faut songer à faire un pa-
quetage nasal antérieur avec
une mèche vaselinée ou tout
Photo 3. De gauche à droite : Gelfoam, Surgicel, Merocel. autre type de paquetage dis-
ponible dans votre clinique
respiratoires sont dégagées. Il peut être prudent ou votre salle d’urgence. Il en existe plusieurs formes
d’installer un accès veineux et de donner du volume (photos 3 et 4).
au patient selon le besoin. L’accès intraveineux (IV) L’anesthésie se fait à l’aide d’un anesthésique to-
permet aussi l’administration d’un analgésique et pique en vaporisation locale (deux ou trois jets dans
d’un anxiolytique lors d’interventions peu agréa- la narine touchée) ou avec un anesthésique liquide,
bles3. Une fois le patient stabilisé, l’examen se fait soit la lidocaïne à 4 % ou la tétracaïne à 4 % dans
essentiellement de la même façon que pour celui un mélange proportionnel de 1 ml d’anesthésique
qui ne saigne plus. et de 1 ml d’adrénaline (1 dans 10 000) sur un tam-
Si on peut voir l’endroit du saignement, on tente pon de ouate qu’on insère dans la narine. Nous vous
de le cautériser à l’aide de nitrate d’argent. Si le sai- présentons ici les différents types de paquetages an-
gnement est plutôt abondant, cet agent sera plus térieurs tels que le Merocel, le Rapid Rhino, la
ou moins efficace. Si on arrive difficilement à voir mèche vaselinée, le Surgicel et le Gelfoam (photos 3
d’où vient le saignement et qu’on ne peut pas cau- et 4, encadré 1)

Photos 5a et 5b. Technique d’insertion du Merocel. Il faut introduire le Merocel dans le plan parallèle au plancher nasal. Notez qu’en début d’insertion, il faut
l’orienter vers le haut afin de traverser l’orifice de la narine.

Le Médecin du Québec, volume 42, numéro 5, mai 2007 45

 Encadré 1
À l’aide d’une pince baïonnette, insérer
la mèche vaselinée dans la cavité nasale. Types de paquetage nasal antérieur
et leurs caractéristiques*
Le Merocel s’installe le long du plancher du nez. Prendre
soin de couper un quart du tampon et de bien le lubrifier
avant l’insertion. Par la suite, gonfler le tampon, après
l’avoir mis en place, avec une solution saline ou un dé-
congestionnant local (Otrivin ou autres) afin d’en aug-
menter l’efficacité (photos 5a et 5b).
Le Rapid Rhino (non illustré) est un tampon de cellu-
lose hydrocolloïdale qui agit comme facteur d’agréga-
tion plaquettaire. De plus, il forme un lubrifiant en contact
avec le milieu humide du nez. Ce tampon comporte un
ballon qui se gonfle avec de l’air et qui contient égale-
ment un produit appellé Gel Knit, qui permet de ne pas
Insérer la première couche de mèche déloger les caillots lors de l’extraction du tampon afin
le long du plancher de la cavité nasale. d’éviter un nouveau saignement.
La mèche vaselinée : le paquetage nasal avec une mèche
vaselinée est plutôt difficile à maîtriser. Il faut utiliser une
pince baïonnette et insérer la mèche le plus loin possible
dans la cavité nasale. À chaque couche insérée, il faut
presser la mèche vers le bas et procéder en accordéon
du bas vers le haut (figure 2).
Le Surgicel et le Gelfoam sont des produits résorbables
qui peuvent être utilisés seuls si le saignement est peu
important. Autrement, on peut les utiliser en combinaison
avec un tampon nasal pour les saignements abondants.

* Ces techniques peuvent faire sous anesthésie locale.

Ajouter les couches de mèches additionnelles en accordéon

et utiliser le spéculum nasal (non illustré) pour retenir les couches Les tampons nasaux commerciaux sont de plus
déjà insérées. Répéter jusqu’à ce que la cavité soit remplie. en plus employés, car ils sont plus faciles à installer
qu’une mèche vaselinée et, dans la majorité des cas,
aussi efficaces6.
Et si ça saigne encore…
Plusieurs autres techniques peuvent être em-
ployées si celles qui ont été décrites précédemment
ne permettent pas de faire cesser le saignement (ta-
bleau IV).
Une fois le saignement maîtrisé par un paquetage
nasal, on examine l’oropharynx pour s’assurer qu’il
n’y a pas de saignement postérieur. Pour faciliter
l’examen, on demandera au patient de se gargariser
Figure 2. Paquetage nasal antérieur avec mèche vaselinée.
Source : Kucik CJ, Clenney T. Management of epistaxis. Am Fam Physician et de cracher plusieurs fois pour se débarrasser des
2005 ; 71 (2) : 305-11. caillots de sang. Après quelques heures d’observa-
46 Docteur, je saigne du nez !
 Tableau IV

Formation continue
Trucs du métier1,3,4,5
Trucs Effet désiré
Appliquer deux tampons dans la même narine Effet compressif
plus important
Installer un paquetage dans chaque narine Effet
compressif
Envelopper le tampon commercial Effet
Photo 6. Epistat.
de Surgicel ou de Gelfoam, puis insérer coagulant
le tout dans la narine
tion, le patient pourra recevoir son congé et une or-
donnance d’antibiotiques couvrant le staphylocoque Gonfler le tampon avec un décongestionnant Effet
et le streptocoque afin de prévenir une sinusite et un vasoconstricteur
syndrome du choc toxique. L’ORL doit revoir le pa-
tient dans les 72 heures pour retirer les mèches et as- ter un spécialiste en ORL3.
surer un suivi2,5. Si le paquetage nasal antérieur ne Tout patient ayant un paquetage postérieur doit être
permet pas de tarir le saignement, il faut songer à un hospitalisé pour une surveillance cardiorespiratoire2.
paquetage postérieur. Des moyens plus effractifs peuvent être employés
La plupart des patients ayant un paquetage anté- par l’ORL si les techniques précédentes ne fonction-
rieur peuvent recevoir leur congé sans crainte. Cepen- nent pas. La ligature des artères sphénopalatines par
dant, ceux ayant un paquetage nasal bilatéral et dont endoscopie ou des artères ethmoïdales est une mesure
l’état cardiorespiratoire est précaire (apnée du som- de dernier recours7,8. L’angio-embolisation sélective
meil, bronchopneumopathie chronique obstructive des artères faciales et maxillaires internes constitue
avec utilisation d’oxygène, etc.) doivent être gardés un autre moyen efficace de traiter les épistaxis réfrac-
en observation à l’hôpital. taires aux autres modalités thérapeutiques9.
L’Epistat (ballon gonflable à deux chambres) est
Retour au cas de M.Girard
facile à installer, mais est très inconfortable pour le
patient (photo 6). On gonfle les deux ballonnets avec M. Girard a été installé dans une salle de traitement
une solution saline (et non avec de l’air). L’Epistat doté du matériel nécessaire pour maîtriser l’épistaxis.
ne doit pas rester en place plus de 24 heures, car il Le saignement a été arrêté par l’installation de Merocel
peut causer une nécrose du septum. Il faut, en outre, dans la narine gauche. Une petite dose d’Ativan par
protéger les appuis de pression au niveau des ailes voie sous-cutanée a réussi à calmer le patient pendant
du nez avec une gaze. l’exécution de cette technique inconfortable et a fait
Il existe d’autres techniques de paquetage posté- diminuer sa pression artérielle. M. Girard a été gardé
rieur, mais elles comportent des risques d’aspiration en observation quelques heures pour s’assurer qu’il n’y
et d’hypoxie. À ce stade, il est préférable de consul- avait pas de récidive. Son hémogramme était normal

L’ORL doit revoir le patient dans les 72 heures pour retirer les mèches et assurer un suivi. La plupart des
patients ayant un paquetage antérieur peuvent recevoir leur congé sans crainte. Cependant, ceux ayant
un paquetage nasal bilatéral et dont l’état cardiorespiratoire est précaire (apnée du sommeil, broncho-
pneumopathie chronique obstructive avec utilisation d’oxygène, etc.) doivent être gardés en observation
à l’hôpital.
Tout patient ayant un paquetage postérieur doit être hospitalisé pour une surveillance cardiorespiratoire.

Repères
Le Médecin du Québec, volume 42, numéro 5, mai 2007 47
 Encadré 2 Summary
Conseils aux patients qui saignent du nez
1. Ne pas se moucher au cours des deux premières semaines, puis le Doctor! My Nose is Bleeding. Epistaxis or nosebleeds
faire délicatement au cours des deux semaines suivantes. are frequently cited as reasons for medical consultations.
2. Utiliser un lubrifiant nasal en gel (Ex. : Rhinaris gel, Secaris) ou en Physicians should use a rigorous and systematic approach
to this problem. New and better treatment management
vaporisateur (atomiseur lubrifiant nasal Rhinaris), 4 fois par jour.
options are now available. Patients with nasal packs should
3. Une semaine plus tard, commencer à utiliser un vaporisateur de be treated with suitable antibiotics to prevent toxic shock
solution saline (Ex. : Salinex, solution saline en atomiseur Rhinaris, syndromes, and those with posterior packs need to be
Hydrasense à jet moyen ou Sterimar) à raison de deux ou trois va- admitted to a hospital for monitoring. Patients suffering
from recurrent nosebleeds, which are rarely caused by
porisations dans chaque narine, 4 fois par jour, avant d’appliquer
tumours, should be referred to an ENT specialist for a
le lubrifiant nasal. Cette méthode permettra d’éliminer les croûtes
complete assessment.
qui peuvent se former dans les cavités nasales. Poursuivre pen-
dant un mois. Keywords: Epistaxis, anterior and posterior nosebleeds, treatment,
nasal packs
4. Ne pas déloger les croûtes qui peuvent se former dans le nez. Faire
attention en s’essuyant le nez. Ne pas le frotter ni aller chercher les
sécrétions dans la cavité nasale.
5. Ne pas faire d’effort physique, ni soulever de charges lourdes, ni se
Date de réception : 30 octobre 2006
pencher la tête vers le bas pendant les deux semaines suivantes.
Date d’acceptation : 14 décembre 2006
6. Ne pas prendre d’aspirine ni d’anti-inflammatoires (Ex. : Advil, Motrin)
Mots-clés : épistaxis, saignement antérieur, saignement postérieur,
pendant deux semaines. Prendre de l’acétaminophène (Tylenol) traitement, paquetage nasal
contre la douleur.
Le Dr Giovanni Pagliarulo n’a signalé aucun intérêt conflictuel.
7. Tousser ou éternuer la bouche ouverte pour diminuer les risques de
saignement nasal.
8. Idéalement, maintenir le taux d’humidité dans la maison autour de Bibliographie
35 % à 40 %. Il faut que le nez reste humide pour empêcher la for-
1. Kucik CJ,Clenney T.Management of epistaxis.Am Fam Physician 2005;
mation de croûtes nasales.
71 (2) : 305-11. Site Internet : www.aafp.org/afp/20050115/305.html
9. Si un saignement nasal se produit, pincer la partie molle du nez (Date de consultation: 14 septembre 2006).
entre le pouce et l’index pendant dix minutes. Répéter trois fois. Si 2. Thomas GR, Dave S, Furze A, Lehman D. Managing common oto-
le saignement persiste, se rendre à l’urgence. laryngologic emergencies. Emerg Med 2005 ; 37 (6) : 39-48.
3. Pope LER, Hobbs CGL. Epistaxis: an update on current manage-
Source : Conseils pour les saignements du nez. Service d’ORL de l’Hôpital ment. Postgrad Med J 2005 ; 81 (955) : 309-14.
Maisonneuve-Rosemont. Août 2006. Reproduction autorisée. 4. Leong SCL, Roe RJ, Karkanevatos A. No frills management of epi-
staxis. Emerg Med J 2005; 22: 470-2. Site Internet: http://emj.bmj.com/
cgi/reprint/22/7/470.pdf (Date de consultation : 14 septembre 2006).
5. Randall DA. Epistaxis packing. Practical pointers for nosebleed
et son RIN (rapport international normalisé) était dans control. Postgrad Med 2006 ; 119 (1) : 77-82.
les valeurs thérapeutiques. Il a alors reçu son congé et 6. Corbridge RJ, Djazaeri B, Hellier WP, Hadley J. A prospective ran-
obtenu un rendez-vous en ORL dans les 72 heures. domised controlled trial comparing the use of merocel nasal tam-
pons and BIPP in the control of acute epistaxis. Clin Otolaryngol
NE APPROCHE systématique et méthodique sim-
Allied Sci 1995 ; 20 (4) : 305-7.
U plifie beaucoup le traitement des patients pré-
sentant une épistaxis. Les avancées techniques nova-
7. Arikata M, Seno S, Suzuki M et coll. Endoscopic ligation of maxil-
lary and sphenopalatine artery for intractable epistaxis. Nippon
Jibiinkoka Gakkai Kaiho 2006 ; 109 (8) : 649-54.
trices dans le domaine offrent de nombreuses options 8. Shah AG, Stachler RJ, Krouse JH. Endoscopic ligation of the
de traitement et sont plus faciles à maîtriser. Quoique sphenopalatine artery as a primary management of severe poste-
rior epistaxis in patients with coagulopathy. Ear Nose Throat J 2005 ;
rare, une néoplasie du nez doit être exclue. Par consé- 84 (5) : 296-7 ; 306.
quent, tout patient devrait subir un examen complet 9. Mahadevia AA, Murphy KJ, Obray R, Gailloud P. Embolization for
ultérieur par un ORL. 9 intractable epistaxis. Tech Vasc Interv Radiol 2005 ; 8 (3) : 134-8.

48 Docteur, je saigne du nez !