AVC Rap

IMAGERIE DE L’ACCIDENT-VASCULAIRE
CÉRÉBRAL AIGU
JUIN 2002
SERVICE EVALUATION DES TECHNOLOGIES

Imagerie de l’accident vasculaire cérébral aigu
Radiologie conventionnelle numérique et développement des réseaux d’image - Janvier 1997
La chirurgie ambulatoire - Mai 1997
Les défibrillateurs cardiaques implantables - Juillet 1997
Opportunité d’un dépistage systématique du cancer de la prostate par le dosage de l’antigène

spécifique de la prostate – Mai 1998
Évaluation clinique et économique de la chirurgie dans le traitement du syndrome des apnées

obstructives du sommeil – Juin 1999
Évaluation clinique et économique des prothèses endoaortiques - Juin 1999
Évaluation clinique et économique du dépistage néonatal de la surdité permanente par les

otoémissions acoustiques - Juin 1999
Évaluation clinique et économique de l’intérêt du dépistage de l’hémochromatose génétique en

France – Juin 1999
Évaluation clinique des techniques de revascularisation transmyocardique par laser – Novembre

1999
Évaluation clinique et état du marché des appareils d’IRM à bas champ magnétique (< 0,5 tesla) –
Novembre 1999
Évaluation du traitement chirurgical de la cataracte de l’adulte – Février 2000
Correction des troubles de la réfraction par laser excimer : photokératectomie réfractive et lasik
– Avril 2000
Évaluation clinique et économique de la coeliochirurgie dans le cadre de la hernie de l’aine – Avril

2000
Évaluation clinique et économique de la radiochirurgie intracrânienne en conditions

stéréotaxiques –
Mai 2000
Prothèses discales et arthrodèses dans la pathologie dégénérative du rachis lombaire – Mai 2000
Anévrismes intracrâniens rompus : occlusion par voie endovasculaire versus exclusion par
microchirurgie – Juin 2000
Évaluation clinique de la numérisation en mammographie pour le diagnostic et le dépistage du

cancer du sein – Décembre 2000
Place de la coloscopie virtuelle dans le dépistage du cancer colorectal – janvier 2001
Évaluation de l’hémofiltration et l’hémodiafiltration avec production en ligne du liquide de

substitution – Février 2001
ANAES / Service évaluation des technologies / Juin 2002

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Évaluation de l’assistance ventriculaire en attente ou en alternative à la transplantation cardiaque

– Avril
Chirurgie de l’obésité morbide de l’adulte – Mai 2001

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AVANT-PROPOS
La médecine connaît un développement accéléré de nouvelles technologies, à visée préventive,

diagnostique et thérapeutique, qui conduisent les décideurs de santé et les praticiens à faire des choix et à
établir des stratégies, en fonction de critères de sécurité, d'efficacité et d'utilité.
L'Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) est un établissement public

administratif créé par le décret n° 97-311 du 7 avril 1997 dans le cadre de la réforme du système de soins
français (ordonnances du 24 avril 1996). Cette nouvelle agence poursuit et renforce les missions de
l’Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale (ANDEM) et s’enrichit de nouvelles
activités telle la mise en place de la procédure d’accréditation dans les établissements de santé ou
l’évaluation d’actions de santé publique. Parmi les missions qui lui incombent, l’ANAES évalue ces
différentes stratégies, réalise une synthèse des informations disponibles et diffuse ses conclusions à
l'ensemble des partenaires de santé. Son rôle consiste à apporter une aide à la décision, qu'elle soit
individuelle ou collective, pour :
- éclairer les pouvoirs publics sur l'état des connaissances scientifiques, leur implication médicale,
organisationnelle ou économique et leur incidence en matière de santé publique ;
- aider les établissements de soins à répondre au mieux aux besoins des patients dans le but d'améliorer
la qualité des soins ;
- aider les professionnels de santé à élaborer et à mettre en pratique les meilleures stratégies
diagnostiques et thérapeutiques selon les critères requis.
Ce document répond à cette mission. Les informations qui y sont contenues ont été élaborées dans un
souci de rigueur, en toute indépendance, et sont issues tant de la revue de la littérature internationale que de
la consultation d'experts.
Professeur Yves MATILLON

Directeur général

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GROUPE DE TRAVAIL
P r Serge BRACARD Neuroradiologie NANCY

P r Michel CARSIN Radiologie RENNES
Dr Françoise CATTIN Radiologie BESANÇON
Dr Jean-Michel DE BRAY Neurologie ANGERS
Dr Claude DEPRIESTER Neuroradiologie LILLE
P r Marc HOMMEL Neurologie GRENOBLE
P r Vincent LARRUE Neurologie TOULOUSE
P r Claude MARSAULT Radiologie PARIS
P r Jean-Pierre PRUVO Neuroradiologie LILLE
Dr Geneviève REINHARDT Radiodiagnostic HAGUENAU
Dr Jean-Louis SABLAYROLLES Radiologie neuro-vasculaire SAINT-DENIS
Dr Jean-Claude SADIK Neuroradiologie PARIS
GROUPE DE LECTURE
Dr Jean-François ALBUCHER Neurologie TOULOUSE

P r Gilles BRASSIER Neurochirurgie RENNES
Dr Thomas DEBROUCKER Neurologie SAINT-DENIS
P r Didier DORMONT Neuroradiologie PARIS
Dr Jean-Pierre LAROCHE Angiologie AVIGNON
Dr Claude LEVY Radiologie PARIS
P r Didier LEYS Neurologie LILLE
Dr Hervé OUTIN Réanimation POISSY
Dr Gilles RODIER Neurologie MULHOUSE
Dr Thierry RUSTERHOLTZ Urgence STRASBOURG
Dr Denise STRUBEL Gérontologie NÎMES
Dr Jean-Michel VERRET Neurologie LE MANS
Dr France VOIMANT Neurologie PARIS
L’analyse de la littérature clinique et sa rédaction ont été réalisées par le Dr Stéphane Beuzon. Ce travail a
été supervisé par le Dr Bertrand Xerri, responsable du service évaluation des technologies.
La recherche documentaire a été effectuée par Mme Nathalie Dunia, documentaliste, avec l’aide de
Mme Sylvie Lascols, assistante documentaliste.
Le secrétariat a été assuré par Mme Hélène Robert-Rouillac.
Nous tenons à remercier les membres du conseil scientifique de l’ANAES qui ont bien voulu relire et
critiquer ce document.

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IMAGERIE DE L'ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL, SYNTHÈSE
INTRODUCTION
L'accident vasculaire cérébral (AVC) est une pathologie fréquente. Il représente en France comme dans
les pays industrialisés la troisième cause de mortalité après les cancers et les cardiopathies ischémiques, et
la première cause de handicap physique acquis. L’AVC est de nature ischémique (constitué ou transitoire)
dans 80 % des cas, hémorragique dans 15 % des cas. Les hémorragies méningées représentent 5 % des
cas.
La survenue d’un AVC est une situation d'urgence qui nécessite une prise en charge précoce. Le diagnostic
s’établit sur la présentation clinique et sur le bilan paraclinique. Ce dernier doit comporter une imagerie
cérébrale. En effet, seule l’imagerie cérébrale permet d’attester de la réalité de l’AVC (éliminer les
diagnostics autres que vasculaires), et d’en distinguer le caractère ischémique ou hémorragique. Elle permet
également de préciser la topographie et de rechercher la cause de la lésion.
Ce rapport d’évaluation technologique traite de l’imagerie de l’accident vasculaire cérébral qu’il soit
transitoire ou constitué, artériel ou veineux. Il ne concerne pas les hémorragies méningées. L’objectif de
l’ANAES et du groupe de travail a été de présenter les différentes techniques d’imagerie diagnostique, en
insistant sur celles qui sont pratiquées dans le contexte de l’urgence : scanner cérébral (sans injection,
angioscanner et scanner de perfusion), IRM (différentes séquences pratiquées, particulièrement l’angio-RM
et l’IRM de diffusion), et les techniques ultrasoniques (Doppler transcrânien et échographie-Doppler).
L’apport des techniques expérimentales (scanner à émission monophotonique, tomographie par émission
de positron) n’est pas abordée.
SYNTHÈSE
L’évaluation comparative des techniques d’imagerie cérébrale dans l’AVC soulève de nombreuses
difficultés méthodologiques. La principale tient à l’amélioration continue du matériel et à la multiplication
des séquences utilisées qui limitent la pertinence des comparaisons des études entre elles. Une autre
difficulté tient à l’impossibilité de réaliser deux examens (par exemple scanner cérébral et IRM) de façon
concomitante, ce qui représente un biais important, l’AVC en phase aiguë étant caractérisé par des
mécanismes physiopathologiques cérébraux très rapidement évolutifs.
— Imagerie cérébrale
Face à la survenue d’un AVC, les deux examens d’imagerie cérébrale utilisés sont le scanner cérébral sans
injection de produit de contraste et plus rarement l’IRM. La comparaison directe scanner cérébral versus
IRM n’a pas été effectuée au moyen d’études randomisées.
Le scanner cérébral sans injection est actuellement l’examen de premier recours dans l’évaluation d’un
accident vasculaire cérébral en urgence car :
§ Le scanner cérébral bénéficie du niveau de preuve le mieux établi : les essais cliniques démontrant
l’efficacité du rt-PA par voie intraveineuse dans l’accident ischémique cérébral ont sélectionné les
malades à partir de données scanographiques ;

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§ L’accès à l’IRM en urgence n’est encore possible que dans quelques centres en France ; l’IRM
nécessite par ailleurs que les patients soient coopérants, ce qui n’est pas toujours le cas dans le
contexte de l’AVC aigu.
Les signes précoces d’ischémie cérébrale sur le scanner sans injection incluent l’atténuation de densité et
l’effet de masse, la présence d’hyperdensité spontanée d’une artère cérébrale indiquant l’occlusion de cette
artère par un thrombus frais. Cependant, ces signes sont inconstants et d’interprétation délicate.
L’utilisation du scanner cérébral dans le cadre de l’évaluation des traitements fibrinolytiques dans l’accident
vasculaire ischémique a précisé les limites de son apport diagnostique en urgence (< 6 heures), où il ne
permet pas le plus souvent la visualisation des lésions ischémiques. En termes d’évaluation pronostique, le
scanner cérébral apporte des éléments d’information sur le risque d’évolution maligne, le risque de
transformation hémorragique sévère et le pronostic fonctionnel à 3 mois.
Bien que la plupart des études comparatives souffrent d’un niveau méthodologique faible, et qu’elles sont
discutables en raison du décalage temporel de réalisation entre le scanner et l’IRM, toutes tendent à
démontrer :
§ la plus grande sensibilité de l’IRM de diffusion pour visualiser la lésion ;
§ la meilleure concordance entre les observateurs de l’IRM pour apprécier la lésion et son étendue ;
§ la meilleure distinction des lésions aiguës des lésions séquellaires à l’IRM.
On ne peut actuellement pas conclure sur l’apport pronostique de l’IRM dans l’AVC survenu depuis moins
de 6 heures. En théorie, le couplage de la diffusion à la technique de perfusion doit permettre de repérer le
tissu hypoperfusé mais encore viable, menacé de nécrose en l’absence de reperfusion. Cependant, l’IRM
de perfusion est une technique insuffisamment évaluée et rarement réalisée en pratique clinique.
Sur le plan de la visualisation des axes artériels, le choix entre Doppler transcrânien et angio-RM dépendra
de l’imagerie parenchymateuse initialement pratiquée. S’il s’agit d’une IRM, l’angio-RM est une des
séquences utilisées et fait partie intégrante de l’évaluation initiale. En revanche, dans le cas plus fréquent où
un scanner cérébral a été réalisé, le Doppler transcrânien est indiqué pour compléter cette évaluation
initiale. Il permet en phase aiguë la détection des sténoses et des occlusions artérielles intracrâniennes ainsi
que l’étude de la recanalisation.
Le Doppler transcrânien est par ailleurs indiqué quelque soit l’examen initial dans le cadre de la surveillance
ultérieure. En différé, il permet l’étude du retentissement hémodynamique des sténoses artérielles
cervicales, l’appréciation de l’état du cercle de Willis et la détection des microemboles.
Dès lors qu’une thérapeutique agressive de type thrombolyse intraveineuse ou intra-artérielle est envisagée,
l’obtention de renseignements précis sur le diagnostic positif, l’étendue des zones de nécrose et d’oligémie,
ainsi que sur la persistance éventuelle d’une occlusion artérielle apparaît de plus en plus justifiée.
Actuellement, la méthode de choix est l’IRM, même si celle-ci ne bénéficie pas d’un niveau de preuve
établi par des études comparatives contrôlées. En l’absence d’IRM, l’association scanner sans injection /
Doppler transcrânien est la meilleure alternative. L’angioscanner et le scanner de perfusion, potentiellement
intéressants dans ce contexte aigu, ne sont pas actuellement des techniques suffisamment évaluées.
— Imagerie cervicale
L’imagerie cervicale est dans le contexte de l’AVC une urgence secondaire à l’imagerie parenchymateuse.
Il faut distinguer deux situations cliniques : le bilan étiologique réalisé dans les temps (et la possibilité) d’une

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fibrinolyse, et le bilan étiologique réalisé lorsque le traitement initial (comportant ou non une fibrinolyse) a
été instauré. Dans le premier cas, l’évaluation initiale du patient doit être non ou peu invasive, et guidée par
deux éléments opposés : les éléments d’information apportés par l’examen pratiqué, pondéré par le temps
nécessité par la pratique et la lecture de l’examen considéré. Dans ce premier cadre, seule l’angio-RM
lorsqu’une IRM est pratiquée permet de visualiser les vaisseaux cervicaux sans perte de temps significative.
Dans le cadre de la prise en charge d’un AVC au-delà de 6 heures lorsque le traitement a été initié ou dans
le bilan d’une insuffisance artérielle cervicale, le bilan étiologique à la recherche d’une pathologie cervicale
doit être effectué. Il peut comprendre échographie-Doppler, angio-RM, angioscanner, voire artériographie
conventionnelle (examen de référence invasif et irradiant) dans un contexte préopératoire. Les techniques
d’imagerie diagnostique des troncs supra-aortiques évoluent très rapidement. Dans le cadre de l’ischémie
cérébrale, les différents examens sont souvent complémentaires.
L’échographie-Doppler cervico-céphalique est un examen validé qui permet de dépister une lésion
artérielle potentiellement responsable de l'accident ischémique (sténose serrée se traduisant par une
accélération de flux, occlusion), et s’il est couplé au Doppler transcrânien, d'en apprécier le retentissement
hémodynamique intracrânien.
L’angio-RM a l’avantage de permettre une étude globale, morphologique et fonctionnelle, des vaisseaux
cervico-encéphaliques, cette étude pouvant être de surcroît concomitante avec celle de l’encéphale (étude
du cercle de Willis) et de l’aorte. L’angio-RM permet, avec d’excellentes sensibilité et spécificité, le
diagnostic des sténoses chirurgicales et occlusions de la carotide interne. En revanche, elle est moins
spécifique lorsque les vaisseaux étudiés sont de petite taille.
L’angioscanner permet également le diagnostic des sténoses chirurgicales de la carotide interne avec
d’excellente sensibilité et spécificité. Les avantages principaux de l’angioscanner sont l’acquisition rapide,
l’absence d’artefact de flux et la possibilité de visualisation de la paroi avec une résolution spatiale
excellente, ce qui permet d’observer par exemple les ulcérations de plaque. Les principales limites de
l’examen sont représentées par les calcifications importantes, les mouvements de déglutition, les
superpositions vasculaires et les artéfacts liés aux implants métalliques. Cet examen est irradiant et nécessite
une injection de contraste iodé.
La stratégie la plus pertinente consiste à choisir la méthode diagnostique (examen seul ou combinaison) qui
soit la plus efficace et la moins invasive. En pratique, c’est l’association de l’échographie-Doppler et de
l’angio-RM qui paraît actuellement la plus logique pour l’exploration des artères extracrâniennes, en
complétant parfois par un angioscanner pour préciser, par exemple, le degré d’une sténose. Cette stratégie
permet d’éviter l’artériographie conventionnelle dans la majeure partie des cas. L’évaluation de ces
stratégies diagnostiques, et notamment de l’angioscanner, doit être poursuivie.
QUESTIONS / RÉPONSES
Ce chapitre répond aux questions telles qu’elles se posent dans la pratique clinique. Les réponses fournies,
qui se réfèrent aux conclusions du dossier d’Evaluation Technologique et à l’avis du groupe de travail,
traitent des valeurs diagnostiques des différents examens envisageables en fonction de la situation clinique.
De ce fait, dans le contexte de la prise en charge pratique du patient, ces réponses sont à adapter aux
examens effectivement disponibles dans la structure de soins, sachant qu’en phase aiguë, les examens à
visée diagnostique céphaliques devraient idéalement être réalisés avant la troisième heure qui suit le début
des signes.

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La disponibilité d'une IRM à toute heure du jour et de la nuit constitue une situation idéale à laquelle toute
structure de prise en charge des AVC en France devrait pouvoir prétendre. Cependant, on observe
actuellement un équipement en IRM insuffisant pour le diagnostic de l’AVC en phase aiguë. Le scanner
occupe donc toujours une place centrale et essentielle dans le dispositif, malgré tout l’intérêt que présente
aujourd’hui l’imagerie en résonance magnétique pour l’approche diagnostique et pronostique de l’AVC
aigu.
Quel est le mode de prise en charge neuroradiologique optimum pour confirmer le diagnostic
chez le patient ayant une symptomatologie d’AVC aigu ?
Le protocole d’application de l’imagerie dans les unités neurovasculaires décrit ci-dessous est proposé par
le groupe de travail. Il n’est applicable que par les services qui ont à leur disposition une IRM permettant
des séquences rapides et de diffusion.
Le temps d’examen IRM ne dépasse pas 10 minutes :
Objectif Séquence
§ Diagnostic différentiel IRM morphologique (FAST FLAIR en axial) ;
§ Diagnostic positif IRM diffusion ;
§ Eléments pronostiques IRM diffusion, (ou mismatch en perfusion) ;
§ Recherche de l’occlusion angio-RM
artérielle intracrânienne
La recherche de la cause (cœur, vaisseaux extracrânien) est exceptionnellement justifiée avant 6 heures, et
seule l’angio-RM cervicale réalisée consécutivement à l’IRM. Après 6 heures, la surveillance par Doppler
transcrânien est effectuée.
Lorsque le patient est vu au-delà de 6 heures après la survenue de l’AVC, le bilan initial reste le même, la
prise en charge de l’AVC devant être considérée comme une urgence. En pratique, pour les centres qui en
sont pourvus, l’IRM est la technique d’élection, même si le patient est vu de façon différée.
Quels sont les examens d’imagerie à pratiquer pour faire le diagnostic positif d’accident
vasculaire cérébral artériel à la phase aiguë ?
L’IRM ou le scanner cérébral, avec les particularités suivantes :
L’IRM :
§ permet le diagnostic différentiel entre accident hémorragique et accident ischémique (séquences
pondérées en T2 écho de gradient ou T2*) ;
§ la séquence FLAIR permet d’éliminer une cause non vasculaire ;
§ l’IRM de diffusion permet le diagnostic très précoce (inférieur à une heure) de l’œdème cytotoxique ;
§ l’IRM de perfusion couplée à l’IRM de diffusion permet d’évaluer la zone de pénombre ;
§ l’angio-RM en temps de vol apprécie la perméabilité des vaisseaux intracrâniens ;
§ l’IRM est en cours d’évaluation dans les indications de fibrinolyse ;
§ apporte le même degré d’information dans les infarctus cérébraux hémisphériques et en fosse
postérieure.
Le scanner cérébral :

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§ permet le diagnostic d’hémorragie cérébrale. Couplé à la clinique, il permet le diagnostic d’ischémie

cérébrale avec une probabilité d’autant plus grande qu’il existe des signes précoces d’ischémie ;
§ est d’autant plus précocement positif que le territoire ischémié est étendu ;
§ permet parfois de visualiser le caillot intraartériel (le plus souvent au niveau de l’artère cérébrale
moyenne, mais également au niveau de l’artère basilaire) ;
§ a un intérêt pronostique dans l’évaluation du risque de transformation hémorragique ;
§ a été évalué dans les indications de fibrinolyse ;
§ apporte des performances médiocres dans le diagnostic des infarctus cérébraux de la fosse
postérieure (accidents ischémiques vertébrobasilaires).
Quels sont les examens d’imagerie à pratiquer pour faire le diagnostic de sténose ou d’occlusion
intracrânienne en aigu ?
Le but est d’obtenir un examen de qualité maximale réalisé dans un minimum de temps, de préférence quasi
simultanément à l’imagerie cérébrale.
§ Le Doppler transcrânien, technique validée, est complémentaire du scanner cérébral dans le bilan
initial. Il est par ailleurs utile dans la surveillance de la recanalisation des accidents ischémiques dès
les premières heures ;
§ L’angio-RM est en cours d’évaluation dans le diagnostic précoce d’accident vasculaire ischémique,
elle est cependant d’utilisation courante à la phase aiguë en complément d’une IRM de diffusion ;
§ L’angioscanner n’a pas été évalué dans le diagnostic précoce d’accident vasculaire ischémique. Il est
toutefois réalisé dans certains centres après le scanner sans injection.
Quels sont les examens d’imagerie à pratiquer pour évaluer le pronostic d’un accident
ischémique ?
§ L’IRM de diffusion montre très précocement l’étendue de l’œdème cytotoxique ;
§ L’IRM de perfusion permet d’apprécier l’étendue de l’oligémie, couplée à l’IRM de diffusion, elle
permet d’évaluer la zone de pénombre ;
§ Le scanner cérébral apporte des éléments relativement tardifs (étendue et rapidité d’installation de
l’hypodensité, effet de masse) ;
§ Le Doppler transcrânien a une valeur pronostique péjorative si le flux initial est réduit.
§ Le scanner de perfusion est actuellement en cours d’évaluation. Il permet en théorie la mesure du flux
sanguin cérébral ;
Quelle est la place des examens d’imagerie dans la stratégie étiologique de recherche d’une
pathologie vasculaire ?
Athérome
§ L’échographie-Doppler cervicocéphalique est l’examen de première intention, il permet de mesurer
le degré de sténose artérielle,
§ L’angio-RM, avec injection de gadolinium, et/ou l’angioscanner spiralé sont à effectuer en deuxième
intention (avis du groupe de travail).
§ Le couple échographie-Doppler / angio-RM a une excellente sensibilité et spécificité dans le
diagnostic des sténoses athéromateuses supérieures à 70 %.

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Dissection
§ Le couple IRM / échographie-Doppler est la meilleure association pour faire le diagnostic.
§ L’écho-Doppler est l’examen de première intention, il peut permettre le diagnostic, mais un écho-
Doppler normal n’élimine pas le diagnostic.
§ L’IRM (coupes axiales T1/3DTOF) des vaisseaux du cou, et angio-RM avec gadolinium, a une
excellente sensibilité au diagnostic.
§ En l’absence d’IRM, l’artériographie conventionnelle cérébrale et des vaisseaux du cou est à
privilégier par rapport à l’angioscanner. Elle permet de préciser certaines étiologies (dysplasie
fibromusculaire) de la dissection et l’existence d’une éventuelle embolie.
Angiopathies inflammatoires et autres artériopathies

§ L’IRM avec une séquence angio-RM est l’examen de première intention. Cependant, les
rétrécissements des vaisseaux corticaux souvent distaux (de petits calibres) étant rarement mis en
évidence par l’angio-RM, le recours est l'artériographie conventionnelle.
Thrombose veineuse
§ IRM et angio-RM avec séquences de flux veineux ;
§ L’angioscanner veineux encéphalique peut être proposé en l’absence d’IRM (avis du groupe de
travail).
Quelles sont les indications de l’artériographie conventionnelle en urgence ?

§ En urgence, l’artériographie conventionnelle n’est pratiquée que dans le contexte d’un geste à visée
thérapeutique (fibrinolyse in situ, dilatation mécanique).
PERSPECTIVES
Les progrès de l’imagerie cérébrale ont permis de préciser la grande variabilité individuelle anatomique et
fonctionnelle des réseaux de suppléance artérielle lors de la survenue d’un AVC. Cette variabilité de
reperméabilisation artérielle contribue fortement au pronostic individuel du patient. Sur le plan
thérapeutique, grâce à la mesure objective de la situation hémodynamique du patient et à la caractérisation
de la zone de pénombre, une prise en charge individuelle peut être envisagée.
Dans le cadre des traitements de revascularisation, la recherche de critères d’imagerie pour sélectionner les
patients susceptibles de recevoir un traitement fibrinolytique au-delà de la 3e heure doit être poursuivie par
des essais cliniques appropriés. Dans cette optique, la méthode de choix la plus étudiée est le couplage
IRM de diffusion/perfusion et angio-RM. Cependant, l’angioscanner semble représenter une alternative à
l’IRM afin d’établir un diagnostic positif de l’accident ischémique dans l’AVC hyperaigu et d’apporter des
éléments d’orientation thérapeutique permettant une meilleure sélection des patients pour la thrombolyse.
L’apport des scanners multibarrettes qui améliorent encore les performances de l’angioscanner reste à
évaluer.

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SOMMAIRE
IMAGERIE DE L'ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL, SYNTHÈSE ............................................................... 6
STRATÉGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE....................................................................................... 15
ARGUMENTAIRE ...................................................................................................................................... 18
I. INTRODUCTION ............................................................................................................................. 18
II. CONSIDÉRATIONS MÉTHODOLOGIQUES GÉNÉRALES ...................................................................... 19

II.1. Particularités de l’évaluation de l’imagerie dans le cadre de l’AVC aigu........................................................................ 19
II.2. Revue de littérature..................................................................................................................................................................... 20
III. APPROCHE PHYSIOPATHOLOGIQUE............................................................................................... 21

III.1. Introduction .................................................................................................................................................................................. 21
III.2. Méthodologie ................................................................................................................................................................................ 21
III.3. Physiopathologie.......................................................................................................................................................................... 21
III.3.1. Vascularisation cérébrale ............................................................................................................................................................ 21
III.3.2. Physiopathologie de l’ischémie cérébrale ................................................................................................................................ 22
III.4. Discussion .................................................................................................................................................................................... 23
IV. ANALYSE CLINIQUE – IMAGERIE CÉRÉBRALE.................................................................................. 24

IV.1. Introduction .................................................................................................................................................................................. 24
IV.2. Scanner cérébral ......................................................................................................................................................................... 24
IV.2.1. Introduction .................................................................................................................................................................................. 24
IV.2.2. Principe de l’examen et évolution du matériel.......................................................................................................................... 24
IV.2.3. Méthodologie ............................................................................................................................................................................... 25
IV.2.4. Résultats ........................................................................................................................................................................................ 26
IV.2.5. Risques et précautions d’emploi................................................................................................................................................ 31
IV.2.6. Synthèse........................................................................................................................................................................................ 31
IV.3. IRM32
IV.3.1. Introduction .................................................................................................................................................................................. 32
IV.3.2. Principe de l’examen et évolution du matériel.......................................................................................................................... 33
IV.3.3. Méthodologie ............................................................................................................................................................................... 35
IV.3.4. Résultats ........................................................................................................................................................................................ 35
IV.3.5. Risques et précautions d’emploi................................................................................................................................................ 38
IV.3.6. Discussion..................................................................................................................................................................................... 39
IV.4. Doppler transcrânien.................................................................................................................................................................. 41

12
IV.4.1. Introduction .................................................................................................................................................................................. 41

IV.4.2. Principe et réalisation de l’examen............................................................................................................................................. 41
IV.4.3. Méthodologie ............................................................................................................................................................................... 41
IV.4.4. Analyse de la littérature .............................................................................................................................................................. 42
IV.4.5. Limites 46
IV.4.6. Synthèse........................................................................................................................................................................................ 46
IV.5. Thrombose veineuse cérébrale ................................................................................................................................................. 47
IV.5.1. Introduction .................................................................................................................................................................................. 47
IV.5.2. Méthodologie ............................................................................................................................................................................... 48
IV.5.3. Scanner cérébral........................................................................................................................................................................... 48
IV.5.4. L’IRM 49
IV.5.5. L’angioscanner............................................................................................................................................................................. 49
IV.5.6. L’angiographie cérébrale............................................................................................................................................................. 49
IV.5.7. Stratégie diagnostique................................................................................................................................................................. 50
IV.6. Synthèse sur l’imagerie cérébrale .......................................................................................................................................... 50
V. ANALYSE CLINIQUE – IMAGERIE CERVICALE .................................................................................. 51

V.1. Introduction .................................................................................................................................................................................. 51
V.2. Échographie-Doppler .................................................................................................................................................................. 52
V.2.1. Introduction .................................................................................................................................................................................. 52
V.2.2. Principe et évolution du matériel Doppler................................................................................................................................ 52
V.2.3. Méthodologie ............................................................................................................................................................................... 52
V.2.4. Méthode de quantification des sténoses athéromateuses de l’artère carotide interne..................................................... 53
V.2.5. Diagnostic des occlusions de l’artère carotide interne .......................................................................................................... 54
V.2.6. Circulation vertébro-basilaire ..................................................................................................................................................... 55
V.2.7. Diagnostic des dissections artérielles carotidiennes et vertébrales..................................................................................... 56
V.2.8. Risques, limites ............................................................................................................................................................................. 56
V.2.9. Synthèse........................................................................................................................................................................................ 56
V.3. ARM............................................................................................................................................................................................... 57
V.3.1. Introduction .................................................................................................................................................................................. 57
V.3.2. Principe et réalisation de l'examen.............................................................................................................................................. 57
V.3.3. Méthodologie ............................................................................................................................................................................... 57
V.3.4. Détection des sténoses et occlusions carotidiennes ............................................................................................................. 58
V.3.5. La circulation vertébro-basilaire................................................................................................................................................. 60
V.3.6. Dissection des artères cervicales............................................................................................................................................... 60
V.3.7. Limites et risques.......................................................................................................................................................................... 61
V.3.8. Synthèse........................................................................................................................................................................................ 61
V.4. Angioscanner............................................................................................................................................................................... 63

13
V.4.1. Introduction .................................................................................................................................................................................. 63

V.4.2. Principe et réalisation de l’examen............................................................................................................................................. 63
V.4.3. Méthodologie ............................................................................................................................................................................... 63
V.4.4. Détection des sténoses et occlusions carotidiennes ............................................................................................................. 63
V.4.5. La circulation vertébro-basilaire................................................................................................................................................. 64
V.4.6. Limites ........................................................................................................................................................................................... 64
V.4.7. Synthèse........................................................................................................................................................................................ 65
V.5. Discussion sur l’imagerie cervicale........................................................................................................................................ 65
VI. APPROCHE PRATIQUE.................................................................................................................... 66

VI.1. Introduction .................................................................................................................................................................................. 66
VI.2. Méthodologie ................................................................................................................................................................................ 66
VI.3. Recommandations sur l’imagerie en urgence de l’AVC ..................................................................................................... 66
VI.3.1. AHA 66
VI.3.2. EUSI 67
VI.3.3. NSA 68
VI.3.4. Synthèse des recommandations ................................................................................................................................................ 69
VI.4. La pratique en France................................................................................................................................................................. 69
ANNEXE 1 ............................................................................................................................................ 70
ANNEXE 2 ............................................................................................................................................ 81
RÉFÉRENCE............................................................................................................................................. 82

14
STRATÉGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE
§ Sources utilisées
La recherche bibliographique a été faite par interrogation des bases de données bibliographiques
MEDLINE, HealthSTAR et EMBASE (la base Pascal n'a pas apporté de références supplémentaires).
Seules les publications de langue française et anglaise ont été retenues.
Sujets / Types d'études Période Résultats par

banque de
données *
Termes utilisés
Recommandations, conférences de consensus 1990-2001 M : 41, H : 0,
E : 48
Equation 1 Cerebrovascular Accident(s) (texte libre) OU Cerebral Vascular
Accident OU Stroke (texte libre) OU Brain Infarction OU Cerebral
Infarction OU Hypoxia-Ischemia, Brain OU Brain Ischemia OU
Cerebral Ischemia OU Intracranial Embolism and Thrombosis OU
Intracranial Hemorrhages OU Intracranial Hemorrhage, Hypertensive
OU Brain Hemorrhage OU Cerebral Hemorrhage OU Ischemic Attack,
Transient OU Transient Ischemic Attack
ET
Acute disease OU Acute Stroke (texte libre)
ET
Equation 2 Practice Guideline (s) (descripteur, type de document) OU
Guideline(s) (descripteur, type de document, titre) OU Health
Planning Guidelines OU Recommendation(s) (titre) OU Consensus
Development Conferences (descripteur, type de document) OU
Consensus Development Conferences, Nih (descripteur, type de
document) OU Consensus Conference(s) (titre,résumé) OU
Consensus Statement(s) (titre,résumé)
Revues de littérature, méta-analyses 1990-2001 M :41, H : 5, E :

40
Equation 1
ET
Equation 3 Meta-Analysis (descripteur, type de document, titre) OU Review
Literature (descripteur, type de document) OU Systematic Review
(titre) OU Review of Effectiveness (titre)
Analyses de la décision médicale 1990-2001 M : 14, H : 2,

E:9
Equation 1
ET
Equation 4 Medical decision making OU Decision Support Techniques OU
Decision Trees OU Decision Analysis (titre) OU Patient Selection

15

banque de
données *
Termes utilisés
IRM 1995-2001
Equation 1
ET
Sensibilité, spécificité de la méthode M : 67, H : 18,
E : 30
Equation 5 Diagnostic value OU Sensitivity and Specificity OU Quality Control
OU Reference Standards OU Diagnostic Errors OU False Negative
Reactions OU False Positive Reactions OU Observer Variation OU
Reproducibility of Results OU Reproducibility OU Reliability OU
Diagnostic Accuracy OU Diagnosis, Differential OU Predictive Value
of Tests OU Quality Assurance, Health Care OU Quality Criteria
(titre)
Etudes contrôlées et/ou randomisées M : 24, H : 0,

E : 72
Equation 6 Randomized controlled trial(s) (descripteur ou type de publication)
OU Controlled clinical trial(s) (descripteur ou type de publication) OU
Double-blind method OU Double blind procedure OU Random
allocation OU Comparative study OU Randomization OU Comparison
OU Random* (texte libre) OU Compar* (titre) OU Versus (titre) OU
Cross-over studies
Tomography,X-Ray 1995-2001
Equation 9 Tomography, X-Ray!
Sensibilité, spécificité de la méthode M : 49, H : 8,
E:0
Etudes contrôlées et/ou randomisées M : 17, H : 0,
E:0

16

banque de
données *
Termes utilisés
Echoencephalographie 1995-2001
Equation 10 Echoencephalography
Sensibilité, spécificité de la méthode M : 4, H : 0, E :
2
Etudes contrôlées et/ou randomisées M : 3, H : 3, E :
11
Angiographie cérébrale 1995-2001

Equation 11 Cerebral Angiography OU Brain Angiography!
Sensibilité, spécificité de la méthode M : 7, H : 4, E :
6
Etudes contrôlées et/ou randomisées M : 6, H : 0, E :
9
Imagerie des accidents ischémiques veineux 1995-2001 M : 104, H : 0,

E : 12
Equation 12 Sinus Thrombosis, Intracranial! OU Cavernous Sinus Thrombosis
OU Sinus Vein* Thrombosis (titre, résumé) OU Cortical Sinovenous
Thrombosis (titre, résumé) OU Dural Sinus Thrombosis (titre, résumé)
OU Cerebral VeinsOU Cranial Sinuses! OU Cranial Sinus/De OU
Intracranial Thrombosis OU Venous Thrombosis OU Thrombosis
ET
Equation 13 Radiography OU Nuclear Magnetic Resonance Imaging OU
Magnetic Resonance Angiography OU Tomography, Emission-
Computed OU Computer Assisted Emission Tomography OU
Tomography, Emission-Computed, Single-Photon OU Single Photon
Emission Computer Tomography OU Tomography, X-Ray OU
Echoencephalography OU Cerebral Angiography
Brain Angiography
* (M=Medline, H : HealthSTAR, E=Embase,)
§ Sources complémentaires
La recherche bibliographique a été complétée par la consultation de la Cochrane Library et des sites
Internet des agences internationales d’évaluation en santé et des sociétés savantes.
§ Revues de sommaires
Les sommaires des revues suivantes suivantes ont été régulièrement analysés :
American Journal of Neuroradiology (American Society of Neuroradiology)
Neurology (American Academy of Neurology)
Stroke (American Stroke Association)

17
ARGUMENTAIRE
I. INTRODUCTION
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit l'accident vasculaire cérébral (AVC) comme
« le développement rapide de signes cliniques localisés ou globaux de dysfonction cérébrale avec
des symptômes durant plus de 24 heures, pouvant conduire à la mort, sans autre cause apparente
qu'une origine vasculaire ». L'accident ischémique transitoire (AIT) est défini comme « la perte
brutale d'une fonction cérébrale ou oculaire durant moins de 24 heures supposée due à une embolie
ou à une thrombose vasculaire ».
Dans les pays industrialisés, les AVC représentent la troisième cause de mortalité générale après
les cancers et les cardiopathies ischémiques et la première cause de mortalité pour les femmes. Ils
représentent par ailleurs la première cause de handicap physique acquis.
L'incidence de 1'AVC en France est de 145 pour 100 000 habitants. Ce chiffre recouvre la totalité
des AVC, accidents ischémiques constitués ou transitoires, accidents hémorragiques. Elle augmente
nettement avec l'âge. L'âge moyen de survenue est de 73 ans, mais 15 % des patients ont moins de
55 ans (site internet : www.le-pmsi.fr).
Environ 80 % des AVC correspondent à des infarctus cérébraux, 15 % à des hémorragies
cérébrales, 5 % à des hémorragies méningées.
Les AVC (y compris les AIT) sont des situations d'urgence et nécessitent une prise en charge
précoce. Celle-ci a permis une diminution de la mortalité et une amélioration du pronostic. Le
diagnostic doit donc être posé rapidement ; il s’établit sur la présentation clinique ainsi que sur le
bilan paraclinique. Ce dernier doit comporter une imagerie cérébrale en urgence, afin de confirmer
le diagnostic et orienter le traitement. En effet, l’approche clinique seule ne peut exclure certains
diagnostics différentiels ; 15 à 20 % des tableaux cliniques d'AVC et/ou d’AIT sont dus à une autre
pathologie, ce qui a été confirmé récemment par le Lille Stroke Program {Leys 1997 94}.
Dans le cadre de l’urgence, les objectifs actuels de l’imagerie cérébrale sont de :

§ attester de la réalité de l’AVC (éliminer les diagnostics autres que vasculaires) ;
§ distinguer le caractère ischémique ou hémorragique de l’AVC ;
§ préciser la topographie de l’AVC : localisation et étendue, ainsi que l’effet de masse dans les
premiers jours ;
§ rechercher la cause de l’AVC.
À la demande de la Société Française Neurovasculaire (SFNV) et d’associations paramédicales,

Association pour la Promotion de l’Expertise et de la Recherche en Soins Infirmiers (APERSI),
Association Française pour la Recherche et l’Evaluation en Kinésithérapie (AFREK), Association
Nationale des Kinésithérapeutes Salariés (ANKS), l’ANAES rédige des recommandations sur la
prise en charge médicale et paramédicale du patient présentant un AVC récent. Ce dossier
d’évaluation technologique, consacré à l’imagerie cérébrale et cervicale, est destiné à servir de
support à l’écriture de la recommandation sur la stratégie de prise en charge du patient. Ce rapport
traite de l’imagerie de l’accident vasculaire cérébral qu’il soit transitoire ou constitué, artériel ou

18
veineux, il ne traite pas des hémorragies méningées. Le diagnostic en urgence et le bilan étiologique
sont traités dans le contexte de l’hospitalisation initiale.
II. CONSIDÉRATIONS MÉTHODOLOGIQUES GÉNÉRALES
II.1. Particularités de l’évaluation de l’imagerie dans le cadre de l’AVC aigu

L’analyse d’articles dans le but d’effectuer une évaluation technologique doit s’attacher à vérifier
que les études sélectionnées comportent un certain nombre d’informations : étude prospectives
contrôlées, examens et test de référence réalisés indépendamment, en aveugle pour
l’expérimentateur des résultats du test de comparaison, sans biais de recrutement, explicitation du
protocole d’étude, hypothèses statistiques préalables adaptées aux objectifs de l’étude, etc.
Pratiquer une évaluation de l’imagerie cérébrale dans l’AVC soulève de nombreuses difficultés
méthodologiques. Celles-ci tiennent aux limites liées aux matériels eux-mêmes, ainsi qu’à la
physiopathologie très évolutive de l’AVC dans les toutes premières heures :
§ un cadre d’évaluation privilégié est d’évaluer une procédure nouvelle par rapport à une
procédure qui fait référence. Cela pose le problème de la fiabilité et de la validation de
l’examen de référence. En effet, il existe une variabilité entre le patient au moment ou il est
examiné et le patient « stabilisé », après la phase aiguë. D’autre part, l’examen de référence
doit être reconnu par tous les auteurs. Or, cette reconnaissance est tardive et ne correspond
plus forcément au développement des connaissances scientifiques et /ou au progrès
technologique du matériel ou des logiciels employés. En pratique, l’examen est qualifié de
référence dans des contextes très différents : lorsque son utilisation est consacrée par l’usage
quelles que soient ses faiblesses, ou lorsqu’il représente “ l’étalon or ” auquel les autres
examens sont comparés. Pour illustrer ces difficultés dans le contexte de l’AVC, on peut
mentionner par exemple que toutes les recommandations citent le scanner cérébral comme
l’examen de référence à pratiquer en urgence. Il n’a pourtant pas été évalué à partir d’études
randomisées, et son utilisation comme imagerie diagnostique pour les études NINDS et
ECASS tiennent autant de son statut de référence que de la non disponibilité au début des
années 90 d’autres examens en pratique courante, comme l’IRM ;
§ définir la supériorité d’une procédure par rapport à une autre nécessite des critères de
jugement communs (différentes informations diagnostiques, par exemple dans la comparaison
scanner cérébral – IRM). Dans la pratique, les algorithmes décisionnels sont toujours en
évaluation, et entraînent de ce fait un élément de variabilité dans l’évaluation comparée des
techniques diagnostiques ;
§ dans les études de comparaison directe, les différents examens ne peuvent être réalisés
simultanément. De façon générale, dans les études comparant l’intérêt du scanner cérébral par
rapport à l’IRM, cette dernière est pratiquée dans un deuxième temps (cf. tableau scanner
cérébral/IRM). Dans la mesure où l’on sait la rapidité d’évolution physiopathologique de
l’AVC dans les premières heures, cela représente un biais important ;
§ l’évaluation des examens d’imagerie est difficile du fait de la progression technique continue des
appareils. Le cas de l’IRM est caractéristique de ces évolutions qui ont progressivement permis

19
d’une part de réaliser les examens plus vite, avec une définition des images croissante (SE,
FSE, TSE, etc.), d’autre part de multiplier les techniques disponibles, pouvant comporter GRE,
FLAIR, diffusion, perfusion, spectroscopie, etc. À cette difficulté vient se rajouter le choix des
séquences (combinaison de plusieurs techniques), pour lesquelles il n’est pas retrouvé de
protocole standard dans les études. En pratique, il est difficile de pooler les résultats des études
IRM sans détailler les différences de possibilités des divers appareils utilisés et les choix de
séquences effectuées. La technologie du scanner a connu également des tournants
technologiques, comme l’apparition du scanner hélicoïdal ou celle récente du scanner
multibarettes. De même, la technologie Doppler a connu une progression similaire ;
§ tous les examens d’imagerie utilisés nécessitent un apprentissage, et sont plus ou moins
marqués par le caractère opérateur-dépendant de la technique considérée. Les informations sur
la courbe d’apprentissage sont rarement disponibles.
Pour ces différentes raisons (cf. également le paragraphe V.2 Méthodologie), le présent document
se base sur les revues de littérature et les études cliniques de méthodologie correcte. Une recherche
sur les principales bases de données (MEDLINE, EMBASE, HealthSTAR, PASCAL) a été
menée depuis 1995 dans ce but.
Les recommandations existantes sont égalemet abordées dans le chapitre « VI. Approche
Pratique ».
Un dossier ANAES d’évaluation technologique « Angio-RM, Angio-Scanner et Echographie-
Doppler dans l’exploration préopératoire des sténoses proximales de la carotide interne cervicale »
{2039} vient d’être finalisé. L’objectif de ce dossier a été d’évaluer l’intérêt de ces trois
techniques, prises isolément ou en association, et de les comparer à l’artériographie
conventionnelle.
L’objectif de l’ANAES et du groupe de travail à travers ce document est de présenter de façon
exhaustive les différentes possibilités diagnostiques offertes au clinicien, en insistant sur les
techniques effectivement praticables dans le contexte de l’urgence. L’apport clinique des
techniques expérimentales (scanner à émission monophotonique, tomographie par émission de
positron) ne sont pas détaillées dans ce rapport.
II.2. Revue de littérature

La littérature en termes d’imagerie cérébrale est particulièrement abondante. L’AVC, notamment
l’accident ischémique, a fait l’objet de nombreuses publications tant en études cliniques qu’en
revues de synthèse et en recommandations. L’analyse de la littérature a porté sur les techniques
appliquées à la pratique clinique : scanner cérébral (sans injection, avec injection, angioscanner et
scanner de perfusion), IRM (différentes séquences pratiquées, particulièrement l’angio-RM et
l’IRM de diffusion), et les techniques ultrasoniques (Doppler transcrânien et écho-Doppler) (cf. p 5
« Stratégie de recherche documentaire »).

20
III. APPROCHE PHYSIOPATHOLOGIQUE
III.1. Introduction
L’imagerie cérébrale descriptive parenchymateuse et vasculaire permet de visualiser les lésions
ischémiques cérébrales dont la localisation et le volume évoluent au cours du temps. L’imagerie
fonctionnelle, avec la tomographie à émission de positron (TEP) et l’IRM de diffusion et de
perfusion, a permis d’effectuer des progrès majeurs en termes de compréhension de la physiologie
cérébrale et de la physiopathologie de l’AVC.
La situation hémodynamique cérébrale peut être appréhendée grâce à quatre paramètres
physiologiques que la TEP permet de mesurer : le débit sanguin cérébral, le volume sanguin
cérébral, la consommation cérébrale d'oxygène et le taux d'extraction d'oxygène. D’autres
mesures, plus expérimentales, sont possibles comme le calcul du pH tissulaire ou la consommation
cérébrale de glucose.
III.2. Méthodologie
Le rappel de physiologie et de physiopathologie de ce chapitre provient de revues de synthèse
{Baird 1999 2299}{Baron 2001 2302}{Cosnard 2000 976}{Ueda 1999 917}.
III.3. Physiopathologie
III.3.1. Vascularisation cérébrale
— Rappel anatomique
Deux systèmes artériels irriguent le parenchyme cérébral : le système carotidien et le système
vertébro-basilaire. En cas de trouble de vascularisation, ce double système permet la mise en place
de nombreuses voies de suppléance, dont le cercle de Willis est l’élément principal. Il existe
cependant de nombreuses autres anastomoses : entre l’artère carotide interne et l’artère carotide
externe, entre l’artère carotide externe et l’artère vertébrale, et enfin les anastomoses corticales.
Ces différents systèmes de suppléance offrent de grandes variations anatomiques interindividuelles.
— Rappel physiologique
Chez le sujet sain au repos, la perfusion cérébrale locale est adaptée à la demande métabolique.
Celle-ci est évaluée par la mesure du débit sanguin cérébral, qui est normalement 3 à 4 fois plus
élevé dans les zones de substance grise que dans la substance blanche. Ce couplage se traduit aussi
par le fait que toutes les régions du cerveau extraient la même fraction de l'oxygène artériel (environ
40 %). Il existe également un couplage local entre débit et volume sanguins cérébraux, reflétant la
régulation métabolique de la circulation cérébrale.

21
III.3.2. Physiopathologie de l’ischémie cérébrale

Lorsqu’on étudie les conséquences de l’obstruction d’une artère à destinée cérébrale, il est
nécessaire de mesurer de façon concomitante le débit sanguin cérébral de base, le volume sanguin
cérébral et la consommation cérébrale d'oxygène, pour identifier les différentes situations de
couplage ou de découplage. En effet, au premier temps de l’ischémie, le débit sanguin cérébral peut
être normal malgré la baisse de la pression de perfusion cérébrale. À l'inverse, si le tissu cérébral a
souffert, le débit sanguin cérébral peut être diminué alors que l'occlusion artérielle n'est plus
présente, du fait du couplage physiologique entre perfusion et métabolisme cérébral.
Les conséquences hémodynamiques des obstructions carotidiennes, qui reflètent le degré de
diminution distale de la pression de perfusion cérébrale, vont d'une simple mise en jeu de
l'autorégulation jusqu'à l’ischémie irréversible :
§ dès que la pression de perfusion cérébrale diminue en deçà du seuil inférieur de l'autorégulation,
le débit sanguin cérébral décline mais la consommation cérébrale d'oxygène reste initialement
normale. Ce découplage entre débit sanguin et métabolisme de l'oxygène, dont témoigne
l'augmentation du taux d'extraction d'oxygène (jusqu'au maximum théorique de 100 %),
caractérise la « perfusion de misère » et permet un maintien de la respiration cellulaire aux prix
d'une hypoxie tissulaire. Cette phase, compensée grâce à la mise en jeu de la « réserve de
perfusion », est dénommée oligémie ;
§ si la pression de perfusion cérébrale chute davantage, la consommation cérébrale d'oxygène
elle-même diminue, caractérisant la phase d'ischémie. Cette phase comprend deux stades de
sévérité croissante, le premier, ou « pénombre ischémique », encore réversible, et le second
irréversible.
La sévérité du déficit hémodynamique dépend à la fois de son mode d’installation, du degré

d'obstruction carotidienne (seules les sténoses serrées et les occlusions ont des effets détectables),
de la qualité de la compensation circulatoire d'aval fournie par le cercle de Willis, ainsi que de la
pression artérielle systémique du patient.
Même s’il est retrouvé des variations régionales ou fonction de l’activité cérébrale du débit sanguin
cérébral, il a été établi certains seuils critiques (pour 100g de tissu cérébral) :
§ le débit sanguin cérébral normal est compris entre 40 et 50 ml/min ;
§ en dessous de 10 ml/min, l’ischémie est complète, et abouti à la mort cellulaire en quelques
minutes. L’ischémie est caractérisée par une diminution du débit sanguin cérébral (DSC) et une
chute de la consommation d’oxygène. Le processus d’ischémie fait intervenir de nombreux
processus, biochimiques, dont la libération de neuromédiateurs (glutamate), de processus
inflammatoire et de perturbations rhéologiques.
L’ischémie est caractérisée également par l’apparition d’un œdème toxique. L’hypothèse
actuellement retenue est que, du fait de l’anoxie cellulaire, il y ait un déplacement d’eau du
secteur extracellulaire vers le secteur intracellulaire. Les molécules d'eau du milieu intracellulaire
ont des capacités de diffusion restreintes par rapport aux molécules d'eau du milieu
extracellulaire (espace limité par la membrane cellulaire). Il en résulte que le coefficient de
diffusion de l'eau au sein d'un tissu ischémié (en situation d'oedème cytotoxique) est plus faible
que le coefficient de diffusion de l'eau au sein du tissu normal ;

22
§ entre ces deux pôles, la perfusion cérébrale peut-être présente, tout en étant insuffisante :
lorsque le débit sanguin cérébral est compris entre 10 et 20 ml/min les cellules restent
morphologiquement intactes, il y a cependant des troubles des échanges ioniques membranaires
se traduisant par une dysfonction neuronale.
§ La zone de pénombre ischémique existe le plus souvent, mais elle est d’étendue variable en
fonction de la richesse en collatérales (voies de suppléance), de la topographie de l’ischémie
(vulnérabilité particulière de la population de neurones incriminés) et de sa durée.
Un œdème vasogénique avec effet de masse et de petits remaniements hémorragiques sont

fréquents après la 24e heure dans les infarctus cérébraux étendus. L’œdème cérébral est maximal
vers 48 heures puis diminue.
L’évolution se fait vers la constitution d’une atrophie focale avec hypodensité résiduelle.
III.4. Discussion
Les progrès de l’imagerie ont permis de préciser :
§ la grande variabilité non seulement anatomique mais également fonctionnelle des réseaux de
suppléance artérielle. Cette variabilité individuelle aux possibilités de reperméabilisation
artérielle contribue fortement au pronostic du patient, indépendamment de son état général et
du traitement instauré ;
§ une évolution physiopathologique rapide après la constitution de l’AVC, qui se traduit en
imagerie par une lecture des examens rapidement évolutive {Schwamm 1998 2316} ;
§ un état ischémique qui peut être évalué par la diminution du débit sanguin cérébral avec
établissement de certains seuils critiques. Dans ce cadre, la détermination de la zone de
pénombre est déterminante dans une optique thérapeutique spécifique.
Ces considérations sont capitales car elles précisent l’importance des facteurs hémodynamiques, et
non seulement emboliques, dans la physiopathologie des AVC.
L’intérêt de définir la zone de pénombre est que celle-ci est théoriquement réversible si la perfusion
cérébrale est restaurée rapidement.
Sur le plan thérapeutique, grâce à la mesure objective de la situation hémodynamique du patient et
à la caractérisation de la zone de pénombre, une prise en charge individuelle peut être envisagée.

23
IV. ANALYSE CLINIQUE – IMAGERIE CÉRÉBRALE
IV.1. Introduction
IV.2. Scanner cérébral
IV.2.1. Introduction
Le scanner (en anglais CT scan : Computed Tomography scanner) cérébral a été mis au point au
cours des années 70. Il a provoqué une révolution dans le domaine diagnostique de l’AVC, car il a
remplacé la scintigraphie cérébrale et l’artériographie conventionnelle, examens d’un rapport
bénéfice/risque médiocre, et de ce fait, rarement réalisés.
Les techniques se sont progressivement améliorées et diversifiées de telle sorte qu’actuellement, on
distingue trois types d’examens :
§ Le scanner sans injection, à visée morphologique essentiellement du parenchyme cérébral ;
§ L’angioscanner, qui permet la visualisation des vaisseaux intracrâniens ;
§ Le scanner de perfusion, qui permet une imagerie fonctionnelle du cerveau.
D’autres techniques expérimentales, tel le scanner avec inhalation de xénon, ne sont pas
développées dans ce document.
IV.2.2. Principe de l’examen et évolution du matériel

Le scanner cérébral est une imagerie en coupe basée sur les rayons X. L'examen d'une région
fournit une série de coupes successives balayant la zone d'intérêt, dans un plan axial, et d'épaisseur
millimétrique.
C’est le développement de nouvelles générations d’appareils plus rapides, scanner hélicoïdal
(ou scanner spiralé), mono ou multibarettes, ainsi que de logiciels de reconstruction plus
performants, qui a ouvert la voie à de nouvelles possibilités comme l’exploration des vaisseaux ou
l’étude fonctionnelle du cerveau.
Lors d’un angioscanner, l'injection d'iode par voie intraveineuse rehausse le signal des vaisseaux, ce
qui permet au temps artériel de visualiser la lumière de l'artère en coupe transversale. En pratique
l’examen est effectué en deux temps. Le premier temps, sans injection, est destiné à la visualisation
des vaisseaux à la recherche de calcifications. Le deuxième temps est celui de l’injection du produit
de contraste.
L'acquisition des images nécessite une synchronisation précise entre le moment et la vitesse
d'injection et celui de l’acquisition de l’image. L’analyse des coupes dites « natives » permet de
séparer les différents constituants de la plaque en différenciant la lumière artérielle résiduelle de la
plaque adjacente. L’analyse peut être difficile lorsque le vaisseau est très déroulé ou lorsqu'il existe
de volumineuses calcifications de la paroi artérielle.

24
Pour obtenir des images de type angiographique, les données sont transférées sur une station de
travail. Plusieurs techniques de reconstruction sont utilisées pour restituer une image
angiographique :
§ bidimensionnelle (2D) multiplanaire ;

§ tridimensionnelle (3D) surfacique (ou shaded surface display : SSD) ;
§ reconstructions volumiques ;
§ Maximum Intensity Projection (MIP) ;
§ 3D volumique (ou Volume Rendering Technique : VR).
Les techniques de reconstruction MIP permettent de s’affranchir des structures osseuses mais les
calcifications artérielles gênent l’analyse de la lumière vasculaire. Les projections 2D multiplanaires
(MPR) permettent de mieux évaluer les sténoses athéromateuses calcifiées mais sont limitées par
des effets de volume partiel. Les reconstructions en rendu de volume (VRT) sont extrêmement
intéressantes, la technique simple et relativement rapide, mais reste néanmoins à évaluer.
Modalité du scanner perfusion
Tout comme l’IRM de perfusion, le scanner de perfusion est basé sur le même principe d’analyse
du premier passage d’un produit de contraste non diffusible en l’occurrence iodé. Le scanner de
perfusion a l’avantage d’être plus facilement accessible et de fournir des données plus facilement
quantifiables qu’en IRM par une identification plus simple de la fonction d’entrée artérielle et de la
fonction de sortie veineuse du produit de contraste. L’inconvénient majeur actuel est la faible taille
du champ exploré, l'étude de la perfusion nécessitant de réaliser 30 à 40 fois la même coupe. Les
scanners multi-barettes les plus récents devraient permettre une étude complète et plus rapide de
l’encéphale.
IV.2.3. Méthodologie
Initialement, le scanner cérébral n’a pas été évalué en comparaison à un examen de référence
antérieur (scintigraphie) au moyen d’études randomisées {1997 114}. Cependant, le scanner
cérébral, du fait de son ancienneté et de son statut de référence (premier examen diagnostique non
invasif), bénéficie parmi les examens d’imagerie à destinée encéphalique dans l’AVC du niveau de
preuve le plus établi {1997 114}{Culebras 1997 16}{2000 129}{2000 355}.
Les grands essais prospectifs de démonstration d’efficacité du rt-PA par voie intraveineuse dans
l’accident ischémique cérébral ont sélectionné les malades à partir de données scannographiques
{1995 2332}{Hacke 1995 2330}{Hacke 1998 2331}{Clark 1999 2294}{Furlan 1999 2307}.
Le scanner cérébral a fait l’objet de nombreuses revues de synthèse, parmi lesquelles on peut citer
les revues générales (scanner et IRM) de Hoggard N et al, 2001 {2301}, Heiss W-D et al, 2001
{2297}, Baird AE et al, 1999 {2299}, Beauchamp NJ et al, 1999 {799} et Rosenwasser RH et
al, {2298}. Dans la revue de T Moulin et al, 1999 {884}, porte spécifiquement sur l’évaluation du
scanner cérébral dans l’infarctus cérébral précoce.
Par ailleurs, notre revue de littérature depuis 1995 a permis de retrouver 19 études d’évaluation du
scanner cérébral, dont 8 en comparaison avec l’IRM (cf. Annexe). Les études non comparatives
(sous-analyses d’essais cliniques de fibrinolytiques / neuroprotecteurs, établissement de scores,

25
évaluation de la performance diagnostique des différents spécialistes susceptibles d’instaurer un

traitement fibrinolytique) reflètent le statut d’examen de référence du scanner cérébral.
IV.2.4. Résultats
— Scanner cérébral sans injection

La détection de signes d’AVC au scanner cérébral est essentiellement fonction du temps entre le
début de l’AVC et la réalisation du scanner cérébral et, à un moindre degré, du caractère
hémorragique ou non de l’infarctus. Les signes d’infarctus cérébral peuvent être identifiés dans les
premières heures mais sont discrets.
Signes précoces
On entend par signes précoces les signes qui apparaissent dans les premières heures après la
survenue de l’AVC. Dans le cadre de l’infarctus cérébral aigu, le scanner cérébral sans injection
permet de visualiser deux types de lésions : les lésions parenchymateuses et les lésions vasculaires.
En pratique pour le scanner cérébral, la précocité est relative en ce qui concerne les signes
parenchymateux, très rarement observés avant la quatrième heure. En revanche, la visualisation du
thrombus vasculaire peut être observée sans délai. Les signes précoces ont surtout été étudiés dans
les infarctus de l’artère cérébrale moyenne, ils sont beaucoup plus difficiles à voir dans les autres
territoires, et de façon générale en cas d’atrophie cérébrale (avis du groupe de travail).
Dans l'accident vasculaire ischémique, le scanner est le plus souvent normal à la phase toute initiale.
Il peut cependant montrer une hypodensité correspondant à un territoire vasculaire. Les signes
précoces détectés sont supposés refléter l’œdème d’origine ischémique. L’effet de masse précoce
des infarctus hémisphériques importants ou des infarctus cérébelleux peuvent être détectés par le
scanner cérébral dans les heures suivant le début de l’AVC.
Les lésions parenchymateuses regroupent l’atténuation de contraste (perte du contraste normal
entre substance blanche et substance grise), l’œdème cérébral, responsable secondairement d’un
effet de masse (compressions des structures comme les ventricules, les scissures, les sillons
corticaux).
§ Atténuation de contraste
Plusieurs signes peuvent être retrouvés en fonction de la localisation de l’atténuation de
contraste qui se traduit par l’effacement de la structure concernée : noyau lenticulaire, ruban
insulaire, sillons corticaux (dédifférentiation substances blanche et grise), thalamus, corps du
noyau caudé.
§ Effet de masse
La visualisation de l’effet de masse se retrouvera en fonction de la topograpie de l’AVC :
compression ventriculaire pour le noyau lenticulaire, effacement de la vallée sylvienne et
modifications de visualisation des espaces sous-arachnoïdiens de l’insula pour le ruban
insulaire, image de compression des sillons corticaux.

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Il faut souligner l’importance des variations en fonction de la localisation anatomique et

topographique : le scanner cérébral est mal adapté à la visualisation des infarctus de la fosse
postérieure car l’image est dégradée par les formations osseuses voisines (les rochers en
particulier).
Les lésions vasculaires sont caractérisées par une hyperdensité provenant du thrombus artériel.
Les images suggestives d’emboles intravasculaires peuvent être visualisées sur le scanner cérébral
sans contraste initial, sous forme d’une hyperdensité des structures d’une artère intracérébrale
majeure, le plus souvent l’artère cérébrale moyenne. Cette hyperdensité correspond à un thrombus
frais. Il est visualisable immédiatement, contrairement aux signes parenchymateux {Manelfe 1999
2663}. L’hyperdensité spontanée est décrite le plus souvent pour l’artère cérébrale moyenne, mais
également pour l’artère basilaire ou l’artère cérébrale postérieure.
Dans les recommandations de l’AHA, la fréquence d’observation du signe d’hyperdensité
spontanée de l’artère cérébrale moyenne est de près de 30 % des cas dans les 90 premières
minutes après l’apparition de l’infarctus cérébral {Culebras 1997 16}. Pour que celui-ci
corresponde à l’épisode aigu, il doit être unilatéral, couvrir plusieurs millimètres dans le premier et
le deuxième segment de l’artère cérébrale moyenne et ne pas correspondre à une image de
calcification vasculaire {Moulin 1999 884}.
Reproductibilité inter-observateurs
Une étude rétrospective a été menée sur 70 clichés scannographiques de l’étude NINDS {Grotta
1999 2306}, chacun relu par 16 médecins spécialistes de l’AVC. La valeur du coefficient de
concordance kappa (K = 0.39) est modeste, ce qui souligne la difficulté d’interprétion d’un
scanner cérébral lors des trois premières heures après le début de l’AVC.
Une étude rétrospective {Fiebach 2001 2664}de bonne qualité méthodologique a été menée sur
31 patients ayant un AVC récent. Elle a consisté en une relecture des scanners et des IRM réalisés
dans les six premières heures par trois neuroradiologues ; les scanner étaient réalisés en moyenne
90 minutes avant les IRM (temps moyen de réalisation du scanner = 2,37 heures). Le coefficient de
concordance kappa concernant la détection de la présence d’une lésion était de 0.58,
d’hypodensité corticale insulaire de 0,39, d’hypodensité du noyau lenticulaire de 0,61, d’œdème
parenchymateux localisé de 0,50, de visualisation du signe hyperdense de la cérébrale moyenne de
0,61.
Dans la revue de Moulin et al, le coefficient de concordance kappa global (diagnostic
parenchymateux et vasculaire) varie de 0.37 à 0.78 {Moulin 1999 884}.
Eléments pronostiques
Le scanner cérébral sans injection apporte des informations pronostiques sur :
§ le risque d’évolution maligne. L’évolution maligne est caractérisée par l’apparition d’un œdème
cérébral hémisphérique dû à l’ischémie massive. Cliniquement, on assiste à une détérioration

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progessive, le patient ayant 80 % de chances de décéder. Krieger et al {Krieger 1999 1037}

ont réalisé une analyse post-hoc mais néanmoins de bonne qualité méthodologique des critères
de sélection, cliniques, biologiques et scannographiques de l’étude LUB-INT-9 à la recherche
de facteurs prédictifs d’évolution maligne. L’étude princeps évaluait le lubeluzole,
neuroprotecteur, administré dans les 6 premières heures de l’AVC ischémique {Grotta 1997
2880}. Les clichés étaient lus indépendamment par deux spécialistes de l’AVC. Les lectures
étaient réalisées en aveugle, avec comme seule information le côté atteint. Cette étude
rétrospective a permis de dégager plusieurs facteurs de risque indépendants d’évolution
maligne, dont un scanographique : l’hypodensité de plus de 50 % du territoire de l’artère
cérébrale moyenne (OR = 6,1, IC 95%, p = 0.0004) ;
§ le risque de transformation hémorragique grave. Un objectif secondaire de l’étude ECASS II
{Larrue 2001 2296} était de rechercher des facteurs cliniques et scannographiques prédictifs
d’hémorragie sévère chez les patients sélectionnés pour recevoir du rt-PA dans les six
premières heures. L’objectif de cette publication de Larrue et al était de définir les populations
de patients les plus à même de bénéficier de l’administration de rt-PA dans les 6 premières
heures de l’AVC ischémique. Sur le plan radiologique, la présence d’une hypodensité au
scanner cérébral initial était corrélée à l’augmentation du risque d’hémorragie parenchymateuse
(OR = 2,64, IC 95%, p < 0.001) et d’hémorragie intracrânienne symptomatique (OR = 2,03,
IC 95%, p = 0.01);
§ le pronostic fonctionnel à 3 mois. Von Kummer et al {von Kummer 1997 2671} ont réalisé
une analyse secondaire des résultats d’ECASS en comparant au scanner cérébral initial
l’étendue de l’hypodensité dans le territoire de l’artère cérébrale moyenne (absence, ≤ 33 %,
> 33 %), à l’évaluation clinique des patients à 3 mois. L’objectif de cette étude était de définir
si le degré d’atteinte observée au scanner cérébral initial était corrélé à un bénéfice clinique
chez les patients traités par rt-PA. Seuls les patients présentant une lésion ≤ 33 % ont bénéficié
du rt-PA (bénéfice clinique de 10 % pour le groupe placebo contre 28 % pour le groupe rt-
PA, p = 0.014). Les résultats des patients ne montrant pas d’hypodensité et ceux présentant
une hypodensité plus importante n’étaient pas significatifs.
Les signes les plus précoces doivent être recherchés attentivement au cours des six premières
heures. Dans la revue de Moulin et al {Moulin 1999 884}, la fréquence d’observation de ces
signes dans les 6 premières heures est très variable (de 5 à 92 %). Cette variabilité importante
dépend de l’entrainement du personnel et de la qualité des images. Elle peut s’expliquer également
par la diversité d’atteintes artérielles, la topographie lésionnelle (syndromes lacunaires) ou
l’existence de lésions plus anciennes.
Après 24 heures
L’atténuation de contraste s’intensifie, et se présente sous la forme d’une franche hypodensité
cortico-sous-corticale et un effet de masse peut apparaître.
Des remaniements hémorragiques sont possibles au bout de quelques jours : simples pétéchies,
pseudo-hématome constitué. Ce dernier peut être difficile à distinguer d'un hématome primitif en
l'absence d'un scanner précoce de référence.
La sensibilité/spécificité diagnostique du scanner cérébral augmente progressivement, avec dans les
7 jours, quasiment 100 % des infarctus visualisés documentés.

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Accident vasculaire hémorragique

Les dimensions et la topographie (lobaire ou profonde) de l'hématome constituent un critère
pronostique et thérapeutique. Tatu et al a étudié les facteurs pronostiques en fonction du volume et
de la localisation de l'hématome cérébral {Tatu 2000 3141}. Trois cent cinquante patients
présentant un accident hémorragique primitf ont été sélectionnés à partir du registre des AVC de
Besançon. Cinquante-cinq pour cent des scanner ont été réalisés dans les 12 premières heures.
L'évaluation clinique à 30 jours (échelle de Rankin) et les causes de décès étaient classifiées. Le
pronostic clinique (décès, statut clinique à 30 jours) était fortement corrélé à la taille de l'hématome
(p < 0,0001).
Le scanner cérébral a une sensibilité et une spécificité proche de 100 % en termes de diagnostic
d’hématome intracérébral aigu. Les rares exceptions sont les hémorragies pétéchiales et les
hémorragies aiguës chez des patients très anémiques (Ht < 20 %) où l’image lésionnelle présente la
même densité que le parenchyme.
Au scanner, le sang est hyperdense en phase aiguë (70-90 unités Hounsfield). Sa densité diminue
progressivement au cours du temps (isodense au bout de 10 jours environ).
Parfois, le diagnostic différentiel entre l’hématome intracérébral et de volumineuses calcifications
parenchymateuses (par exemple, dans le méningiome) se pose chez des patients présentant un
AVC aigu. La distinction se fait généralement avec certitude en mesurant le coefficient d’atténuation
de la lésion en unités Hounsfield, les dépôts calciques ayant des valeurs comprises entre 70 et
200 unités Hounsfield.
Les caractéristiques du scanner dans l’hématome intracérébral varient en fonction du temps
d’évolution de l’hématome. En phase hyperaiguë (jusqu’à 4 heures après le début), le sang
extravasé n’a pas coagulé, ce qui produit une collection d’hyperdensité irrégulière dans le
parenchyme cérébral associée à un effet de masse local.
Le scanner d’un hématome intracérébral peut montrer des niveaux liquides sanguins. Ceux-ci
doivent être interprétés comme un signe d’hématome intracérébral très précoce, des saignements
dans des cavités préexistantes (ou kystes), ou même des saignements de coagulopathie secondaire
à un traitement thrombolytique.
En phase aiguë (5 à 72 premières heures), l’hématome intracérébral devient plus dense, résultant
de la formation du caillot et de l’extrusion graduelle du sérum. Cette augmentation relative de la
concentration en hémoglobine se traduit par une valeur d’atténuation au scanner cérébral plus
importante. Le sérum extrudé produit l’apparence d’un fin halo d’hypodensité autour de
l’hématome hyperdense.
En plus de ces caractéristiques liées au stade évolutif de l’hématome intracérébral, le scanner
cérébral documente précisément sa localisation (structures nucléaires profondes, matière blanche
sous-corticale, fosse postérieure), ainsi que la présence d’un effet de masse, d’extension
ventriculaire, et d’hydrocéphalie).
Thromboses veineuses
Cf. IV.8. Thrombose veineuse cérébrale
Hématomes sous-duraux

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Dans les cas d’hématomes sous-duraux se présentant comme un AVC, le scanner cérébral permet
de préciser le diagnostic en montrant une collection hyperdense ou hypodense extracérébrale, en
fonction du caractère aigu ou chronique de l’hématome, respectivement.
— Scanner avec injection

Dans les 24 premières heures
La réalisation d’un scanner cérébral avec injection de produit de contraste dans l’évaluation de
l’infarctus cérébral aigu est controversée {Brant-Zawadzki 1997 1079}. Il n’y a pas de preuve
établie que l’utilisation de produit de contraste augmente les performances du scanner cérébral chez
les patients en phase aiguë. Il y a risque théorique de promouvoir une toxicité cérébrale en cas de
rupture de la barrière hémato-encéphalique dans les infarctus cérébraux majeurs. De plus, dans le
contexte de l’urgence et de l’AVC (aphasie, confusion), la recherche d’une allergie à l’iode est
difficilement réalisable.
En dehors d’indication particulière comme l’angioscanner ou le scanner de perfusion, l’injection de
produit de contraste iodé n’est pas utile au diagnostic.
Après 24 heures
En période subaiguë, 2 à 3 semaines après l’installation de l’AVC, quand le “ fogging effect ”
(normalisation de la densité et petits remaniements hémorragiques) peut obscurcir l’image
d’infarctus cérébral, ce qui correspond à 60 à 65 % des patients à ce stade d’évolution, le scanner
cérébral avec injection de produit de contraste peut être utile pour affirmer le diagnostic d’infarctus.
— Angioscanner
L’angioscanner est proposé par certains auteurs pour diminuer les erreurs de sélection de patients
pour une fibrinolyse sur la simple réalisation d’un scanner sans injection. En effet, l’utilisation du
scanner sans injection dans les essais de thrombolyse a provoqué des indications de fibrinolyse en
excès (ECASS II) {Hacke 1998 2331}. Dans l’étude PROACT {Furlan 1999 2307}, 62 % des
patients sélectionnés pour la thrombolyse (diagnostiqués sur le scanner comme ayant un infarctus
de l’artère cérébrale moyenne justifiant une thrombolyse intraartérielle) ont été exclus dans un
deuxième temps par l’artériographie conventionnelle car il n’y avait pas d’occlusion artérielle. Très
peu d’études sont actuellement publiées, principalement des études pilotes.
Dans cette optique, Lev et al ont réalisé une étude clinique évaluant l’apport de l’angioscanner sur
la visualisation du thrombus des gros vaisseaux cérébraux chez les patients présentant un AVC
datant de moins de 6 heures {2001 2914}. L’angioscanner était réalisé consécutivement au
scanner cérébral sans injection et conduisait en cas de confirmation diagnostique à une
artériographie conventionnelle (examen de référence) et à la thrombolyse intraartérielle des patients.
Dans cette série consécutive de 44 patients, toutes artères confondues (scanner des artères de la
base du crâne au cercle de Willis), l’angioscanner a montré une sensibilité de 98,4 % et une
spécificité de 98,1 %. La précision diagnostique calculée selon une courbe ROC, était de 99 %. Le
temps moyen de réalisation de l’angioscanner était de 15 minutes.
Un biais réside dans le fait que l’artériographie conventionnelle n’était pratiquée que lorsque
l’angioscanner montrait une lésion des gros vaisseaux.
L’angioscanner est actuellement insuffisament évalué mais semble représenter une alternative à
l’IRM dans l’optique d’établir un diagnostic positif de l’accident ischémique dans l’AVC hyperaigu

30
et d’apporter des éléments d’orientation thérapeutique permettant une meilleure sélection des
patients pour la thrombolyse.
— Scanner de perfusion
Les travaux d’évaluation de cette technique sont encore peu nombreux mais montrent une bonne
corrélation entre les anomalies de perfusion enregistrées et le volume final de l’infarctus {Lev 2001
2913}{Nabavi 1999 3096}{Cenic 1999 3097}{Koenig 1998 3098}.
Dans un travail récent, Wintermark et al a étudié prospectivement la valeur pronostique du scanner
de perfusion réalisé dans les 6 premières heures chez 22 patients ayant un accident ischémique aigu
{Wintermark 2002 3138}. L' examen de référence était l'IRM de diffusion, réalisée en moyenne à
3 jours d'évolution. Un taux de récupération potentielle (zone de pénombre divisée par zone de
pénombre + zone d'ischémie) a été prédéfini, et comparé à l'évolution clinique (échelle NIHSS) des
patients. Au scanner de perfusion, la zone nécrosée était définie comme un volume cérébral sanguin
< 2.5ml/100g et la zone de pénombre comme un flux cérébral sanguin du côté atteint inférieur à
34% de celui du côté sain.
Vingt et un patients avaient une thrombose d'une artère cérébrale moyenne, un de l'artère basilaire.
Huit patients ont été fibrinolysés. Dans ces 8 cas de recanalisation artérielle, la taille de l'infarctus
était supérieure ou égale au scanner de perfusion initial, mais inférieure à la zone d'ischémie initiale.
Une corrélation était retrouvée entre le taux de récupération potentielle et l'amélioration clinique
(coefficient de corrélation = 0,833). Pour les 14 patents n'ayant pas eu de fibrinolyse, la taille de
l'infarctus initial (scanner de perfusion) et à l'IRM étaient fortement corrélés (r = 0,958). Chez les
22 patients, le scorre NIHSS à l'admission était corrélé à la taille de la zone d'ischémie du scanner
de perfusion initial.
La relation entre les anomalies mesurées par le scanner de perfusion et la taille finale de l'infarctus
ont pu être correctement prédites, variant en fonction de la recanalisation ou non de l'artère occluse
du patient. Dans cette étude, le scanner de perfusion réalisé dans les 6 premières heures après la
survenue de l'accident ischémique cérébral, en distinguant zone nécrosée et zone de pénombre, a
montré une valeur pronostique sur la taille de l'infarctus final, et sur le pronostic clinique.
IV.2.5. Risques et précautions d’emploi

La réalisation d’un scanner cérébral entraîne une irradiation (Norme EURATOM).
Par ailleurs, la réalisation d’un angioscanner, entraîne les risques liés à l’injection d’iode. En effet,
celui-ci est néphrotoxique, il entraîne une surcharge volémique, et peut induire une acidose lactique
en cas de prise de metformine. Bien que de physiopathologie discutée, les réactions allergiques
vraies pouvant aller jusqu'au choc anaphylactique à l'iode existent, et le dépistage d'une réaction
allergique antérieure est indispensable.
IV.2.6. Synthèse
Le scanner cérébral sans injection est l’examen le plus utilisé dans le contexte de l’urgence afin de
confirmer le diagnostic d’AVC, de différencier ischémie et hémorragie cérébrale, il permet de
reconnaître certaines lésions non vasculaires.

31
Les signes précoces d’ischémie cérébrale sur le scanner incluent l’atténuation de densité et l’effet
de masse, la présence d’hyperdensité spontanée d’une artère cérébrale indiquant l’occlusion de
cette artère par un thrombus frais {Manelfe 1999 2663}. Cependant, ces signes sont inconstants et
d’interprétation délicate, le diagnostic d’infarctus cérébral étant le plus souvent porté par défaut.
En termes d’évaluation pronostique, le scanner cérébral apporte des éléments d’information sur le
risque d’évolution maligne {Krieger 1999 1037}, le risque de transformation hémorragique sévère
{Larrue 2001 2296}, le pronostic fonctionnel à 3 mois {von Kummer 1997 2671}.
Les études portant sur le scanner cérébral sans injection reflètent son statut d’examen de référence,
analyses post-hoc d’essais cliniques de fibrinolytiques/neuroprotecteurs, établissement de scores,
évaluation de la performance diagnostique des différents spécialistes susceptibles d’instaurer un
traitement fibrinolytique. En effet, les essais cliniques démontrant l’efficacité du rt-PA par voie
intraveineuse dans l’accident ischémique cérébral ont sélectionné les malades à partir de données
scanographiques.
Cependant, cette évaluation des traitements fibrinolytiques a également confirmé les limites de
l’apport diagnostic du scanner cérébral. Dans le cadre d’un accident ischémique hyperaigu (< 6
heures), le scanner cérébral sans injection ne permet pas le plus souvent de visualisation positive
des lésions ischémiques.
Le scanner cérébral, malgré ses insuffisances, est actuellement considéré comme l’examen de base
à réaliser en urgence dans le cadre d’un AVC, car le mieux validé. Cependant, c’est une technique
imparfaite pour évaluer précisément le bénéfice à instaurer un traitement fibrinolytique.
IV.3. IRM
L’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) est utilisée en médecine depuis une vingtaine
d'année.
De même que pour le scanner cérébral, les techniques se sont progressivement améliorées et
diversifiées de telle sorte qu’actuellement, on distingue :
§ l’IRM morphologique, qui se compose de séquences en T1, T2 en écho de spin, en écho de
gradient, avec des temps d’acquisition plus ou moins rapides ;
§ l'Angiographie par Résonance Magnétique (angio-RM ou ARM), peut être définie comme
l'étude du flux sanguin par résonance magnétique. Elle permet une étude non invasive des
artères à destinée encéphalique ainsi qu’intracérébrales ;
§ l’IRM de diffusion et l’IRM de perfusion.
Il existe des techniques d’IRM fonctionnelle encore expérimentales, telles que l’imagerie
spectroscopique par résonance magnétique ou la technique BOLD, dont le principe est rapporté
dans ce document.

32
IV.3.2. Principe de l’examen et évolution du matériel
— Principe général
Sur le plan technique, les IRM de champ à partir de 1 Tesla, sont les plus adaptées à l’étude de la
pathologie neurovasculaire.
L'IRM permet l'analyse du comportement des protons contenus dans les tissus. Ceux-ci sont
soumis d'une part à un champ magnétique et d'autre part à une impulsion de radiofréquence. Le
proton excité par l'onde de radiofréquence accumule de l'énergie, qui est restituée sous forme d'un
signal à l'arrêt de l'impulsion de radiofréquence. Un logiciel informatique analyse ce signal, l’intègre
dans un système référencé dans l'espace (3D) et le représente sous forme d’image. Le signal
recueilli varie en fonction de la nature du tissu.
Le terme de séquence correspond à un ensemble de coupes réalisées selon un même mode
d'acquisition. La séquence de référence est l'écho de spin. Les constructeurs ont créé des
séquences d'imagerie rapide telles que l'écho de spin rapide (fast ou turbo), l’écho de gradient, les
techniques EPI (imagerie échoplanaire). Avec l’évolution du matériel et la sophistication des
logiciels, ces séquences sont continuellement améliorées.
— Principe de l’ARM
L’hypersignal vasculaire est lié à un phénomène d’entrée de coupe : les protons mobiles passent
d’un état d’équilibre à l’état excité en entrant dans la coupe, ce qui est responsable d’un signal
intense alors que les protons immobiles sont continuellement excités par les impulsions répétées
émises par l’antenne et ne donnent aucun signal; ils sont dits saturés.
L'ARM permet de visualiser les vaisseaux grâce à deux méthodes : le flux et le gadolinium.
Les phénomènes de flux permettent de visualiser les vaisseaux sans injection. Deux techniques
classiques sont utilisées : le temps de vol (TOF) et le contraste de phase {Summers 2001 2712}.
§ Dans la technique du temps de vol, le signal intense du vaisseau est lié au fait que les protons
contenus dans le vaisseau, du fait de leur remplacement permanent à cause du flux par de
nouveaux protons, sont totalement aimantés. Par contraste, les protons des structures
parenchymateuse et vasculaire sont saturés. Cette technique permet une étude sélective
(luminogramme) des artères et des veines. Elle nécessite que le flux soit suffisamment rapide.
§ L’ARM en contraste de phase permet d'obtenir un signal intense des protons mobiles
proportionnel à leur vitesse. Cette méthode permet d'étudier toutes les échelles de vitesse, y
compris les flux lents.
Cependant, ces deux techniques ont des limites : champ d'exploration réduit, diminution ou
extinction du signal dans les zones de turbulence. L'ARM sans injection surestime les sténoses en
raison de l'existence de turbulences et d'une résolution spatiale moindre par rapport à
l'artériographie conventionnelle. Ces limites sont à présent réduites avec l’utilisation du gadolinium.
Dans toutes ces séquences, le traitement de l'image permet le passage des coupes élémentaires à
l'angiogramme. Il repose sur l'algorithme MIP (Maximum Intensity Projection) : sélection des pixels
dont l'intensité est maximale et fusion de toutes les coupes, permettant la visualisation sous
n'importe quelle incidence. Les autres logiciels permettent une reconstruction multiplanaire dont le

33
résultat est une image bidimensionnelle pour laquelle seule une épaisseur partielle de l'artère est
visualisée ou une reconstruction dite “ 3D surfacique ” pour obtenir une vue exoluminale. La
soustraction d'image peut être utilisée pour supprimer les autres signaux (veines et autres tissus). Le
temps d’acquisition rapide permet par ailleurs de diminuer les artéfacts liés aux mouvements. Enfin,
cette séquence est peu sensible aux flux turbulents {Summers 2001 2712}.
En pratique, l’ARM 3D TOF est couramment pratiquée dans l’exploration intracrânienne de
l’infarctus cérébral aigu.
— Principe de l’IRM de diffusion

La technique de diffusion consiste à étudier les mouvements des protons de l'eau tissulaire. L’IRM
de diffusion (DWI) mesure le mouvement Brownien des protons dans les tissus. L’ischémie se
traduit par une diminution de mouvement des protons. Sur le plan physiopathologique, l’hypothèse
actuellement retenue est que, du fait de l’œdème toxique, il y ait un déplacement d’eau du secteur
extracellulaire vers le secteur intracellulaire. Les molécules d'eau du milieu intracellulaire ont des
capacités de diffusion restreintes par rapport aux molécules d'eau du milieu extracellulaire (espace
limité par la membrane cellulaire). Il en résulte que le coefficient de diffusion de l'eau au sein d'un
tissu ischémié (en situation d'oedème cytotoxique) est plus faible que le coefficient de diffusion de
l'eau au sein du tissu normal. Techniquement, l’atténuation de la réduction du signal de diffusion
correspondant à la lésion se traduit à l’IRM de diffusion par un hyper signal. La mesure des
coefficients de diffusion locaux s’effectue au sein de voxels (unité de volume).
Le degré de restriction des mouvements de protons peut également être quantifié par la mesure du
coefficient apparent de diffusion (ADC). Contrairement à l’IRM de diffusion, le coefficient
apparent de diffusion traduit la diffusion réduite (zone de parenchyme ischémié) par un signal
sombre {Cosnard 2000 976}. Pour C. Oppenheim et al, la cartographie ADC devrait faire partie
intégrante de l’analyse des images de diffusion obtenues lorsqu’il y a un hypersignal en séquence T2
et en diffusion, ainsi que dans le contexte de l’ischémie cérébrale hyperaiguë {1999 1165}. La
cartographie ADC n’est toutefois pas utilisée en pratique courante.
— Principe de l’IRM de perfusion

La perfusion nécessite l'injection de produit de contraste et donne une approche hémodynamique
de la vascularisation cérébrale. L’IRM de perfusion (PWI) permet la mesure du débit sanguin
relatif au niveau cérébral. Cette technique est réalisée soit avec un produit de contraste
paramagnétique externe (le plus souvent gadolinium), soit avec des techniques endogènes. Les
produits de contraste externes présentent l’avantage de permettre un meilleur contraste tissulaire,
les techniques endogènes en revanche peuvent être répétées autant de fois que souhaité dans un
délai bref.
Grâce à l'analyse, voxel par voxel, du transit dynamique d'un produit de contraste tel le gadolinium
administré en bolus intraveineux, l'IRM permet d'obtenir des images semi-quantitatives du temps de
transit circulatoire moyen et du volume sanguin cérébral. Il devient alors possible, par simple
division pixel à pixel de ces deux valeurs, d'estimer la perfusion tissulaire, également de façon semi-
quantitative {Cosnard 2000 976}.

34
— Autres techniques fonctionnelles

Les nouvelles générations d'appareil IRM, avec l'apparition des hyper-gradiants et la technologie
échoplanaire, permettent une évaluation non invasive du fonctionnement cérébral lors de la
réalisation d'une tâche motrice, du traitement d'une information sensorielle ou d'une tâche cognitive
en détectant les modifications locales de débit sanguin cérébral liées à l'activité neuronale.
C’est le cas de l’imagerie spectroscopique par résonance magnétique et de la méthode “ BOLD ”
(BOLD contrast : Blood Oxygenation Level Dependent). Ces types d’IRM fonctionnelles sont
principalement des outils de recherche et ne sont pas actuellement d’application pratique dans le
cadre de l’accident vasculaire cérébral aigu.
Initialement dans l’AVC, l’IRM n’a pas été évaluée en comparaison à l’examen de référence (
scanner cérébral) grâce à des études randomisées.
L’IRM a fait l’objet de nombreuses revues spécifiques :
§ pour l’IRM FSE, Partovi S et al, 1999 {914} ;
§ pour l’ARM, Summers PE et al, 2001 {2712}, Amoli SR et al, 1999 {916}, Wetzel S et al,
1999 {913} ;
§ pour l’IRM de diffusion (avec parfois abord de l’IRM de perfusion), Davis S et al, 2000
{420}, Yoshiura T et al, 1999 {915}, Oppenheim et al, 1999 {1165}, Cosnard et al, 2000
{976}, Roberts TPL et al, 2000 {893}, Tong DC et al, 2000 {989} ;
L’ARM a également fait l’objet d’une évaluation technologique spécifique par l’ECRI (Emergency
Care Research Institute : agence indépendante américaine d’évaluation des technologies de santé)
en 1998 {391}.
L’essentiel des études cliniques IRM publiées porte sur :

§ la définition de séquences optimales ;
§ les séquences de diffusion (39 des 49 études), avec le plus souvent étude de la perfusion
et parfois du calcul du coefficient apparent de diffusion, dans l’objectif d’établir un pronostic
lésionnel.
Ces études sont le plus souvent rétrospectives et portent sur des effectifs modestes (cf. Annexe 1).
En pratique, peu d’études évaluent l’IRM dans un délai maximal de 6 heures après l’AVC, le plus
souvent il s’agit d’études de sous-groupe sur les patients explorés les plus précocement.
Cependant, le nombre d’études dédiées à l’IRM montre que cette technique tend à remplacer le
scanner cérébral pour la meilleure évaluation possible de l’AVC, notamment à la phase aiguë.
IV.3.4. Résultats
— IRM morphologique
Lésions ischémiques

35
A l’IRM classique, le parenchyme ischémié est en hyposignal T1 et hypersignal T2 à partir de la

6ème heure. L'IRM présente, en cas d'accident ischémique, l'avantage d'une plus grande sensibilité
par l'utilisation de séquences pondérées en T2, qui permettent de mettre en évidence les
modifications les plus minimes (à partir de la 8ème heure). En particulier, la séquence FLAIR,
séquence très pondérée T2 avec annulation du signal du liquide céphalo-rachidien, pourra mettre
en évidence cet hypersignal T2 aussi bien pour les accidents ischémiques profonds que pour les
tous petits accidents ischémiques corticaux.
Les séquences pondérées en T1 montrent des modifications à partir de la 16ème heure.
Cependant, certaines techniques, en particulier l’utilisation de séquences de diffusion, permettent de
visualiser des anomalies dès les premières minutes.
Les anomalies de signal intéressent aussi bien le cortex que la substance blanche. Dans les
accidents ischémiques récents, une prise de contraste corticale gyriforme est habituelle et
évocatrice.
Lésions hémorragiques
En IRM, le signal du sang non circulant (hématomes) se modifie au cours du temps en fonction de
l’évolution de la concentration en produits de dégradation de l’hémoglobine :
§ stade aigu (premières heures): isosignal T1, hyposignal T2 ;
§ stade subaigu: hypersignal T1 et T2 ;
§ stade chronique (après plusieurs semaines, voire plusieurs mois) : hyposignal T2 et hyposignal
encore plus marqué en séquence T2* (écho de gradient).
L’évolution du signal des hématomes au cours du temps se fait de la périphérie vers le centre.
— ARM cérébrale
La circulation collatérale intracérébrale au sein du cercle de Willis est bien visualisée par l’ARM
TOF quand le diamètre des vaisseaux dépasse un millimètre. En pratique, l’ARM est utilisée pour
diagnostiquer les lésions des gros troncs.
Valeur de l’ARM dans le diagnostic d’une sténose des artères cérébrales

La méta-analyse de l’ECRI rapporte une spécificité très forte (> 98 %) avec cependant une
sensibilité de 26 % de l’ARM pour détecter une sténose de la carotide interne et de 60 % pour
l’artère cérébrale moyenne {1998 391}.
— IRM de diffusion
L'IRM de diffusion révèle très précocement les zones de tissu siège d'un œdème cytotoxique, lui-
même témoin d'une ischémie sévère. Cette technique est très sensible pour le diagnostic d'ischémie
cérébrale aiguë, surtout dans le cas de toutes petites zones d'ischémie invisibles au scanner ou à
l'IRM-T2 classique. Il faut noter toutefois que la spécificité de cette technique n'est pas parfaite
puisqu'une diminution du coefficient de diffusion apparente peut se rencontrer dans d'autres
pathologies aiguës.
Évolution de l'imagerie de diffusion (coefficient apparent de diffusion).

L’intérêt du coefficient apparent de diffusion est qu’il évolue avec le temps. Classiquement, le
coefficient apparent de diffusion est réduit les premiers jours de l’infarctus, puis augmente par la

36
suite (pseudo normalisation), pour devenir hyper intense pendant la phase de chronicité. La
réduction maximale du coefficient de diffusion apparaît en moyenne 33 heures après la survenue de
l’accident, indiquant que le degré d’ischémie est maximal à proximité de l’accident. Il existe une
relation inverse entre le coefficient apparent de diffusion initial et le pronostic final.
Ceci permet de distinguer schématiquement trois phases d’infarctus, aiguë, subaiguë (4 à 10 jours),
et chronique. Cette progression naturelle (patients non traités) est variable en fonction des études.
Cette variabilité peut provenir des différentes techniques utilisés et/ou d’une possible reperfusion
précoce :
§ dans les premières heures : identification de la zone ischémiée (oedème cytotoxique) en
hyposignal alors que le T2 est normal (pas encore d'oedème vasogénique) ;
§ au bout d'une semaine : pseudo-normalisation, disparition de l'hyposignal ;
§ cicatrice, séquelle : hypersignal (augmentation de l'eau extracellulaire au sein de la cicatrice qui
correspond donc à une augmentation du coefficient de diffusion).
Il existe un risque d'artefacts (hypersignal en T2 ou orientation particulière de certains faisceaux de
fibres blanches) pouvant faire conclure à tort à une baisse du coefficient de diffusion apparente.
Pour C. Oppenheim, un calcul exact du coefficient apparent de diffusion est donc recommandé, ce
qui demande des compétences ainsi que des équipements particuliers {Oppenheim 1999 1165}.
Reproductibilité inter-observateurs
Une étude rétrospective {Fiebach 2001 2664} de bonne qualité méthodologique a été menée sur
31 patients ayant un AVC récent. Elle a consisté en une relecture des scanners et des IRM réalisés
dans les six premières heures par trois neuroradiologues ; les scanner étaient réalisés en moyenne
90 minutes avant les IRM. Le taux de reproductibilité du kappa concernant la détection de la
présence d’une lésion était de 1, de localisation corticale était de 0,72, de localisation dans la
capsule interne ou dans le noyau lenticulaire de 0,65, la distinction entre les deux de 0,18.
— IRM de perfusion
Cette technique permet d'identifier très précocement la topographie et l'étendue de l’hypoperfusion
et permet de faire la distinction entre une lésion récente et une lésion séquellaire. Enfin, le volume
lésionnel précoce déterminé par l'IRM de diffusion-perfusion est très bien corrélé avec le volume
final de l'infarctus déterminé en T2 à 8 jours d'évolution.
Couplée à l'imagerie T2, cette méthode fournit une représentation des perturbations des
compartiments hydriques du parenchyme cérébral et est capable de révéler l'ischémie tissulaire en
quelques minutes, en raison du développement très rapide de l'œdème cytotoxique dans le foyer
ischémique, avec expansion progressive ultérieure dans la zone de pénombre (zone de tissu
sévèrement ischémique mais encore viable, entourant la zone de tissu déjà irrémédiablement lésé).
Du fait de la précocité de détection de l’ischémie des techniques diffusion perfusion, plusieurs
études ont multiplié les examens pour évaluer le volume lésionnel dans le temps. Cette information
est essentielle si ces techniques sont utilisées pour évaluer l’efficacité des thérapeutiques. Un des
intérêts majeurs de ce type d’études est que la lésion ischémique n’est pas statique, mais augmente
le plus souvent jusqu’à 7-10 jours après l’accident. L’imagerie T2 à distance de l’accident
aigu retrouve souvent une lésion de volume inférieur à l’estimation de l’IRM de diffusion initiale,
probablement due à l’atrophie cérébrale secondaire.

37
L'imagerie de diffusion couplée à l'imagerie de perfusion, permet de distinguer trois situations :

§ une zone d'hypoperfusion plus large que la zone de diminution du coefficient de diffusion
apparente, suggérant une ischémie persistante avec possible zone de pénombre
circonférentielle. A la phase très précoce (< 6 heures) de l'infarctus cérébral, la taille du déficit
de perfusion (évalué par l'imagerie de perfusion) peut être supérieure à la taille de l'oedème
cytotoxique (évalué par l'imagerie de diffusion). On peut considérer que cette zone
hypoperfusée mais sans signe de souffrance cellulaire (pas d'oedème cytotoxique) correspond
à la zone de pénombre ischémique ;
§ une absence d'hypoperfusion, avec ou sans région de coefficient de diffusion apparente
anormale ;
§ une zone d'hypoperfusion congruente avec la zone d'anomalies du coefficient de diffusion
apparente, suggérant une extension maximale de la nécrose.
Des études récentes ont bien montré que la taille de l'image en diffusion a tendance à croître en
fonction du temps pour rejoindre la taille de l'image de perfusion en l'absence de reperfusion
précoce (physiologique ou thérapeutique).
Sur le plan clinique, l'absence d'anomalie de coefficient de diffusion apparente serait prédictive d'un
bon pronostic, mais le pronostic serait incertain lorsqu'il existe une large zone d'hypoperfusion
associée, en accord avec certaines observations qui montrent une extension progressive de la zone
d'anomalie de coefficient de diffusion apparente lors d'études séquentielles au cours des 48
premières heures après l'accident.
— IRM par spectroscopie et IRM d’activation

Ces techniques ont eu peu d'applications cliniques dans le domaine cérébro-vasculaire jusqu'à
présent.
IV.3.5. Risques et précautions d’emploi

Le risque est lié au champ électromagnétique auquel le malade est soumis durant l’examen. Les
contre-indications formelles à la pratique d’une IRM sont : les stimulateurs cardiaques, les sondes
d'entraînement électrosystolique, les neuro-stimulateurs, les corps étrangers ferromagnétiques
intraoculaires et certains clips vasculaires.
En revanche, ne sont pas contre-indiqués les clips métalliques utilisés au cours des pontages aorto-
coronaires, les fils métalliques de sternotomie, les clamps aortiques et les prothèses métalliques
endovasculaires, les échauffements ou les déplacements potentiels étant minimes et non dangereux.
A titre de précaution d’usage, un délai six semaines doit être respecté entre l’intervention
chirurgicale et la réalisation de l’IRM.
Le matériel métallique implanté ne contre-indiquant pas l’IRM peut néanmoins provoquer une gène
à la visualisation des lésions.
La limite essentielle des explorations IRM provient du patient lui même, en effet selon le groupe de
travail, 10 à 20 % des patients, ne peuvent avoir cet examen en raison de contre-indications ou
d’agitation, de claustrophobie.

38
IV.3.6. Discussion
L’IRM conventionnelle permet une étude morphologique de l'encéphale et devant toute suspicion
d'accident ischémique constitue une aide fondamentale au diagnostic différentiel entre ischémie et
une autre pathologie comme une tumeur cérébrale, un abcès, une encéphalite. La séquence la plus
performante pour s'assurer de la normalité morphologique du cerveau est la séquence FLAIR, du
fait de sa très grande sensibilité aux variations de la teneur en eau du parenchyme cérébral. Avant la
disponibilité des séquences rapides, 1'IRM conventionnelle constituait la méthode de choix pour la
visualisation des accidents ischémiques du tronc cérébral et pour les lésions peu étendues.
La disponibilité des séquences rapides et des séquences de diffusion ont transformé l’apport de
l’IRM en urgence en permettant notamment la distinction des lésions aiguës des lésions séquellaire.
Dans les premières heures, les aires d’infarctus irréversible peuvent être définies avec fiabilité
{Warach 1996 954}{Sorensen 1996 1212}{Jansen 1999 2317} de même que l’hémorragie
intracrânienne {Schellinger 1999 1140}{Patel 1996 947}. Les séquences conventionnelles T2 et
ARM apportent des informations complémentaires sur la morphologie et l’état des vaisseaux.
Le potentiel diagnostique de l’IRM dans l’AVC est à présent largement reconnu, et pratiquée à
temps permet l’administration d’un fibrinolytique {Koroshetz 1997 1002}{Hacke 2000
901}{Davis 2000 420}.
L'IRM de diffusion offre aussi un intérêt pronostique, car plus le volume de tissu anormal est grand,
plus mauvais sera le pronostic final {Beaulieu 1999 2910}. Il est communément accepté que la
lésion initiale définie par l’IRM de diffusion est considérée comme « perdue » (témoin d’une
ischémie majeure), même si dans de rares cas (10 %), on a observé chez l'homme une disparition
des zones de diminution du coefficient de diffusion {Sorensen 1996 1212}.
Il persiste cependant une incertitude sur l’apport pronostique de l’IRM dans l’AVC hyper aigu. En
théorie, le couplage de la diffusion à la technique de perfusion permet de déceler une éventuelle
incongruence, c’est-à-dire de repérer le tissu hypoperfusé mais encore viable, menacé de nécrose
en l’absence de reperfusion. Une telle incongruence est en effet associée à la persistance de
l’occlusion artérielle cérébrale et elle est d’autant plus fréquente que les symptômes sont récents.
Présente chez la majorité des malades examinés avant la 6ème heure, elle peut être encore
observée chez certains après la 24ème heure. Il est supposé que la différence (mismatch) entre les
aires de perfusion et de diffusion (avec perfusion > diffusion) représente le tissu cérébral ischémié à
risque pouvant être potentiellement sauvé {Jansen 1999 2317}.
Dans une publication récente, Baird et al {Baird 2001 2285} ont étudié différents facteurs chez 66
patients ayant un infarctus cérébral constitué afin d’établir une échelle pronostique précoce. Sur le
plan radiologique, le volume de la lésion à l’IRM de diffusion (< ou > à 14,1 ml), après régression
logistique multiple, était corrélé au pronostic à 3 mois (p = 0,04). Cependant, l’étude incluait les
patients ayant eu leur IRM jusqu’à 48 heures après la survenue de l’AVC.
Dans une étude rétrospective, Oppenheim et al a analysé l'intérêt pronostique de l'IRM de diffusion
chez 28 patients ayant un infarctus aigu de l'artère cérébrale moyenne {Oppenheim 2000 3140}.
L'objectif de l'étude était de déterminer des facteurs de risque (par analyses uni- et multivariées),
permettant de prédire l'évolution maligne de l'infarctus cérébral. L'IRM de diffusion a été réalisée
dans les 14 premières heures après la survenue de l'infarctus cérébral. Dix des 28 patients ont
présenté une évolution maligne. Les deux groupes ont été comparés selon leurs scores NIHSS

39
respectifs à l'admission, le site d'occlusion artériel, les anomalies à l'IRM de diffusion et les
coefficents apparents de diffusion. Sur le plan de l'imagerie, l'analyse univariée a permis de
déterminer qu'un volume d'hématome > 145 cm3 avait une sensibilité de 100 % et une spécificité
de 94 % pour prédire l'évolution maligne. En analyse bivariée, l'association volume de l'infarctus
(par IRM de diffusion) et calcul du coefficient apparent de diffusion a permis d'atteindre 100 % de
sensibilité et de spécificité.
Certaines équipes ont trouvé une corrélation significative entre les images de diffusion / perfusion
avec le pronostic neurologique estimé par le score NIHSS et l’index de Barthel {Warach 1996
954}{Sorensen 1996 1212}. Ces auteurs concluent que différents types d’infarctus peuvent être
identifiés grâce à la diffusion et à la perfusion, avec l’ARM en contexte hyper aigu, permettant
d’obtenir une meilleure sélection des stratégies thérapeutiques basée sur la présence ou non de tissu
à risque d’ischémie réversible. Ces études sont cependant de méthodologie critiquable : le nombre
de patients est faible, l’ARM souvent absente, l’intervalle maximal de 6 heures pas toujours
respecté.
Dans une étude de bonne qualité méthodologique, Schellinger et al {2001 2665} ont évalué
prospectivement 51 patients présentant un AVC aigu. Le protocole IRM comprenait une séquence
T2, diffusion, perfusion et ARM dans les 6 premières heures, avec un examen de contrôle à 24
heures et à 5 jours. Ces patients étaient régulièrement évalués avec les échelles NIH Stroke Scale,
Scandinavian Stroke Scale, Rankin modifiée et index de Barthel. La corrélation entre la diffusion et
la perfusion initiales et l’évaluation neurologique clinique était faible (test non paramétrique de
Spearman, r <0,35 pour l’échelle NIHSS, r <0,30 pour la SSS). La corrélation entre la diffusion et
la perfusion initiales et le déficit neurologique à 30 et 90 jours était moyenne (test non paramétrique
de Spearman, r <0,55 pour l’échelle NIHSS, r <0,50 pour la SSS) par contraste à l’IRM à 5
jours (r = 0,75 pour la NIHSS, r = 0,70 pour la SSS).
Au total
La disponibilité des séquences rapides et des séquences de diffusion ont transformé l’apport de
l’IRM en urgence en permettant la distinction des lésions aiguës des lésions séquellaires. Le
potentiel diagnostique précoce de l’IRM dans l’AVC est à présent largement reconnu, et pratiquée
à temps permet l’administration d’un fibrinolytique. Dans les premières heures, les aires d’infarctus
irréversible peuvent être définies avec fiabilité de même que l’hémorragie intracrânienne et le tissu
ischémié à risque, potentiellement récupérable. Les séquences conventionnelles T2 et ARM
apportent des informations complémentaires sur la morphologie et l’état des vaisseaux.
L’évaluation de l’IRM souffre néanmoins d’un niveau méthodologique d’étude plus faible que celui
du scanner cérébral sans injection. Il n’est pas publié de grandes études thérapeutiques utilisant
l’IRM comme examen de sélection à la thrombolyse. Pour cette raison, et du fait de la moindre
disponibilité de l’IRM en contexte d’urgence, les recommandations existantes ne citent pas l’IRM
comme examen de première intention dans l’AVC aigu.
On ne peut actuellement pas conclure sur l’apport pronostique de l’IRM dans l’AVC hyper aigu.
En théorie, le couplage de la diffusion à la technique de perfusion doit permettre de déceler une
incongruence éventuelle, c’est-à-dire de repérer le tissu hypoperfusé mais encore viable, menacé
de nécrose en l’absence de reperfusion.

40
La possibilité de traitement fibrinolytique au-delà de la 3ème heure est un objectif important. Dans
ce cadre, le couplage IRM de diffusion/perfusion semble adapté à la sélection des patients. Cette
hypothèse doit néanmoins être confirmée par des essais cliniques appropriés.
IV.4. Doppler transcrânien
La première utilisation du Doppler transcrânien dans l’accident ischémique cérébral date de 1982.
Cette technique renseigne sur la circulation dans les artères intracrâniennes.
IV.4.2. Principe et réalisation de l’examen

Le Doppler transcrânien consiste en un enregistrement vélocimétrique des principales artères
intracrâniennes. Deux techniques sont utilisées, le doppler pulsé en aveugle qui nécessite un
appareillage dédié et l’écho-Doppler pulsé couleur polyvalent, muni également d’une sonde basse
fréquence. L’enregistrement est réalisable à travers les fenêtres acoustiques physiologiques,
temporale, orbitaire et occipitale :
§ la voie temporale capte le flux des artères cérébrales moyenne, antérieure et postérieure et du
siphon carotidien ;
§ la voie occipitale étudie le flux du segment intracrânien des artères vertébrales et de l’artère
basilaire ;
§ la voie trans-orbitaire, celui de l’artère ophtalmique et du siphon carotidien.
— Détection des occlusions intracrâniennes

Les occlusions proximales de l’artère cérébrale moyenne se traduisent par une absence de signal
pulsé, ce diagnostic n’étant retenu que si le siphon carotidien, l’artère cérébrale antérieure et
l’artère cérébrale postérieure sont bien perçues.
Les occlusions plus distales de l’artère cérébrale moyenne, se traduisant par une asymétrie
circulatoire entre les deux artères cérébrales moyenne > 21 % {Mattle 1988 3099}{Zanette 1989
2678}, ou par une inversion du rapport de vélocité entre l’ACM et l’ACA ipsilatérale (la vélocité
étant normalement toujours supérieure dans l’ACM qui irrigue un territoire parenchymateux
beaucoup plus important que celui de l’ACA).
— Détection des sténoses de l’artère cérébrale moyenne

Les sténoses de l’ACM sont généralement post-emboliques à la phase aiguë de l’accident
ischémique cérébral. Elles sont détectées devant une accélération segmentaire des vélocités ; des
turbulences graves d’énergie élevée antéro et rétrogrades signant une sténose serrée. Deux
principaux seuils pathologiques de vitesse sont proposés :
§ Vitesse systolique maximum > 3 Khz {De Bray 1998 3074},
§ Vitesse systolique moyenne > 2 Khz {Rorick 1994 3073}.

41
Ces résultats doivent être reproductibles.

Un second critère de sténose est une vélocité plus élevée du segment M2 que du segment M1,
alors qu’à l’état normal, du fait d’une redistribution de flux dans une bi- ou une trifurcation, ceux-ci
sont toujours plus lents {De Bray 1989 3049}.
IV.4.4. Analyse de la littérature

Les études évaluant l’intérêt du Doppler transcrânien dans l’indication retenue sont le plus souvent
réalisées sur des effectifs modestes, hormis celles de Alexandrov (140 patients) {Alexandrov 1999
1184} et Baumgartner (310 patients), mais pour ce dernier, il ne s’agit pas de patients en aigu
{Baumgartner 1999 3072}. La performance diagnostique du Doppler transcrânien est la mieux
évaluée en comparaison à l’angiographie conventionnelle. Du fait du caractère invasif de celle-ci, le
Doppler transcrânien est parfois comparée à des examens (angio-RM ou angioscanner spiralé) qui
diffèrent en fonction des patients {Postert 1998 2677}{Demchuk 2000 2680}{Burgin 2000
2681}. Parfois, une fraction de la population seulement a eu l’examen de référence {Demchuk
2000 2680}{Alexandrov 1999 1184}, ou le design de l’étude ne prévoit pas de comparateur
{Postert 1999 2670}{Gahn 2000 2672}. L’intervalle entre le Doppler transcrânien et l’examen de
référence est important ou très variable selon les patients {Demchuk 2000 2680}{Burgin 2000
2681}, il est parfois pratiqué au-delà des 24 premières heures {Razumovsky 1999
647}{Demchuk 2000 2680}. Ces points sont à considérer dans l’appréciation des performances
du Doppler transcrânien lorsqu’il est comparé à un examen de référence rétrospectif {Razumovsky
1999 647}. En effet, le phénomène de recanalisation, qu’il soit spontané ou thérapeutique, peut
débuter dès l’installation de l’accident ischémique cérébral. En pratique, plus le Doppler
transcrânien est réalisé précocement après la survenue de l’accident ischémique cérébral, moins les
résultats comporteront de faux négatifs.
Si la méthodologie globale peut porter à critiques, certaines études sont de bonne qualité
(réalisation du Doppler transcrânien dans les 6 premières heures, Doppler transcrânien et examen
de référence réalisés à moins d’une heure d’intervalle, comparaison systématique à un examen de
référence en aveugle) {Zanette 1989 2678}{Camerlingo 1993 2679}.
— Diagnostic des macroembolies cérébrales et pronostic

Zanette et al ont comparé le Doppler transcrânien conventionnel à l’angiographie digitalisée chez 48
patients examinés dans les 6 premières heures de l’AIC {Zanette 1989 2678}. Les tests étaient
effectués indépendamment et en aveugle (en moyenne, moins de 30 minutes entre le Doppler
transcrânien et l’angiographie). Le Doppler transcrânien était pratiqué également à 24h, 48h et une
semaine. Un index d’asymétrie interhémisphérique était calculé : il était pathologique si le ratio entre
les deux ACM était > 21 %.
Le Doppler transcrânien était ininterprétable dans 9 cas (fenêtres acoustiques indétectables), c’est-
à-dire dans 18,7 % des 39 cas examinés. Six des 8 patients qui présentaient l’occlusion d’une ou
deux branches superficielles de l’artère cérébrale moyenne à l’angiographie avaient un Doppler
transcrânien normal. Pour les 9 patients atteints sur 3 branches ou plus, l’asymétrie de flux entre les
ACM était pathologique (ie ratio entre les deux artères cérébrale moyenne > 21 %). Pour les 11
patients dont le tronc de la carotide interne ou de l’artère cérébrale moyenne était occlus, le
Doppler transcrânien a détecté l’absence de flux chez 10 d’entre eux. L’occlusion était à l’origine
d’une circulation de suppléance (visualisée par l’angiographie) pour 13 patients sur 17. Dans tous

42
les cas, le Doppler transcrânien montrait la circulation collatérale provenant de l’artère cérébrale
antérieure ou de l’artère cérébrale postérieure ipsilatérale. Dans les 4 autres cas où l’angiographie
ne montrait pas de circulation de suppléance, le Doppler transcrânien ne retrouvait pas d’asymétrie
pour les cérébrale antérieure et postérieure.
Pour Zanette et al, l’occlusion d’un nombre limité de branches (moins de 3) de l’artère cérébrale
moyenne ne semble pas avoir de répercussion hémodynamique sur l’artère cérébrale moyenne. En
revanche, en cas d’atteinte de 3 branches ou plus de l’artère cérébrale moyenne, ou d’atteinte du
tronc de l’artère cérébrale moyenne ou de l’artère carotide interne, le ratio entre les deux ACM est
d’une grande fiabilité au diagnostic.
Camerlingo et al ont réalisé une étude prospective comparant le Doppler transcrânien

conventionnel à l’angiographie digitalisée chez des patients ayant une symptomatologie d’AIC aigu
évoquant une atteinte de l’artère cérébrale moyenne {Camerlingo 1993 2679}. Quarante-huit
patients ont été examinés dans les 6 premières heures de l’AIC (utilisation du même ratio que
Zanette), les tests étant effectués indépendamment et en aveugle (en moyenne, moins de 30 minutes
entre Doppler transcrânien et angiographie). Le Doppler transcrânien a été pratiqué également à
24h, 48h et à une semaine.
La réalisation du Doppler transcrânien était impossible pour 6,25 % des patients (fenêtres
acoustiques indétectables). Pour les patients examinés toutes localisations confondues, le Doppler
transcrânien avait une sensibilité de 80 % et une spécificité de 90 % par comparaison à
l’angiographie. Pour les cas d’occlusion du siphon carotidien ou du tronc de l’artère cérébrale
moyenne, le Doppler transcrânien avait une sensibilité de 95 % et une spécificité de 92 %. Le
Doppler transcrânien ne détectait pas une atteinte isolée d’une branche distale de l’artère cérébrale
moyenne.
Demchuk et al ont étudié une série consécutive de 320 patients ayant une symptomatologie d’AIC
aigu évoquant une atteinte de l’artère cérébrale moyenne {Demchuk 2000 2680}. Un Doppler
transcrânien conventionnel a été effectué pour 25 % des patients dans les 6 premières heures de
l’AIC, pour 25 % dans les 24 heures et pour 50 % au-delà des 24 heures. Pour 190 patients, une
angiographie digitalisée ou une ARM étaient effectuées indépendamment et en aveugle (en
moyenne, dans un délai moyen de 8 heures).
Le taux d’examens ininterprétables (fenêtres acoustiques indétectables) était de 14,7 %. Pour tous
les patients, le Doppler transcrânien avait une sensibilité supérieure à 90 % pour les occlusions des
segments M1 et M2 de l’artère cérébrale moyenne et pour celles de l’artère carotide interne
proximale. En revanche, la sensibilité du Doppler transcrânien était inférieure à 60 % pour la
circulation postérieure avec une spécificité à 90 %.
Cette étude comporte un certain nombre de limites : le Doppler transcrânien a été effectué à des
temps différents après la survenue de l’AVC (dont 50 % après 24 heures). L’examen de référence
effectué que pour 59 % des patients, était variable (ARM ou angiographie conventionnelle), avec
lorsqu’il était effectué un écart temporel important avec le moment de réalisation du Doppler
transcrânien.
Razumovsky et al ont réalisé une étude prospective comparant l’efficacité de 2 examens (Doppler
transcrânien conventionnel et ARM) effectués dans les 24 premières heures d’un accident
ischémique cérébral chez 30 patients {Razumovsky 1999 647}. L’étude portait sur l’artère

43
cérébrale moyenne, l’artère cérébrale antérieure, le segment C1 de la carotide interne, l’artère

cérébrale postérieure, l’artère basilaire et l’artère vertébrale.
Tous segments artériels confondus, le Doppler transcrânien avait une sensibilité de 96 % et une
spécificité de 33 %.
Les chiffres bas de spécificité peuvent s’expliquer en partie par des séquences d’angio-RM peu
performantes et au fait que seuls 5 patients avaient une atteinte de l’artère cérébrale moyenne (pour
lesquels la sensibilité du Doppler transcrânien était de 93 % et la spécificité de 100 %).
Dans une série consécutive de 25 patients thrombolysés par rt-PA intraveineux pour un AIC dans
le territoire de l’artère cérébrale moyenne, Burgin et al ont comparé le Doppler transcrânien
conventionnel à l’angiographie ou l’ARM {Burgin 2000 2681}.
Le Doppler transcrânien était réalisé en moyenne à 12 heures, l’angiographie à 41 heures.
Cependant, 13 des 25 patients ont eu les deux examens à moins de 3 heures d’intervalle. Le
Doppler transcrânien avait une sensibilité de 91 % et une spécificité de 93 %, l’angiographie
conventionnelle étant l’examen de référence. Pour prédire une occlusion partielle (TIMI grade II
pour l’angiographie), le Doppler transcrânien avait une sensibilité de 100 % et une spécificité de
74 %. Pour prédire une occlusion complète (TIMI grade 0 ou I pour l’angiographie), le Doppler
transcrânien avait une sensibilité de 50 % et une spécificité de 100 %, mais les critères d’occlusion
au Doppler transcrânien n’étaient pas assez stricts puisqu’ils retenaient les flux très faibles sans
composante diastolique. Les signaux de flux au Doppler transcrânien étaient corrélés à la
perméabilité à l’angiographie (p<0.001).
Pour l’auteur, la recanalisation complète de l’artère cérébrale moyenne observée au Doppler
transcrânien prédit avec fiabilité le résultat de l’angiographie (valeur prédictive positive du Doppler
transcrânien de recanalisation complète 91 %, d’occlusion complète 100 %).
Toni et al ont étudié une série de 93 patients ayant un accident ischémique hémisphérique objectivé
par le scanner dans les 5 premières heures {Toni 1998 2666}. L’objectif de l’étude était de
réaliser un Doppler transcrânien conventionnel (même méthodologie que dans l’étude de Zanette,
même équipe) à 6, 24 et 48 heures afin d’étudier les modifications ultrasonores et de les corréler à
l’évolution clinique des patients.
La perméabilité au Doppler transcrânien dans les 6 premières heures après la survenue de l’AIC
était un facteur indépendant d’amélioration clinique précoce et la présence d’un Doppler
transcrânien anormal un facteur indépendant de dégradation clinique précoce. Sur les Doppler
transcrâniens de suivi, la propagation de l’occlusion n’était pas corrélée à une dégradation clinique.
En revanche, le phénomène de recanalisation, précoce (<24 heures), était corrélé à un meilleur
pronostic clinique.
— Aide du contraste dans le diagnostic des macroembolies

Dans une étude consécutive de 171 patients présentant un AIC aigu évoquant une atteinte de
l’artère cérébrale moyenne, Gahn et al ont étudié l’apport du Doppler transcrânien couleur avec
agent de contraste chez 49 patients qui avaient des fenêtres acoustiques limitées {Gahn 2000
2672}.
Pour 38 de ces 49 patients, l’utilisation de produit de contraste a permis une étude complète du
cercle de Willis. Pour la totalité des patients, l’utilisation d’un produit de contraste a permis

44
d’améliorer le taux de détection ultrasonographique des vaisseaux effectivement atteints de 71,3 à

93,6 %.
Dans une série consécutive de 483 patients présentant un AIC de moins de 12 heures évoquant
une atteinte de l’artère cérébrale moyenne, Postert et al ont recouru au Doppler transcrânien
couleur avec agent de contraste chez 90 patients qui avaient des fenêtres acoustiques limitées
{Postert 1999 2670}.
L’utilisation d’un produit de contraste a permis d’obtenir un diagnostic adéquat chez 80 % des
patients pour lesquels le Doppler transcrânien était non contributif. Dans les 12 premières heures, le
Doppler transcrânien a une valeur pronostique péjorative du fait de l’importance du territoire
ischémié si le flux initial est réduit (p<0,0001). L’observation d’une recanalisation chez 15 des 27
patients lors du suivi (Doppler transcrânien à une semaine) était corrélée à un meilleur pronostic
clinique (p<0,0001).
Goertler et al ont étudié une série consécutive de 23 patients présentant un AIC évoquant une
atteinte de l’artère cérébrale moyenne, pour qui un scanner cérébral et un Doppler transcrânien
couleur avec agent de contraste si besoin, étaient obtenus à moins de 5 heures {Goertler 1998
2667}. Les critères diagnostiques étaient le ratio entre les deux ACM ou un pic systolique
< 40 cm/s.
Le Doppler transcrânien avec ou sans produit de contraste, a permis d’obtenir un diagnostic
adéquat pour 20 des 23 patients. Une régression logistique a permis de déterminer que l’absence
de réduction de la vélocité ultrasonore était un facteur indépendant de bon pronostic clinique
précoce (p<0,01).
Postert et al ont étudié une série consécutive de 20 patients présentant un AIC évoquant une
atteinte de l’artère cérébrale moyenne, pour qui un angioscanner, une angiographie ou une ARM et
un Doppler transcrânien couleur avec agent de contraste (Doppler transcrânien simple non
contributif), étaient obtenus à moins de 12 heures {Postert 1998 2677}. Un Doppler transcrânien
de surveillance était effectué à 24 heures, 48 heures et 5 jours en cas d’occlusion initiale de l’artère
cérébrale moyenne. Une angiographie était pratiquée en cas de reperfusion constatée au Doppler
transcrânien de suivi.
Onze des 20 patients avaient une occlusion du tronc principal de l’artère cérébrale moyenne.
L’agrément inter observateur était de 100 %. Pour 3 patients, une recanalisation a été observée,
confirmée par angioscanner ou ARM.
— Intérêt du Doppler transcrânien dans la thrombolyse

Alexandrov et al ont étudié, dans une série consécutive de 130 patients ayant un accident
ischémique cérébral objectivé par le scanner cérébral, l’apport diagnostique du Doppler
transcrânien conventionnel pratiqué immédiatement après le scanner au lit du patient {Alexandrov
1999 1184}. Les segments artériels étudiés ont été désignés comme extracrânien, intracrânien
proximal et distal.
65 % de patients ont eu un examen de référence (angiographie digitalisée, ARM ou angioscanner).
Trente-six des 130 patients ont eu une thrombolyse (46 patients avaient un AIC datant de plus de
6 heures et 48 étaient des AIT). Les fenêtres acoustiques étaient indétectables pour 15 % des
patients. Pour les patients thrombolysés, le Doppler transcrânien a objectivé 69 % d’occlusions

45
proximales. Tous patients confondus, la sensibilité du Doppler transcrânien était de 87,5 % et la

spécificité de 88,6 %. Un phénomène de microembolisation a été diagnostiqué chez 5 patients.
Dans une série consécutive de 40 patients thrombolysés par rt-PA intraveineux, Alexandrov et al
ont évalué l’intérêt du Doppler transcrânien pour surveiller la recanalisation {Alexandrov 2000
2682}. Trente patients avaient une occlusion de l’artère cérébrale moyenne, 11 patients de l’artère
carotide interne, 3 patients de l’artère basilaire. Sept patients avaient des occlusions multiples.
Les fenêtres acoustiques étaient indétectables pour 4 patients (10 %). L’absence d’amélioration ou
la dégradation clinique était corrélée à l’absence de recanalisation objectivée par le Doppler
transcrânien (p<0,01).
L’auteur suggère, devant le taux élevé de succès de thrombolyse (20 % des patients récupérant un
score NIHSS inférieur à 3), un effet thérapeutique lié à la pratique du Doppler transcrânien. La
surveillance par Doppler transcrânien, du fait de la transmission d’énergie ultrasonique, aurait une
efficacité fibrinolytique renforçant cet effet du rt-PA. Alexandrov et al soulignent l’intérêt de
confirmer cette hypothèse par un essai contrôlé.
IV.4.5. Limites
Les fenêtres acoustiques peuvent être absentes ou de mauvaise qualité, et rendre de ce fait
l’examen impossible (épaississement de la voûte, ou déminéralisation crânienne). Les pourcentages
de patients ayant des fenêtres acoustiques indétectables dans les études citées plus haut varient
(selon l’appareillage utilisé) de 6,25 à 28,6 %, avec une moyenne à 15-20 % en écho couleur.
Cependant pour plusieurs auteurs, l’utilisation de produit de contraste permet d’améliorer de 60 à
75 % les performances du Doppler transcrânien {Postert 1999 2670}{Gahn 2000 2672}{Postert
1998 2677}.
Le Doppler transcrânien est d’un apport limité pour évaluer les atteintes des artères de petit calibre,
puisqu’il ne les visualise pas, mais il fournit des signes hémodynamiques indirects.
IV.4.6. Synthèse
Ces études démontrent principalement trois grands intérêts du Doppler transcrânien à la phase
aiguë de l’AIC :
§ Le diagnostic des macroembolies cérébrales :
le Doppler transcrânien est une technique diagnostique validée pour détecter les obstructions
des principaux vaisseaux (artère cérébrale moyenne, siphon carotidien, artères vertébrales,
artère basilaire). Sensibilité et spécificité ont été le plus étudiées sur l’artère cérébrale moyenne,
et à moindre degré sur le siphon carotidien et sur l’artère basilaire. Sur ces gros vaisseaux, la
sensibilité et la spécificité sont proches de 90 %. Les résultats tous vaisseaux confondus
montrent des résultats légèrement inférieurs. En revanche, les atteintes distales ou d’un nombre
restreint de branches de l’artère cérébrale moyenne ne sont pas correctement perçues par le
Doppler transcrânien.
§ La mise évidence d’une corrélation entre ces résultats et le pronostic clinique :

46
à la phase initiale de l’AIC, un Doppler transcrânien initial anormal est corrélé à un pronostic
clinique des patients plus sévère {Postert 1999 2670}{Toni 1998 2666}, et le maintien d’une
bonne vélocité à un meilleur pronostic clinique {Goertler 1998 2667}{Toni 1998 2666}.
Le Doppler transcrânien a montré par ailleurs son intérêt dans la surveillance des phénomènes
de recanalisation, également corrélée à un meilleur pronostic clinique si celle-ci est précoce
{Postert 1999 2670}{Toni 1998 2666}.
La recherche de microembolies peut aider à la reconnaissance des AIC lacunaires. Dans l’étude
de Daffertshofer et al, le Doppler transcrânien pratiqué au cours des 4 premières semaines
suivant l’accident ischémique a montré pour les atteintes des gros vaisseaux l’enregistrement de
microemboles chez 19 % des patients, contre 0 % chez les patients ayant un accident lacunaire
{Daffertshofer 1996 642}.
§ L’étude de la recanalisation post embolique :

la surveillance par Doppler transcrânien des microemboles a également été étudiée sur le plan
préventif, notamment par Molloy et al et Valton et al chez des patients ayant des facteurs de
risque d’accident ischémique cérébral (antécédents d’AVC ischémique, d’AIT, présence d’une
sténose carotide, {Valton 1998 2685}{Molloy 1999 2686}. Dans ces deux études, la
détection de microemboles était prédictive de survenue d’AIT ou d’accident ischémique
cérébral, que le patient soit symptomatique (p=0,02) ou non (p=0,07). La présence de
microemboles chez ces patients représentait un facteur de risque indépendant (p=0,01) de
survenue d’accident ischémique. Pour Molloy et al, un essai multicentrique serait nécessaire
pour confirmer ces résultats {Molloy 1999 2686}.
Ces indications du Doppler transcrânien ne doivent cependant pas retarder une fibrinolyse. Si le
neurologue urgentiste ne fait pas lui-même cet examen en un très court délai (aidé si besoin d’un
produit de contraste), il vaut mieux y renoncer (avis du groupe de travail). L’avenir pourrait être la
réalisation dans l’ambulance de cet examen par l’urgentiste, la miniaturisation croissante des outils
permettant un monitorage simple continu de l’artère cérébrale moyenne.
Le Doppler transcrânien en différé permet :

§ d’évaluer le retentissement hémodynamique de sténoses artérielles cervicales ;
§ d’apprécier l’état du cercle de Willis ;
§ de détecter des microemboles ;
§ de déceler des sténoses ou des dissections des artères vertébrales endocrâniennes, si leur
étude n’a pu être faite en urgence.
IV.5. Thrombose veineuse cérébrale
Les thromboses veineuses cérébrales présentent une symptomatologie clinique variée et le plus
souvent peu spécifique : céphalées, déficits localisés, convulsions, altérations de la vigilance, œdème
papillaire {Bousser 2000 2706}. Le pronostic reste bon si les mesure thérapeutiques adéquates

47
sont instaurées précocement. De ce fait, le bilan d’imagerie est indispensable, doit être réalisé
précocement et aboutir à un diagnostic positif.
Classiquement, l’angiographie est l’examen de référence car le plus spécifique. Toutefois, elle n’est
le plus souvent réalisée qu’en deuxième intention du fait de son caractère invasif. En pratique, le
scanner cérébral est l’examen de première intention. Cependant, l’IRM avec une séquence ARM
est de plus en plus souvent réalisée, soit d’emblée, soit en complément d’un scanner d’orientation.
Ce chapitre concernant l’imagerie diagnostique des thromboses veineuses centrales n’a pas fait
l’objet d’une recherche systématique des études cliniques publiées à ce sujet. Il provient
essentiellement de la synthèse d’articles de revue et des recommandations de l’AHA {Anxionnat
1994 2704}{Bousser 2000 2706}{Culebras 1997 16}. L’abord stratégique a été validé par le
groupe de travail.
IV.5.3. Scanner cérébral
— Signes de visualisation directe du thrombus

Signe du cordon.
Le signe du cordon apparaît précocement et persiste une à deux semaines.
Il correspond à la visualisation du thrombus hyperdense. Sa fréquence de description est très
variable dans la littérature, du fait de la fugacité du signe (le plus aisément visible les 5 premiers
jours), de la présence d’artéfacts osseux et de la variabilité des protocoles d’études {Anxionnat
1994 2704}. En pratique, sa visualisation reste très rare {Bousser 1995 2705}.
Signe du delta ou du « triangle vide »

Le signe du delta correspond au thrombus hypodense souligné par la prise de contraste en
périphérie du sinus sagittal supérieur. Cette prise de contraste traduit l’hyperhémie des parois du
sinus ainsi que la présence d’une circulation de suppléance {Anxionnat 1994 2704}.
Il est plus souvent décrit dans la littérature que le signe du cordon, malgré le fait qu’il ne soit visible
que pour la thrombose du sinus sagittal supérieur. Contrairement à ce dernier, il apparaît dans un
second temps, le plus souvent à partir de la deuxième semaine et jusqu’au deuxième mois.
Sa fréquence de description est moins variable que celle du signe du cordon, de 16 à 46 %
{Anxionnat 1994 2704}{Culebras 1997 16}.
— Signes de visualisation indirecte

Les signes de visualisation indirecte, tels que l’œdème cérébral, les lésions d’ischémie veineuse,
sont fréquemment accompagnés de signes hémorragiques. D’autres signes, de stase veineuse ou de
développement de circulation de suppléance, sont parfois rapportés. Tous ses signes sont peu
spécifiques, mais doivent faire rechercher un signe de visualisation directe du thrombus.

48
Au total, les signes en scanner cérébral sont peu spécifiques et inconstamment retrouvés. Pour les
recommandations de l’AHA, le scanner est normal chez 25 % des patients ayant une thrombose
veineuse centrale {Culebras 1997 16}.
IV.5.4. L’IRM
L’hyposignal en séquences T1 et T2 d’un sinus veineux normal se transforme le plus souvent, en
cas de thrombose, en hypersignal. Cependant, l’anomalie de signal est légèrement retardée (à partir
du 5ème jour) et varie en fonction de l’âge de la thrombose. La thrombose de la phase aiguë est
isointense, elle nécessite de ce fait de compléter l’examen par une ARM qui montre l’absence de
visualisation du sinus thrombosé. Les techniques d’ARM avec injection et/ou en temps de vol sont
utilisées pour cette exploration. Dans ce dernier cas, on utilise en général le TOF avec 2
acquisitions 3D sagittales obliques par rapport au sinus sagittal supérieur.
L’IRM montre également les lésions parenchymateuses secondaires, tels que l’œdème cérébral ou
une image d’infarcissement plus ou moins hémorragique.
Pour l’AHA, l’IRM avec une séquence ARM permet de faire le diagnostic dans 90 % des cas
{Culebras 1997 16}.
L’IRM de diffusion a été peu étudiée jusqu’à présent. Lövblad et al, dans une série consécutive de
18 patients, a étudié l’apport diagnostique de L’IRM de diffusion pratiquée dans les 24 premières
heures {Lövblad 2001 2709}. L’IRM de diffusion a permis le diagnostic positif dans 17 cas
(94 %), visualisant soit le thrombus intraveineux, soit les modifications ischémiques précoces. Les
coefficients ADC en cas de thrombose veineuse profonde étaient soit diminués, soit augmentés,
variabilité expliquée par l’auteur comme le résultat des parts variables entre l’œdème vasogénique
et cytotoxique.
Une autre étude a été publiée récemment par Ducreux et al chez 9 patients {Ducreux 2001 2708}.
Tous les patients, qui avaient eu l’IRM entre la troisième heure et le quatrième jour, présentaient
une hyperintensité en séquence T2. En revanche, le coefficient ADC présentait une grande
variabilité, diminué, normal ou augmenté, et d’un faible apport pronostique.
IV.5.5. L’angioscanner
Le diagnostic de thrombophlébite cérébrale est possible en angioscanner avec reconstructions MIP
et VRT pour visualiser les sinus veineux thrombosés, et être proposé comme alternative possible à
l’angio-RM (avis du groupe de travail).
IV.5.6. L’angiographie cérébrale

L’angiographie (ou artériographie) cérébrale par voie artérielle est l’examen de référence.
La thrombose veineuse se traduit par un défaut de prise de produit de contraste d’une structure
veineuse. La présence de signes indirects, tels que le ralentissement circulatoire ou le
développement d’un réseau de suppléance permettent d’orienter le diagnostic angiographique,
parfois délicat en fonction des variabilités anatomiques.
L’angiographie précise le diagnostic lorsque le scanner cérébral ou l’IRM s’est révélé insuffisant.

49
IV.5.7. Stratégie diagnostique

En cas de suspicion de TVC, la stratégie habituelle d’exploration comprend la réalisation d’un
scanner cérébral ou d’une IRM. Si le scanner cérébral est réalisé, il n’apporte pas souvent un
diagnostic de certitude mais l’élimination d’autres pathologies pouvant simuler une thrombose
veineuse centrale. En cas de suspicion clinique de TVC, le scanner cérébral devra être complété
dans la majorité des cas (et notamment s’il est normal), par un autre examen.
L’IRM, comportant une séquence ARM, est actuellement préférée à l’angiographie conventionnelle
car il s’agit d’un examen non invasif, qui ne comporte pas d’injection d’iode et qui apporte un
diagnostic positif dans 90 % des cas. L’ARM est actuellement la technique de référence, les
séquences TOF couplées à l’exploration de l’encéphale permettent de mettre en évidence le
thrombus, la sténose ou l’occlusion des sinus veineux duraux et d’apprécier le retentissement
cérébral, ischémique ou hémorragique.
Dans de rares cas, occlusions veineuses corticales isolées difficilement visibles en IRM et ARM ou
si l’IRM ne peut être obtenue (présence de matériel, patient trop agité) l’angiographie cérébrale
reste indispensable.
IV.6. Synthèse sur l’imagerie cérébrale

Dans le cadre de l’AVC aigu, la confirmation diagnostique par imagerie cérébrale doit être
considérée comme une urgence. Les deux examens les plus pratiqués sont le scanner cérébral sans
injection de produit de contraste, et à moindre degré, l’IRM. La comparaison directe scanner
cérébral versus IRM n’a pas été effectuée au moyen d’études randomisées.
Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste permet le diagnostic d’hémorragie
cérébrale. Couplé à la clinique, il permet le diagnostic d’ischémie cérébrale avec une probabilité
d’autant plus grande qu’il existe des signes précoces d’ischémie.
Le scanner cérébral sans injection apporte en outre des éléments d’informations de nature
pronostique sur le risque d’évolution maligne {Krieger 1999 1037}, sur le risque de transformation
hémorragique grave {Larrue 2001 2296}, et sur le pronostic clinique fonctionnel à 3 mois {von
Kummer 1997 2671}.
Le scanner cérébral reste l’examen de premier recours dans l’évaluation d’un accident vasculaire
cérébral en urgence car :
§ le niveau de preuve est mieux établi pour le scanner : les essais cliniques démontrant l’efficacité
du rt-PA par voie intraveineuse dans l’accident ischémique cérébral ont sélectionné les malades
à partir de données scanographiques ;
§ l’accès à l’IRM en urgence n’est possible que dans quelques centres en France ;
§ l’IRM nécessite que les patients soient coopérants, ce qui n’est pas toujours le cas dans le
contexte de l’AVC aigu.
Cependant, l’IRM actuellement pratiquée (avec notamment une séquence de diffusion) est
supérieure au scanner dans l’évaluation d’un accident ischémique cérébral aigu. Bien que la plupart
des études consacrées à ce sujet soient discutables en raison du décalage temporel entre le scanner
et l’IRM (le scanner étant pratiqué avant l’IRM), toutes tendent à démontrer la plus grande
sensibilité de l’IRM de diffusion et la meilleure concordance entre les observateurs pour apprécier

50
l’étendue de la lésion {Fiebach 2001 2664}. En cas d’accident ischémique cérébral de moins de 6
heures, les séquences IRM rapides pratiquées (T2, FLAIR, diffusion, ARM) apportent une
visualisation positive de la lésion, contrairement au scanner cérébral qui établit le diagnostic le plus
souvent par défaut.
Dans le cadre des traitements de revascularisation, les séquences d’IRM les plus récemment
développées semblent être à privilégier pour définir les critères fins de sélection des malades
susceptibles de recevoir un fibrinolytique au delà de la 3ème heure {Schellinger 2001 2665}. Cette
hypothèse devrait néanmoins être confirmée par l’essai clinique approprié.
Sur le plan de la visualisation des axes artériels, le choix entre Doppler transcrânien et ARM
dépendra de l’imagerie parenchymateuse initialement pratiquée. S’il s’agit d’une IRM, l’ARM est
une des séquences utilisées et fait partie intégrante de l’évaluation initiale. En revanche, dans le cas
le plus fréquent où un scanner cérébral a été réalisé, le Doppler transcrânien est fortement
recommandé pour compléter cette évaluation initiale. Il permet en phase aiguë la détection des
sténoses et des occlusions artérielles intracrâniennes et l’étude de la recanalisation.
Le Doppler transcrânien est par ailleurs indiqué quelque soit l’examen initial dans le cadre de la
surveillance ultérieure. En différé, il permet l’étude du retentissement hémodynamique des sténoses
artérielles cervicales, l’appréciation de l’état du cercle de Willis et la détection des microemboles.
Dès lors qu’une thérapeutique agressive de type thrombolyse est envisagée, qu’elle soit par voie
intraveineuse ou intra-artérielle, l’obtention de renseignements précis sur le diagnostic positif,
l’étendue des zones de nécrose et de l’oligémie, ainsi que sur la persistance éventuelle d’une
occlusion artérielle semble de plus en plus incontournable. Actuellement, la méthode de choix est
l’IRM, même si celle-ci ne bénéficie pas d’un niveau de preuve établi par des études comparatives
contrôlées. En l’absence d’IRM, l’association scanner sans injection/Doppler transcrânien est
l’alternative la plus pratiquée. L’angioscanner et le scanner de perfusion, potentiellement
intéressants dans ce contexte aigu, ne sont pas actuellement des techniques suffisamment évaluées.
V. ANALYSE CLINIQUE – IMAGERIE CERVICALE
V.1. Introduction
Dans le bilan étiologique d’un AVC aigu, une exploration des vaisseaux du cou est systématique à
la recherche d’une lésion sténosante, celle-ci pouvant nécessiter un traitement médical et/ou
chirurgical. Ce bilan repose actuellement sur des techniques non ou peu invasives : échographie-
Doppler, angiographie par résonance magnétique (angio-RM ou ARM), angioscanner. L’apport de
ces différents examens d’imagerie sont ici détaillés. L’artériographie conventionnelle, qui permet
une étude globale des vaisseaux cervico-encéphaliques, reste l’examen de référence, mais ne
conserve que certaines indications très spécifiques.
Dans le contexte préopératoire, l’évaluation de l’échographie-Doppler, de l’angio-RM et de
l’angioscanner en comparaison à l’angiographie conventionnelle a été récemment traitée dans le
dossier ANAES d’évaluation technologique « Angio-RM, angioscanner et écho-Doppler dans
l’exploration préopératoire des sténoses proximales de la carotide interne cervicale » {2039}.

51
V.2. Échographie-Doppler
V.2.1. Introduction
L’échographie-Doppler cervical est un examen de première intention dans le bilan étiologique d’un
AVC ischémique. Celui-ci doit être réalisé rapidement car il permet, en précisant précocement
l’étiologie, d’ajuster le traitement du patient. Cependant, pour les patients pris en charge au cours
des trois premières heures (dans les centres qui peuvent pratiquer la fibrinolyse), il vaut mieux se
limiter à l’imagerie parenchymateuse (IRM ou scanner cérébral) et en fonction du temps au
Doppler transcrânien afin de ne pas retarder la fibrinolyse.
V.2.2. Principe et évolution du matériel Doppler

L'écho-Doppler est basé sur l'utilisation des ultra-sons : cette exploration donne des
renseignements vélocimétriques et morphologiques, dont la combinaison est utilisée pour quantifier
une sténose artérielle.
Plusieurs systèmes de Doppler sont utilisés :

§ le Doppler à émission continu, qui ne permet pas de chiffrer précisément la vitesse circulante,
est rarement effectué isolément pour la quantification d'une lésion artérielle cervicale ;
§ le Doppler à émission pulsé, qui mesure la vitesse d'un échantillon de sang délimité par une
fenêtre positionnée dans la lumière de l'artère en regard d’un segment linéaire : la valeur des
vitesses enregistrées au niveau du site le plus serré de la sténose en regard d’un segment
linéaire au cours du cycle cardiaque est fonction du degré de cette sténose en surface. Le
Doppler pulsé est toujours couplé à une imagerie B ou couleur ;
§ le Doppler couleur, qui code la colonne de sang circulant dans l'artère selon une échelle de
couleur liée à la vitesse et à la direction du flux sanguin. Cette imagerie repère la zone
d'accélération ou de turbulences générées par la sténose et aide à positionner la fenêtre du
Doppler pulsé sur la zone d'accélération maximale. Elle fournit également un moule de la
lumière de l'artère car seul le sang circulant est coloré. Elle est toujours couplée à une
échographie en Mode B qui visualise les parois artérielles et permet assez souvent une mesure
de la surface ;
§ le Doppler puissance code également la lumière de l'artère en assurant un luminogramme plus
précis et en définissant mieux les sténoses, mais sans fournir de renseignement sur la direction et
sur la vitesse circulatoire.
Par ailleurs, il est possible de rehausser le signal Doppler à l’aide d’un produit de contraste
intraveineux fait de micro-bulles. Cette pratique reste toutefois marginale à ce niveau (avis du
groupe de travail).
V.2.3. Méthodologie
L’exploration des vaisseaux du cou à la recherche d’une lésion artérielle responsable d’une
symptomatologie vasculaire est tout à fait codifiée. Le texte qui suit est une synthèse des
recommandations en vigueur et de l’avis du groupe de travail.

52
V.2.4. Méthode de quantification des sténoses athéromateuses de l’artère carotide interne

L’exploration des vaisseaux du cou à la recherche de lésions athéromateuses de l’artère carotide
interne est à présent codifiée :
— Doppler continu
La classification des lésions en analyse spectrale a été réalisée par Ph. Arbeille, avec une validation
anatomique, mais n’a pas été confirmée par d’autres équipes {Arbeille 1995 3100}.
Elle comprend 5 stades, du stade I pour les sténoses inférieures à 40 % en surface ou 23 % en
diamètre, au stade V pour les sténoses supérieures à 90 % en surface ou 70 % en diamètre. Les
vélocités doivent être enregistrées à la sortie immédiate de la sténose.
Cette classification qualitative, qui se base sur l’étude morphologique du spectre, se pratique
principalement en Doppler continu, technique permettant un enregistrement spectral de très bonne
qualité.
— Echo-Doppler pulsé : mesure des vélocités

En écho-Doppler pulsé, l’enregistrement spectral est parfois de qualité inférieure mais bénéficie,
grâce au couplage échographique, d’une mesure des vitesses après une correction angulaire
inférieure à 60 degrés.
Ainsi en écho-Doppler pulsé, on évalue dans une première étape les sténoses sur les vitesses au
site le plus serré de la sténose de l’artère carotide interne et sur les rapports des vitesses
systoliques de l’artère carotide interne sur l’artère carotide commune. Ce dernier paramètre permet
d’éviter les écueils liés à un hyperdébit ou a un hypodébit d’amont ou d’aval.
On peut considérer les valeurs suivantes :

Plaques non Sténose peu Sténose Sténose serrée Sub-occlusion
sténosantes serrée moyennement
serré
Degré de sténose < 40 % 50 % 70 % env. 80 % > 90 %
V syst. max. < 120 cm/s > 120 cm/s > 220 cm/s > 240 cm/s Variable
V télé diast. < 40 cm/s < 40 cm/s > 40 cm/s > 100 cm/s Variable
V syst. max. ≤ 1,5 > 1,5 > 3,3 >4 variable
CI/V syst. max. CC
— Sonogramme en amont d’une sténose serrée

La composante diastolique du flux de l’artère carotide commune diminue et l’index de résistance
s’accroît. Cette augmentation peut cependant manquer lorsque l’artère carotide externe
« s’internalise » pour prendre en charge une partie ou l’ensemble du réseau interne par la mise en
jeu des voies de suppléance cervicale.
— Sonogramme en aval d’une sténose serrée

Le débit chute et on observe un amortissement du tracé, témoignant de la baisse de la vitesse
moyenne et d’une perte de sa modulation (temps d’ascension systolique allongé et émoussement du
sommet).

53
— Planimétrie
L’opérateur détermine le rapport de surface entre la lumière totale et la lumière résiduelle ou s’il ne
peut être réalisé, le rapport de diamètre in situ (diamètre total sur diamètre résiduel selon la
méthode ESCT). Détermination des signes hémodynamiques indirects en insistant sur la bonne
analyse de l’artère ophtalmique.
— Critères de diagnostic
Le diagnostic repose sur une combinaison de critères de vélocité directs et indirects ainsi que d’un
critère morphologique, les signes les moins pertinents lors de l’exploration du patient étant écartés.
Les cinq critères sont {De Bray 1995 2758}:
1. L’étude de la vélocité au site le plus sévère de la sténose ;
2. Le rapport carotidien systolique entre ce site et celui de l’artère carotide commune
ipsilatérale ;
3. Le rapport de surface ou s’il ne peut être effectué le rapport de diamètre au site le plus sévère
de la sténose ;
4. La comparaison des index de résistance ou de pulsatilité entre les deux artères carotide
commune, une différence ≥ 20 % est pathologique ;
5. Le sens de l’écoulement dans l’artère ophtalmique : il est pathologique lorsqu’il est rétrograde.
V.2.5. Diagnostic des occlusions de l’artère carotide interne

A l’état normal, la lumière artérielle apparaît comme vide d’écho et l’analyse Doppler (continu,
pulsé, couleur) de cette lumière met en évidence un flux. En cas d’occlusion, on ne retrouve plus de
signal Doppler sur le vaisseau obstrué sur une distance d’au moins 1,5 cm, les parois devant être
bien identifiables. Il y a assez souvent une perte des pulsations transversales qui ont tendance à
devenir longitudinales. Un des deux signes hémodynamiques indirects est présent :
§ Soit l’index de résistance de l’artère carotide commune est normal, car l’artère carotide externe
assure la suppléance de l’artère ophtalmique, dont le flux est rétrograde,
§ Soit l’index de résistance de l’artère carotide commune est élevé, l’artère carotide externe ne
réalimentant pas l’artère ophtalmique.
En cas de doute sur l’occlusion, en particulier si les parois sont calcifiées, l’injection d’un agent de
contraste est contributive.
Le problème qui se pose à l’opérateur est alors de déterminer l’origine pariétale ou embolique de
l’occlusion.
— Occlusion carotidienne sur lésions d’athérome

Les aspects échographiques sont là beaucoup plus variés. Le plus souvent, on retrouve un amas
échogène hétérogène sur une des parois vasculaires. Cette occlusion peut être anéchogène ce qui
peut faire porter à tort le diagnostic de perméabilité si une étude Doppler n’est pas effectuée. De la
même manière, il convient de toujours rechercher un fin chenal résiduel médian ou paramédian qui
témoigne alors d’une sténose pré-occlusive et non d’une réelle occlusion.

54
— Embolie de l’artère carotide exocrânienne (rare)

L’embolie siège le plus souvent sur l’artère carotide interne au niveau ou immédiatement après le
bulbe. A la phase aiguë, le thrombus apparaît échogène, homogène, sa limite inférieure est nette et
concave en aval, mais sa limite supérieure n’est souvent pas visible. Un excellent argument en
faveur de l’origine embolique de l’occlusion est la normalité ou le caractère discret des lésions
pariétales.
V.2.6. Circulation vertébro-basilaire
— Diagnostic des sténoses vertébrales

Une sténose d’artère vertébrale se comporte comme une sténose d’artère carotide mais ce
diagnostic y est plus complexe car l’artère vertébrale est volontiers sinueuse dans son segment
proximal, a une origine postérieure par rapport à l’artère sous-clavière et est parfois profonde ou
intrathoracique.
Ce diagnostic n’est donc pas encore standardisé. En revanche, l’analyse de l’artère vertébrale dans
le canal intertransversaire permet de reconnaître la grande majorité des sténoses supérieures à
80 % (calibre, vélocité, sens de l’écoulement), c’est-à-dire celles qui engendrent un hypodébit
d’aval (avis du groupe de travail).
Deux aspects de la courbe sont évocateurs d’une sténose proximale serrée {De Bray 2001
3047} :
§ un temps d’ascension systolique allongé ;
§ une encoche protosystolique, qu’il faudra différencier d’un vol vertébro-sous-clavier
intermittent de bas grade par l’absence de réponse aux manœuvres d’hyperhémie post-
ischémiques ou par un effondrement global de la courbe sans accentuation de l’encoche.
— Diagnostic des occlusions vertébrales

Les occlusions vertébrales se manifestent en mode B et en Doppler couleur et pulsé par l’absence
de flux sur un segment (la référence est le segment V2 dans le canal intertransversaire) ou la totalité
de l’artère vertébrale.
Les enregistrements Doppler dépendront de l’absence ou de la présence de suppléances
cervicales.
§ Absence de suppléance cervicale : si une artère vertébrale, perméable en V1 et V2 est occluse
en V3 sans suppléance cervicale, le flux sur les segments perméables sera très résistif (type
artère musculaire) et souvent biphasique.
§ Présence de suppléance cervicale : en revanche, si l’artère vertébrale proximale est occluse,
elle peut être revascularisée en aval par la mise en route des anastomoses avec les artères
cervicales antérieures et postérieures, avec un flux normal ou quasi-normal.
— Vols vertébro-sous-claviers
Les vols vertébro-sous-claviers sont liés à une sténose serrée ou occlusion de l’artère sous-clavière
pré-vertébrale. Ils sont plus fréquents à gauche qu’à droite et le plus souvent liés à l’athérome. En
cas d’occlusion de la sous-clavière proximale, l’artère cervicale alimentée par l’artère vertébrale
controlatérale va alimenter le bras. En cas d’exercice musculaire intense de membre supérieur du

55
côté de l’occlusion, l’ischémie musculaire entraîne une vasodilatation augmentant le vol et peut être
responsable, dans quelques cas, de troubles hémodynamiques basilaires. Il n’a pas été rapporté
d’infarctus dans le territoire vertébro basilaire.
V.2.7. Diagnostic des dissections artérielles carotidiennes et vertébrales

Elles touchent principalement l’artère carotide interne à sa partie haute ou l’artère vertébrale en V2
ou en V3. Elles surviennent après un traumatisme, sur un terrain prédisposé ou spontanément en se
manifestant par un accident ischémique cérébral d’installation brutale chez un adulte souvent jeune.
L’association à un syndrome de Claude Bernard Horner, à des cervicalgies unilatérales ou à un
acouphène unilatéral pulsatile, est très évocatrice.
En écho-Doppler couleur, les aspects suggestifs retrouvés dans 70 % des cas sont : un aspect effilé
de l’artère carotide post bulbaire, un aspect filiforme de cette artère sur toute son étendue ou sur
l’artère vertébrale dans son segment endorachidien, une ectasie segmentaire ou un chenal
sténotique résiduel excentré {De Bray 1997 3048}. Des signes hémodynamiques sévères sont
retrouvés dans 90 % en phase aiguë. Le reflux mésosystolique s’observe essentiellement dans les
dissections de l’aorte propagée à l’artère carotide commune.
Le diagnostic est confirmé par l’IRM qui montre sur les coupes axiales, l’hématome pariétal. En
cas de doute, il ne faut pas hésiter à recourir à une artériographie conventionnelle.
V.2.8. Risques, limites

L'exploration par échographie Doppler des troncs supra-aortiques est non invasive, ne comporte
aucun risque, et peut être répétée sans limitation.
L’utilisation de produit de contraste, rarement utile, induit les risques d’une injection par voie
veineuse. Le produit injecté n’est lui-même ni toxique ni allergisant. La galactosémie est la seule
contre-indication. En cas de grossesse ou de lactation, l’injection de produit de contraste est
déconseillée.
V.2.9. Synthèse
L’écho-Doppler cervico-céphalique a quatre intérêts principaux :
1. Révélation d’une sténose serrée d’une artère carotide ou vertébrale d’origine athéromateuse
responsable de l’AIC.
2. Détection d’une dissection exocrânienne d’artère carotide ou vertébrale d’aspect suggestif
dans 70% des cas et présentant des signes hémodynamiques dans 90% des cas. Le diagnostic
est étayé par l’IRM qui montre l’hématome disséquant.
3. Mise en évidence de troubles hémodynamiques globaux importants invitant au repos strict et à
la réduction des traitements antihypertenseurs.
4. Exceptionnellement, mise en évidence d’une embolie dans l’artère carotide commune ou
interne (aspect de thrombus bien circonscrit partiellement flottant), ou de signes évocateurs
d’une artérite post radique (épaississement endoluminal très sévère en regard des sites
irradiés) ou d’une maladie de Takayashu (sténoses étagées portant initialement sur les artères
sous-clavières, vertébrales proximales puis sur les artères carotides communes).

56
L'écho-Doppler permet de dépister une lésion artérielle potentiellement responsable de l'accident

ischémique (sténose serrée se traduisant par une accélération de flux, occlusion), et s’il est couplé
au Doppler transcrânien, d'en apprécier le retentissement hémodynamique intracrânien.
V.3. ARM
V.3.1. Introduction
L’Angiographie par Résonance Magnétique (angio-RM ou ARM) peut être définie comme la
détection et la caractérisation de la paroi vasculaire et du flux sanguin par Résonance Magnétique.
Elle est réalisée grâce à des techniques et des séquences multiples basées sur les différentes
propriétés physiques, chimiques et hémodynamiques du sang.
V.3.2. Principe et réalisation de l'examen

L’ARM est une technique non invasive d’exploration des vaisseaux. Elle repose sur deux
principes : création d’un contraste en agissant pour que le flux sanguin apparaisse en hypersignal et
suppression des tissus stationnaires. Pour la visualisation des vaisseaux cervicaux, deux méthodes
d’ARM sont principalement utilisées : les séquences rapides d’écho de gradient 3D avec injection
de gadolinium et l’imagerie en temps de vol {Wetzel 1999 913}.
— ARM avec injection de produit de contraste

C’est la technique de choix pour l’exploration des TSA extracrâniens. Le rehaussement du
contraste de la lumière vasculaire est obtenu par l’injection de gadolinium qui raccourcit le T1 du
sang et donc augmente son signal. La séquence d’ARM est de l’écho de gradient 3D rapide,
pondéré en T1. La synchronisation entre injection et acquisition (effectuée dans un plan coronal)
doit être parfaite et, d’autre part, la durée d’acquisition doit être suffisamment rapide pour éviter le
retour veineux. Les reconstructions sont de type MIP (maximum intensity projection).
— ARM sans injection de produit de contraste

En théorie, deux techniques dites de flux sont utilisables pour l’exploration des vaisseaux cervico-
encéphaliques, le temps de vol (time of flight, TOF) ou le contraste de phase. Cependant, en
pratique courante, le contraste de phase n’est plus actuellement utilisé.
Le temps de vol utilise le phénomène d’entrée de coupe, l’acquisition pouvant être 2D ou 3D. En
pratique le 3D TOF est peu utilisé pour l’exploration des artères extracrâniennes contrairement à
l’exploration des vaisseaux intracrâniens. Le 2D TOF, très sensible aux flux lents, conserve un
intérêt lorsqu’on ne peut différencier, en ARM avec gadolinium, une occlusion d’une pseudo-
occlusion.
L’évaluation de l’ARM dans la pathologie artérielle cervicale et cérébrale a fait l’objet d’un rapport
d’évaluation technologique de l’ECRI, mis à jour en 1998 {391}. Ce rapport documenté provient

57
pour l’évaluation carotidienne d’une méta-analyse des études réalisées avec ou sans injection de
gadolinium. Trois revues de littérature récentes sont également analysées {Wetzel 1999
913}{Summers 2001 2712}{Amoli 1999 916}.
Peu d’études évaluent l’apport de l’ARM dans le diagnostic d’AVC aigu (6 premières heures).
Huit études prospectives de méthodologie correcte mais de petits effectifs (à l’exception de l’étude
de Patel et al) sont décrites ci-dessous. Ces études se rapportent à l’évaluation de la performance
de l’ARM en fonction d’un degré de sténose pré-spécifié (en utilisant la classification NASCET) ;
elles n’ont donc pas été réalisées dans un contexte d’AVC aigu.
L’ARM est dans ces études comparée à l’angiographie, examen d’exploration vasculaire de
référence classique, mais non idéal. De ce fait, les résultats de sensibilité/spécificité de l’ARM sont
à interpréter dans ce contexte, possiblement dans le sens d’une sous-estimation.
V.3.4. Détection des sténoses et occlusions carotidiennes
— ARM avec injection de Gadolinium

La fréquente surestimation des sténoses liées à l’existence de turbulences est de moins en moins
observée avec les séquences « temps de vol » à temps d’écho court. L’utilisation de produit de
contraste, en permettant de s’affranchir des artefacts de saturation et de turbulence, améliore
l’exploration de la bifurcation carotide {Willig 1998 3101}.
Plusieurs études préliminaires évaluant l’ARM avec injection de Gadolinium pour l’évaluation du
degré de sténose de l’artère carotide ont prouvé la fiabilité de cet examen pour la détection des
occlusions et des sténoses carotides sévères.
Dans une étude sur 27 patients, Leclerc et al obtiennent une sensibilité de 100 % et une spécificité
de 98 % pour les sténoses supérieures à 70 %, une sensibilité et une spécificité de 100 % pour les
occlusions {Leclerc 2000 3087}.
Dans une étude sur 23 patients, Scarabino et al obtiennent une sensibilité et une spécificité de
100 % pour toutes les classes NASCET {Scarabino 1999 3105}.
Dans une étude sur 21 patients, Remonda et al obtiennent une sensibilité de 94 % et une spécificité
de 96 % pour les sténoses supérieures à 70 %, une sensibilité et une spécificité de 100 % pour les
occlusions, la reproductibilité inter-observateurs est excellente (kappa de 0,88) {Remonda 1998
210}.
Dans une étude sur 33 patients, Serfaty et al obtiennent :

- une sensibilité de 92 % et une spécificité de 74 % pour les sténoses supérieures à 50 % ;
- une sensibilité de 94 % et une spécificité de 85 % pour les sténoses supérieures à 70 % ;
- une sensibilité et une spécificité de 100 % pour les occlusions {Serfaty 2000 2909}.
— ARM TOF
Anderson et al ont démontré les performances de l’ARM dans la quantification des sténoses
supérieures à 70 % par la lecture des coupes natives : sensibilité de 92 % et spécificité de 86 %
sans lecture des coupes natives ; sensibilité de 92 % et une spécificité de 95 % avec lecture des

58
coupes natives. La lecture des coupes natives augmente la spécificité car elles permettent de
distinguer le flux résiduel d’une sténose serrée non visualisé par la reconstruction MIP {Anderson
1994 3102}.
Dans une étude sur 1 769 bifurcations carotides, Patel et al {Patel 1995 3091} ont comparé les
performances de l’ARM 2D TOF, de l’ARM 3D TOF et de l’écho-Doppler duplex à
l’angiographie conventionnelle pour l’évaluation des sténoses supérieures à 70 %.
- La sensibilité est de 85 % et la spécificité de 74 % avec l’ARM 2D TOF ;
- La sensibilité est de 94 % et la spécificité de 85 % avec l’ARM 3D TOF ;
- La sensibilité est de 94 % et la spécificité de 83 % avec l’écho-Doppler duplex ;
- La sensibilité est de 100 % et la spécificité de 91 % pour l’association ARM 3D TOF et écho-
Doppler duplex .
— Etudes comparant l’ARM contrasté à l’ARM TOF

Dans une étude sur 30 patients, Sardanelli et al obtiennent pour les sténoses supérieures à 70% :
- une sensibilité de 100 % et une spécificité de 85 % pour l’ARM 3D TOF ;
- une sensibilité et une spécificité de 100 % pour l’ARM contrastée {Sardanelli 1999 3106}.
Dans une étude sur 40 patients, Johnson et al obtiennent pour les sténoses supérieures à 70% :
- une sensibilité de 82 % et une spécificité de 100 % avec l’ARM TOF ;
- une sensibilité de 96 % et une spécificité de 100 % avec l’ARM contrastée {Johnson 2000
3108}.
— Valeur de l’ARM dans le diagnostic d’une sténose de la carotide interne cervicale

La méta-analyse de l’ECRI rapporte une sensibilité de 90,5 % et une spécificité de 91,3 % de
l’ARM pour détecter une sténose de la carotide, résultats pas significativement inférieurs à ceux de
l’angiographie conventionnelle {1998 391}.
La fiabilité de l’ARM dans l’évaluation des sténoses dites chirurgicales est bonne : sensibilité de 89
à 100 %, spécificité de 76 à 100 %.
Compte-tenu de la sélection des études, le nombre total de malades explorés entrant dans ce
groupe de lésions est faible. Pour la distinction sténose occlusion, les résultats de sensibilité et de
spécificité proches de 100 % sont à interpréter avec précaution et devraient être contrôlés sur des
effectifs plus importants. Pour les sténoses > ou ≥ à 70 %, la sensibilité et la spécificité variaient
respectivement de 94 à 100 % et de 85 à 100 %. Pour les sténoses > ou ≥ à 50 %, la sensibilité et
la spécificité rapportées dans un seul travail étaient respectivement de 92 % et de 74 %.
L'utilisation de produit de contraste permet de s'amender des artefacts de turbulence. Les premiers
résultats confirment l'amélioration des performances. Les difficultés du timing de l'injection sont
réelles pour ce territoire particulier et il est utile de compléter par des séquences temps de vol. La
fiabilité de l'ARM avec produit de contraste est excellente dans le diagnostic d'occlusion.
L'angiographie conventionnelle n'apparaît justifiée qu'en cas de discordance entre l'écho Doppler et
l'ARM.
L’ARM possède une excellente fiabilité dans le diagnostic des occlusions carotides avec une
sensibilité de 100% et une spécificité de 97 à 100%.

59
Les performances de l’ARM sont d’autant meilleures que le degré de sténose est serré. Le
diagnostic différentiel entre occlusion et sténose hyperserrée est également aisé aussi bien en ARM
avec injection de Gadolinium et en 2D temps de vol, toutes deux sensibles aux flux lents.
V.3.5. La circulation vertébro-basilaire

Son évaluation nécessite une couverture suffisante du volume depuis l’arche aortique jusqu’à la
circulation intracrânienne, et donc une antenne tête-cou recouvrant le trajet des artères vertébrales
extracrânienne, intracrânienne, le tronc basilaire et les artères cérébrales postérieures.
Röther et al ont effectué en 1993 une étude chez 41 patients ayant un accident ischémique aigu,
cérébelleux ou du tronc cérébral. L’évaluation des artères vertébrales distales et du tronc basilaire
en ARM 3D TOF donne une sensibilité de 97 % et une spécificité de 98,9 % {Röther 1993
3109}.
Il existe peu d’études sur l’évaluation de l’athérosclérose vertébro-basilaire par l’ARM avec
injection de Gadolinium ; Leclerc et al {Leclerc 2000 3087} dans l’étude reportée plus haut
(comprenant 9 patients ayant un infarctus de la circulation postérieure) obtenaient une sensibilité de
100 % et une spécificité de 96 % pour les sténoses vertébrales supérieures à 50 %.
V.3.6. Dissection des artères cervicales

Les dissections des artères carotides ou vertébrales sont à présent reconnues comme une cause
importante d’accident vasculaire cérébral, particulièrement chez les sujets de moins de 50 ans. La
dissection se définit par la survenue d’un hématome dans la paroi artérielle, habituellement au
niveau de la média.
— Dissection de l’artère carotide interne extracrânienne

Imagerie
Actuellement, l’IRM et l’ARM en « temps de vol » assurent la visualisation directe de l’hématome
de la paroi artérielle, évaluent l’extension en hauteur de la dissection, recherchent les signes
d’ischémie cérébrale et peuvent être répétées, du fait de leur innocuité, pour le suivi évolutif. Le
signal de l’hématome pariétal est intense en T1 et en T2 à la phase subaiguë. Cet hématome mural
se manifeste par une augmentation du diamètre externe de l’artère associée à une diminution de sa
lumière interne. Des séquences avec suppression de graisse en diminuant le signal de la graisse
peuvent assurer le diagnostic différentiel avec de la graisse périartérielle an niveau de l’espace
carotide. Le plan axial est souvent suffisant pour évaluer l’extension en hauteur de la dissection. La
technique d’ARM en « temps de vol » apporte une sémiologie équivalente à l’IRM : augmentation
du diamètre externe, réduction du calibre de la lumière interne se traduisant par un hypersignal
beaucoup plus important que l’hypersignal de l’hématome de la paroi. Une étude prospective de
cas-témoin a démontré que l’augmentation du diamètre externe de l’artère est un meilleur signe de
dissection que la réduction de la lumière interne : la sensibilité de ce signe est de 95 % en ARM
« temps de vol ». La sensibilité de l’IRM et de l’ARM, par rapport à l’artériographie
conventionnelle, est respectivement de 84 % et de 95 %, la spécificité est de 99 % pour les deux
techniques {Lévy 1994 3103}.

60
L’ARM avec injection de Gadolinium par sa précision sur le luminogramme apporte des
renseignements morphologiques équivalents à l’artériographie conventionnelle, mais contrairement
au temps de vol occulte l’information sur le signal de l’hématome de paroi. A la phase aiguë de la
dissection, elle doit être impérativement associée à des séquences en T1 et en T2. Par contre dans
le suivi évolutif, grâce à sa meilleure résolution spatiale que le temps de vol, elle est très sensible et
spécifique pour montrer la normalisation de l’artère, une sténose résiduelle ou un anévrisme
résiduel.
— Dissection de l’artère vertébrale

Imagerie
Le siège habituel intéresse le segment V2 et V3.
La sémiologie IRM et ARM temps de vol est équivalente à celle rapportée pour le diagnostic de la
dissection de l’artère carotide, cependant avec des chiffres de sensibilité et de spécificité plus
faible.
L’apport de l’ARM avec injection de Gadolinium couplée à l’IRM va modifier très probablement
la prise en charge diagnostique des dissections vertébrales aussi bien à la phase aiguë que dans le
suivi.
Dans notre expérience, la place de l’artériographie conventionnelle n’est réservée qu’au seul cas où
il existe une discordance avec le bilan ultrasonore ou pour rechercher une dysplasie
fibromusculaire.
V.3.7. Limites et risques

Pour une analyse précise des vaisseaux, il est très important de coordonner parfaitement l'injection
du gadolinium avec l’acquisition des images afin d'obtenir un contraste optimal. En effet,
l'opacification veineuse peut être gênante et créer des images de superposition. D'autre part, il
existe parfois une perte de signal à la partie basse du volume exploré ou au niveau d'une sténose
artérielle.
Le gadolinium est un produit pratiquement sans effets délétères : les effets secondaires sont rares,
moins fréquents qu'avec les produits iodés et sa néphrotoxicité est très faible. Cependant, de rares
cas de réaction immuno-allergiques potentiellement sévères ont été soulignés par le groupe de
travail.
Le risque lié au champ électromagnétique auquel le patient est soumis durant l’examen est décrit au
chapitre IV.3.5.
V.3.8. Synthèse
L’ARM permet, avec d’excellentes sensibilité et spécificité, le diagnostic des sténoses chirurgicales
de la carotide interne (sténoses supérieures à 70 % et occlusions). De plus, elle présente l’avantage
de pouvoir être couplée à l’exploration vasculaire intracrânienne (étude du cercle de Willis).
En revanche, l’A.R.M. est moins spécifique lorsque les vaisseaux étudiés sont de petite taille.
Les conditions d’acquisition et de reconstruction des images doivent être rigoureuses. L’utilisation
de séquences rapides avec injection de gadolinium réduit la durée de l’examen et le nombre
d’examens rendus ininterprétables.

61
L’ARM, associant le temps de vol et les séquences en imagerie rapide avec injection de
gadolinium, technique non invasive, non irradiante permet d’obtenir une cartographie vasculaire
rapide, morphologique et fonctionnelle des troncs artériels supra-aortiques.
L’ARM des vaisseaux du cou présente l’avantage de permettre l’étude complète des artères
depuis les ostia jusqu’au cercle de Willis.
L’ARM permet également de visualiser la paroi de l’artère, mais ses performances dans cette
indication restent à évaluer.
L’ARM ne peut pas encore être considérée comme examen de référence face à l’artériographie
conventionnelle, car c’est une technique trop récente qui ne possède pas encore une fiabilité
suffisante dans l'analyse des sténoses de grade intermédiaire et dans l'analyse des siphons
carotidiens. Elle doit cependant être préférée à l’angioscanner si l’écho-Doppler révèle des
calcifications murales.

62
V.4. Angioscanner
V.4.1. Introduction
L’acquisition hélicoïdale a constitué un progrès très important pour l’exploration
tomodensitométrique vasculaire et en particulier pour l’étude des vaisseaux cervico-encéphaliques.
La vitesse d’acquisition permet d’optimiser l’injection du produit de contraste et les techniques de
reconstruction permettent une visualisation volumique des structures vasculaires. Les scanners
multibarrettes, d’utilisation récente, apportent des avantages essentiels par rapport aux scanners
mono et bibarrettes : vitesse d’acquisition accrue, amélioration de la résolution spatiale et épaisseur
de coupe variable à partir d’une seule et même acquisition.
V.4.2. Principe et réalisation de l’examen

Pour l’exploration des artères extracrâniennes, l’acquisition est centrée sur les bifurcations
carotidiennes (C4), et ne couvre pas le plus souvent les TSA sur toute leur longueur. En effet, les
superpositions osseuses gênent l’analyse des ostia et l’étude des artères au niveau des rochers et
de la base du crâne. De plus, le caractère irradiant de la tomodensitométrie incite à limiter le
volume d’exploration.
Les techniques de reconstructions sont multiples, avec leurs avantages et leurs limites (cf. IV.3.2).
L’exploration des vaisseaux cervicaux a été beaucoup moins étudiée par angioscanner que par
écho-Dopler ou par ARM. Les rares études disponibles concernent l’apport de l’angioscanner
pour l’évaluation des sténoses carotidiennes.
Ces études publiées portent sur de petits effectifs (études pilotes), certaines comparant les
performances de plusieurs séquences (coupe axiale, SSD, MIP, VRT). Comme pour l’ARM, ces
études se rapportent à l’évaluation de la performance de l’angioscanner en fonction d’un degré de
sténose pré-spécifié (en utilisant la classification NASCET), et n’ont donc pas été réalisées dans un
contexte d’AVC aigu.
L’angioscanner est comparé à l’artériographie conventionnelle, examen d’exploration vasculaire de
référence classique, mais non idéal. De ce fait, les résultats de sensibilité / spécificité sont à
interpréter dans ce contexte, possiblement dans le sens d’une sous-estimation pour l’angioscanner.
V.4.4. Détection des sténoses et occlusions carotidiennes
— Performance intrinsèque
La performance intrinsèque de l'angioscanner a été peu étudiée par rapport à celles de
l’artériographie conventionnelle et de l’écho-Doppler. La concordance inter-observateurs de la
mesure du degré de sténose pour chacune des techniques (coupes axiales, SSD, VR et MIP) est

63
bonne avec une différence d’appréciation du degré de sténose inter-observateurs qui n’excède pas
10 % {2001 2039}.
Dans le rapport ANAES d’évaluation sur l’imagerie de la sténose carotidienne la sensibilité et la
spécificité augmentent selon le degré de sténose et présente des variations selon le mode de lecture.
Pour distinguer sténoses serrées et occlusions, la sensibilité et la spécificité variaient respectivement
de 66 % à 100 % et de 87 à 100 %. Pour les sténoses de 70 % ou plus, la sensibilité et la
spécificité variaient respectivement de 67 à 100 % et de 84 à 100 % {2001 2039}.
Comparativement à l’artériographie conventionnelle, les travaux les plus récents montrent que
l’angioscanner avec reconstruction volumique VRT a une sensibilité de 90 à 100 % et une
spécificité de 94 à 97 % pour la quantification des sténoses supérieures à 70 % {2001 2039}. Les
chiffres de sensibilité et de spécificité sont de 100 % pour le diagnostic des occlusions. Il s’agit
néanmoins d’études de petits effectifs {Leclerc 1999 3095}{Marcus 1999 3094}.
L’étude publiée récemment de Randoux B et al comparaient la performance de l’angioscanner, de
l’ARM et de l’angiographie numérisée pour la détection des sténoses carotidiennes
athéromateuses, ainsi que pour la morphologie de la plaque athéromateuse à la bifurcation
carotidienne. Pour la quantification de la sténose, une sensibilité et une spécificité proche de 100 %
ont été retrouvées pour les trois techniques. Pour la caractérisation de la plaque, l’angioscanner
semble être une technique de choix pour visualiser les ulcérations {Randoux 2001 3104}.
L’angioscanner a été récemment proposé comme une méthode alternative pour la quantification
des sténoses carotidiennes en particulier lorsqu’il existe une discordance entre écho-Doppler et
angio-IRM. Dans cette indication, les premiers résultats publiés montrent une sensibilité et une
spécificité comparables à l’écho-Doppler et à l’angio-RM .
V.4.5. La circulation vertébro-basilaire

Dans le territoire vertébro-basilaire, l’angioscanner a apporté jusqu’à présent des résultats
inférieurs à ceux de la circulation carotidienne, du fait du faible diamètre des vaisseaux explorés, et
de la proximité osseuse {Pruvo 1999 814}.
V.4.6. Limites
Les inconvénients et les limites de l’angioscanner sont les artéfacts de mouvements qui sont
fréquents à la phase aiguë de l’AVC, la difficulté du diagnostic de thrombus mural, la longueur du
temps de reconstruction, la nécessité d’une bonne connaissance de la pathologie et de l’anatomie
pour garantir la qualité des reconstructions, l’injection d’iode et l’irradiation, l’exploration
insuffisante de la crosse de l’aorte et des collatérales, la superposition des veines jugulaires.
D’autre part, l’étude vasculaire est incomplète, en particulier l’étude du siphon carotidien est
difficile en raison de son environnement osseux et veineux qui n’est pas propice à un bon contraste
artériel.
L’étude des lésions associées du système vertébro-basilaire est souvent partielle et imprécise.
Enfin, certains artéfacts peuvent être gênants pour l'interprétation des images et notamment les
artéfacts de déglutition ou les artéfacts liés aux implants métalliques.

64
V.4.7. Synthèse
L’angioscanner permet le diagnostic des sténoses chirurgicales de la carotide interne avec une
bonne sensibilité et une bonne spécificité. Comparativement à l’artériographie conventionnelle, des
travaux récents démontrent que l’angioscanner a une excellente sensibilité et une excellente
spécificité (respectivement 92 et 96 %) pour la quantification des sténoses {2039}. Les conditions
d’acquisition et de reconstruction des images doivent être rigoureuses.
Les avantages principaux de l’angioscanner sont l’acquisition rapide, l’absence d’artefact de flux et
la possibilité de visualisation de la paroi avec une résolution spatiale excellente, ce qui permet
d’observer par exemple les ulcérations de plaque.
Les principales limites de l’examen sont représentées par les calcifications importantes, les
mouvements de déglutition, les superpositions vasculaires et les artéfacts liés aux implants
métalliques. Cet examen est irradiant et nécessite une injection de contraste iodé.
L’angioscanner a été récemment proposé comme une méthode alternative pour la quantification
des sténoses carotidiennes en particulier lorsqu’il existe une discordance entre écho-Doppler et
angio-RM. Les premiers résultats publiés de cette technique démontrent une sensibilité et une
spécificité comparables à l’écho-Doppler et à l’angio-RM dans cette indication.
Couplées à l’analyse des coupes axiales natives, les reconstructions de type VRT en transparence
semblent les plus performantes, particulièrement lorsque la sténose est calcifiée. Il faut cependant
noter que cette technique n’est pas encore correctement évaluée. De même, l’apport des scanners
multibarrettes qui améliorent encore les performances de l’angioscanner reste à évaluer.
V.5. Discussion sur l’imagerie cervicale

L’imagerie cervicale est dans le contexte de l’AVC une urgence secondaire à l’imagerie
parenchymateuse. Il faut distinguer deux situations cliniques : le bilan étiologique réalisé en contexte
hyperaigu, c’est-à-dire dans les temps de la fibrinolyse, et le bilan étiologique réalisé lorsque le
traitement initial (comportant ou non une fibrinolyse) a été instauré. Dans le premier cas,
l’évaluation initiale du patient doit être non ou peu invasive, et guidée par deux éléments opposés :
les éléments d’information apportés par l’examen pratiqué, pondéré par le temps nécessité par la
pratique et la lecture de l’examen considéré. Dans ce premier cadre, seule l’ARM lorsqu’une IRM
est pratiquée permet de visualiser les vaisseaux cervicaux sans perte de temps significative. Dans le
deuxième cas, dans le cadre de la prise en charge d’un AVC au-delà de 6 heures lorsque la
thérapeutique a été initiée ou dans le bilan d’une insuffisance artérielle cervicale, le bilan étiologique
à la recherche d’une pathologie cervicale peut comprendre écho-Doppler, ARM, angioscanner,
voire angiographie conventionnelle dans un contexte préopératoire.
Les techniques d’imagerie diagnostique des troncs supra-aortiques évoluent très rapidement. Dans
le cadre de l’ischémie cérébrale, les différents examens sont souvent complémentaires. L’angio-
RM a l’avantage de permettre une étude globale des vaisseaux cervico-encéphaliques, cette étude
pouvant être de surcroît concomitante avec celle de l’encéphale.
La stratégie la plus pertinente consiste à choisir la méthode diagnostique (examen seul ou
combinaison) qui soit la plus efficace et la moins invasive. En pratique, c’est l’association de l’écho-
Doppler et de l’ARM qui paraît actuellement la plus logique pour l’exploration des artères
extracrâniennes, en complétant parfois par un angioscanner pour préciser, par exemple, le degré
d’une sténose. Cette stratégie permet d’éviter l’artériographie conventionnelle dans la majeure

65
partie des cas. L’évaluation de ces stratégies diagnostiques, et notamment de l’angioscanner, doit
être poursuivie.
VI. APPROCHE PRATIQUE
VI.1. Introduction
L’AVC a fait l’objet de très nombreuses recommandations (comprenant une stratégie d’utilisation
de l’imagerie diagnostique). Pour la France, “ La stratégie d’exploration de l’ischémie cérébrale
aiguë ” en 1993 {1993 741}, “ Les AVC dans les services d’accueil et d’urgence ” en 1997
{1997 386}. En Europe, les recommandations globales concernant l’AVC aigu du SBU (The
Swedish Council on Technology Assessment in Health Care) en 1992 {121}, du SIGN (Scottish
Intercollegiate Guideline Network) en 1997 {114}. Une recommandation récente EUSI (European
Stroke Initiative) en 2000 {355}, et américaines, AHA (American Heart Association) en 1997
{Culebras 1997 16}, NSA (National Stroke Association) en 2000 {129}.
VI.2. Méthodologie
Les éléments de stratégie d’imagerie diagnostique des recommandations les plus significatives de
par leur impact et / ou du fait de leur parution récente (AHA, EUSI, NSA) sont repris ci-dessous.
VI.3. Recommandations sur l’imagerie en urgence de l’AVC
VI.3.1. AHA
— Méthodologie
La mise à jour la plus récente des recommandations de l’AHA (American Heart Association)
{Culebras 1997 16} quant à l’utilisation de l’imagerie dans l’AVC et l’AIT aux Etats-Unis date de
mai 1997. Le panel d’experts était constitué de cliniciens neurovasculaires et de neuroradiologues.
L’établissement du niveau de preuve des tests diagnostiques est adaptée des cotations de qualité
de preuve développées par l’American Academy of Neurology Therapeutics and Technology
Assessment Subcommittee. Il n’est pas précisé de validation externe au groupe d’experts
rédacteurs.
La classification distingue trois niveaux de preuves pour les tests diagnostiques qui se déclinent en
cinq niveaux de recommandations (cf. annexe 2).
— Recommandations
Accord général pour fortement recommander le scanner cérébral sans injection de produit de
contraste comme examen initial chez les patients présentant un AVC aigu (grade A).
Un scanner cérébral de suivi sans injection de produit de contraste 2 à 7 jours après le début de
l’AVC est recommandé lorsque le scanner cérébral initial est négatif et qu’il est utile de documenter

66
la présence, la localisation et l’extension de l’infarctus ischémique (grade B), ou lorsqu’une

transformation hémorragique est suspectée.
L’IRM cérébrale n’est pas recommandée en évaluation de routine des patients présentant un AVC
aigu. Malgré ses avantages en termes d’imagerie, l’IRM cérébrale n’est pas nécessaire pour initier
le traitement en urgence chez la majorité des patients présentant un AVC aigu. Quand elle est
disponible, l’IRM est une alternative appropriée. Le panel reconnaît que dans des circonstances
spécifiques chez certains patients (localisation à la fosse postérieure, suspicion de dissection, lésion
sous-jacente, datation de l’hémorragie cérébrale, image scanographique incertaine) amènent à
pratiquer une IRM cérébrale. La décision doit être prise à l’échelon individuel en fonction de la
spécificité du tableau clinique (grade B).
L’imagerie des vaisseaux cervico-cérébraux effectués à la recherche de l’étiologie probable de
l’AVC aigu n’est généralement pas nécessaire pour initier la prise en charge en urgence, et les tests
(écho-Doppler, ARM, angioscanner, angiographie conventionnelle, SPECT) ne doivent pas
retarder le traitement. Lorsqu’elles sont indiquées, ces procédures doivent être adaptées aux
nécessités spécifiques. Les informations sur une occlusion intracrânienne ou carotidienne permettent
de guider la décision quant à la fonction cardiaque, l’anticoagulation ou l’endartérectomie
carotidienne en prévention de futurs AVC. L’écho-Doppler suffira généralement, mais
l’angiographie conventionnelle peut parfois être indiquée, fondée sur les résultats des examens non
invasifs.
Considérations particulières – Cas de la thrombose veineuse

Accord général pour recommander l’IRM cérébrale lorsque qu’une thrombose du sinus dural,
d’une veine profonde ou d’une veine corticale est suspectée d’être la cause de l’AVC (grade B) Il
est suggéré d’effectuer des images T1 dans les plan sagittal et coronal, des images T2 et écho de
gradient dans le plan axial, et une ARM 2D en temps de vol ou en contraste de phase.
Lorsque l’IRM et l’ARM sont indisponibles, un scanner cérébral avec injection de produit de
contraste et, en dernier recours, une angiographie conventionnelle sont des possibilités
diagnostiques à utiliser, séparément ou en association pour préciser le diagnostic de thrombose de
veine profonde ou corticale, ou thrombose du sinus dural (grade C).
VI.3.2. EUSI
— Méthodologie
Les recommandations de l’EUSI (European Stroke Initiative) {355} expriment l’opinion commune
de 3 sociétés savantes européennes : l’ENS (European Neurological Society), l’EFNS (European
Federation of the Neurological Society, et l’ESC (European Stroke Council). Le comité exécutif
est composé de membres allemand, danois, finlandais, français et suisse. Il s’agit d’un consensus
d’expert avec utilisation d’une grille de niveau de preuve, du niveau I le plus fort au niveau IV
indéterminé (cf. annexe 3).

67
— Recommandations concernant l’imagerie diagnostique

Le scanner cérébral est l’outil diagnostic le plus important chez les patients pour lesquels
un AVC est suspecté.
L’ultrasonographie des vaisseaux extra- et intracrâniens, les techniques récentes d’IRM,
l’ultrasonographie cardiaque ainsi que les examens hématologiques et sérologiques particuliers
pratiqués à la recherche de cause plus rares d’AVC, doivent être effectués précocement, mais
ne pas retarder le traitement général ou spécifique.
VI.3.3. NSA
— Méthodologie
Le NSA (National Stroke Association, Etats-Unis) a publié en 2000 un document intitulé : AVC –
Les premières heures – Recommandations pour le traitement en urgence {129}. Ce document est
l’aboutissement d’un consensus regroupant un panel d’experts du traitement de l’AVC aigu,
représentatifs de la neurologie, de neuroradiologie, de neuroimagerie et de médecine d’urgence. Il a
également été avalisé par huit sociétés savantes : American Academy of Neurology, The American
Association of Neurological Surgeons, l’American Society of Neuroimaging, American Society of
Neuroradiology, le Child Neurology Society, le Congress of Neurological Surgeons, la National
Emergency Medicine Association et le National Institutes of Neurological Disorders and Stroke.
L’établissement du niveau de preuve des tests diagnostiques est adapté des cotations de niveau de
preuve développées par l’American Academy of Neurology Therapeutics and Technology
Assessment Subcommittee. Le document ne précise pas si une validation externe au groupe
d’experts rédacteurs a été effectuée.
— Recommandations
Les signes diagnostiques révélés précocement par le scanner cérébral incluent une baisse de
différentiation des matières grise et blanche, une diminution de densité des tissus (hypodensité), un
effet de masse local comprenant la compression des sillons corticaux et des citernes sous-
arachnoïdiennes, enfin une distorsion ventriculaire avec déplacement de la ligne médiane. Plus le
processus ischémique est profond, reflétant la faiblesse des collatérales après occlusion, plus ces
signes apparaîtront tôt au scanner cérébral.
Malheureusement, les signes d’ischémie précoce au scanner cérébral sont extrêmement subtils et la
différenciation entre des signes réversibles ou non ne peut être faite avec certitude.
Un signe d’occlusion important de vaisseau est l’augmentation de densité du vaisseau (le signe de
densité de la sylvienne moyenne), également observable avec l’occlusion de l’artère basilaire.
Même s’il est strictement normal, le scanner cérébral est crucial car il permet d’exclure l’hématome
intracérébral.
Pour l’évaluation initiale et la prise en charge d’un patient ayant un AVC :

§ réaliser un scanner cérébral sans injection de produit de contraste ;
§ si disponible, réaliser un scanner cérébral ou une IRM dans le cadre d’un protocole
de prise en charge de l’AVC aigu ;

68
§ réaliser en urgence une imagerie non invasive des artères carotides par écho-Doppler
ou par ARM (si disponibilité d’un de ces deux examens) lorsque qu’on suspecte une
pathologie carotidienne à l’origine de l’AVC.
VI.3.4. Synthèse des recommandations

Les différentes recommandations présentent une grande homogénéité quant à la conduite
diagnostique à tenir dans l’urgence.
Selon ces recommandations, même si la faiblesse de visualisation positive de l’infarctus cérébral est
soulignée, les patients présentant un AVC aigu doivent avoir un scanner cérébral sans injection de
produit de contraste dès que possible.
Toutefois, les recommandations de l’AHA précisent que l’IRM est une technique appropriée pour
le diagnostic de l’AVC, et que sa supériorité en termes d’imagerie par rapport au scanner est
particulièrement utile dans des circonstances spécifiques : localisation à la fosse postérieure,
suspicion de dissection, datation de l’hémorragie cérébrale.
VI.4. La pratique en France

On peut distinguer de nombreuses situations cliniques distinctes en fonction du délai d’admission,
de la présentation clinique et de l’état général du patient.
La disponibilité d'une IRM à toute heure du jour et de la nuit est un idéal auquel tout responsable
d’une structure de prise en charge des AVC en France devrait pouvoir prétendre. Cependant, il
existe actuellement un état de sous équipement en hommes et en matériel qui fait du diagnostic et du
traitement en urgence des AVC une mission délicate. D'où, l'intérêt encore majeur et primordial du
scanner.
La structure de soins proposant un bilan à la mesure des ressources dont elle dispose, la prise en
charge effective du patient sera d’autant plus proche de l’idéal que celui-ci est orienté vers une
unité pluridisciplinaire.
A l’inverse, pour les centres de soins dotés de faibles ressources, la problématique de l’imagerie
des AVC ne se limite pas toujours à la réalisation d’un scanner en urgence, mais parfois également
à l’obtention d’un examen écho-Doppler.
Pour avoir une information plus détaillée, le lecteur pourra se reporter au dossier ANAES
spécifique concernant les unités neurovasculaires, qui décrit précisément toutes les formes de prise
en charge des patients présentant un AVC en France.

69
ANNEXE 1

70
ÉTUDES IRM
Etude Type d’étude Tests Test de Nombre de Dont Délai Spécificités cliniques, Résultats, Commentaires
contrôle patients < 6h moyen
Albers, 2000 IRM 40 48h Calcul de l'ADC
{899} Bénéfice de l'IRMd sur l'IRM classique au delà de 6 h
IRMd EPI
Altieri, 1999 Série IRMd 43 15j Etude dans les infarctus cérébraux multiples
{1182} SE T1
SE T2
EPI
IRMp
Ay, 1999 Série IRMd 62 3j Intérêt de l’IRMd dans les infarctus cérébraux lacunaires
{1176}
Baird, 1997 Série IRM 28 13 53h Etude de la progression ultérieure du volume lésionnel (pénombre)
{938} T1
T2
IRMd
IRMp EPI
Brant-Zawadzki, Rétrospective FLAIR T2w 50 ? Evaluation de l’IRM FLAIR dans l’infarctus cérébral,
1996 RARE pas de précision du délai de réalisation de l’IRM, effectuée “ en aigu ”
{952}
Castillo, 2000 Série IRMd 26 IRM, comparaison « single axis » versus « trace » (data processing)
{1125} IRMd « trace »
Chong, 1998 Contrôlée IRMd 26 Etude cas contôle IRMd,

{973} Comparaison « isotropique » versus « trace » (data processing)
Cosnard, 1999 Prospective IRM fast FLAIR IRM 53 6h Etude sensibilité, spécificité
{1186} ARM 3D TOF
Darby, 1999 Contrôlée IRMd 34 12 24h Etude prospective,

71
{1132} Comparative IRMp Etude de la zone de pénombre
ARM
Dylewski, 2000 IRM* 67 4 72h Clinique : Accident hémorragique

{1168} Intérêt de l'IRM en hyperaigu, * : SE, ou SE + GE, ou SE + contraste
Ebisu, 1997 Série IRMd 25 Etude AVC : hémorragie (6) non hémorragique (19),
{1202} T2 wi Calcul ADC, pas en hyperaigu
Ezura, 2000 Série IRMd 9 4,5h Etude expérimentale, fibrinolyse intraartérielle, comparaison IRMd versus
{889} SPECT SPECT pré- et post-traitement
Flacke, 2000 Prospective IRMd 26 26 6h Etude IRMp,
{904} DSA Mesure rCBV et pénombre,
IRMp Evaluation de la technique PRESTO
Kamran, 2000 Rétrospective ARM FLAIR 30 24h Etude du signe hyperdense de l’ACM,
{895} IRM contrastée = 9, angiographie = 8, Doppler transcrânien = 17,
SPECT = 16
Karonen, 1999 Série IRMd SPECT 46 ? 24h 3 examens pour chaque patient, < 24 h, < 48h et à 8 J,
{918} IRMp Etude de prédiction du volume final de l'infarctus cérébral
Kinoshita, 2000 Contrôlée IRM GRE EPI 198 - Lacunes hémorragiques d'étiologie hypertensive
{1121} comparative Etude cas-contrôle
technique GRE EPI
Kumon, 1999 IRM T2 140 8 33j Résultats : IRMd > IRM-T2

{1175} IRMd
Lansberg, 2000 Cohorte IRM T2 T2 wi 52 48h Calcul de l'ADC,

{1155} prospective IRMd Résultats : supériorité de l’IRMd sur l'IRM conventionnelle dans les 48
IRMp FLAIR premières heures
Lee, 2000 CT 46 24h Classification TOAST et Oxfordshire,

72
{987} IRM Délai moyen du scanner cérébral = 21,9 h, de l'IRM = 32,3 h,
ARM Résultats : intérêt de l’IRM dans les 24 premières heures
IRMd
Lövblad, 1998 Rétrospective IRMd EPI 194 48 24h Calculs spécificité, sensibilité
{928}
Mayer, 2000 Prospective IRM T2 36 2s Contexte non aigu,

{988} IRMd Etude de la transformation hémorragique scanner cérébral contrasté et IRM
SE T2wi
Melhem, 1998 Série GRASE FSE 32 ? 24h Comparaison double-echo versus graSE versus FSE (data processing)
{1143} IRMd T2 GRASE
Merten, 1999 IRM T2 12 7j Répétition des bolus, pour visualisation subaigue chronique de la lésion
{997} IRMp
Neuman- Série IRMd TSE T2 TSE T2wi 20 10 24h Critères TOAST,

Haefelin, 1999 IRMd Calcul TTP,
{941} IRMp Etude de différence de volume lésionnel IRM diffusion/perfusion
Noguchi, 1997 FLAIR FSE 19 8h Etude IRM FLAIR bas champ (0,5T), data processing
{974} IRMd T2
Oliveira-filho, Série IRMd 67 14j Etude sur les infarctus lacunaires

2000 IRMd T2 FLAIR
{1161}
Oppenheim, 2000 IRMd FLAIR 86 14 48h IRM sensibilité, spécificité, calcul de l'ADC
{1158}
Ostergaard, 2000 IRM* ** 11 8 12h *: SE EPI ou GE EPI,
{1166} IRMp **: IRMd à 2-5 jours ou T2 ou FLAIR à 5 jours min. ou scanner cérébral à 5
jours min.

73
Patel, 1996 Série IRM T1 CT ou IRM 6 6 6h Accident cérébral hémorragique,
{947} IRM T2 GE EPI Intérêt de l'IRM en hyperaigu
Qureshi, 1998 ARM 3D TOF 118 4j Calcul de sensibilité, spécificité

{946}
Ricci, 1999 IRMd FLAIR 212 10j Etude rétrospective, subaiguë et chronique
{1129} FSE
Schonewille, Prspective IRMd 43 6j Infarctus cérébraux lacunaires,

1999 comparative
{1130}
Siewert, 1997 Série EPISTAR 18 5 7j Comparaison des deux techniques dans l’évaluation des troubles de
{1205} IRMp perfusion de l’infarctus cérébral aigu
Singer, 1998 IRM 39 <4j Etude cas contrôle,

{1134} IRMd Sensibilité, spécificité
Sunshine, 1999 Prospective GRE T2 EPI CT 41 41 6h Patients thrombolysés, intérêt de l’IRMd « ultrafast » en diagnostic précoce
{996} IRMd T2
IRMp
Taoka, 1996 IRMd 36 Comparaison FLAIR versus TSE pondéré T2 (data processing)
{2040}
Ueda, 1999 IRMd EPI 18 72h Calculs des ADC, rCBF et rMTT
{992} IRMp
Van Everdingen, IRMd FLAIR 42 5 60h Etude comportant 15 patients contrôles,

1998 IRMd EPI T2SE Calculs sensibilité, spécificité
{1196} IRMp

74
Warach, 1995 Série IRMd EPI 40 11 24h Calcul de l'ADC
{955} IRMd T2 SE
IRMp
Warach, 1996 Série IRM 19 12 18h Modification de technique en cours d'étude

{954} IRMd
IRMp
Wardlaw, 2000 Série IRM T2 40 3s Clinique : AVC mineurs,

{978} IRMd Résultats : Intérêt de l’IRMd jusqu'à J23
IRMp
ACM Artère cérébrale moyenne

ARM Angio-IRM
ARM 3D Angio-IRM en reconstruction 3D
TOF Temps de vol (TOF = time of flight)
PC Contraste de phase (phase contrast)
DSA Angiographie artérielle numérisée
EPI, SE FLAIR, RARE, GRASE Types de séquences IRM
IRMd IRM de diffusion
ADC Coefficient apparent de diffusion
IRMp IRM de perfusion
RCBF Débit sanguin cérébral rela
rCBV Volume sanguin cérébral relatif
rMTT Temps de transit moyen relatif

75
ÉTUDES SCANNER CÉRÉBRAL (CT)
Etude Type Tests Test de Nombre de Dont < 6h Délai Spécificités cliniques, Résultats, Commentaires
contrôle patients moyen
Barber, 2000 Prospective CT 203 203 3h Détermination d'un score : ASPECT,
{1053} Calcul sensibilité spécificité
Haring, 1999 Cas contrôle CT 62 13 18h Diagnostic de l’atténuation du contraste corticomédullaire

{624} (« signe malin » de l’ACM),
Calcul sensibilité spécificité
Hennerici, 1998 Rétrospective CT Post-mortem 99 ? Population de l'étude NEST, limitée aux scanners cérébraux précoces
{1039} visualisant l’hyperdensité de l’ACM
Résultat : mauvaise corrélation entre le mécanisme de l'infarctus cérébral et la
topographie de la lésion
Iso, 2000 Epidémiol. CT 1369 ? Intérêt du scanner cérébral pour diagnostiquer les différentes présentations
{1055} Prospective cliniques de l'AVC
Kalafut, 2000 Rétrospective CT 25 25 6h Infarctus cérébral portant sur plus d’un tiers de l’ACM
{1052} Evaluation inter observateur,
Validité d'interprétation neuroradiologues et autres médecins
Krieger, 1999 Rétrospective CT 23 23 6h Sous-analyse du bras placebo de l'étude LUB-INT-9,

{1037} Prédiction clinique et radiologique des décès dans l'infarctus cérébral
Marks, 1999 Rétrospective CT 50 50 6h Sous-analyse d'ATLANTIS,

{625} Evaluation de l’atteinte de l’artère cérébrale moyenne
Schriger, 1998 Rétrospective CT 15 Etude d'interprétation des CT en urgence pour exclusion du processus
{1084} hémorragique,
Comparaison neurologues, radiologues et médecins d'urgences,

76
Etude Type Tests Test de Nombre de Dont < 6h Délai Spécificités cliniques, Résultats, Commentaires
contrôle patients moyen
Von Kummer, Rétrospective CT 45 45 6h Infarctus de l’artère cérébrale moyenne en aigu
1996 Evaluation inter observateur
{1090}
Von Kummer, CT 44 44 6h diagnostic précoce de l’infarctus cérébral

1996 Evaluation des performances du scanner cérébral
{1092}
Wardlaw, 1999 Rétrospective CT 14 14 6h Evaluation comparée de la performance de cliniciens et de neuroradiologues

{754} aux signes précoces du scanner cérébral pour décider d'une thrombolyse
ACM artère cérébrale moyenne

77
ÉTUDES SCANNER CÉRÉBRAL/IRM
Année Type Tests Test de Nombre de Dont Délai Spécificités cliniques, Résultats, Commentaires
Barber, 1999 Contrôlée CT T2-WI 17 17 6h Delai moyen de réalisation du scanner = 3h18, de l’IRMd= 4h01,
{1131} comparative IRMd Résultats : IRM > scanner
Flacke, 2000 CT 23 23 6h Résultats : sensibilité IRM > scanner cérébral pour signe aigu de l’artère
{622} IRMd SE T2 cérébrale moyenne,
GRASE A noter : 81 min de délai moyen entre scanner et IRM
ARM 2D
contraste TOF,
IRMp 3D
Gonzalez, 1999 Rétrospective CT CT 14 6h Diagnostic de l’AVC en aigu

{998} IRM Sélection de patients présentant un infarctus cérébral (biais de recrutement),
IRMd Résultats : IRMd > CT et IRM conventionnelle
Lansberg, 2000 Contrôlée CT IRMd 19 7h Etude prospective,

{1122} IRMd Calcul de l'ADC,
Sensibilité spécificité,
Délai de réalisation moyen : scanner cérébral = 2,6h, IRMd= 5,1h
Résultats : IRMd > scanner,
Interrogation de l’auteur sur l'intérêt clinique pratique
Schellinger, 1999 CT 9 9 <6h Diagnostic d'hémorragie cérébrale en hyperaigu,

{1140} IRMd Comparaison scanner cérébral versus IRM
ARM
IRMp FLAIR
Sorensen, 1996 Série CT CT ou IRM 11 7 10h Etude : exclusion du processus hémorragique,

{1212} IRM T1 A noter : Protocole IRM pratiqué dans les 90 min après le scanner
IRMd
ARM
IRMp

78
Stapf, 2000 Prospective CT 54 24h Clinique : Infarctus cérébraux lacunaires,
{1174} IRM Scanner cérébral réalisé dans les 24h, IRM dans les 2 à 3 jours,
Résultats : pas d'indication IRM si le scanner cérébral exclue les causes non
ischémiques
Urbach, 2000 Rétrospective CT 32 32 6h à noter : une heure de délai moyen entre scanner cérébral et IRM,
{1152} IRMd SE EPI Résultats : IRMd > scanner cérébral
IRMd graSE
FLAIR-TSE
ARM PC 2D
IRMp 3D
IRMd IRM de diffusion

IRMp IRM de perfusion
EPI, SE FLAIR, RARE, GRASE types de séquences IRM
ARM angio-IRM
ARM 2D angio-IRM en reconstruction 2D
TOF (ARM) temps de vol (TOF = time of flight)
PC (ARM) contraste de phase (phase contrast)

79
ÉTUDES ANGIO-SCANNER CÉRÉBRAL (angio-CT) ET SCANNER DE PERFUSION (CTP)
Lev, 2001 {2914} Série CT 44 44 Clinique : patients éligibles pour une thrombolyse intra-artérielle
consécutive Angio-CT Calcul sensibilité, spécificité de l’angio-CT
Résultats : intérêt de l’angio-CT pour trier les patients en vue d’une
thrombolyse intra-artérielle
Knauth, 1997 Prospective CT CT 21 6h Intérêt de l'angio-CT dans la visualisation du site de l'occlusion

{1081} Angio-CT
DSA
Murai, 1999 Prospective CT 31 Clinique hémorragique,

{1065} Angio-CT 3D Intérêt de l’angio-CT
Shrier, 1997 Comparative CT 145 Comparaison CTA versus ARM = 27 et DSA = 28,
{663} Angio-CT Evaluation cercle de Willis
ARM* DSA*
Wong, 1995 Prospective Angio-CT Doppler 10 Etude pilote, angio-CT spiralé, évaluation de l'obstruction de l’artère
{668} Pilote spiralé transcrânien cérébrale moyenne
Wong, 1996 ARM 50* 25 patients x 2, évaluation de l’obstruction de l’artère cérébrale moyenne,
{1094} Angio-CT ARM > angio-CT pour la variabilité inter opérateur
Röther, 2000 Prospective CT 22 22 6h Evaluation hémodynamique par CT de perfusion du territoire de l’artère

{1050} CTP cérébrale moyenne
CT scanner cérébral
Angio-CT angioscanner cérébral
CTP scanner de perfusion
ARM angio-IRM
DSA angiographie artérielle numérisée

80
ANNEXE 2
Classification des niveaux de preuves et gradation des recommandations de l’American Heart

Association (AHA).
La classification distingue trois niveaux de preuves pour les tests diagnostiques qui se déclinent en cinq
niveaux de recommandations :
§ classe I : preuve provenant d’une ou plusieurs études cliniques de bonne qualité méthodologique,
effectuées sur une population représentative, utilisant un test de référence validé, dans le cadre d’une
évaluation en aveugle appropriée à l’application diagnostique du test considéré ;
§ classe II : preuve provenant d’une ou plusieurs études cliniques, effectuées sur une population
restreinte, utilisant un test de référence validé, dans le cadre d’une évaluation en aveugle de la
performance diagnostique ;
§ classe III : preuve provenant de l’opinion des experts, études rétrospectives, études non randomisées,
études de cas.
Force des recommandations :

§ grade A : recommandation fortement positive, basée sur des preuves de classe I ou évidence des
preuve de classe II si les études randomisées ne sont pas réalisables ;
§ grade B : recommandation forte, basée sur des preuves de classe II ;
§ grade C : recommandation forte, basée sur un consensus solide sur des preuves de classe III ;
§ grade D : recommandation négative, basée sur l’impossibilité de conclure, ou des preuves de classe II
contradictoires ;
§ grade E : recommandation fortement négative, basée sur l’inefficience ou l’absence d’efficacité
provenant des preuves de classe I ou de classe II.

81
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Évaluation clinique et économique des prothèses endoaortiques - Juin 1999

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IMAGERIE DE L'ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL, SYNTHÈSE ............................................................... 6

STRATÉGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE....................................................................................... 15

II. CONSIDÉRATIONS MÉTHODOLOGIQUES GÉNÉRALES ...................................................................... 19

III. APPROCHE PHYSIOPATHOLOGIQUE............................................................................................... 21

IV. ANALYSE CLINIQUE – IMAGERIE CÉRÉBRALE.................................................................................. 24

ANAES / Service évaluation des technologies / Juin 2002

IV.4.1. Introduction .................................................................................................................................................................................. 41

V. ANALYSE CLINIQUE – IMAGERIE CERVICALE .................................................................................. 51

ANAES / Service évaluation des technologies / Juin 2002

V.4.1. Introduction .................................................................................................................................................................................. 63

VI. APPROCHE PRATIQUE.................................................................................................................... 66

ANAES / Service évaluation des technologies / Juin 2002

STRATÉGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE

Sujets / Types d'études Période Résultats par

Revues de littérature, méta-analyses 1990-2001 M :41, H : 5, E :

Analyses de la décision médicale 1990-2001 M : 14, H : 2,

ANAES / Service évaluation des technologies / Juin 2002

Sujets / Types d'études Période Résultats par

Etudes contrôlées et/ou randomisées M : 24, H : 0,

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Sujets / Types d'études Période Résultats par