Item n° 137 : Ulcère de jambe

• L’ulcère est une perte de substance cutanée, une plaie chronique, qui n’évolue pas vers
la cicatrisation spontanée
Physiopathologie
• L’ulcère apparait souvent suite à un traumatisme initial, souvent minime
Diagnostique

Ulcère veineux Ulcère artériel Angiodermite nécrosante

• Insuffisance veineuse : • AOMI stade IV • Occlusion des capillaires

• Superficielle : ulcère • Survient essentiellement
variqueux purs chez les patients
Étiologie
• Profonde : syndrome diabétique et/ou
post-thrombotique hypertendus

• ATCD de TVP • Claudication intermittente • HTA

Interro
• Jambe lourde • Diabète

• Varice • Pouls absent

Clinique • Dermite ocre • Peau des MI froide, pale
• Oedème et atrophique

• Unique • Petite taille • Aspect de livedo

• Grande taille • Suspendus nécrosant
• Sus-malléolaire interne • Profonds • Grande taille
Ulcère
• Fond fibrineux • Très douloureux • Extensif
• Peu douloureux • Bords nécrotique
• Extrêmement douloureux

• Echo-doppler artériel et veineux

Bilan • IPS
• ± biopsie : recherche d’étiologie rares, de complication néoplasique

• Autres causes :
• Ulcère de jambe mixte
• Eczéma précédent l’ulcère

Références : Cahiers des ECN, Dermatologie - 2007

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souvent amyotrophique, dépilé, sec, ulcère en principe très dou- 5. Ulcères de jambe de causes rares
loureux, creusant et localisé sur la face antéro-interne ou antéro- Ils regroupent les ulcères de jambe d’origine infectieuse,
externe de la jambe (ulcère suspendu), le dos du pied ou encore inflammatoire, neurologique, hématologique, microvasculaire
les orteils, apparition relativement récente et évolution rapide, (vasculite et/ou thromboses des petits vaisseaux), génétique,
taille plus ou moins importante, présence d’autres signes d’arté- néoplasique ou autoprovoqués. Il faut savoir évoquer une cause
riopathie des membres inférieurs (abolition des pouls, claudica- rare devant une perte de substance, notamment chronique,
tion intermittente, douleurs de décubitus, sauf chez les patients quand l’ensemble du bilan vasculaire est resté peu significatif.
diabétiques). Le pronostic n’est pas bon, tant sur le plan local, où
l’évolution dépend avant tout des possibilités de revascularisa- Retentissement et recherche de complications
tion, que sur un plan général, avec un pourcentage important de 1. Infectieuses
décès dans l’année qui suit l’apparition de l’ulcère en raison des Trois situations se rencontrent, à bien distinguer.
autres localisations de la maladie artérielle. « Paix sur la plaie aux germes de bonne volonté » (R. Vilain) : la colonisa-
3. Ulcères de jambe mixtes tion bactérienne est habituelle et n’est pas obligatoirement

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Ces ulcères de jambe sont en général des ulcères veineux, pathologique. Les prélèvements bactériologiques ne sont pas
notamment post-thrombotiques, ayant également une compo- nécessaires, sauf dans les circonstances particulières décrites
sante artérielle significative. Cliniquement, ce diagnostic doit être ci-après. En effet, une antibiothérapie systématique serait dom-
évoqué devant la présence d’atypies dans un ulcère qui a par ail- mageable en détruisant les germes » de bonne volonté » d’une
leurs Syndrome
FIGURE 3des post-thrombotique
caractéristiques : ulcère veineux.
veineuses dominantes : douleur part
FIGUREet Ulcères
4 en artériels. des germes résistants d’autre part.
sélectionnant
importante, abolition des pouls ou au moins amortissement, La surinfection doit être traitée et donc suspectée dans certains
ulcère rapidement évolutif, creusant, etc. Cette situation est fina- cas, lors de la présence de signes locaux de surinfection : tégu-
lement assez fréquente et justifie la pratique systématique d’ex- ment péri-ulcéreux congestif et très inflammatoire évoquant un
1. Ulcères de jambe veineux pression veineuse superficielle, avec notamment ischémie plus
plorations vasculaires veineuses et artérielles dans tous les cas érysipèle, apparition récente d’une douleur, écoulement purulent
Les ulcères d’origine veineuse sont de loin les plus fréquents profonde et plus importante à l’origine de plaies désespérément
d’ulcères de jambe afin de ne pas méconnaître un facteur étiolo- très abondant et nauséabond, et/ou de signes généraux infec-
puisqu’ils représentent 2/3 à 3/4 des ulcères de jambe d’origine chroniques, de zones d’atrophie plus importantes et d’une lipo-
gique important. tieux : adénopathies régionales ± lymphangite, fièvre, voire
vasculaire. Ils peuvent être séparés en deux grands sous-types dermatosclérose parfois circonférentielle. Ces ulcères peuvent
4. Angiodermite nécrosante (fig. 5) signes de choc septique. Dans ces cas, une antibiothérapie ini-
étiologiques assez différents. se situer sur la face interne mais aussi externe, voire postérieure
Cette entité rare encore appelée ulcère capillaritique se pré- tialement à visée anti-staphylococcique et streptococcique est
Les ulcères variqueux purs (fig. 2) atteignent surtout les femmes et de la jambe, sont souvent multiples, plus douloureux que les
sente comme une perte de substance d’apparition souvent débutée, secondairement adaptée aux germes des prélève-
sont liés à une hyperpression veineuse superficielle par incontinence ulcères variqueux, plus étendus, et surtout s’intégrant dans des
aiguë liée à une micro-occlusion brutale des petits vaisseaux ments. Un ulcère de jambe est une porte d’entrée possible pour
des troncs principaux de la saphène interne et, beaucoup plus rare- modifications majeures des téguments péri-ulcéreux avec der-
cutanés situés le plus souvent à l’union du tiers moyen et du tiers un érysipèle de jambe aux complications importantes si non
ment, de la saphène externe, avec en général incontinence de la mite pigmentée purpurique, atrophie blanche de Milian souvent
inférieur de la face antéro-externe de la jambe. Ces ulcères sur- traité efficacement : fasciite nécrosante à éliminer par une IRM,
crosse et de une ou plusieurs perforantes, dans le cadre d’une importante, lipodermatosclérose évoluant à l’extrême vers une
viennent habituellement chez des patients diabétiques et/ou choc septique. Enfin, cette porte d’entrée constituée par l’ulcère
maladie variqueuse diffuse, souvent familiale. La survenue des hypodermite sclérodermiforme en guêtre, surmontée d’un
hypertendus, parfois (mais pas systématiquement) en situation de jambe est aussi à risque de tétanos chez des patients âgés
lésions cutanées en général et des troubles trophiques en particulier œdème important, réalisant un aspect en « gigot ». Ces ulcères
de déséquilibre. Cliniquement, cette micro-occlusion se pré- dont les vaccinations ne sont pas souvent à jour.
est liée aux conséquences de l’hyperpression veineuse superficielle sont souvent d’évolution très chronique, sur plusieurs années,
sente de façon très caractéristique comme un livedo nécrosant Certains ulcères de jambe sont de cause infectieuse : le diagnostic est
chronique sur la microcirculation. Typiquement, l’ulcère variqueux voire plusieurs dizaines d’années, sont particulièrement rebelles
d’extension rapide à l’origine d’une ulcération recouverte d’une orienté par l’origine géographique du patient ainsi que par une
est arrondi, de taille modérée (quelques centimètres de grand axe), aux traitements et peuvent s’associer à diverses complications
zone escarrotique superficielle, extrêmement douloureuse et éventuelle immunodépression. On suspecte ainsi une mycobac-
situé sous ou derrière la malléole interne, peu profond, peu ou pas loco-régionales (blocage de la cheville, eczéma de contact par
souvent insomniante. térie atypique (exemple de l’ulcère de Buruli à Mycobacterium
douloureux, entouré
FIGURE 4 Ulcères de téguments péri-ulcéreux remaniés par une
artériels. l’application très prolongée de topiques, voire même transforma-
ulcerans), une tuberculose, une lèpre, une amibiase, une mycose
dermite pigmentée et purpurique, un œdème souvent discret, des tion en carcinome épidermoïde à long terme). Le seul traitement
profonde, une syphilis, une leishmaniose, un ecthyma, etc.
lésions d’atrophie blanche, une parakératose et un « eczéma vari- étiologique vraiment efficace est la contention forte, mais l’obser-
2. Appareil locomoteur
queux ». Les varices sont souvent évidentes dès l’examen clinique, vance est souvent insuffisante en raison de la lassitude liée à
pression veineuse superficielle, avec notamment ischémie plus La douleur non traitée avec positions antalgiques vicieuses et
avec des cordons variqueux visibles et palpables et des dilatations l’évolution prolongée.
fréquents profonde et plus importante à l’origine de plaies désespérément l’immobilisation forcée pour la décharge de l’ulcère de jambe ou en
ampullaires en regard des perforantes incontinentes. Le traitement 2. Ulcères de jambe macroartériels (fig. 4)
e d’origine chroniques, de zones d’atrophie plus importantes et d’une lipo- post-greffe cutanée sont deux facteurs favorisant l’ankylose de la
de la cause (maladie variqueuse) permet en général une guérison Ils sont essentiellement liés à une athéromatose des artères
ous-types dermatosclérose parfois circonférentielle. Ces ulcères peuvent cheville et éventuellement des autres articulations du membre infé-
complète et durable de ces ulcères de jambe. des membres inférieurs (stade IV d’artériopathie) et sont en
se situer sur la face interne mais aussi externe, voire postérieure rieur. Une rééducation passive puis progressivement active est
Les ulcères s’intégrant dans les syndromes post-thrombotiques (fig. 3) général révélateur d’une maladie athéromateuse diffuse à locali-
emmes et de la jambe, sont souvent multiples, plus douloureux que les indispensable en cas d’immobilisation prolongée. De la même
sont liés à une hyperpression veineuse profonde pure par déval- sation notamment coronarienne, carotidienne, rénale ou oculaire
continence ulcères variqueux, plus étendus, et surtout s’intégrant dans des façon, les patients immobilisés par leur ulcère de jambe doivent
vulation secondaire à une thrombose veineuse en général où l’ulcère n’est qu’un élément clinique parmi d’autres (mais clini-
p plus rare- modifications majeures des téguments péri-ulcéreux avec der- bénéficier de toutes les mesures luttant contre les complications du
ancienne et passée inaperçue, souvent associée à des varices quement plus « évident ») témoignant d’une maladie artérielle
ence de la mite pigmentée purpurique, atrophie blanche de Milian souvent décubitus. Les ulcères de jambe se développant en regard d’une
mal systématisées. Les troubles trophiques sont également liés déjà avancée. Leur profil clinique s’oppose point par point à celui
adre d’une importante, lipodermatosclérose évoluant à l’extrême vers une articulation peuvent (rarement) entraîner une ostéoarthrite de conti-
aux conséquences de l’hyperpression veineuse profonde sous- des ulcères veineux : prédominance chez les hommes dans plus
venue des hypodermite sclérodermiforme en guêtre, surmontée d’un guïté, à rechercher par une échographie articulaire, une scintigra-
jacente, souvent nettement plus importantes que celles de l’hyper- de 80 % des cas, siège sur un membre remanié par l’artériopathie,
n particulier œdème important, réalisant
FIGURE 5 Angiodermite nécrosante.un aspect en « gigot ». Ces ulcères phie aux polynucléaires marqués ou une IRM au moindre doute.
uperficielle sont souvent d’évolution très chronique, sur plusieurs années,
variqueux
grand axe),
voire plusieurs dizaines d’années, sont particulièrement rebelles
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aux traitements
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et peuvent s’associer à diverses complications
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peu ou pas loco-régionales (blocage de la cheville, eczéma de contact par
és par une l’application très prolongée de topiques,TOUS TOUS
DROITS
voire même RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
transforma-
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iscret, des tion en carcinome épidermoïde à long terme). Le seul traitement
zéma vari- étiologique vraiment efficace est la contention forte, mais l’obser-
en clinique, vance est souvent insuffisante en raison de la lassitude liée à
dilatations l’évolution prolongée.
Références : Cahiers des ECN, Dermatologie - 2007
traitement 2. Ulcères de jambe macroartériels (fig. 4)
e guérison Ils sont essentiellement liés à une athéromatose des artères
des membres inférieurs (stade IV d’artériopathie) et sont en
ques (fig. 3) général révélateur d’une maladie athéromateuse diffuse à locali-
Complications
Infection
• La colonisation bactérienne est habituelle et ne nécessite pas de traitement
(l’antibiothérapie est même délétère dans ce cas)
• L’ulcère peut représenter une porte d’entré pour l’érysipèle
• Les prélèvements bactériologiques ne doivent être réalisés qu’en cas de signes de
surinfections :
• Signes généraux infectieux
• Téguments péri-ulcéreux inflammatoire, écoulement purulent
• Modification récente de la douleur
• Prise en charge : antibiothérapie active sur le staphylocoque et le streptocoque,
secondairement adapté
• Risque de tétanos
Autres
• Eczéma de contact allergique aux différents topique utilisé pour le traitement local
• Hémorragie par rupture de varice
• Transformation maligne en carcinome épidermoïde
• Complications de décubitus
• Récidive

Références : Cahiers des ECN, Dermatologie - 2007

Prise en charge
Traitement étiologique
• Ulcère veineux :
• Bas de contention
• Chirurgie (uniquement pour l’insuffisance veineuse superficielle) :
sclérothérapie ou phlébectomie
• Ulcère artérielle :
• PEC des FDRCV : arrêt du tabac
• Médicaments vasodilatateurs
• Traitement chirurgical de l’AOMI
• Angiodermite nécrosante : équilibration de la TA et glycémies
Traitement local
• En 4 phase :
• Nettoyage : sérum physiologique ou antiseptique si surinfection
• Détersion mécanique ou chimique
• Bourgeonnement : pansement avec de la vaseline
• Épidermisation : pansements de protections
• ± greffe cutanée (CI pour les ulcères artériels)
Mesures générales
• Prise en charge des FDR
• SAT-VAT
• Prise en charge de la douleur
• Prise en charge nutritionnelle
• Recommander la mobilisation globale et des chevilles (kinésithérapie mobilisatrice si
nécessaire)

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