LES PLEURESIES DE L’ENFANT

HESSISSEN L., BENJELLOUN B., MAHRAOUI C., EL HASSANI A., JORIO BENKHRABA M.,
ELHARIM ROUDIES L., ELMALKI TAZI A.

RESUME Les épanchements pleuraux sont plus rares chez l’enfant

que chez l’adulte. Ils n’ont presque jamais une allure pri-
La pleurésie est une pathologie relativement rare chez mitive et sont trop souvent méconnus (6).
l’enfant, la symptomatologie peut être trompeuse, domi-
née par le syndrome fébrile isolé. La ponction pleurale L’approche diagnostique repose en premier lieu sur l’anam-
est un geste essentiel au diagnostic, elle peut être utilisée nèse et l’examen clinique complété par un bilan simple de
à visée thérapeutique mais permet surtout une orienta- chimie sanguine, une radiographie thoracique une analyse
tion étiologique. La ponction biopsie pleurale est actuel- du liquide pleural, éventuellement associée à une biopsie
lement considérée comme un geste de routine qui per- pleurale.
met de poser le diagnostic étiologique dans 50 % des cas.
L’étiologie des pleurésies chez l’enfant est essentielle- Une pleurésie traitée d’une façon insuffisante ou incomplè-
ment infectieuse : dans notre contexte, il faut surtout te laisse des séquelles définitives et des complications gra-
penser à la tuberculose et à la staphylococcie pleuro- ves. Les erreurs du comportement médical au décours de la
pulmonaire. Le traitement, basé sur les connaissances mise en œuvre et de la surveillance du traitement peuvent
physiopathologiques, et adapté à chaque étiologie per- être en partie évitées par la connaissance du mécanisme des
mettra d’éviter des complications graves et des séquelles épanchements pleuraux.
définitives.
ANATOMO-PHYSIOLOGIE
ABSTRACT
L’espace pleural est un espace virtuel qui mesure approxi-
The pleural effusion is an abnormal state relatively rare m at ivement 10 à 20 g de largeur entre le mésothelium
in children, clinical presentation can be misleading with pariétal et viscéral. A l’état normal, le volume du liquide
only isolated fever. Thoracocentesis proved to be the pleural est de 0,1 à 0,2 ml /kg de poids. Il s’agit d’un liqui-
first-line diagnostic tool, It can be used as a part of the de clair dont la concentration en protéines est < à 15 g/dl, il
treatment and it allow an etiological orientation. Percu- contient en moyenne 1500 cellules/µl à prédominance lym-
taneous pleural biopsy is actually a routine technique, phocytaire, les GR en sont absents (3).
which allows the diagnosis.
Pleural effusion in children has more often an infectious Le taux de renouvellement du liquide dans l’espace pleural
origin: in our context tuberculosis and staphylococcus. est normalement équilibré de sorte que les débits d’entrée
The treatment based on patho-physiological knowledge, et de sortie sont équivalents et la quantité de liquide phy-
and adapted to each aetiology can avoid serious compli- siologiquement présente est minime.
cations and permanent sequels.
Dans les conditions normales, le liquide pleural est formé
INTRODUCTION par simple filtration à partir de l’endothélium de micro-
vaisseaux pleuraux d’origine systémique. En effet, la rela-
L’épanchement pleural est défini par la présence, dans tive faible teneur en protéines de ce liquide ne peut s’ex-
l’espace pleural d’une quantité anormale de liquide qui pliquer que par un phénomène de filtration à haute pression
selon sa composition chimique est rangé dans le groupe à travers une barrière qui limite fortement le transport des
des transsudats ou des exsudats. p rotéines plasmatiques. L’espace pleural se comport e

Service d’Infectiologie Pédiatrique HER

Hôpital d’Enfants de Rabat / CHU Rabat-Salé.

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comme l’espace interstitiel dans lequel un filtrat pauvre en 54 % et la douleur thoracique 28 % associée aux deux
protéines circule et est évacué par les lymphatiques. Le précédentes dans 12 % des cas (2).
débit lymphatique peut augmenter jusqu’à 30 fois pour
accommoder la quantité de liquide formée avant que ne La dyspnée reste le symptôme cardinal chez l’adulte qui est
s’accumule un épanchement pleural (8). plus ou moins marquée selon l’abondance de l’épanche-
ment.
La plèvre pariétale apparaît être le site d’entrée et de sortie
du liquide, bien qu’il puisse également y être entré par En cas de pleurésie, la douleur thoracique, peut être très
quelques capillaires systémiques trouvés à la hauteur de la vive, aggravée par la toux, l’éternuement, et l’inspiration.
plèvre viscérale. Le malade adopte souvent une position antalgique en se
courbant sur le coté enflammé ou en incurvant la colonne
PHYSIOPATHOLOGIE vertébrale du côté de la pleurésie de façon à limiter l’am-
plitude des mouvements respiratoires (5).
Dans les cas pat h o l ogiques l’équilibre entre les débits
d’entrée et de sortie est perturbé. Le flux de formation peut A l’examen physique, la respiration est superficielle et
être augmenté ou celui de résorption diminué, les deux rapide. L’inspection révèle une diminution de l’ampliation
conditions pouvant être associées. La source de liquide et thoracique du côté de l’épanchement et un effacement des
de protéines dans les conditions pathologiques peut être espaces intercostaux chez les sujets maigres. La transmis-
différente de celle dans la situation normale (6). sion des vibrations vocales est atténuée ou nulle. La per-
cussion met en évidence une matité qui en l’absence de
On parle de transsudat lorsque la formation du liquide symphyse pleurale décrit une courbe parabolique dont le
résulte d’un déséquilibre dans les pressions hydrostatiques sommet se situe sur la ligne axillaire postérieure « ligne de
et/ou osmotiques régnant entre la cavité pleurale et la Damoiseau». Cette limite devient plus horizontale lorsque
micro-circulation de la séreuse pleurale. Le terme d’exsu- l’épanchement augmente. L’auscultation peut dévoiler un
dat se rapporte à un liquide formé par une séreuse pleurale frottement pleural qui est plus fréquent en cas de pleurésie
altérée par un processus pathologique telle une inflamma- inflammatoire. Le murmure vésiculaire est lointain - il peut
tion, une ischémie ou une infiltration néoplasique. être remplacé par un souffle dans sa partie supérieure «
souffle pleural» et être renforcé du côté sain (6).
Dans le cas des pleurésies purulentes, il existe plusieurs
mécanismes de l’infection pleurale (4) : METHODES D’INVESTIGATION

Inoculation directe 1- La radiographie pulmonaire

(chirurgie, traumatisme,
ponction) Trois clichés sont à demander : face, profil et décubitus
latéral.
Il peut s’agir d’une simple surélévation de la coupole dia-
Propagation à partir de phragmatique, d’un comblement du cul-de-sac costo-dia-
pneumopathies bactériennes Pleurésie purulente
phragmatique ou d’une simple ligne bordante si l’épanche-
ment est de faible abondance.
Propagation de voisinage : La RX montre une opacité homogène, non systématisée
médiastin, œsophage, abcès comblant la partie inféro-externe d’un hemithorax et dont
sous phrénique la limite supérieure est concave en haut et en dehors si
l’épanchement est de moyenne abondance.
SYMPTOMATOLOGIE Si l’épanchement est de grande abondance, il donne l’ima-
ge d’un hemithorax opaque dense et homogène difficile à
Sur le plan clinique, une étude faite par SCHEINMANN différencier d’une atélectasie totale unilatérale.
en 1990 sur la pleurésie chez l’enfant a montré que les La pleurésie peut être enkystée donnant l’image d’une opacité
symptômes les plus fréquents sont la fièvre 75 %, la toux pleurale non mobilisable sur les incidences positionnées (1).

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La RX peut également met en évidence des images pou- quand un épanchement volumineux perturbe la mécanique
vant orienter le diagnostic étiologique. ventilatoire et provoque une dyspnée. Mais elle répond le
plus souvent à des indications diagnostiques car elle per-
2 - Ponction pleurale met de retirer du liquide destiné à des analyses biochi-
La ponction pleurale répond à une indication thérapeutique miques, cytologiques et bactériologiques (2).

Ponction pleurale

Chyleux Clair Purulent Hémorragique

Lymphocytaire 70% Protides < 30 g/l Protides > 30 g/l Bactério. ED+ Coag+ Coag-
Protides > 30 g/l
Lipides 5-25 g/l Transsudat Exsudat et/ou
Triglycérides + LDH > 1000 U
Chylomicrons + pH < 7,2
Ins. Cardiaque Glucose < 2,2 µmol Trauma Neo
Ins. Rénale Infarctus
Ins. Hép. Cell. TB

Post-opératoire
Cardio congénitale Lymphocytose P. neutrophiles ATB + drainage
Anomalie lymphe
Idiopathique
Tuberculose Infections
Virose… Purulente au début
Foyer ATB
parapneumonique
Foyers sous diaph.

Aspect macroscopique du liquide : permet de définir sente un plus grand intérêt diagnostic. L’abondance des
6 aspects (8) : polynucléaires signe un processus aigu, tandis que la pré-
* Citrin, transparent, caractéristique des transsudats, dominance de cellules lymphocytaires se trouve dans la
* Jaune foncé, louche, caractéristique des exsudats, tuberculose, les néoplasies, et tout processus aigu sponta-
* S é ro - h é m o rragique indiquant la présence de globule nément résolutif. Une éosinophilie pleurale se retrouve en
rouge. Un tel liquide ne coagule pas dans la seringue et cas d’accumu l ation de sang dans l’espace pleural. Les
son hématocrite est de l’ordre de quelque pour cent épanchements asbéstosiques bénins et ceux d’origine médi-
seulement, camenteuse sont fréquemment à éosinophiles (7).
* Hémorragique ou hémothorax qui est une accumulation
de sang dans la cavité pleurale. l’hématocrite est supé- Cytologie pleurale
rieur à 20 %, Particulièrement utile pour l’établissement diagnostique
* Purulent ou empyème, d’épanchement pleural malin, puisque le diagnostic peut
* Laiteux : liquide fluide blanchâtre s’observant en cas de être établit dans 40 à 90 % des cas.
chylothorax ou de pseudo-chylothorax
Bactériologie: ED et culture
Numération et différenciation cellulaire Les exsudats pleuraux devraient subir un examen bacté-
La numération du chiffre absolu de globules blancs est en riologique à la recherche de bactéries de mycobactéries ou
général de peu d’utilité. La différenciation cellulaire pré- de champignons par des examens directs et les cultures.

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Les techniques immunologiques peuvent mettre en éviden- 50 % des cas (2),

ce les antigènes bactériens. * La bro n choscopie est indiquée chez l’adulte en cas
d’image radiologique suspecte et/ou hémoptysie alors
pH du liquide que chez l’enfant certains auteurs la réservent aux sus-
La transformation d’un épanchement para-pneumonique en picions de syndrome d’inhalation, de tuberculose, de
empyème s’accompagne d’une baisse du PH. On considère tumeur et chez les enfants immunodéprimés,
que si le PH est inférieur à 7, l’épanchement mérite être * La biopsie chirurgicale de la plèvre est réservée à une
drainé. A noter que la détermination du PH doit obéir aux pleurésie persistante d’origine incertaine chez un sujet
mêmes règles d’anaérobiose que pour l’analyse du sang. dont on est sûr que le diagnostic apportera un élément
déterminant pour le traitement de sa maladie et contri-
Dosages biochimiques buera à améliorer son pronostic.
Le dosage des protides permet de séparer schématiquement
un exsudat d’un transsudat, ainsi on parle d’exsudat pour D ’ a u t res examens complémentaires seront demandés en
un taux de protides > 30g/1. fonction du contexte clinique et de l’orientation étiologique :
La diminution du taux de glucose en dessous de 4 mmol/l hémoculture, VS, IDR...
réduit les possibilités diagnostique à 4: épanchement para-
Différenciation entre exsudat et transsudats
pneumonique, épanchement malin, pleurésie tuberculeuse
ou épanchement rhumatoïde. Exsudat Transsudat
L’élévation des LDH est un indicateur du degré de l’in-
flammation, il permet également de différencier un trans- Couleur Jaune foncé Jaune citrin
sudat d’un exsudat en se basant sur le rapport LDH pleural/ Translucide parfois
LDH sérique Aspect hématique ou Transparent
Une amylopleurie élevée se retrouve en cas de perforation chyleux
œsophagienne, pancréatite ou affection maligne. Coagulation Fréquente Absente
> 30 g/l < 30 g/l
L’élévation du taux de triglycérides se voit en cas de chylo- Protéines Protéine Protéine
thorax. plèvre/plasma > 0,5 plèvre/plasma < 0,5
Le taux d’adénosine désaminase est réputé élevé en cas de Eléments figurés Nombreux Rares
pleurésie tuberculeuse, mais il est non spécifique. > 200 UI < 200 UI
LDH LDH plèvre/plasma LDH plèvre/plasma
Déterminations immunologiques > 0,6 < 0,6
Si on suspecte un LEAD la mesure du titre d’anticorps
antinucléaires s’avère utile, ainsi que la démonstration des
cellules LE. ETIOLOGIES

3 - Autres investigations Chez l’enfant, environ 80 % des pleurésies sont d’origine

infectieuse (1, 2, 5).
* L’échographie permet d’affirmer l’épanchement et de le
localiser. Indispensable dans tout épanchement enkysté 1 - Pleurésies infectieuses
quand la ponction a été blanche,
* La ponction biopsie pleurale est utile pour établir le dia- a. Pleurésie tuberculeuse
gnostic d’épanchement tuberculeux ou malin. Chez Selon une étude faite au service d’infectiologie de l’Hôpital
l’enfant, la biopsie pleurale à l’aiguille n’est pas com- d ’ E n fants de Rab at en 1990, les pleurésies puru l e n t e s
m o d e, elle nécessite une pleuroscopie souvent mal représentent environ 50 % des pleurésies infectieuses. Elle
acceptée et difficile. La constatation d’un exsudat non touche surtout l’enfant âgé de 5 à 10 ans et se présente sur-
étiqueté lymphocytaire ou la suspicion d’une tubercu- tout comme une pleurésie séro - fi b rineuse de moye n n e
lose conduisent à une PBP qui donne le diagnostic dans abondance, souvent bien tolérée (1).

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L’origine tuberculeuse est suspectée sur la constat at i o n c. Epanchement para-pneumonique (7)

d’un épanchement pleural qui peut être citrin, séro-hémati- Sa formation est liée à une augmentation locale de la per-
que voire purulent de formule albu m i n o - ly m p h o cy t a i re méabilité capillaire de la plèvre viscérale contiguë à un foyer
chez un enfant dont les réactions cutanées à la tuberculine infecté. Même après ponction pleurale le diagnostic étiolo-
sont positives en particulier s’il existe une notion de conta- gique peut rester hésitant, classiquement les pleurésies para-
ge tuberculeux. La mise en évidence d’adénopat h i e s pneumoniques sont d’origine bactérienne, mais en l’absence
médiastinales à la radiographie pulmonaire ou à la bron- d’identification du germe responsable il peut être impossible
choscopie est un élément en faveur du diag n o s t i c. La de distinguer une infection bactérienne d’une virale.
confirmation se fait par l’isolement du BK dans le liquide
ou d’un granulome épithélio-giganto cellulaire à la ponc- Les pleurésies virales, en règle générale peu abondantes, à
tion biopsie pleurale. liquide séro-fibrineux pauvre en cellules surtout lympho-
Le diagnostic devrait être facilité par le dosage de l’adéno- cytaires peuvent s’associer à un foyer radiologique, mais il
sino-désaminase et du lysozyme et par la recherche d’anti- s’agit souvent d’un diagnostic d’élimination car les sérolo-
corps anti-mycobactéries comme l’anti-P32 (2). gies sont peu contributives au diagnostic. Les virus habi-
tuellement mis en cause sont le virus de la grippe, l’adéno-
Le protocole thérapeutique actuellement préconisé : 2 mois virus, le coxsackie, les oreillons ......
d’une association de rifampicine, isoniazide et de pyrazi-
namide suivie de 4 mois de traitement par la rifampicine et d. Autres germes peuvent être à l’origine d’une pleurésie
l’isoniazide. L’utilisation de la corticothérapie reste contro- tels des champignons (Aspergillose, Histoplasmose...) ou
versée, mais semble diminuer les séquelles : Prednisone des parasites (Hydatidose, Amibiase)...
1 mg/kg/j pendant 1 mois.
2 - Les pleurésies immunologiques (8)
b. Pleurésies purulentes
En raison de la prescription presque systématique d’anti- La pleurésie au cours du RAA accompagne en général la
biotiques dans les infections respiratoires de l’enfant, la localisation pulmonaire ou cardiaque de la maladie, l’épan-
fréquence des pleurésies purulentes a diminué de façon chement est alors peu important exsudatif parfois séro-
spectaculaire depuis 50 ans. hématique à formule panachée.
Le staphylocoque est incriminé dans 88 % des pleurésies Au cours de la polyarthrite rhumatoïde l’épanchement est
purulentes. Il touche le plus souvent le nourrisson de 6 à 12 discret souvent infraclinique de découverte radiologique,
mois surtout en hiver. Le diagnostic est évoqué devant L’association à une péricardite est fréquente. Environ la
l’association d’une altération de l’état général à des trou- moitié des patients souffrant d’un LEAD ont un épanche-
bles digestifs et respiratoires, la radiographie pulmonaire ment pleural.
peut montrer, à des degrés divers, une pleurésie de la gran- La sarcoïdose et le syndrome de Gougerot-Sjögren peuvent
de cavité, un pyo-pneumothorax, ou une pneumopathie également s’accompagner d’une pleurésie.
bulleuse. La confirmation se fait par la mise en évidence de
staphylocoque au niveau de prélèvement de pus ou à l’hé- 3 - Origine néoplasique
moculture (5). La prise en charge urgente comprend anti-
biothérapie (Peni M ou céphalosporines 1ère génération Complique une leucose (en particulier les LMNH) ou les
associée à un aminoside) et drainage. La durée de traite- métastases tumorales. On doit soupçonner une ori gi n e
ment est de 6 à 8 semaines, d’abord par voie intraveineuse. maligne lorsque le liquide est sanglant, abondant, mal
L’aminoside est alors arrêté au bout de 10 -15 j et le traite- toléré et se reproduit rapidement après ponction.
ment est continué par voie orale.
Chez le grand enfant, d’autres germes peuvent être retrou- 4 - Causes lymphatiques
vés modifiant la stratégie thér apeutique (Péni A ou cépha-
losporines 3ème génération associée à un aminoside). Les Le chy l o t h o rax est une affection très ra re réalisée par
germes les plus fréquents sont : pneumocoque, streptoco- l’accumulation dans la plèvre de chyle provenant du canal
que, BGN, haemophilus, klebsiella. thoracique ou de ses branches.

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Chez le nouveau-né c’est un chylothorax spontanée ou 6 - Autres étiologies

«congénital» alors que chez l’enfant la cause la plus fré-
quente est traumatique surtout post opératoire. La pleurésie peut être secondaire à une insuffisance cardia-
que, à une cirrhose hépatique, à une néphropathie.... Il
5 - Causes inflammatoires s’agit dans ce cas d’un transsudat ne nécessitant pas d’ex-
plorations complémentaires.
* Embolie pulmonaire Les pleurésies qui ne font pas leurs pre u ves doive n t
Ne doit pas être oubliée dans les situations à risque, tels les c o n d u i re à des cl i chés de grill costale et à un scanner
syndromes néphrotiques ou en post opératoire. L’épanche- thoraco-abdominal, pour ne pas méconnaître une masse sus
ment est le plus souvent un exsudat, mais il peut s’agir ou sous diaphragmatique. La thoracoscopie est couram-
d’un transsudat ne présentant aucun caractère particulier. ment utilisée chez l’adulte mais non chez l’enfant.(2)

* Médicamenteux La pleurésie chez l’enfant revêt certains caractères particu-

Souvent en rapport avec un syndrome lupique. Ce type liers qui influencent la prise en charge : elle est rare et d’étio-
d’épanchement contient souvent des éosinophiles, mais logie le plus souvent infectieuse . La base du diagnostic
leur absence n’exclut pas le diagnostic. étiologique reste la ponction pleurale. Mais en pratique, il
faut analyser chaque cas individuellement et si la situation
* Epanchement asbestosique par exposition à l’amiante. est préoccupante, aller jusqu’à la biopsie chirurgicale.

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