3epanchement Pleural Liquidien Ou Pleuresie1

Epanchement pleural liquidien ou pleurésie
Benoit WALLAERT
Clinique des Maladies Respiratoires, Hôpital A Calmette, CHRU de Lille, Université de Lille 2
Introduction
Les forces de rétraction élastique du poumon tendent à diminuer le volume pulmonaire. L’élasticité de la cage
thoracique tend à agrandir le volume de celle-ci ; il en résulte une pression négative (par rapport à la pression
atmosphérique) dans la cavité pleurale, entre les deux feuillets (pariétal et viscéral).
En pathologie, cette cavité peut ne plus être

virtuelle.
Selon son contenu, on parlera de :
- pneumothorax, si elle contient de l’air
- pleurésie, si elle contient du liquide
- pleurésie purulente (ou empyème ou
pyothorax) si elle contient du pus
- hémothorax, si elle contient du sang
- chylothorax (liquide chyleux), si elle
contient de la lymphe
- hydropneumothorax, si elle contient
du liquide et de l’air
- si les feuillets pleuraux sont épaissis,
sans qu’il y ait forcément
d’épanchement, on parle de
pachypleurite.
La pleurésie définit la présence de liquide entre les 2 feuillets de la plèvre
1. Signes généraux
Les signes généraux dépendent de l’étiologie : par exemple les 3 A (asthénie, anorexie, amaigrissement) avec fièvre
vespérale et sueurs nocturnes en cas de tuberculose
2. Signes fonctionnels
En cas d’épanchement pleural, en particulier s’il est d’installation aiguë, on observe : une toux sèche, quinteuse, souvent
déclenchée par les changements de position, une douleur à type de point de coté est le signe le plus fréquent, survenant
à l’inspiration profonde ou à la toux, augmentant aux changements de position et irradiant dans l’épaule. La dyspnée est
à type de tachypnée superficielle et ce d’autant plus que l’épanchement est abondant, que le poumon sous-jacent est
malade et que le malade est couché du coté sain.
Référentiel sémiologie - Collège des Enseignants de Pneumologie 2009 page 1/4

3. Signes physiques
On retrouve à l’inspection : une immobilité de l’hémithorax ; à la palpation une abolition des vibrations vocales (signe
fidèle) ; à la percussion une matité franche en regard de l’épanchement, la percussion permet d’apprécier l’importance
de l’épanchement.
L’auscultation met en évidence une abolition des bruits respiratoires normaux ; éventuellement un frottement pleural ;
un souffle pleurétique, parfois à partie supérieure de l’épanchement. Le trépied pathognomonique de la pleurésie
associe l’abolition du MV, l’abolition des VV et une matité franche
4. Radiographie
Les signes radiographiques dépendent : - de l’abondance de l’épanchement. – de l’état du poumon sous-jacent. - de
l’état pré-existant de la plèvre, libre ou symphysée. - De la position du patient, station verticale ou décubitus.
Elle est indispensable devant toute pleurésie, réalisée en position assise ou debout, en mobilisant le malade avec
prudence si la pleurésie est abondante. Le cliché de profil est utile pour préciser la topographie. Les clichés de face en
décubitus latéral du coté de l’épanchement (incidence de Müller) peuvent aider à visualiser un épanchement de très
faible abondance.
De face, l’épanchement se présente sous forme d’une

opacité dense, homogène, effaçant la coupole
diaphragmatique, non rétractile, déclive, à limite
supérieure floue, concave en haut et en dedans (la courbe
de Damoiseau est un signe clinique), prolongée par une
opacité axillaire appelée ligne bordante. Cette opacité ne
contient pas de bronchogramme aérique.
Le déplacement médiastinal vers le côté opposé à
l’épanchement est d’autant plus marqué que la pleurésie
est plus abondante. En TDM, il se traduit par une densité
liquidienne dans les portions déclives du thorax. Un
collapsus parenchymateux passif est associé.
L’abondance de l’épanchement liquidien est variable

1. de faible abondance
Le liquide se collecte dans la partie
la plus déclive de la plèvre. De
face, il réalise une opacité qui
émousse les culs de sac. De profil,
il forme un comblement dans le cul
de sac postérieur. L’échographie
pleurale peut aider à confirmer ou à
rechercher ces épanchements de
faible abondance.

2. de moyenne abondance
En position debout, l’épanchement pleural
liquidien se collecte au niveau des bases
sous la forme d’une opacité en nappe qui
de face, s'étend du médiastin en dedans à
la partie latérale du thorax en dehors et de
profil, va de la partie antérieure rétro-
sternale jusqu’au rachis.
- est mobile avec les changements de position du malade ; en position couchée, l’épanchement se collecte dans la
partie déclive de la cavité pleurale et se caractérise par une asymétrie de transparence des poumons avec
vascularisation pulmonaire conservée.
3. de grande abondance
L’épanchement de grande abondance réalise un
hémithorax opaque sans bronchogramme aérien,
avec refoulement controlatéral du médiastin et
déplacement inférieur des viscères sous
diaphragmatiques homolatéraux.
4. cas particuliers
Les pleurésies cloisonnées ou enkystées font suite
à des symphyses pleurales localisées, isolant
certaines régions pleurales. Les poches prennent
l’aspect d’une ou plusieurs opacités volontiers
enkystées en arrière. En TDM, il s’agit de
collections hypodenses, fusiformes avec des
raccordements obtus avec la paroi.
L'épanchement interlobaire se collecte dans une
scissure, formant une opacité en fuseau biconvexe,
à limites nettes. L’aspect est trompeur, pseudo-
tumoral.
L’épanchement sous-pulmonaire se localise en
station verticale entre la base du poumon et la
coupole diaphragmatique. Il peut simuler
l’ascension d’une coupole.
Après ponction une radiographie permettra
d’évaluer l’état du parenchyme pulmonaire. Si une
atteinte pulmonaire s’associe à l’épanchement
pleural, l’échographie thoracique ou le scanner
permettent de guider la ponction.

5 – Evaluer la Tolérance de l’ épanchement pleural
L’épanchement liquidien pose surtout un problème diagnostique étiologique, mais parfois une mauvaise tolérance
domine le tableau et impose une ponction en urgence. Cette mauvaise tolérance peut être due à une pleurésie de grande
abondance ou à une affection associée.
La tolérance est appréciée sur les signes fonctionnels : la dyspnée avec tachypnée ; les signes physiques : limite
supérieure de l’épanchement et importance du refoulement du médiastin et des bruits du cœur ; les signes généraux :
tachycardie, mauvaise tolérance hémodynamique, cyanose ; les signes radiologiques : opacité de tout un hémithorax,
avec déplacement médiastinal important, association à des anomalies de l’autre hémithorax.
6 – La ponction pleurale ou thoracentèse

Elle est pratiquée dans un but diagnostique et/ou thérapeutique. La nature du liquide orientera vers différentes
étiologies. L’essentiel devant une pleurésie sérofibrineuse est de différencier exsudat et transsudat.
Exsudat : pleurésie consécutive à

l’inflammation de la séreuse par
un processus infectieux, tumoral
ou inflammatoire. Le liquide est
jaune, citrin clair, parfois
hématique.
Transsudat : pleurésie due à l’augmentation de
la pression hydrostatique ou à la
diminution de la pression
oncotique.
Transsudat Exsudat
Nombre de cellules < 500/mm3 >1000/mm3
Protides <30 gr/L >30gr/L
Protides plèvre/sang <0,5 >0,5
LDH plèvre/sang <0,6 >0,6
Cholestérol <0,6 gr/L >0,6 gr/L

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En pathologie, cette cavité peut ne plus être

La pleurésie définit la présence de liquide entre les 2 feuillets de la plèvre

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De face, l’épanchement se présente sous forme d’une

L’abondance de l’épanchement liquidien est variable

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Exsudat : pleurésie consécutive à

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