INFORMATIONS A LIRE IMPERATIVEMENT

POUR LES INSCRIPTIONS ADMINISTRATIVES 2024-2025

D.U HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE

CONTACT SECRETARIAT PEDAGOGIQUE : CONTACT FACULTE DE MEDECINE :

Mme COURATIER Marie-Claire Département FMC

Secrétariat Service Gynécologie Obstétrique Gaëlle BIREN ou Florence HO
CHU de Bicêtre - 78 rue du Général Leclerc 63, rue Gabriel PERI
94275 Le Kremlin Bicêtre cedex 94276 Le Kremlin-Bicêtre cedex
 : 01 45 21 77 14  : 01.49.59.66.19 ou 67.96
 : marie-claire.couratier@aphp.fr  : fcadm.medecine@universite-paris-saclay.fr

Le dossier d’inscription est à renvoyer complet à Mme Marie-Claire COURATIER.

En raison d’un volume important de dossiers d’inscriptions réceptionnés, nous ne serons pas en
mesure d’accuser bonne réception de votre dossier. Nous vous conseillons donc de procéder à un
envoi postal en recommandé avec AR ou en lettre suivie afin d’avoir une estimation de la date de
réception par nos services. Le dossier pourra également être remis en mains propres à Mme
COURATIER.

Le traitement de votre dossier d’inscription pourra prendre plusieurs semaines. Vous êtes cependant
autorisé(e) à suivre la formation en attendant la régularisation de votre inscription administrative.

Page 1|3
 PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER D’INSCRIPTION

 Le dossier d’inscription dûment complété et signé

 L’autorisation d’inscription au DU/DIU (mail d’acceptation de la secrétaire pédagogique

et/ou attestation du responsable)

 Le numéro INE (identifiant national étudiant) composé de 11 chiffres et lettres (voir page
1 du dossier d’inscription)

 La photocopie recto-verso de la pièce d’identité

 La photocopie du diplôme permettant l’accès à la formation (avec traduction officielle en

français pour les diplômes étrangers)

Pour les internes : diplôme de fin de deuxième cycle OU résultats ECN

 L’attestation d’assurance responsabilité civile VIE PRIVÉE (inclus dans l’assurance

habitation) ou assurance universitaire couvrant l’année en cours.
Assurances non acceptées : RCP Professionnelle, assurance voyage/transport

 Le Contrat de Formation Continue dûment complété et signé en 3 exemplaires OU

L’attestation de Prise en Charge Financière en cas de financement par votre employeur

 Le bordereau de signature de droit à l’image et réseau des diplômés dûment renseigné et

signé

 1 photo (à coller sur la première page du dossier)

 1 enveloppe non affranchie (22cm x 16cm) mentionnant vos noms, prénoms et adresse

Paiement :

 2 chèques libellés à l’ordre de l’agent comptable de l’université Paris-Saclay - A JOINDRE

AU DOSSIER (les chèques vous seront retournés si rejet de votre candidature après avis de la
commission de pédagogie)

OU

 2 virements. Joindre les preuves de virements à Mme Couratier APRES AVIS FAVORABLE
DE LA COMMISSION DE PEDAGOGIE
Aucun virement ne pourra être reçu avant avis de la commission

ATTENTION : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETE

Page 2|3
 FRAIS DE FORMATION 2024-2025

FRAIS PEDAGOGIQUES DROITS UNIVERSITAIRES

INSCRIPTION FC AVEC PRISE EN CHARGE
FINANCIERE

Tarif à régler uniquement par votre 1450 € 391 €

employeur ou l’organisme de prise en
charge. Joindre obligatoirement
l’attestation de prise en charge financière. Ou 260 € si déjà inscrit
en 2024-2025 à PARIS-
INSCRIPTION A TITRE INDIVIDUEL
(FC AUTOFINANCEE)
870 € + SACLAY (hors UVSQ et
doctorants)

(joindre certificat de scolarité Paris-

INSCRIPTION TARIF REDUIT Saclay 2024-2025 au dossier)
APPLICABLE UNIQUEMENT AUX INTERNES 430 €
INSCRITS EN UNIVERSITE FRANCAISE
Joindre justificatif d’inscription 2024-2025
(NON APPLICABLE aux FFI)

Les frais pédagogiques et droits universitaires doivent être réglés séparément.

Modes de règlement :

- 2 Virements - indiquer obligatoirement vos NOMS, PRENOMS et DU 2024/2025 dans

le libellé des virements. Sur le justificatif de virement (à joindre au dossier
d’inscription) doit apparaitre la date, le numéro du virement et toutes les
informations du libellé.

Pour les virements effectués depuis l’étranger attention aux frais prélevés par votre
banque qui ne doivent pas impacter les montants demandés

RIB de l’Agent comptable de l’université Paris-Saclay

Titulaire du compte : Université Paris-Saclay - Agence comptable, BAT 407, Rue du Doyen Georges Poitou -
91400 ORSAY – France

clé
code banque code guichet numéro de compte domiciliation
RIB
10071 91000 00001002940 65 TPEVRY

BIC (Bank Identifier

IBAN (International Bank Account Number)
Code)
FR76 1007 1910 0000 0010 0294 065 TRPUFRP1

- 2 Chèques bancaires ou postaux libellé à l’ordre de l’Agent comptable de l’université

Paris-Saclay (n’oubliez pas de les signer)
Page 3|3
 Département de Formation Médicale Continue (Bureau 429)
UFR Médecine Paris-Saclay
63, rue Gabriel Péri
94276 Le Kremlin-Bicêtre Cedex

 : 01.49.59.66.19/67.96
 : fcadm.medecine@universite-paris-saclay.fr

DOSSIER D’INSCRIPTION DU/DIU MEDECINE 2024-2025

LE DOSSIER DOIT ETRE RENVOYE AVANT LE DEBUT DES ENSEIGNEMENTS
TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ILLISIBLE RETARDERA LE TRAITEMENT DU DOSSIER

CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION

 DOSSIER COMPLET  DOSSIER INCOMPLET

PIECES MANQUANTES :  Autorisation d’inscription  Pièce identité  INE  Diplôme

 Contrat de formation  Paiement  Prise en charge  Assurance  Charte informatique Photo du stagiaire

Stagiaire contacté le : …………………………………………………………….. par  @ Avec le sourire si

possible
______________________________________________________________________________

PAIEMENT :  CHEQUES  VIREMENTS  PRISE EN CHARGE

 ECHEANCIER (hors droits universitaires – Nous contacter par mail)

N° CONVENTION FORMATIC : …………………………………………………………………….……………………

Intitulé du DU/DIU : HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE

ATTENTION, toutes les rubriques sont à renseigner OBLIGATOIREMENT. Merci de bien vouloir remplir tous les
champs LISIBLEMENT et de cocher toutes les cases vous concernant.

 1ère inscription à l’Université Paris-Saclay

 Réinscription – N° étudiant Paris-Saclay (ex Paris-Sud ou Paris XI) | | | | | | | | |

NOM : ……………………………………………………………………… PRENOM : ……………………………………………………………………….

NOM D’USAGE / D’EPOUSE (pour les femmes mariées) : …………………………………..……………….……………………………….

N° Identifiant National Etudiant (INE ou BEA) | | | | | | | | | | | | à remplir OBLIGATOIREMENT

- L’identifiant national étudiant se compose 11 éléments chiffres et lettres. ATTENTION, pour éviter toute erreur ou confusion indiquer O pour la
lettre et  pour le chiffre zéro.
- Si vous avez été inscrit dans une université française à partir de 1996, ce numéro se trouve sur vos anciens certificats de scolarité ou vous pouvez
l’obtenir auprès du service de scolarité de votre ancienne université.
- Si vous n’avez jamais été inscrit dans une université française mais que vous avez obtenu votre baccalauréat français à partir de 1996, votre
numéro figure sur votre relevé de notes du baccalauréat.
- Si vous n’avez jamais été inscrit en université française et/ou que vous avez obtenu votre baccalauréat français avant 1995, vous n’avez pas de
numéro INE ou BEA et l’Université Paris-Saclay vous en attribuera un.

P a g e 1|4
ETAT CIVIL

Nom : ………………………………………….………….…………….. Prénom 1 : …………………………………….……………………………………

Nom d’usage : …………………………………..…………………………….. Prénom 2 : ………………………..……………………………………..

(Pour les femmes mariées)

Né(e) le : ____ / _____ / (JJ/MM/AAAA)

Département de Naissance : | | | | Nom Du Département : …………………………………..……………………………………………

Ville de Naissance : …………………………………………………..…………………….(Préciser l’arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)

Pays de Naissance :……………….……………………………………………………….. Nationalité : …………………………..…………………………………

Sexe :  Féminin  Masculin

Situation Familiale :  1 Seul(e) sans enfant  2 En couple sans enfant  3 Seul(e) avec enfants  4 en couple avec enfants
Situation Militaire (pour les étudiant(e)s français(es) uniquement) :
 Jeunes hommes nés avant 1979 :  4 Service accompli  3 Exempté
 Jeunes hommes nés à partir de 1979 et jeunes filles à partir de 1983 : Journée Défense et Citoyenneté (ex JAPD) :
 5 Recensé(e)  6 Effectuée  7 En attente

ETUDES UNIVERSITAIRES - si vous n’avez jamais suivi d’études universitaires en France merci d’indiquer 2024-2025

Année de votre première inscription dans l’enseignement supérieur français : | | | | |-| | | | |

Année de votre première inscription en université française : | | | | |-| | | | |

Préciser le nom de l’université : …………………………………………………………………………. Code Postal : | | | | | |

Année de votre première inscription à Paris-Saclay (ex Paris-Sud ou Paris XI) : | | | | |-| | | | |

BACCALAUREAT OU TITRE D’ACCES A L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR

 Titulaire du Baccalauréat français :

Année d’obtention : ……………….……… Série : …………….……..……. Mention : ………………………………………..

Nom du lycée : ……………………………………………………………………………………………………………. Département : | | | |

 Non Titulaire du Baccalauréat français :

 0031 Bac ou titre étranger  0037 Autre Cas de non Bachelier  0036 Validation des acquis

 Autre situation, Précisez : ………………………………………………………………………………..…………………………………………………………..

Année d’obtention : ………………………… Pays : ……………………………………………………. Département : | | | |

COORDONNEES - merci d’écrire lisiblement – en lettres capitales

N°, Rue, Bâtiment, etc : …………………………………………………………………………………………………………………………………......................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Code postal : | | | | | | Commune : ……………………………..………………… Pays : ……………………………….………………..

Téléphone : | | | _ |_ | _ | (Adresse postale où vous souhaitez recevoir votre certificat de scolarité)

Email : …………………………………………………………………..………….………..@.......................................................................................
P a g e 2|4
REGIME D’INSCRIPTION

 Formation Continue autofinancée (inscription à titre individuel)

 Formation Continue financée par un organisme public ou privé (joindre l’attestation de prise en charge financière)

ACTIVITE PROFESSIONNELLE

Exercez-vous une activité professionnelle :  oui  non Si oui précisez :  CDD  CDI
 31 - Profession libérale  33 – Praticiens hospitaliers de la fonction publique
 34 - Professeur, profession scientifique  38 - Ingénieur, cadre technique
 43 - Profession intermédiaire santé et travail social (internes, infirmiers…)
 Autre - Précisez : ……………………………………………………………………….……………………………………………………………………………….

DERNIER ETABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR FREQUENTE

Type d’établissement :  LY - Lycée  16 - Université française  10 - Etablissement étranger

 Autre - Précisez : ………………………………………………………………….………………………………………………..

Département : | | | | ou pays : …………………………......................... Année : | | | | |-| | | | |

Nom de l’établissement : ……………………………………………………………..………………………………………………………………………………….

SITUATION DE L’ANNEE PRECEDENTE - formation suivie en 2023-2024

 H - université française  R - établissement étranger  S- autre établissement ou cursus

 U - Non scolarisé mais précédemment entré dans l’enseignement supérieur français
 W - Non scolarisé mais précédemment entré dans l’enseignement supérieur à l’étranger
 T - Non scolarisé et jamais entré dans l’enseignement supérieur français
 Autre - Précisez : ……………………………………………………………………………………………………..……….…………………………………………….

Nom de l’établissement : …………………………………………………………………..………………………………………………………………………………..

Département : | | | | ou pays : …………………………………………………….………………………………………………………………………

DERNIER DIPLOME OBTENU

 034 - Diplôme secteur paramédical et social  055 - Diplôme de fin de second cycle  500 - Diplôme étranger
 519 - Autre diplôme supérieur (DU/DIU)  079 - Diplôme univ 3ème cycle  080- Diplôme de Docteur en Médecine
 Autre - Précisez : ………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………

Nom de l’établissement : ……………………………………………………..……………………………………………………………………………………………..

Département : | | | | ou pays : ……………………………………..………………. Année : | | | | |-| | | | |

P a g e 3|4
RECENSEMENT DES ETUDIANTS PRESENTANT UN HANDICAP……………………………………… ………………… ………...

Si vous êtes en situation de handicap merci de compléter le formulaire de recensement ci-joint.

Afin de mettre en place les aménagements nécessaires pour le suivi de la formation ou des examens, merci de contacter
le référent handicap Faculté de Médecine Paris-Saclay à l’adresse suivante : simon.patigny@universite-paris-saclay.fr

ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE NOMINATIVE POUR 2024-2025

Le stagiaire doit contracter une assurance garantissant sa responsabilité civile VIE PRIVEE (inclus dans l’assurance
habitation ou l’assurance étudiant) couvrant l’année universitaire en cours.
(Assurances non acceptées : RCP Professionnelle, assurance voyage/transport)

Le/La stagiaire soussigné(e) ……………………………………..…………………………….…………………………, déclare sur l’honneur avoir le

diplôme ou niveau requis pour s’inscrire au DU/DIU……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
et s’engage à fournir la copie des diplômes ou documents lui permettant l’accès à cette formation.

Il/ elle certifie l’exactitude des renseignements fournis dans ce formulaire.

Toute déclaration inexacte, ainsi que tout document falsifié est susceptible de poursuites et entraînera l’annulation de
l’inscription universitaire et des diplômes obtenus.

Le ……………………………………………..………………………...……… à ………………………….……………………..…………………………..

Signature du stagiaire (précédée de la mention « Lu et approuvé ») :

P a g e 4|4
 ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIERE 2024-2025
24-2025
Je soussigné(e) : ………………………………..…………………………………… Agissant en qualité de : ………………………………………..………………………

Nom de l’Entreprise/Etablissement/Organisme : …………………………..……………………………………………………………………………………………..

N° de SIRET (14 chiffres) : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Adresse de l’établissement : ………………………………………………………………..……………………………..……………………………………….………….…….

Code postal : |___|___|___|___|___| Ville : ………………………………………….…………………………………………………………………………………

Correspondant : NOM : …………………………………….…………….........…………… PRENOM : ………………………………………..…………………………….

: ……………………………………….……..  : ………………………………………….……..……………....@……………………………………….……………..………….

Adresse de facturation : …………………………………..…………………………………..……………………………..……………………………………….………….…….

(Si différente de l’adresse de l’établissement)
Code postal : |___|___|___|___|___| Ville : ………………………………………….…………………………………………………………………………………

S’engage à prendre en charge le paiement des frais de formation du stagiaire :

NOM : ……………..………………………………….……………….………..………… PRENOM : …………..…………..……..……………………….…………………………

Pour le DU/DIU :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

L’entreprise/L’établissement/L’organisme s’engage à régler :

 Les droits universitaires pour l’année 2024-2025 (fixés chaque CHORUS

année par arrêté ministériel) établis pour un montant de 391€
Facture à déposer sur Chorus :  OUI  NON
 OUI  NON
N° de commande :
 Les frais pédagogiques s’élevant à…………………………………….Euros
(tarif FORMATION CONTINUE indiqué sur la fiche tarif de la formation) Code service :

Facturation des frais de formation à compléter selon votre souhait : Joindre obligatoirement le bon de commande
mentionnant le numéro de commande, code
 2024 : ………………..…………………………………………….……………….. Euros service et le SIRET.

 2025 : …………………………………………………….……...…………………. Euros

En l’absence de ces précisions la facture sera adressée en fin de formation

Les attestations de présences seront transmises aux apprenants par le secrétariat pédagogique de la formation tout au long de l’année.
Merci de bien vouloir récupérer les attestations de présence auprès des apprenants ou du secrétariat pédagogique de la formation.

Informations financeurs (type OPCO) : …………………..…………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………..………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………….…….….

Code postal : |___|___|___|___|___| Ville : …………………………..………………………………………………………………………………………………..….

Correspondant : NOM : …………………………………………..……………………PRENOM : …………………………………………………………………….………..

: …………………………………………..  : ………………………………………..…………………………....@……………………………………………………….……….

Cachet de l’entreprise : Fait à ……………………………………..………………. Le ………………….…………..………………

Signature du représentant légal :

 Département de Formation Médicale Continue

CONTRAT DE FORMATION CONTINUE 2024-2025

N°FORMATIC ………………………….. (Renseigné par l’administration)

Entre : L’UNIVERSITE PARIS-SACLAY Et : LE CANDIDAT

Faculté de Médecine
NOM :………………………………………………….…………..
Département FMC
63, rue Gabriel PERI NOM d’épouse :……………………………………..……………
94276 Le Kremlin-Bicêtre cedex
Prénom : ……………………………………………..……………
SIRET : 13002602400054 Né(e) le ……………………………….à ……………..................
APE : 8542Z Adresse : ……………………………………………………..……
N° de déclaration : 11910861991
…………………………………………………………………...….
……………………………………………………………………….
est conclu un contrat de formation professionnelle en application des articles L. 6353-3 à L. 6353-7 du code du travail.

Article 1 : OBJET
L'Université Paris-Saclay –Faculté de Médecine – Département FMC organise l’action de formation suivante :
Titre : D.U Hystéroscopie opératoire
Rythme: Temps partiel
Durée : 93 HEURES

Les objectifs, les prérequis et le programme de la formation sont transmis au stagiaire par le secrétariat de
l’enseignement.

Le candidat doit avoir obtenu préalablement un avis favorable d'inscription par le responsable de la formation

Article 2 : ORGANISATION DE LA FORMATION

Lieu : Faculté de médecine Paris-Saclay ou établissements partenaires
Dates des sessions : du 3 au 6 février 2025, du 18 au 21 mars 2025 + 40H de TP au cours de vacations

Article 3 : MODALITES D'EVALUATION - SANCTION DE LA FORMATION

Les modalités d'évaluation sont consultables sur le site internet de l'université.
A la fin de la formation, en cas de réussite, il sera délivré le diplôme :
En cas d’échec, une attestation de suivi de la formation sera remise.

Article 4 : ASSURANCE
Le candidat atteste qu'il a souscrit une assurance garantissant sa responsabilité civile durant la durée de l'action de
formation.

Article 5 : MODALITES FINANCIERES

Le prix de l'action de formation est fixé à :

………………………….. € de droits universitaires Vous devez impérativement inscrire le

montant de vos droits universitaires et
Et ……………………… € de frais de formation
de vos frais de formation en chiffres

(Activités d'enseignement non assujetties à TVA)

(ATTENTION, les droits universitaires et les frais de formation doivent être réglés séparément).

Le candidat s'engage à s’acquitter des droits universitaires et des frais de formation lors de son inscription.

www.universite-paris-saclay.fr Faculté de Médecine Paris-Saclay

63, rue Gabriel Péri, 94276 Le Kremlin-Bicêtre CEDEX, France
 Département de Formation Médicale Continue

Article 6 : MODALITES DE REGLEMENT

Le candidat se libérera de sa dette par chèques postaux ou bancaires établis à l’ordre de l’Agent Comptable de
l’université Paris-Saclay ou par virements

clé
code banque code guichet numéro de compte domiciliation
RIB
10071 91000 00001002940 65 TPEVRY

BIC (Bank Identifier

IBAN (International Bank Account Number)
Code)
FR76 1007 1910 0000 0010 0294 065 TRPUFRP1

Article 7 : DELAI DE RETRACTATION

A compter de la date de signature du présent contrat, le candidat a un délai de 10 jours pour se rétracter, il en informe
l'université par lettre recommandée avec accusé de réception. Dans ce cas, aucune somme ne peut être exigée du
stagiaire.

Article 8 : ANNULATION DE L'INSCRIPTION AVANT LE DEBUT DE LA FORMATION

(Cas d'une formation diplômante donnant lieu à des frais d'inscription au diplôme)
En cas de résiliation du présent contrat par le candidat, après le délai de rétractation et moins de 10 jours avant le
début de la formation l'Université Paris-Saclay retiendra sur le montant des frais d'inscription la somme de 5,10€.

Article 9 : INTERRUPTION DE LA FORMATION

En cas d'abandon de la formation par le candidat pour un autre motif que la force majeure dûment reconnue, le
présent contrat est résilié selon les modalités financières suivantes : les prestations effectivement dispensées sont
dues au prorata temporis de leur valeur prévue au présent contrat et le candidat réglera en plus un montant
correspondant à 15% de la partie inexécutée de la prestation au titre des dédommagements de l’université Paris-
Saclay.
En cas de cessation anticipée de la formation du fait de l'Université Paris-Saclay ou si le candidat est empêché de
suivre la formation par suite de force majeure dûment reconnue, le présent contrat est résilié. Dans ce cas, seules les
prestations effectivement dispensées sont dues au prorata temporis de leur valeur prévue au présent contrat.
En cas d’absence(s) pour des motifs autres que la force majeure dûment reconnue, entrainant le suivi partiel de la
formation par le candidat, l’intégralité du montant correspondant à la formation tel que défini à l’article 5 reste dû. S’il y
a une prise en charge par un OPCA/OPACIF, seules les sommes correspondant à la réalisation effective de la
prestation seront facturées à l’OPCA/OPACIF ; le candidat réglera le montant correspondant à la partie inexécutée de
la prestation au titre des dédommagements de l’université Paris-Saclay.

Article 10 : DONNEES PERSONNELLES

Les informations recueillies sont nécessaires à l'inscription dans une formation ; elles font l’objet d’un traitement
informatique et sont destinées au service de formation continue. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6
janvier 1978 modifiée en 2004, le candidat bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui le
concernent, qu'il peut exercer en s'adressant au Président de l'Université Paris-Saclay.

ARTICLE 11 : CAS DE DIFFEREND

Si une contestation ou un différend n'ont pu être réglés à l'amiable, le tribunal de Versailles sera seul compétent pour
régler le litige.

Fait à Kremlin-Bicêtre,

Le président de l'université Paris-Saclay Le stagiaire (date et signature obligatoires)

Par délégation
Philippe LABRUNE
Directeur du Département de Formation
Médicale Continue

www.universite-paris-saclay.fr Faculté de Médecine Paris-Saclay

63, rue Gabriel Péri, 94276 Le Kremlin-Bicêtre CEDEX, France
 Bordereau de signature
Droit à l’image et réseau des diplômés
Année universitaire 2024-2025

Je soussigné(e) :
Nom : ………………………………………………………………………………………………..
Prénom : ……………………………………………………………………………………………
Formation : ………………………………………………………..
UFR : UFR MEDECINE
Service / Laboratoire (pour les doctorants) : ………………………………………………………
Numéro d'étudiant :

• Autorise l’utilisation de ma photo pour des usages liés à la vie étudiante (pour le
trombinoscope, pour les actions de communication, lors des remises de diplôme,
l’annuaire, les plateformes d’apprentissage numérique) :

□ OUI □ NON
Autorisation du Responsable légal si étudiant(e) mineur(e)

• M’engage à activer mon compte informatique https://adonis.universite-paris-

saclay.fr/activation/

• M’engage à prendre connaissance du Règlement Intérieur de la Formation Continue

https://www.medecine.universite-paris-saclay.fr/formations/formation-continue-
medecine

A……………………………………………, le : ………………………

Signature :

NB : ce document est à remettre signé à votre Service de Scolarité au moment de votre inscription
Les informations recueillies par l'Université Paris-Saclay dans le cadre des procédures d'inscription font l'objet d'un traitement informatique
destiné à assurer la gestion administrative et pédagogique des étudiants, à établir des statistiques par le Ministère de l'éducation nationale et
le rectorat et à permettre des enquêtes sur les conditions de vie des étudiants par l'Observatoire de la vie étudiante. Les organismes de sécurité
sociale et les mutuelles étudiantes ainsi que le CROUS ou les Partenaires institutionnels de l’Université (partenaires dans le cadre d’échanges
d’étudiants etc.) sont également susceptibles d’être destinataires d'informations strictement nécessaires à l'accomplissement de leurs missions.
Conformément à la loi "Informatique et Libertés", vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si
vous souhaitez exercer ce droit, veuillez- vous adresser au délégué à la protection des données de l’Université par courriel adressé à l’adresse
suivante : dpd@universite-paris-saclay.fr Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement de certaines données
vous concernant.
Vous avez également la possibilité, en application de l’article 40-1 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et
aux libertés de définir des directives relatives au sort de vos données à caractère personnel après votre décès.
 Simon Patigny - Référent Handicap Faculté de Médecine Paris-Saclay
Tél : 01 49 59 66 07 - simon.patigny@universite-paris-saclay.fr

Service Santé des Etudiants (SSE)

Faculté de Médecine - 4ème niveau porte 459
Tél : 01 49 59 67 62

FICHE DE RECENSEMENT 2024-2025

Vos coordonnées

NOM : …………………………………………..……….. Prénom : ……………….………………………………… Date de naissance : _____/_____/_____

Sexe : F  M  Téléphone : ………………………………….………. Email : …………………………….……………….……………….…………...................

Adresse : ………………………………………………………………………………..……….................................................………………..………............................

Vos études

Intitulé de la formation suivie : ……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………….

Niveau : Diplôme Universitaire / Diplôme inter-universitaire UFR de rattachement : UFR Médecine

Nom du Responsable de la formation et de la Secrétaire pédagogique : ……………………………………………………….…………………………………...

Avez-vous un stage à effectuer au cours de votre formation ? OUI  NON 

Souhaitez-vous être accompagné par le Service Handicap dans vos démarches pour votre stage ? OUI  NON 

Si oui, pouvez-vous nous préciser la période du ou des stages : …………………………………………………………………………..………………….…………

Vivez-vous seul ? OUI  NON  Si oui, bénéficiez-vous d’un logement Crous ? OUI  NON 

Êtes-vous boursier ? OUI  NON 

MDPH

Nature du handicap (facultatif) : ……………………………………….………….…………………………………………………………………………………………………….

Avez-vous recours à un mode de transport adapté ? OUI  NON  Si oui, lequel ? ………………………………………….………………..………..

Avez-vous un dossier à la MDPH ? OUI  NON  En cours  Si oui, dans quel département : ……………………………….……….….

Avez-vous une Reconnaissance en tant que Travailleur Handicapé (RQTH) ? OUI  NON 

Bénéficiez-vous d’une PCH (Prestation de Compensation du Handicap) ? OUI  NON 

Bénéficiez-vous d’une AAH : OUI  NON  Avez-vous une carte d’invalidité ? OUI  NON 

Bénéficiez-vous d’un accompagnement par :

 Un médecin agréé MDPH  Un établissement agréé MDPH  Un professionnel ou un établissement non agréé MDPH

Avez-vous des demandes spécifiques ? ……………………………………………………………………….……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Date et signature de l’étudiant :