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    Association des Amis du Sport et de la Culture de Médiouna

    PISCINE SEMI-OLYMPIQUE TIT MELLIL


    FICHE NAGEUR (ADULTE)
    Nom : ……………………………………………………………………Prénom : …………………………………………….…….

    Date et lieu de naissance : ……………………………………………………à…………………………………….…………

    Adresse : …………………………………………………………………………………………..Ville : ……………………………

    Gsm : ………………………………………………………..E mail :………………………………………………………………….

    Personne à contacter en cas d’urgence :………………………………….Lien : ………………………………….Gsm :…………………………………….

    Signature du nageur

    PIECES A FOURNIR
    ● Certificat médical d’aptitude physique pour la pratique sportive de la natation
    ● Une photocopie de la CIN (Recto-verso)
    ● 2 photos d’identité
    ● Acte de mariage pour le couple inscrit
    ● Groupe Sanguin

    CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE PHYSIQUE

    Je soussigné (e), Docteur : ……………………………………………………………………………………………………….


    Certifie avoir examiné :
    Nom et Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………….
    Le (La) Patient (e) est en bonne santé Physique et apte à la pratique sportive de la natation.
    Le présent certificat est délivré au profit de : M……………………………………………………………………….

    Signature et cachet du médecin

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