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    CNM Inscription Stage 23

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    BULLETIN D’INSCRIPTION STAGE E.F.

    V
    Stage : OPTI - PAV - DERIVEUR - WINGFOIL Du / au / / 2023 Matin - Après-midi

    Nom : ……………………………………… Prénom : ………………..………………………


    Date de naissance : ……………………… Sexe : F 􀀀 / M 􀀀
    Adresse : ……………………………………………………………………………………………………
    CP : ……………………………. Ville : …………………………………………………
    Tel dom : ……………………… Tel port : …………………………Email : …………..……………..…….

    Questionnaire de santé pour les mineurs : Atteste que toutes les questions du questionnaire de santé prévu
    à l’Annexe II-23 du Code du Sport ont reçu une réponse négative et que le mineur, dont je suis le
    représentant légal, ne présente pas de contre-indication à la pratique de la voile. Je reconnais qu’à travers
    cette attestation, j’engage ma propre responsabilité et qu’en aucun cas celle de la FFVoile ou de mon club
    ne pourra être recherchée.
    Attestation de natation :
    Je soussigné(e) (nom, prénom) : ......................................................... atteste sur l’honneur :
    – que mon enfant (nom, prénom) : ..........................................................
    – ou moi-même âgé(e)
    A la capacité de nager 25 mètres et à s’immerger.
    Autorisation parentale :
    Je soussigné(e) ..................................................... autorise mon enfant ......................................................
    à pratiquer la voile au sein de l’école de voile du CNM.
    J’autorise le responsable de cette activité à prendre toutes mesures d’urgence en cas d’accident y compris
    une éventuelle hospitalisation.
    􀀀 J’autorise mon enfant à quitter seul l’école de voile.
    Assurance complémentaire :
    J’atteste avoir reçu une information précisant le montant des garanties d’assurance associées à la licence
    de la FFV ou au passeport voile et, avoir été informé(e) des possibilités de souscription de garanties
    complémentaires affichées dans l’école de voile pour des capitaux Invalidité et Décès plus élevé
    Droit à l’image :
    J’autorise le CNM à utiliser à titre gratuit les images faites de moi-même de mon enfant pour la promotion
    de ces activités.
    Personnes à contacter en cas d’urgence : ……………………………………… Tel : ……………………………
    ……………………………………… Tel : ……………………………

    Marignane le : …………………………… Signature du tuteur légal :


    Si pour des raisons climatiques, certaines séances ne peuvent être effectuées, des dates de substitution vous seront proposées.

    Montant du stage : Type de RGT : Réglé le :

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