Ministère de l’Environnement, chargé du Tourisme

Projet d’appui à la gestion durable des ressources et du territoire en

Union des Comores

Projet « ULANGA MALI »

CKM1151

AVIS D’APPEL À MANIFESTATIONS D’INTÉRÊT POUR LE

RECRUTEMENT D’UN CONSULTANT (BE OU ONG) EN VUE DE
L’ELABORATION DES SCHEMAS D’AMENAGEMÙENT DU
TERRITOIRE DE NGAZIDJA ET NDZOUANI EN UNION DES
COMORES

SERVICES DE CONSULTANT

(Date de lancement de l’AMI : 09/12/2024)

 Sélection de Consultants - Appel à Manifestations d'Intérêt 1

Union des Comores

Ministere de l’Envronnement, chargé du Tourisme
Ulanga mali – Appui à la gestion durable des ressources et du territoire aux Comores
SERVICES DE CONSULTANT
Manifestations d’Intérêt
Date de debut de publication :09/12/2024
Date et heure limite : 14/01/ 2025 à 14h00
1. Contexte :
Le Ministere de l’Environnement, chargé du Tourisme (MET) en partenariat avec le Ministere de
l’Amenagement du Territoire de l’Urbanisme chargé des Affaire Foncieres et du Transport Terrestre
(MATUAFTT), à travers la Direction Générale de l’Environnement et des Forets (DGEF), a recu un
financement de l’Agence Française de Développement (AFD), et a l’intention d’utiliser une partie du
montant de celui-ci pour effectuer les paiements au titre du du présent marché dans le cadre du projet
Ulanga mali – Appui à la gestion durable des ressources et du territoire aux Comores.
L’objectif global du projet est de contribuer à la gestion durable des territoires des Comores, à la
préservation des écosystèmes insulaires et à un développement socioéconomique inclusif et durable
des populations des îles de Mohéli, Ngazidja et Ndzouani,
Les objectifs spécifiques sont les suivants :
1. Renforcer le Parc national de Mohéli et identifier des sources de financement pérennes
pour contribuer durablement à la conservation de la biodiversité et au développement des
communautés locales ;
2. Contribuer à l’opérationnalisation du SAT de Mohéli à travers une gestion intégrée des
bassins versants vulnérables ; et
3. Contribuer à une planification concertée de l’aménagement des territoires de Ngazidja et
de Ndzouani, à travers l’élaboration des SAT.
Le projet se déclinera en une composante de gestion de projet (C4) et trois composantes
opérationnelles:
 C1. Appui au Parc national de Mohéli (PNM)
 C2. Opérationnalisation du Schéma d’aménagement du territoire (SAT) de l’île de
Mohéli
 C3. Appui aux outils SAT et particulièrement élaboration des SAT de Ngazidja et
Ndzouani.
2. Services à fournir :
Les Services du Candidat auront pour objet d’elaborer les Schémas d’Amenagement du territoire
(SAT) de la Ngazidja et Ndzouani, en Union des Comores et de favoriser leur appropriation par les
acteurs des deux iles. Ces documents de plannification, evolutifs serviront de cadre pour
l’amenagement du territoire et au developpement durables des 2 iles, en vue de :
 Répondre aux besoins multiples d’une population croissante (infrastructures, services,
foncier, économie, etc.), tout en preservant les espaces naturels et agricoles ;
 Assurer la conciliation entre protection de la nature et développement urbain durable et
inclusif ;
 Renforcer le dynamisme économique dans un territoire solidaire ;
  Sécuriser le fonctionnement et la protection du territoire en anticipant les effets et
impacts du changement climatique

Trois objectifs specifiques seront attendus à l’issu de la prestation :

1. Réaliser un diagnostic territorial approfondi et définir le niveau d’ambition du futur

Schéma d’Aménagement Territorial (SAT) pour chaque île, en identifiant les priorités en
matière de développement économique et social durable, d’adaptation au changement
climatique, ainsi que de valorisation du territoire et de préservation de l’environnement.
2. Assurer la participation complète et l’adhésion de la population et des parties
prenantes des deux iles (Ngazidja et Ndzouani) au processus d’élaboration du SAT
à travers une démarche participative et de méthodes de travail innovantes.
3. Sensibiliser et renforcer les capacités des acteurs locaux, étatiques et non étatiques
en matière d’aménagement du territoire et de prise en compte et d’intégration des
problématiques sociales, économiques, environnementales et climatiques.

La prestation est envisagée pour une durée de 2 ans et necessite la mobilisation d’une équipe d’experts
comprenant un chef de mission et 2 chefs de mission adjoint (un pour chaque île). L’équipe devra
inclure des compétences internationales et nationales complémentaires, avec une présence permanente
à Ngazidja et Ndzouani. L’équipe presentée par le consultant devra également regrouper les
competeces suivantes, entreautre :
- Amenagement du territoire, infratructure et plannification territoriale
- Urbanisme/paysagiste
- Environnement/Risques naturels/changements climatique
- Agronomie et developpement rural
- Ressources en eau et hydrologie
- Fonciers et gouvernance locale
- Cartographie, géomatique et SIG
- Participation communautaire et gestion sociale
- Communication

3. Dossier de candidature :
Le MET et MATUAFTT, representé par la Direction Generale de l’Environement et des foret (DGEF)
invite les Candidats à manifester leur intérêt à fournir les Services décrits ci-dessus.
Cet Appel à Manifestations d'Intérêt s'adresse aux :

q Bureaux d'études q Consultants individuels

q ONG X ONG et bureau(x) d'études en

Groupement

Les critères d’éligibilité à un financement de l’AFD sont spécifiés à l’Article 1.3 des "Directives pour
la Passation des Marchés financés par l’AFD dans les États étrangers", disponibles en ligne sur le site
internet de l’AFD : http://www.afd.fr.
Les Candidats ne peuvent soumettre qu'une seule candidature en leur nom propre ou en Groupement.
Si un Candidat (y compris le membre d'un Groupement) soumet ou participe à plusieurs candidatures,

Projet Ulanga Mali- Appel à Manifestations d'Intérêt

celles-ci seront éliminées. En revanche, un même Sous-traitant peut participer à plusieurs
candidatures.

Si le Candidat est constitué en Groupement, la Manifestation d’Intérêt doit inclure :

 une copie de l’accord de Groupement conclu par l’ensemble de ses membres,
ou
 une lettre d’intention de constituer un Groupement, signée par tous ses membres et
accompagnée d’une copie de l’accord de Groupement proposé.
En l'absence de ce document, les autres membres seront considérés comme Sous-traitants.
Les références et qualifications des Sous-traitants ne sont pas prises en compte dans l'évaluation des
candidatures.
Les Candidats intéressés doivent produire les informations démontrant qu’ils sont qualifiés et
expérimentés pour réaliser les présents Services. A ce titre, ils justifieront qu’ils possèdent des
références de prestations récentes et similaires.
Le caractère similaire des références sera analysé en fonction :
 De l’ampleur des marchés (taille du projet et la diversité des acteurs impliqués)
 Competences en Urbanism et amenagement du territoire
 Competence en gestion des risques environnementaux et changemnt climatique
 Du contexte géographique de l’Union des Comores et dans la région Océan Indien.

4. Evaluation et sélection des manifestations d’intérêt :

Le Client examinera également la pertinence des Manifestations d’Intérêt au regard des critères
suivants :
 Expériences probantes du Candidat sur des thématiques similaires tels que l’urbanisme,
Amenagement du territoire, le developpement rural, gestion des risques naturels, la préservation
de l'environnement, la planification durable, et la gestion des ressources côtières;
 Disponibilité des équipes internes du candidat (expertise specialisé en urbanisme, amenagement
du territoire, gestion durable des ressources, plannification de territoire insulaire en contexte de
chagement climatque et risques de catastrophe naturelles) ;
 Capacité à travailler en collaboration avec les parties prenantes locales (autorités, populations,
etc.) et à prendre en compte les spécificités des territoires insulaires.
 Mobilisation de Correspondants et/ou partenaires locaux en proposant une stratégie
d'accompagnement adaptée pour renforcer les équipes locales;
 Procédures d’assurance qualité et certifications du Candidat, notamment en terme de
certification environnementale et sociale, par exemple certification ISO 14001, norme ISO
26000, etc.

La DGEF dressera une liste restreinte de six (6) Candidats maximum, présélectionnés sur la
base des candidatures reçues, auxquels il adressera la Demande de Propositions pour la réalisation
des Services requis.

Projet Ulanga Mali- Appel à Manifestations d'Intérêt

5. Modalités de remise des manifestations d’intérêt :

Les consultants intéressés doivent produire les informations montrant qu’ils sont qualifiés et
expérimentés pour réaliser les Services. A ce titre, ils justifieront qu’ils possèdent des références
récentes de prestations similaires à la mission. Ces informations devront être présentées sous la
forme d’un dossier constitué comme suit :
i. Une lettre de manifestation d’intérêt faisant état de leur souhait d’être
présélectionné ;
ii. Une brochure de présentation du cabinet indiquant le chiffre d'affaires des trois
(3) derniers exercices ;
iii. Leurs références dans des prestations de complexité et volume similaires dans la
limite de 20 références les plus pertinentes et de moins de 10 ans. Les contacts
actifs téléphoniques et/ou mails des bénéficiaires ou bailleurs devront être
précisés pour chaque expérience. La délivrance d’attestation de bonne fin n'est
pas nécessaire à ce stade de la procédure ;
iv. Une liste du personnel permanent du cabinet mobilisable pour les services avec
un résumé leur qualification et expérience ;
v. Les coordonnées du responsable du consultant à qui adresser le résultat de cet
appel à manifestation d’intérêt ;
vi. Toutes autres informations permettant d’évaluer les capacités du cabinet ;
vii. La déclaration d'intégrité dûment datée et signée (en annexe à ce document).

Les critères de sélection des consultants intéressés porteront, au stade de l'appel à manifestation
d'intérêt, sur la similitude / proximité entre les Services et les références du consultant : ampleur
des contrats des références cités, nature des prestations, domaine technique, contexte
géographique.
Au stade suivant de l’appel d’offres, la sélection sera basée sur la qualité et le coût. A ce titre, les
critères de sélection de la future Demande de Proposition accorderont une part essentielle à la
qualité de la proposition méthodologique et à l’organisation et qualification de l’équipe qui sera
proposée.
La DGEF dressera une liste restreinte de six (6) Candidats maximum, présélectionnés sur la base
des candidatures reçues, auxquels il adressera la Demande de Propositions pour la réalisation des
Services requis.

Les Manifestations d’Intérêt doivent être déposées à l’adresse ci-dessous, pour le 16/01/2025 à
14h00 (heure locale)
Monsieur le coordonateur du Projet Ulanga MAli
Projet Ulanga Mali
Ministere de l’Environnement, chargé du Tourisme
Direction Generale de l’Environnement et des Forets
Ex Cefader –Mdé-Moroni
BP :41Moroni Comores
Tel :269 7738994 / 269 333 12 10
Courriel : ulangamali@gmail.com copie ismael_269@yahoo.com;

Projet Ulanga Mali- Appel à Manifestations d'Intérêt

Les Candidats intéressés peuvent obtenir des informations supplémentaires à l'adresse mentionnée
ci-dessous, aux heures suivantes : du lundi au Vendredi de 7h30 à 16h30 (heure locale)

Projet Ulanga Mali- Appel à Manifestations d'Intérêt

 Sélection de Consultants - Appel à Manifestations d'Intérêt 6

Annexe à la Manifestation d'Intérêt

(A fournir signée avec la candidature, sans modification du texte)
Déclaration d’intégrité, d’éligibilité et de responsabilité environnementale et
sociale

Intitulé de l'offre/de la proposition/du Marché signé1 _______________________(le "Marché")

A : ______________________________________________________(le "Maître d'Ouvrage")

1. Nous reconnaissons et acceptons que l'Agence Française de Développement (l'"AFD") ne finance

les projets du Maître d'Ouvrage qu'à ses propres conditions qui sont déterminées par la
Convention de Financement qui la lie directement ou indirectement au Maître d'Ouvrage. Le
Maître d'Ouvrage conserve la responsabilité exclusive de la préparation et de la mise en œuvre du
processus de passation du Marché et de son exécution. En conséquence, il ne peut exister de lien
de droit entre l'AFD et notre entreprise, notre groupement, et nos sous-traitants. Selon qu'il s'agit
d'un Marché de travaux, de fournitures, d'équipements, de prestations intellectuelles (consultants)
ou d'autres prestations de services, le Maître d'Ouvrage peut également être dénommé Client,
Entrepreneur ou Acheteur.
2. Nous attestons que ni nous, ni quiconque agissant en notre nom 2, ni l'un des membres de notre
groupement, ni l'un de nos sous-traitants, ne sommes dans l'un des cas suivants :
2.1 Être en état ou avoir fait l'objet d'une procédure de faillite, de liquidation, de règlement
judiciaire, de sauvegarde, de cessation d'activité, ou être dans toute situation analogue
résultant d'une procédure de même nature ;
2.2 Avoir fait l'objet, depuis moins de cinq ans, d’une sanction administrative définitive, d’une
condamnation définitive prononcée par une autorité compétente, ou de toute autre résolution
hors procès3 ayant notamment un effet extinctif de l'action publique, soit (i) dans le pays
dans lequel nous sommes établis, (ii) dans le pays de réalisation du Marché, (iii) dans le
cadre de la passation ou de l'exécution d'un marché financé par l'AFD, (iv) prononcée par
une institution de l’Union européenne ou (v) prononcée par une autorité compétente en
France, pour :
a) des faits de Pratiques prohibées, telles que définies à l'article 6.1 ci-après, ou pour tout
délit commis dans le cadre de la passation ou de l'exécution d'un marché (dans
l’hypothèse d’une telle sanction, condamnation, ou résolution hors procès, nous
disposons de la possibilité de joindre à la présente Déclaration d’Intégrité des
informations complémentaires, tel un programme de conformité, pour justifier que nous
(ou la personne agissant en notre nom, le membre de notre groupement, ou notre sous-
traitant) considérons que la sanction, condamnation ou résolution n’est pas pertinente
dans le cadre du Marché, le cas échéant) ;
b) des faits de participation à une organisation criminelle, d’infractions terroristes ou liées à
des activités terroristes, de travail des enfants, ou autres infractions liées à la traite des
êtres humains ;
c) avoir créé une entité dans une juridiction différente dans l'intention de se soustraire à des
obligations fiscales, sociales ou à toute autre obligation légale applicable sur le territoire
où se trouve son siège statutaire, son administration centrale ou son principal

1
Pour le cas d'un marché déjà signé à refinancer.
2
Dirigeants (incluant notamment toute personne membre de l’organe d’administration, de direction ou de surveillance ou qui possède des
pouvoirs de représentation, de décision ou de contrôle), employés ou agents (qu’ils soient déclarés ou non).
3
Dont notamment les Convention Judiciaire d’Intérêt Public (CJIP), décision faisant suite à une Comparution sur Reconnaissance
Préalable de Culpabilité (CRPC), accord de résolution négociée ou toute autre forme similaire de transaction mettant un terme aux
poursuites.

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 Sélection de Consultants - Appel à Manifestations d'Intérêt 7

établissement ou (ii) pour le fait d’être une entité créée dans l’intention de se soustraire à
de telles obligations ;
2.3 Avoir fait l'objet d'une résiliation prononcée à ses torts exclusifs au cours des cinq dernières
années du fait d'un manquement grave ou persistant à ses obligations contractuelles lors de
l'exécution d'un marché, sous réserve que cette résiliation n'ait pas fait l'objet d'une
contestation de sa part qui soit en cours de traitement ou qui ait donné lieu à une décision de
justice infirmant la résiliation à ses torts exclusifs ;
2.4 Faire l’objet d'une mesure d'inéligibilité prise par une des banques multilatérales de
développement signataires de l'accord de reconnaissance mutuelle du 9 avril 2010 4 (dans
l’hypothèse d’une telle mesure d'inéligibilité, nous pouvons joindre à la présente Déclaration
d’Intégrité les informations complémentaires qui permettraient de considérer que cette
mesure d'inéligibilité n’est pas pertinente dans le cadre du Marché), le cas échéant ;
2.5 N'avoir pas rempli nos obligations relatives au paiement de ses impôts ou des cotisations
sociales selon les dispositions légales de notre pays d’établissement, ou celles du pays du
Maître d'Ouvrage ;
2.6 Avoir produit de faux documents ou s’être rendu coupable de fausse(s) déclaration(s) en
fournissant les renseignements exigés par le Maître d'Ouvrage dans le cadre du présent
processus de passation et d’attribution du Marché.
3. Nous attestons que ni nous, ni quiconque agissant en notre nom 2, ni l'un des membres de notre
groupement, ni l'un de nos sous-traitants, ni nos actionnaires directs ou indirects, ni nos filiales,
agissant avec notre connaissance ou consentement :
1. n’est directement ou indirectement visé, contrôlé par une personne ou une entité visée,
ou agit au nom ou pour le compte d’une personne ou entité visée par des mesures de
sanctions individuelles adoptées par les Nations Unies, l’Union européenne et/ou la
France ;
2. n’est directement ou indirectement visé, contrôlé par une personne ou une entité visée,
ou agit au nom ou pour le compte d’une personne ou entité visée par des mesures de
sanctions sectorielles adoptées par les Nations Unies, l'Union européenne et/ou la
France ;
3. n’est inéligible pour la réalisation du projet en raison de toute autre mesure de
sanctions internationales prononcée par les Nations Unies, l'Union européenne ou la
France.
4. Nous attestons que ni nous, ni quiconque agissant en notre nom 2, ni l'un des membres de notre
groupement, ni l'un de nos sous-traitants, ne sommes [ni n’avons été (en cas de refinancement
d’un marché déjà attribué)] dans l'une des situations de conflit d'intérêt suivantes :
4.1 Etre un actionnaire contrôlant le Maître d'Ouvrage ou filiale contrôlée par le Maître
d'Ouvrage, à moins que le conflit en découlant ait été porté à la connaissance de l'AFD et
résolu à sa satisfaction ;
4.2 Avoir des relations d'affaires ou familiales avec un membre des services du Maître
d'Ouvrage impliqué dans le processus de passation du Marché ou la supervision du Marché
en résultant, à moins que le conflit en découlant ait été porté à la connaissance de l'AFD et
résolu à sa satisfaction ;
4.3 Contrôler ou être contrôlé par un autre candidat, soumissionnaire ou consultant, être placé
sous le contrôle de la même entreprise qu'un autre candidat, soumissionnaire ou consultant,
recevoir d'un autre candidat, soumissionnaire ou consultant ou attribuer à un autre candidat,
soumissionnaire ou consultant directement ou indirectement des subventions, avoir le même
représentant légal qu'un autre candidat, soumissionnaire ou consultant, entretenir directement

4
Banque Mondiale, Banque Interaméricaine de Développement, Banque Africaine de Développement, Banque Asiatique de
Développement et Banque Européenne pour la Reconstruction et le Développement.

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 Sélection de Consultants - Appel à Manifestations d'Intérêt 8

ou indirectement des contacts avec un autre candidat, soumissionnaire ou consultant nous

permettant (i) d'avoir donné, et/ou de donner accès à des informations contenues dans nos
candidatures, offres ou propositions respectives de nature à fausser le jeu de la concurrence,
(ii) de les influencer, ou (iii) d'influencer les décisions du Maître d'Ouvrage ;
4.4 Être engagé pour une mission de prestations intellectuelles qui, par sa nature, est ou pourrait
être incompatible avec la mission envisagée pour le compte du Maître d'Ouvrage ;
4.5 Avoir préparé soi-même, être ou avoir été associé à une personne physique ou morale qui a
préparé des spécifications, termes de références et autres documents qui ont été utilisés dans
le cadre de la procédure de passation du présent Marché, et qui contiennent des dispositions
de nature à favoriser une candidature, offre ou proposition ;
4.6 Avoir accès ou eu accès, avoir préparé soi-même, être ou avoir été associé à une personne
physique ou morale qui a accès, eu accès, ou préparé des spécifications, plans, calculs,
études et autres documents qui n’ont pas été communiqués à l’ensemble des candidats,
soumissionnaires ou consultants dans le cadre de la présente passation de Marché, et qui
confèrent ainsi un avantage compétitif indû ;
4.7 Dans le cas d'une procédure ayant pour objet la passation d'un Marché de travaux,
équipements ou fournitures, être soi-même recruté, ou devoir l'être (ou que l'une des
entreprises auxquelles nous sommes affiliées le soit, ou doive l’être), pour effectuer la
supervision ou le contrôle des prestations dans le cadre du Marché.
5. Si nous sommes un établissement public ou une entreprise publique, pour participer à une
procédure de mise en concurrence, nous certifions que nous jouissons d'une autonomie juridique
et financière et que nous sommes gérés selon les règles du droit commercial.
6. Dans le cadre de la passation et de l'exécution du Marché :
6.1 Ni nous, ni quiconque agissant en notre nom2, ni l'un des membres de notre groupement, ni
l'un de nos sous-traitants, n'avons commis ni ne commettrons de Pratique prohibée telle que
définie dans le document intitulé "Politique générale du groupe AFD en matière de
prévention et de lutte contre les Pratiques prohibées", disponible sur le site Internet de
l'AFD5.
6.2 Ni nous, ni quiconque agissant en notre nom2, ni l'un des membres de notre groupement, ni
l'un de nos sous-traitants, n'allons acquérir ou fournir [n’avons acquis ou fourni (en cas de
refinancement d’un marché déjà attribué)] de matériel ni intervenir [ne sommes intervenus
(en cas de refinancement d’un marché déjà attribué)] dans des secteurs sous embargo des
Nations Unies, de l'Union européenne ou de la France.
7. Nous nous engageons à, et nous nous engageons à ce que quiconque agissant en notre nom 2, tout
membre de notre groupement, tout sous-traitant s’engage à :
7.1 respecter les normes environnementales reconnues par la communauté internationale parmi
lesquelles figurent les conventions internationales pour la protection de l'environnement, et
notamment à prendre toutes les mesures raisonnables pour éviter ou limiter les effets négatifs
sur la végétation, la biodiversité, les sols, les nappes d'eau souterraine et superficielles, et sur
les personnes et biens, résultant de la pollution, bruit, vibrations, trafic et autres effets
résultant de nos activités, en cohérence avec les lois et réglementations applicables dans le
pays de réalisation du Marché.
7.2 mettre en œuvre les mesures d'atténuation des risques environnementaux et sociaux
lorsqu'elles sont indiquées dans le plan de gestion environnementale et sociale fourni par le
Maître d'Ouvrage, et à ce que les émissions, les rejets en surface et les effluents produits par
nos activités respectent les limites, les spécifications ou les prescriptions applicables au
Marché.

5
A titre informatif, cette politique est accessible via le lien suivant : https://www.afd.fr/fr/lutte-contre-la-corruption

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 Sélection de Consultants - Appel à Manifestations d'Intérêt 9

7.3 respecter les droits des travailleurs relatifs aux salaires, horaires de travail, repos et vacances,
heures supplémentaires, âge minimum, paiements réguliers, compensations et bénéfices
conformément aux normes reconnues par la communauté internationale parmi lesquelles
figurent les conventions fondamentales de l’organisation internationale du Travail (OIT), en
cohérence avec les lois et réglementations applicables au pays de réalisation du Marché ;
indiquer ces éléments dans un document annexé aux contrats de travail de nos employés et à
la disposition du Maître d'Ouvrage ; et respecter et faciliter les droits des travailleurs pour
s’organiser et mettre en place un mécanisme de gestion des plaintes pour les travailleurs
directs ou indirects.
7.4 mettre en place des pratiques de non-discrimination et d’égalité d’opportunités, et à assurer
l’interdiction du travail des enfants et du travail forcé.
7.5 maintenir un dossier pour chaque membre du personnel local consignant les heures
travaillées par chaque personne, le type de travail, les salaires payés et les formations suivies,
et à ce que ces dossiers soient disponibles en tout temps afin qu'ils puissent être examinés par
le Maître d'Ouvrage et les représentants autorisés du gouvernement, dans le respect des lois
et réglementations applicables à la protection des données personnelles dans le pays de
réalisation du Marché.
8. Nous-mêmes, quiconque agissant en notre nom 2, les membres de notre groupement, nos
sous-traitants, nos actionnaires directs ou indirects, et nos filiales, autorisons l'AFD à mener des
investigations, et notamment à examiner les documents et pièces comptables relatifs à la
passation et à l'exécution du Marché, y compris, mais sans s'y limiter, nos processus et procédures
internes liés au respect des sanctions internationales prononcées par les Nations Unies, l'Union
européenne et/ou la France, et de les faire vérifier par des auditeurs désignés par l’AFD.
9. Nous déclarons que nous avons payé, ou que nous paierons, des commissions, avantages,
honoraires, gratifications ou frais en rapport avec la procédure de passation du Marché ou de
l'exécution du Marché au profit de la/des tierce(s) personne(s) suivante(s) (comme par exemple
un intermédiaire/agent)(*) :

Montant
Nom du
Coordonnées Motif (Préciser la
bénéficiaire
devise)
______________ ______________ ______________ _____________
___ ___ ___ ___
______________ ______________ ______________ _____________
___ ___ ___ ___
______________ ______________ ______________ _____________
___ ___ ___ ___
(*) : Si aucune somme n'a été payée ou ne doit être payée, indiquer "Aucune".
10. Nous nous engageons à communiquer sans délai au Maître d'Ouvrage, qui en informera l'AFD,
tout changement de situation au regard des points qui précèdent, y compris en cas de toute mesure
de sanction ou d’embargo adoptée par les Nations Unies, l'Union européenne et/ou la France
intervenu suite à notre signature de la présente Déclaration.

Nom : ___________________________En tant que : _____________________________________

Dûment habilité à signer pour et au nom de6 :___________________________________________
6
En cas de groupement, inscrire le nom du groupement. La personne signant l’offre, la proposition ou la candidature au nom du
soumissionnaire, du consultant ou du candidat joindra à celle-ci le pouvoir qui lui est confié par ledit soumissionnaire, consultant ou
candidat.

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Signature :_______________________________________________________________________
En date du : ______________________________________________________________________

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