ANNEXE 1 :

INSTRUMENT DE COLLECTE DES DONNEES

DIRECTIVES

Cet instrument de collecte de données sera utilisé par les élèves

infirmiers de 2ème et 3ème année infirmier (e) diplômé (e) d’Etat (I.D.E.) auprès des
malades hospitalisés pour identifier leurs besoins perturbés en vue de mettre
en place un plan de soins infirmiers.

Ces informations seront recueillies à travers les 14 besoins

fondamentaux selon le modèle conceptuel de VIRGINIA HENDERSON, et
traitées conformément à la démarche systématique appliquée aux soins
infirmiers.
 INSTRUMENT DE COLLECTE DES DONNEES

I. Renseignements généraux

a) - Identification du Bénéficiaire

- Nom et Prénom...............................................................................................

- Age......................................................................................................................

- uuSexe…………………………………………………………………………………
…

- Ethnie…………………………………………………………………………………

- Religion ..........................................................................................................

- Situation Matrimoniale..................................................................................

- Profession..........................................................................................................

- Nationalité..........................................................................................................

- Adresse...............................................................................................................

- Date d’entrée......................................................................................................

- Lieu d’hospitalisation (Hôpital)............ …………………………………………

- Service............................................. N° Chambre............... N° Lit....................

- Motif d’hospitalisation.....................................................................................

- Signes vitaux : TA………T° ……….. Pouls ……

R…….Poids……..Taille……….

- Personne à aviser : Nom et Prénom…………………………………………

- Adresse………………………………………………………………………………

b) - Antécédents pathologiques (médicaux, chirurgicaux,

Gynécologiques, obstétricaux)

- Personnels :...............................................................................................................
 Médicaux ..........................................................................................................
...........................................................................................................................
.................
 Chirurgicaux
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

2
  Gynécologiques
………………………………………………………………………………………….
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
 Obstétricaux
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................

- Familiaux :..................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

- Médication habituelle :
Moderne : Nom Posologie Fréquence
Traditionnelle (préciser)

3
 II. DONNEES SUR LES 14 BESOINS FONDAMENTAUX

1. Respirer

Ce que l’on observe et ce que le client Ce que l’on lit dans le

ASPECT ou l’accompagnant dit et ce que les dossier médical et ce
autres membres de l’équipe disent que les autres membres
de l’équipe disent.
Obstacles mécaniques et fonctionnels :
malformations, tumeurs, infections.........
......................................................................
......................................................................
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
Biologie ………………………………………………….
………………………………………………….

Rythme /Fréquences : ...............................

......................................................................
......................................................................
………………………………………………….

Amplitude : .................................................
......................................................................
......................................................................

Tabagisme : Nombre de cigarettes par

jour…………………………………………….

Quelle est l'influence des émotions

suivantes :
Psychologique - angoisse…………………………………….
- peur………………………………………….
- colère........................................................

Quelle est l'influence des facteurs

environnementaux suivants :
- poussière……………………………………
Sociologique - humidité................................................….
- fumée.........................................................
- aération.....................................................
- odeur…………………………………………
- promiscuité…………………………………

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 2. Boire et Manger

Obstacles mécaniques et fonctionnels :

malformations, tumeurs, infections.......
……………………………….
....................................................................
........................................................……….
…………………………………………………
....................................................................
....................................................................
Mastication (état de la dentition)…......…
…………………………………………………
Dégustation...............................................
Biologique Digestion (nausées, vomissements,
gaz, constipation)………………………….
…………………………………………………
Déglutition…………………………………..
Appétit……………………………………….
Habitudes alimentaires…………………..
………………………………………………..
Fréquence des repas………………………
…………………………………………………
Diète spécial…………………………………
Boissons habituelles………………………
Excitants : thé, alcool, cola, etc…………
…………………………………………………

Quelle est l'influence des émotions

suivantes :
Psychologique - peur………………………………………….
- angoisse……………………………………
- colère……………………………………….
- anxiété..........................................………

Quelle est l'influence des facteurs

environnementaux ?…………..................
Sociologique ....................................................................
....................................................................
....................................................................

5
 3. Eliminer

Obstacles mécaniques et fonctionnels :

malformations, tumeurs, infections.......
………………………………........................
....................................................................
.................................……….
………………………………………………..
....................................................................
 Fréquence des émissions des :
- Selles...................................................
- Urines..................................................
Biologique - Menstruations.....................................
- Pertes vaginales.................................
 Aspect des :
- Selles.................................................
- Urines................................................
- Menstruations...................................
- Pertes vaginales……………………..
 Consistance des :
- Selles.................................................
- Menstruations................................
- Pertes vaginales………………………
 Quantité des :
- Selles........................................……..
- Urines..........................................……
- Menstruations..............................….
- Pertes vaginales……………………..
 Port de sonde à préciser………………
………………………………………………..
 Transpiration à préciser……………….
………………………………………………...

Quelle est l'influence des émotions

suivantes :
- colère……………………………………….
- angoisse…………………………………...
- joie………………………………………….
- peur…………………………………………
Psychologique - anxiété..................………………………..

Elimination des Tensions dues à la

colère et à la douleur...............................
Quelle est l'influence des facteurs
environnementaux ?………….................
...................................................................
...................................................................
Sociologique ...................................................................
...................................................................

6
 4. Se Mouvoir et se Maintenir en bonne Posture

 Alignement des membres...................

..................................................................

 Influence de la mobilité
- marche seul ou avec aide…………...
- douleur à la mobilité………………….
- handicap (à préciser)…………………
Biologique - difficulté à demeurer dans certaines
positions………………………………..

 T.A....... Pouls...... Poids….. Taille……

Quelle est l'influence des émotions

Psychologique suivantes :
- la peur………………...............................
- l'angoisse…...........................................
- colère……………………………………

Quelle est l'influence de

Sociologique l’environnement ?…………………………
...................................................................
...................................................................

5. Dormir et se Reposer

 Habitudes de détente et de relaxation

- Heure de sommeil.....................………
- Heure de réveil………………………….
- Sieste……………………………………..
- Repos…………………………………….
 Activité provoquant le sommeil
Biologique (lecture, musique, bain, sport)…………
………………………………………………….
 Caractéristique du sommeil
- sommeil profond………………………..
- sommeil léger……………………………
- sommeil entrecoupé…………………..

Influence des émotions (joie, peur,

anxiété, angoisse)…………………………..
Psychologique .................................................................….
- Rêves......................................................
- Cauchemars...........................................

Influence de l’environnement (normes

Sociologique de société, les rites, les bruits)...............
...................................................................
...................................................................

7
 6. Se Vêtir et se Dévêtir

- Autonome ou avec aide…….................

Biologique - Habits adaptés à la corpulence et à la
taille……………......................................

- Attitudes de pudeur...............................
...................................................................
Psychologique - Signification des vêtements …………..
...................................................................

 Influence de l’environnement.
- Climat (habits adaptés au climat).
………………………………………………...
Sociologique - Culture (port d'objets significatifs).
……………………………….………………..
- Croyance ...........................................

7. Maintenir la Température du corps dans les limites normales

- Température Corporelle....……………...
- Tendance à avoir chaud ou froid……..
Biologique ..............................................………………
- Etat de la peau (sèche-moite)...............
...................................................................

- Signification de l’élévation de la
température Corporelle ou celle de
l’environnement......................... ……….
Psychologique ...................................................................
- Influence des émotions…………………
………………………………………………...

 Adaptation de la Température
Corporelle au climat où l’on vit……..
...................................................................
...................................................................
 Adaptation et moyens utilisés pour
maintenir la température corporelle
Sociologique dans les limites normales…………….
………………………………………………..
………………………………………………..
 Influence de l’environnement sur la
Température Corporelle………………
………………………………………………..
........................………………………………

8
 8. Etre propre, soigné et protéger ses téguments

 Etat de la peau…................................

 Fréquence de bain ou toilettes………

Biologique  Etat des cheveux..................................

 Etat des ongles....................................

 Se lave seul ou avec aide…………….

 Signification de la propreté et de
l’apparence physique………………….
Psychologique ………………………………………………..
...................................................................
...................................................................
 Gène ou acceptation de son état
physique…………………………………

 Normes de propreté dictées par la

société
- Nombre de bains par jour
recommandés par la société……….
- Moment…………………………………
Sociologique
 Conditions sanitaires du milieu de
vie de l’individu
- Accessibilité à l'eau et au savon….
..................................................................
- Existence, accessibilité, propreté
des toilettes……………………………
- Etat de literie………………………….

9
 9. Eviter les dangers

 Mesures individuelles pour se

protéger de l’environnement et éviter
les accidents (prévention) :
- Vis à vis du bruit...........................…..
- Vis à vis des accidents......................
Biologique - Vis à vis de l’air pollué.…..................
- Vis à vis des maladies.......................
- Intégrité des organes de sens (la
vue, le toucher, l'odorat, le goût,
l'ouïe) ......……………………………….
 Mesures individuelles pour maintenir
la sécurité psychique :
Psychologique - Vis à vis des amis...........…...............
- Vis à vis de la famille........................
- Vis à vis des loisirs...........................
- Vis à vis des arts................................
 Structure de l’environnement
(appartenance à un groupe qui
Sociologique apporte à l’individu de la sécurité
physique et psychologique)
………………………………………………..
………………………………………………..

10. Communiquer avec ses semblables

 Communication verbale (langage

parlé).....…................................……….
...................................................................
 Communication non verbale (geste,
Biologique toucher, attitude, silence, regard).
...................................................................
 Cohérence du langage……………….
………………………………………………..
 Capacité d'orientation (temps,
espace)…………………………………..
 Influence des émotions sur la
communication :
- peur…………......................................
- angoisse.............................................
- joie…...................................................
Psychologique - colère…………...................................
 Expression verbale et non verbale
des émotions (niveau affectif :
timidité, anxiété, dépression,
confiance et à l'aise)...........................
 Normes sociales de communication
Sociologique ....................................................................
....................................................................

11. Agir selon ses Croyances et ses Valeurs Morales

10
  Aptitudes à la pratique religieuse
....................................................................
Biologique ....................................................................
 Aptitudes psychologiques à la
pratique religieuse :
Psychologique - la volonté………………………………
- connaissances relatives à la
pratique religieuse…………………….
 Influence des facteurs
environnementaux sur la pratique
Sociologique religieuse (lieu de culte, prière
collective) .……………………………….
………………………………………………...

12. S’occuper à quelque chose en vue de se sentir utile

 Cohérence du langage...................….
..................................................................
 Condition physique……………………
Biologique ...................................................................
 Perception de la situation actuelle,
particularité :
Psychologique - Limitation physique…………….....…
- Limitation intellectuelle………………
- Moyens habituels……………………..
Sociologique  Possibilité d'occupation qui s'offre à
l'individu :
- Offre……………………………………..
- Considération sociale……………….

13. Se recréer

Biologique  Aptitude physique..........…………….

....................................................................
 Faculté mentale…………………………
 Manifestations des émotions
Psychologique agréables (rires, chants, danses)……
...................................................................
...................................................................
 Loisirs (nature) : jeux, lecture, TV,
musique, radio, etc…………………….
 Structure de l’environnement (club,
association, sport - art)..……………..
Sociologique ...................................................................
....................................................................
..................................................................

11
 14. Apprendre

 Aptitude physique.....................…….
....................................................................
..................................................................
 Cohérence du langage............……….
Biologique ...................................................................
...................................................................
 Capacité à recevoir un enseignement
………………………………………………..

 Importance pour l’individu de

connaître et d’apprendre (intérêt à
Psychologique recevoir un enseignement)…………..
...................................................................
...................................................................

 Influence de l’environnement :
- Milieu physique (milieu hospitalier,
domicile, le cadre d'apprentissage)
...................................................................
Sociologique ...................................................................
- Milieu social (la communauté, la
famille, le personnel du service, les
accompagnants et les autres
malades)……………………………...
………………………………………………...

DONNEES SUPPLEMENTAIRES

 Ce que l’on lit dans le dossier médical

 Expérience de l'hospitalisation (positivement ou négativement)
 Perspectives d'avenir :
- relatives à la santé
- réinsertion sociale
- réinsertion professionnelle
 Prise en charge (coût, durée, qualité, etc.)

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

13
 III - ANALYSE ET INTERPRETATION DES DONNEES

Premier Niveau : Classification des éléments pertinents

Action du client permettant la satisfaction des besoins Action du client ne permettant pas la satisfaction des besoins

Deuxième Niveau : Relation entre les éléments

.................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................

Troisième Niveau : Diagnostic infirmier (Problème + Source de difficulté)

.................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................

14
 IV. PLANIFICATION DES INTERVENTIONS

Actions attendues par ordre de priorité Source de difficulté Mode de Suppléance Interventions

15
 V. PLAN DE SOINS

Actions attendues par Jour Heure Identification des interventions Jour Heure Résultats de l’évaluation
ordre de priorité

16
 VI. Soins Délégués

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
...............................................................................................................................

VII. Education pour la santé

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
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........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
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........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
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........................................................................................................................................
.......................................................................................................………………

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