Filière : Master en management et qualité des services des soins

Accréditation des
établissements de santé

Le : 02/11/2023
 Plan
1 Objectifs

2 Concept d’accréditation hospitalière

3 Paysage normatif hospitalier

4 Historique

Référentiels d’Accréditation les plus utilisés

5
Référentiels : HAS, ACI et JCI

Méthodes d’évaluation de la conformité aux

6
référentiels : Patient traceur
 Objectifs
▪ Maitriser les concepts, outils et méthodes de l’accréditation/
certification des établissements de santé;

▪ Être en mesure d’utiliser l’accréditation comme outil de diagnostic pour

comprendre l’organisation et le management hospitaliers;

▪ Maitriser les politiques et les procédures;

▪ Être capable de faire le diagnostic du fonctionnement et du

management d’une unité/département ou pole hospitalière;

▪ Analyser les risques et les dysfonctionnements liés aux différents

processus hospitaliers, afin de les gérer efficacement;

▪ Être capable de mettre en place un programme d’amélioration de la

qualité.
Normalisation/Certification/Accréditation
Ce sont des procédures de mise aux normes et de
reconnaissance de conformité :
 Produit, service, organisation, établissement,
pratique, personnel (compétence technique)…
 C’est un moyen d’assurance qualité
 C’est un moyen de communication de la confiance

« Evaluation externe destinée à faire valider,

par un organisme indépendant, la conformité
du système qualité d'une organisation à un
référentiel de qualité officiellement reconnu. »
 Les référentiels – Les normes
➢ Une norme est un référentiel commun, national ou international, défini
par consensus et documenté, dont l'objectif est d'harmoniser une
activité, un processus ou une méthodologie au sein d'un secteur.
➢ Son objectif est de garantir certaines caractéristiques des produits et
services, notamment la qualité, le respect de l’environnement, la
sécurité, la fiabilité, l’efficacité et l'interchangeabilité.
➢ Somme des exigences
• élaborées par des professionnels
• auxquelles doit répondre l’entité pour atteindre l’objectif de
qualité
• à la demande des professionnels ou des pouvoirs publics

→ La base pour construire toute démarche !

 Sources des normes
Elles peuvent

• être internes a une organisation

• provenir d’organisations mondiales ( OMS )
• provenir d’organisations professionnelles
• provenir d’institutions pédagogiques
• provenir d’experts locaux ou internationaux
 Paysage normatif hospitalier
▪ Normes d’exigences (ISO) : ISO 9000 – ISO 17025 – ISO
15189 …

▪ Normes métiers : Radiologie, Stérilisation …

▪ Normes légales (inspection)

▪ Référentiels professionnels (Accréditation) : JCAHO

(USA), ACI (Canada), HAS (France)

▪ Référentiels incitatifs : EFQM (référentiel européen

d’excellence) référentiel très structuré qui privilège
l’approche systémique pour évaluer la performance des
entreprises
 Historique
➢ Mimum standards (1917) : le premier qualiticien de l’histoire du
management c’était un médecin chirurgien qui a inventé le 1er référentiel
structuré qui s’appelle le minimum standard en 1917 (les standards qu’il
faut respecter pour l’hygiène et la gestion de douleur post-opératoire).

➢ Hospital Standarization Program (1950) : développement du mimum

standards qui devient une vraie norme mais qui s’applique dans le secteur
opératoire et para opératoire

➢ JCAHO (John Commission on Accreditation of Healthcare Organization

(1951)) : un veritable organisation qui accrédite les hopitaux basé sur
Hospital Standarization Program qu’ils ont élargé sur tout l’hôpital et ils ont
inventés le 1er référentiel d’accréditation de la qualité de l’hôpital.

➢ Conformité aux exigences Evaluation de la qualité Basée sur

la qualité des soins délivrés aux patients (18 000 accréditation délivrée
(2000), 80% des lits)
 Historique (suite)
• Extension à l’Amérique du Nord
– 1959, Canadian Council on Health Services Accreditation, puis
CCASS en 1995
• Extension à d’autres pays
– 1974, Australie : l’Australian Council of Health Care Standards
– 1989, Catalogne : Fondation Avedis Donabedian
– 1995, Royaume Unis : King’s Fund Organisational Audit
• France
– 1996, ANAES
– 2005, HAS
 Diversité de référentiels ?
Système de santé

Système libéral Système hybride Système centralisé

- Marchée qui régule - Combine entre les deux - C’est l’état qui régule
- Actionnaires sont très (résultats et moyens) - Fort centré aux
sensible aux résultats ressources
- Référentiel fort - Référentiel fort orienté
orienté vers le résultat R-U vers moyens et ressources
Italie
JCAHO Katalunya HAS
(USA) Australie (France)
 Définitions
Accréditer

 Mettre quelqu’un en crédit, rendre digne de confiance

 Sa bonne foi l’eut bientôt accrédité parmi les marchands
 L’exactitude à payer accrédite les commerçants
 Accréditer un ministre auprès d’une cour étrangère
 L’y faire reconnaître
Certifier

 Témoigner qu’une chose est vraie

 Je vous certifie que cela est
 Je puis vous le certifier
 Copie certifiée conforme à l’original
 Certifié conforme
http://fr.wiktionary.org/wiki
 Définitions
 Certification :

Procédure par laquelle une tierce partie donne une

assurance écrite qu'un produit, un processus ou un
service est conforme aux exigences spécifiées dans un
référentiel

 Accréditation :

Procédure par laquelle un organisme faisant autorité

reconnaît formellement qu’un organisme ou un individu
se conforme, tant sur l’organisation que sur la
compétence technique, aux référentiels
L’accréditation traduit une maîtrise totale du système
d’assurance qualité
 Certification ? / Accréditation ?
Certification ISO Accréditation

Référentiel Généraliste Santé

Périmètre Tout ou partie de Tout l’établissement

l’activité de santé
Tierce partie Auditeurs Pairs
professionnels
Visites Annuelles Selon les résultats

Durée 3 ans 3 à 5 ans

Label Oui Oui

 L’accréditation c’est…
▪ Une mesure des services d’une organisation par rapport
aux normes internationales d’excellence
▪ Un outil pour identifier les domaines à améliorer
▪ Un processus permettant aux organisations d’examiner et
d’améliorer leurs services régulièrement et rationnellement

Accréditation : dynamique
d’amélioration continue
 Accréditation

• «L'accréditation est un processus d’auto-évaluation et

d’évaluation externe par des pairs, utilisé par les
établissements de santé pour évaluer leur performance
de façon adéquate par rapport à des normes préétablies
et utiliser des méthodes visant à améliorer le système de
soins de façon continue.»

• «L'accréditation est une reconnaissance publique de la

conformité d’un établissement de santé par rapport à
des normes d’accréditation, et qui a été prouvée à
travers une évaluation externe et indépendante.»

(ISQua)
 Qu’est-ce que l’accréditation apporte à
l’organisation?
✓ Démontre un engagement envers de meilleurs résultats
cliniques
✓ Augmente l'efficacité organisationnelle
✓ Vous aide à atteindre ou à dépasser les exigences
✓ Améliore la sécurité du patient
✓ Priorise les activités d'amélioration de la qualité
✓ Différencie vos services de ceux de vos concurrents
✓ Favorise l'engagement du personnel
✓ Reconnaissance externe de la qualité des soins dans
l’établissement
✓ Amélioration continue de la confiance et de la
satisfaction de la population.
 Référentiels d’accréditation

Les référentiels d’accréditation les plus utilisés à

l’échelle international :

▪ HAS : Haute Autorité de la Santé

▪ ACI : Agrément Canada International

▪ JCI : John Commission International

 Référentiel hospitalier (HAS)
▪ Plusieurs versions : V1 (1998) –V2 (2004) –V2007 –V2010
Référentiel hospitalier (HAS)
Référentiel hospitalier (HAS)
Logique d’amélioration (HAS)
 Accréditation HAS : les outils

Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP)

Indicateurs

Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP)

Référentiel hospitalier (HAS)
 Les Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP)

➢ La non-atteinte d’un niveau de conformité

important sur ces exigences conduira
systématiquement à une décision de certification
péjorative voire à une non-certification.
Les Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP)
 Les indicateurs
➢ Les objectifs de l’introduction d’un recueil d’indicateurs dans le système
de santé et dans la certification sont triples : développer la culture de la
- mesure de la qualité des soins ;
- disposer de mesures factuelles de la qualité ;
- renforcer l’effet levier sur l’amélioration.
 Evaluation des pratiques professionnelles

➢ Mise en place par l’établissement d’un déploiement effectif

des démarches d’EPP dans tous les secteurs d’activité
cliniques ou médicotechniques

➢ Le déploiement doit comporter :

- Conduite de modalités spécifiques d’évaluation dans
certains secteurs (analyse de la morbidité-mortalité….)
- Conduite de démarche de pertinence des soins
- Conduite de démarches d’EPP liés aux indicateurs de
pratiques cliniques
Méthodes et outils utilisés en EPP
Processus de certification de la HAS
Référentiel canadien
Dimension de la qualité
Structure des normes Qmentum
International
Niveaux d’accréditation
Structure du référentiel
 Accréditation ACI : trois outils

▪ Pratiques organisationnelles requises (POR)

▪ Indicateurs

▪ Portail de l’organisation
Pratiques organisationnelles requises (POR)
➢ POR : pratique essentielle qui doit être en place dans l'organisation
cliente pour améliorer la sécurité des patients/clients et pour minimiser
les risques.
➢ Chaque POR comporte des tests de conformité. Il faut répondre aux
exigences de tous les tests pour être jugé conforme à la POR.
Pratiques organisationnelles requises (POR)
32 pratiques organisationnelles requises

• CULTURE DE SÉCURITÉ (4 POR)

• COMMUNICATION (7 POR)
• UTILISATION DES MÉDICAMENTS
(6POR)
• MILIEU DE TRAVAIL (5 POR)
• CONTRÔLE DES INFECTIONS (4 POR)
• ÉVALUATIONS DES RISQUES (6 POR)
Indicateurs utilisés dans le référentiel
Portail de l’organisation
 Référentiel JCI

Standards JCI (USA)

▪ Ils définissent des attentes optimales réalisables :

- se focalisent sur le patient

- adaptables: conçus pour être interprétés, inspectés dans
le cadre de la culture et du cadre juridique local
- stimulent une amélioration continue

▪ Ils constituent une déclaration concernant la qualité et la

sécurité attendues
 Structure du référentiel (JCI)

➢ Politiques et procédures Joint Commission International

➢ Objectifs internationaux pour la sécurité du patient

➢ Section I : Standards centrés sur le patient

➢ Section II : Standards de gestion de l’établissement

de soins
 Objectifs internationaux pour le
patient safety
• IPSG 1 : Identifier correctement le patient

• IPSG 2 : Améliorer l'efficacité de la communication

• IPSG 3 : Améliorer la sécurité des médicaments à haut risque

• IPSG 4 : Garantir une intervention chirurgicale sur le patient correct,

avec la procédure correcte et sur la partie du corps correcte

• IPSG 5 : Réduire le risque d'infections associées aux soins

• IPSG 6 : Réduire le risque de blessure du patient associé à une

chute accidentelle
 Attentes des standards

Une déclaration concernant la qualité

et la sécurité attendues

▪ Entrées (structures) : Ressources

▪ Processus : Activités

▪ Résultats : Aboutissements
Au niveau système
 Composants d’un standard

Chaque standard JCI contient trois éléments :

: Le standard représente le principe

: L'intention décrit la logique du standard

: Les éléments mesurables représentent les

exigences détaillées du standard et de l'intention qui font
l'objet d’une évaluation
Composants d’un standard
 Standards centrés sur le patient

▪ Accès aux soins et continuité de soins

▪ Droits du patient et des familles
▪ Évaluation des patients
▪ Soins des patients
▪ Anesthésie et soins chirurgicaux
▪ Gestion et utilisation des médicaments
▪ Éducation du patient et de sa famille
 Standards d’organisation et de
gestion de soins

▪ Amélioration de la qualité et sécurité du patient

▪ Prévention et contrôle des infections
▪ Gouvernance, leadership et direction
▪ Gestion et sécurité des infrastructures
▪ Qualifications et éducation du personnel
▪ Gestion des informations
Procédure d’accréditation JCI
 Méthodes d’évaluation de la conformité
aux référentiels : Traceur
Qu’est-ce qu’un traceur?
Il s'agit d'un moyen par lequel le cheminement d’un patient ou
d'un processus administratif dans un établissement de soins
de santé peut être suivi tout au long du continuum de soins.

Un parcours de traceur
 Méthodes d’évaluation de la conformité
aux référentiels
Concept du patient traceur
- Traceurs : évaluation de la conformité aux
différents critères de sécurité tout au long de la
trajectoire soit d’un patient donc de soins ou
d’un processus administratif.
- Il s’agit bien d’un processus interactif qui est concentré sur l'observation
directe en vue de recueillir des preuves sur la qualité et la sécurité des
soins et services offerts par l'organisme (ACI, 2014)

- Méthode s’articulant sur le trajet de Patient

- Patient traceur (HAS)
- Traçabilité de patient (JCI)
- Traceur clinique (ACI)
 Objectifs
✓ permet de valider que les
✓ Permet de comprendre le
référentiels ont été atteints
fonctionnement d’un service, d’un
✓ permet aux visiteurs d’évaluer
département, d’une organisation.
politiques, procédures et initiatives
✓ Permet de comprendre le parcours
d’amélioration selon une approche
des soins.
globale et de comprendre leurs
✓ Permet d’impliquer les patients, les
interrelations.
familles
✓ permet aux visiteurs de vivre le
✓ Permet de tirer des enseignements
continuum de soin selon la
sur les causes des EI
perspective du patient.
✓ Permet d’apprécier les
✓ permet une évaluation objective par
collaborations en équipe
des pairs.
Concept du patient traceur