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N° 13971*03
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formulaire

DÉCLARATION DE LA LISTE DES PERSONNES

CHARGÉES DE L’ADMINISTRATION D'UNE ASSOCIATION
Loi du 1er juillet 1901,
article 5 décret du 16 août
1901, article 2
Ce formulaire vous permet de déclarer la liste des personnes en charge de l’administration de votre association. L’article
5 de la loi du 1er juillet 1901 et l’article 2 de son décret d’application imposent la déclaration des éléments suivants : le
nom, la profession, le domicile et la nationalité de celles et ceux qui sont chargés de l’administration de votre association.
Les données nominatives personnelles contenues dans cette liste ne feront l’objet d’aucune saisie permettant la constitution
d’un fichier nominatif.
Cette liste est communicable à toute personne en faisant la demande.
Avant de renseigner ce document, veuillez lire attentivement les informations contenues dans le guide explicatif.

1 - IDENTIFICATION DE
L’ASSOCIATION

Numéro de DOSSIER : W
(numéro figurant sur le dernier récépissé délivré par l’administration)

Numéro SIREN/SIRET :
(numéro à indiquer lorsqu’il a déjà été attribué)

ADRESSE DU SIÈGE SOCIAL DE L'ASSOCIATION

:

N° Extensio Type de Nom de la

n voie voie
Lieu-dit ou boîte Code Commune /
postale postal Localité

2 - NATURE DE LA DÉCLARATION
VOUS SOUHAITEZ (Veuillez cocher la case correspondante) :
faire une première déclaration (création d'association)
faire une déclaration de modification
Veuillez indiquer, dans les deux cas, la date de la décision de l'organe délibérant :

3 - SIGNATURE DE LA DÉCLARATION

Déclaration établie le : à

Nom et qualité du déclarant - Signature

Veuillez compléter la page suivante 🢩 1/7

 Titre de l’association :

Numéro de dossier : W

• Fonction dans votre association (président, secrétaire, trésorier, autre…) :

• Civilité : Mme Mlle M.

• Nom : Prénom :
• Nationalité : Profession :

• Adresse (Préciser l’adresse complète)

Etage, escalier, appartement Immeuble, bâtiment, résidence

N° Extension Type de voie Nom de la voie

Lieu-dit ou boîte postale Code postal Commune / Localité

• Fonction dans votre association (président, secrétaire, trésorier, autre…) :

• Civilité : Mme Mlle M.

• Nom : Prénom :
• Nationalité : Profession :

• Adresse (Préciser l’adresse complète)

Etage, escalier, appartement Immeuble, bâtiment, résidence

N° Extension Type de voie Nom de la voie

Lieu-dit ou boîte postale Code postal Commune / Localité

• Fonction dans votre association (président, secrétaire, trésorier, autre…) :

• Civilité : Mme Mlle M.

• Nom : Prénom :
• Nationalité : Profession :

• Adresse (Préciser l’adresse complète)

Etage, escalier, appartement Immeuble, bâtiment, résidence

N° Extension Type de voie Nom de la voie

Lieu-dit ou boîte postale Code postal Commune / Localité

« La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique à la déclaration relative à votre association dont les
destinataires sont les services préfectoraux et les services de l’État concernés. Les articles 39 et suivants de cette loi vous garantissent un droit d’accès
et de rectification pour les données vous concernant auprès du préfet du département ou du sous-préfet de l’arrondissement du siège de l’association.
»
Veuillez compléter la page suivante 🢩 2/7
 Titre de l’association :

Numéro de dossier : W

• Fonction dans votre association (président, secrétaire, trésorier, autre…) :

• Civilité : Mme Mlle M.

• Nom : Prénom :
• Nationalité : Profession :

• Adresse (Préciser l’adresse complète)

Etage, escalier, appartement Immeuble, bâtiment, résidence

N° Extension Type de voie Nom de la voie

Lieu-dit ou boîte postale Code postal Commune / Localité

• Fonction dans votre association (président, secrétaire, trésorier, autre…) :

• Civilité : Mme Mlle M.

• Nom : Prénom :
• Nationalité : Profession :

• Adresse (Préciser l’adresse complète)

Etage, escalier, appartement Immeuble, bâtiment, résidence

N° Extension Type de voie Nom de la voie

Lieu-dit ou boîte postale Code postal Commune / Localité

• Fonction dans votre association (président, secrétaire, trésorier, autre…) :

• Civilité : Mme Mlle M.

• Nom : Prénom :
• Nationalité : Profession :

• Adresse (Préciser l’adresse complète)

Etage, escalier, appartement Immeuble, bâtiment, résidence

N° Extension Type de voie Nom de la voie

Lieu-dit ou boîte postale Code postal Commune / Localité

« La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique à la déclaration relative à votre association dont les
destinataires sont les services préfectoraux et les services de l’État concernés. Les articles 39 et suivants de cette loi vous garantissent un droit d’accès
et de rectification pour les données vous concernant auprès du préfet du département ou du sous-préfet de l’arrondissement du siège de l’association.
»
Veuillez compléter la page suivante 🢩 3/7
 Titre de l’association :

Numéro de dossier : W

• Fonction dans votre association (président, secrétaire, trésorier, autre…) :

• Civilité : Mme Mlle M.

• Nom : Prénom :
• Nationalité : Profession :

• Adresse (Préciser l’adresse complète)

Etage, escalier, appartement Immeuble, bâtiment, résidence

N° Extension Type de voie Nom de la voie

Lieu-dit ou boîte postale Code postal Commune / Localité

• Fonction dans votre association (président, secrétaire, trésorier, autre…) :

• Civilité : Mme Mlle M.

• Nom : Prénom :
• Nationalité : Profession :

• Adresse (Préciser l’adresse complète)

Etage, escalier, appartement Immeuble, bâtiment, résidence

N° Extension Type de voie Nom de la voie

Lieu-dit ou boîte postale Code postal Commune / Localité

• Fonction dans votre association (président, secrétaire, trésorier, autre…) :

• Civilité : Mme Mlle M.

• Nom : Prénom :
• Nationalité : Profession :

• Adresse (Préciser l’adresse complète)

Etage, escalier, appartement Immeuble, bâtiment, résidence

N° Extension Type de voie Nom de la voie

Lieu-dit ou boîte postale Code postal Commune / Localité

« La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique à la déclaration relative à votre association dont les
destinataires sont les services préfectoraux et les services de l’État concernés. Les articles 39 et suivants de cette loi vous garantissent un droit d’accès
et de rectification pour les données vous concernant auprès du préfet du département ou du sous-préfet de l’arrondissement du siège de l’association.
»
Veuillez compléter la page suivante 🢩 4/7
 Titre de l’association :

Numéro de dossier : W

• Fonction dans votre association (président, secrétaire, trésorier, autre…) :

• Civilité : Mme Mlle M.

• Nom : Prénom :
• Nationalité : Profession :

• Adresse (Préciser l’adresse complète)

Etage, escalier, appartement Immeuble, bâtiment, résidence

N° Extension Type de voie Nom de la voie

Lieu-dit ou boîte postale Code postal Commune / Localité

• Fonction dans votre association (président, secrétaire, trésorier, autre…) :

• Civilité : Mme Mlle M.

• Nom : Prénom :
• Nationalité : Profession :

• Adresse (Préciser l’adresse complète)

Etage, escalier, appartement Immeuble, bâtiment, résidence

N° Extension Type de voie Nom de la voie

Lieu-dit ou boîte postale Code postal Commune / Localité

• Fonction dans votre association (président, secrétaire, trésorier, autre…) :

• Civilité : Mme Mlle M.

• Nom : Prénom :
• Nationalité : Profession :

• Adresse (Préciser l’adresse complète)

Etage, escalier, appartement Immeuble, bâtiment, résidence

N° Extension Type de voie Nom de la voie

Lieu-dit ou boîte postale Code postal Commune / Localité

« La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique à la déclaration relative à votre association dont les
destinataires sont les services préfectoraux et les services de l’État concernés. Les articles 39 et suivants de cette loi vous garantissent un droit d’accès
et de rectification pour les données vous concernant auprès du préfet du département ou du sous-préfet de l’arrondissement du siège de l’association.
»
Veuillez compléter la page suivante 🢩 5/7
 Attention : Si l'équipe dirigeante compte plus de 15 personnes, veuillez reproduire cette page en nombre suffisant
pour l'ensemble de l'administration de votre association.

Titre de l’association :

Numéro de dossier : W

• Fonction dans votre association (président, secrétaire, trésorier, autre…) :

• Civilité : Mme Mlle M.

• Nom : Prénom :
• Nationalité : Profession :

• Adresse (Préciser l’adresse complète)

Etage, escalier, appartement Immeuble, bâtiment, résidence

N° Extension Type de voie Nom de la voie

Lieu-dit ou boîte postale Code postal Commune / Localité

• Fonction dans votre association (président, secrétaire, trésorier, autre…) :

• Civilité : Mme Mlle M.

• Nom : Prénom :
• Nationalité : Profession :

• Adresse (Préciser l’adresse complète)

Etage, escalier, appartement Immeuble, bâtiment, résidence

N° Extension Type de voie Nom de la voie

Lieu-dit ou boîte postale Code postal Commune / Localité

• Fonction dans votre association (président, secrétaire, trésorier, autre…) :

• Civilité : Mme Mlle M.

• Nom : Prénom :
• Nationalité : Profession :

• Adresse (Préciser l’adresse complète)

Etage, escalier, appartement Immeuble, bâtiment, résidence

N° Extension Type de voie Nom de la voie

Lieu-dit ou boîte postale Code postal Commune / Localité

« La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique à la déclaration relative à votre association dont les
destinataires sont les services préfectoraux et les services de l’État concernés. Les articles 39 et suivants de cette loi vous garantissent un droit d’accès
et de rectification pour les données vous concernant auprès du préfet du département ou du sous-préfet de l’arrondissement du siège de l’association.
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 GUIDE EXPLICATIF

A QUI ADRESSER VOTRE DÉCLARATION ?

Cette déclaration est à adresser à la préfecture ou à la sous-préfecture du siège social de

votre association.
Si votre association a son siège social dans l’arrondissement chef-lieu du département, la
déclaration est à adresser à la préfecture.
Si votre association a son siège à Paris, la déclaration est à adresser à la préfecture de
police.

Chaque fois que vous modifierez la liste des dirigeants de votre association,
vous devrez produire, à l'appui de votre déclaration, la décision de l'organe
délibérant, une liste consolidée et à jour de l'équipe dirigeante ainsi qu'une
enveloppe affranchie au tarif en vigueur (20 grammes) avec l'adresse de
gestion de l'association.

Le signataire de la déclaration doit être l’une des personnes en charge de

l’administration de votre association ou le mandataire qu'elle aura désigné.
Dans cette hypothèse, le déclarant devra joindre à ce formulaire le mandat
portant la signature de l'une des personnes en charge de l'administration de
votre association.

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