IRF LOYER

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CACHET DU SERVICE DIRECTION GENERALE DES IMPOTS DATE DE RECEPTION

DECLARATION DE RETENUE A LA SOURCE SUR LES LOYERS


D’IMMEUBLE
(Article 13 Loi de Finances pour l’exécution du Budget de l’Etat Gestion 1999
du 20 novembre 1998 et modificatifs)
0 1 2 0 23
I. PERIODE D’IMPOSITION Mois Année
0 D
II . IDENTIFICATION DU REDEVABLE
N° Registre de BF O U A 2 0 1 9 A 7 8 2 5 N° IFU 0 0 1 2 6 4 1 6 N
commerce
Nom, prénoms ou raison sociale (le cas échéant)………CLINIQUE LES MERVEILLES…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………. Code activité

Profession ou activité ………SANTE HUMAINE………………………………………… ………………………………….

Adresse du siège (Localité) ………………OUAGADOUGOU………………………………………………………


BP Quartier Secteur ……... N° et rue Section………… Lot ……. Parcelle…………….
…… ……SABTOANA………… ………...…
Adresse des établissements secondaires
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

4.
Adresse du domicile(Localité)
……SABTOANA………………………………………………………………………………………………………….
BP …… Quartier …………… Secteur ……... N° et rue Section………… Lot ……. Parcelle……….
………...…

II. DETERMINATION DE L’IMPOT


Montant des sommes versées au Montant brut du loyer Montant de la retenue (2)
bailleur (1)
300 000 300 000 30 500

- Règlement joint à l’ordre du receveur des impôts …………………………………………………………………………………….……………….………


- Chèque bancaire sur …………………. N° ………………. du ………………….. Montant …………………………………………………….….…..…. -
Espèce d’un montant de ……………………………………………………………………………………………………………………………….…...…..
- Virement bancaire : Code banque……………….….… Code guichet………..…… N° compte ………………………….…..….… Clé RIB……………
Swift code………………………..… Code IBAN……………………..……..

IV. CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION


PRISE EN RECETTE PRISE EN CHARGE PENALITES VISA DU RECEVEUR
L.J :……………………..…… L.J :……………….……..…… Nature :………………………. Date – cachet – signature
Réf : ………………………… Réf :AMR :………………….. Taux :…………………………
Quittance n° : …………….… Quittance date :…………….. Montant :……………………..
Quittance date :…………….. Montant :……………………
Montant :……………………

A OUAGADOUGOU Le …09/02/2023…
Nom – Qualité – Signature

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