Les spondyloarthrites

Dr Heddi
Maitre assistante
Service de Rhumatologie
Centre Hospitalier Universitaire d’Oran
Faculté de Médecine, Université d’Oran 1
Année universitaire 2023/2024
Objectifs pédagogiques
- Connaitre le concept de spondyloarthrite et les formes
cliniques.
- Connaitre les manifestations cliniques axiales, articulaires
périphériques, enthésitiques et extra-rhumatologiques.
- Connaitre les signes radiographiques caractéristiques.
- Savoir appliquer les critères de classification des
spondyloarthrites.
- Connaitre les modalités thérapeutiques et les éléments de
suivi.
Plan
I- Concept de spondyloarthrite
II- Epidémiologie
III- Physiopathologie
IV- Manifestations cliniques communes
V- Examens complémentaires
VI- Critères de classification
VII- Différents phénotypes de spondyloarthrites
VIII- Evaluation et suivi
IX- Prise en charge
X- Pronostic
XI- Conclusion
Concept de spondyloarthrite

• Le concept de spondyloarthrite
(SpA), anciennement appelée
spondylarthropathie) regroupe
des rhumatismes inflammatoires
chroniques qui partagent
certaines de leurs manifestations
cliniques ainsi qu'un terrain
génétique commun.
Concept de spondyloarthrite
• D’un point de vue clinico-radiologique, ces affections associent
toutes, bien qu’à des degrés divers, un syndrome axial,
rachidien et sacro-iliaque, un syndrome périphérique articulaire
et/ou enthésitique, et un syndrome extra rhumatologique.
• Le terrain génétique commun est quant à lui attesté tout d’abord
par la forte association, bien qu’à des degrés divers là encore
selon les formes, au gène HLA B27, mais aussi par l’agrégation
familiale de ces maladies et enfin par certaines formes de
passage entre ces maladies chez un même individu.
Une nouvelle terminologie issue des critères de classification ASAS 2009 a
été introduite pour mieux décrire le phénotype clinico-radiographique des
patients souffrant de spondyloarthrite
Epidémiologie
• Prévalence globale de l’ensemble des SpA est de 0.35 %.
• Sexe ratio H/F = 1.5.
• Débute souvent chez l’adulte jeune < 35 ans.
• Rare après 45 ans.
Physiopathologie
• ROLE DU TERRAIN GENETIQUE : LE GENE HLA B27 :
o HLA-B27 est un allèle normal du complexe majeur
d’histocomptabilité (CMH).
o Prévalence dans la population générale = 6-8 %.
o Prévalence > 90% dans spondylarthrite ankylosante.
63 à 75 % parmi les malades souffrant d'arthrite
réactionnelle,
50 à 70 % pour le rhumatisme psoriasique et les
rhumatismes associés aux entérocolopathies inflammatoires.
o Physiopathologie inconnue :
• HLA B27 porterait des motifs analogues à certains déterminants
antigéniques bactériens (mimétisme moléculaire).
• Ceci faciliterait à l’occasion d’une infection bactérienne une
rupture de tolérance vis-à-vis du HLA B27
 • Les microorganismes
Le rôle des micro organismes a été souligné dans la
physiopathogénie des spondyloarthrites.
Ainsi, les arthrites réactionnelles sont déclenchées par une
infection bactérienne muqueuse, essentiellement uro-génitale ou
digestive.
Or, un certain nombre de ces arthrites réactionnelles évoluent
vers une spondylarthrite ankylosante vraie ou vers une autre
forme chronique de spondyloarthrite
• Le rôle de l'intestin
Plusieurs équipes ont mis en évidence une inflammation de la
muqueuse intestinale de patients atteints de spondyloarthrite et
ce en dehors de tout symptôme digestif.
Au total
Il est donc probable que les SpA soient liées à une réponse
immunitaire anormale, d’origine génétique, à des micro organismes
en contact avec les muqueuses.
Mécanisme lésionnel
• La cible anatomique principale du processus inflammatoire des SpA
est constituée par l’enthèse.
L’enthèse constitue la jonction entre d’une part les ligaments, les
tendons, les capsules, et d’autre part l’os.
 Enthèse et enthésopathie inflammatoire

• Il existe deux types d’enthèses :

les enthèses fibreuses qui s’attachent sur le périoste des
diaphyses

les enthèses fibrocartilagineuses qui correspondent aux insertions

osseuses des tendons, des ligaments et des capsules articulaires.
Ce sont celles-ci qui retiendront notre attention car elles
intéressent au premier chef les spondyloarthrites.
 • Elles sont disséminées à tout le squelette,
et trois notions anatomiques permettent de
mieux comprendre leur pathologie
• la majeure partie de l’enthèse est
intra-osseuse, et il existe une continuité
anatomique entre les trabécules de l’os et
les fibres du tendon qui s’ossifient
progressivement;
• entre l’os et la partie terminale du tendon
se trouve une plaque cartilagineuse
traversée par les fibres tendineuses;
• à la périphérie de l’enthèse, le périoste se
confond avec le périténon.
Le mécanisme de l’enthésite distingue deux phases successives:
• l’ostéite sous-chrondrale. L’inflammation débute dans la zone
intra-osseuse de l’enthèse, sous la plaque cartilagineuse.
Le granulome détruit l’os et la plaque cartilagineuse ;
• l’ossification cicatricielle. La destruction est vite remplacée par
une reconstruction osseuse. L’ossification se propage à la partie
terminale du tendon, donnant naissance à un enthésophyte
Manifestations cliniques communes
Manifestations axiales
1- Signes fonctionnels:
• Dorsolombalgies présentes depuis e
au moins trois mois, d’horaire
inflammatoire (réveil nocturne 2 partie de la nuit, dérouillage matinal de
plus de trente minutes), aggravées par le repos mais cédant à l’activité
physique.
Elles débutent habituellement au niveau de la charnière thoraco-lombaire
puis s’étendent de façon descendante puis ascendante.
• Cervicalgies ou dorsalgies avec raideur rachidienne
• Pygalgies: Les douleurs fessières, uni- ou bilatérales, ou à bascule,
traduisent l’atteinte sacro-iliaque.
Il s’agit de douleurs fessières hautes, irradiant volontiers à la face
postérieure ou postéro-externe de la cuisse, sans dépasser le genou
(sciatalgies tronquées).
• Des douleurs de la paroi thoracique antérieure peuvent s'associer ou
survenir isolément. Elles correspondent à une inflammation enthésitique et
articulaire des régions sterno-costales et sterno-claviculaires.
2-Examen physique
• Rachis lombaire
- Limitation de la mobilité en flexion et/ou inclinaisons
- Augmentation de la distance doigts-sol
- Diminution de l’indice de Schober
• Rachis thoracique
- Limitation de la mobilité en rotation
- Diminution de l’expansion thoracique
• Rachis cervical
- Limitation de l’extension et de la flexion : augmentation des distances occiput-mur et
menton-sternum
- Limitation des rotations et des inclinaisons latérales: augmentation des distances
menton-acromion et tragus acromion
• Sacro-iliaques: douleur fessière déclenchée par
- La pression direct des sacroiliaques
- Les manœuvres d’ecartement des sacroiliaques
- La flexion-adduction forcée de la hanche
- Le saut monopodal
Manifestations périphériques articulaires

• Le tableau articulaire le plus fréquent est celui d’une

oligoarthrite asymétrique des membres inférieurs, touchant en
particulier les genoux et les chevilles.
• Moins fréquemment, on observe des monoarthrites ou au
contraire de véritables polyarthrites chroniques.
• L’atteinte coxofémorale est fréquente et redoutable
• On peut noter également des arthrites des interphalangiennes
distales
 • Orteil ou doigt en « saucisse »
(dactylite)
correspond à une tuméfaction
globale de l'orteil ou du doigt.
Il s'agit dans la grande majorité des
cas de l'association:
d'une enthésopathie inflammatoire
distale,
d'une ténosynovite,
avec une arthrite le plus souvent
tripolaire.
Manifestations périphériques enthésitiques
• Toutes les enthèses peuvent être atteintes, mais les
enthésites siègent de façon préférentielle aux membres
inférieurs.
• L'atteinte la plus fréquente et la plus caractéristique est la
talalgie. Elle est d'horaire inflammatoire, survenant le
matin au lever lors du premier pas, elle s'améliore au
cours de la journée. Elle est bilatérale ou à bascule.
Manifestations extra-rhumatologiques

• Leur fréquence varie en fonction de la forme clinique.

• Elles peuvent précéder les manifestations rhumatologiques.
• Elles doivent être recherchées par l'interrogatoire dans les
antécédents du patient.
Manifestations extra-rhumatologiques
1. Uvéite aiguë antérieure
-L'atteinte systémique la plus fréquente
-Peut être révélatrice de la spondyloarthrite dans 2 % des cas
-Elle se manifeste par un oeil rouge, douloureux, avec
photophobie et vision floue.
Manifestations extra-rhumatologiques
2. Entérocolopathie inflammatoire
-Elle se traduit le plus souvent par des diarrhées, d'allure banale
mais aussi parfois glairosanglantes.
-Toute diarrhée ou amaigrissement inexpliqué chez un patient
suspect de spondyloarthrite doit faire rechercher une maladie de
Crohn ou une rectocolite hémorragique.
Manifestations extra-rhumatologiques
3. Psoriasis
-L’atteinte cutanée précède très souvent (environ 2/3 cas)
l’atteinte rhumatologique, le délai entre les deux atteintes étant
en moyenne d’une dizaine d’années.
-Toutes les localisations topographiques habituelles du psoriasis
peuvent se voir : faces d’extension des membres, région
lombosacrée, paumes, plantes, ombilic, cuir chevelu, ongles, ou
même les localisations plus rares du psoriasis, telles que le
psoriasis des plis ou le psoriasis muqueux.
Manifestations extra-rhumatologiques
4. L'atteinte cardiaque :
Elle peut engager le pronostic vital et est surtout l'apanage des
formes anciennes et évoluées de la maladie.
- L'insuffisance aortique
- Les troubles du rythme et de la conduction
- La péricardite est rare, souvent asymptomatique
Manifestations extra-articulaires
5. L'atteinte rénale :
- L'amylose AA représente une atteinte rénale classique. Dépistée par une
protéinurie ou un syndrome néphrotique, elle peut évoluer lentement vers
l'insuffisance rénale chronique.
- La glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d'IgA ou maladie de Berger
6. L’atteinte pulmonaire
- Le syndrome restrictif
- Les dysplasies bulleuses kystiques des apex pulmonaires,
- La fibrose pulmonaire
7. L’atteinte neurologique
- Les manifestations neurologiques centrales réalisent des tableaux de
compression médullaire.
- Les manifestations neurologiques périphériques peuvent être en rapport
avec des tableaux de sténose lombaire.
8. L'atteinte osseuse: ostéoporose et risque fracturaire
Examens complémentaires
Biologie
1. Bilan inflammatoire: CRP/ vitesse de sédimentation
• 60 % des patients souffrant de SpA et non traités ont une CRP et/ou une
VS anormale(s), mais le syndrome inflammatoire est habituellement
modéré.

2. HLA-B27
Dans une spondyloarthrite certaine, la recherche du HLAB27 est inutile.
• absent, il ne permet pas d'écarter le diagnostic (10 % d'authentiques SpA
sont HLAB27négatives) ;
• positif, il peut conforter un cas clinique douteux mais en aucun cas il ne
signe la maladie (97 % des sujets HLAB27 positifs n'auront jamais de SpA)
Liquide synovial:
• Liquide inflammatoire:
jaune citrin, riche en cellules >2000elements/mm³ (PN++)
Stérile
Absence de microcristaux
Imagerie
• Radiographies standards:
Incidences à demander:
- Cliché dorso-lombo-pelvi-femoral postéro-anterieur de face (de
De Sèze)
- Rachis cervical, thoracique et lombaire de face et de profil,
- Bassin de face ou incidence des sacro-iliaques
- Thorax face et profil
- Les 2 calcanéums de profil
- Clichés comparatifs des articulations atteintes
1- Sacroiliite
Elle peut être uni ou bilatérale d’emblée
 2- Rachis
L'atteinte rachidienne peut se traduire par un certain nombre de
lésions structurales, conséquences tardives de l'inflammation
• Une spondylite de Romanus : il
s'agit d'une résorption osseuse,
voire d'une érosion du rebord
antérieur et antérolatéral des
corps vertébraux responsable,
sur le cliché de profil, d'une perte
de leur concavité antérieure
physiologique, ce qui leur confère
un aspect de « mise au carré ».
Elle peut être associée, par la
suite, à une ostéocondensation
trabéculaire réactionnelle du
rebord vertébral
 • Des syndesmophytes:
Ossification d'une enthèse
vertébrale, spécifique d'une SpA.
Il se différencie d'un ostéophyte
par son aspect fin et non grossier,
et par sa direction verticale. Sa
formation est lente et peut aboutir
à la fusion entre deux vertèbres.
Ils s'étendent, avec le temps, à
l'ensemble du rachis
thoracolombaire en réalisant, de
face, la « colonne bambou ».
 • des ossifications ligamentaires
postérieures
dans les formes déjà assez
évoluées (ligaments supra et
interépineux donnant l'image de rail
central de face)
une atteinte discovertébrale
érosive, également appelée
spondylodiscite d'Andersson
• des calcifications ou
ossifications des disques
lorsque le segment rachidien
correspondant est ankylosé
• une atteinte des articulations
zygapophysaires,
costovertébrales et
costotransversaires se traduisant
par des remaniements érosifs ou
ankylosants
 3- Enthésite
Il faudra rechercher sur la radiographie
conventionnelle
• Erosion avec ébauche d'apposition
périostée
• Enthésophyte
 4- Articulations périphériques

Coxofémorale
Son atteinte représente
un élément important du
pronostic fonctionnel
L'atteinte des autres
articulations est
dominée par le
pincement articulaire et
les érosions marginales
 Imagerie
• Autres techniques d'imagerie
L’IRM du rachis thoracique et lombaire et l'IRM des sacroiliaques
apportent des arguments utiles pour le diagnostic précoce des SpA,
mettant en évidence des remaniements inflammatoires précédant les
modifications radiologiques

A. Séquence T1. Hyposignal sur les deux berges de l'articulation sacro-iliaque, en particulier gauche. B.
Séquenceen équivalent de T2 (inversion-récupération). Hypersignal sur les berges de la sacro-iliaque gauche
• Echographie doppler des enthésopathies périphériques :
Critères de classification
Différents phénotypes de spondyloarthrites
Spondyloarthrite ankylosante
(=spondyloarthrite axiale radiographique)
Forme la plus typique et la plus sévère.
o Atteinte du squelette axial conduisant à l’ankylose.
o Clinique : Sd pelvirachidien prédominant.
o Evolution chronique avec poussées et périodes de rémissions
o Diagnostic : critères de New York modifiés +++.
Rhumatisme psoriasique
• Le pic de survenue se situe entre 30 et 50 ans, avec une prévalence
similaire dans les deux sexes
• L'atteinte est plus souvent périphérique qu'axiale, il s’agit souvent
d’une polyarthrite asymétrique.
• Atteinte privilégiée d'une ou de plusieurs articulations IPD.
Rhumatisme des entérocolopathies
• Dans 10 à 20 % des maladies de Crohn et des rectocolites
hémorragiques, surviennent des arthrites périphériques ou une
sacroiliite radiologique le plus souvent asymptomatique.
• Classiquement, l'atteinte périphérique évolue parallèlement à
l'atteinte digestive, contrairement à l'atteinte axiale qui évolue
pour son propre compte.
 Arthrites réactionnelles
• Les arthrites réactionnelles sont des arthrites aseptiques parfois associées à
une conjonctivite, une urétrite chez l'homme, une cervicite chez la femme, et
survenant quelques semaines après une infection génitale ou digestive.
• Le syndrome de Fiessinger Leroy Reiter est la forme la plus complète
d'arthrite réactionnelle et est défini par la triade: urétrite, conjonctivite et
arthrite.
• Les germes en cause dans l'urétrite ou la diarrhée sont le plus fréquemment :
Chlamydia trachomatis, Shigella flexneri, Yersinia enterocolitica et Yersinia
pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis et Salmonella typhimurium,
Campylobacter jejuni.
• L'évolution de l'atteinte articulaire se fait sur un mode chronique dans 10 à
20% des cas, pouvant évoluer vers une spondylarthrite ankylosante.
 Spondyloarthrites indifférenciées
o Ce sont des SpA correspondant aux critères de l’ESSG, ou d’Amor ou
de l’ASAS.
o Enthésite périphérique est l’atteinte clinique la plus fréquente (92%).
o Formes plus bénignes mais pouvant évoluer vers des formes
différenciées
Evaluation et suivi des patients
1- Suivi clinique (tous les 3 à 6 mois)
❑ L'atteinte axiale est évaluée par l'échelle visuelle analogique (EVA)
rachidienne, le nombre de réveils nocturnes mais également la
mesure régulière, par exemple de façon annuelle, de la taille, des
courbures physiologiques (indice de Schöber, mesure de la lordose
lombaire, de la cyphose cervicale ou de la cyphose dorsale) et de
l'ampliation thoracique
❑ L'atteinte articulaire périphérique impose l'examen clinique
systématique de l'ensemble des articulations (nombre d'articulations
douloureuses, nombre d'articulations gonflées), en particulier des
coxofémorales pour ne pas méconnaître une coxopathie évolutive.
❑ L'enthésopathie justifie la palpation des différentes enthèses : on
relève le nombre d'enthèses douloureuses
2- Suivi biologique
VS/CRP
3-Suivi radiologique
La réalisation régulière (tous les 2 ou 3 ans) de radiographies du
rachis cervical de profil, du rachis lombaire de face et de profil et
du bassin
• Scores radiograpiques
Score mSASSS (modified Stoke Ankylosing Spondylitis Scoring
System), qui évalue de la même façon avec la même cotation sur le
cliché de profil l’angle vertébral mais uniquement antérieur du
rachis cervical et lombaire.
4- Scores d'activité
❑ Le score BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index, de zéro
à dix), qui est un autoquestionnaire composé de six questions portant sur la
douleur, la fatigue et le dérouillage matinal ressentis par le patient au cours
de la semaine précédant l'évaluation ; le seuil de 4 est classiquement utilisé
pour parler de maladie active ou inactive

❑ L'ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score), qui est un score

composite clinicobiologique comprenant les résultats de la CRP ou de la VS
(ASDASCRP ou ASDASVS), les résultats de trois des six questions du BASDAI
et une évaluation globale de l'activité de la maladie par le patient (EVA) :
– un score inférieur à 1,3 correspond à une maladie inactive ;
– un score supérieur à 3,5 correspond à une maladie très active.
5- Indices fonctionnels
BASFI (Bath ankylosing spondylitis functional index)
basé sur l’évaluation de la possibilité d’effectuer les actes de la
vie courante et utilisent le plus souvent des autoquestionnaires.

6- Indices articulaires
BASMI(Bath ankylosing spondylitis metrology index) reprend les
éléments de mobilité axiale et corrélés aux signes radiologiques.
Prise en charge
objectifs

• Lutter contre l’inflammation et la douleur

• Prévenir l’enraidissement articulaire et surtout l’enraidissement
en attitude vicieuse
• Pallier l’handicap dans les formes sévères
A- Éducation et information

Elles occupent une place importante permettant au patient de

mieux connaître sa maladie et ses complications éventuelles
telles l'uvéite, de comprendre l'intérêt de la rééducation, l'utilité du
traitement médicamenteux ou d'un geste local.
B- Traitements non pharmacologiques
L'arrêt du tabagisme est une mesure non pharmacologique
indispensable, à discuter, expliquer, et vérifier.
Prise en compte des comorbidités :
• la maîtrise des facteurs de risque cardiovasculaire s'impose car il y a
une surmortalité cardiovasculaire dans les SpA.
• l'ostéoporose est une des deux comorbidités le plus fréquemment
associées aux SpA
L'activité physique régulière (sports quels qu'ils soient)
La rééducation est indiquée tout au long de l'évolution de la maladie.
Elle a pour but de lutter contre les douleurs et l'enraidissement et
permettre la réadaptation socio-professionnelle en fonction de l'état
évolutif.
- en phase inflammatoire, c'est surtout la physiothérapie qui est utilisée
pour son effet antalgique.
- en phase de rémission, la rééducation développe différentes
composantes d'assouplissement, de renforcement musculaire,
d'éducation posturale pour éviter les déformations.
La gymnastique respiratoire.
L'apprentissage auprès du kinésithérapeute doit être poursuivi par une
auto-rééducation, des conseils d'hygiène de vie accompagnent ces
mesures et des postures correctrices sont parfois indiquées.
- chez le sujet ankylosé, la gymnastique vertébro-thoracique et le
renforcement des spinaux sont poursuivis, l'appareillage par corset peut
être indiqué en cas de cyphose et l'ergothérapie est utile au maintien de
l'autonomie.
C. Traitement médicamenteux
1- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
Les AINS sont efficaces dans plus de 70 % des cas sur la lombalgie inflammatoire au début de la
maladie.
Les AINS sont habituellement rapidement efficaces et, si l'AINS est arrêté, une rechute douloureuse est
observée en moins de 48 heures.
L'AINS doit être utilisé à dose optimale avec, si possible, la prise le soir d'une forme à libération
prolongée permettant de couvrir toute la phase inflammatoire nocturne et matinale.
En cas d'échec, après 2 semaines de traitement, il convient de faire l'essai d'un autre AINS.
Au moins deux AINS doivent être essayés successivement sur 4 semaines au total avant de conclure à
leur échec.
Attention à leurs utilisations en cas de MICI associée
Prendre en compte les comorbidités et contre indications (notamment : maladies cardiovasculaires,
antécédent d'ulcère gastroduodénal, insuffisance rénale, maladie hépatique).

2- Les antalgiques
Les antalgiques peuvent être utilisés en complément des AINS, surtout en cas de manifestations
rachidiennes ; de plus, ils permettent de faciliter la rééducation.
3- Traitements locaux
Un geste local peut être réalisé en cas
• d'arthrite (infiltration de corticoïdes, synoviorthèse isotopique)
• d'enthésopathie (infiltration cortisonique) rebelle au traitement
général.
4- Traitements dits « de fond » (DMARD, Disease-Modifying
AntiRheumatic Drugs)

• Les traitements de fond s'adressent aux patients ne répondant

pas ou répondant partiellement aux AINS et aux gestes locaux.
Traitements de fond classiques (CsDmards)
1- Sulfasalazine : Salazopyrine® : cp 500mg.
• Association d’un dérivé salicylé (acide 5.aminosalisylique) et d’un sulfamide
(sulfapyridine).
• 2-3 g/j, obtenue par palier de 1cp / semaine
• efficace sur les arthrites périphériques.
2- Methotrexate : cp2,5 mg, Inj
• 10 à 15 mg/sem,
• Associer l’acide folique.
• Utile dans les formes articulaires périphériques notamment le rhumatisme
psoriasique.
3- Léflunomide : Arava® 10mg, 20mg.
• 20mg/j
• Utile dans le rhumatisme psoriasique périphérique.
Traitements de fond biologiques (bDmards)
5- Chirurgie
• La chirurgie peut être indiquée dans le cas
✔ de remplacement prothétique articulaire (coxite en particulier)
ou
✔ de libération articulaire (articulation temporomandibulaire
ankylosée),
✔ plus rarement pour effectuer une ostéotomie rachidienne de
correction des cyphoses dorsales majeures (perte du regard
horizontal, troubles de déglutition).
Pronostic
Les facteurs de mauvais pronostic.

L'ankylose rachidienne, l'atteinte des hanches peuvent être

source d'un handicap important, de même que l'atteinte
restrictive pulmonaire
Conclusion
✔ Le concept de spondyloarthrite regroupe des rhumatismes
inflammatoires chroniques qui partagent certaines de leurs
manifestations cliniques (atteinte inflammatoire du rachis et des
articulations sacroiliaques), ainsi qu'un terrain génétique commun lié
en partie à HLA-B27.
✔ La cible privilégiée des spondyloarthrites est l'enthèse.
✔ Les AINS et la rééducation sont la base du traitement des
spondyloarthrites.
✔ Le diagnostic et la prise en charge précoce des SpA sont essentiels.
✔ Les patients souffrant de spondyloarthrite doivent régulièrement être
évalués sur le plan clinique, métrologique et également fonctionnel.
✔ L'arrêt du tabac est essentiel.
Merci de votre attention

dr.heddi@gmail.com