Faculté de Médecine de Nouakchott

Cours DCEM 3

Accouchement Dystocique

Pr BAL AISSATA
 Accouchement Dystocique
Objectifs du cours
Le médecin doit être capable de :
• Décrire les causes des anomalies de la dilatation du col, de faire le
diagnostic d’une anomalie de la contraction utérine et/ou de la
dilatation du col, d’en proposer le traitement approprié;
• Décrire les conséquences maternelles et fœtales d’une dystocie
dynamique, d’énumérer les diamètres obstétricaux du bassin osseux,
leur mode de mesure et d’en donner les valeurs normales;
• Evaluer par les moyens cliniques et para-cliniques la confrontation
foeto-pelvienne;
• Discuter des indications et contre-indications d’une épreuve du travail,
et d’en décrire les étapes.
 I INTRODUCTION
• Accouchement dystocique=accouchement avec complications :qui
présente des difficultes;pourrant mettre en danger la mère ou l enfant
• Terme dystocie :ensemble phénomènes susceptibles de perturber le
travail
• Contraire accouchement eutocique: déroulement selon physiologie
grossesse normale sans difficultés
• IL existe dystocie dynamique et mécanique
• Dystocie dynamique en rapport avec anomalies contractions utérines
et de dilatation du col
• Dystocie mécanique, d'origine mécanique liée a un obstacle’’
• d origine osseuse maternelle
• mécanique d origine fœtale
• mécanique des tissus mous
•
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-I Introduction (suite)

• Dystocie: Indication la plus fréquente de la césarienne pendant le travail

• 10-15% des parturientes avec présentation du sommet à terme –> anomalie dans
la progression du travail

• Dans 75-80% des cas, l’accouchement se termine par les voies naturelles. Dans
20-25% des cas la césarienne est nécessaire.

• Existence de traitements obstétricaux de la dystocie. La césarienne n’est justifiée

qu’en cas d’echec de ces traitements ou risque de souffrance fœtale.

• Etiologies:

- Disproportion foeto-pelvienne

- Anomalie des activités utérines

- (+ ou -) des anomalies cervicales et des parties moles

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II- A La recherche de l’étiologie:
Toute anomalie du travail impose une recherche étiologique précise
II-1- Disproportions foeto-pelviennes
II-1-1: Bassins Chirurgicaux
- Ils sont rares actuellement dans les pays a haut niveau de vie, et se définissent
par:
• un diamètre promonot-retro-pubien inf 8.5 cm
• Un diamètre transverse median inf a 9.5 cm
• Un diamètre bisciatique inf a 8 cm
• Une asymétrie violente sacro-cotyloidienne sup a 3 cm ou si l’un des
diamètres transverses inf a a 7 cm
• Un indice de Magnin (DPRP + DTM) inf a 20 cm.
NB:
• De telles dimensions du bassin excluent un accouchement par voie basse et
impose la césarienne.
• Le diagnostic doit être fait lors du suivi de la grossesse ou au plus tard a
l’entrée en salle de travail.

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Diamètre du détroit supérieur

1 = diamètre promonto-rétro-pubien : 10.5 à 11

cm
2 = diamètre transverse médian : 12 à 12.5 cm
3 = diamètre transverse maximal : 13.5 cm
4 = diamètre oblique gauche : 12.5 à 13 cm
4’ = diamètre oblique droit : 12.5 à 13 cm
5 = diamètre sacro-cotyloïdien gauche : 9 cm
5’ = diamètre sacro-cotyloïdien droit : 9 cm

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II- A la recherche de l’étiologie (suite 1)

II-1-2: Rétrécissements pelviens

- En dehors de ces bassins violement rétrécis, 5 a 10% des femmes présentent un

rétrécissement pelvien modéré défini par un diamètre:
• Un DPRP inf a 10.5 cm
• Un DTM inf a 12.5 cm
• Un bisciaitque inf a 10 cm
• Un sacro-cotyloidien inf a 9 cm
NB:
• l’accouchement par voie basse est possible: réalisation de l’épreuve du travail.
• Surveillance clinique du travail: établissement indispensable du Partogramme.
• Le travail défini par 2 phases: phase de latence (8h moyenne…) et phase active (5h +/–
3h chez primipare, 2h30 +/– 1h30 chez multipare).
• L’interprétation du Partogramme n’est possible et correct que si le début de la phase
active qui conduit a la dilatation complète est bien repérée.

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II-2 Les anomalies de la dynamique utérine

Sont très caractéristiques:

Les hypercinésies; les hypocinésies de fréquence; les hypertonies
Les autres anomalies ne sont pas faciles a reconnaitre cliniquement voir trace
cardiotoco(éliminer DFP;PA avant confirmer dystocie dynamique, information-
tocographe externe souvent insuffisante car définition durée, périodicité CU
mais pas quantification intensité -> utilité tocographie interne: elle seule
évalue durée, intensité, tonus de base CU
 Les hypocinésies:
30% des anomalies de la dilatation; fréquentes chez les grandes multipares ou
en cas de distension utérine: CU régulières mais fréquence insuffisante(
hypocinesie de fréquence et durée inf à 70s, et d’intensité: correction =
ocytocique
 Les hypercinésies:
CU trop rapprochées toutes les 90s, et trop intenses sup à 70s avec tonus de
base élevée ou prolongation de la CU

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Causes des hypercinésies:
• Une dis portion foetopelvienne
• Une perfusion d ocytocique mal dirigée
• Un hématome retro placentaire
• Une infection chorio_amniotique
Les conséquences:
Des CU trop rapprochées, trop intenses, ou un tonus de bas trop élevé modifie
l’apport d oxygène ou du glucose hypercinésie une souffrance fœtale aigue :
des altération RCF
 Les dystocies cervicales fonctionnelles :
Beaucoup plus rares, elles sont sous la dépendance des anomalies
contractiles(soit par hypocinésies ; par soit arythmies contractiles)
Le diagnostic ne devrait être retenu qu’après élimination d’une DFP ou
présentation anormale ou tète mal fléchie ;
Le Diagnostic est porté sur la stagnation de la dilatation 4cm---7cm et œdème du
col.

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II – 3/Autre étiologies
-- ῚLes Dystocies parties molles
sont rares: peut s agir d’une cloison longitudinale du vagin ou d’un diaphragme
vaginal
---les obstacles prævia
Reconnus et traités avant grossesse voir au cour de celle-ci; fibromes rarement
obstacles; ascensionnent et se ramollissent pendant la grossesse; tumeurs
ovaires opérées au 2eme trimestre. La césarienne s’impose si tumeur
prolabée dans le douglas

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II- B la recherche de l’étiologie (suite )

L’Examen Clinique

L’interrogatoire retrouve:

• Un antécédent de boiterie de l’enfance ou de fracture du bassin, la notion de

l’accouchement antérieur long, difficile avec extraction instrumentale d’un enfant de poids
normal voire petit.

• L’examen physique permet: observer une femme de petite taille inferieure a 1.5 m, OTV,
un promontoire atteint, une ligne innominée suivie trop loin, un palpé introducteur négatif.

• La scanoperimetrie permet de mieux définir 3 types d’anomalie du bassin:

- BTR
- BA
- BGR

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II- A la recherche de l’étiologie (suite 3)

L’Evaluation du pronostic
Elle repose sur plusieurs éléments:
• Les données de l’examen clinique et du palpé introducteur.
• Les données de l’échographie de la scanopelvimetrie ou radiopelvimétrie: voir diagramme
de Magnin d’aide a la décision:

Le diagramme de Magnin d’aide à la décision.

(source: Radiodiagnostic obstétrical, P. Magnin)

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II-1-4 La décision obstétricale

A l’issue de cette confrontation clinique et/ou radiologique 3 situations peuvent

se voir:
- Césarienne s'impose d'emblée;
- L accouchement par voie basse doit pouvoir se faire sans problèmes;
- L obstétricien hésite et c'est l épreuve du travail(Voir plus loin)

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III -L’ épreuve du travail
• C’est la confrontation cephalopelvienne visant a faire naitre par les
voies naturelles un nouveau sans souffrance fœtale et sans séquelle
neurologique; peut être arrête a tout moment pour permettre l
extraction par voie haute en cas de souffrance fœtale
• Indications:
-Disproportions cephalo pelvienne modérée
-Bassin limite (PRP sup 8,5cm et indice de Magnin sup 20) ou bien
-Volume fœtal important BIP sup a 100
• Contres indications
-MFIU
-Malformation fœtale grave
-Utérus fragile par césarienne «( surtout corpo réale)

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III- Epreuve de travail-(suite)
Indication posée a la dernière visite
Eléments pronostic consignés dans dossier obstétrical, de même que la durée
de l’épreuve et éventuelle extraction instrumentale

Travail normal comprend deux phases: phase de latence et phase active.

Début Partogramme = phase active

du travail (col effacé, dilaté à 3cm, CU
régulières). Int
La dilation progresse normalement de
1cm/h chez la primipare ds un travail
normal, et de 1,5cm/h chez la
multipare
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Epreuve commence lors de la RM à 4cm spontanée ou provoquée;
réévaluer pronostic en début de l’épreuve ;elle ne doit pas dépasser 2a 3h
Surveillance: heure par heure progression dilatation et présentation; flexion;
survenue d’une bosse; dynamique utérine- station

Résultats:
• Epreuve positive: dilatation régulière, engagement de la présentation 
Accouchement normal dans les délais
• Epreuve se déroule anormalement: Survenue SfA et/ou anomalies Prg W
Voir SI SFA(ralentissement tardif ,rythme plat avec apparition d un liquide
méconial) en début d’épreuve césarienne s’impose, si existence
ralentissement précoces lors CU dès début épreuve: surveillance pH fœtal
surtout si travail long
-Dilatation stagne ou progresse anormalement(moins de 1cm/H)
Si les CU insuffisantes: une perfusion d’ocytocique s’impose. Si on doit dépasser
16mU/mm: mettre en place en tocographe interne, augmenter sans dépasser
25 a 30 Mu/mm pour avoir une activité utérine suffisante

_
 Accouchement dystocique
Cas d’ interprétation difficile:
Dilatation incomplète :présentation a franchi la plan du DS: tenter de
compléter la dilatation du col et de terminer l’accouchement par la
mise en place d’ une perfusion de Syntocinon
---dilatation complète présentation non engagé=césarienne
---présentation engagee:differentes attitudes
certains auteurs optent pour césarienne: d’autres préconisent une
épreuve de forceps avec le minimum de risque s’il s’avére difficile
=césarienne
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-Si dilatation complète tête ne s’engage pas
actuellement contrairement a autre fois attendre30 mm Voir 20mm Jamais
d’engt spontanée après 3H d attente

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 Accouchement dystocique
Conduite à tenir devant une anomalie de la dilatation

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IV NB: Petit mot sur Dystocies dynamiques
Eliminer toute cause mécanique avant de parler de dystocie dynamique
au cours du travail ;
Apres cela Dystocie dynamique en début ou au cours du travail
__>Dystocie de démarrage: deux attitudes a prendre
Si col long rigide dilate a moins de 2cmv,LAC;RCFB:tranquilisantet
antispasmodiques
Si col souple, admet 2doigts__perf synto et RAM_
Les dystocies au cours du travail
Les hypocinésies évidentes et découvertes par tocograhie interne
Les hypercinésies de fréquence et ou d intensité
Les hypertonies modérées et hypertonies isolées(ces perf synto)
Dystocies cervicales fonctionnelles
IL arrive malgré des éléments favorables stagnation traitement de choix
=analgegie peridurale
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 Précaution d’emploi de la perfusion d’ocytocique

V/ Conditions d’utilisation de la perfusion de syntocinon

Dose:
-5 unités d’ocytocyne (syntocinon) ds 500cm3 de sérum glucosé isotonique
-2gouttes/min = 1mU/min
Voie d’administration: intraveineuse (perfusion à la pompe)
Indication: doit tjrs être précise surtout ds les sièges, les gémellaires, les multipares
Surveillance: du RCF par capteur externe ou électrode, des contractions utérines par tocographie
externe mais surtout interne en particulier ds les utérus cicatriciels et fragilisés (grande multipare,
excès de liquide)
Début:
-commencer par 8 gttes/min
-augmenter progressivement le débit toutes les 10 à 15 mn (sans dépasser 25 a 30mu/mm)
-dès qu’une activité utérine stable est obtenue pdt 30 mn, essayer de réduire le débit de 20 à 30%
-au-delà de 12,5mU/min, le contrôle de la dynamique par tocographie interne et souhaitable.
-au-delà de 5 unités perfusées il faut revoir de façon très précise la nature de la dystocie justifiant le
traitement et n’accepter de débuter le « deuxième flacon » qu’avec des arguments solides.V

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Précaution d’emploi de la perfusion d’ocytocique (fin)
Complications:
- En cas de saignement, de douleurs anormales, d’hypercinésie, d’anomalie du RCF, tjrs évoquer la
rupture utérine surtout chez la multipare.
- En cas d’hypertonie isolée il faut arrêter la perfusion
- -en cas d’anomalie du rythme cardiaque, il faut arrêter la perfusion et si une hypertonie est associée,
injecter un cinquième d’ampoule de salbutamol (100mcg) en intraveineuse directe

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 Conclusion

 En cas d accouchement dystocique :Attitude bonne

expectative rendue possible par la péridurale
 Tocograhie interne
 Pompe d ocytociques et par la surveillance du RCF
 Possible d éviter césarienne mais tenir compte
absolument de l état du fœtus seul bénéfice

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• CAS CLINIQUE:
• Madame Mariem âgée de 23ans primigeste ,primipare
• Est vue a sa dernière CPN a 39 SA
• Aucun ATCD gynéco obstétrical notable
• Données de bilan de la consultation faite a
37SA:scannoplevimetrie:indice de magnin a 20,5
• BIP a l echo:95cm
• Cliniquement la présentation céphalique amorcée
• Quelle serras votre attitude pour l accouchement ;qu est ce que vous
préconisez si la femme rentre en travail

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