STRABISMES – HÉTÉROPHORIES

I – DÉFINITION
Le strabisme se caractérise par deux éléments :

 une part motrice : la déviation des axes oculaires avec un œil dévié strabique par rapport à
l’autre œil dominant.

 une part sensorielle : l’altération de la vision binoculaire au niveau central.

C’est une pathologie très fréquente, qui touche 4 % de la population en France,

Dans la vision binoculaire, le cerveau reçoit une image en provenance de chaque œil et les intègre
pour que nous n’en percevions qu’une seule : c’est la fusion.

En cas de strabisme, le cerveau peut supprimer une image aberrante en provenance d’un œil pour
éviter la diplopie : c’est la neutralisation. Le sujet ne regarde qu’avec l’œil dominant.

Cette neutralisation peut se pérenniser en pathologie pour évoluer vers l’amblyopie de l’œil dévié
avec diminution de l’acuité visuelle de cet œil, non corrigeable par des verres correcteurs. La
maturation des voies visuelles de l’enfant n’est pas terminée à la naissance. Elle se poursuit
jusqu’à la période critique de 6 ans.

Le strabisme peut être permanent ou intermittent.

Il peut être concomitant ou incomitant.

Il peut être patent (tropie) ou latent (phorie).

Un sujet en strabisme convergent est dit en ésotropie.

 Un sujet en strabisme divergent est dit en exotropie.

Déviation vers le haut = hypertropie / vers le bas = hypotropie.

III – EXAMEN CLINIQUE ET DIAGNOSTIC POSITIF

1 – Interrogatoire

Primordial pour la prise en charge du strabisme, il sera systématique et complet avec :

 Les antécédents familiaux (strabisme ?, fratrie) et personnels (prénatal, accouchement)

 La date et l’âge d’apparition du strabisme +++

 Le mode d’apparition (progressif, brutal, intermittent, contemporain d’un problème général ?)

 Le type de déviation (dedans, dehors) et de fixation (un seul œil, alternant ?)

 Demander des photos : ancienneté du strabisme, leucocorie au flash !

 Rééducation orthoptique ? Traitement de l’amblyopie ? Chirurgie ?

2 – Réfraction et acuité visuelle

Une réfraction précise sous cycloplégique est indispensable et doit être répétée. Le patient est-il
emmétrope, hypermétrope+++, a t il une anisométropie ?

L’acuité visuelle des deux yeux sera évaluée par différents moyens en fonction de l’âge : existe-t il
une amblyopie ?
3 – Examen ophtalmologique complet

3 – 1 : Un examen du segment antérieur à la lampe à fente et du FO est systématique

 Afin d’éliminer une amblyopie organique avec strabisme secondaire.

 le FO doit être urgent devant un strabisme récent ! !

3 –2 : Inspection simple

 Précise le type de déviation : exotropie, ésotropie

Torticolis compensateur associé ?

3 – 3 : autres tests

 On étudie les reflets cornéens (hirshberg) qui fournissent une approximation de la déviation :
reflets centrés = pas de strabisme, reflet nasal = strabisme divergent, reflet temporal = strabisme
convergent.

La mesure précise se fera aux prismes de Krimsky.

 Le test à l’écran permet de caractériser l’œil fixateur, de dépister une fixation alternante (chaque
œil prend la fixation : meilleur pronostic / amblyopie), de dépister les hétérophories.
Le synoptophore est un appareil très utilisé en orthoptie et qui donne une analyse très complète de
tous les angles de déviation.

4 – Formes cliniques

 Jusqu’à 3 mois, un strabisme banal et régressif est fréquent (immaturité visuelle) : à savoir !
Prévenir les parents que si la déviation (souvent en ésotropie) est intermittente, alternante (tantôt un
œil, tantôt l’autre) et minime, il s’agit le plus souvent d’un retard dans l’acquisition de l’oculomotricité et
que tout doit rentrer dans l’ordre rapidement

 Les strabismes convergents = ésotropies sont les plus fréquents.

Ils sont souvent liés à une hypermétropie : c’est le strabisme accommodatif (car il y a un réflexe
accommodation convergence), souvent intermittent, tardif 2 à 3 ans, de bon pronostic si traité tôt.

Cette hypermétropie latente doit être dépistée par un examen sous skiascopie après paralysie de
l’accommodation (cycloplégie)
Les ésotropies congénitales non accommodatives: Par paralysie congénitale du droit externe ou
fibrose du droit interne.

Les ésotropies du myope fort.

Les strabismes divergents sont plus rares, d’apparition tardive. Secondaires le plus souvent à une
malvoyance.

 A part, les strabismes de l’adulte, classiquement divergents,souvent sur amblyopie organique

profonde : l’œil malvoyant part en dehors (plaie, aphakie non corrigée…).

IV – DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

1 - Principalement l’épicanthus (replis exagéré des paupières dans l’angle du

nez, parfois bilatéral) :

qui peut faire croire à un strabisme convergent mais ici le reflet pupillaire est centré. Cet épicanthus
est fréquent chez le nourrisson, parfois familial (regarder les parents) et diminue spontanément avec
l’âge

2 - les hétérophories = « tendance à loucher » :

L’hétérophorie est une tendance à la déviation des axes visuels, qui est maintenue latente par le
mécanisme de fusion ». Un œil normal est dit orthophorique.

Les hétérophories sont très fréquentes, et la plupart du temps asymptomatiques.

Parfois, elles sont responsables de signes fonctionnels à type de céphalées, vertiges, douleurs
oculaires, gêne à la lecture, à la conduite surtout nocturne…

Les deux yeux ne sont pas déviés. En cas de dissociation des deux yeux (et de suppression de la
fusion) par un écran, l’œil hétérophorique se désaxe. A l’arrêt de la dissociation, et à la reprise de
la fusion, l’œil reprend sa place normale.
Le traitement, en cas d’hétérophorie symptomatique, comporte une correction optique adaptée à la
réfraction sous cycloplégique, et parfois une rééducation orthoptique.

3 - surtout, il convient d’éliminer une cause organique au strabisme et ceci

rapidement +++ :

Tout strabisme (au delà de 3 mois surtout) devra bénéficier d’un examen ophtalmologique complet
(LAF, et surtout examen des FO dilatés+++) afin d’éliminer une cause organique.

 rétinoblastome / cataracte congénitale.

 toxoplasmose congénitale maculaire : foyer choriorétinien blanchâtre au FO.

 Gliome du nerf optique (tumeur bénigne mais gravissime)

En cas de doute ou d’examen difficile, un examen sous anesthésie générale sera pratiqué après
accord des parents.

V – TRAITEMENT

1 – Le traitement est médical le plus souvent +++

 Port d’une correction optique totale adaptée à la réfraction sous atropine à but
cycloplégique.

- En premier lieu dans la stratégie thérapeutique !

- Dans tous les cas de strabisme, port constant de lunettes à montures spéciales pour enfants (pas
de pinces nasales, verres en plastique, ficelle de maintien derrière la tête).

- Permet le plus souvent de guérir totalement le strabisme convergent accommodatif.

 Lutte contre l’amblyopie fonctionnelle : la priorité du traitement est la lutte contre

l’amblyopie, et non pas le strabisme !

- Selon les cas et l’âge.

- Principe : pénalisation du bon œil afin de faire travailler le mauvais (œil dit paresseux).
- Traitement d’attaque agressif par occlusion totale maximale du lever au coucher (pansements
spéciaux couleur chair Opticlude).

- Traitement d’entretien : pénalisation par occlusion intermittente (qqs heures par jour), optique
(verre de +10), médicamenteuse (atropine) / pénalisation en secteurs.

- Surveillance rapprochée : le pronostic visuel du bon œil est en jeu / amblyopie à bascule.

- Arrêt de l’occlusion si vision du bon œil chute.

- Coopération médecin patient parents indispensable, et longue…

- µdurée de l’occlusion : 1 semaine par année d’âge.

– Puis, parfois, chirurgical

 Plus tardif, souvent vers 3 à 6 ans (entrée à l’école), toujours après le traitement médical et la
lutte contre l’amblyopie.

 Ne se discute que s’il persiste une déviation importante après correction optique adaptée et lutte
contre l’amblyopie fonctionnelle.

 Son but est essentiellement esthétique :

- Chirurgie musculaire sous AG, sur 1 ou 2 yeux.

- Protocole chirurgical consiste soit à affaiblir un muscle (en reculant son insertion sur la sclère)
soit en renforçant son action (par résection musculaire ou plissement musculaire).

- Efficace, mais ré intervention possible, toujours en prévenir les parents.