COUVERTURE MEDICALE

GUIDE DE L`ASSURE
2021-2023
 I- LES PERSONNES PRISES EN CHARGE :

 Vous-même,
 Votre conjoint,
 Vos enfants.

- Concernant votre conjoint :

La couverture le concerne lorsqu’il n’exerce pas d’activité

professionnelle ou s’il exerce une activité et qu’il ne peut bénéficier
d’aucun régime d’assurance maladie public ou privé,

Il doit fournir, au mois de Janvier de chaque année, une attestation de

non couverture médicale délivrée par les services de la CNSS ou la
CNOPS.

Si votre conjoint est déjà couvert, cette assurance intervient alors en

complément, à chaque remboursement d’un dossier, vous devez
envoyer la copie du dossier remboursé, le décompte original et une
déclaration médicale dument remplie par les renseignements
nécessaires.

- Concernant vos enfants à charge scolarisés :

Ils sont pris en charge jusqu’à leur 25ème anniversaire :

– Au-delà de 21 ans un certificat de scolarité est exigé, à fournir au mois

d’Octobre de chaque année.
– Au-delà de 25 ans ou s’ils ne sont plus à charge ou scolarisés ils ne
peuvent plus bénéficier de cette assurance.
– Les enfants handicapés sont pris en charge sans limite d’âge, une
attestation justifiant le handicape à fournir chaque année.

DOCUMENT A FOURNIR POUR LES ADHERENTS :

Pour les nouvelles recrues :

* Bulletin d’adhésion ;
* Acte de mariage ou de divorce ;
* Extrait d’acte de naissance ;
* Attestation de non couverture médicale du conjoint, délivrée par la CNSS ;
*RIB(Le relevé d'identité bancaire) ;

Pour les veufs(ves) :

* Bulletin d’Adhésion ;
*Attestation de pension ;
*RIB (Le relevé d'identité bancaire) ;
*Extrait de décès.

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 NB : Mise à jour de la situation de l’adhérent :

*Pour les Enfants de plus de 21 ans en scolarité : Présentation de

Certificats de scolarité au début de chaque année scolaire.

*Mariage/ Divorce : Acte de mariage ou de divorce et bulletin

d’adhésion rectificatif avec, si besoin, mise à jour des bénéficiaires en
cas de décès

*Prise en charge du conjoint sans emploi : Présentation au début de

chaque année d’une attestation de non couverture médicale du
conjoint, délivrée par la CNSS;
*Prise en charge des enfants par la maman en cas d’un conjoint sans
emploi : Présentation au début de chaque année d’une Attestation
de chômage ou d’inactivité du conjoint;
*Prise en charge des enfants par la maman en cas de divorce :
Présentation d’une Attestation d’allocation familiale délivrée par la
CNSS.
*Nouveau-né : bulletin rectificatif accompagné de l’extrait d’acte
de naissance, avec mise à jour si besoin des bénéficiaires en cas de
décès.
 N’oubliez pas de nous signaler tout changement de votre situation
(naissance, divorce, décès etc..) survenant dans votre famille.
L’imprimé
« Bulletin d’Adhésion Rectificatif » joint en annexe est prévu à cet effet,
à défaut leurs dossiers maladies ne seront pas traités.

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 II - LE DOSSIER MEDICAL

RECOMMANDATIONS GENERALES POUR ACTIVER LES REMBOURSEMENTS

ET EVITER LES REJETS

 Une déclaration de maladie de soins par médecin et par malade, à envoyer

dès que le dossier est complet. N’attendez pas de « regrouper » plusieurs
dossiers. Cela ne peut que compliquer la gestion et engendrer des erreurs et/ou
des retards.

 Remplissez soigneusement la partie de la déclaration de maladie concernant

l’assuré en n’oubliant pas votre numéro de matricule (N°d’adhésion) .

 Si votre conjoint est un agent OFPPT, indiquer son N° de matricule séparépar une
slache (exemple : 1234/9876 100%).

 Si le malade est une personne à charge, indiquez le lien de parenté.

Très important : n’oubliez pas de garder une copie de la première pagede votre
dossier qui pourra vous être utile en cas de réclamation.

 Joignez toujours à la déclaration de maladie remplie :

- L’ordonnance médicale.
- Les prospectus et vignettes ou PPM des médicaments .
- Les ordonnances prescrivant les examens radiologies et/ou biologiques ainsi que leurs
résultats.
- En cas hospitalisation, la facture de clinique détaillée mentionnant la nature et
éventuellement la cotation des actes pratiquée accompagnée des notes d honoraires,
du détail de la pharmacie, des factures annexes…etc.
- En cas de soins ou de prothèse dentaires, le relève détaille des actes pratiques, leur
coefficient ainsi que les numéros et positions des dents traitées.
- En cas de dossiers de lunettes, l’ordonnance prescrivant les lunettes précisant le degré
de dioptrie et la facture de l’opticien renseignée par les numéros de nomenclature des
verres.

 Pour les maladies chroniques :

- Envoyer le dossier par voie normal en joignant copie de l’attestation de maladie de

longue durée, seuls les médicaments concernant la maladie chronique seront
remboursés à 100%. Veuillez préciser la mention « Maladiede longue durée » en haut
du dossier

 Pièces à fournir pour bénéficier du forfait de naissance :

- Feuille de soins accompagnée d’un extrait d’acte de naissance

original

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  Pièce à fournir en cas de demande de remboursementcomplémentaire :

- Photocopies du dossier
-Original du décompte de règlement de l’organisme payeur dudossier de
base.

 Le délai de traitement d’un complément d’information :

Tout complément d’information doit être parvenue à la compagnie dans un

délai maximum de 2 mois à compter de la date de notre courrier.

 Le délai de la contre visite :

L’assuré doit se présenter à la contre visite dans un délai maximum de 40jours à

compter de la date de la lettre de la contre visite.

 Accord Préalable:

Les demandes d’accord préalables sont obligatoires pour les soins ci-après :
-Prothèses dentaires
-Extractions dentaires de plus de 8 dents
-Soins Spéciaux (Laser etc.)
-Soins en série au-delà de 15 séances (rééducation, kinésithérapie,
désensibilisation, infiltration, etc.)
-Ordonnance prescrivant les soins ou séances ;
-Devis détaillé ;
-Pli confidentiel ou certificat médical précisant la nature exacte etle détail
des soins ainsi que le traitement à envisager ;
-Tout examen préliminaire de diagnostic.

 Pièces à fournir en cas d’une demande de prise en charge chez un

prestataire conventionné :

Pour bénéficier d’une prise en charge chez un prestataire conventionné,il faut se

présenter muni des documents suivants :
-Pièce d’identité ;
-Certificat d’adhésion (récent) ;
-Pli confidentiel ou certificat médical précisant la nature exacte etle détail
des soins ainsi que traitement à envisager ;
-Le prestataire conventionné s’occupe de la transmission du devisdétaillé
ainsi que les documents précités;

Les mentions à porter obligatoirement sur la déclaration Maladie sont :

 Cachet de la société
 Numéro du contrat d’assurances
 Nom, prénom et numéro d’adhésion de l’assuré (Matricule)

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  Nom, prénom de la personne malade
 Lien de parenté entre la personne malade et l’adhérent
 Signature de l’assuré
 Nature de la maladie (par le médecin traitant) qui doit correspondre aux
ordonnances prescrites
 Age du patient (par le médecin traitant)
 Date et nature des actes ou prestations
 Cause et circonstances s’il s’agit d’un accident ou traumatise
 Cachet et signature du médecin traitant
 Honoraires du praticien
 Prix des médicaments porté par le pharmacien sur l’ordonnance et la Déclaration
maladie
 Date d’achat des médicaments
 Cachet de la pharmacie.

III -PROTHESES DENTAIRES ET ORTHODONTIE

Soins spéciaux :

Un accord préalable de ATLANTASANAD est nécessaire dans les cas suivants :

o Les extractions multiples supérieures à huit dents (8),

o Les prothèses (couronnes, bridges, dentiers),
o Les traitements d’orthodontie dento-faciale.

Après les contrôles d’usage, la compagnie d’assurance vous notifie sa

décision dans les délais contractuels au moyen d’une correspondance
adressée à votre entité (EFP, DR, service).

Attention :

 Le plafond fixé pour les traitements d’orthodontie s’entend pour toute la

durée du traitement (2000 DH / Semestre)
 Les traitements d’orthodontie ne sont pris en charge que s’ils concernent
des enfants ayant moins de 14 ans au début du traitement jusqu’à
17ans maximum.

Pour les soins et prothèses dentaires, deux possibilités sont offertes à

l’assuré :

- Organismes conventionnés :

Polycliniques CNSS et Dentistes conventionnés : Prise en charge à 100 %

(avec valeur D à 10 dhs)

- Autres prestataires : Dentistes non conventionnés :

Remboursement à 80% avec valeur de D : 18 DH avec un plafond de 5000

DH / an.

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IV -OPTIQUE ET LUNETTERIE

Les remboursements sont effectués tous les 2 ans sans changement de

dioptrie :

 1500 DH pour les verres ;

 et 500 pour la monture.

Les dépassements de tarif correspondants à des dépenses de confort ne

sont pas pris en charge (anti-reflet …)

NB Les taxes demeurent à la charge de l’assuré

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 V - L’ACCORD PREALABLE

Vous devez faire une demande de prise en charge préalable pour

obtenir le remboursement des actes et traitements suivants :
- Prothèse dentaire,
- Extractions dentaires multiples supérieures à huit,
- ODF
- Frais engagés à l’étranger,
- Kinésithérapie, rééducation fonctionnelle pour un nombre de
Séances supérieure à 15,
- Affection de longue durée,
- Hospitalisation dans le cas de la prise en charge,
- Séances de laser pour ophtalmologie.

La demande d’accord préalable peut être valablement faite par vous-

même ou envoyée par la Cellule Médicale Régionale ou par votre
médecin traitant ou par l’établissement hospitalier.

VI POLYCLINIQUES DE LA CNSS : ACCES AUX PRESTATIONS

1 - Périmètre des soins

Les soins concernés par la présente convention sont :

o Les soins externes sans accord préalable ;

o Les soins externes avec accord préalable ;
o Les hospitalisations programmées ;
o Les hospitalisations d’urgence.

2 - Les exclusions au bénéfice du tiers payant sont les suivantes :

o En cas de soins externes, les AMI ne sont pas facturés;

o La circoncision;
o La pose du stérilet;
o Les vaccins des enfants âgés de plus de 15 ans;
o Les urgences ne nécessitant pas d’hospitalisation hors consultation ;
o Les check-up non justifiés par une pathologie (analyses, radios,…etc)

3 - Les soins externes sans accord préalable ;

Les soins externes prodigués aux agents de l’OFPPT admis sans accord
préalable sont les suivants :
o Pour les consultations : toutes les consultations en urgence ou en
soins externes ;
o Toutes les analyses médicales prescrites par les médecins traitants
des polycliniques de la CNSS
o Les analyses médicales suivantes prescrites par des médecins
autres que ceux des polycliniques.
 Numération formule;
 Vitesse de sédimentation;
 Plaquettes ;
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  Glycémie ;
 Urée;
 Créatinine ;
 Acide urique;
 GOP ;
 GPT ;
 TPHA ;
 TP/TCK.
 Rubéole;
 VDRL ;
 Toxoplasmose ;

NB : Toutes les autres analyses médicales prescrites par ces

médecins nécessitent un accord préalable.

o Pour les radiologies; tous les actes d’imagerie conventionnelle

prescrits par les médecins traitants des polycliniques de la CNSS :
 Echographie
 Mammographie ;
 Hystérographie ;
 Angioscanner ;
 TDM (Scanner) y compris produits de contraste
Ces mêmes actes quand ils sont prescrits par des médecins autres que
ceux des polycliniques doivent faire l’objet d’un accord préalable ;

o Tous les actes de spécialité et d’exploration doivent faire l’objet d’un

accord préalable, et notamment :
 Angiographie ;
 Fibroscopie œsogastroduodénale (avec ou sans biopsie) y
compris anesthésie si nécessaire);
 Bronchoscopie ;
 Colonoscopie (avec ou sans biopsie);
 Angiographie rétinienne ;
 Photothérapie (chez le nouveau-né) ;
 Laser.

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4 - Les soins externes avec accord préalable ;

Les soins externes prodigués aux agents de l’OFPPT admis avec un

accord préalable sont tous les soins externes proposés par la Polyclinique
concernée et qui ne figurent :
o Ni dans les soins externes sans accord préalable (3);
o Ni dans les exclusions prévues (2).

VII - AFFECTION DE LONGUE DUREE

1. Maladies chroniques :
Affection grave ou plusieurs affections entraînant un état pathologique
permanent.
Les frais de pharmacie liés à ces pathologies sont pris en charge
à 100 % dans la limite des tarifs pratiqués au Maroc et sous réserve
d’obtention de l’accord préalable de la compagnie d’assurance.
Les dossiers médicaux relatifs aux pathologies chroniques sans obtention
de l’accord préalable de la Compagnie sont pris en charge au taux
contractuel.

2. Maladies de longues durées :

Le plafond annuel pour ces pathologies est de à 200 000,00 DH par
assuré et par maladie.
3. Hémodialyse :
Pour cette pathologie le plafond est illimité par assuré.
4. Cardiologie :
Le plafond annuel pour cette pathologie est de à 200 000,00 DH par
assuré
Important : en cas de plafonnement de la couverture de base, le
remboursement est à hauteur de 85% des frais d’hospitalisation avec un
maximum de 1 000 000 DH par maladie par personne et par an.

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 VIII – TABLEAU DE PRESTATIONS ASSUREES

TARIFS DE REMBOURSEMENT ET PRISE EN

NATURE DES PRESTATIONS
CHARGE
CONSULTATION ET VISITE DE MEDECINS :
 Généraliste
 Spécialiste 80 % des frais engagés
 Professeur.
Actes de pratique médicale courante, de 80% des frais engagés
spécialistes et petites chirurgies.
80 % des frais engagés
Médicaments 100% des frais engagés pour les maladies chroniques

Tous les vaccins préventifs obligatoires pour les

nouveaux nés (<= 1an jusqu’à 15 ans maximum) 80% des frais engagés

Prise en charge à 100% dans les laboratoires et cabinets

Biologie et Radiologie conventionnés

80 % des frais engagés, pour les autres prestataires

Les actes de biologie et de radiologie hors Prise en charge à 100% dans les laboratoires et cabinets
nomenclature, consécutifs à une pathologie et conventionnés
prescrits par le médecin traitant. 80 % des frais engagés, pour les autres prestataires
Prise en charge à 100% dans les polycliniques CNSS
Hospitalisations
& Prise en charge à 100% des frais engagés dans les
Réanimations cliniques privées conventionnées.
80 % des frais engagés dans les autres cliniques.

 Matériel interne et externe 80% des frais engagés avec un plafond de 7 000 dhs par
 Appareillages et prothèses médicaux personne par an et par maladie
consécutifs à une maladie de longue durée.
Rééducations  80 % des frais engagés
&  100% pour enfants handicapés
kinésithérapies  Au-delà de 15 séances accord préalable

OPHTALMOLOGIE & OPTIQUE

80% des frais engagés avec :

 Verres  Plafond annuel de 1500 DH
Remboursement des verres sans changement de
dioptrie au bout de 2 ans ;

 Monture Plafond annuel de 500 DH/ 2ans

MALADIES CONGENITALES
 80% des frais engagés

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 TARIFS DE REMBOURSEMENT ET PRISE EN
NATURE DES PRESTATIONS
CHARGE
MATERNITE
 Forfait accouchement simple 1 500 DH
 Forfait accouchement gémellaire 2 250 DH
Forfait à régler, dans un délai maximum de 15 jours,
suite à la date de la déclaration de la naissance par
l’assuré.
 Mise en couveuse Prise en charge à 100% dans les polycliniques CNSS
 Accouchement normal (accouchement par césarienne ou normal)
 Césarienne 80% des frais engagés dans les autres cliniques
 Frais pré et post natals Prise en charge à 100% des frais engagés dans les cliniques
 Fausses couches accidentelles privées conventionnées
SOINS ET PROTHESES DENTAIRES
Prise en charge à 100% dans les centres d’odontologie des
 Soins services sociaux des FAR et polycliniques CNSS avec
valeur D fixée à 10 DH
 80% des tarifs conventions pour les autres prestataires
 Consultation avec valeur D fixée à 18 DH
 100% chez les médecins dentistes conventionnés avec
valeur D fixée à 10 DH
 Prise en charge à 100% des frais engagés avec un plafond
de 4000 DH/an dans les centres d’odontologie des
services sociaux des FAR et polycliniques CNSS avec
 Prothèse dentaire valeur D fixée à 10 DH
 80% des frais engagés avec un plafond de 5000 DH/an
pour les autres prestataires avec Valeur de D fixée
à 18 DH
 100% chez les médecins dentistes conventionnés avec
valeur D fixée à 10 DH
ODF Plafond de 2 000 DH / semestre pour enfants dont l’âge
est ≤ 14 ans au début du traitement et ≤ 17 ans âge
maximum.
Frais de transport du malade au Maroc  80% des frais engagés
Frais de transport du malade à l’étranger  80 % Tarif avion classe économique
Antériorité Acceptation pour toutes les pathologies et tous les assurés.

Couverture en maladie des invalides Aux mêmes conditions que les actifs

Enfants handicapés à vie 80% des frais engagés sans limite d’âge

PLAFONDS ANNUELS  100 000 DH/an/maladie/assuré ;

 200 000 DH /an par assuré pour les maladies de
longue durée ;
 200 000 DH /an par assuré pour la cardiologie ;
 Déplafonnement pour l’Hémodialyse.
BENEFICIAIRES DE PENSIONS ISSUS DE
L’OFPPT
Extension de la couverture médicale aux Même remboursement et prise en charge que les
bénéficiaires de pensions, à leurs conjoints (sans actifs.
limite d’âge) et à leurs enfants jusqu’à l’âge de 25
ans

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 NATURE DES PRESTATIONS TARIFS DE REMBOURSEMENT ET PRISE EN
CHARGE

INVALIDITE TEMPORAIRE
 Option (franchise 30 jours) 50 % du salaire journalier
 Garantie du 31ème jour au 365ème jour

INVALIDITE PARTIELLE PERMANENTE

Egale ou supérieure à 66%  Versement d’une rente représentant 40% du salaire

annuel
Comprise entre 66% et 33%  Versement d’une rente représentant N/66ème de la rente
d’invalidité totale (40%), N étant le nouveau taux
d’invalidité du salaire annuel.

Inférieure à 33%  Aucune rente ne sera servie

GARANTIES DE BASES : DECES

ACTIFS
Célibataire, veuf ou divorcé 75% du salaire annuel
Marié sans enfants à charge 125% du salaire annuel
Par enfant 32,50% du salaire annuel
Maximum 320% du salaire annuel

GARANTIES DE BASES
FACULTATIVES : DECES

BENEFICIAIRES DE PENSIONS ISSUS DE

L’OFPPT:
Célibataire, veuf ou divorcé 75% de la pension annuelle
Marié sans enfants à charge 125% de la pension annuelle
Par enfant 32,50% de la pension annuelle
Maximum 320% de la pension annuelle

EXTENSION DE GARANTIE :

Décès des membres de la famille, versement d’un

capital forfaitaire égal à :
 Conjoint 5 000 DH
 Enfant 1 000 DH

Maladie complémentaire pour les actifs ainsi

que pour les bénéficiaires de pensions issus de
l’OFPPT :
Frais consécutifs à une maladie ou à une Remboursement à hauteur de 85% des frais
hospitalisation médicale ou chirurgicale au d’hospitalisation avec un maximum de 1 000 000 DH par
Maroc ou à l’Etranger et en cas de plafonnement maladie par personne et par an.
de la couverture de base.

Frais de transport du malade à l’étranger et d’un Remboursement des frais de transports à concurrence de
accompagnateur éventuel et en cas de 85% des frais engagés avec un maximum de 500 000 DH
plafonnement de la couverture de base. par maladie par personne et par an.

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