Institut d’enseignement

Thérapeute praticien en TCC

FICHE THÉORIQUE
MODULE 2

Les troubles de l’humeur

À lire avant le cours

 FICHE THÉORIQUE
Troubles de l’humeur

I. Les troubles dépressifs

Le trouble dépressif caractérisé (anciennement trouble dépressif majeur dans le DSM IV)

INTRODUCTION

- Diminution marquée de l’aptitude à penser ou à se

Epidémiologie concentrer ou indécision presque tous les jours
- Perte ou gain de poids, ou d’appétit
- Une des pathologies les plus fréquentes et - Insomnie ou hypersomnie tous les jours
invalidantes : syndrome primaire ou secondaire - Agitation ou ralentissement psychomoteur
comorbide à d’autres troubles - Fatigue ou perte d’énergie
o Phobie sociale (75%) - Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité
o Autres Troubles anxieux (60%) excessive
o Troubles de la personnalité (50%) - Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires
- Prévalence sur la vie : 20% de la population ; 11% récurrentes, sans ou avec plan précis
hommes/ 22% femmes - Altération du fonctionnement social/ professionnel
- Décès par suicide : 2,2% ; 80% idéation suicidaire
- 50% patients traités
- 50%-85% de rechutes Diagnostics différentiels
- Dysthymie (trouble dépressif persistant)
- Trouble bipolaire
Critères diagnostiques selon DSM-5
- Cyclothymie
- Trouble dépressif induit par une substance/
Au moins cinq des symptômes suivants depuis deux médicament
semaines, dont au moins un des deux premiers : - Trouble dépressif dû à une affection médicale
- Humeur dépressive toute la journée, tous les jours - Dysthimie (trouble dépressif persistant)
(tristesse avec envie de pleurer ou sentiment d’être
- Trouble dysphorique prémenstruel
vide) - Trouble schizoaffectif/ schizophréniforme
- Diminution marquée de l’intérêt, puis de l’envie,
- Schizophrénie
puis du plaisir, pour presque toutes les activités, - Autres troubles psychotiques
toute la journée, tous les jours

EVALUATION

Échelles BDI-13 ou 21 (Beck Depression Inventory) : auto-

questionnaire en 13 ou 21 items des symptômes de
HAM-D (Hamilton Rating Scale for Depression) : 21 dépression (Beck et al., 1961)
items en entretien semi-structuré : mesure la gravité et
l’évolution au cours d’un traitement
HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) : auto-
MADRS (Montgomery-Asberg Depression Scale) : 10 questionnaire en 14 items : sept pour l’anxiété et sept
items en entretien semi-structuré : mesure la gravité et pour la dépression (Zigmond & Snaith, 1983)
l’évolution au cours d’un traitement

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MODELE COGNITIVO-COMPORTEMENTAL POUR LA COMPREHENSION DE LA DÉPRESSION

- étiquetage : application d’étiquettes à soi, aux

Modèle de Beck autres

La dépression serait due à des mécanismes de 3. Les schémas cognitifs

traitement de l’information. Dans ce modèle il y aurait
trois niveaux de traitement de l’information : les Ensemble de croyances sur soi et sur l’environnement.
pensées automatiques, les distorsions cognitives et les - Notion de schéma inconditionnel et conditionnel
schémas cognitifs. - Construit tôt et structuré en MLT, stable, autonome
et rigide
1. La triade cognitive - Réactivé par un événement, participe au traitement
de l’information = biais
Composée de pensées par rapport à soi, les autres et
- Guide les réponses comportementales et
l’avenir :
- Spécifiques, précises et brèves émotionnelles
- Involontaires et autonomes - Pathologie : schémas hyperactifs et omnipotents
- Plausibles et raisonnables
- Négatives et idiosyncrasiques
- Spontanées, répétitives et douloureuses
- Congruentes aux systèmes de croyances
Sché mas=>
Réactions
Soi: Distorsions émotionnelles,
Situation cognititves=> comportementales,
"Je suis une
mauvaise personne" Pensé es physiologiques
automatiques

Les autres: L'avenir:

"Personne ne "Les choses n'iront
Modèle d’Ellis : Modèle ABC
m'aime" pas mieux"

Basé sur croyances irrationnelles : « Je dois », « Il faut

2. Les distorsions cognitives : 10 façons de filtrer que »…
l’information
A (Antecedents) B (Beliefs= Croyances) C (Consequences)
- inférence arbitraire : tirer des conclusions sans
preuve
Evénement Pensées , images, Emotionnelles et
- abstraction sélective : focalisation excessive sur un déclencheur souvenirs comportementales

détail, sans tenir compte du contexte

- surgénéralisation : généralisation excessive d’une
observation Modèle de Seligman
- personnalisation : s’attribuer excessivement la
responsabilité Propose qu’une part des dépressions dérivent de
- maximalisation : des échecs, défauts « l'impuissance apprise ». La dépression naît non pas de
- minimalisation : des réussites, qualités l’existence d’une situation douloureuse, mais de la
- pensée dichotomique/ en noir et blanc / tout ou conviction du sujet qu’il ne peut rien faire pour
rien échapper à cette situation douloureuse, doublée du
refus d’accepter cette situation. En d’autres termes,
- raisonnement émotionnel : amalgame des pensées
dans ce modèle, c’est la lutte sans réussite contre la
et des émotions
situation qui génère la souffrance, et non pas la
- disqualification du positif situation en elle-même.

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TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE ET INTERACTION THÉRAPIE/TRAITEMENT
PHARMACOMOLOGIQUE

Les antidépresseurs constituent le traitement (Seroplex®), fluoxétine (Prozac®), Duloxétine

pharmacologique de référence des épisodes dépressifs (Cymbalta®)
caractérisés d’intensité modérée à sévère. (AFSSAPS, - Venlafaxine (Effexor®)
2006) - Tricycliques impipraminiques: clomipramine
(Anafranil®), amitriptyline (Laroxyl®)
Plus d’une vingtaine d’antidépresseurs sont
- Inhibiteurs de la Mono-Amine Oxydase
actuellement commercialisés en France. En
ambulatoire, sauf cas particulier, il est recommandé de - Mirtazapine (Norset®)
prescrire en première intention, en raison de leur - Tianéptine (Stablon®)
meilleure tolérance, un inhibiteur sélectif de la - Agomélatine (Valdoxan®)
recapture de la sérotonine (ISRS), un inhibiteur de la
recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), L’interaction thérapie/ traitement médicamenteux
ou un médicament du groupe des « autres - TCC vs antidépresseurs
antidépresseurs ». La prescription d’un imipraminique o Effets similaires de chaque traitement seul, mais
ou d’un inhibiteur de la mono-amine oxydase A (IMAO- effet plus durable pour TCC (Blackburn et al.,
A) n’est envisagé qu’en deuxième ou troisième 1981, ; Hollon, 2005)
intention. - TCC et antidépresseurs
o Meilleur traitement pour épisodes de dépression
- IRS et ISRS (Inhibiteurs de la Recapture de la
d’intensité modérée ou sévère (Hollon et al.,
Sérotonine): sertraline (Zoloft ®), paroxétine
2014)
(Deroxat®), citalopram (Seropram®), escitalopram

PRISE EN CHARGE

Activation comportementale

Le comportement comme base du changement :

- Peut être utilisée lorsque patient est très ralenti
- Comme thérapie à part entière
- une des premières étapes de la TCC de la dépression.
- composante qui sera poursuivie tout au long du
traitement.

Objectif :
Le sujet est encouragé à se mettre en mouvement, être
dans l’action même si sa fatigue, ses cognitions Analyse des évitements :
dépressives et ses symptômes l’handicapent : Choix laissé au patient :
- l’activité améliore la capacité à penser. • Soit il prend le chemin de l’évitement, et il mesure
- percevoir d’une toute autre façon les obstacles qui son effet sur son humeur.
empêchent d’agir. • Soit il prend le chemin plus actif et il évalue les effets
- l’ingérable devient gérable (marche par marche) sur les ruminations,
- l’humeur s’améliore. • Puis il compare les conséquences des évitements et
- l’activité diminue le sentiment d’être amorphe ou sans celles de l’action.
énergie.
- un travail sur la confiance en soi est possible Les programmes disponibles :
- le B.A de martelle, Addis et Jacobson (2001) 12 à 20
Principes : séances, centrées sur l’évitement comportemental et ses
- Se donner des objectifs en termes de buts/ valeurs, stratégies afférentes.
et non d'humeur - le B.A.T de Lejuez, Hopko en 2001 une approche plus
- Le changement sera plus facile en commençant intensive en 12 séances, qui se limite directement aux
composantes liées à la sélection, la planification des
"petit"
activités et aux récompenses.
- Privilégier les activités naturellement renforçantes

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Troubles de l’humeur

- en 2010 est publiée la R.B.A.T en 10 séances, répartie Définition des tâches à domicile
en 2 modules de 5 séances chacun
Pour renforcer la motivation et le passage à l’action du
En pratique : patient, le thérapeute défini des tâches à domicile sur le
Chaque patient détermine des buts à court, moyen et dernier quart d’heure de la séance, en collaboration
long terme, en rapport avec leurs évitements. avec le patient et surtout validée par lui. Elles sont
- Le sujet est encouragé à n’envisager que des buts à élaborées et débutent durant la séance par écrit
court terme. (modeling participatif), en sachant que la fréquence de
- Le thérapeute l’encourage à apprendre des activités réalisation et la durée sont réalisées en fonction de
qui pourront être satisfaisantes, et source de plaisir. l’intensité de la dépression.
- L’erreur est de partir avec des buts trop élevés, trop
ambitieux empêchant le sujet de démarrer ou La restructuration cognitive
progresser, de renforcer son sentiment de contrôle.
- Si difficulté : le patient est encouragé à évaluer ces
actions et à identifier ce qui n’a pas permis d’y arriver Cf cours associé pour compléter ce résumé
- Le thérapeute reprend ces situations avec le sujet : - Les troubles du traitement de l’information vont
dialogue, jeu de rôle, etc..; pour définir des entraîner des pensées dysfonctionnelles induisant
comportements alternatifs plus adaptés. des comportements et des émotions inadaptées.
- 3 phases : identifier, évaluer, restructurer.
Les 5 étapes de l’AC :
1ère étape : Décrire une journée. Pour chacune de ses Moyens :
activités et attribuer une note d’humeur pour chaque - Examiner l’évidence.
heure entre moins 10 et plus 10. - Explorer d’autres interprétations.
2ème étape : Choisir un objectif à partir de ses valeurs. - «Décatastropher» (mais reconnaitre l’impact de la
3ème étape : Transformer l’objectif en objectifs pensée sur le patient).
spécifiques, mesurables, atteignables, reproductibles « - Prendre de la distance par rapport à la pensée.
smart ».
- S’engager dans une résolution de problème.
4ème étape : Planifier et réaliser l’objectif puis lui donner
une note d’accomplissement et une note de plaisir,
selon un gradient en dix points. Techniques :
5ème étape : Identifier les obstacles, comment faire pour - Questionnement socratique
les contrecarrer une prochaine fois ? - Résolution de Problème :
o Définition et formulation du problème
Les Outils : o Génération des solutions alternatives
Mettre en place un plan d’activité hebdomadaire. La o Prise de décision et planification
première étape de l’activation comportementale est o Implémentation de solution et vérification de
l’auto-observation. Grâce au registre des activités l’efficacité
quotidiennes, le thérapeute pourra évaluer les - Flèche descendante : technique dans laquelle on
comportements actuels du patient, c'est-à-dire jusqu'à amène le patient à aller jusqu'au bout du scénario
quel point il est actif, ce qu'il fait, quand il le fait et quel
qu'il redoute pour en connaître les étapes de
est son degré de tristesse, de maîtrise ou de plaisir dans
ces divers comportements. Les sphères d'activités les déroulement et les émotions associées
plus importantes concernent l'hygiène de vie (se « Si vous pensez ça, et alors ? », « Que va-t-il arriver,
nourrir, s’habiller, se laver, moments sociaux, exercices au pire ? »
physiques et alternance veille/sommeil) - Décentration : Le développement de pensées
alternatives en demandant au patient d'imaginer le
Le tableau est à présenter en séance, et à expliquer au point de vue d'autrui.
patient afin qu’il puisse le remplir à la maison - Colonnes de Beck

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Troubles de l’humeur

CONCLUSION

La prise en charge de la dépression comprend un aspect Les traitements médicamenteux par antidépresseurs,
comportemental (l’activation comportementale : notamment par IRSS, peuvent être utiles en association
l’engagement du patient dans des activités) et un aspect aux TCC, dans les cas de dépression modérée ou sévère.
cognitif (l’identification, l’évaluation et la modification
des pensées automatiques, croyances et schémas, par
la restructuration cognitive).

II. Les troubles bipolaires et apparentés :

TROUBLES BIPOLAIRES

Trouble récurrent de l’humeur alternant des phases Ce sont les mêmes symptômes que pour l’épisode
d’expansion de l’humeur avec une augmentation de maniaque, sur au moins 4 jours consécutifs, mais
l’énergie et des activités (manie ou hypomanie), et des la sévérité de l’épisode n’est pas suffisante pour
baisses de l’humeur (dépression), avec des intervalles entraîner une altération marquée du fonctionnement
libres plus ou moins longs. professionnel ou social, ou pour nécessiter une
-une des pathologies psychiatriques les plus sévères, qui hospitalisation.
conduit le plus fréquemment aux tentatives de suicide. A noté : Si des caractéristiques psychotiques sont
- être accompagnés ou non par des symptômes présentes, l’épisode est maniaque.
psychotiques
- type 1 caractérisé par au moins un épisode de manie Les épisodes d’hypomanie sont fréquents dans le
-type 2 caractérisé par au moins un épisode trouble bipolaire de type 1, mais ne sont pas nécessaires
de dépression et au moins un épisode d’hypomanie pour le diagnostic.

Pharmacologie
Episode Maniaque
Les thymorégulateurs : régulateurs de l’humeur
Pendant au moins 1 semaine, humeur anormalement
élevée, expansive ou irritable, augmentation anormale Anticonvulsivants : Depakote (Divalproate de
de l’activité ou de l’énergie dirigée vers un but, de façon sodium),Depamide (Valrpomide), Tegretol
persistante. Pendant cette période au moins 3 des
symptômes suivants sont présents : (Carbamazépine), Trileptal
(Oxcarbazépine), Lamictal (Lamotrigine)
• estime de soi exagérée ou idées de grandeur. Lithium : Teralithe (Carbonate de lithium)
• besoin de sommeil diminué Antipsychotiques : Zyprexa
• plus grande facilité à parler (Olanzapine,Abilify (Aripiprazol),
• fuite des idées . Risperdal (Rispéridone)
• distractibilité, attention facilement attirée par
des stimuli extérieurs sans importance Prise en charge en TCC
• augmentation de l’activité orientée vers un but
(sociale, professionnelle, scolaire ou sexuelle)
ou agitation psychomotrice (activité sans but). Psychoéducation : - sur la vulnérabilité biologique
• engagement excessif dans des activités à favorisant les fluctuations thymiques.
potentiel élevé de conséquences - Les facteurs de stress peuvent déclencher les
dommageables ( achats accès d’humeur
inconsidérés, conduites sexuelles - Apprendre à identifier ces facteurs afin de
inconséquentes , etc) réduire le nombre de phase de
décompensation et apprendre à les anticiper,
Il en résulte une altération marquée du les gérer.
fonctionnement social ou professionnel.
Restructuration cognitive : comme décrit ci-dessus,
Episode Hypomaniaque identification des pensées automatiques négatives,
mais aussi positives inadaptées (par ex : accès
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Troubles de l’humeur

maniaque, le sujet est persuadé qu’il est doté de Travail sur le comportement : - apprendre à gérer les
pouvoirs extraordinaires et qu’il réussit tout ce qu’il activités quotidiennes
entreprend) Garder une stabilité dans les rythmes de vie, comme par
exemple alternance veille/sommeil, repas, loisirs
hebdomadaires, activités physiques…

TROUBLES CYCLOTHYMIQUES

Pendant au moins deux ans, alternances de phases de maniaque, hypomaniaque caractérisé. Les symptômes
symptômes hypomaniaques et symptômes dépressifs, entrainent une souffrance cliniquement significative, et
sans que soit réunis les critères d’un épisode dépressif, il n’y a pas plus de 2 mois sans symptôme.

BIBLIOGRAPHIE
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Traduction française : J.F. Lépine.

Si à l’issue de la lecture de cette fiche, vous avez des questions sur la thématique qui sera abordée pendant
la journée de formation, n’hésitez pas à les poser en début de cours afin de permettre à votre enseignant(e)
de mieux ajuster son cours à vos attentes, connaissances et lacunes.

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Troubles de l’humeur

Compétences visées :

ACTIVATION COMPORTEMENTALE

C3.1 Utiliser un journal des activités réalisées associées à des émotions cotées afin de faire prendre
conscience au patient du lien entre ses activités et ses émotions et comment cela interfère avec son humeur.

C3.2 Lister les activités à valence positive, au cours de sa vie, afin de pouvoir l’engager progressivement le
patient dans des activités de plaisir dans son quotidien.

C3.3 Renforcer positivement les efforts et résultats obtenus par le patient afin de développer le sentiment
d’efficacité du patient et de le reconnecter au plaisir.

C3.4 Structurer la progression/monitorer le patient afin de permettre une avancée significative grâce
l’activation comportementale*.

C3.5 Repérer les facteurs de maintien et les traiter au fur et à mesure afin de permettre au patient de sortir
du cercle vicieux.

C3.6 Transmettre au patient la capacité de s’engager dans l’action à valence positive et à s’autorenforcer.

Restructuration cognitive
Cf Fiche théorique sur le thème

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