Allo-immunisation fœto-

maternelle rhésus (AIFM)

= iso-immunisation FM rhésus
= maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né
= anémie fœtale et néo-natale par AIFM
Résultante d’un conflit foeto-maternel (Ag - Ac)
Plan
• INTERETS
• RAPPELS
• PHYSIO PATHOLOGIE
- MECANISMES
- CIRCONSTANCES

• DÉPISTAGE
• SURVEILLANCE PRÉNATALE
• PRISE EN CHARGE FŒTALE ET NÉONATALE
• PREVENTION
1er ,2eme et 3eme trimestre, accouchement
INTERETS

• GHR

• Technique de génotypage fœtal non invasif (RHD,KEL A,RHC)

• Prévention de AI anti-D

• mode d’action des Immunoglobulines IG

• Nouvelle Ig anti recombinante

 RAPPELS
-
L’antigène RHD ou RH1:
protéine RHD transmembranaire du globule rouge
-Le locus RH
-Les variants du géne RHD
Du : atténué ,(indéterminé ,intermédiaire)
RHD : silencieux (négatif)
RHD : tronqué
-génotypage :invasif( ADN des cellules amniotiques ) et non invasif
 Les types d'antigènes en cause :
• L'ANTIGÈNE RHÉSUS D
la plus grave des incompatibilités
• LES ANTIGÈNES DU GROUPE ABO
Plus de 2 % des nouveaux-nés sont concernés par l'incompatibilité ABO. La faible
antigénicité ABO des érythrocytes fœtaux et l'existence de ces mêmes sites
antigéniques dans d'autres systèmes cellulaires réduisent la gravité de ce type
d'allo-immunisation.

• LES AUTRES ANTIGÈNES

Les antigènes Kell, c et E sont les principaux responsables.
 PHYSIOPATHOLOGIE

FOETUS MÉRE

«Barrière placentaire »
Rhésus -D positif + Rhésus -D négatif -

Système immunitaire de
GR
défense

Destruction des GR Anticorps anti rhésus

Anémie 1ere grossesse : réaction

tardive
Ictère
Grossesse suivante
Bilirubine : Toxique pour (mémoire) AC anti Rhésus D
les NGC du nouveau né
- MECANISMES
2 circonstances conduisent à l'allo-immunisation maternelle :
• LA SENSIBILISATION PAR GROSSESSE ANTÉRIEURE
Lors de la grossesse précédente, il y a sensibilisation de l'organisme maternel
contre un antigène fœtal du fait d'un passage même minime de sang fœtal lors :
- de la grossesse normale
- de l'accouchement
- d'une IVG
-d'une intervention en cours de grossesse (manœuvres externes,
amniocentèse, ...)
- d'une GEU
d'un hématome rétroplacentaire
- d'un placenta praevia.
LA TRANSFUSION SANGUINE ANTÉRIEURE

• LA TRANSFUSION SANGUINE ANTÉRIEURE (PAR ERREUR)

Le risque d'apparition des anticorps est variable en
fonction des antigènes:
• 50 % s'il s'agit de l'antigène Rhésus D
• 5 % s'il s'agit de l'antigène Kell
• 2 % s'il s'agit de l'antigène c
• etc...
DÉPISTAGE

le groupage sanguin systématique de toute gestante (2 déterminations)

qui révèle l'incompatibilité possible :
• Environ 15 % des femmes sont Rh-. Il faut alors connaître le Rhésus du
père, ainsi que son génotype (ex : DD,Dd)
• Rechercher les antécédents ayant pu entraîner une allo-immunisation
antérieure:
• les circonstances
• les pathologies du fœtus ou du nouveau-né précédent (anasarque,
ictère néonatal, ...)
SURVEILLANCE PRÉNATALE

1- sur le plan biologique :

• Recherche des agglutinines irrégulières (AC)(RAI) systématique, aux 3°, 8° et 9° mois au

minimum

• le typage de ces agglutinines (anti-D) lorsque cette recherche sera positive

• La présence de ces agglutinines chez la mère ne prouve pas l'atteinte du fœtus, qui peut-
être compatible.

• qui doit être d'autant plus étroite que l'enfant n'est pas le premier conçu

• sur le plan obstétrical: recherche de prééclampsie, d'hydramnios; ...

 • titrage des anticorps (coombs indirect). Ce titre, considéré comme dangereux
à partir d'1/16°, doit être suivi toujours dans le même laboratoire, par la
même technique durant toute la grossesse

• éventuellement dosage quantitatif automatisé des anti-D : le risque de mort

in-utero est très faible lorsque ce dosage est en dessous
d‘1 microgramme/ml. Au 3° trimestre, il faut réaliser ce dosage tous les 8 à 15
jours.

• éventuellement typage de l'Ig G : les Ig G1 sont plus péjoratives que les Ig G1

• amniocentèse: elle s'impose lorsque le dosage s'élève au-delà du

microgramme/ml, en fonction des antécédents obstétricaux. La bilirubine est
dosée, et reportée sur le diagramme de Liley :
 la corrélation de la bilirubine dans le liquide amniotique avec le taux d'anticorps est également très instructive
:
Taux d'anticorps Bilirubine Conclusions
> 1 microgramme/ml indice optique élevé risque foetal +++
> 1 microgramme/ml indice optique bas présence d'anticorps anciens; risque faible
 le rapport lécithine/sphingomyéline du liquide amniotique permet d'évaluer la maturité pulmonaire foetale.
 un prélèvement de sang foetal (> 20° semaine) permet de pratiquer :
o un groupe sanguin
o un dosage de l'hémoglobine
o un test de coombs direct
2- Sur le plan échographique

3- doppler: artère cérébrale antérieure moyenne

PEC FŒTALE

TRANSFUSION IN-UTERO (TIU)

 PRISE EN CHARGE NÉONATALE

• circonstances de découverte clinique

• ictère cutanéo-muqueux grave

• hépatomégalie, splénomégalie,

• pâleur,

• voire anasarque foeto-placentaire,

le diagnostic biologique
• le groupe sanguin (après élution pour éliminer les anticorps fixés masquant
l'antigène D) : Rh+

• le coombs direct (avec les globules rouges de l'enfant): positif

• la NFS-formule, montrant le degré de l'anémie, voire une thrombopénie dans les

cas graves, avec myélémie

• la bilirubine libre

• d'autres analyses éventuelles: coagulation, équilibre acido-basique, bilirubine

intra-érythrocytaire, ...
• LE TRAITEMENT ISSU DE LA SURVEILLANCE BIOLOGIQUE À LA
NAISSANCE :
• La surveillance : le dosage répété de bilirubinémie néonatale et la
surveillance de l'anémie sont essentiels.
• Le traitement des formes graves (exsanguinotransfusion avec du sang
compatible avec la mère, sous forme de culots érythrocytaires de
moins de 48 heures prélevé sur CPD et resuspendu dans un plasma
AB) voit son indication reposer sur le diagramme cinétique de
Diamond :
• L'anasarque, quant à lui, est une urgence thérapeutique (saignée et
exsanguinotransfusion) qui ne doit pas attendre les résultats
biologiques.

• Le traitement complémentaire (photothérapie et éventuellement

phénobarbital et perfusion d'albumine) sera systématiquement
discuté.
PREVENTION

• Seule l'utilisation de concentrés d'hématies phénotypées avant toute

transfusion chez une fille ou une femme en âge de procréer permet
d'éviter ces cas, toutefois rares.
• Mesures générales au cours de la grossesse (grade C)

• Une double détermination de groupe sanguin RhD et une recherche

d’agglutinines irrégulières (RAI) doivent êtres obtenues dès le 1er trimestre de la
grossesse chez toutes les gestantes

• Si la femme est RhD négatif :

• information sur l’immunisation anti-D : dépistage, suivi, préventi le groupe RhD du
conjoint est à documenter.
• Si la femme n’est pas immunisée contre l’antigène D, un contrôle de RAI doit être réalisé
au cours du 6e mois de grossesse, idéalement entre 26 et 28 semaines d’aménorrhée.
*Lorsqu’une indication d’immunoprophylaxie se présente :

• Si le conjoint est RhD négatif et la paternité certaine : la prophylaxie anti-D n’est pas
indiquée (pas d’inconpatibilité).

• Si le conjoint est RhD positif ou inconnu : la prophylaxie anti-D doit être proposée.

• Avant toute décision d’administrer des immunoglobulines anti-D, on s’assurera de

l’absence d’immunisation anti-D par une RAI de moins d’une semaine

• Lorsque le génotypage foetal RhD sur sang maternel peut être réalisé, il est recommandé
de l’appliquer afin de limiter la prophylaxie Rh aux seules femmes enceintes d’enfant RhD
positif.
• L’efficacité de l’immunoprophylaxie repose sur une posologie d’anti-D
adaptée et sur l’injection des immunoglobulines dans les 72 heures
après un événement potentiellement immunisant (grade B). Au-delà,
un bénéfice peut être espéré jusqu’à 30 jours.

• Lorsque la galénique des immunoglobulines anti-D autorise la voie IM

ou la voie IV, la voie intraveineuse sera toujours préférée pour la
prophylaxie post-exposition. La voie IV est hautement recommandée
lorsqu’on s’approche du délai de 72 heures ou en cas d’hémorragie
foeto-maternelle identifiée.
• Lorsqu’une nouvelle circonstance anténatale indiquant une
immunoprophylaxie ciblée survient après une 1er administration d’anti-D, on
peut s’abstenir de renouveler la prophylaxie dans un délai qui est fonction de la
dose antérieurement reçue (9 semaines pour 200 µg, 12 semaines pour
300 µg).
• L’abstention s’applique :
• dans tous les cas où il existe un risque modéré de passage d’hématies foetales
• seulement si le test de Kleihauer est négatif lors d’une circonstance à risque
important de passage d’hématies fœtales .

• Lors de toute injection d’immunoglobulines, le nom du produit et le numéro de

lot doivent être notés dans le dossier patient.
Prophylaxie au 1ertrimestre de la grossesse
•Une injection unique de 200 µg* d’immunoglobulines anti-D par voie
intramusculaire ou intraveineuse est justifiée pour tous les événements
détaillés dans le tableau I (grade B).
•Il n’y a pas de limite inférieure d’âge gestationnel pour la réalisation de
la prévention (grade C).
•Un test de Kleihauer (quantification des hématies foetales dans le
sang maternel) n’est pas nécessaire avant l’injection
d’immunoglobulines (grade C).
*Au 1ertrimestre
• (Risque modéré de passage d’hématies foetales) Toute
fausse couche spontanée ou menace de FCS du 1er trimestre
• Toute interruption de grossesse (IVG ou IMG), quel que soit
le terme et la méthode utilisée
• Grossesse môlaire
• Grossesse extra-utérine (GEU)
• Métrorragies
• Choriocentèse (biopsie de villosités choriales), amniocentèse
• Réduction embryonnaire
• Traumatisme abdominal
• Cerclage cervical
Prophylaxie au 2eme trimestre de la grossesse

• Les circonstances conduisant à proposer une immunoprophylaxie anti-D sont

listées dans le tableau I (grade B).

• Dans des circonstances pouvant entraîner un passage important d’hématies

foetales (tableau I), la posologie sera guidée par un test de quantification des
hématies foetales (Kleihauer…) selon les règles du tableau II.

• Pour toutes les autres circonstances, le test de quantification des hématies

foetales n’est pas nécessaire et une dose de 200 µg suffit.
* Aux 2eme et 3eme trimestres
• Risque important de passage d’hématies foetales  :
• Interruption médicale de grossesse
• Fausse couche spontanée tardive
• Mort foetale in utero (MFIU)
• Version par manoeuvres externes (VME)
• Traumatisme abdominal ou pelvien (quel que soit le terme de la grossesse)
• Intervention chirurgicale abdominale ou pelvienne (quel que soit le terme de la grossesse)
• placentocentèse
• Accouchement, quelle que soit la voie
• Risque modéré de passage d’hématies foetales  :
• Métrorragies
• Cerclage du col utérin
• Menace d’accouchement prématuré (MAP)
• HRP;PP
Prophylaxie du 3eme trimestre de la grossesse

•Toute femme enceinte RhD négatif, non immunisée contre l’antigène D et dont le foetus est connu

ou présumé RhD positif, se verra proposer une injection d’immunoglobuline anti-D de 300 µg par

voie intramusculaire à 28 semaines d’aménorrhée (± 1 semaine) (grade A).

•Lorsque l’injection de 300 µg d’anti-D a été réalisée, il n’est pas nécessaire de répéter par la suite

les RAI en vue de dépister une immunisation anti-D, et ce jusqu’à l’accouchement (grade C).

•Si la patiente n’a pas reçu d’injection de 300 µg d’anti-D à 28 semaines d’aménorrhée (grade C) :

•la RAI du 8e mois doit être maintenue ;

Recommandations lors de l’accouchement
• Le phénotype RhD du conceptus doit être déterminé. Le prélèvement peut être
réalisé sur sang prélevé au cordon ombilical (grade C).

• Si l’enfant est RhD positif, un test de Kleihauer sera effectué sur un échantillon de
sang maternel prélevé au minimum 30 minutes après la délivrance (grade C).

• Si l’enfant est RhD positif, la mère se verra proposer une prophylaxie anti-D (grade
A). La posologie et la voie d’administration seront à adapter en fonction du test
de Kleihauer (tableau II) (grade B).
• En cas d’oubli d’administration des immunoglobulines dans les premières 72
heures, l’injection peut tout de même être réalisée jusqu’à 30 jours après
l’accouchement (grade C).

• En cas d’injection systématique d’immunoglobulines anti-D chez la mère à 28

semaines d’aménorrhée, le test de Coombs peut être positif chez le nouveau-né
RhD positif (près de 10 % des cas). En l’absence de symptomatologie associée
(ictère, anémie), aucune exploration complémentaire n’est à prévoir (élution,
identification des anticorps fixés) (grade C).