Hémoglobinurie

Paroxystique Nocturne (HPN)

Maladie de Marchiafava – Micheli

R. Djidjik
Service d’Immunologie médicale
CHU Béni-Messous
 Historique
 En 1866 Sir William Gull , hématurie intermittente chez
un patient anémique ,
 Fin du XIXème siècle , en 1882: GULL puis STRUBING
décrivent des patients qui présentent une hémoglobinurie
intermittente accompagnée d’ HIV

 1911: Marchiafava et Nazani

 1931 : Michelli décrivent le tableau clinique de la
maladie appelée maladie de Marchiafava Michelli
 Historique

 ENNEKING introduit à la même période le terme d’HPN

 Au début du XX siècle, Van der Berg a démontré que les
GR des pts atteints d’HPN lysaient en présence de sérum
acidifié et a suspecté l’action du complément considérée
comme la caractéristique principale de la maladie
 Historique

 1944 , Sir John Dacie remarque l’association possible

avec une aplasie et suggère que l’HPN est une maladie
clonale touchant les cellules hématopoïétiques .
 Début des années 80 plusieurs équipes ont mis en
évidence le défaut d’expression de 2 protéines , dont le
rôle est d’inhiber l’action du complément , DAF ( CD55)
et MIRL ( CD 59 )
Épidémiologie de l’HPN
 L’HPN : Maladie rare

 Incidence estimée 1,3 nouveau cas/million / an

 465 cas diagnostiqués

en France en 50 ans

 Prévalence : 7.3 à 15.9 cas/million

Âge médian au diagnostic : 33 ans [6-

82]

21 % âgés de 6 à 21 ans

 25 % des patients meurent dans les

Courbe de Kaplan-Meier de la survie après le
10 ans après le diagnostic
diagnostic chez 454 patients Survie à 10 ans :
75± 3 % 1
 L’HPN n’est pas

 Hémoglobinurie

Trois quarts des patients ne présentent pas d’hémoglobinurie

au diagnostic

 Paroxystique

L’hémolyse est chronique avec des crises paroxystiques

 Nocturne

L’hémolyse de l’HPN est continue

Dans l’HPN on note une :
• Sensibilité anormale des GR à l’action lytique du
complément activé responsable d’une lyse intra-vasculaire
des érythrocytes .

• Cette sensibilité anormale a fait évoquer un déficit

membranaire impliquant un système de régulation de la
cascade d’activation du complément
PNH: Complement-mediated hematological disorders
C1 MBL/MASPs C3(H2O) Properdine
Complexes Immuns Carbohydrates : V, B LPS : V, B

Voie classique Voie des lectines Voie alterne

C3 Convertase C3 Convertase
(C4b2a) (C3bBb)
Boucle
d’amplification
Activation du C3
Déposition du C3b

CD55
Eculizumab C5

CAM CD59
 Rôle des protéines régulatrices du complément

CD59 (membrane inhibitor of reactive lysis ) (MIRL)

CD59
 Inhibe l’assemblage du complexe d’attaque membranaire (CAM)
 Protège les GRs de la lyse médiée par le complément

CD55 (decay accelerating factor ) (DAF)

CD55
 Empêche la formation de la C3 et C5 convertase
 Augmente l’instabilité de la C3 et C5 convertase
 Freine la cascade du complément

1
 L’anomalie génétique dans l’HPN
 D’autres déficits moléculaires ont été identifiés sur les cellules de
patients atteints d’HPN , présence d’un élément structural
commun :une ancre Glycosyl-phosphatidylinositol ( GPI)

 Sans ancre GPI, les protéines régulatrices CD59 et CD55

ne se fixent plus à la surface cellulaire

CD59 CD55
Ancre GPI

GPI-A : Glycosyl PhosphatidylInositol glycan class A MIRL : Membrane Inhibitor of Reactive Lysis
DAF : Decay Accelerating Factor GRs : Globules Rouges
 L’activation chronique et non contrôlée du complément
est responsable d’une morbi-mortalité importante

Voie des lectines Voie classique Voie alterne

Proximale

Clairance des complexes C3 + H2O – activation chronique

microbiens C3
Opsonisation microbienne
Amplification

Inhibiteur naturel :
CD55
Terminale

C5
Inhibiteur naturel :
CD59
C5a C5b-9
complexe d’attaque membranaire
 Puissante
anaphylatoxine  Lyse cellulaire
Anaphylaxie  Chimiotaxie Hémolyse
 Activation plaquettaire
Inflammation Conséquences  Activation cellulaire  Prothrombotique
Conséquences Inflammation
Thromboses  Prothrombotique  Pro-inflammatoire Thromboses
 Pro-inflammatoire

1
 Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria

RARE ACQUIRED HEMATOPOIETIC STEM CELL DISORDER :

SOMATIC MUTATION OF THE X-LINKED PIG-A GENE : partial

or absolute deficiency of all proteins normally linked to the cell
membrane by a glycophosphatidylinositol (GPI) anchor.

1
Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria

PIG-A gene somatic

mutation

1
 Expansion du clone HPN

Étape 1 Étape 2 Étape 3

Mutation somatique réponse immune Prolifération du clone
du gène PIG-A sélective HPN

Cellules déficientes Sélection cellulaire Expansion cellulaire

en GPI

Cellules souches Mutation du Sélection Expansion similaire

hématopoïétiques normales gène PIG-A immunologique aux tumeurs bénignes

1
La lyse médiée par le complément des GR HPN
entraîne une déplétion du monoxyde d’azote

1
 Conséquences de la déplétion
en monoxyde d’azote (NO)

La dystonie des muscles lisses induit :

 Vasoconstriction – dysfonction érectile, hypertension
1. Rother RP et al. “The clinical sequelae of intravascular hemolysis and extracellular plasma hemoglobin”. JAMA. 2005 ; 293 : 1653-1662.
2. Hill
Contractions gastro-intestinales
A. et al. “Recent developments – dysphagie,
in the understanding and douleurs
management of paroxysmal abdominales
nocturnal haemoglobinuria”. Br J. Haematol. 2007 ;
137 : 181-192. 1
Déplétion de NO explique de nombreux systèmes

 Déplétion de NO

Réduction de la transduction du signal médié par le NO via cGMP

Dérégulation de la tonicité des muscles lisses Activation plaquettaire

Agrégation plaquettaire
Augmentation des
Contractions Vasoconstriction produits de dégradation
gastro-intestinales du fibrinogène
Augmentation des
complexes TAT
Douleurs Hypertension pulmonaire
abdominales
Hypertension systémique
Dysphagie Thrombose
Troubles de l’érection
Vasoconstriction locale

Adapté de Rother RP et al. JAMA 2005;293:1653-62

Adapté de Rother RP et al. JAMA 2005;293:1653-62 1
 L’activation chronique et non contrôlée du complément
est responsable d’une morbi-mortalité importante

Thrombose

Insuffisance rénale
GR normal GR HPN
Hypertension pulmonaire

Douleurs abdominales
Activation du
complément
Dyspnée

Dysphagie

Fatigue
Hémolyse/Hémoglobine libre

Hémoglobinurie

NO↓
Dysfonction érectile

1
 La thrombose,
principale cause de décès dans l’HPN

Chez les patients HPN,

 Les thromboses sont responsables de 40 à 67 % des décès
 Le risque thromboembolique est associé à une mortalité 15 fois
supérieure à celle de la population générale

ETE = événement thromboembolique

2
 Le risque thromboembolique existe quels que soient

 La taille du clone
– Des ETE ont été observés avec des tailles de clones HPN
(granulocytes) inférieures à 10 %
 L’intensité de l’hémolyse
 Les antécédents transfusionnels
 L’anticoagulation prophylactique

2
 Dans l’HPN, les ETE sont
souvent de localisation atypique

 40 % des patients HPN

présentent un ETE
 85 % au niveau veineux,
15 % au niveau artériel

Adapté de Ziakas 20082

2
 L’atteinte rénale dans l’HPN

8 à 18 % des décès chez les patients HPN sont liés

à l’insuffisance rénale

2
 Impact de l’hémolyse sur la fonction rénale

Conséquences potentielles
• Baisse du flux plasmatique rénal
• Accumulation hémosidérine
Activité plaquettaire Hb libre • Inflammation tubulo-interstitielle progressive
• Agrégation • Filtration
• Lésion tubulaire
• Activation • Métabolisée en hème
• ETE • Hémosidérine • Lésion rénale
• Baisse progressive de la concentration
d’urine

Atteinte endothéliale NO
• Inflammation • Consommé par l’Hb Glomérule
Artériole efférente
• Lésion • Vasoconstriction
• Réduction du DFG
Artériole
afférente

2
 Les douleurs abdominales dans l’HPN

 Elles sont associées à l’hémolyse intravasculaire et la

déplétion en NO
 L’hémolyse engendre une déplétion en NO :
– Dystonie des muscles lisses
• Vasoconstriction
• Douleurs gastro-intestinales
– Ischémie

 Les signes d’ischémie associés aux douleurs abdominales

sévères
ont été mis en évidence par :
– L’examen des biopsies en microscopie électronique
– L’obstruction veineuse visualisée à l’angiographie ou à 2
 HPN et fatigue

 Fatigue invalidante
– Souvent non corrélée aux taux d’Hb et au niveau
d’anémie
– Liée à l’hémolyse et à la déplétion en NO

2
 Morbi-mortalité dans l’HPN en synthèse1
Altération de la qualité de vie Fatigue
Hémoglobinurie
Dyspnée
Dysphagie Dysfonction érectile
Douleur abdominale Anémie

Insuffisance rénale aigüe

Insuffisance hépatique

Insuffisance rénale chronique

Insuffisance cardiaque

AVC/AIT
Ischémie intestinale

HTAP
1. Rachidi S. et al. “A closer look at paroxysmal nocturnal hemoglobinuria”. Eur J Intern Med. 2010 ; 21 (4) : 260-7.
28 2
 Le diagnostic des patients HPN

 La démarche diagnostique
 La cytométrie en flux

2
Deux groupes internationaux indépendants rationalisent le
dépistage de l’HPN

Guidelines for the diagnosis and monitoring of paroxysmal

nocturnal hemoglobinuria and related disorders by flow cytometry
Michael J. Borowitz *, Fiona E. Craig, Joseph A. DiGiuseppe, Andrea J. Illingworth, Wendell Rosse, D. Robert Sutherland,
Carl T. Wittwer, Stephen J. Richards, On behalf of the Clinical Cytometry Society

3
 Identification précoce de patients HPN

Anémie Thrombose
Hémolytique Aplasie Cytopénie
Hémoglobinurie SMD-AR inexpliquée
à test de médullaire inexpliquée
Coombs négatif

Confirmer ou infirmer le diagnostic d’HPN

par une évaluation clinique et une cytométrie en flux

SMD = syndrome myélodysplasique

AR = anémie réfractaire
3
 Indications cliniques pour le dépistage de l’HPN selon l’ICCS

HÉMOLYSE

 Hémolyse intravasculaire
 Hémolyse inexpliquée avec l’une au moins de ces conditions :
– Déficit en fer
– Douleur abdominale ou spasme œsophagien
– Thrombose
– Granulocytopénie et/ou thrombocytopénie

 Autre anémie hémolytique acquise non infectieuse

– Sans schistocytes
– À Coombs négatif

1. Borowitz M.J. et al. “Guidelines for the diagnosis and monitoring of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and related disorders by flow cytometry”.
Part B Clin Cytometry. 2010 ; 78B : 211-230. 3
 Indications cliniques pour le dépistage de l’HPN selon l’ICCS

THROMBOSES INEXPLIQUÉES

 Sites inhabituels
– Veines hépatiques (Budd-Chiari)
– Autres veines intra-abdominales
(portale, splénique, splanchnique)
– Sinus veineux cérébraux
– Veines dermiques

 Avec signes d’une anémie

hémolytique
 Avec une cytopénie inexpliquée

3
 Indications cliniques pour le dépistage de l’HPN selon l’ICCS

INSUFFISANCE MÉDULLAIRE

 Aplasie ou hypoplasie médullaire suspectée ou confirmée

 Cytopénie réfractaire avec une dysplasie d’une seule lignée
 Autres cytopénies d’étiologie inconnue malgré investigation appropriée

3
 L’HPN touche fréquemment les patients atteints

d’AM/SMD-AR

 Les clones HPN se développent volontiers dans un environnement

de dysfonction de la moelle osseuse :

– 68 % des patients atteints d’AM ont des clones HPN

– 18 % des patients SMD-AR ont des clones HPN

AM = Aplasie Médullaire
SMD-AR = Syndrome Myélodysplasique avec Anémie Réfractaire

3
 Formes cliniques

INTERNATIONAL PNH INTEREST GROUP (I-PIG) :

 HPN classique: maladie hémolytique et thrombotique (« primitive » ou «

de novo »)

 HPN dans le contexte d'autres troubles primaires: AM ou SMD

 « syndrome aplasie-HPN » ou « forme aplasique » ;

 HPN subclinique: Petits clones d’HPN, mais pas de signes cliniques ou

de laboratoire d'hémolyse ou de thrombose.

3
 Surveillance cytométrique et biologique pour le dgc des patients HPN
Il est primordial de contrôler régulièrement le niveau des LDH, en tant que marqueurs de
l’hémolyse et facteurs prédictifs de thrombose

ÉVALUATION CONTRÔLE RÉSULTATS

Mise en évidence d’une Taille du clone HPN

Cytométrie en flux population cellulaire GPI  Granulocytes
déficiente  Érythrocytes
En cas d’hémolyse :
Numération sanguine Anémie
Examens sanguins
(signes d’hémolyse
LDH Élevées
intravasculaire) Réticulocytes Augmentés
Bilirubine libre Augmentée
Haptoglobine Effondrée

Recherche d’une insuffisance médullaire associée

Hémopathies possiblement associées :

Morphologie/
Myélogramme cytogénétique
Aplasie médullaire
Myélodysplasies
LDH = Lactates Déshydrogénases
3
La cytométrie en flux dans l’HPN

3
 Diagnostic de l’HPN : la cytométrie en flux

 Méthode de référence pour identifier des clones HPN

 Évaluation sur granulocytes +/- monocytes et GRs

 Utilisation de différents Ac monoclonaux dirigés contre les protéines liées

à l’ancre GPI

 Résultats quantitatifs exprimant la taille des clones

– Analyse de routine  taille de clones ≥ 1 %
– Analyse de haute sensibilité  taille de clones ≥ 0,01 %

3
 Diagnosis of PNH
Proteins deficient from PNH blood cells

4
Need for a Consensus Guideline for PNH Immunophenotyping

4
Detection of PHN clones by cytometry

Guidelines 2010 | Michael J. Borowitz et al.

Cytometry Part B (Clinical Cytometry ) 78B: 211 – 230 (2010)

[1]- Specimen

[2]- RBC analysis

[3]- Leucocyte assays

[4]- High sensitivity assays

4
 Detection of PHN clones by cytometry
Guidelines 2010 | Michael J. Borowitz et al.
Cytometry Part B (Clinical Cytometry ) 78B: 211 – 230 (2010)

[1] Specimen considerations

Peripheral Blood
(bone marrow not optimal);

Maximal sample age: Up to 7 days for RBC, <48 h for

WBC

Sample storage: 4 degrees after 24 h

4
 Diagnosis of PNH

ICCS GUIDELINES RECOMMENDS ANALYSIS:

≥ 2 cell lineages;

2 GPI-linked reagent.

ICCS : International Clinical Cytometry Society

4
 Detection of PHN clones by cytometry
Guidelines 2010 | Michael J. Borowitz et al.
Cytometry Part B (Clinical Cytometry ) 78B: 211 – 230 (2010)

[!] Testing RBCs alone is inadequate

ICCS Guidelines recommends analysis of ≥2 cell lineages
 Percentages of PNH RBCs may be affected by : Hemolysis, Blood Transfusion
 Granulocytes provide more accurate representation of PNH clone size

Type III :
54%
6%

4
 Detection of PHN clones by cytometry
Guidelines 2010 | Michael J. Borowitz et al.
Cytometry Part B (Clinical Cytometry ) 78B: 211 – 230 (2010)
[2] RBC Analysis
Washing RBCs more than once (x3) Type II
Type I
decrease non-specific binding of antibody &/or remove Type III
excess fluorochrome.

Selection of antibodies :
CD59
Gating : Log FSC/SSC; GPA optional
CD59 +++ (CD55 +/-)
5 000 RBCs to detect at least 1%
of PNH RBCs
Type I cell : normal RBCs
Type II cell : partially deficient GPI-anchor protein
Type III cell : lacking expression of GPI-anchor proteins
CD55
4
 Résultats de la cytométrie en flux sur les globules rouges

Patient 1 :
GRs normaux avec une
expression normale des
CD59 (cellules de type I)

Patient 2 :
Clone HPN avec un
déficit total en CD59
(cellules de type III)

Patient 3 :
Clone HPN avec cellules
Gating GPA + GRs - Totalement déficitaires
en CD59 (type III)
- Partiellement
déficitaires
en CD59 (type II)
GPA = Glycophorine A
Data Source - Dahl-Chase Diagnostic Services
4
 Detection of PHN clones by cytometry
Guidelines 2010 | Michael J. Borowitz et al.
Cytometry Part B (Clinical Cytometry ) 78B: 211 – 230 (2010)

[3] Leucocyte assays

Neutrophils & Monocytes are suitable targets.
Lymphocytes: long life span, variable exp. of GPI-linked proteins

CD55 & CD59

& lower clone sizes than other GPI-linked antigens

Neutrophils: CD24, CD16 et CD66b

 CD24: cell adhesion molecule, GPI link to granulocyte surface
 CD16: Absent from eosinophils, Lost in cases of MDS. Polymorphic variants: Not recognized by
some anti-CD16.

Monocytes: CD14 et CD48

4
 Detection of PHN clones by cytometry
Guidelines 2010 | Michael J. Borowitz et al.
Cytometry Part B (Clinical Cytometry ) 78B: 211 – 230 (2010)

[3] Leucocyte assays

FLAER: FLuorescent AERolysin
(Pinewood Scientific Services, Victoria, BC, Canada)

[FLAER : Fluorochrome conjugated inactive variant of

A pore-forming toxin secreted by Aeromonas hydrophila]

Bind specifically to GPI-anchors

FLAER FLAER

4
 Les granulocytes : la lignée cellulaire à tester

 Ils permettent une représentation plus fiable de la taille des clones HPN
– L’évaluation de la taille du clone HPN uniquement sur les GRs peut être
biaisée par l’hémolyse et les transfusions sanguines
CD24 -
PE

Taille du clone
de type III :
55 % Taille du clone
FLEAR - ALEXA de type III :
Granulocytes bimarqués GRs marqués à 6%
(CD24, FLAER) l’anti-CD59 - PE

Le rapport d’une cytométrie en flux doit indiquer la taille des clones

de granulocytes HPN et de GRs HPN

PE = Phycoerythrine, FLAER = Fluorescently Labeled Aerolysin

5
 Detection of PHN clones by cytometry
Guidelines 2010 | Michael J. Borowitz et al.
Cytometry Part B (Clinical Cytometry ) 78B: 211 – 230 (2010)

[?] Antibody combinations for detecting PNH white

blood cell clones

5
 Detection of PHN clones by cytometry
Guidelines 2010 | Michael J. Borowitz et al.
Cytometry Part B (Clinical Cytometry ) 78B: 211 – 230 (2010)

[4]- High sensitivity assays

Small PNH clones :
Aplastic Anemia (AA): 40% PNH clones
Myelodysplastic syndromes (MDS)

5
 Need for a Practical Guideline for PNH
Immunophenotyping

ICCS Guidelines | 2010

Cytometry Part B (Clinical Cytometry ) 78B: 211 – 230 (2010)

No specific reagent cocktails !

Associated detailed analytic strategies were not
directly addressed therein !

5
Detection of PHN clones by cytometry
“Practical Guidelines” 2012 | Sutherland et al.
Cytometry Part B (Clinical Cytometry ) 82B: 195 – 208 (2012)

5
 Detection of PHN clones by cytometry
“Practical Guidelines” 2012 | Sutherland et al.
Cytometry Part B (Clinical Cytometry ) 82B: 195 – 208 (2012)

[1] Specific reagent cocktails,

[2] Detailed analytic strategies.
Target cell Gating strategies GPI-specific antibodies n° of events
Red Cells Log FSC/SSC → CD59-PE >100,000
FSC/CD235a-FITC [MEM-43]
[OV9A2]

Granulocytes SSC/CD45-PerCP → FLAER-Alexa488 >50,000

SSC/CD15-APC CD24-PE

Monocytes SSC/CD45-PerCP → FLAER-Alexa488 Variable

SSC/CD64-APC CD14-PE

5
 Detection of PHN clones by cytometry
“Practical Guidelines” 2012 | Sutherland et al.
Cytometry Part B (Clinical Cytometry ) 82B: 195 – 208 (2012)

Racker*

5
Detection of PHN clones by cytometry
“Practical Guidelines” 2012 | Sutherland et al.
Cytometry Part B (Clinical Cytometry ) 82B: 195 – 208 (2012)

5
Detection of PHN clones by cytometry
“Practical Guidelines” 2012 | Sutherland et al.
Cytometry Part B (Clinical Cytometry ) 82B: 195 – 208 (2012)

5
 Sélection des marqueurs de lignées cellulaires
et de cellules HPN 1
Analyse de routine

Nombre Cellules Marqueurs pour la Marqueurs pour l’évaluation

de cellules ciblées sélection des lignées du déficit en protéines GPI-
cellulaires liées

5 000 Globules Log FSC/SSC; CD59 ± CD55

rouges glycophorine A optionnelle
5 000 Granulocytes CD45/SSC ou CD15 (ou FLAER, CD24, CD66b, CD16,
à 1 0000 équivalent)/SSC L’utilisation de deux marqueurs
est préférable
La combinaison CD55/CD59
n’est pas recommandée

Monocytes CD45/SSC ou CD33/SSC FLAER, CD14, CD48, CD55,

ou CD64/SSC CD157
ou CD163/SSC

5
 Sélection des marqueurs de lignées cellulaires
et de cellules HPN 1
Analyse de haute sensibilité

Nombre de Cellules Marqueurs pour la Marqueurs pour l’évaluation du

cellules ciblées sélection des lignées déficit en protéines GPI-liées
cellulaires

250 000 Globules Glycophorine A CD59 ± CD55 dans une même

rouges avec un diagramme ou différente couleur
de dispersion

Granulocytes CD15/SSC FLAER, CD24, CD66b, CD16,

L’utilisation de deux marqueurs
est essentielle
La combinaison CD55/CD59
n’est pas recommandée

Monocytes Pas adaptés pour un test de haute sensibilité : difficile

de collecter un nombre d’événements suffisant

6
 Que doit contenir un rapport de cytométrie en flux ? 1

 La taille des clones de chaque lignée cellulaire testée

 La distribution des GRs en types I, II et III
 Le niveau de sensibilité utilisé
 Les résultats des tests précédents afin de surveiller l’évolution
de la taille du clone

Un compte rendu clair

est essentiel
pour permettre le diagnostic

6
Exemple d’un compte rendu de
dépistage informations clés 1

1. Présence de clone HPN :

– oui/non

2. Taille du clone de GB HPN :

– des granulocytes
– des monocytes

3. Taille du clone de GR HPN

et distribution entre :
– cellules de type II
– cellules de type III
– taille globale du clone

1. Borowitz M.J. et al. “Guidelines for the diagnosis and monitoring of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and related disorders by flow cytometry”.
Part B Clin Cytometry. 2010 ; 78B : 211-230. 6
 Répéter l’analyse afin de suivre l’évolution de la taille du clone

Septembre 2008 Décembre 2008 Mars 2009 Mai 2009

CD24-Granulocytes

CD24-Granulocytes
CD14-Granulocytes

CD24-Granulocytes
CD24-Granulocytes

FLAER-GPI Anchor Marker FLAER-GPI Anchor Marker FLAER-GPI Anchor Marker FLAER-GPI Anchor Marker

Clone granulocytes : 3,8 % Clone granulocytes 7,6 % Clone granulocytes : 14,2 % Clone granulocytes : 23,3 %
Clone GRs : 0,8 % Clone GRs : 1,6 % Clone GRs : 1,8 % Clone GRs : 2,4 %

CD59 –GPI Anchor Protein CD59 –GPI Anchor Protein CD59 –GPI Anchor Protein CD59 –GPI Anchor Protein

Expansion
3 Months 6 d’un clone HPN sur 9 mois
Months

Data Source - Dahl-Chase Diagnostic Services. 6

 Surveillance cytométrique et biologique
pour le suivi des patients HPN
 Numération sanguine
 Réticulocytes
 Évaluation de l’hémolyse :
– LDH
– Bilirubine (conjuguée et non conjuguée)
– Haptoglobine
 Évaluation de la taille du clone HPN par cytométrie en flux
– Au minimum une fois par an
– Si modification clinique ou biologique
 Évaluation du fer sérique
– Fer
– Transferrine
– Ferritine
 Fonction rénale
– Urée
– Créatinine
 Concentration sérique en EPO
 Hémosidérinurie
1. Parker C. et al. “Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria”. Blood 2005 ; 106 :3 699-3709 6
 Traitement symptomatique
 Transfusions en cas d’anémie sévère de culots
globulaires
• traitement martial en présence d’une carence
• Supplémentation en folates
• Antalgiques
• Anticoagulants
• Sildénafil : troubles de l’érection

6
Traitement classique :
* Corticoïdes : 0.25 mg à 1mg /kg / j
* Androgènes danazol : 400mg à 800mg /j , seuls ou associés aux
corticoïdes , action rapide , effets secondaires +++
toxicité hépatique
* Immunosupresseurs Cyclosporine , SAL dans les formes
aplasiantes effets secondaires risque infectieux

6
Greffe des CSH
 Indications :- aplasie

- accidents de thromboses graves

 Complications post greffes fréquentes:

GVH aigue et chronique

6
 GSH

 La greffe allogénique de cellules souches vise à :

– éliminer le ou les clone(s) des cellules de type HPN
– apporter des cellules souches hématopoïétiques
normales
– restaurer le système immunitaire

6
 SOLIRIS® (eculizumab):
1er Anticorps Monoclonal Anti-C5 Humanisé1
Régions charpentes (Framework)
d’origine humaine

C Charnière
H
1
CL

Régions déterminant
la complémentarité (CDR)
d’origine murine
CH2

Chaîne lourde IgG2 Humaine Chaîne lourde IgG4 Humaine

Région Constante 1 et Charnière Régions constantes 2 et 3
CH3

69
6
 SOLIRIS® inhibe la fraction
terminale du complément
Complexes Constitutive/
Micro-organismes Antigène-Anticorps Micro-organismes

Lectines Classique Alterne • Eculizumab se lie

spécifiquement à la fraction
C5 avec une affinité élevée
Proximal

C3 C3a (Kd = 120 pM) et bloque le

clivage en C5a et C5b
C3b
• L’activation terminale du
Complément est inhibée
C5 C5a
Terminal

CAM C5b-9
C5b Cause de l’hémolyse
dans l’HPN

7
 SOLIRIS® inhibe la fraction terminale du
complément
Complexes
Antigène-Anticorps
Constitutive/
Micro-organismes
Micro-organismes

Lectines Classique Alterne

• Les fonctions proximales du

Proximal

C3 C3a complément sont

préservées :la clairance des
C3b complexes immuns l’opsonisation
des micro-organismes

C5 C5a
Terminal

• => susceptibilité accrue aux

CAM C5b-9
C5b Lyse des bactéries infections à méningocoque
encapsulées
(Neisseria meningitidis).

7
 Conclusion
 L’HPN est une maladie invalidante menaçant le pronostic vital
 L’hémolyse chronique médiée par le complément est la cause
de la morbimortalité progressive de l’HPN
 La thrombose est la principale cause de décès dans l’HPN
 Les présentations cliniques justifiant une recherche de clones sont :
anémie hémolytique à test de Coombs négatif, hémoglobinurie,
thromboses inexpliquées, SMD-AR, AM, cytopénie inexpliquée
 La cytométrie en flux est la méthode de référence pour le diagnostic

HPN12/FR04 – Octobre 2012

 Le contrôle régulier du niveau des LDH, en tant que marqueur
d’hémolyse, est déterminant pour évaluer l’intensité de l’hémolyse

1. Peffault de Latour R. et al. “Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria : natural history of disease subcategories”. Blood 2008 ;112 (8) : 3099-3106. 2. Weitz
I.C. “Thrombosis in patients with Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. Seminars in Thrombosis and hemostasis”. 2011 ; 37 : 315-321. 3. Rachidi S. et
al. “A closer look at paroxysmal nocturnal hemoglobinuria”. Eur J Intern Med. 2010; 21 (4): 260-7. 4. . Borowitz M.J. et al. “Guidelines for the diagnosis
and monitoring of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and related disorders by flow cytometry”. Part B Clin Cytometry. 2010 ; 78B : 211-230. 5.
Parker C. et al. “Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria”. Blood 2005; 106 : 3699-3709.
7