LA TUBERCULOSE

INTRODUCTION

 Maladie infectieuse due au bacille

tuberculeux
 Grand problème de santé publique au Maroc
et dans le monde
 Programme national de LAT:
‘‘programme modèle’’
 Épidémiologie
de la tuberculose
 Quelle est la source de l'infection tuberculeuse?
 Comment se transmet le bacille de la tuberculose?
 Comment le bacille de la tuberculose arrive dans
d'autres organes que le poumon?
 Comment le bacille de la tuberculose arrive à créer
une nouvelle source de contamination ?
 Quels sont les facteurs de risque pour l’infection et la
maladie?
 Pourquoi la tuberculose persiste?
 Le poids de la tuberculose au Maroc et dans le monde
Quelle est la source de
l'infection tuberculeuse?

 Malades atteints de TB pulmonaire

 Forme commune: pus évacué dans les
bronches  caverne (2 cm de 
contient environ 100 M de bacilles)
 Toux réflexe  gouttelettes infectantes
 Expectoration purulente riche en
bacilles: plus de 5000 bacilles par ml
 Examen microscopique direct +++
Comment se transmet le
bacille de la tuberculose?
 Les gouttelettes infectantes se
dessèchent dans l’air  particules
infectantes en suspension
 La transmission des bacilles à une
personne saine se fait par voie aérienne
 Risque de contamination:
 Diminué si: aération, ensoleillement
 Augmenté si: densité des particules élevée,

et contact étroit et prolongé

Comment se transmet le
bacille de la tuberculose?

 Particules inhalés de  < 5  alvéoles

 Conditions favorables  multiplication
 Primo-infection Tuberculeuse:
 Phénomènes inflammatoires
 Immunité
 Réaction d’hypersensibilité retardée
 DEROULEMENT DE L’INFECTION

Malade (TMP )

Phase anté-allergique
S. Cliniques 
Sain 4 à 12 sem. Infecté
ANERGIQUE ALLERGIQUE S. Cliniques ⊝
 Comment BK arrive dans
d'autres organes que le poumon?

 Au cours de la PIT: dissémination dans tout

l’organisme
 Foyers secondaires: séreuses, os, foie, reins…
 Réponse immunitaire: guérison spontanée
 Persistance de foyers avec BK «dormants»
 Si défenses immunitaires défaillantes:
réactivation des foyers secondaires
 Diffusion
sanguine
MA gg BCG
Lymph
BK
CD4
activation
lymphokines
 A retenir
La dissémination des bacilles explique :
 Les tuberculoses aiguës post primaires,
hématogènes apparaissant dans la
phase "anté-allergique" (méningites et
miliaires aiguës tuberculeuses de
l'enfant)
 Toutes les localisations extra
pulmonaires de la maladie
(ganglionnaires, séreuses et ostéo
articulaires…)
Comment le BK arrive à créer une
nouvelle source de contamination ?

formation d'une caverne pulmonaire

tuberculeuse
 Réinfection exogène: contage massif
 réactivation endogène de foyers
pulmonaires quiescents: défaillance
immunitaire
Quels sont les facteurs de risque
pour l’infection et la maladie?
 Le risque d'infection est favorisé par:
 Contact étroit et prolongé d’un malade
 Logement surpeuplé, mal ventilé, non ensoleillé
 Le passage de l'infection à la maladie est
favorisé par:
 Facteurs précédents
 Défaillances immunitaires: malnutrition, infections
virales, corticothérapie prolongée, diabète, ttt
immunosuppresseur, infection par le VIH
 Passage non obligatoire: 5 à 10 %
Pourquoi la tuberculose persiste?
 La pauvreté:
 ressources faibles des familles, des Etats (réduction
progressive des budgets sociaux)
 la précarisation sociale: personnes âgées sans
ressources, "sans abri", réfugiés…
 L'accroissement démographique associée à
l'urbanisation non maîtrisée  ceintures de
pauvreté
 Autres: Les migrations humaines, L'épidémie de
VIH-SIDA, Les dysfonctionnements des services
de santé
Le poids de la tuberculose
au Maroc et dans le monde
Le poids de la tuberculose
au Maroc et dans le monde
Le poids de la tuberculose
au Maroc et dans le monde

 Au Maroc
 27 000 Nouveaux cas /an.
 Incidence : 85/100.000 habitants.
 Mortalité : 4/100.000 habitants.
Bactériologie de la Tuberculose

 L’agent pathogène
 Les prélèvements
 L'examen en microscopie directe
 La culture
Bactériologie de la Tuberculose

 L’examen bactériologique essentiel pour :

 Le diagnostic de la TB pulmonaire.
 Le suivi évolutif sous traitement.
 Longtemps dominée par les techniques
classiques.
 Depuis 2 décennies, Regain d’intérêt
 Amélioration des méthodes classiques.
 Biologie moléculaire.
 L’agent pathogène
A- Taxonomie: Mycobactéries
 Le complexe Tuberculosis
 Mycobacterium tuberculosis +++.
 Mycobacterium Africanum.
 Mycobacterium Bovis.
 Mycobactéries atypiques
 M. Avium, M. Xenopie, M. Kansasii…..
 Souvent non pathogènes.
 Manifestations cliniques  tuberculose
 Opportunistes (malades Immunodéprimés)
 Pays à faible prévalence tuberculeuse.
 L’agent pathogène
B- Propriétés biologiques
 Bacilleimmobile.
 Croissance lente, aérobie stricte.

 Sensible à la chaleur.
 Résiste à l’humidité.
 Alcoolo-Acido Résistance !!!
 L’agent pathogène
C- Populations bacillaires

A. Extra-cellulaires
MB. accéléré  Contagion, diffusion
B. Intra-cellulaires
ÞBK persistants
C. Intra-extracellulaires  rechutes

MB. ralenti D. BK dormants

Rechutes si
défaillance immunit.
 L’agent pathogène

D- Résistances
 Résistance naturelle:

BK sauvages  Mutants
Résistants.
 Résistance primaire.
 Résistance secondaire
 Prélèvements

L’identification des BAAR dépend de :

 La qualité du recueil.
 Répétition.
 Prélèvement avant ttt anti bacillaire.
 Conservation à +4°C
 Prélèvements
Localisation pulmonaire :
 Expectoration, le matin à jeun
 3 jours de suite.
 Flacons propres, fermeture étanche.
 Sécrétions bronchiques # salive
 Sinon : Tubage gastrique
Expectoration induite.
Fibro aspiration
 Prélèvements

Localisation extra-pulmonaire

 Liquide d’épanchement des séreuses.

 LCR, urine, pus …
 Prélèvements biopsiques.
 Asepsie rigoureuse.
Examen microscopique
Coloration de Ziehl Nielsen
 Action de fuchine phéniquée.
 Décoloration à l’acide et à l’alcool.
 Recoloration au bleu de méthylène.

 Bacilles rouges sur fond bleu.

Coloration à l’auramine.
 Colorant fluorescent.
 Lecture rapide (60 exm/J VS 15).
 Sensibilité 
Examen microscopique
Résultats
 Résultats quantitatifs.
 Technique peu coûteuse et rapide.
 BAAR et non pas M.tuberculosis
 Sensibilité  : > 104 bacilles/ml.

70 à 80%  f.excavées.
15 à 20%  f.infiltratives.
 TEP : Paucibacillaires.
 La culture

 Prélèvements.
 Homogénéisation et décontamination.
 Culture sur milieu de löwenstein Jensen.
 Tubes incubés à 37°C.
 La pousse des colonies est lente  4 Sem
 La culture
Identification d’espèce
 Différenciation entre bacille tuberculeux et
mycobactéries atypiques.
 Différenciation entre bacilles tuberculeux.
Tests de sensibilité
 Tests délicats
 Analyse de la teneur en mutants résistants.
 Résultats tardifs.
 Indications limitées.
 Autres méthodes

 Réspirométrie radiométrique : BACTEC

 Chromatographie en phase gazeuse –
spectrométrie de masse.
 Méthodes génétiques
 Méthodes sérologiques : ELISA
 A retenir
L’examen direct: la CLE du Diagnostic
 La méthode la plus rapide et la moins coûteuse, pour la
détection des tuberculeux les plus contagieux.
 La sensibilité est ,si multiplication des prélèvements.
La culture: la méthode de REFERENCE pour
le diagnostic de certitude
 Plus sensible, que l’ examen direct
 Indispensable pour l’identification et l’antibiogramme
 Délais retardés
Les techniques récentes:
 PEU DE PLACE en pratique courante
 Les modalités diagnostiques
de la Tuberculose pulmonaire

et extra-pulmonaire
 Diagnostic de la
Tuberculose pulmonaire
Circonstances de découverte
 Signes généraux: insidieux
 Asthénie, Anorexie, Amaigrissement
 Fièvre et sueurs nocturnes

 Signes fonctionnels respiratoires:

 Toux sèche, ou grasse avec des
expectorations mucopurulentes ou
purulentes
 Dyspnée, douleur thoracique
 Hémoptysie
 Diagnostic de la
Tuberculose pulmonaire

Circonstances de découverte
 Signes extra respiratoires
 Détresse respiratoire
 Découverte systématique
 À l’occasion d’un dépistage actif
 Diagnostic de la
Tuberculose pulmonaire
L’anamnèse
 Caractère subaigu…… parfois brutal
 Notion de contage
 Notion de traitement anti-bacillaire
antérieur
 Facteurs de risque
 Notion de vaccination
 Diagnostic de la
Tuberculose pulmonaire
L’examen physique
 Normal, râles bronchiques, ou sous
crépitants…Aucun caractère
spécifique
 Recherche de localisations extra
pulmonaires (ganglions périphériques,
plèvre…
Des symptômes respiratoires, qui durent
depuis plus de quinze jours et qui ne
cèdent pas à un traitement
symptomatique, doivent faire évoquer la
Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire

Diagnostic de présomption
La Radiographie thoracique
 Opacités nodulaires ciconscrites
 Opacités infiltratives ou en nappe:
contours irréguliers, dégradés en
périphérie, de taille variable
 Opacités excavées ou cavernes: clarté
à paroi épaisse, avec un prolongement
linéaire vers le hile
Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire

Diagnostic de présomption

La Radiographie thoracique
 Lésions évoquant une Primo-infection
 Le chancre d’inoculation
 Adénopathie médiastinale satellite
 Adénopathie + trouble de ventilation
Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire

Diagnostic de présomption
La Radiographie thoracique
 Les lésions peuvent être associées
 Uni ou bilatérales
 Siége variable (Lobe sup, Nelson)
 Tendance à l’aggravation: Confluence,
extension, excavation
 Au stade avancé: lésions de fibrose et de
destructions du parenchyme pulmonaire, avec
déformation de la silhouette médiast.
Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire

A retenir
i fi q u e
 Ces images permettent seulement
s p é c de
c t
suspecter l'existence è re
d'une tuberculose
c a r a
u c u n
pulmonaire, sans la prouver, et peuvent
A
relever de causes diverses
 Devant toute image évocatrice de tuberculose
active ou séquellaire, des examens bactério.
répétés doivent être demandés.
 Devant des images cavitaires avec des
examens bactériologiques négatifs, un
diagnostic autre que la TB doit être évoqué.
Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire

Diagnostic de présomption

Autres examens complémentaires


é rê t
IDR à la tuberculine: peu d’intérêt sauf chez
d ’ i n t
p a s
l’enfant (virage tuberculinique ou ascension)
o u
 Vitesse de sédimentation
u
Pe
 Numération Formule sanguine
Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire

Diagnostic de certitude
 Il est
Le nécessaire
diagnostic de recueillir
de certitude 3
n'est apporté que
échantillons
par l'examen d'expectoration
bactério. des expectorations
(examen
 Si l'examen direct
direct et/ou
est culture)
négatif et que les
signes de suspicion persistent, il faut
prévoir
 Une antibiothérapie non spécifique
 une 2ème série après 2 semaines
 Prévoir culture, tubage, fibro-aspiration…
Critères de diagnostic de Tuberculose
pulmonaire à frottis + (TPM+)
 Au moins deux frottis positifs sur 3
échantillons d'expectoration, ou
 Un frottis positif et des images
radiographiques anormales compatibles
avec le Dg de TB pulm. évolutive, ou
 Un frottis positif et une culture positive
 Cas particulier
i t à l a
Tuberculose pulmonaire à
t r e fa
frottis- (TPM0)
p a s ê
 3 frottistinégatifs e d o i t
n o s c n et 1 ou ++ cultures
d i ag a ti e n t
e
L négatives Ou r l e p
è r e r e s s e
lég c e , a d p o u r
Au moins fé r 2
e nséries de frottis i a l i s t e négatifs à
é c
De pr e ci n s p é
n
15jours d’intervalle,
m é d et
de des
b i l a anomalies
à un l é e n t
mdurables compatibles
radiographiques
co m p
a n ti
m e n t
avec une tuberculose t r a it
évolutivee et non
a s d e v e
u t p p r e u
améliorées
E t s u r topar une i r e antibiothérapie
d ’ é non
b a cilla
spécifique d’au moins une semaine.
 Dépistage chez les consultants suspects au niveau
du Centre de Santé Toux plus de 15 jours

3 examens bactériologiques
1 ère Radiographie thoracique

Deux ou trois
Un BK positif Trois BK négatifs
BK positifs

Avec lésions Pas de lésions

radiologiques + radiologiques ni Traitement non
Signes cliniques Signes cliniques
spécifique

Et

TB 2 BK positifs
Refaire
3 BK

Traitement
anti-TB

Pas d’amélioration Amélioration

Référer au Non TB
CDTMR
Tuberculose extrapulm. et tuberculose
pulmonaire : principales différences

Pauvre en bacilles et siège dans des

organes souvent profonds

Non
Pas contagieuse
de communication avec l’air extérieur

 Examen direct Culture Histopathologie

Cliniquement polymorphe, de
diagnostic parfois difficile
 Peut être grave
 peut être associée à une tuberculose
pulmonaire
Diagnostic de la Tuberculose
extra pulmonaire
Le diagnostic des cas prouvés
 Isolement du bacille par culture
 Prélèvements liquides: pus, culot de
centrifugation d'urines, ou de liquide
inflammatoire
 Prélèvements solides : broyats de frgts de

biopsies tissulaires ou de pièces d'exérèse,

recueillis à l'état frais et transportés au
labo. dans du sérum physiologique
 Ou La découverte d'un follicule caséeux
 Diagnostic de la Tuberculose
extra pulmonaire
Le diagnostic des cas présumés
 Tableau clinique compatible:
 Signes généraux
 signes fonctionnels et physiques variables

 éventuellement une imagerie évocatrice

 ou des signes cytologiques d'inflammation

chronique, granulome sans nécrose

 Un test tuberculinique positif
 L'élimination d'autres étiologies possibles
Diagnostic de la Tuberculose
extra pulmonaire
Les critères de diagnostic à retenir
dépendent des moyens disponibles
Médecin spécialiste qualifié
un laboratoire de bactériologie
laboratoire d'anatomie et cytologie
pathologique
un service d'imagerie médicale
disposant des moyens appropriés
 Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire

La méningite de l'adulte

 Signes cliniques non spécifiques: fièvre,

altération rapide de l’état général
 Signes d'atteinte méningée
 Signes neurologiques en foyer
 Paralysie des nerfs crâniens
 Hydrocéphalie ou un déficit moteur
 Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire

La méningite de l'adulte
Devant ces signes, il faut faire: g i te
é n i n u n e
 une ponction lombaire: liquide e m clair,
i l e t e
on d d ' o e l a d
p ic i n d m a
hypertendu, riche t e su en Alb.
s
n d e fet en elymph.
o
s, t l e
e u x
to u m e fa i t c ul
(>30/mm3)
De v
a n t et u npauvre
e xa
t
en
ê tr glucose.
e
t i t ub e r
u s e ,
o i ven n t an
 IDR souvent
c ule négative
r e d e m e
r i i t
tube n lomba ous tra ence
 Éliminer
c t io les autres
i s s méningites
urg purulentes
on m d ’
p ê t re
ou dàoiliquide clair
t
Le diagnostic de certitude: exceptionnel
 Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire

La miliaire
 Signes cliniques non spécifiques: fièvre
élevée, altération de l’état général+++
 S.F. respiratoires: toux, dyspnée, IRA
 S.F. extra respiratoires: digestifs,
neurologiques
 Signes radiologiques
 Signes biologiques: pancytopénie
 Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire

La miliaire
s e ,
Devant ces signes, il faut faire: e r c u le u
de
t u b a l a
i a r e l e m
 Une P.L. m i l , e t u x
d e fa i t e c u l e
ic i o n tr e e r
us p i t ê t i t ub
 Recherche t e s
bactériologique
e d o t a!n
t ou b a i r m e n
an t l om a i t e
D e v i on s t r c e
 Élimineron c t rapidement
o u les
e n autres causes de
e p m i ss d ’ u r g
un ê t r e
doit
miliaire disséminée
Le diagnostic de certitude: exceptionnel
 Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire

TB ganglionnaire périphérique

 Localisation cervicale: 70% des cas

 Uniques ou multiples
 Le diagnostic de certitude est
impératif par biopsie exérèse:
histopathologie, et bactériologie
 Problème de diagnostic différentiel
 Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire

Tuberculose pleurale

 Signes généraux
 S.F. respiratoires: douleur de type
pleural
 Sd d’épanchement liquidien
 Radiographie: Pleurésie
 Liquide pleural sérofibrineux
 Biopsie pleurale +++
ASPECTS THÉRAPEUTIQUES
DE LA TUBERCULOSE
 BUTS DU TRAITEMENT

 Guérison du malade.
 Couper la chaîne de transmission.
 Éviter les résistances.
 Éducation sanitaire.
I-BASES BIOLOGIQUES
DU TRAITEMENT

 Multiplication lente.
 Présence de mutants résistants.
 Populations bacillaires différentes.
 INH, Rifa.
MB. accéléré A- Extra-cellulaires  Contagion, diffusion
PZA
B- Intra-cellulaires ÞBK persistants
Rifa  rechutes
C- Intra-extracellulaires
MB. ralenti D- BK dormants Rechutes si
défaillance immunit.
II- LES ANTI BACILLAIRES

Critères de classification
1. Bactéricidie précoce :
INH, Rifa (SMY).
2. Activité stérilisante :
PZA, Rifa.
3. Prévention des résistances :
Rifa, ETB ( INH ).
II- LES ANTI BACILLAIRES
Classification des anti bacillaires
 Majeurs : INH, Rifa, PZA.
 Essentiels: INH, Rifa, PZA, SMY, ETB.
 Mineurs: ETA, KANA, Quinolones….
 Antibacillaires exclusifs : INH, PZA, ETA,
ETB.
 II- Les anti bacillaires
Présentation, Posologie
 Posologies
Posologie
Médicaments Posologie Dose max/j Présentation
moy.

Isoniazide 4-6 mg 5 mg/kg/j 300 mg Cp 50, 150 mg

gel 150, 300 mg

Rifampicine 8-12 mg 10 mg/kg/j 600 mg
Sirop 100 mg

Pyrazinamide 20-30 mg 25 mg/kg/j 2000 mg Cp 400 mg

Streptomycine 12-18 mg 15 mg/kg/j 1000 mg Amp Inj 1g

15-20 mg 15 mg/kg/j
Adulte Adulte
Ethambutol 15-25 mg 20 mg/kg/j
1500 mg Cp 400 mg
Enfant Enfant
 Actualités

Médicaments Présentation Dosage

300 mg + 150 mg
Cp
Rifampicine-Isoniazide 150 mg + 75 mg
(RH)
Cp granulés 60 mg + 30 mg

Cp 150 + 75 + 400
Rifampicine-Isoniazide-
Pyrazinamide (RHZ)
Cp granulés 60 + 30 + 150

Rifampicine-Isoniazide-
Pyrazinamide-Ethambutol Cp 150 + 75 + 400 + 275
(RHZE)
 Effets secondaires

1. Isoniazide
 Hépatite
 Neuropathie périphérique
 Hypersensible cutanée.
 Lupus induit.
 Troubles digestifs.
 Effets secondaires

2. Rifampicine:
 Hépatite
 Troubles digestifs.
 Hypersensibilité cutanée.
 Réactions Immuno-allergiques.
 Sd pseudo grippal.
 Accidents graves.
 Effets secondaires

3. Pyrazinamide:
 Hépatite.
 Hyperuricémie

 arthralgies.
Goutte.
4. Streptomycine.
 Toxicité vestibulo-cochléaire
 Engourdissement, picotement.
 Atteinte rénale.
 Réactions d’hypersensibilité.
 Effets secondaires

5. Ethambutol:
Névrite optique retro bulbaire.
Dose dépendante.
 Corticothérapie
Principaux effets secondaires
des antibacillaires

 Comme toute chimiothérapie, celle de la

tuberculose provoque un certain nombre d'effets
secondaires.
 Ils sont moins fréquents au cours de la
chimiothérapie de courte durée
 Généralement lors du premier trimestre du
traitement.
 Posologie appropriée, en fonction du terrain, et
un examen clinique, complété par un bilan
biologique, sont les moyens qui permettent de
prévenir et de limiter les effets secondaires
Principaux effets secondaires
des antibacillaires

 À n’importe quel moment du traitement, des

problèmes peuvent survenir, et le patient doit être
sur le fait de consulter à chaque fois son médecin,
particulièrement devant des effets secondaires qui
peuvent être traités localement, nécessiter l’avis du
spécialiste, voir l’hospitalisation
 Les effets secondaires bénins doivent être identifiés,
enregistrés et pris en charge localement ; mais il ne
faut pas hésiter à adresser le malade au spécialiste
en cas de persistance des symptômes
 Les effets secondaires graves doivent être référes au
spécialiste en urgence
 Effets secondaires bénins
 Nausées, vomissements, épigastralgie, diarrhée:
→Traitement symptomatique
 Erythéme, prurit → Traitement symptomatique
 Syndrome grippal → Traitement symptomatique
 Douleurs articulaires → aspirine
 Sensations de brulures dans les pieds
→ Pyridoxine 100 mg/jour
 Effets secondaires majeurs
 Ictère
 Arrêt du traitement antibacillaire
 Bilan hépatique
 Référer en urgence au pneumologue traitant
 Réaction cutanée : dermatite exfoliative ou
érythrodermie bulleuse, Démangeaisons,
éruption cutanée, Surdité ou vertige,
Troubles visuels, Purpura, choc
 Arrêt du traitement antibacillaire
 Référer au spécialiste
 Contre indications
 Allergie
 Insuffisance hépatique grave.
 Insuffisance rénale.
 Myasthénie.
 Goutte.
 Grossesse.
 Troubles visuels.
 Psychose maniaco dépressive.
 Interactions médicamenteuses
1. INH:
Vit B6.
Gels d’alumine.
2. Rifampicine: inducteur enzymatique puissant.
 Augmenter les doses des médicaments
métabolisés par le foie:
Hypoglycémiants oraux, AVK, digitaliques,
corticoïdes, ciclosporine, contraceptifs oraux.
 III-Traitements adjuvants
Corticothérapie
 Dose:0.5mg/kg/j x 6semaines.
 Indication:
 Péricardite, méningite
Miliaires trés exsudatives suffocantes
Vitaminothérapie B6
 Préventive: dénutris, alcooliques, diabétiques,
Insuffisants rénaux, femmes enceintes
 III-Traitements adjuvants
Chirurgie et traitements locaux
1. Ponction et/ou drainage:
pleurésie,pyopneumothorax, ascite, abcès
froid…
2. Chirurgie.
Tuberculome du cerveau, bronchectasies
étendues, aspergillome intra cavitaire….
 IV- Modalités
pratiques du traitement
1- Règles du traitement
 Diagnostic confirmé ou fortement suspecté
 Évaluer le terrain
 Classer en catégories thérapeutiques selon le
programme national de LAT
 Association judicieuse d’au moins trois
médicaments anti-bacillaires pendant la phase
initiale de tout régime thérapeutique, dans le but de
réduire, le plutôt possible, la population bacillaire au
niveau des lésions.
 Posologie adéquate.
 IV- Modalités
pratiques du traitement
1- Règles du traitement
 Prise unique à jeun de tous les anti-bacillaires
prescrits.
 Prise régulière des médicaments.
 Durée suffisante du traitement pendant la période
fixée par le médecin.
 Supervision directe de la prise des médicaments
pendant la phase initiale du traitement
 Surveillance régulière de l’efficacité et la tolérance
des anti-bacillaires.
 IV- Modalités
pratiques du traitement
2- Lieu de traitement
 TRAITEMENT AMBULATOIRE: +++
CDST, CS, Dispensaire.
 Hospitalisation:
Échecs, rechutes
Formes compliquées
Formes graves
Intolérance médicamenteuse
Problèmes d’accessibilité au traitement
 IV- Modalités
pratiques du traitement
3- Qui prescrit le traitement:
 TPM + simples: Le généraliste
 Autres formes : le spécialiste
Bilan initial
 Un bilan biologique n’est demandé
que pour les patients ayant un
terrain ou des antécédents
particuliers :
 Bilan hépatique chez les sujets âgés,
alcooliques, ayant des antécédents
hépatiques …..
 Glycémie si suspicion de diabète.

 Sérologie du HIV si terrain à risque

(voir annexe proposée)

Bilan initial
 Le bilan hépatique avant ttt, non
systématique,
 Indications : ATC hépatiques, sujets âgés,
alcoolique, femme enceinte, hépatite
virale, HIV, malades sous traitement
hépatotoxique.
 Si bilan perturbé: spécialiste
 Au cours du ttt devant un ictère, ou
devant des signes mineurs ne régressant
pas sous traitement symptomatique
(vomissements, prurit….)
 IV- Modalités
pratiques du traitement
5- Définition des cas
a. En fonction du siége
 TPM+
 TPM0C+
 TPM0
 TEP
b. Notion de traitement antérieur.
 Nouveau cas
 Rechute
 Échec de la chimiothérapie
 IV- Modalités
pratiques du traitement
6- Régimes thérapeutiques
Nouveaux cas:
TPM0, TEP: 2 RHZ / 4RH
TPM + Formes graves : 2SRHZ / 4RH
TB neuroméningée 2SRHZ / 7RH
Échecs /rechutes:
2SRHZE/1RHZE / 5RHE
Cas chroniques
 Posologies
Catégorie I et III Catégorie II

Poids en 2RHZE
(R150+H75+Z400+E275)
2SRHZE/1RHEZ
(SMY) + (R150+H75+Z400+E275) mg
Kg mg

30 - 37 2cp 2 cp

38 - 54 3cp 0, 66 à 3 cp

55 – 70 4cp 1g 4 cp
et plus
 Posologies
Poids en Kg Phase initiale Phase d’entretien
2RHZ (60+ 30 +150) mg 4RH (60+30) mg

Inférieur à 7 1 cp 1 cp

8–9 1,5 cp 1,5 cp

10 - 14 2 cp 2 cp

15 - 19 3 cp 3 cp

20 - 24 4 cp 4 cp

25 - 29 5 cp 5 cp
 Cas particuliers
En cas de grossesse
 Le traitement ne doit jamais être
interrompu ou reporté
 La streptomycine à éviter en raison de son
passage à travers le placenta et de son
effet toxique pour la huitième paire
crânienne chez le fœtus.
 Radiographie à proscrire sauf urgence.
Cas particuliers
La femme allaitante
 Aucun des antibacillaires n'est
contre indiqué au cours de
l'allaitement. Mais en cas de
tuberculose pulmonaire à
microscopie positive, il est
préférable d'éviter l'allaitement
maternel, étant donné le risque de
contagion pour le nouveau-né
 IV- Modalités
pratiques du traitement
6- Surveillance du traitement
 Clinique:

Rythme des c/s: début, fin de phase initial, au

cours de phase d’entretien, et fin du ttt et si
problème.
 Bacilloscopie: même rythme.
 Rx photo: au début et fin du traitement.
 IV- Modalités
pratiques du traitement
6- Supervision du traitement

 Première phase du traitement :

Supervision totale
 Relance
 IV- Modalités
pratiques du traitement
7- Résultats du traitement
a- guérison:
 Traitement correct.
 Prise régulière.
 Durée suffisante.
 BK ⊝ fin du ttt.

b- Échec:
La lutte anti
tuberculeuse
 I-Objectifs
Réduire la transmission du bacille dans la
collectivité
 Dépister plus de 80 % des sources de contagion
(TPM+), et guérir au minimum 85 % de celles ci
 Réduire de 50 % l’incidence des cas contagieux
en 8 à 10 ans
 Confirmer au moins 80 % des TP
 Maintenir à plus de 90 % la couverture vaccinale
par le BCG
II- Organisation de la LAT
A- Au monde: OMS, UICTMR
B- Au Maroc:
 Niveau central :

DELM, SMR, Labo de référence

 Niveau intermédiaire :

CDST, Labo provincial

 Niveau périphérique
 III- Activité de la LAT
A- DÉPISTAGE
1. Objectif : Identification des sources de
contamination
2. Population cible :
 Consultants pour signes fonctionnels resp.

ou S. généraux persistants.
 Sujets contacts: entourage TPM+,

contaminateur PIT
 Autres: découverte fortuite
 III- Activité de la LAT
3. Modalités de dépistage:
 Consultants suspects:
 Interrogatoire minutieux.
 Examen clinique.  Frottis
 Sujets contacts:
<10ans : Cicatrice vaccinale, IDR.
Rx photographie.
>10ans: Rx photo, Frottis
 Cas particuliers Rx dépistage systématique.
III- Activités de la LAT
B- Traitement:
 Priorité : TPM+
 Gestion des médicaments
 Supervision du traitement
III- Activités de la LAT
C- B.C.G.

 Calmette et Guérin en 1908.

 Souche de bacille bovin avirulente.
 Une certaine « Prémunition » et une allergie
tuberculinique.
RÈGLES DE VACCINATION

 Vaccin vivant  date de validité.

 Conservation à froid +4°C, à l’abri de la
lumière.
 Vaccin lyophilisé, conservation prolongée.
 A manipuler avec précautions.
Méthode de vaccination
 Voie intradermique +++.
 1/10 ml, aiguille très courte, fine.
 Sous la pointe du deltoïde.
 Introduire seulement le biseau de l’aiguille dans le
derme.
 Pour enfants <1an : 0.05ml.

Age : dés la naissance à répéter lors de 1 ére année

scolaire.
Évolution de la lésion vaccinale
 J15 – J25 : induration érythémateuse, creusée,
d’une petite ulcération suintante.
 Aucun ATB, ni antiseptique.

Incidents, Accidents
 Adénopathie régionale
 Ulcération traînante
 Miliaire, ostéite.
 Effet protecteur du BCG

 Peu d’effets sur la diminution de la TB

dans la collectivité.
 Risque  pour TB disséminée, et graves.
 Durée de protection : 15 ans
 Contre indications

 Toutes les maladies infectieuses en cours.

 Traitement corticoïde ou Immunosuppresseur.
 Eczéma en période suintante.
III- Activités de la LAT
D- Chimioprophylaxie.
 Indications très limitées:
 Enfants sains contacts, < 5 ans, non vaccinés,
IDR > 6 mm
 Enfants sains contacts, < 5 ans, vaccinés,

IDR > 15 mm
 Nouveaux nés de mère tuberculeuse

 INH seul: 5 mg/kg/j

III- Activités de la LAT
D- Chimioprophylaxie.
Nouveaux nés de mère tuberculeuse:
 N.né avec S. clq. Ou Rx. Ou
2 RHZ/4RH
 Tuberculose aiguë de la mère
 Sinon  Chimioprophylaxie x 3 mois
IDR +  Chimioprophylaxie jusqu’à 6 mois
IDR -  Vaccination BCG