PANDUAN PRAKTEK KLINIS NAMA PENYAKIT: MENINGITIS TUBERKULOSIS RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA NO. DOKUMEN PPK.

PERIODE 2012 - 2014 1. Pengertian NO REVISI 00 KSM IK. ANAK Meningitis tuberculosis adalah radang selaput otak yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Biasanya jaringan otak ikut terkena sehingga disebut sebagai meningoensefalitis tuberkulosis. Angka kejadian tertinggi pada usia 6 bulan sampai 2 tahun. Angka kematian berkisar antara 10-20%. Sebagian besar memberikan gejala sisa, hanya 18 % pasien yang normal secara neurologis dan intelektual. Anak dengan meningitis tuberkulosis bila tidak diobati akan meningal dalam waktu 3-5 minggu. Riwayat demam yang lama/kronis, dapat pula berulang akut. Kejang, deskripsi kejang (jenis, lama, frekuensi, interval) kesadaran setelah kejang Penurunan kesadaran Penurunan berat badan (BB) anoreksia, muntah, sering batuk dan pilek. Riwayat kontak dengan pasien tuberculosis dewasa Riwayat imunisasi BCG Manifestasi klinis dibagi menjadi 3 stadium : Stadium I (inisial) Pasien tampak apatis, iritabel, nyeri kepala, demam, malaise, anoreksia, mual, dan muntah. Belum tampak manifestasi kelainan neurologi. Stadium II Pasien tampak mengantuk, disorientasi, ditemukan tanda rangsang meningeal, kejang, deficit neurologis fokal, paresis nervus cranial, dan gerakan involunter (tremor, koreoatetosis, hemibalismus). Stadium III Stadium II disertai dengan kesadaran semakin menurun sampai koma, ditemukan tanda-tanda peningkatan TIK, pupil terfiksasi, pernapasan, ireguler disertai peningkatan suhu tubuh, dan ekstremitas spastis. Pada funduskopi dapat ditemukan papil yang pucat, tuberkel HALAMAN: 1/2

2. Anamnesa

3. Pemeriksaan fisik

4. Kreteria diagnosis

5. Diagnosis 6. Diagnosis Banding

4.1 4.2 4.3 4.4 5.1 6.1 6.2 6.3

pada retina, dan adanya nodul pada koroid. Lakukan pemeriksaan parut BCG dan tanda-tanda infeksi tuberculosis di tempat lain. Diagnosis pasti bila ditemukan M.tuberkulosis pada pemeriksaan apus LCS/kultur.

7. Pemeriksaan Penunjang

7.1 Pemeriksaan meliputi darah perifer lengkap, laju endap darah, dan gula darah. Leukosit darah tepi sering meningkat (10.000-20.000 sel/mm). sering ditemukan hiponatremia dan hipokioremia karena sekresi antidiuretik hormone yang tidak adekuat. 7.2 Pungsi lumbal : Liquor serebrospinal (LCS) jernih, cloudy atau santokrom, Jumlah sel meningkat antar 10-250 sel/mm dan jarang melebihi 500 sel/mm hitung jenis predominan sel limfosit walaupun pada stadium awal dapat dominan polimorfonuklear. Protein meningkat diatas 100 mg/dl sedangkan glukosa menurun dibawah 35 mg/dl, rasio glukosa LCS dan darah dibawah normal. Pemeriksaan BTA (basil tahan asam) dan kultur M.Tbc tetap dilakukan. Jikia hasil pemeriksaan LCS yang pertama meragukan, pungsi lumbal ulangan dapat memperkuat diagnosis dengan interval dua minggu. 7.3 Pemeriksaan polymerase chain reacton (PCR), enzyme-linked Immunosorbent assay (ELISA) dan latex particle agglutination dapat mendeteksi kuman Mycobacterium di cairan serebro spinal. (bila memungkinkan) 7.4 Ct scan dan MRI dapat menunjukan lesi parenkim pada daerah basal otak, infark, tuberkuloma, maupun hidrosefalus. 7.12 Foto rontgen dada dapat menunjukkan gambaran penyakit tuberculosis. 7.13 Uji tuberkulin dapat mendukung diagnosis. 7.14 Elektroensefalografi (EEG) dikerjakan jika memungkinkan dapat dapat menunjukkan perlambatan gelombang irama dasar. 8.1 Medikamentosa Dosis obat antituberkulosis adalah sebgai berikut :

8. Terapy

8.2

8.3

8.4

8.5

8.6

Isoniazid (INH) 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 300 mg/hari Rifampisin 10-20 mh/kgBB/hari, dosis maksimal 600 mg/hari. Pirazinamid 15-30 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 2000 mg/hari Etambutol 15-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1000 mg/hari atau streptomisin IM 20-30 mg/kg/hari dengan maksimal 100 mg/hari. Kortikosteroid diberikan untuk menurunkan inflamasi dan edema serebral. Prednisone diberikan dengan dosis 1-2 mg/kg/hari selama 6-8 minggu. Adanya peningkatan tekanan TIK yang tinggi dapat diberikan deksamethason 6 mg/m setiap 4-6 jam tatu dosis 0,3-0,5 mg/kg/hari. Perlu diapantau adanya komplikasi SIADH. Diagnosis SIADH ditegakkan jika terdapat kadar natrium serum yang < 135 mEq/L (135 mmol/L), osmolaritas serum < 270 mOsm/kg. osmolaritas urin > 2 kali osmolaritas serum, natrium urin > 30 mEq/L (30 mmol/L) tanpa adanya tanda-tanda dehidrasi atau hipovolemia. Beberapa ahli merekomendasikan pembatasan jumlah cairan dengan memakai cairan isotonic, terutama jika natrium serum < 130 mEq/L (130 mmol/L). jumlah cairan dapat dikembalikan ke cairan rumatan jika kadar natrium serum kembali normal. Bedah : Hidrosefalus terjadi pada 2/3 kasus dengan lama sakit 3 minggu dan dapat diterapi dengan asetazolamid 30-50 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis. Perlu dilakukan pemantauan terhadap asidosis metabolic pada pemberiain asetazolamid. Beberapa ahli hanya merekomendasikan tindakan VP-shunt jika terdapat hidrosefalus obstruktif dengan gejala ventrikulomegali disertai peningkatan tekanan intraventrikel atau edema periventrikuler. Suportif Jika keadaan umum pasien sudah stabil, dapat dilakukan konsultasi ke Departemen Rehabilitasi Medik untuk mobilisasi bertahap, mengurangi spastisitas, serta mencegah kontraktur. Pemantauan pasca rawat Pemantauan darah tepid an fungsi hati setiap 3-6 bulan untuk mendeteksi adanya komplikasi obat tuberkulostatik.

9. Edukasi

9.1 .. 9.2 .. 9.3 ..

9.4 .. 10. Prognosis 11. Kepustakaan 11.1 11.2 11.3

Penyangkalan (Disclaimer) : Modifikasi terhadap PPK hanya dapat dilakukan atas dasar keadaan yang memaksa untuk kepentingan pasien, antara lain keadaan khusus pasien, kedaruratan, dan keterbatasan sumber daya, modifikasi tersebut harus dicatat dalam rekam medis. Jakarta, Ketua Komite Medik Ketua KSM

(dr. Henry Boyke, S. Sp.B)

()