PEMETAAN DAN PENCATATAN UKBM

A. DESA DAN KELURAHAN SIAGA AKTIF

1. Definisi Operasional
Penduduknya dapat mengakses dengan mudah pelayanan kesehatan dasar
setiap hari melalui Poskesdes/Pustu/Puskesmas atau sarana kesehatan lainnya.
Penduduknya mengembangkan UKBM dan melaksanakan surveilans berbasis
masyarakat (meliputi pemantauan penyakit, KIA, gizi, lingkungan dan perilaku),
kedaruratan kesehatan dan penanggulangan bencana, serta penyehatan
lingkungan sehingga masyarakatnya menerapkan PHBS.
a) Forum Masyarakat Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Forum Masyarakat Desa/Kelurahan Siaga Aktif adalah forum yang dibentuk
di tingkat desa/ kelurahan dan tingkat kecamatan yang terdiri atas para
pemangku kepentingan. Susunan Forum di tingkat desa dan kelurahan
adalah:

Ketua: Kepala Desa/Lurah atau pihak lain yang ditunjuk

Wakil Ketua/Sekretaris: Sekretaris Desa/Kelurahan atau pihak lain yang

ditunjuk

Anggota: Perangkat Pemerintahan Desa/Kelurahan, Unsur Lembaga

Kemasyarakatan seperti Tim Penggerak PKK, LPM Desa/Kelurahan dan
tokoh masyarakat atau pihak lain yang terkait

b) Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) atau Kader Kesehatan

Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) adalah anggota masyarakat
Desa/Kelurahan yang memiliki pengetahuan, kemauan dan kemampuan
untuk menggerakkan masyarakat berpartisipasi dalam

pemberdayaan

masyarakat dan pembangunan partisipatif di Desa/Kelurahan. Sedangkan

kader kesehatan adalah kader teknis desa dan kelurahan siaga aktif, yaitu
anggota masyarakat yang bersedia, mampu dan memiliki waktu untuk
menyelenggarakan kegiatan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan
secara sukarela serta telah mengikuti pelatihan di bidang kesehatan.

c) Kemudahan Akses ke Pelayanan Kesehatan Dasar

Kemudahan akses desa/kelurahan ke pelayanan kesehatan dasar adalah
tersedianya Poskesdes yang beroperasi atau sarana pelayanan kesehatan
dasar lain di desa/kelurahan yang memberikan pelayanan kesehatan setiap
hari atau terdapatnya Puskesmas, Pustu atau sarana pelayanan kesehatan
lain yang memberikan pelayanan kesehatan setiap hari dan secara geografis
mudah dicapai oleh masyarakat desa/kelurahan yang bersangkutan.
d) Posyandu dan UKBM aktif

Posyandu dikatakan aktif apabila minimal Posyandu yang ada di desa

atau kelurahan 25 % sudah mencapai tingkat Posyandu Purnama, yaitu
Posyandu yang telah melakukan penimbangan lebih dari 8 kali dalam
setahun dengan rerata kader yang bertugas 5 orang atau lebih, cakupan
sasaran yang ditimbang, kegiatan KIA, KB dan imunisasi sudah 50% atau
lebih,

sudah

memiliki

kegiatan

tambahan

namun

sasaran

yang

berpartisipasi dalam dana sehat kurang dari 50%.

UKBM dikatakan aktif apabila secara rutin melakukan salah satu atau
beberapa dari kegiatan-kegiatan: (1) Pengamatan dan pemantauan
penyakit serta keadaan kesehatan ibu dan anak, gizi, lingkungan, dan
perilaku yang dapat menimbulkan masalah kesehatan masyarakat, (2)
Pelaporan cepat (kurang dari 24 jam) kepada petugas kesehatan untuk
respon cepat, (3) Pencegahan dan penanggulangan sederhana penyakit
dan masalah kesehatan, serta Pelaporan kematian.

e) Dukungan Dana
Dukungan dana adalah pemberian atau penyediaan uang/anggaran dari
suatu pihak kepada masyarakat desa/kelurahan yang khusus diperuntukan
bagi pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif, yang berasal dari
pemerintah (Pemerintah Desa/Pemerintah Kelurahan) atau sumber lain.
Dana Pemerintah Desa adalah uang/anggaran yang diambil/merupakan
bagian

dari Anggaran

Pendapatan

dan

Belanja

Desa

(APB-Desa).

Sedangkan Dana Pemerintah Kelurahan adalah uang/anggaran yang

diambil/merupakan bagian dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

(APBD) Kabupaten/Kota yang dialokasikan ke kelurahan sebagaimana

perangkat Daerah lainnya. Sumber dana lain adalah sumber dana di luar dari
dana Pemerintah Desa/Kelurahan, yang dapat berupa dana dari masyarakat,
dana dari perusahaan, dana dari organisasi kemasyarakatan, dana dari
lembaga

donatur,

bisnis/komersial,

dan

lain-lain

melainkan

yang

tidak

disumbangkan

mengandung
untuk

ikatan

pengembangan

Desa/Kelurahan Siaga Aktif.

f) Peran serta aktif masyarakat

Peran serta aktif masyarakat adalah keterlibatan atau keikutsertaan

sejumlah anggota masyarakat dalam kegiatan-kegiatan pengembangan
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, di mana setiap orang memiliki tugas dan
tanggung jawab yang jelas, baik secara tertulis maupun tidak tertulis.

Sedangkan

peran

keterlibatan

atau

serta

aktif

keikutsertaan

organisasi
organisasi

kemasyarakatan
kemasyarakatan

adalah
dalam

kegiatan-kegiatan pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif, baik

dalam bentuk pemikiran, pendampingan, maupun kontribusi tenaga untuk
kegiatan. Dalam pengertian ini tidak termasuk kontribusi dalam bentuk
dana.

Sedangkan yang dimaksud dengan organisasi kemasyarakatan adalah

organisasi yang dibentuk oleh anggota masyarakat warga Negara
Republik Indonesia secara sukarela atas dasar kesamaan kegiatan,
profesi, fungsi, agama, dan kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha
Esa, untuk berperan serta dalam pembangunan dalam rangka mencapai
tujuan nasional dalam wadah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang
berdasarkan Pancasila.

g) Peraturan tentang Desa/Kelurahan Siaga Aktif

Peraturan tentang Desa/Kelurahan Siaga Aktif dapat berupa Peraturan
Kepala Desa atau Peraturan Bupati/Walikota. Peraturan Kepala Desa adalah
peraturan perundang-undangan yang ditetapkan oleh Kepala Desa yang
bersifat mengatur dalam rangka melaksanakan Peraturan Desa dan
peraturan

perundang-undangan

yang

lebih

tinggi.

Termasuk

dalam

pengertian ini adalah Keputusan Kepala Desa, yaitu keputusan yang

ditetapkan oleh Kepala Desa yang bersifat menetapkan dalam rangka
melaksanakan Peraturan Desa dan Peraturan Kepala Desa yang melandasi
dan mengatur tentang pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif.
Sedangkan

Peraturan

Bupati/Walikota

adalah

peraturan

perundang-

undangan ditetapkan oleh Bupati/ Walikota yang bersifat mengatur dalam

rangka melaksanakan Peraturan Daerah Kabupaten/Kota dan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi. Termasuk dalam pengertian ini
adalah Keputusan Bupati/Walikota, yaitu keputusan yang ditetapkan oleh
Bupati/Walikota yang bersifat menetapkan dalam rangka melaksanakan
Peraturan Daerah Kabupaten/Kota dan Bupati/Walikota.
Realisasi peraturan adalah diberlakukannya peraturan dengan melaksanakan
hal-hal

yang tercantum

dalam

peraturan

tersebut,

baik

sebagian

ataupun keseluruhan.
h) Pembinaan PHBS
Pembinaan PHBS adalah upaya untuk menciptakan dan melestarikan
perilaku hidup yang berorientasi kepada kebersihan dan kesehatan di
masyarakat,

agar

masyarakat

dapat mandiri

dalam

mencegah

dan

menanggulangi masalah-masalah kesehatan yang dihadapinya. Oleh karena

itu, pembinaan PHBS dilaksanakan melalui penyelenggaraan promosi
kesehatan, yaitu upaya untuk membantu individu, keluarga, kelompok, dan
masyarakat agar tahu, mau, dan mampu mempraktikkan PHBS, melalui
proses pembelajaran dalam mencegah dan menanggulangi masalahmasalah kesehatan yang dihadapi, sesuai sosial budaya setempat serta
didukung oleh kebijakan publik yang berwawasan kesehatan.
2. Cara Penghitungan
Untuk menghitung persentase Desa/Kelurahan Siaga Aktif digunakan formula sebagai
berikut:
% desa dan kelurahan siaga aktif = Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pratama + Madya + Purnama + Mandiri
Jumlah Desa dan Kelurahan

3. Instrumen Pengambilan Data di Lapangan

Formulir Pencatatan & Pelaporan
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Nama Desa/Kelurahan: .
Kecamatan: , Kabupaten/Kota: ,
....
Tanggal : .

Provinsi:

1. Forum Masyarakat Desa/Kelurahan: ( ) Sudah Dibentuk ( ) Belum Dibentuk

Jika sudah dibentuk:
( ) Sudah Berjalan, Tapi Belum Rutin
( ) Sudah Berjalan Rutin Setiap Triwulan
( ) Sudah Berjalan Rutin Setiap Bulan
( ) Belum Berjalan
2. KPM/Kader Kesehatan: ( ) Sudah Memiliki ( ) Belum Memiliki
Jika sudah, berapa jumlahnya:
( ) 1 orang ( ) 2 orang
( ) 3-5 orang ( ) 6-8 orang ( ) 9 orang atau lebih
Jika sudah ada KPM/Kader Kesehatan, yang sudah pernah ikut pelatihan
.. orang
3. Kemudahan Akses ke Pelayanan Kesehatan Dasar:
a. Pos Kesehatan Desa/Kelurahan: ( ) Ada
( ) Tidak Ada
b. Puskesmas, Pustu, Puskesmas Keliling atau sarana kesehatan lain
yang setiap hari memberikan pelayanan ( ) Mudah Dijangkau
(
) Sulit
Dijangkau
4. Posyandu & UKBM:
a. Posyandu: ( ) Pratama
( ) Madya
( ) Purnama
( ) Mandiri
b. UKBM yang memberikan pelayanan secara rutin: ( ) Ada
( ) Tidak Ada
c. Jika ada UKBM yang demikian, berapa jumlahnya:
( ) 1 UKBM ( ) 2 UKBM
( ) 3 UKBM
( ) 4 UKBM atau lebih
5. Dana Untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif:
a. Alokasi dari dana desa/kelurahan: ( ) Ada
( ) Belum Ada
b. Dukungan dana dari sumber lain: ( ) Ada
( ) Belum Ada
c. Bila ada dukungan dana dari sumber lain, ada berapa sumber:
( ) 1 sumber ( ) 2 sumber ( ) lebih dari 2 sumber
6. Peran serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan:
a. Peran serta aktif masyarakat: ( ) Ada ( ) Belum Ada

b. Peran serta aktif organisasi kemasyarakatan: ( ) Ada ( ) Belum Ada

c. Jika ada organisasi kemasyarakatan (ormas) yang aktif, berapa
jumlahnya: ( ) 1 ormas ( ) 2 ormas ( ) lebih dari 2 ormas
7. Peraturan di desa/kelurahan tentang Desa/Kelurahan Siaga Aktif:
( ) Sudah Ada
( ) Belum Ada
Jika sudah ada:
( ) Sudah dilaksanakan/diterapkan ( ) Belum dilaksanakan/diterapkan
8. Pembinaan PHBS Rumah Tangga:
a. Jumlah Rumah Tangga keseluruhan: . KK
b. Jumlah Rumah Tangga yang secara rutin mendapat penyuluhan/bimbingan
tentang cara menjaga kesehatan serta berperilaku bersih dan sehat:
KK

Format Pelaporan Data Desa dan Kelurahan Siaga Aktif Tingkat

Puskesmas
Puskesmas
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Tahun

:
:
:
:
:
Kriteria Desa dan Kelurahan Siaga Aktif

No

Desa/ kelurahan

Pratama

Madya

Purnama

Mandiri

1.
2.
..
Total

B. POSKESDES BEROPERASI
1. Definisi Operasional
Pos Kesehatan Desa (Poskesdes), adalah Upaya kesehatan bersumberdaya
masyarakat

(UKBM)

yang

dibentuk

di

desa

dalam

rangka

mendekatkan/menyediakan pelayanan kesehatan dasar bagi masyarakat desa

dan buka setiap hari. Poskesdes diselenggarakan oleh tenaga kesehatan
(minimal seorang Bidan) dengan dibantu sekurang-kurangnya 2 (dua) orang
kader.
Poskesdes melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan bagi masyarakat desa
sekurang-kurangnya :
a. Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar sesuai dengan kompetensinya,
berupa: (1) Pelayanan kesehatan ibu hamil, (2) Pelayanan kesehatan ibu
menyusui, (3) Pelayanan kesehatan anak, (4) Penemuan dan penanganan
penderita penyakit.
b. Membina dan menumbuh kembangkan UKBM, yang dibutuhkan oleh
masyarakat
2. Cara penghitungan
Untuk menghitung jumlah Poskesdes yang beroperasi digunakan formula
sebagai berikut :
Jumlah Poskesdes yang melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan
bagi masyarakat desa setiap hari di satu wilayah

Keterangan:
Satu wilayah = satu wilayah kerja Puskesmas

FORMAT PELAPORAN DATA POSKESDES YANG BEROPERASI

TINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas

Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

Tahun

NO
1.
2.
3.
Dst.

NAMA
POSKESDES

NAMA DESA

BIDAN/PERAWAT
PENANGGUNGJAWAB

KETERANGAN
Petugas sdh di
orientasi/latih

C. POS PELAYANAN TERPADU (POSYANDU)

1. Definisi Operasional
1. Posyandu Pratama adalah Posyandu yang melakukan penimbangan kurang
dari 8 kali dalam setahun dengan rerata kader yang bertugas kurang dari 5
orang, cakupan sasaran yang ditimbang, kegiatan KIA, KB dan imunisasi
kurang dari 50%, belum memiliki kegiatan tambahan dan sasaran yang
berpartisipasi dalam dana sehat kurang dari 50%.
2.

Posyandu Madya adalah Posyandu yang telah melakukan penimbangan

lebih dari 8 kali dalam setahun dengan rerata kader yang bertugas 5 orang
atau lebih, cakupan sasaran yang ditimbang, kegiatan KIA, KB dan imunisasi
kurang dari 50%, belum memiliki kegiatan tambahan dan sasaran yang
berpartisipasi dalam dana sehat kurang dari 50%.

3. Posyandu Purnama adalah Posyandu yang telah melakukan penimbangan

lebih dari 8 kali dalam setahun dengan rerata kader yang bertugas 5 orang
atau lebih, cakupan sasaran yang ditimbang, kegiatan KIA, KB dan imunisasi
sudah 50% atau lebih, sudah memiliki kegiatan tambahan namun sasaran
yang berpartisipasi dalam dana sehat kurang dari 50%.
4. Posyandu Mandiri adalah Posyandu yang telah melakukan penimbangan
lebih dari 8 kali dalam setahun dengan rerata kader yang bertugas 5 orang
atau lebih, cakupan sasaran yang ditimbang, kegiatan KIA, KB dan imunisasi
sudah 50% atau lebih dan sudah memiliki kegiatan tambahan serta sasaran
yang berpartisipasi dalam dana sehat 50% atau lebih.
2. Cara Penghitungan
Untuk menghitung jumlah Posyandu digunakan sebagai berikut :

Jumlah Posyandu di suatu wilayah

Keterangan:
Satu wilayah = satu wilayah kerja Puskesmas

3. Instrumen pengambilan data di lapangan

FORMAT PELAPORAN DATA POSYANDU
TINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas

Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

Tahun

NO
1.

NAMA DESA

NAMA POSYANDU
1.
2.
3.

2.

1.
2.
3.

dst.

1.
2.
3.

TINGKAT
PERKEMBANGAN
POSYANDU

D. POS MALARIA DESA

1. Definisi Operasional :
a Pos Malaria Desa adalah upaya kesehatan bersumber daya masyarakat
(UKBM) yang dibentuk di desa dalam rangka mendekatkan/menyediakan
pelayanan malaria bagi masyarakat desa di wilayah terpencil dan endemis
malaria sekurang-kurangnya 3 kali seminggu.
b Posmaldes diselenggarakan oleh masyarakat desa, yaitu 2 (dua) orang
kader terpilih di desa setempat.
c

Posmaldes melaksanakan kegiatan pelayanan malaria bagi masyarakat desa

d Sesuai dengan tugasnya, berupa : (1) konsultasi kepada masyarakat yang

datang, (2) melakukan kunjungan rumah, (3) memantau tempat-tempat
potensial berkembiaknya nyamuk, (4) penemuan dan penanganan malaria
sedini mungkin.
2. Cara Perhitungan
Untuk menghitung jumlah Posmaldes yang beroperasi digunakan formula
sebagai berikut :
Jumlah Posmaldes yang melaksanakan kegiatan pelayanan
malaria bagi masyarakat desa 3 kali seminggu di satu wilayah

Keterangan: Satu wilayah = Satu Desa

3. Instrumen Pengambilan Data di Lapangan

FORMAT PELAPORAN DATA POSMALDES YANG BEROPERASI
TINGKAT PUSKESMAS
1. Puskesmas

2. Kecamatan

3. Kab/Kota

4. Provinsi

5. Tahun

NO

NAMA
POSMALDES

NAMA DESA

KADER POSMALDES
PENANGGUNGJAWAB

KETERANGAN

1.
2.
3.
Dst.

E. POS TB DESA
1. Definisi Operasional :
Pos TB Desa dikatakan aktif apabila terdapat sekurang-kurangnya ada 5 (lima)
kader dan 1 (satu) petugas kesehatan serta sekurang-kurangnya melaksanakan
3 (tiga) kegiatan di Poskesdes, Posyandu, Dasawisma dan UKBM lainnya.
2. Cara Perhitungan
Untuk menghitung jumlah Posmaldes yang beroperasi digunakan formula
sebagai berikut :
Jumlah Poskesdes, Posyandu, Dasawisma dan UKBM
lainnya yang melaksanakan kegiatan Pos TB Desa aktif
setiap bulan di suatu wilayah.

Keterangan: Satu wilayah = Satu wilayah kerja Puskesmas

3. Instrumen Pengambilan Data di Lapangan
FORMAT PELAPORAN DATA POS TB DESA YANG BEROPERASI
TINGKAT PUSKESMAS
6. Puskesmas

7. Kecamatan

8. Kab/Kota

9. Provinsi

10. Tahun

NO
1.
2.
3.
Dst.

NAMA POS TB
DESA

NAMA DESA

KADER POS TB DESA

PENANGGUNGJAWAB

KETERANGAN

F. POSKESTREN
Poskestren merupakan salah satu wujud UKBM di lingkungan pondok pesantren,
dengan prinsip dari, oleh dan warga pondok pesantren, yang mengutamakan
pelayanan promotif (peningkatan) dan preventif (pencegahan) tanpa mengabaikan
aspek kuratif (pengobatan) dan rehabilitatif (pemulihan kesehatan) dengan binaan
Puskesmas setempat.
1. Definisi Operasional
Pos Kesehatan Pesantren adalah Poskestren yang memberikan pelayanan
kesehatan dasar yang mengutamakan upaya promotif (konseling kesehatan,
penyuluhan kesehatan, olahraga teratur, lomba lingkungan bersih dan sehat,
mading poster) dan preventif (pemeriksaan kesehatan berkala, penjaringan
kesehatan santri, imunisasi, kesehatan lingkungan dan kebersihan diri,
pemberantasan nyamuk dan sarangnya, penyediaan dan pemanfaatan air
bersih, deteksi dini dan gangguan jiwa dan NAPZA) bagi warga Pesantren dan
Lingkungan Pesantren

2. Cara Penghitungan
Jumlah Pesantren yang melaksanakan kegiatan Pelayanan
Poskestren di suatu wilayah.

Keterangan: satu wilayah kerja Puskesmas.

3. Instrumen Pengambilan Data di Lapangan

FORMAT PELAPORAN DATA POSKESTREN YANG BEROPERASI
TINGKAT PUSKESMAS
1. Puskesmas

2. Kecamatan

3. Kab/Kota

4. Provinsi

5. Tahun

NO

NAMA
POSKESTREN

NAMA DESA

KADER POSKESTREN
PENANGGUNGJAWAB

KETERANGAN

1.
2.
3.
Dst.

G. POSBINDU PTM
POSBINDU PTM merupakan peran serta masyarakat dalam melakukan kegiatan
deteksi dini dan pemantauan faktor risiko PTM yang dilaksanakan secara mandiri
dan berkesinambungan.
1. Definisi Operasional
PTM adalah kegiatan deteksi dini, monitoring faktor risiko PTM dan tindak
lanjutnya, yang dilakukan oleh kader terlatih. Bila kemampuan sumber daya
masyarakat terbatas maka dapat dilakukan Posbindu PTM dasar yang meliputi:
wawancara, pengukuran antropometri dan pengukuran tekanan darah serta
konseling.

2. Cara Penghitungan
Untuk menghitung jumlah Posbindu yang ada, dikaitkan
dengan jumlah desa yang menyelenggarakan Posbindu
dalam satu wilayah kerja Puskesmas

3. Instrumen Pengambilan Data di Lapangan

FORMAT PELAPORAN DATA POSBINDU PTM
TINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas:
Kecamatan:
Kab/Kota:
Provinsi
Tahun:
No

NAMA

NAMA

JUMLAH

PUSKESMAS

DESA

POSBINDU
PTM

KETERANGAN

H. POS UPAYA KESEHATAN KERJA

1. Definisi Operasional
Pos UKK adalah serangkaian upaya pemeliharaan kesehatan pekerja yang
terencana, teratur dan berkesinambungan yang diselenggarakan dari, oleh dan
untuk masyarakat pekerja.
POS UKK diselenggarakan oleh minimal 1 orang kader kesehatan kerja
terlatih.
POS UKK minimal melaksanakan penyuluhan kesehatan dan memfasilitasi
pelayanan kesehatan dasar.
2. Cara penghitungan
Untuk menghitung jumlah POS UKK

yang beroperasi digunakan formula

sebagai berikut :

Jumlah POS UKK yang beroperasi di wilayah kerja Puskesmas

Keterangan:
Kelompok kerja sejenis

= di kelompok tani, nelayan, pedagang kaki lima,

pedagang di pasar tradisional, , pengrajin, pekerja jasa transportasi, pekerja

industri rumah tangga dsb
3. Instrumen pengambilan data di lapangan
Pengambilan data dilapangan menggunakan instrumen berupa
UKK

formulir POS

FORMAT PELAPORAN DATA POS UKK YANG BEROPERASI

TINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas

Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

Tahun

NO
1.
2.
3.
Dst.

NAMA POS UKK

NAMA DESA

KADER POS UKK

PENANGGUNGJAWAB

KETERANGAN
Terkait dengan
kapasitasi SDM