KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI Juli 2012 I. IDENTITAS RESPONDEN Nama Responden : Alamat : Dusun ............................. Desa ............................

Tanggal Wawancara : II. DATA KELUARGA 1. Nama KK 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Pendidikan 5. Pekerjaan 6. Anggota keluarga NO Nama :........................................................ : ............................................... :L/P : ................................................................................................. : .................................................................................................. Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. ..................................................................... a. kurang dari 500.000 b. 500.000 1.000.000 c. lebih dari 1.000.000 A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN 1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya? a. Tenaga kesehatan (mantri, dokter, bidan desa, puskesmas, rumah sakit) b. Tradisional (dukun atau alternatif) c. Diobati sendiri d. Lain-lain, sebutkan : ............................................................................................. 2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada? a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km b. 1-5 km d. > 10 km 3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a. Jalan kaki b. Kendaraan pribadi (sepeda, sepeda motor, mobil) c. Angkutan umum 4. Apakah keluarga Anda adalah peserta : a. Jamkesmas : 1. Ya 2. Tidak b. Iuran dana sehat : 1. Ya 2. Tidak c. Askes (asuransi kesehatan) /Asuransi lain : 1. Ya 2. Tidak d. Tabulin (Tabungan Ibu Bersalin) : 1. Ya 2. Tidak B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI 1. Apakah di keluarga Anda mempunyai bayi, Balita, Ibu hamil? a. Ya, (lanjut ke nomor 2) b. Tidak, (pertanyaan langsung lanjut ke nomor 12) 68

2. Bila mempunyai ibu hamil, dimana rencana tempat melahirkannya? a. Rumah Sakit b. Bidan c. Dukun 3. Pada kehamilan terakhir apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali? (bagi keluarga yang mempunyai bayi) a. Ya b. Tidak 4. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda ? (Bagi yg mempunyai bayi) a. Tenaga Kesehatan (dokter,bidan desa,puskesmas,rumah sakit) b. Dukun bayi c. Lain-lain, sebutkan :................................... 5. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : ( Tahun 2011-2012) a. Bayi :1. Ya, penyebabnya :....................................................... 2. Tidak b. Balita :1. Ya, penyebabnya:........................................................ 2. Tidak c. Ibu Hamil :1. Ya, penyebabnya:........................................................ 2. Tidak 6. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah < 2500gr) cukup umur (hamil 9 bulan)? a. Ya b. Tidak 7. Apakah anak terakhir Anda memperoleh imunisasi lengkap ? (bagi keluarga yang mempunyai bayi) a. Ya b. Tidak, alasan : ........................................................................................................ 8. Apakah bayi anda diberikan ASI eksklusif (hanya diberi ASI saja sampai usia 6 bulan)?(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 6-12 bulan) a. Ya b. Tidak, alasan : .............................................................................................. 9. Apakah anda selalu membawa balita anda ke Posyandu untuk di timbang (minimal 8 kali pertahun)? a. Ya, setiap bulan b. Ya, kadang-kadang, alasannya : ............................................................................ c. Tidak, alasan ......................................................................................................... 10. Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk? a. Ya, Tindakan apa yang anda lakukan :................................................................ b. Tidak 11. Apakah Anda dan pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? a. Ya, Sebutkan................................................. alasan................................................. b. Tidak, Alasan ........................................................................................................ 12. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? a. Ya b. Tidak, alasan : ....................................................................................................... 13. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan dan menu seimbang? a. Ya b. Tidak, alasan : .......................................................................................................... 14. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium? a. Ya b. Tidak, Alasan: ..............................................................................................................

69

C. SURVEILANS Dalam 3 bulan terakhir, apakah pernah ada anggota keluarga yang sakit (penderita bisa lebih dari 1 orang) 1. Batuk pilek a. Ya, sebutkan penderitanya: ................................. Umur : .......... thn b. Tidak 2. Diare Gejala : BAB cair > 3 kali/hari a. Ya, sebutkan penderitanya .................................. Umur : .......... thn b. Tidak 3. Demam Berdarah Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan a. Ya, sebutkan penderitanya ................................. Umur : .......... thn b. Tidak 4. Demam Chikungunya Gejala : Demam tinggi, linu pada persendian, sulit berjalan,timbul bintik-bintik merah pada kulit a. Ya, sebutkan penderitanya ................................. Umur : .......... thn b. Tidak 5. TBC (Flek paru) Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari a. Ya, sebutkan penderitanya ................................ Umur : .......... thn b. Tidak 6. Demam Tifus Gejala : panas disertai nyeri perut, mual, muntah a. Ya, sebutkan penderitanya .................................... Umur : .......... thn b. Tidak 7. Gatal-gatal a. Ya, sebutkan penderitanya ................................ Umur : ......... thn c. Tidak 8. Campak (Gabagen) a. Ya, sebutkan penderitanya ................................... Umur : ......... thn b.Tidak 9. Hepatitis (Sakit Kuning) Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh a. Ya, sebutkan penderitanya ................................ Umur : ......... thn b. Tidak 10. Varicella (Cacar Air, Cangkrang) a. Ya, sebutkan penderitanya .................................. Umur : ......... thn 70

b. Tidak 11. Flu Burung Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, dengan riwayat kontak dengan unggas yang mati mendadak, atau unggas yang positif flu burung. a. Ya, sebutkan penderitanya .............................. Umur : ........... thn b. Tidak 12. Pneumoni (pada bayi dan anak balita) Gejala : sesak nafas, panas, batuk a. Ya, sebutkan penderitanya ............................ Umur : ............thn b. Tidak 13. Asma Gejala : sesak napas disertai bunyi napas nyaring (mengi), kadang tanpa demam a.Ya, sebutkan penderitanya .......... umur..thn b. Tidak D. RUMAH DAN LINGKUNGAN 1. Pembuangan Kotoran (jamban keluarga) a. Ada sarana, memenuhi syarat b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat c. Tidak ada sarana 2. Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber yang : a. Terlindungi dari pencemaran b. Bersih, tidak berwarna, tidak berbau c. Tidak tersedia 3. Pembuangan Sampah: a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup c. Tidak tersedia 4. Pembuangan air limbah a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka 5. Jendela: a. Ada, diseluruh jenis ruang/kamar dan cukup cahaya b. Ada, hanya pada sebagian ruang/ kamar dan cukup cahaya c. Tidak ada 6. Lantai rumah : a. Tanah b. Seluruh lantai plester kasar. c. Seluruhnya kedap air dan sebagian dikeramik. d. Seluruh lantai pasangan keramik. 7. Ruang tidur a. Terang dan tidak lembab b. Ada, tidak terang dan lembab c. Tidak ada ruang tidur 8. Kandang ternak : a. Terpisah dari rumah b. Menempel menjadi satu dengan rumah 71

c. Tidak punya kandang 9. Apakah rumah anda mempunyai langit-langit? a. Tidak ada b. Ada, bersih, rawan kecelakan c. Ada, bersih, kuat dan tinggi min 2.75 m. 10. Apakah rumah anda mempunyai ventilasi? a. Tidak ada b. Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantai c. Ada, luas ventilasi 10 % luas lantai, tidak dipasang kasa. d. Ada, luas ventilasi 10% luas lantai dan dipasang kasa. 11. Kepadatan hunian: a. Padat (< 9 m2 per orang) b. Tidak padat ( > 9 m2 per orang) E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA 1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok? a. Ya b. Tidak 2. Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan? a. Ya b. Tidak 3. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari pada pagi dan malam hari serta sesudah makan? a. Ya b. Tidak 4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras/ Narkoba? a. Ya b. Tidak 5. Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari? a. Ya b. tidak 6. Apakah keluarga Anda mempunyai Tanaman Obat Keluarga (TOGA)? a. Ya b. Tidak 7. Apakah anda sering menyapu dan mengepel rumah? a. Seminggu. b. Tiap 3 hari. c. Setiap hari. 8. Apakah anda selalu membuang sampah pada tempatnya? a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan b. Ke TPS/Petugas sampah. c. Dimanfaatkan/daur ulang.

72

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA ( 16 INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT)

*Tandai (V) sesuai dengan kondisi anda

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Pertanyaan Apakah persalinan di keluarga anda di tolong oleh tenaga kesehatan terampil? Apakah di keluarga anda hanya memberi ASI ekslusif saja pada bayi sampai usia 6 bulan? Apakah balita anda ditimbang secara rutin (minimal 8 kali setahun)? Apakah keluarga anda biasa makan dengan gizi seimbang? Apakah keluarga anda menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari? Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban sehat? Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya? Apakah keluarga anda menghuni rumah dengan kepadatan yang memenuhi syarat kesehatan (sama atau lebih dari 9m2 per orang) (luas rumah dibagi jumlah penghuni) Apakah keluarga anda menggunakan lantai rumah kedap air (bukan tanah)? Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik min 30 menit tiap hari? Apakah TIDAK ada anggota keluarga yang merokok? Apakah keluarga anda biasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan sesudah BAB? Apakah keluarga anada terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari yaitu pagi sebelum makan dan malam sebelum tidur? Apakah TIDAK ada anggota keluarga Anda yang minum Minuman keras (bir, alkohol, arak, anggur) / Narkoba? Apakah keluarga anda menjadi anggota JPK/Dana Sehat/Asuransi Kesehatan/JAMKESMAS Apakah di lingkungan anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) seminggu sekali? Jumlah Ya* Tidak* NILAI

Keterangan : Pengisian kolom NILAI : Bila jawaban = ya, diberi nilai = 1 Bila jawaban = tidak , diberi nilai = 0 Kesimpulan PHBS Rumah Tangga, keluarga ini temasuk strata : a. Sehat Pratama (jumlah jawaban Ya 1 sd 5) b. Sehat Madya (jawaban Ya 6 sd 10) c. Sehat Utama (jawaban Ya 11 sd 15) d. Sehat Paripurna(jawaban Ya 16)

Secang,........................2012

SURVEYOR

73