KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

DESA :
DUSUN :
HARI/TANGGAL :
NOMOR RUMAH :
DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm L/ Umur Pendidika No BPJS
klrg P n

8. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. ...............................................

9. Apakah penerima jaminan kesehatan: 1. Ya 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ dokter gigi/bidan desa)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan :
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan
(Puskesmas,     Pustu, Polindes, Praktek Swasta, KlinikSwasta) yang ada?
1. Kurang dari 1 km c. 6-10 km
2. 1-5 km d. >10 km

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a. Ya,lanjutke no 2
b. Tidak, lanjutke no 12

2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?

 a. Rumah sakit
b. PUSKESMAS
c. Klinik Bersalin
d. Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
 KHUSUS pertanyaanNo. 4 – 13 berlaku untuk 1 tahun terakhir
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan
minimal  4 kali? Bagi keluarga yang mempunyai bayi ( 0 – 11 bulan)
a. Ya
b. Tidak, alasan : ..................................................................................
5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan?
    Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : ..............................................................
b. Tidak
6. Apakah selama kehamilan ibu mendapatkan tablet tambah darah minimal
90 tablet selama kehamilan?
a. Ya
b. Tidak,alasannya............................................................................
7. Jika ya,apakah ibu minum tablet tambah darah selama kehamilan?
a.Ya
b. Tidak,alasannya...............................................................................
8. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi :1. Ya,penyebabnya:………...............……….............
2. Tidak
b. Balita :1. Ya, penyebabnya:……………...........................…
2. Tidak
c. Ibu hamil :1. Ya, penyebabnya :………...........................………
2. Tidak
d. Ibu melahirkan :1. Ya, penyebabnya : …………............................
2. Tidak
9. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir
Rendah,  ( <2,5 kg  ) yang cukup umur kehamilan? ( 9 Bulan )
a. Ya
b. Tidak
10.Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >12 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan .................................................................................

11.Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?

 Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 12 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan ..................................................................................
12.Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di
Posyandu  (keluarga yang mempunyai balita)?
a. Ya
b.Tidak, alasan :..................................................................................
13.Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi
kurang/BGM/Buruk/2T ?
(lihat dalam KMS)
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ..................................................
b. Tidak
14.Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan(hanya
diberikan ASI saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 7-23 bulan)
a. Ya
b.Tidak, alasan : ..................................................................................
15.Apakah Anda atau pasangan Anda saat ini menggunakan alat
kontrasepsi? ( KB )
a.Ya, sebutkan: ..................................... ..................................
b. Tidak, alasan : .................................................
16.Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan : ........................................................................
17.Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ....................................umur : ..........thn
b. Tidak
2. Diare
    Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .....................................Umur : ..........thn
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 140/90 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak

4. Demam Berdarah
 Gejala : demam tinggi, disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................... Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari,penurunan
berat  badan.
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................ Umur :          thn
b. Tidak
6. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
7. Campak ( bungong badan )
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air
teh
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................. Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................. Umur : ......... thn
b. Tidak
10.Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi
lebih dari 200 mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
11.Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak

C. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (WC keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan
sumber air bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak
(jamban leher angsa), dan memiliki septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c.Tidak ada sarana,alasan .........................................................
2. Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?
a.ya
b.Tidak
 3. Bila ya, apa sumber airnya terlindungi?( PDAM,sumur pompa,sumur gali
terlindung,mata air terlindung) :
a. Ya
b. Tidak
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih  dari
satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
d. Lainnya, sebutkan ..................................................................
5. Apakah ada tersedia tempat pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia
b.Tidak tersedia, alasan ..........................................................
6. Tempat pembuangan sampah dari pekarangan :
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan .........................................................
7. Tempat Pembuangan air kotor keluarga :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada
genangan  air/SPAL.
b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka,
alasan: ....................
8. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c.Tidak punya kandang,alasan .........................................
9. Apakah di lingkungan rumah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga
seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau
P3K ( betadin,remason,minyak kayu putih,obat gosok dll)
a. Ya
c.Tidak
10.Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit
seperti flu, masuk angin, batuk dll.
a. Ya,
b. Tidak pernah.

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok di dalam rumah?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun
dan air mengalir CTPS ?
a. Ya
b. Tidak, alasan .......................................................................
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali
sehari?
a. Ya
b.Tidak, alasan ...........................................................................
4. Apakah anggota keluarga sering makan sayur dan buah setiap hari?
a.ya
b.Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan  sarang
Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
b.Tidak, alasan ..............................................................................
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih
dahulu ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ...............................................................................
8. Apakah tersedia jamban keluarga ?
a. Ya.
b.Tidak, alasan .........................................................................
9. Apakah keluarga anda buang air besar di WC
a. Ya.
b.Tidak, alasan...........................................
10.Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal
30 menit tiap hari ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................
11.Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan ...................................................................
12.Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau
minimal setengah hari?
a. Ya.
b.Tidak,alasan....................................................................
13.Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah pilah sesuai jenisnya
(sampah basah,  Sampah kering, sampah lainnya)    
a. Ya Sudah
b. Belum.
H. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah remaja putri (bagi keluarga yang mempunyai remaja putri umur
12-18 tahun) mengkonsumsi tablet tambah darah( Fe)?
a. Ya
b. Tidak,alasannya....................................................................................
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh
petugas  kesehatan tentang Narkoba, dan Sex bebas?
a. Pernah
b. Tidak
3. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh
petugas  kesehatan dalam 6     bulan terakhir?
a. Pernah, topiknya .....................
b. Tidak

I. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah di keluarga anda terdapat lansia ( anggota keluarga usia lebih
dari 40 tahun )
        a. Ada b.Tidak
2. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada b.Tidak
3. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya b. Tidak
4. Penyakit apakah yang dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
e.lain-lain

J. KESEHATAN JIWA
1. Apakan ada keluarga anda yang pernah didiagnosis menderita gannuan
jiwa?
a. Ya
b. Tidak
2. Bila ya , apakah selama ini penderita meminum obat gangguan jiwa berat
secara teratur?
a. Ya
b.tidak,alasanya........................................................................................

K. KEBIJAKAN
1. Apakah ditempat anda ada qanun /peraturan /kebijak setiap keluarga
harus melaksanakan PHBS Rumah Tangga?
a. Ada
b.Tidak, alasannya
2. Bila ada, apakah keluarga anda melaksanakan
qanun/peraturan/kebijakan tersebut?
A, Tidak
b.Tidak,alasanya.........................................................................................

Pelaksana

( )
 REKAP LAPORAN HASIL SURVEY MAWAS DIRI ( SMD )

Sehubungan dengan dilaksanakannya Survey Mawas Diri di

Desa :
Kecamatan Lhoknga Kabupaten Aceh Besar
Jumlah KK : _ _ _ _ _ Jiwa
Jumlah penduduk : _ _ _ _ _ _ Jiwa
Jumlah rumah : _ _ _ _ _ _ RT.
yang dilaksanakan pada:
Hari :
Tanggal :
1.Rata – rata penghasilan bulanan Rp :
2.Rata – rata pemegang kartu sehat :
Rekapitulasi permasalahan :

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN:

1. Bila ada yang sakit berobat ke :
a. Dokter / dokter gigi :
b. Dukun/ alternatif :
c. Diobati sendiri :
d. Lain – lain :
2. Jarak ke fasilitas kesehatan :
a. Kurang dari I Km
b. I-5 Km
c. 6 10 Km
d. > 10 Km

B. KIA , KB, GIZI , IMUNISASI

1. Keluarga yang punya Balita/ Ibu hamil
a. Balita : KK
b. Ibu hamil: KK
2. Rencana tempat melahirkan
a. Rumah sakit
b. PUSKESMAS
c. Klinik Bersalin
d. Rumah sendiri
3. Penolong persalinan
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
4. Pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali ( bagi yang mempunyai bayi )
a. Ya b.Tidak, Alasannya :
5. Kehamilan terakhir ibu mengalami gangguan kehamilan ( yang ada bayi
atau bumil )
a. Ya b. Tidak
6. Selama kehamilan mendapatkan tablet tambah darah minimal 90 tablet?
a. Ya
b. Tidak, Alasannya
7. Jika Ya, Apakah minumnya selama kehamilan?
a. Ya
b. Tidak, Alasannya
8. Kejadian kematian.
a. Bayi :1. Ya. 2. Tidak
b. Balita :1. Ya. Sebab 2. Tidak
c. Bumil :1. Ya Sebab......... 2. Tidak
d. Bufas :1. Ya,Sebab......... 2. Tidak
9. Bayi BBLR
a. Ya, .................................. Bayi
b. Tidak.
10. Imunisasi lengkap anak terakhir ( Bayi usia > 10 bln )
a. Ya,...................... Bayi
b. Tidak,alasannya …..
11. Imunisasi anak terakhir ( bayi < 10 bln )
a. Ya, .............................Bayi
b. Tidak, Alasannya……
12. Penimbangan balita ( min 8x setahun ) diposyandu bagi yang ada balita.
a. Ya.................................Anak
b. Tidak, alasannya..
13. Balita gizi kurang/ BGM/gizi buruk ( berdasarkan KMS )
a. Ya , tindakan yang telah dilakukan..........................
b. Tidak
14. Asi Exlusif ( bayi 7-23 bulan )
a. Ya
b. Tidak, alasannya…..
15. Alat KB
a. Ya , alasannya
b. Tidak.alasannya
16. Garam Iodium
a. Ya....................kk
b. Tidak alasannya
17. Cara menyimpan Garam Iodium
a. Wadah tertutup...................kk
b. wadah terbuka....................kk
C. SURVAILENS
Dalam 3 bulan terakhir anggota keluarga yang sakit

1. Batuk pilek : 1. Ya 2. Tidak Umur : _ _ Thn

2. Diare : 1. Ya 2. Tidak Umur : _ _ Thn
3. Hipertensi : 1. Ya 2. Tidak Umur : _ _ Thn
4. DBD : 1. Ya 2. Tidak Umur : _ _ Thn
5. TBC : 1. Ya 2. Tidak Umur : _ _ Thn
6. Gatal – gatal : 1. Ya 2. Tidak Umur : _ _ Thn
7. Campak : 1. Ya 2. Tidak Umur : _ _ Thn
8. Hepatitis     : 1. Ya 2. Tidak Umur : _ _ Thn
9. Varicella : 1. Ya 2. Tidak Umur : _ _ Thn
10.DM : 1. Ya 2. Tidak Umur : _ _ Thn
11.Pneumonia ( khusus Balita ) : 1. Ya 2. Tidak Umur : _ _ Thn

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran ( Jamban Keluarga )
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana, alasannya.
2. Sarana air bersih
a. Ya
b. Tidak
3. Sumber air bersih
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, alasannya
4. Kualitas air bersih sehari- hari
a. Jernih
b. Keruh
c. Lainnya ,sebutkan
5. Pembuangan sampah rumah tangga
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasannya…
6. Tempat pembuangan sampah dari pekarangan
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, Alasannya:
7. Tempat pembuangan air kotor dari keluarga.
a. Tersedia sarana yang tertutup & mengalir sehingga tidak ada
genangan air/ SPAL
b. Tidak tersedia SPAL
8. Kandang ternak
a. Terpisah dari rumah.
b. Menempel/menjadi satu dengan rumah.
c. Tidak punya kandang, Alasannya….
 9. Toga dilingkungan rumah atau P3K di rumah
a. Ya.
b. Tidak
10. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan flu,
masuk angin, batuk dan lain-lainnya?
a. Ya
b. Tidak

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Anggota keluarga yang merokok di dalam rumah
a. Ya
b. Tidak
2. CTPS setelah melakukan aktifitas
a. Ya.
b. Tidak,alasannya..
3. Gosok gigi 2x sehari
a. Ya
b. Tidak
4. Konsumsi sayur setiap hari
a. Ya
b. Tidak
5. Anggota Keluarga yang menggunakan Miras/ Narkoba
a. Ya
b. Tidak
6. Keluarga melakukan PSN min 1x seminggu
a. Ya.
b. Tidak, alasannya
7. Minum air yang telah di masak.
a. Ya.
b. Tidak, alasannya :
8. Tersedia Jamban keluarga
a. Ya.
b. Tidak, alasannya :
9. Buang air besar di jamban
a. Ya
b. Tidak
10.Melakukan aktifitas fisik / Olah raga min 30 menit setiap hari.
a. Ya.
b. Tidak, alasannya :
11.Membersihkan rumah secara rutin/ menyapu rumah setiap hari.
a. Ya.
b. Tidak,alasannya :
12.Membuka jendela setiap hari / setengan hari secara rutin.
 a. Ya.
b. Tidak,alasannya :
13.Memilah sampah sesuai jenisnya.
a. Ya
b. Tidak, alasannya :

H. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah remaja putri mengkonsumsi tablet tambah darah
a. Pernah
b. Tidak
2. Pendidikan remaja tentang kesehatan oleh petugas kesehatan tentang
narkoba dan sex bebas.
a. Pernah.
b. Tidak.
3. Remaja mendapatkan penyuluhan kesehatan dalam 6 bulan terakhir.
a. Pernah,Topiknya :
b. Tidak.

I. KESEHATAN LANSIA
1. Anggota keluarga usia lebih 40 tahun.
a. Ada
b. Tidak ada
2. Keberadaan Posyandu lansia di tempat tinggal.
a. Ada.
b. Tidak.
3.Pemanfaatan posyandu lansia.
a. Ya.
b. Tidak.
4. Penyakit terbanyak pada lansia.
a. Rematik.
b. Darah tinggi.
c. TBC.
d. Penyakit kencing manis.
e. Lain-lain. Sebutkan

J.KESEHATAN JIWA.
1. Apakah ada anggota keluarga yang penah di diagnosis menderita
gangguan jiwa?
a. Ya
b. Tidak.
2. Bila ya ,apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan
jiwa berat secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
H. KEBIJAKAN

1. Apakan ditempat anda ada Qanun/Peraturan/Kebijakan tentnag PHBS?

a. Ada
b. Tidak, Alasannya
2. Bila Ada, Apakah keluarga anda menjalankannya?
a. Ya
b. Tidak, Alasannya
 HASIL SMD

DESA :

TANGGAL :

NO PERMASALAHAN TEMUAN/FAKTA PENYEBAB

MASALAH
1
2
3
4
5
6

Mengetahui Geuchiek Gampong

( )

PEMBAHASAN HASIL SMD

Kegiatan SMD telah dilakukan pada tanggal :

Dari hasil pengamatan dan rekapitulasi SMD maka dapat mengambil kesimpulan
permasalahan kesehatan yang muncul di desa :

1.
2.

3.

4.

5.

6
.
Dll