Askep Vomitus

A. Pengertian
Muntah adalah suatau refleks kompleks yang diperantarai oleh pusat muntah di
medulla oblongata otak.
Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara eksklusif melalui mulut dengan
bantuan kontraksi otot- otot perut. Perlu dibedakan antara regurgitasi, ruminasi, ataupun
refluesophagus. Regurgitasi adalah makanan yang dikeluarkan kembali kemulut akibat
gerakan peristaltic esophagus, ruminasi adalah pengeluaran makanan secra sadar untuk
dikunyah kemudian ditelan kembali. Sedangkan refluesophagus merupakan kembalinya isi
lambung kedalam esophagus dengan cara pasif yang dapat disebabkan oleh hipotoni
spingter eshopagus bagian bawah, posisi abnormal sambungan esophagus dengan kardial
atau pengosongan isi lambung yang lambat.
B. Patofisiologi
Impuls impuls aferens berjalan ke pusat muntah sebagai aferen vagus dan
simpatis. Impuls- impuls aferen berasal dari lambung atau duodenum dan muncul sebagai
respon terhadap distensi berlebihan atau iritasi, atau kadang- kadang sebagai respon
terhadap rangsangan kimiawi oleh bahan yang menyebabakan muntah.
Muntah merupakan respon refeks simpatis terhadap berbagai rangsangan yang
melibatkan aktivitas otot perut dan pernafasan. Proses muntah dibagi dalam 3 fase berbeda
yaitu :
1. Nausea
Merupakan sensasi psikis yang dapat ditimbulkan akibat rangsangan pada organ
dalam, labirin atau emosi dan tidak selalu diikuti oleh muntah.
1.
Redching
Merupakan fase dimana terjadi gerak nafas spamodie dengan grotis tertutup,
bersamaan dengan adanya usaha inspirasi dari otot dada dan diafragma sehingga
menimbulkan tekanan intratorak yang negative.
2.
Emesis (Ekspusi)
Terjadi bila fase redching mencapai puncaknya yang ditandai dengan kontraksi kuat
otot perut, diikuti dengan bertambah turunnya diafragma, disertai dengan penekanan
mekanisme antireflug. Pada fase ini pylorus dan antrum berkontraksi fundus dan esophagus
relaksi dan mulut terbuak.
C.
1.
a)
b)
1)
2)
3)
4)
2.
a)

Asuhan Keperawatan
Pengkajian
Identitas : umur untuk menentukan jumlah cairan yang diperlukan
Riwayat kesehatan
Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian): mual, muntah.
Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah
sakit).
Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh pasien).
Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak).
Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital sign

b)

Tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, mukosa mulut kering, kelopak mata cekung, produksi
urine berkurang).
c) Tanda- tanda shock
d) Penurunan berat badan
3. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan laboratorium : analisis urine dan darah
b) Foto polos abdomen meupun dengan kontras
c) USG
d) Pyelografi intravena/ sistrogram
e) Endoskopi dengan biopsy/ monitoring PH esophagus
D. Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul
olume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan
absorbsi
3. Nausea berhubungan dengan iritasi gastric
4. ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia
5. resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolic
6. cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Rencana Keperawatan

N
o
1.

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan dan kriteria

hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan
gangguan absorbsi
Batasan karakteristik :
BB 20% atau lebih dibawah
normal
Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recommended Daily
Allowance)
Membrane mukosa dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
digunakan untuk menelan/
mengunyah
Luka, inflamasi pada
rongga mulut
Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah
Kehilangan BB dengan
makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama x 24 jam, status
nutrisi pasien seimbang
dengan kriteria hasil :
Mempertahankan BB
atau pertambahan
Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tandatanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan
BB yang berarti

Monitor nutrisi :
Kaji adanya alergi makanan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Ketahui makanan kesukaan klien
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diiit yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsulkan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan.
Nutrition monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan BB
Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan

Tonus otot jelek

Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap
makanan
Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
Diare atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi,
missinformasi

2.

3.

Defisit volume cairan

berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif
Batasan karakteristik :
Kelemahan
Haus
Penurunan turgor kulit/
lidah
Membran mukosa/ kulit
kering
Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/ tekanan
nadi
Pengisian vena menurun
Konsentrasi urine
meningkat
Temperature tubuh
meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan
seketika
Factor yang berhubungan :
Kehilangan volume cairan
secara aktif
Kegagalan mekanisme
pengaturan
Nausea berhubungan
dengan iritasi gastrik

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama X24 Jam, pasien
tidak mengalami
kekurangan volume
cairan (fluid balance dan
nutritional status : food
and fluid intake) dengan
kriteria hasil :
Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal,
HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda- tanda
dehidrasi, elastisitas
turgor kulit baik,
membrane mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan.

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama x 24 jam, fluid
balance dengan riteria :
Keseimbangan
asupan
dan keluaran dalam 24
jam
Berat badan stabil
Tidak terdapat cekung
mata
Rasa haus yang tidak

tidak selama makan

Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, da kadar Ht.
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan dan
kekeringan jaringan konjungtia
Monitor kalori dan intake nutrisi
Catat adanya edema, iperemik,
hipertonik, papilla lidah dan cavitas
oral
Catat jika lidah berwarana magenta,
scarlet.
Fluid and nutrition management:
Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
Monitor status dehidrasi ( kelembaban
membrane mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik)
Monitor vital sign
Monitor asupan makanan/ cairan dan
hitung intake kalori harian
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogastrik
sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Anjurkan pasien banyak minum
kurang lebih 7-8 gelas belimbing
perhari
Kolaborasi dokter jika tadapat cairan
berlebih muncul memburuk
Atur kemungkinan transfuse
Persiapan untuk transfusi

Fluid management:
Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
Monitor status dehidrasi( kelembaban
membrane mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik)
Monitor vital sign
Monitor aupan makanan/ cairan dan
hitung intake kalori harian
Lakukan terapi IV

normal tidak ada

Hidrasi
kulit
tidak
terganggu
Membrane
mukosa
lembab
Elektrolit serum dalam
batas normal
BJ urine dalam batas
normal

Ketidakefektifan perfusi
jaringan berhubungan
dengan hipovolemia

Monitor status nutrisi

Berikan cairan
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikab penggantian nesogastrik
sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Kolaborasi dokter jika tabda cairan
berlebih muncul memburuk
Atur kemungkinan transfuse
Manajemen sensasi perifer
Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dingin/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada isi atau
laserasi
Gunakan sarung tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan

selama .X 24 jam,
pasien menunjukan
keefektifan perfusi

jaringan dengan criteria

hasil :
Mendemonstrasikan
status sirkulasi yang

ditandai dengan : tekanan

systole dan diastole dalam

rentang yang diharapkan,

tidak ada
ortostatikhipertensi, tidak

ada tanda-tanda
peningkatan tekanan

intracranial (tidak lebih

dari 15 mmHg)
Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan :
berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan, menunjukan
perhatian, konsentrasi dan
orientasi; memproses
informasi; membuat
keputusan dengan benar
Menunjukan fungsi
sensori motory cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran membaik, tidak
ada gerakan-gerakan
involunter
Resiko kerusakan integritas Setelah dilakukan
NIC :
kulit berhubungan dengan
tindakan keperawatan
Peripheral Sensation Management
gangguan status metabolic
selama .X 24 jam,
(Manajemen sensasi perifer)
pasien menunjukan
Monitor adanya daerah tertentu yang
integritas kulit yang baik
hanya peka terhadap
Circulation status
panas/dingin/tajam/tumpul
Tissue Prefusion : cerebral Monitor adanya paretese
Kriteria Hasil :
Instruksikan keluarga untuk
Mendemonstrasikan status mengobservasi kulit jika ada lsi atau
sirkulasi yang ditandai
laserasi
dengan :
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Tekanan systole
Batasi gerakan pada kepala, leher dan
dandiastole dalam rentang punggung

yang diharapkan
Monitor kemampuan BAB
Tidak ada
Kolaborasi pemberian analgetik
ortostatikhipertensi
Monitor adanya tromboplebitis
Tidk ada tanda tanda
Diskusikan menganai penyebab
peningkatan tekanan
perubahan sensasi
intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan
dengan benar
Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak
ada gerakan gerakan
involunter
6
Resiko kerusakan integritas Setelah
dilakukan NIC : Pressure Management
kulit b/d gangguan status
tindakan
keperawatan Anjurkan pasien untuk menggunakan
metabolic
selama . X 24 jam, pakaian yang longgar
Definisi : Perubahan pada pasien tidak menunjukan
Hindari kerutan padaa tempat tidur
epidermis dan dermis
kerusakan integritas kulit Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
Batasan karakteristik :
NOC : Tissue Integrity : dan kering
- Gangguan pada bagian
Skin
and
Mucous Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
tubuh
Membranes
setiap dua jam sekali
- Kerusakan lapisa kulit
Kriteria Hasil :
Monitor kulit akan adanya kemerahan
(dermis)
Integritas kulit yang baik
Oleskan lotion atau minyak/baby oil
- Gangguan permukaan kulit bisa
dipertahankan pada derah yang tertekan
(epidermis)
(sensasi,
elastisitas,
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Faktor yang berhubungan :
temperatur,
hidrasi,
Monitor status nutrisi pasien
Eksternal :
pigmentasi)
Memandikan pasien dengan sabun dan
- Hipertermia atau
Tidak ada luka/lesi pada
hipotermia
kulit
- Substansi kimia
Perfusi jaringan baik
- Kelembaban udara
Menunjukkan pemahaman
- Faktor mekanik (misalnya : dalam proses perbaikan
alat yang dapat
kulit
dan
mencegah
menimbulkan luka, tekanan, terjadinya sedera berulang
restraint)
Mampu melindungi kulit
Immobilitas fisik
dan
mempertahankan
- Radiasi
kelembaban kulit dan
Usia yang ekstrim
perawatan alami
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)

Perubahan status cairan

Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)