CHECK LIST DOKUMEN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

STD EP DOKUMEN Y/T REKOMEN KETERANGAN

DASI

PPI 1 1. SK Penetapan IPCN/ICN

2. CV IPCN/ICN IPCN & komite/ tim PPI

harus memenuhi
kualifikasi tertentu

(sudah ikut pelatihan PPI)

3. Uraian tugas IPCN/ICN Program kerja IPCN

PPI 2 1. Komite PPI dan Tim PPI SK Komite/Tim PPI

Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI Program kerja Komite/
Tim PPI
Bukti kegiatan koordinasi
Komite ]]PPI notulen rapat dng Pedoman perorganisasian
komite/ panitia PPI
anggota
(terutama tentang tata
hubungan kerja)

2. Ada dokter sbg anggota Komite PPI

3. Ada perawat sbg anggota Komite PPI

4. Ada profesional PPI sbg anggota

Komite PPI

5. Ada house keeping sbg anggota

Komite PPI

6. Ada tenaga lainnya sbg anggota

Komite PPI

PPI 3 1. Buku-buku acuan PPI yang dipunyai

RS :

Pedoman PPI di RS dan fasilitas

yan kes lainnya (Pelayanan
kesiapan menghadapi
Emerging Infectious
Disiesae) 2011

Pedoman surveilans infeksi

Pedoman manajerial PPI

Pedoman Instalasi Pusat

Sterilisasi di RS

Pedoman PPI di ICU

Manajemen linen RS

Pedoman Sanitasi RS

Pedoman hand hygiene WHO

 Pedoman PPI utk Tb

Program PPI sesuai Iptek terkini

2. Program PPI sesuai pedoman

praktik yg diakui

3. Program PPI sesuai peraturan

perundangan yg berlaku

4. Program PPI sesuai standar

sanitasi RS

PPI 4 1. IPCN & IPCLN cukup Pedoman perorganisasian

komite/ panitia PPI (pola
ketenagaan)

2. Anggaran untuk PPI diklat, APD, RKA PPI

desinfektan

3. Sistem manajemen Data (on-line SIRS untuk program PPI

atau manual)

PPI 5 1. Program PPI untuk pasien

2. Program PPI untuk tenaga kesehatan

3. Program PPI, ada kegiatan

surveilance

4. Program PPI, ada investigasi outbreak

5. Program PPI sesuai pedoman Kemkes

6. Sasaran di program terukur (indikator

nya jelas)

7. Program sesuai dng kondisi RS

PPI 5.1 1. Program PPI, lihat sasaran program

area pelayanan merupakan sasaran
program

2. Program PPI, lihat sasaran program

area staf merupakan sasaran
program

3. Program PPI, lihat sasaran program

area pengunjung merupakan
sasaran program

PPI 6 1. Kebijakan surveilance di RS Pelaksanaan surveilance

dilaporkan dalam
Kebijakan penanganan KLB laporan komite/ panitia
PPI
Kebijakan tentang penggunaan
antibiotik yg rasional

Kebijakan upaya pencegahan infeksi

ILO, IADP, ISK, Pneumoni

SPO tentang pencegahan dan

pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP,
 IDO, flebitis dan dekubitus

SPO tentang skrining dan

penanganan MRSA

SPO Surveillance dan KLB

2. Hasil surveilance, evaluasi/analisis

3. RTL hasil analisis data surveilance

4. ICRA setahun sekali

PPI 7 1. Risk Asesmen pemberian terapi

cairan & obat IV

2. Strategi penurunan risiko (risk

manajemen) pemberian terapi
cairan & obat IV
SPO praktik menyuntik yg aman
SPO praktik untuk lumbal punksi

3. Risk Asesmen untuk sterilisasi,

laundry & linen, penggunaan
peralatan re-use, pembuangan
sampah, pembuangan benda tajam
dan jarum, pelayanan makanan dan
permesinan, pada waktu ada
renovasi

PPI 7.1 1. Panduan Sterilisasi RS Pedoman dan SPO

pelayanan/ operasional
unit sterilisasi

2. Panduan Sterilisasi RS Pedoman dan SPO

pelayanan/ operasional
unit sterilisasi

3. Panduan manajemen laundry dan Pedoman dan SPO

linen pelayanan/ operasional
unit linen & laundry

4. Hasil monitoring/audit pelayanan

sterilisasi dan laundry dan linen oleh
IPCN

PPI 1. Kebijakan dan SPO pengawasan

7.1.1 peralatan kadaluwarsa

2. Kebijakan peralatan single use yang

di reuse

SPO pencucian, dekontaminasi,

sterilisasi alat yang di re-use

3. Bukti kegiatan/laporan

4. Hasil monitoring/audit oleh IPCN Dokumen monitoring &

evaluasi

Dokumen hasil
pemeriksaan kuman
PPI 7.2 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan
sampah infeksius dan cairan tubuh

2. Kebijakan dan prosedur penanganan

dan pembuangan darah dan
komponen darah

3. Kebijakan dan prosedur di kamar

jenazah untuk PPI

PPI 7.3 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan

benda tajam dan jarum

2. MOU dengan pihak ke III/Ijin

incenerator

3. Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN

PPI 7.4 1. Kebijakan dan prosedur di unit gizi

mulai dari penerimaan bahan,
penyimpanan, persiapan memasak,
pemasakan, penataan, distribusi,
penanganan peralatan makan
pasien, penyimpanan makanan untuk
test bila terjadi outbreak

2. Kebijakan dan prosedur pengontrolan

permesinan

Hasil kegiatan pengontrolan

permesinan

PPI 7.5 1. ICRA untuk renovasi/demolisi

2. Pelaksanaan ICRA untuk

renovasi/demolisi

PPI 8. 1. Kebijakan kewaspadaan isolasi

Kebersihan tangan

Penggunaan APD

Peralatan perawatan pasien

Pengendalian lingkungan

Pemrosesan peralatan pasien

dan penatalaksanaan linen

Kesehatan
karyawan/perlindungan
petugas kesehatan

Penempatan pasien.

Hygiene respirasi/etika batuk

Praktik menyuntik yang aman

Isolasi dengan dugaan

emerging disease
 Kebijakan isolasi untuk pasien
airborne disease

2. Kebijakan penempatan pasien yang Ketentuan perawatan

immunosuppressed pasien penyakit menular

3. Kebijakan pasien penyakit airborne

bila ruang tekanan negatif tidak ada,
misalnya di IGD

4. SPO transfer pasien di RS dng

airborne disease

5. - Ada ruangan bertekanan

negatif & pengawasannya

6. Diklat staf tentang pengelolaan

pasien infeksius.

PPI 9 1. Kebijakan dan prosedur APD di setiap

unit kerja

2. Hasil audit kepatuhan penggunaan

APD oleh IPCN

3. Kebijakan dan prosedur cuci tangan

4. Hasil audit kepatuhan cuci tangan

oleh IPCN

5. Buku hand hygiene WHO

PPI 10 1. Program PMKP

Notulen rapat koordinasi komite

PMKP dan Komite PPI

2. Tata hubungan kerja komite PMKP SPO monitoring/

dng Komite PPI pengawasan dari PMKP

PPI 1. Hasil analisis data surveilance PPI

10.1 6

2. Hasil analisis data surveilance PPI

6

3. Hasil analisis data surveilance PPI

6

PPI 1. Kegiatan surveilance dan profil

10.2 indikator

2. Hasil analisis data surveilance PPI

6

PPI 1. RTL dari hasil analisis data

10.3 surveilance PPI 6

2. RTL dari hasil analisis data

surveilance PPI 6

PPI 1. Hasil analisis membandingkan data

surveilance dng RS lain. lihat PMKP
10.4 4.2

2. Hasil analisis dengan

membandingkan standar lihat
PMKP 4.2

PPI 1. Publikasi data PPI kepada staf medis

10.5 Lihat PMKP 1.4

2. Publikasi data PPI kepada staf

keperawatan Lihat PMKP 1.4

3. Publikasi data PPI kepada manajemen

Lihat PMKP 1.4

PPI 1. Laporan PPI ke kemkes

10.6
2. Feed back laporan dari Kemkes

PPI 11 1. Program PPI lihat PPI 5

Laporan kegiatan

2. Program diklat PPI untuk staf dan

profesional lain

Laporan pelaksanaan kegiatan

3. Program diklat PPI utk pasien dan

keluarga

Laporan pelaksanaan kegiatan

4. Program diklat untuk semua staf

(orientasi dan penyegaran) tentang
kebijakan, prosedur dan praktik PPI

Laporan pelaksanaan kegiatan

5. Program edukasi staf

Laporan pelaksanaan kegiatan