LEMBAR OBSERVASI

11 KEWASPADAAN STANDAR
PROGRAM PENGENDALIAN INFEKSI

Nama perawat : Hari, tgl :

Peran : Shift :
Ruangan :
No Kegiatan Sesuai Tidak Keterangan
sesuai
1 Cuci tangan
Kepatuhan terhadap 5 √ Sebagian perawat tidak
moment melaksankan/menerapkan
5 moment
2 Alat pelindung diri
(APD)
a. Pemakaian APD sesuai √ Ada sebagian perawat
indikasi (pengambilan yang menggunakan APD
darah, pemasangan (handscoon) saat
atau pencabutan infus, melakukan persiapan alat
membersihkan darah sebelum melakukan
atau cairan, dll) tindakan
b. Melepas APD segera √
setelah melakukan
tindakan
3 Dekontaminasi peralatan
perawatan pasien
a. Rendam peralatan √
bekas pakai dalam air
dan detergen
atau enzym lalu
dibersihkan dengan
menggunakan spons
sebelum dilakukan
disinfeksi tingkat tinggi
(DTT) atau sterilisasi
b. Peralatan yang √
telah dipakai untuk
pasien infeksius harus
didekontaminasi
terlebih dulu sebelum
digunakan untuk pasien
lainnya.
c. Pastikan peralatan √
sekali pakai dibuang
dan dimusnahkan
 sesuai prinsip
pembuangan sampah
dan limbah yang benar.
Hal ini juga berlaku
untuk alat yang dipakai
berulang, jika akan
dibuang.

d. Untuk alat bekas √

pakai yang akan di
pakai ulang, setelah
dibersihkan dengan
menggunakan spons, di
DTT dengan klorin
0,5% selama 10 menit.
e. Peralatan √
nonkritikal yang
terkontaminasi, dapat
didisinfeksi
menggunakan alkohol
70%. Peralatan
semikritikal
didisinfeksi atau
disterilisasi, sedangkan
peralatan kritikal harus
didisinfeksi dan
disterilisasi.
f. Untuk peralatan -
yang besar seperti USG
dan X-Ray, dapat
didekontaminasi
permukaannya setelah
digunakan di ruangan
isolasi
4 Pengendalian
lingkungan
a. Kualitas udara √
Tidak dianjurkan
melakukan fogging dan
sinar ultraviolet untuk
kebersihan udara,
diperlukan pembatasan
jumlah personil di
ruangan dan ventilasi
yang memadai.
b. Kualitas air
 Kehandalan penyaluran
air bersih ke seluruh
ruangan dan gedung
perlu memperhatikan
:sistem Jaringan,
diusahakan ruangan
yang membutuhkan air
yang bersih
menggunakan jaringan
yang handal. Alternatif
dengan 2 saluran, salah
satu di antaranya
adalah saluran
cadangan.Sistem Stop
Kran dan Valve
c. Permukaan lingkungan √
Seluruh pemukaan
lingkungan datar,
bebas debu, bebas
sampah, bebas
serangga (semut,
kecoa, lalat, nyamuk)
dan binatang
pengganggu (kucing,
anjing dan tikus) dan
harus dibersihkan
secara terus menerus.
Tidak dianjurkan
menggunakan karpet di
ruang perawatan dan
menempatkan bunga
segar, tanaman pot,
bunga plastik di ruang
perawatan.
Pembersihan
permukaan dapat
dipakai klorin 0,05%,
atau H2O2 0,5-1,4%,
bila ada cairan tubuh
menggunakan klorin
0,5%.
5 Pengelolaan limbah
Pembuangan limbah atau √
sampah sesuai dengan
kriteria tempat sampah
(hitam, kuning, ungu,
 safety box dll)
6 Penatalaksanaan linen
a. Penggunaan APD jika √
linen terkontaminasi
b. Linen dipisahkan √
berdasarkan linen kotor
dan linen
terkontaminasi cairan
tubuh, pemisahan
dilakukan sejak dari
lokasi penggunaannya
oleh perawat atau
petugas.
7 Perlindungan kesehatan
petugas
a. Petugas melakukan
pemeriksaan kesehatan
berkala
b. Rumah sakit √
mempunyai kebijakan
untuk penatalaksanaan
akibat tusukan jarum
atau benda tajam bekas
pakai pasien
c. Jangan melakukan √
penutupan kembali
(recap) jarum yang
telah dipakai,
memanipulasi dengan
tangan, menekuk,
mematahkan atau
melepas jarum dari
spuit. Buang jarum,
spuit, pisau,scalpel,
dan peralatan tajam
habis pakai lainnya
kedalam wadah khusus
yang tahan
tusukan/tidak tembus
sebelum dimasukkan
ke insenerator.
8 Penempatan pasien
Tempatkan pasien √
infeksius terpisah dengan
pasien non infeksius
9 Kebersihan pernapasan
 (etika batuk dan bersin)
a. Menutup hidung dan √
mulut dengan tisu atau
sapu tangan atau
lengan atas

b. Tisu dibuang ke tempat √

sampah infeksius dan
kemudian
mencuci tangan

c. Gunakan masker saat √

mengalami flu , batuk
dan bersin
10 Praktek menyuntik yang
aman
a. Menerapkan teknik √ Sebagian perawat tidak
aseptic untuk mecegah melakukan tindakan
kontaminasi alat-alat aseptik pada saat
injeksi melakukan injeksi intra
vena via infus.
b. Semua alat suntik yang √
dipergunakan harus
satu kali pakai untuk
satu pasien dan satu
prosedur
c. Gunakan cairan √
pelarut/flushing hanya
untuk satu kali (NaCl,
WFI, dll)
d. Gunakan single dose √
untuk obat injeksi (bila
memungkinkan)
e. Tidak memberikan √
obat-obat single dose
kepada lebih dari satu
pasien atau mencampur
obat-obat sisa dari
vial/ampul untuk
pemberian berikutnya
11 Praktek lumbal pungsi
yang aman
Semua petugas harus √
memakai masker bedah,
gaun bersih, sarung tangan
steril saat akan melakukan
 tindakan lumbal pungsi,
anestesi
spinal/epidural/pasang
kateter vena sentral.

Penggunaan masker bedah

pada petugas dibutuhkan
agar tidak terjadi droplet
flora orofaring yang dapat
menimbulkan meningitis
bakterial.

Reference :

World Health Organization 2008

Pedemonan PPI di fasilitas Kesehatan 2018

The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) 2007