1

Referat Besar I

GEJALA-GEJALA NEGATIF PADA SKIZOFRENIA

Presentan : Tatih Meilani,dr

Pembimbing : Santi Andayani, dr., SpKJ

Penelaah : Lucky Saputra, dr., SpKJ, MKes

Penyanggah : Tuti Kurnianingsih, dr., SpKJ

Tanggal : 6 Januari 2015

Tempat : Ruang Sidang Departemen/SMF

Psikiatri RS Hasan Sadikin

DEPARTEMEN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RSUP.Dr.HASAN SADIKIN

BANDUNG

2015
 2

ABSTRAK

Skizofrenia merupakan salah satu dari 10 penyakit yang menyebabkan

disabilitas pada dewasa muda terbanyak di seluruh dunia. Dimensi gejala yang

terdapat pada skizofrenia adalah gejala-gejala positif, negatif dan disorganisasi.

Gejala-gejala negatif merupakan pikiran-pikiran, perasaan-perasaan atau perilaku-

perilaku yang secara normal ada, namun menghilang atau berkurang pada

seseorang dengan gangguan mental. Gejala-gejala negatif dianggap sebagai gejala

yang paling penting pada skizofrenia karena beratnya gejala-gejala negatif dapat

memberikan prediksi disabilitas jangka panjang. Gejala-gejala negatif pada

skizofrenia meliputi avolisi, anhedonia, afek tumpul, penarikan sosial, dan alogia.

Parameter pemeriksaan gejala-gejala negatif diperoleh dari pemeriksaan klinis dan

skala-skala psikometrik (PANSS, SANS, NSA-16). Kombinasi antipsikotik

atipikal dengan intervensi psikososial dapat memiliki potensi untuk memperbaiki

gejala-gejala negatif dibandingkan dengan farmakoterapi saja.

 3

BAB I

PENDAHULUAN

Skizofrenia merupakan salah satu dari 10 penyakit yang menyebabkan

disabilitas pada dewasa muda terbanyak di seluruh dunia. Di Amerika Serikat

biaya pengobatan dan kehilangan produktivitas terkait

skizofrenia diperkirakan sebanyak 60 milyar dolar AS setiap tahunnya. Pasien

skizofrenia menghadapi berbagai gangguan fungsi, meliputi keterampilan untuk

dapat hidup mandiri, fungsi sosial, fungsi pekerjaan, bersekolah dan pencapaian

prestasi. Kebanyakan pasien memerlukan dukungan dari lingkungan sekitar dan

hanya 10 hingga 20 % pasien mampu mempertahankan pekerjaan penuh ataupun

paruh waktu. Perbaikan fungsi dari individu-individu ini merupakan prioritas

utama kesehatan jiwa.1

Gejala-gejala negatif merupakan pikiran-pikiran, perasaan-perasaan atau

perilaku-perilaku yang secara normal ada namun menghilang atau berkurang pada

seseorang dengan gangguan mental. Contoh gejala-gejala negatif adalah penarikan

sosial, apati, kemiskinan pembicaraan, anhedonia, ekspresi emosi yang terbatas

dan gangguan dalam memusatkan perhatian. Istilah gejala-gejala negatif secara

spesifk digunakan dalam menggambarkan skizofrenia, namun kadang-kadang

digunakan secara lebih umum misal pada gangguan depresi atau demensia.2

Gejala-gejala negatif dianggap sebagai gejala yang paling penting pada

skizofrenia karena beratnya gejala-gejala negatif dapat memberikan prediksi

disabilitas jangka panjang dibanding beratnya gejala-gejala psikotik ataupun

 4

gejala-gejala disorganisasi. Gejala-gejala negatif juga dapat menjadi prediktor

fungsi sosial yang paling signifikan. Gejala-gejala negatif lebih stabil dalam

perjalanannya dibanding gejala-gejala positif dan disorganisasi. Namun demikian

gejala-gejala negatif ini masih kurang dikenali dan kurang diperhitungkan sebagai

penyebab disabilitas pada skizofrenia. 3

Dalam makalah ini penulis akan membahas mengenai definisi, sejarah,

neurobiologi, pembagian, contoh-contoh, perjalanan longitudinal,

penatalaksanaan, serta prognosis gejala-gejala negatif pada skizofrenia.

 5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2. 1. Skizofrenia

Skizofrenia merupakan suatu sindroma klinik dengan psikopatologi yang

tidak tetap, tetapi sangat mengganggu, yang melibatkan pikiran, persepsi, emosi,

gerakan, dan perilaku. Ekspresi gejala-gejala ini bervariasi, tetapi efek

kumulatifnya selalu berat dan biasanya bertahan lama.4

Skizofrenia, yang diderita oleh kira-kira 1% populasi, biasanya muncul

sebelum umur 25 tahun, berlangsung seumur hidup, dan mempengaruhi orang dari

semua kelas sosial. Meskipun skizofrenia dibicarakan seolah-olah sebagai suatu

penyakit tunggal, skizofrenia bisa terdiri dari sekelompok gangguan dengan

etiologi yang heterogen, termasuk pasien-pasien yang gambaran klinik, respon

terhadap terapi, dan perjalanan penyakitnya bervariasi.5

Etiologi skizofrenia terdiri dari faktor genetik, biokimiawi, neuropatologi,

psikososial dan pendekatan psikoanalisis. Faktor genetik diduga berperan pada

skizofrenia, makin dekat hubungan keluarga dengan penderita, makin besar risiko

untuk juga menderita skizofrenia. Gangguan-gangguan jiwa terkait skizofrenia

seperti gangguan kepribadian skizotipal, skizoid dan paranoid juga lebih sering

didapatkan di antara para keluarga biologik penderita skizofrenia. Aktivitas

dopaminergik yang berlebihan dianggap merupakan penyebab skizofrenia.

 6

Khasiat banyak obat antipsikotik terutama terkait dengan daya antagonisme

terhadap reseptor dopamin. 5

Pada akhir abad ke-20 para peneliti berhasil menemukan kemungkinan

dasar-dasar neuropatologi skizofrenia (sistim limbik, ganglia basalis) serta

kelainan neuropatologi dan neurokimia di korteks serebral, thalamus dan batang

otak. Berkurangnya volume otak penderita skizofrenia dikaitkan dengan

kemungkinan berkurangnya densitas akson, dendrit dan sinaps yang memediasi

fungsi asosiatif otak.5

Perjalanan penyakit skizofrenia dipengaruhi oleh stresor-stresor

psikososial yang dialami penderita, selain juga bawaan psikologis masing masing

penderita.5

Berikut ini merupakan pedoman diagnostik untuk Skizofrenia, menurut

DSM 5. 6

A. Gejala karakteristik: dua (atau lebih) poin berikut, masing masing terjadi

dalam porsi waktu yang signifikan selama periode 1 bulan (atau kurang bila telah

berhasil diobati):

(1) waham

(2) halusinasi

(3) bicara kacau (contoh., sering melantur atau inkoherensi)

(4) perilaku yg sangat kacau atau katatonik

(5) gejala negatif, yaitu afektif mendatar, alogika, atau kehilangan minat

B. Disfungsi sosial / okupasi: selama suatu porsi waktu yang signifikan sejak

awitan gangguan, terdapat satu atau lebih area fungsi utama, seperti pekerjaan,
 7

hubungan interpersonal, atau perawatan diri, yang berada jauh di bawah tingkatan

yang telah dicapai sebelum awitan (atau apabila awitan terjadi pada masa kanak-

kanak atau remaja, kegagalan mencapai tingkat pencapaian interpersonal,

akademik, atau okupasi yang diharapkan).

C. Durasi: Tanda-tanda yang kontinyu dari gangguan berlangsung selama

setidaknya 6 bulan. Periode 6 bulan ini harus mencakup setidaknya 1 bulan

gejala-gejala (atau kurang bila telah berhasil diobati) yang memenuhi kriteria A

(yaitu gejala fase aktif) dan dapat mencakup periode gejala prodromal atau

residual. Selama periode gejala prodmoral atau residual ini, tanda-tanda dari

gangguan dapat bermanifestasi sebagai gejala negatif saja atau dua atau lebih

gejala yang tercantum dalam kriteria A yang muncul dalam bentuk yang lebih

lemah (contoh keyakinan aneh, pengalaman perseptual yang tidak lazim).

D. Eksklusi gangguan mood dan skizoafektif: Gangguan skizoafektif dan

gangguan mood dengan ciri psikotik telah disingkirkan baik karena (1) tidak ada

episode depresif, manik, atau campuran mayor yang terjadi bersamaan dgn gejala

fase aktif; maupun (2) jika episode mood terjadi selama fase aktif, durasi totalnya

relatif singkat dibanding durasi periode aktif dan residual.

E. Eksklusi kondisi medis umum/penyalahgunaan zat: Gangguan tersebut

tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat (contoh obat yang

disalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis umum.

F. Hubungan dgn gangguan perkembangan pervasif : jika terdapat riwayat

gangguan autistik atau gangguan komunikasi lainnya dengan onset pada masa

kanak-kanak, diagnosis tambahan skizofrenia hanya dibuat bila terdapat juga

 8

waham atau halusinasi yang prominen selama setidaknya satu bulan (atau kurang

bila telah berhasil diobati).6

Strauss, Carpenter dan Barko mencoba menemukan pola dari ekspresi

gejala-gejala skizofrenia. Dalam penelitian mereka, gejala-gejala skizofrenia

dikelompokkan ke dalam grup gejala-gejala positif, negatif dan gejala-gejala yang

berhubungan dengan gangguan-gangguan yang terkait. Menginjak pertengahan

tahun 1980, peneliti-peneliti lain menemukan 3 dimensi atau subsindrom

skizofrenia yaitu gejala-gejala psikotik (halusinasi dan waham), gejala-gejala

negatif (misal penarikan sosial, afek tumpul dan hilangnya minat/kesenangan) dan

gejala-gejala disorganisasi (disorganisasi pikiran dan perilaku). Penelitian baru-

baru ini menemukan bahwa dimensi gejala skizofrenia terdiri dari gejala-gejala

psikotik, negatif, disorganisasi, depresi dan ansietas, serta agitasi.3

2.2 Gejala-gejala Negatif pada Skizofrenia

2.2.1 Batasan dan Sejarah3

Gejala-gejala negatif didefinisikan sebagai suatu hilangnya atau

berkurangnya fungsi-fungsi normal, berlawanan dengan gejala-gejala positif di

mana terdapat persepsi-persepsi, kognisi-kognisi dan perilaku-perilaku yang

ditambahkan pada fungsi mental yang normal.

Pada konsep awal dari skizofrenia, gejala-gejala negatif mendapat tempat

yang lebih dominan. Dalam karyanya yang berjudul Dementia Praecox and

Paraphrenia, Kreapelin menandai suatu pendangkalan emosi dan

menghubungkannya dengan hilangnya minat, hilangnya simpati dari dalam diri

 9

beserta dorongan emosional utama yang menggerakkan kita dalam menggunakan

kekuatan mental untuk menyelesaikan tugas-tugas dan mengikuti aliran pikiran.

Sedangkan Bleuler mengedepankan istilah deteriorasi emosi sebagai gambaran

utama skizofrenia. Kurt Schneider memperhatikan suatu penarikan emosi dan

hilangnya empati yang sering didapati klinisi ketika berhadapan dengan pasien

skizifrenia, namun tidak memasukkan gangguan-gangguan ini dalam gejala-gejala

yang khas untuk skizofrenia. Penekanan pada pengurangan bahkan penghilangan

gejala halusinasi dan waham sebagai tujuan utama pengobatan skizofrenia, telah

mengarah pada kurang dikenalinya dan kurangnya tata laksana untuk gejala-gejala

negatif hingga saat ini.

Dipublikasikannya DSM-III sedikit mengubah penekanan pada gejala-

gejala positif. Satu-satunya pengenalan gejala negatif yaitu dalam bentuk suatu

afek tumpul atau datar. Akumulasi dari penelitian John Strauss, William

Carpenter, T.J.Crow, Nancy Andreasen dkk selama tahun 1970 dan 1980

mengarah pada pengenalan peran gejala-gejala negatif pada skizofrenia, dan afek

yang datar ditambahkan ke dalam kriteria diagnostik skizofrenia pada DSM III-R.

Pada DSM IV-TR gejala-gejala negatif yang tampak dalam bentuk pendataran

afek, alogia dan anhedonia menjadi bagian dari gejala-gejala khas yang harus ada

untuk memenuhi kriteria A diagnosis skizofrenia. Penambahan gejala-gejala

negatif pada kriteria diagnostik dalam DSM tidak meningkatkan insidensi

skizofrenia. Hal ini mencerminkan bahwa gejala-gejala negatif telah ada namun

tidak dikenali selama periode diagnostik modern.

 10

2.2.2 Neurobiologi Gejala-gejala Negatif pada Skizofrenia

Sementara gejala-gejala positif dapat dijelaskan sebagai konsekuensi dari

hiperdopaminergik absolut maupun relatif, gejala-gejala negatif dihubungkan

dengan disfungsi beberapa neurotransmiter seperti hipoaktivitas dopamin di lobus

frontal, aktivitas kolinergik yang berlebihan, overaktivitas reseptor 5-HT 2A dan

hipoaktivitas glutamatergik.7

2.2.3 Pembagian Gejala-gejala Negatif pada Skizofrenia

Gejala-gejala negatif pada skizofrenia dapat dibagi menjadi gejala-gejala

negatif primer dan sekunder. Gejala-gejala negatif primer merupakan gejala inti

dari gangguan skizofrenia, berkembang secara perlahan-lahan, bersifat menetap

dan muncul jauh sebelum pasien mencari pengobatan. Gejala-gejala negatif

sekunder merupakan gejala-gejala negatif yang disebabkan faktor ekstrinsik

seperti efek samping obat, kekerasan, deprivasi sosial akibat hospitalisasi atau

isolasi sosial, maupun merupakan reaksi psikologis terhadap gejala-gejala

psikotik.8

Sebagai contoh, pengobatan antipsikotik dapat menyebabkan akinesia atau

afek tumpul. Kurangnya stimulasi pada lingkungan yang miskin dapat mengarah

pada gangguan motivasi dan inisiatif. Paranoia dapat menyebabkan penarikan

sosial.1
 11

Gejala-gejala negatif primer merupakan variabel gejala skizofrenia yang

paling sedikit, sehingga seorang pasien skizofrenia dengan gejala negatif primer

yang menonjol kemungkinan memiliki manifestasi gejala yang signifikan

sepanjang perjalanan penyakitnya. Gejala-gejala negatif yang persisten ini

memprediksikan disabilitas di masa yang akan datang. Ketika terdapat gejala

negatif yang multipel dan anamnesis yang teliti membuktikan bahwa gejala-gejala

ini bertahan lama dan tidak disebabkan oleh penyebab sekunder maka suatu

sindrom defisit ditegakkan (Tabel 1).3

Tabel 1. Daftar Gejala pada Sindrom Defisit

1. Sedikitnya harus ada 2 dari 6 gejala-gejala negatif berikut
A. Afek terbatas
B.Rentang emosi yang berkurang
C. Kemiskinan pembicaraan
D. Minat yang terbatas
E. Berkurangnya kesadaran akan tujuan
F. Berkurangnya dorongan sosial
2. Kombinasi 2 atau lebih gejala-gejala negatif di atas telah ada selama 12 bulan terakhir dan selalu ada selama fase
stabil (termasuk keadaan psikotik kronis). Gejala-gejala ini dapat tampak ataupun juga tidak selama episode
psikotik disorganisasi atau dekompensasi yang akut dan sementara.
3. Gejala-gejala negatif di atas merupakan primer, yaitu bukan merupakan akibat sekunder dari faktor di luar
proses penyakit, seperti : ansietas, efek obat, kecurigaan (dan gejala psikotik lain), retardasi mental dan depresi.
4. Memenuhi kriteria DSM untuk skizofrenia.

2.2.4 Perjalanan Longitudinal Gejala-gejala Negatif pada Skizofrenia7

Dari perspektif longitudinal maka tampak tiga komponen gejala-gejala negatif

primer, yaitu :

a. komponen premorbid: gejala-gejala negatif yang ada sebelum episode psikotik

pertama dan berhubungan dengan fungsi premorbid yang buruk.

 12

b. komponen non-enduring atau psychotic-phasic : gejala-gejala negatif yang

terjadi hanya dalam kaitannya dengan gejala-gejala positif dan terbatas hanya

pada periode sekitar eksaserbasi gejala psikotik dari suatu gangguan skizofrenia.

c. komponen deteriorasi post-psikotik: gejala-gejala negatif yang persisten, yang

terjadi setelah episode psikotik dan hal itu merefleksikan deteriorasi dan

penurunan dari level fungsi premorbid.

Gambar 1. Perjalanan longitudinal gejala-gejala negatif primer pada skizofrenia

2.2.5 Contoh-contoh Gejala Negatif pada Skizofrenia 3

Konsensus baru-baru ini, dengan bantuan dari National Institutes of

Mental Health (NIMH), menyatakan terdapat 5 kategori gejala negatif yaitu :

avolisi, anhedonia, afek tumpul, penarikan sosial, dan alogia. Gejala-gejala negatif

yang paling sering adalah avolisi dan anhedonia.

 13

a. Avolisi

Avolisi adalah hilangnya keinginan atau dorongan (dalam neurologi

terkadang disebut sebagai abulia). Dalam psikiatri hilangnya keinginan atau

dorongan kadang-kadang ditafsirkan sebagai manifestasi dari anhedonia, namun

pada kenyataannya hal ini merupakan suatu patologi yang berbeda. Avolisi mirip

dengan apati dan mungkin berhubungan erat di mana avolisi mengidentifikasi

suatu defisit dalam kemampuan untuk bertindak dan apati merupakan hilangnya

perhatian terhadap sebuah ide atau tugas. Definisi avolisi dalam glosari DSM IV-

TR adalah ketidakmampuan untuk memulai dan mempertahankan aktivitas yang

bertujuan. Avolisi secara khusus tampaknya berhubungan dengan defisit higiene

dan perawatan diri, serta secara serius mengganggu kemajuan pendidikan dan

pekerjaan. Kehilangan keinginan ini dapat menyebabkan disabilitas yang berat

pada pasien, meskipun sering diabaikan.

b. Anhedonia

Anhedonia adalah kehilangan kemampuan untuk menemukan atau

memperoleh kesenangan dari aktivitas atau hubungan, kemungkinan merupakan

gejala negatif yang paling persisten. Dalam DSM IV-TR anhedonia

bermanifestasi sebagai hilangnya minat atau kesenangan. Estimasi prevalensi

anhedonia pada skizofrenia bervariasi secara luas, namun kemungkinan separuh

pasien-pasien mengalami anhedonia. Gejala anhedonia pada skizofrenia

seharusnya tidak dianggap sebagai manifestasi depresi, meskipun anhedonia

terdapat pada gangguan depresi. Cerita mengenai pesta makan junk food atau
 14

merokok terus-menerus seharian karena hanya itu hal yang saya sukai untuk

dilakukan, tampaknya menandakan suatu dorongan yang berlebihan akan

reward, yang menyingkirkan dugaan anhedonia.

c. Afek Tumpul

Gejala afek tumpul terdiri dari ketidakmampuan untuk mengerti atau

mengenali tampilan emosi dari orang lain dan ketidakmampuan mengekspresikan

emosi. Afek tumpul merupakan prediktor penting dari gangguan fungsi pada

skizofrenia. Penumpulan emosi meliputi defisit dalam produksi ekspresi wajah,

bahasa tubuh, prosodi, serta memahami sinyal-sinyal sosial ini juga terganggu.

Dalam glosari DSM IV-TR diistilahkan pendataran afek ( affect flattening ) dan

didefinisikan yaitu wajah orang tersebut tampak tidak bergerak dan tidak

responsif, disertai kontak mata yang kurang dan berkurangnya bahasa tubuh. Hal

ini lebih sering pada laki-laki, pada seseorang dengan onset penyakit yang dini,

pada seseorang dengan fungsi premorbid yang buruk, dan dapat memprediksi nilai

pengukuran kualitas hidup yang lebih rendah.

d. Penarikan Sosial

Penarikan sosial kadang-kadang disebut passive or apathetic social

withdrawal dan meliputi ketidakacuhan terhadap relasi sosial dan menurunnya

dorongan untuk bersosialisasi. Hal ini meliputi menurunnya hasrat untuk menjalin

relasi dengan keluarga atau teman, menurunnya ketertarikan terhadap seksual,

relasi yang terbatas dengan keluarga dan teman, dan ketidakmampuan untuk
 15

merasakan keintiman atau kedekatan. Pasien dengan penarikan sosial memiliki

defisit dalam theory of mind, yang berarti kemampuan untuk memahami apa

yang mungkin orang lain pikirkan ketika sama-sama menyadari situasi yang ada.

e. Alogia

Alogia adalah penurunan dalam komunikasi verbal dan hal ini ditemukan

pada lebih dari 25 % pasien skizofrenia. Istilah alogia dipertimbangkan baik pada

hilangnya produksi verbal maupun pada defisit isi dengan volume kata-kata yang

normal, namun hanya hilangnya produksi verbal yang disebut sebagai gejala

negatif. Hilangnya produksi ini dapat mencakup meningkatnya masa laten

terhadap respon, respon verbal yang pendek, dan jeda atau hilang sepenuhnya

produksi verbal yang spontan. Dalam DSM IV-TR alogia bermanifestasi sebagai

jawaban singkat dan kosong. Kekurangan konten yang bermakna di mana

jumlah pembicaraan normal, yang kadang-kadang tercakup dalam alogia, lebih

berkorelasi dengan gejala disorganisasi dibanding dengan gejala negatif. Dahulu

perhatian yang kurang dianggap suatu gejala negatif, namun hal ini tampaknya

lebih berkaitan dengan gejala disorganisasi.

2.2.6 Pemeriksaan Gejala-gejala Negatif pada Skizofrenia9

Individu-individu dengan skizofrenia sering tidak menyadari tingkat

gejala-gejala negatif yang mereka alami. Mereka seringkali tidak mengeluhkan

secara spontan gejala-gejala negatif dan kemungkinan kurang memerhatikan

tentang gejala-gejala tersebut dibanding keluarga mereka. Anggota keluarga

 16

mungkin mengeluhkan tidak adanya hubungan emosional dengan pasien dan

menyatakan bahwa pasien tidak terlibat dalam kehidupan keluarga, namun mereka

tidak mencari pengobatan untuk gejala-gejala ini. Petugas medis ataupun

paramedis biasanya tidak akan mendapatkan informasi mengenai gejala-gejala

negatif kecuali mereka cukup memiliki waktu untuk mengamati dan menanyakan

tentang perilaku-perilaku spesifik.1

Parameter pemeriksaan gejala-gejala negatif diperoleh dari pemeriksaan

klinis dan skala-skala psikometrik (instrumen). Dari pemeriksaan klinis bisa

didapatkan adanya apati, kemiskinan pembicaraan, respon emosi yang tumpul,

dan lan-lain. Beberapa instrumen telah dikembangkan untuk mengukur gejala-

gejala negatif.

1. Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)

PANSS terdiri dari 30 butir pertanyaan, dengan 7-poin skala penilaian,

diambil dari 18 butir BPRS dan 12 butir Psychopatology Rating Schedule. PANSS

dirancang untuk mengukur gejala-gejala positif dan negatif dengan menyertakan

definisi rinci dari setiap butir gejala dan skala penilaian dari tidak ada hingga

sangat berat. Waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan adalah 35-50 menit

dan memerlukan pelatihan minimal untuk dapat melakukan pemeriksaan. Klinisi

mengumpulkan informasi dari wawancara pasien dan umpan balik dari keluarga

atau petugas layanan kesehatan primer. PANSS terdiri dari 7 butir subskala

positif, 7 butir subskala negatif dan 16 butir subskala psikopatologi umum.

Subskala negatif secara spesifik memeriksa afek tumpul, penarikan emosi dan

sosial, rapport yang buruk, dan beberapa fungsi kognitif.

 17

2. Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS)

SANS merupakan 20 butir pertanyaan yang dinilai oleh klinisi, secara

global mengevaluasi pendataran afek, anhedonia-penarikan sosial, atensi, alogia,

dan avolisi-apati. Untuk meningkatkan reliabilitas pada setiap gejala dilengkapi

dengan gambaran umum dan setiap domain dibagi ke dalam perilaku yang dapat

diamati (misalnya kurangnya perubahan intonasi, anergi) dan diukur dalam skala

6 poin (mulai dari tidak ada hingga berat). SANS merupakan instrumen yang

valid dan reliabel untuk membantu klinisi dalam memeriksa dan memisahkan

gejala-gejala negatif dari gejala-gejala positif dan gejala-gejala depresif pada

pasien skizofrenia.

3. Negative Symptom Assessment 16 butir (NSA-16)

NSA-16 menggunakan model 5 faktor untuk menggambarkan gejala-

gejala negatif : (1) komunikasi (2) emosi/afek (3) keterlibatan sosial (4) motivasi

dan (5) retardasi. Faktor-faktor ini, yang diperiksa melalui suatu wawancara

terstruktur, bersifat komprehensif dan terdefinisi dengan baik untuk membantu

klinisi dalam melakukan standarisasi pemeriksaan. NSA-16 dapat diselesaikan

dalam waktu 15 hingga 20 menit. Axelrod dan Alphs menemukan bahwa penilai

yang belum mengenal NSA-16 dapat memeriksa gejala-gejala negatif dengan

level ahli setelah satu kali sesi pelatihan yang berdurasi 30 menit.

Baik SANS maupun NSA-16 membantu pemeriksaan yang berfokus pada

gejala-gejala negatif, namun keduanya harus digunakan bersamaan dengan suatu

skala pengukuran gejala-gejala positif.

 18

2.2.7 Penatalaksanaan Gejala-gejala Negatif 1,10

Jika gejala-gejala negatif merupakan sekunder dari extrapyramidal

syndrome (EPS) atau pengobatan antipsikotik, maka dapat dikurangi dengan

memberikan antipsikotik yang memiliki kemungkinan kecil meyebabkan EPS

atau dengan mengurangi dosis antipsikotik yang digunakan hingga kadar yang

tidak menyebabkan efek samping.

Demikian juga jika gejala-gejala negatif berkaitan dengan afek depresif,

maka penatalaksanaan untuk depresi dapat dipikirkan. Meskipun terdapat bukti

yang menunjukkan bahwa obat antidepresan berdampak positif terhadap gejala-

gejala negatif, diperlukan bukti lebih lanjut dari penelitian prospektif dengan skala

yang lebih besar sebelum kesimpulan definitif dapat diambil terkait manfaat dari

penggunaan antidepresan ini.

Sebagai alternatif, jika gejala-gejala negatif, seperti penarikan sosial,

disebabkan oleh pengaruh gejala positif, maka peningkatan dosis obat

antipsikotik atau penggantian obat dengan antipsikotik yang berbeda

kemungkinan dapat mengatasi gejala tersebut. Jika pilihan untuk mengatasi

penyebab sekunder dari gejala-gejala negatif telah gagal maka pilihan terapi

farmakologi menjadi terbatas. Obat-obat antipsikotik yang ada saat ini tampaknya

hanya memiliki pengaruh yang sedikit terhadap gejala-gejala negatif.

Manfaat yang dirasakan dari obat antipsikotik atipikal pada gejala-gejala

negatif kemungkinan dihasilkan terutama dari penurunan efek samping

ekstrapiramidal, bukan efikasinya terhadap gejala-gejala negatif yang menjadi

inti. Namun demikian terdapat bukti bahwa pasien-pasien yang diobati dengan
 19

antipsikotik atipikal lebih memiliki kemungkinan untuk dapat mengikuti terapi

psikososial. Perbaikan terhadap gejala-gejala negatif yang menyertai pemberian

antipsikotik atipikal dapat dipengaruhi juga oleh adanya intervensi psikososial,

bukan semata-mata pengaruh obat.

Obat-obat baru yang secara spesifik mengobati gejala-gejala negatif

sedang diteliti dalam percobaan klinis dengan skala besar. Beberapa obat yang

mempengaruhi sistem glutamat pada awal-awal menunjukkan perbaikan terhadap

gejala-gejala negatif. Bitopertin (suatu inhibitor transporter glisin tipe 1) yang

ditambahkan pada pengobatan dengan antipsikotik yang ada saat ini memperbaiki

gejala-gejala negatif setelah 8 minggu, diperbandingkan dengan pengobatan

dengan antipsikotik plus plasebo. Lebih jauh lagi suatu kecenderungan kuat untuk

perbaikan fungsi, seperti yang diukur dengan Personal and Social Performance

Scale, terlihat pada grup bitopertin. Sayangnya percobaan fase 3 dari bitopertin

tidak mendukung efikasinya untuk pengobatan gejala-gejala negatif.

Peningkatan signaling kolinergik mungkin dapat menjadi alternatif untuk

memperbaiki baik gejala-gejala kognitif maupun negatif. Selain itu suatu ko-

agonis reseptor asetilkolin nikotinik 7 juga sedang diselidiki dalam percobaan

fase 2 dan 3. Asam folat dan vitamin B12 memperbaiki gejala-gejala negatif,

namun respon pengobatan tergantung pada variasi genetik dalam absorpsi folat.

Penelitian-penelitian lain mengenai berbagai macam obat sedang berlangsung dan

menyiratkan harapan untuk farmakoterapi gejala-gejala negatif.

Kombinasi antipsikotik atipikal dengan intervensi psikososial dapat

memiliki potensi untuk memperbaiki gejala-gejala negatif dibandingkan dengan

 20

farmakoterapi saja. Pada beberapa percobaan acak dan rater-blind terdapat bukti

bahwa lingkungan mendukung tumbuhnya perilaku-perilaku adaptif yang

mengarah pada perbaikan faktor motivasi pada NSA. Perbaikan pada faktor ini

mengesankan bahwa individu-individu lebih terlibat dalam aktivitas, lebih

berpartisipasi dalam dunia di sekitarnya, merawat diri lebih teratur, dan lebih

mungkin untuk mencapai tujuan. Hal ini berarti bahwa perbaikan gejala-gejala

negatif diperoleh dengan menurunkan faktor kekurangan stimulasi dari

lingkungan yang berkontribusi terhadap gejala-gejala negatif sekunder dan bukan

memperbaiki gejala-gejala negatif primer. Dukungan lingkungan juga dapat

mendorong individu-individu untuk melakukan aktivitas yang tidak mereka

inisiasi sendiri, menghentikan sikap apati yang terkait dengan gejala-gejala

negatif. Lebih jauh lagi, pelatihan keterampilan telah terbukti memperbaiki

penyesuaian sosial bagi inndividu dengan skizofrenia.

Sebagai tambahan adalah pentingnya edukasi keluarga mengenai

gangguan skizofrenia dan gejala-gejala negatif. Ketika keluarga menyadari bahwa

motivasi yang kurang, afek yang datar, dan kurangnya keterlibatan dalam aktivitas

merupakan bagian dari gejala-gejala skizifrenia dan bukan merupakan masalah

karakter dari individu maka hal ini dapat mengurangi kemungkinan keluarga akan

mengritisi secara berlebihan terhadap perilaku-perilaku tersebut.

2.2.8 Prognosis Skizofrenia dengan Gejala-gejala Negatif

Skizofrenia dengan gejala-gejala negatif memiliki prognosis yang lebih

buruk dibandingkan skizofrenia dengan gejala-gejala positif.5

 21

Features Weighting Toward Good to Poor Prognosis in Schizophrenia

Good Prognosis Poor Prognosis
Late onset Young onset
Obvious precipitating factors No precipitating factors
Acute onset Insidious onset
Good premorbid social, sexual, and work Poor premorbid social, sexual, and
histories work histories
Mood disorder symptoms (especially Withdrawn, autistic behavior
depressive disorders)
Married Single, divorced, or widowed
Family history of mood disorders Family history of schizophrenia
Good support systems Poor support systems
Positive symptoms Negative symptoms
Neurological signs and symptoms
History of perinatal trauma
No remissions in 3 years
Many relapses
History of assaultiveness
 22

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

Gejala-gejala negatif merupakan target penatalaksanaan yang penting pada

skizofrenia karena merupakan prediktor fungsi sosial yang paling signifikan. Oleh

karena itu memeriksa gejala-gejala negatif, mengobati penyebab sekundernya dan

merujuk pasien untuk mendapatkan intervensi psikososial merupakan hal penting

untuk memperbaiki prognosis dan kualitas hidup pasien. Terapi farmakologis

yang baru untuk mengobati gejala-gejala negatif primer sangat diperlukan.

 23

ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien

Seorang laki-laki (Tn.R), berusia 27 tahun, belum menikah, anak pertama dari 3

bersaudara, pendidikan terakhir SMP, suku Sunda, agama Islam, alamat Kab.

Bandung, tinggal dengan kedua orang tua beserta kedua orang adiknya, saat ini

tidak bekerja, datang ke IGD RSHS pada tanggal 28 Agustus 2014, dirawat di

Ruang Adenium (tanggal masuk RS 28-08-2014, keluar RS 12-09-2014 dengan

No.RM 0001390508)

Keluhan Utama : mengamuk, merusak perabot

Riwayat Penyakit Sekarang

Lima bulan yang lalu pasien diputuskan oleh tunangannya secara sepihak

lewat telepon. Semenjak itu pasien tidak mau bekerja lagi sebagai kuli bangunan.

Ia menjadi pendiam, banyak mengurung diri di kamar, tidak mau mengurus

dirinya sendiri, tidak mau mandi, jarang bicara dan tidak mau makan. Pasien tidak

dibawa berobat.

Satu minggu yang lalu perilaku pasien semakin bertambah aneh. Pasien

menendang ayahnya tanpa alasan yang jelas. Pasien semakin sering bicara sendiri

dan marah-marah tanpa alasan yang jelas, hingga pasien mengamuk, membanting

perabot rumah, berteriak-teriak dengan kata-kata kasar dan memaki-maki mantan

tunangannya. Keluarga kemudian mengurung pasien di dalam kamar dan

keesokan harinya pasien dibawa ke rumah sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien baru pertama kali sakit.

Riwayat Medik dan Psikiatrik Lain : Tidak ada

 24

Pemeriksaan Fisik (tanggal 28-08-2014) tidak ditemukan kelainan

Pemeriksaan Psikiatrik (tanggal 28-08-2014) didapatkan : seorang laki-laki,

berpostur kurus, berpakaian kotor, rambut panjang gimbal, kuku panjang dan

hitam, tampak sesuai umur; sikap terhadap pemeriksa tidak kooperatif; retardasi

motorik; mutisme; afek terbatas; bentuk pikiran kesan autistik.

Diagnosis Multiaksial:
Axis I : Skizofrenia YTT
Axis II : Belum ada diagnosis
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah Relasi (dengan tunangan)
Axis V : GAF Scale saat masuk 50-41
GAF Scale 1 tahun terakhir 70-61
Rencana Terapi :
Umum : - Rawat inap di ruang Adenium
- Diet nasi biasa
Psikoterapi : - Psikoterapi suportif individu
Farmakoterapi : - Injeksi Olanzapin 10 mg 1x i.m selama 3 hari dilanjutkan
dengan Olanzapin tablet 10 mg 0-0-1 p.o

Follow-up :
Selama perawatan pasien menampilkan gejala-gejala negatif:
- afek tumpul (ditandai dengan kurangnya ekspresi wajah),
- kurangnya minat ( tampak dari terbatasnya pembicaraan dan perawatan diri yang
buruk),
- rapport yang buruk,
- penarikan sosial,
- kurangnya spontanitas dalam bicara (pasien hanya bicara ketika ditanya dan
jawaban pasien pendek-pendek)
 25

PEMBAHASAN
Dari heteroanamnesis pada pasien ini didapatkan suaatu gejala-gejala
negatif pada fase prodromal, yaitu penarikan sosial (ditandai dengan mengurung
diri di kamar), avolisi dan apati (ditandai dengan perawatan diri yang buruk),
alogia (ditandai dengan jarang bicara). Pada fase aktif terdapat gejala positif yaitu
perilaku halusinasi (bicara sendiri, menendang ayahnya tanpa alasan yang jelas).
Selama perawatan di rs didapatkan gejala-gejala negatif yang lebih
menonjol berupa afek tumpul, kurangnya minat, rapport yang buruk, penarikan
sosial, kurangnya spontanitas dalam bicara.
Penatalaksanaan secara farmakologis pada pasien ini sudah tepat, yaitu
dengan pemberian antipsikotik atipikal olanzapin. Pada awal perawatan diberikan
injeksi olanzapin dengan pertimbangan adanya gejala-gejala agresifitas sebelum
pasien dibawa ke rs. Olanzapin termasuk antipsikotik atipikal yang memiliki kerja
baik untuk gejala-gejala positif maupun negatif.

.
 26

DAFTAR PUSTAKA

1. Velligan D.I. Alphs LD. Negative Symptoms in Schizophrenia: The

Importance of Identification and Treatment. Psychiatric Times. 2008;25.

2. 2.Friedrich SL. Negative symptoms. Available from:

http://www.minddisorders.com/Kau-Nu/Negative-

symptoms.html#ixzz3NqPUBXCp.

3. A.Tamminga C. Schiziphrenia and Other Psychotic Disorder. In: Sadock

Benjamin SVA RP, editor. Kaplan & Sadock Comprehensive Text Book

of Psychiatry.9th. Philadelphia: Lipincott William & Wilkin 2009. p. 1443-

6.

4. Norquist GS, Narrow WE. Schizophrenia : Epidemiology. In : Sadock BJ

& Sadock VA. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 7th ed.

Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins. 2000 : 1114 7

5. Sadock BJ & Sadock VA. Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry :

Behavioral Sciences / Clinical Psychiatry. 9th ed. Philadelphia : Lippincott

Williams & Wilkins. 2003 : 471 99

6. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA, American Psychiatric

Association, 2013.

7. Del D. Miller PD, Tandon R. The Biology and Pathophysiology of

Negative Symptoms. 2001. In: Negative symptom and cognitive deficit

treatment response in schizophrenia [Internet]. Washington: American

Psychiatric Press, Inc. 1.

 27

8. Thorup A, Petersen L, Jeppesen P, J.ahlenschl&ger, Christensen T, Krarup

G, et al. Integrated treatment ameliorates negative symptoms in first

episode psychosisresults from the Danish OPUS trial. Schizophrenia

Research 2005;79:95-105.

9. Tools to Assess Negative Symptoms in Schizophrenia [Internet]. 2013.

Available from:

https://depressiontribunegrel.wordpress.com/2013/06/15/tools-to-assess-

negative-symptoms-in-schizophrenia/.

10. Prakash J, Mitra AK. Management of Negative Symptoms in

Schizophrenia: Looking Positively. Delhi Psychiatry Journal. 2008;11.