DOKUMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN/ INTERVENSI

DOKUMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan
masalah aktual dari klien.

Tujuan intervensi adalah sebagai pengantar untuk mengatur atau mendesain tindakan perawatan
berdasarkan respon klien terhadap masalah kesehatannya, dengan sasaran mencegah,
menghilangkan atau meminimalkan penyebab yang mempengaruhi status kesehatan tersebut.

Penulisan tindakan keperawatan tersebut adalah sebagai berikut:

1. Mengkomunikasikan/ memberitahukan tindakan keperawatan dan rencana perawatan

selanjutnya pada perawat yang lain.
2. Memberikan petunjuk yang lengkap dari tindakan perawatan yang perlu dilaksanakan
untuk menyelesaikan masalah klien.
3. Menjadi bahan bukti yang benar dari tujuan langsung dengan maksud mengenal masalah
klien diatas.
4. Sebagai dasar untuk mengetahui efektifitas perencanaan jika diperlukan untuk merevisi
perencanaan.

Patokan Dokumentasi
Perencanaan perawatan menggambarkan kebebasan dan ketidakbebasan tindakan perawat
pada klien sebagai bagian pemeliharaan kesehatan pribadi. Patokan kerja mewakili
keputusan praktik keperawatan berdasarkan pengetahuan, sikap dan keterampilan yang
layak dan dikombinasikan untuk menetapkan rencana sesuai dengan kondisi klien.

JENIS INTERVENSI

Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan
yang meliputi 2: (1) Tindakan Terapeutik, dan (2) Tindakan Surveillance.

1. Intervensi Terapeutik
Tindakan terapeutik adalah asuhan keperawatan yang langsung sesuai keadaan klien.
Rencana keperawatan yang lebih dari satu harus dikerjakan sungguh-sungguh sesuai
prioritas masalah dalam diagnose keperawatan.
2. Intervensi Pemantapan/ Observasi
 Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan
mengevaluasi yang tepat diatas. Program yang lebih dari yang sangat menentukan
kesehatan klien. Perawat harus dapat melihat perkembangan yang baik dan buruk dari
klien seperti mengobservasi TTV.

Tindakan Keperawatan Surveillance, meliputi:

1. TTV
2. Kesadaran
3. Produksi urine
4. Monitor gula darah
5. Monitor blood gas
6. Pemeriksaan fisik jantung, paru-paru dll.
7. Observasi emosional (tingkah laku, komunikasi dll.)
8. Monitoring jantung
9. Monitoring respirasi
10. Monitoring janin
11. Monitoring intake/ output

3. Komponen Penting pada Dokumentasi Intervensi

Dokumntasi intervensi mengidentifikasi, mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa
yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi.
Why: harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari
hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan.
What: ditulis secara jelas ringkas dari pengobatan/ tindakan dalam bentuk Action
Verbs.
When: mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan
waktu melaksanakan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban
hukum dan efektifitas tindakan tertentu.
How: tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih detail.
Misalnya, miring kanan/ kiri dengan bantuan perawat menandakan suatu prinsip
ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan
dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yang tepat.
Who: siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada
dokumentasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban.

4. Intervensi yang Memerlukan suatu Dokumentasi Khusus

Ada dua intervensi yang memerlukan dokumentasi khusus, yaitu: (1) Prosedur/ tindakan
invasive dan (2) Pendidikan kesehatan kepada klien.
1. Prosedur Invasive
Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan, karena
memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan
diperlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dalam pemberian intervensi.
Misalnya, perawat memberikan transfusi darah, kemoterapi, dan memasang kateter.
Tindakan tersebut diatas akan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap
komplikasi, yang tentunya perlu informed consent sebelum tindakan dilaksanakan.
2. Intervensi mendidik klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien. Dalam rencana
mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya membutuhkan pendidikan.
Kegiatan ini dilakukan secara terus menerus agar klien memahami betul serta
merubah sikap dan tingkah lakunya. Apabila perencanaan tidak dapat dilaksanakan
maka akan dilanjutkan pada pertemuan berikutnya.

Rencana Pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara

kebetulan
1. Kebutuhan belajar pasien termasuk 1. Memberikan nasehat dan dorongan
seluk beluk belajar obyektif dan strategi secara umum yang berkesinambungan.
2. Memberikan kesempatan selama
mengajar.
2. Kegiatan yang dilaksanakan sesuai pertemuan untuk mengenal cara
jadwal. belajar.
3. Melaksanakan perawatan secara 3. Mengenal pelajaran yang kurang dan
kontinyu mengenai kebersihan diri membutuhkan rencana belajar secara
setelah kembali ke rumah. formal.

Mendokumentasikan pendidikan pada klien dapat meberikan kesempatan seluas-

luasnya pada klien sendiri. Perawat perlu mengenanal dan memutuskan hal-hal
sebagai berikut:
1. Belajar membaca.
2. Mengajarkan beberapa petunjuk termasuk bagaimana menyesuaikan diri.
3. Muatan dari pelajaran dan pendidikan secara obyektif.

Ilmu dan keterampilan dibutuhkan dala membuat rencana keperawatan. Dimuka

dokumentasi perencanaan yang baik tertulis suatu usaha mengatur catatan
perawatan secara fisik, justru itu ilmu dan keterampilan dibutuhkan untuk
mendokumentasikan perencanaan yang baik.

Contoh dokumentasi untuk pendidikan klien

1. Setiap membuat dokumen yang formal maupun tidak formal perlu belajar.
2. Untuk menulis ini perlu masukan, termasuk:
a. Kesimpulan/ gambaran singkat dari materi
b. Metode yang dipakai untuk mengajar
c. Melibatkan klien dan keluarganya dalam proses belajar mengajar
d. Evaluasi dari mengajar secara obyektif
e. Waktu yang diberikan
3. Mengajar klien tentang dokumentasi ini.

Memilih Rencana Keperawatan

1. Perawat memakai sistem pendekatan pemecahan masalah untuk membuat dan mengatur
tindakan perawatan, mencatat rencana itu sebagai bukti.
2. Mengutamakan rencana perawatan yang pokok meliputi:
a. Sifat diagnosa keperawatan
b. Membuat rencana yang tepat sesuai dengan kondisi klien
c. Klien menerima rencana yang dibuat
d. Perawat harus mahir mengatur klien