Contoh 34 Kolom

FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA A3
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN ..............................................
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
1701
KODE KC
KODE DATI2 0291
Jenis
Kode HubKel Tgl Lahir
Kelamin
NO. No.KARTU Keluarga NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 1 = Peserta

2 = Suami 1=L
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
3 = Istri 2=P
4 = Anak
1 3 4 5 6 7 8 9
1 6371050501080012 6371054407810004 MAYA RUSDA 1 BANJARMASIN 04/07/1981 2
2 6371050501080012 6371052711790004 ACHMAD DARMAJI 2 BANJARMASIN 27/11/1979 1
3 6371050501080012 6371054212080004 DINA AMALIA PUTRI 4 BANJARMASIN 02/12/2008 2
4 6372051801100013 6372050709920001 MUHAMMAD KASYFI ZAMZAM 1 BANJARBARU 07/09/1992 1
5 6372062411140002 6372051202850003 INDRANEGARA 1 BANJARBARU 12/02/1985 1
6 6372061701080087 6372060704590001 MUHAMMAD EDWARD DIDI 1 BANJARBARU 07/04/1959 1
7 6372061701080087 6372065804660001 SITI REHAT 3 PAMURUS 18/04/1966 1
8 6372061701080087 6372066203920001 YUANITA FITRIANI 4 BANJARBARU 22/03/1992 1
9 6372050901080093 6372050812900001 M. ADHITYA PRADHITA 1 BANJARBARU 12/08/1990 1
Status
Kawin
Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW
Pos
1=BK,
2=K,
10 11 12 13 14
2 JL. SULAWESI NO.17 009 001 70115
2 JL. SULAWESI NO.17 009 001 70115
1 JL. SULAWESI NO.17 009 001 70115
1 JL. CENDRAWASIH NO.4 002 005 70711
1 KOMP. CAHAYA RATU ELOK JL. SANGGIRINGAN V NO.148 009 002 70714
2 JL. TAMAN GEMBIRA BARAT NO.6 002 001 70713
1 JL. INTAN IV NO.25 023 009 70712
Kode
Faskes
Kode Kode
Kode Desa Dokter
Kecamat Faskes
Nama Kecamatan (diisi Nama Desa Nama Faskes Tk.I Gigi
an (diisi Tk.I (diisi
petugas) (diisi
petugas) petugas)
petugas
)
15 16 17 18 19 20 21
BANJARMASIN TENGAH PASAR LAMA dr. Rusdiani
BANJARBARU UTARA KOMET Klinik APPO Farma
BANJARBARU SELATAN SUNGAI BESAR dr. Hj. Suciati, M.Kes
BANJARBARU SELATAN GUNTUNG PAIKAT PKM BANJARBARU
BANJARBARU UTARA LOKTABAT UTARA dr. Diah Ratih S
Nomor Telepon
Nama Faskes Dokter Gigi Email
Peserta
22 23 24
drg. Mashuda
drg. Mashuda
drg. Mashuda
081212159966
drg. Nurul Hasna 085102126258
drg. Noer Fauzana Eka 081933773790
Kelas
Status
Rawat
1=TETAP,
2=
KONTRA TMT Mulai
NIP (NOMOR INDUK 1=Kela TMT Kerja
Jabatan K, Kotrak
PEGAWAI) s I,
3=Paruh Kerja
2=Kela
waktu
s II,
4=Peneri
ma
Pensiun
25 26 27 28 29 30
814/008-SI.1-BKD QQQQQQQQQQQ 2 2 3/1/2005 4/1/2016
814/008-SI.1-BKD 2 2 3/1/2005 4/1/2016
814/008-SI.1-BKD 2 2 3/1/2005 4/1/2016
900/17-KEP/KEU/2014 QQQQQQQQQQQ 2 2 2/3/2014 4/1/2016
900/006-KEP/KEU/2015 QQQQQQQQQQQQ 2 2 1/2/2015 4/1/2016
1993 QQQQQQQQQQQQQQQ 2 2 1/2/1993 4/1/2016
1993 2 2 1/2/1993 4/1/2016
1993 2 2 1/2/1993 4/1/2016
900/010-SPK/KEU ................................ 2 2 2/1/2013 4/1/2016
Kewarga
Asuransi Lainnya
Negaraan
Gaji Pokok +
Tunj. Tetap
TMT Habis No
(Kary. Aktif) No.
Kontrak Nama NPWP Passpo
(minimal 1=WNI, No. Kartu
Kerja Asurans rt
UMP/UMK yg 2=WNA Asuransi
berlaku) i
31 32 33 34 35 36 37
31/12/2016 2,085,050 1
31/12/2016 2,085,050 1
31/12/2016 2,085,050 1
31/12/2016 2,085,050 1
31/12/2016 2,085,050 1
31/12/2016 2,085,050 1
31/12/2016 2,085,050 1
31/12/2016 2,085,050 1
31/12/2016 2,085,050 1
Banjarbaru, 30 Mei 2016
KEPALA ..........................
....................
Penata ................
NIP. .................................
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
NO. No.KARTU Keluarga NIK/KITAS/KITAP

No.Kartu BPJS
1 2 3
1 PBPU ada tunggakan 76500 0001903782295 6372062601080103 6372061508700001
PBPU ada tunggakan 76500 0001903782453 6372062601080103 6372066302730001
2 nik valid dan belum terdaftar 6371050501080012 6371054407810004
nik valid dan belum terdaftar 6371050501080012 6371052711790004
4 nik valid tidak ada tunggakan 0000123784255 6372060102080333 6372065503890001
7 nik valid dan belum terdaftar 0001791365567 6372061909070020 6372064101870010
KETERANGAN :
A3 1. UNTUK KOLOM FASKES TINGKAT PERTAMA (WARNA KUNING)
TENAGA KONTRAK SATKER PROV KALSEL SESUAI DAFTAR DAN UNTUK YANG MASIH KOSONG (MERAH) AG
2. UNTUK UPAH/GAJI PEGAWAI AKAN TETAP DIHITUNG MINIMAL U

SAAT INI ADALAH 2.085.050,-. OLEH KARENA ITU DATA GAJINYA A
3. UNTUK NPP (NOMOR POKOK PEGAWAI) YANG MASIH KOSONG

ATAU NOMOR IDENTITAS KEPEGAWAIANNYA, APABILA TIDAK ADA
1701 UNTUK ANGGOTA KELUARGANYA.
0290
Jenis Status
Kode HubKel Tgl Lahir
Kelamin Kawin
Nama Lengkap 1 = Peserta

2 = Suami 1=L
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=BK,
3 = Istri 2=P
2=K,
4 = Anak
4 5 6 7 8 9
AGUS WIDYA DAHRIE, S.SI 1 AMUNTAI 15/08/1970 1 2
RETNO ESTI SURYANINGDYAH 3 MALANG 23/02/1973 2 2
ANDHIKA BAGAS WIDYANOOR 4 SRAGEN 16/02/1998 1 1
ANNISA TANJUNG WIDYANA 4 MALANG 30/04/1999 2 1
BIMA KUMARA SURYA WIDYANOOR 4 BANJAR BARU 21/07/2006 1 1
MAYA RUSDA 1 BANJARMASIN 7/4/1981 2 2
ACHMAD DARMAJI 2 BANJARMASIN 27/11/1979 1 2
DINA AMALIA PUTRI 4 BANJARMASIN 02/12/2008 2 1
MUHAMMAD KASYFI ZAMZAM 1 BANJARBARU 07/09/1992 1 1
ADE AYU ASTREANA 1 MARTAPURA 18/03/1989 2 1
CHAIRUNIZA 1 BANJARBARU 25/03/1974 1 2
MUHAMMAD ATHA AL GHIFARI 4 BANJARBARU 28/02/2006 1 1
INDRANEGARA 1 BANJARBARU 12/02/1985 1 1
SULISTIANA 1 LOKTABAT 01/01/1987 2 2
MUHAMMAD EDWARD DIDI 1 BANJARBARU 07/04/1959 1 2
SITI REHAT 3 PAMURUS 18/04/1966 1 2
YUANITA FITRIANI 4 BANJARBARU 22/03/1992 1 1
SYARIFUDIN 1 BARABAI 27/04/1974 1 2
HJ. NITA HASMITA 3 GAMBUT 16/10/1973 2 2
AHMAD REZA RIDANI 4 MARTAPURA 03/06/2004 1 1
NAILA SALSABILA 4 BANJARBARU 29/06/2008 2 1
M. ADHITYA PRADHITA 1 BANJARBARU 8/12/1990 1 1
RTAMA (WARNA KUNING) APABILA KARYAWAN MAU MERUBAHA FASKESNYA MAKA DAPAT DIPILIH
SIH KOSONG (MERAH) AGAR DAPAT DIPILIH SESUAI DAFTAR JUGA DAN WAJIB MEMILIH;
ETAP DIHITUNG MINIMAL UPAH MINIMUM PROVINSI (UMP) ATAU UMK YANG BERLAKU. UNTUK UMP
RENA ITU DATA GAJINYA AGAR DAPAT DISESUAIKAN DENGAN UPAH MINIMUM PROVINSI (REVISI).
WAI) YANG MASIH KOSONG (WARNA MERAH) AGAR DAPAT DIISI SESUAI NOMOR INDUK PEGAWAI DAN
NNYA, APABILA TIDAK ADA MAKA AGAR DIBUATKAN DAN NOMOR TERSEBUT DISAMAKAN JUGA
Kode
Kode Desa
Kode Kecamat
Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan (diisi
Pos an (diisi
petugas)
petugas)
10 11 12 13 14 15 16
JL. SCORPIO XI F 02 KOMP. BUMICAHAYA BINTANG 040 008 70714 BANJARBARU SELATAN
JL. SULAWESI NO.17 009 001 70115 BANJARMASIN TENGAH
JL. CENDRAWASIH NO.4 002 005 70711 BANJARBARU UTARA
JL. TRIKORA PONDOK HALIM PERMAI BLOK C NO.10 005 005 70713 BANJARBARU SELATAN
KOMP. BORNEO INDAH JL. PINUS BLOK F NO.05 001 001 70723 LIANG ANGGANG
KOMP. BORNEO INDAH JL. PINUS BLOK F NO.05 001 001 70723 LIANG ANGGANG
KOMP. CAHAYA RATU ELOK JL. SANGGIRINGAN V NO.148 009 002 70714 BANJARBARU SELATAN
jl. gotong royong gg. kamboja 001 004 70712 BANJARBARU SELATAN
JL. TAMAN GEMBIRA BARAT NO.6 002 001 70713 BANJARBARU SELATAN
KOMPLEK BORNEO 021 001 70613 MARTAPURA
JL. INTAN IV NO.25 023 009 70712 BANJARBARU UTARA
Kode
Faskes
Kode
Dokter
Faskes Nomor Telepon
Nama Desa Nama Faskes Tk.I Gigi Nama Faskes Dokter Gigi
Tk.I (diisi Peserta
(diisi
petugas)
petugas
)
17 18 19 20 21 22
SUNGAI BESAR dr. Nunung Triastuti drg. DIDIK SULISTIYONO (JST) 082225263326
SUNGAI BESAR dr. Nunung Triastuti drg. DIDIK SULISTIYONO (JST)
PASAR LAMA PKM SUNGAI MESA
KOMET 081212159966
GUNTUNG PAIKAT PKM BANJARBARU 082150335510
LANDASAN ULIN TENGAH dr. NELLY AL AUDHAH, M.SC (JST) drg. FADOLI SETIAWAN (JST)
LANDASAN ULIN TENGAH dr. NELLY AL AUDHAH, M.SC (JST) drg. FADOLI SETIAWAN (JST)
SUNGAI BESAR 085102126258
LOKTABAT SELATAN dr. NELLY AL AUDHAH, M.SC (JST DRG. NURUL HUSNA 081234308032
GUNTUNG PAIKAT PKM BANJARBARU
SUNGAI PARING DR. LAILY NOVIYANI DRG. NINA ARYUNANI 085249821777
SUNGAI PARING DR. LAILY NOVIYANI DRG. NINA ARYUNANI
LOKTABAT UTARA PKM BANJARBARU UTARA 081933773790
Kelas
Status
Rawat
1=TETAP,
2=
NIP (NOMOR INDUK KONTRA
Email Jabatan 1=Kela
PEGAWAI) K,
s I,
3=Paruh
2=Kela
waktu
s II,
4=Peneri
ma
Pensiun
23 24
TENAGA PENGELOLA KEASIPAN BAG.EVALUASI 2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
814/008-SI.1-BKD TENAGA PENGELOLA KEARSIPAN TU 2 2
814/008-SI.1-BKD 2 2
814/008-SI.1-BKD 2 2
900/17-KEP/KEU/2014 TENAGA PENDAMPING ADMINISTRATOR DATABASE SIPKD BAG.ANGGARAN 2 2
SK.900/017-KEP/KEU/2014 TENAGA PENGELOLA KEARSIPAN BAG.TATA USAHA 2 2
TENAGA PENGEMUDI/SOPIR 2 2
2 2
900/006-KEP/KEU/2015 TENAGA PENDAMPING ADMINISTRATOR DATABASE SIPKD BAG.ANGGARAN 2 2
SK:900/007-KEP/KEU/2014 TENAGA PENGELOLA PERPUSTAKAAN BIRO KEUANGAN 2 2
TENAGA PENGEMUDI KEPALA BIRO 2 2
2 2
2 2
18846-083-KOM-2011 TENAGA PENGEMUDI BAG.ANGGARAN 2 2
18846-083-KOM-2011 2 2
18846-083-KOM-2011 2 2
18846-083-KOM-2011 2 2
900/010-SPK/KEU TENAGA PENGELOLA KEARSIPAN BAG.PERBENDAHARAAN 2 2
Kewarga
Asuransi Lainnya
Negaraan
Gaji Pokok +
Tunj. Tetap
TMT Mulai TMT Habis No
(Kary. Aktif) No.
TMT Kerja Kotrak Kontrak Nama NPWP Passpo
(minimal 1=WNI, No. Kartu
Kerja Kerja Asurans rt
UMP/UMK yg 2=WNA Asuransi
berlaku) i
28 29 30 31 32 33 34
1/2/2013 4/1/2016 31/12/2016 2,000,000 1
1/2/2013 4/1/2016 31/12/2016 2,000,000 1
1/2/2013 4/1/2016 31/12/2016 2,000,000 1
1/2/2013 4/1/2016 31/12/2016 2,000,000 1
1/2/2013 4/1/2016 31/12/2016 2,000,000 1
3/1/2005 4/1/2016 31/12/2016 2,000,000 1
3/1/2005 4/1/2016 31/12/2016 2,000,000 1
3/1/2005 4/1/2016 31/12/2016 2,000,000 1
2/3/2014 4/1/2016 31/12/2016 2,000,000 1
2/3/2014 4/1/2016 31/12/2016 2,000,000 1
1/8/2010 4/1/2016 31/12/2016 2,000,000 1
1/8/2010 4/1/2016 31/12/2016 2,000,000 1
1/2/2015 4/1/2016 31/12/2016 2,000,000 1
1/2/2014 4/1/2016 31/12/2016 2,000,000 1
1/2/1993 4/1/2016 31/12/2016 2,000,000 1
1/2/1993 4/1/2016 31/12/2016 2,000,000 1
1/2/1993 4/1/2016 31/12/2016 2,000,000 1
1/2/2011 4/1/2016 31/12/2016 2,000,000 1
1/2/2011 4/1/2016 31/12/2016 2,000,000 1
1/2/2011 4/1/2016 31/12/2016 2,000,000 1
1/2/2011 4/1/2016 31/12/2016 2,000,000 1
2/1/2013 4/1/2016 31/12/2016 2,000,000 1
Compatibility Report for Contoh pengisian kolom 34 (Karyawan belum
terdaftar BPJS Kes.).xls
Run on 16/04/2016 2:00
The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.
Significant loss of functionality # of occurrences
Some cells have overlapping conditional formatting ranges. Earlier versions of 2

Excel will not evaluate all of the conditional formatting rules on the overlapping
cells. The overlapping cells will show different conditional formatting.
'BPJS'!AC14:AC29
'BPJS'!AC1142:AC65536
Some cells contain conditional formatting with the 'Stop if True' option cleared. 3
Earlier versions of Excel do not recognize this option and will stop after the first
true condition.
'BPJS'!AC:AC
'BPJS'!X:X
Minor loss of fidelity
Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported by 6
the selected file format. These formats will be converted to the closest format
available.

Contoh 34 Kolom

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh 34 Kolom

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh 34 Kolom

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM MIGRASI PESERTA

NO. No.KARTU Keluarga NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 1 = Peserta

Banjarbaru, 30 Mei 2016

NO. No.KARTU Keluarga NIK/KITAS/KITAP

2. UNTUK UPAH/GAJI PEGAWAI AKAN TETAP DIHITUNG MINIMAL U

3. UNTUK NPP (NOMOR POKOK PEGAWAI) YANG MASIH KOSONG

Nama Lengkap 1 = Peserta

Significant loss of functionality # of occurrences

Some cells have overlapping conditional formatting ranges. Earlier versions of 2

Minor loss of fidelity

Anda mungkin juga menyukai